Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
No.KTP :
Alamat :

Memberikan KUASA PENUH kepada :
Nama :
No.KTP :
Alamat :

Untuk menerima Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter milik saya dari Konsil Kedokteran
Indonesia, karena saya berhalangan untuk menerima langsung STR tersebut.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, . 201
Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
(materai 6000)

(Nama lengkap) (Nama lengkap)