Anda di halaman 1dari 10

2

BAB II
STATUS PENDERITA

1.1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. R
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Buruh pabrik
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Alamat : Ngadilangkung
Status perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 28 Juni 2014
Tanggal Periksa : -
No. Registrasi : 317407

1.2. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Kedua kaki sulit digerakan
2. Keluhan Tambahan :
Nyeri pinggang, setelah jatuh dari ketinggian
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD pukul 15.20 WIB yang dibopong oleh keluarganya dengan
keluhan nyeri pada pinggang setelah terjatuh dari ketinggian 2 meter. Pasien
mengatakan keluhan nyeri pada pinggang dan keluhan bertambah ketika pasien
mencoba menggerakkan kakinya. Pasien mengatakan pada saat terjatuh dalam posisi
duduk. Pasien juga mengeluh nyeri pinggang setelah terjatuh. Nyeri tidak menjalar dan
tidak berkurang tetapi bertambah berat saat berubah posisi maupun menggerakkan
kedua kakinya. BAK dan BAB pasien normal. Terdapat luka robek pada dagu pasien
4 cm. Pasien tidak mengeluh sakit kepala, sesak, mual, muntah batuk dan juga tidak
3

demam. Sebelum di bawa ke IGD RSUD Kepanjen pasien terlebih dahulu di bawa ke
puskesmas Pakisaji.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien belum pernah sakit seperti ini dan
tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus maupun sakit yang lain.
5. Riwayat Pengobatan :
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : Tidak pernah
Riwayat hipertensi : Menyangkal
Riwayat sakit gula : Menyangkal
Riwayat jantung : Menyangkal
Riwayat sakit lain : Menyangkal
7. Riwayat Kebiasaan : Pasien jarang olahraga, merokok (+), kopi (+), tidak mengeluh
gangguan nafsu makan.
8. Riwayat Sosial Ekonomi : Keluarga sosial ekonomi menengah ke bawah.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang (GCS: 456)
2. Tanda Vital
Tensi : 110/63 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 36,5C
3. Kulit :
Kulit sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), venektasi (-), petechie
(-), spider nevi (-).
4. Kepala :
Luka (+) di dagu, rambut tidak mudah di cabut, keriput (-), makula (-), papula (-),
nodula (-).
5. Mata :
Mata tidak cowong, konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),
reflek kornea (+/+), radang (-/-), warna kelopak mata (coklat kehitaman).
4

6. Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-),
hiperpigmentasi (-/-).
7. Mulut :
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemi
(-), gusi berdarah (-), sariawan (-).
8. Telinga :
Nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (-/-), cuping telinga dalam
batas normal.
9. Tenggorokan :
Tonsil membesar (-/-), faring hiperemis (-/-)
10. Leher :
Trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).
11. Toraks :
Normochest, simetris, pernafasan thorakoabdominal, retraksi (-), spidernevi (-), pulsasi
intrasternalis (-), sela iga melebar (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra
Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea para sterna dekstra
Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan jantung
tidak melebar)
Auskultasi : Bunyi jantug I-II intensitas noral, regular, bising

Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri, benjolan (-), luka (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Sonor Sonor
5

Perkusi :


Auskultasi :
suara dasar vesikular
+ +
+
+ +

suara tambahan:
Ronkhi


12. Abdomen :
Inspeksi : Dinding
perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-), jaringan parut/bekas luka
(-), tumor/benjolan (-).
Auskultasi : Bising usus 18x/menit (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), meteorismus (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani
13. Ektremitas : palmar eritema (-/-)
Akral dingin Odem
- - - -
- - - -
14. Sistem genetalia :
Rectal toucher: - Tidak dilakukan
15. Pemeriksaan Psikiatrik :
Penampilan : Perawatan diri baik
Kesadaran : Kualitatif tidak berubah, kuantitatif compos mentis
Afek : Appropriate
Sonor
sonor sonor
- -
-
- -
- -
-
- -
wheezing
6

Psikomotor : Normoaktif
Proses pikir : Bentuk : realistik
Isi : waham (-), hausinasi (-), ilusi (-)
Arus : koheren
Insight : Baik
16. Pemeriksaan Motorik :
Gerakan :


Kekuatan otot :


Tonus otot : normotonus pada keempat ekstremitas

Massa otot : Eutrofi pada keempat ekstremitas
Upper Limb
D S
C5 (M. Bicep Bracii) 5 5
C6 (M.Extensor Carpi Radialis Brevis
,M. Extensor Carpi Ulnaris
,M.Extensor Digitorum, M.Digiti
Minimi)
5 5
C7 (M. Tricep Bracii) 5 5
C8 (M.Flexor Carpi Ulnaris, M.Flexor
Digitorum Profundus , M.Flexor
Policis Brevis, M.Flexor Pollicis
Longus)
5 5
T1 (M.Flexor Digiti Minimi Brevis,
M.Abductor Digiti Minimi)
5 5


Bebas Bebas
Terbatas Terbatas
5 5
5 5
7

Lower Limb
D S
L2 (M.Iliopsoas ) 5 5
L3 (M.Quadricep Femoris ) 5 5
L4 ( M.Tibialis Anterior) 5 5
L5 (M.Extensor Hallucis Longus)
S1 (M. Gastrocnemius) 5 5

17. Pemeriksaan Sensorik :
Dermatoma D S
C2 2 2
C3 2 2
C4 2 2
C5 2 2
C6 2 2
C7 2 2
C8 2 2
T1 2 2
T2 2 2
T3 2 2
T4 2 2
T5 2 2
T6 2 2
T7 2 2
T8 2 2
T9 2 2
T10 2 2
T11 2 2
8

T12 2 2
L1 2 2
L2 2 2
L3 2 2
L4 2 2
L5 2 2
S1 2 2
S2 2 2
S3 2 2
S4-S5 2 2

18. Refleks Fisiologis :
Refleks Biseps : +/+
Refleks Triseps : +/+
Refleks Patella : +/+
Refleks Achilles : +/+

19. Refleks Patologis :
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
Babinzki : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Schaefer : -/-
20. Fungsi otonom :
Miksi :
- Inkontinensia : (-)
- Retensi : tidak ada
- Anuria : tidak ada
9

Defekasi :
- Inkontinensia : (-)
- Retensi : tidak ada

1.4. STATUS LOKALIS
Regio collumna vertebralis
1. Look :
Tidak terdapat luka, warna kulit normal, oedem (-), deformitas (-), skoliosis (-),
lordosis (-), kifosis (-), penonjolan abnormal (-), angulasi (-), tidak tampak sianosis
pada bagian distal lesi.
1. Feel :
Suhu rabaan hangat sama dengan bagian tubuh lainnya, nyeri tekan setempat (+),
gibbus (-), massa (-), sensibilitas (-)
2. Move :
Gerakan aktif dan pasif sulit dievaluasi, stabilitas sendi sulit dievaluasi, ROM sulit
dievaluasi.
1.5. RESUME
Pasien datang ke IGD pukul 15.20 WIB yang dibopong oleh keluarganya dengan
keluhan nyeri pada pinggang setelah terjatuh dari ketinggian 2 meter. Pasien
mengatakan keluhan nyeri pada pinggang dan keluhan bertambah ketika pasien
menggerakkan kakinya. Pasien mengatakan pada saat terjatuh dalam posisi duduk.
Pasien juga mengeluh nyeri pinggang setelah terjatuh. Nyeri tidak menjalar dan tidak
berkurang tetapi bertambah berat saat berubah posisi maupun menggerakkan kedua
kakinya. BAK dan BAB pasien normal. Terdapat luka robek pada dagu pasien 4 cm.
Pasien tidak mengeluh sakit kepala, sesak, mual, muntah batuk dan juga tidak demam.
Sebelum di bawa ke IGD RSUD Kepanjen pasien terlebih dahulu di bawa ke puskesmas
Pakisaji. Pemeriksaan fisik didapatkan hasil keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran CM, GCS 456, TD 110/63 mmHg, N 80x/menit, RR 16x/menit, suhu 36,5 C.
Pemeriksaan motorik: kekuatan otot ekstremitas inferior L2-S1: 0/0. Pemeriksaan
sensorik L2-S1: 2/2. Refleks fisiologis patella dan achilles -/-, refleks patologis -/-,
fungsi otonom miksi dan defekasi dalam batas normal.
10


1.6. DIAGNOSIS
Working diagnosis: Compression fraktur VL2 ASIA E
Different diagnosis:
HNP
Fraktur compression e.c osteoporosis

1.7. PLANNING DIAGNOSIS
Foto Rentgen Thorax AP
Foto Rentgen Thoraco-lumbal AP - Lateral
CT scan vertebrae Thoraco-lumbal sentral VL1
Darah lengkap
1.8. PLANNING TERAPI
A. Non Operatif
1. Non-medikamentosa
- MRS (bedrest)
- In line mobilization
- Dog roll tiap 2 jam
- Observasi vital sign, fungsi motorik dan fungsi sensorik
- Pemasangan kateter, bladder dan bowel training
2. Medikamentosa
- Resusitasi cairan
- Neurotropik
- Steroid
- Analgesik

B. Operatif
Pemasangan alat dan proses penyatuan (fusion)

11

1.9. PROGNOSA : Dubia ad bonam (cendrung baik). Apabila tidak ada penyakit yang
memperberat, tidak ada trauma lagi, penangan yang cepat dan tepat seperti pelaksanaan
operasi yang lancar dan berhasil.