Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bersedia Mengabdi Minimal 10 (sepuluh) Tahun


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan epublik !nd"nesia#
$) %ersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Pr"&insi Kepulauan %angka %elitung dan tidak
akan menga'ukan perm"h"nan pindah(mutasi keluar dari Pemerintah Pr"&insi Kepulauan
%angka %elitung dan atau daerah(tempat lain sebelum memiliki masa ker'a akti) sekurang*
kurangnya 1+ ,sepuluh) tahun terhitung se'ak Pengangkatan sebagai -PN.#
/) Akan beker'a dengan sungguh*sungguh pada Pemerintah Pr"&insi Kepulauan %angka
%elitung demi kema'uan Pr"&insi Kepulauan %angka %elitung0
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat 'asmani dan
r"hani tanpa ada paksaan dari pihak manapun di atas materai p0 10+++,* dengan ketentuan
bahwa saya bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan perundang*undangan
yang berlaku serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar0
222222, 22222220

Yang membuat pernyataan,
22222222222222222220
Materai
Rp. 6000,-