Anda di halaman 1dari 1

Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :..
Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P
Alamat : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan
medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri /
istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama :
Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P
Alamat :
Nomor rekam medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
...................,................................2014





1( ..)
Nama jelas




2(...)
Nama jelas (saksi)





Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita gangguan mental, tidak perlu menandatangani tetapi ditulis
keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu