Anda di halaman 1dari 8

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Presentasi Kasus:
SMF ILMU ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM BAYUKARTA, KARAWANG

Nama Mahasiswa : Samlek E Sunbanu Tanda Tangan
NIM : 102007135/112010171
Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Imam Sudrajat, Sp. An ..................

I. IDENTITAS
Nama : An. S. F
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : pelajar SD
Alamat : Dusun Kaum jaga RT/RW 10/04 Paseur
Jaya Seluk Jamber
Tanggal pemeriksaan : 07 Mei 2011
Tanggal masuk RS : 07 Mei 2011
No.Medrek : 009253

Keluhan utama : Benjolan pada lengan kiri atas

Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang dengan keluhan terdapat benjolan sebesar kelereng pada lengan kiri atas dekat
siku. Tidak ada kemerahan pada pada benjolan tersebut, dan tidak terdapat nyeri pada
2

saat benjolan tersebut ditekan dan siku digerakan. Benjolan tersebut tidak mengganggu
aktivitas bermain dari OS. Ibu OS mengatakan bahwa benjolan tersebut sudah ada sejak 1
bulan yang lalu dan tidak bertambah besar. Karena orang tua OS merasa cemas akan
benjolan tersebut, maka OS dibawa ke RSU Bayukarta untuk mendapat tindakan
pengangkatan benjolan. Tidak ada keluhan umum seperti demam, batuk dan pilek. Tidak
mempunyai riwayat alergi, asma dan tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
3

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
4

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 17 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 17 kg
Berat badan sekarang : 17 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(+) Tetap (-)Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN JASMANI
Keadaan umum : sehat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi : 147 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/menit
Suhu : 37.2
0
C
Kepala : normocephal, distribusi rambut merata
Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia +/+, liang telinga lapang +/+,
serumen +/+, fistula -/-
Hidung : normosepta, vestibulum lapang, polip -,
eutrophy konka
Tenggorok : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Gigi dan mulut : oral hygiene baik
Leher : tidak teraba membesar
Thoraks :


5

Paru-paru :
Inspeksi : bentuk normal simetris +/+, sikatrik -, sela iga
normal, retraksi -
Palpasi : sela iga normal, fremitus taktil normal, thrill -,
tidak ada bagian yang tertinggal pada saat
inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, redup -/-, pekak
-/-.
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terletak pada sela iga 5 linea
midklavikularis kiri
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I/II normal, reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : :
Inspeksi : dinding perut normal, sikatrik negatif, caput meduse
negatif, spider naevi negatif
Palpasi : nyeri tekan -, nyeri lepas -, Hepar/Lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising Usus +N
Ekstremitas :
Kanan Kiri
Tonus normotonus normotonus
Massa eutrophy eutrophy
Sendi normal normal
Gerakan normal normal
Kekuatan normotoni normotoni
Edema negatif negatif
Lain-lain
Tumor negatif positif
6


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 04 Mei 2011
Nilai normal
Hemoglobin 11.8 g/dL 11.5 - 18.0
Hematokrit 38 % 37 - 54
Trombosit 282.000/uL 150 - 400
Lekosit 6.0 K/uL 4.6 - 10.0
Eritrosit 4.68 M/uL 3.80 - 6.50
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-3
Batang 0 % 0-5
Limfosit 36 % 25-50
Monosit 9 % 2-10
Segmen 55 % 50-80
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV) 81 fl 80.0-100.0
HER (MCH) 25.2 pg 26.0-32.0
KHER (MCHC) 31.1 g/dL 31.0-36.0

STATUS ANESTESI
Status fisik : ASA I

DIAGNOSIS KERJA
Fibroma pada lengan kiri dengan diameter 3 cm

RENCANA TINDAKAN BEDAH
Ekstirpasi fibroma


7

RENCANA TEKNIK ANASTESI
Jenis anestesi : sedang
Risiko anestesi : sedang
Teknik anestesi : inhalasi, semi closed, spontan respiratoric dengan masker
Pemerian obat
Premedikasi : vomceran 2 mg, tradosik 40 mg
Induksi : ketamin 8mg
Maintenance : N2O 2 L/menit, O2 2 L/menit, sevofluran 4 L/menit

PERHITUNGAN CAIRAN
Diketahui : BB 17 kg, perdarahan 30 cc, lama puasa 6 jam, lama anestesi 50
menit, stres operasi sedang.
Cairan pemeliharaan
2 cc/kgBB/jam
2 x 17 kg = 34 cc/jam
Maintenance untuk 50 menit = 50/60 x 34 = 28 cc
Untuk operasi selama 50 menit, diperlukan cairan pemeliharaan sebanyak
28 cc
Cairan pengganti puasa
Lamanya puasa x maintenance 1 jam
6 jam x 34 cc/jam = 204 cc
Di ruang perawatan pada jam 01.00, OS diberikan infusan RL 8 tetes per
menit sebanyak 150 cc, dan pada saat masuk ruang operasi tercatat sisa
RL 350 cc. Oleh karena itu, sebelum operasi OS telah mendapatkan cairan
sebanyak 150 cc.
Balance selama puasa = input kebutuhan
= 150 cc 204 cc
= - 54 cc
50 % untuk jam I = 27 cc
25 % untuk jam II = 13 cc

8

Cairan pengganti stress operasi
4 cc/kgBB/jam
4 x 17 kg = 68 cc/jam
Untuk 50 menit = 50/60 x 68 = 57 cc
Cairan pengganti stress operasi selama 50 menit adalah sebanyak 57 cc
Cairan pengganti darah
EBV = 80 cc/kgBB
= 80 x 17
= 1360 cc
Perdarahan selama operasi 30 cc
Perdarahan/EBV = 30/1360 x 100%
= 2.20 %
Cairan pengganti darah dan kristaloid (RL)
3 x 30 cc = 90 cc
Untuk keseluruhan operasi, diperhitungkan jumlah total cairan
Selama
OP
Jam Maintenance Defisit
puasa
Stress OP Pengganti
darah dan
kristaloid
50
menit
28 cc 54 57 90 cc
Total 229 cc

Jumlah total cairan yang dibutuhkan selama operasi 90 cc
Cairan yang dibutuhkan selama operasi
90 cc 229 cc = - 139
Balance 139
Sehingga OS masih membutuhkan pemberian cairan sejumlah 139 cc agar
tetap balance.