Anda di halaman 1dari 9

1

I. IDENTITAS PASIEN
Tanggal : 6 Agustus 2014 Jam : 10.15 WIB
Nama : Ny. G
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pelabuhan Dagang Kec.Tungkal ulu Tanjabbar
Suku/Bangsa : Melayu / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan saat ini : Pegawai Negri Sipil


II. KETERANGAN ALLOANAMNESIS
Nama : Tn. H
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Pelabuhan Dagang Kec.Tungkalulu
Tanjabbar
Hubungan dengan pasien : Suami
Kesan pemeriksa terhadap keterangan : Dapat dipercaya

III. ANAMNESIS :
Keterangan/anamnesis dibawah ini diperoleh dari :
1. Pasien sendiri (Autoanamnesis)
2. Informan (Alloanamnesis)


2

1. Keluhan Utama :
Pasien merasa cemas
2. Sebab utama pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Kota Jambi :
Pasien berasa jantung berdebar-debar, sakit kepala, terasa penuh di ulu
hati.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Tahun 2008, sekitar 6 tahun yang lalu pasien mengeluh sering
mual, sakit kepala, jantung berdebar-debar, dan terasa penuh di ulu hati.
Kemudian pasien konsultasi ke dokter penyakit dalam dan tidak ada
perubahan. Masih di tahun yang sama pasien kembali konsultasi ke dokter
syaraf, tetap tidak ada perubahan.
Tahun 2010 pasien kembali konsultasi ke dokter jantung, tidak
ditemukan adanya kelainan/penyakit jantung pada pasien. Tetapi pasien
tetap tidak puas dengan hasil pemeriksaan dan konsultasi yang dilakukan.
Pada tahun 2012, saat pasien berada dikota padang pasien kembali
konsultasi ke dokter penyakit dalam pasien diberi obat tetapi pasien tidak
ingat nama obatnya. Jika obat telah habis keluhan tersebut kambuh.
Sekitar 1 minggu yang lalu keluhan pasien bertambah berat seperti
tidak bisa tidur, telapak tangan berkeringat, sakit kepala, sering cemas,
jantung berdebar, terasa penuh di ulu hati, dan tengkuk terasa berat,
keluhan pasien ini membuat kinerja kerja pasien terganggu dan pasien
sudah 5 hari ini tidak masuk kerja. Pasien datang ke poliklinik jiwa Rumah
Sakit Jiwa Jambi atas saran dari dokter penyakit dalam.
Selama kurang lebih 6 tahun ini Pasien selalu memikirkan keadaan
keluarga, seperti ekonomi keluarga, pendidikan anak, dan pasien selalu
berfikir akan ada sesuatu yang buruk akan menimpanya. Pada tahun 2005
pasien meminjam uang di bank untuk membuka usaha, tetapi pada awal
2008 pasien tidak bisa membayar angsuran dan pada saat ini pinjaman
tersebut telah lunas. Hingga saat ini pasien masih merasa cemas.


3

4. Riwayat penyakit dahulu :
a. Riwayat dengan keluhan yang sama :
Pasien mengeluh seperti ini sudah berlangsung selama kurang lebih 6
tahun yang lalu

b. Gangguan Psikosomatis
Riwayat mengalami gangguan psikosomatis tidak ada.
c. Kondisi Medik
Riwayat penyakit fisik, penyalahgunaan zat (NAPZA) dan obat-obatan
tidak ada.
d. Riwayat trauma
Tidak ada riwayat trauma kepala.
e. Gangguan Neurologi
Riwayat gangguan neurologis tidak ada ( seperti trauma kepala, sakit
kepala hebat, kesulitan bicara, kelemahan anggota tubuh, kejang dan
kehilangan kesadaran)
5. Riwayat keluarga :
a. Budaya dan norma agama yang dianut : melayu dan agama Islam
b. Identitas suami dan anak
Identitas Suami Anak Anak
Nama Tn. H Tn. R An. A
Umur 50 tahun 21 tahun 12 tahun
Pendidikan S1 SMA SD
Pekerjaan Swasta Belum bekerja Belum bekerja
Alamat J Jln. Raden Usman
desa pelabuhan
dagang kecamatan
tungkal ulu tanjab
barat
Jln. Raden Usman
desa pelabuhan
dagang kecamatan
tungkal ulu tanjab
barat
Jln. Raden Usman
desa pelabuhan
dagang kecamatan
tungkal ulu tanjab
barat
Suku Melayu Melayu Melayu
Hubungan
keakraban
dengan pasien
Akrab Akrab Akrab




4

c. Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara







Ket :
= laki-laki
= perempuan
= pasien
Riwayat keluhan yang sama dikeluarga pasien : tidak ada.
6. Riwayat kelahiran:
Riwayat Antenatal :
- Tidak ada penyakit fisik dan mental yang dialami oleh ibu pasien
selama hamil.
Riwayat Natal :
- Pasien dikandung cukup bulan, lahir spontan pervaginam dibantu oleh
dukun kampung
Riwayat Postnatal :
- Pasien lahir dengan kondisi sehat.
7. Riwayat perkembangan:
Pasien sekitar umur 5 tahun terkesan anak yang lemah karena jika
disenggol pasien sering jatuh. Masa remaja pasien adalah anak yang
ceria sama seperti remaja lainnya, pasien mudah bergaul dengan
teman sebayanya. Pasien adalah anak yang biasa saja dan tidak
pernah ada masalah dengan guru serta sekolahnya



5

8. Riwayat pendidikan:
Prestasi akademik pasien dari SD-SMA biasa saja, dan meneruskan
pendidikan tinggkat Sarjana. Pasien merupakan seorang tamatan sarjana
(S1)
9. Riwayat pekerjaan:
Pasien bekerja sebagai pegawai negri sipil
10. Riwayat perkawinan:
Pasien sudah menikah, dan hubungan pasien dengan suaminya baik dan
harmonis.
11. Riwayat sosial:
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga sekitar dan ditempat kerja
baik
12. Faktor premorbid:
Kepribadian pasien sebelum sakit agak pendiam, tetapi suka bergaul dan
punya cukup banyak teman.
13. Faktor /stressor pencetus:
Pasien selalu memikirkan keluarga, seperti ekonomi keluarga, pendidikan
anak, dan pasien selalu berfikir aka nada sesuatu yang buruk akan
menimpanya.
PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS
a. Status Internistik :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37
O
C
Pemeriksaan Kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan Thorak : tidak ada pemeriksaan
Pemeriksaan Abdomen : tidak ada pemeriksaan
Pemeriksaan Ekstremitas : dalam batas normal
b. Status Neurologik : Tidak ada pemeriksaan
6

c. Status Psikiatrik:
Penampilan
Pasien berpenampilan sesuai usianya, kondisi fisik tampak sehat,
perawakan sedang, berpakaian cukup rapi, kebersihan diri baik, roman
muka tampak cemas.
Perilaku terhadap pemeriksa
Ramah, kooperatif dan kontak mata dengan pemeriksa cukup.
Pasien mau menjawab pertanyaan pemeriksa dan mengungkapkan
keluhannya dengan baik.
Bicara
Pasien berbicara spontan dengan suara yang jelas, semua
pertanyaan dijawab dengan kemampuan berbahasa cukup.
Tingkah laku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien sering meremas-remas jari-jari
tangannya.
Mood dan Afek
Mood : cemas dan takut akan penyakitnya yang
tidak sembuh- sembuh
Afek : tampak cemas
Emosi lain : free floating anxiety
Persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Pikiran
Bentuk pikiran : realistik
Jalan pikiran : koheren
Isi pikiran : preokupasi tentang penyakitnya dan
kekahwatiran terhadap ekonomi keluarga
dan pendidikan anak

7

Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : kompos mentis
Orientasi
-Tempat : baik, pasien dapat mengetahui bahwa ia sedang
berada di Poliklinik Jiwa RSJD Jambi
- Waktu : baik, pasien mengetahui hari dan tanggal saat
pemeriksaan
- Orang : baik, pasien dapat mengenal dokter yang
memeriksa
Memori
- Jangka panjang : baik, karena pasien dapat mengingat pengalaman
masa kecilnya
- Jangka sedang : baik, pasien dapat mengingat kejadian beberapa
bulan ke belakang, termasuk dapat menceritakan
riwayat penyakitnya.
- Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat kejadian sehari
sebelumnya, apa yang dilakukannya pada pagi hari
sebelum datang ke rumah sakit.
- Jangka segera : baik, pasien dapat menyebutkan dengan segera 5
benda yang disebutkan oleh pemeriksa
Konsentrasi dan perhatian : cukup, pasien dapat menghitung 100-
7 sampai lima kali pengurangan
Pengetahuan umum : baik
Berpikir abstrak : baik
Pengendalian impuls : terkontrol
Penilaian : baik
Insight : derajat 3, pasien mengetahui
dirinya mengalami gangguan jiwa
tetapi menyalahkan hal lain, faktor
eksternal atau faktor organik.

8

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Laboratorium : tidak dilakukan
b. Psikotest : tidak dilakukan
c. HDRS : 33 (depresi sedang)
d. HARS : 38 (kecemasan berat)

DIAGNOSIS BANDING
F41.0 gangguan panic (anxietas paroksismal episodik)
F41.1 gangguan cemas menyeluruh
F41.2 gangguan campuran anxietas dan depres

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F.41.1 gangguan cemas menyeluruh
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Ciri kepribadian pendiam
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah Ekonomi
Aksis V : GAF Scale tertinggi 1 tahun terakhir: 70-61 (gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi)
GAF Scale saat ini : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)


RENCANA TERAPI MENYELURUH
Non farmakologi : Psikoterapi suportif individu
Terapi kognitif perilaku
Farmakoterapi :
Alprazolam 0,5 mg 3 1
Sentralin 50 mg 3 1



9

PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad functional : ad bonam