KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

No. Registrasi
No. Identitas KTP
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Institusi Pendidikan
Kualifikasi Pendidikan
No. Ijazah / Tahun Lulus
Akreditasi
Formasi Jabatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
3571030102860005
Artana Sandra Nugraha
Kediri / 01-02-1986
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
S-1 SEMUA JURUSAN
18174/UN32/4/S1/2011 / 2011
A
PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA (PEMERINTAH
KABUPATEN JOMBANG) [ ]
Instansi Pemerintah Kab. Jombang :
Persyaratan Khusus :
1959385392
Lokasi Ujian
:
Pas Photo
4 x 6
Jenis Kelamin :
Pria
18-09-2014 / 23:27:35
Tgl / Jam Pendaftaran
:
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)
[ ]
Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan bermaterei Rp. 6000,- ditanda tangani sendiri oleh
pelamar dengan menyebutkan jabatan yang dilamar
[ ]
Fotocopy ijazah terakhir beserta transkripnya yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan tanda
tangan asli dan stempel basah (bukan fc/scan)
[ ]
Ijazah sudah tercantum Akreditasi; Jika tidak tercantum, sudah melampirkan Fotocopy Sah Akreditasi
[ ] Kualifikasi Pendidikan harus sesuai dengan Jabatan yang dilamar
[ ]
IPK bagi PTN minimal 2,70 dan bagi PTS minimal 2,90;
Untuk Jabatan Penyuluh KB, IPK bagi PTN minimal 3,00 dan bagi PTS minimal 3,20
[ ]
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku pada saat pendaftaran 1 (satu) lembar dan NIK
KTP sesuai dengan NIK Pelamar
[ ]
Usia pada 1 Januari 2015 serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya 35 tahun (lahir 1 Januari
1980 s/d 1 januari 1997)
[ ]
Pas Foto terbaru berwarna 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar dan pada bagian belakang dicantumkan nama
pelamar
[ ] Hasil cetak Kartu Bukti Registrasi / Pendaftaran
[ ]
Surat Pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri apabila lulus seleksi dan apabila mengundurkan diri
wajib mengganti biaya seleksi sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) bermaterei Rp. 6000,-
[ ]
Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan mutasi dari Pemerintah Kabupaten Jombang ke Daerah lain
minimal 5 tahun sejak diterima menjadi CPNS
"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak
Keterangan ........................................
........................................
........................................
Tanggal Verifikasi :
Nama :
Petugas Verifikator Berkas,
Tanggal Verifikasi Online :
Petugas Verifikator Online,
Nama :