TAMAN PENDIDIKAN AL-QURAN

MASJID ASY-SYIFA
Perumahan Bumi Air Raja Kel.Kijang Kencana Kec.Tanjung Pinang Timur

FORMULIR
Tanggal Pendaftaran
Isi Biodata di bawah Ini!

:..

A. Biodata Santri
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Nomor Induk Santri
6. Anak ke
7. Kelas di SD/MI
8. Alamat Sekolah SD/MI
9. Alamat Santri
10. Bertempat Tinggal
11. Di Terima di TPA Paket

:...
:...............................................................................
:...
:Laki-Laki/Perempuan
:...............................................................................
:daribersaudara
:................................................................................
:
:
:Bersama orang tua/Wali/Menumpang
:................................................................................

B. Biodata Orang Tua/Wali Santri

1. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah
b. Ibu
2. Tempat Dan Tanggal Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pendidikan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
4. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
5. Alamat Orang Tua

:.
:.
:.
:.
:.
:.
:.
:.
:.........

TPA ASY-SYIFA

...
KETUA