Anda di halaman 1dari 15

3

3

BAB II
STATUS PASIEN

2.1 Identifikasi Pasien
a. Nama : M. Rizki Padi
b. Umur : 1 Bulan
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Jln. Rambutan dalam kelurahan 30 ilir Palembang
e. Dikirim oleh : -
f. MRS tanggal, pukul : 10 Juni 2014
g. Nomor RM : 11.08.32

2.2 Anamnesis
Tanggal : 13 Juni 2014
Diberikan oleh : Ibu Pasien

a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Keluhan tambahan : Batuk, pilek
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 7 hari SMRS penderita mengeluh batuk dan pilek terus menerus.
Batuk mengonggong tidak ada. Sesak tidak ada, nyeri saat menelan tidak ada,
demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada, BAB dan BAK dalam batas
normal.
Sejak 4 hari SMRS penderita mengeluh masih batuk dan pilek, yang
disertai sesak, sesak tidak dipengaruhi posisi, cuaca, maupun aktivitas. Stridor
tidak ada. Batuk berdahak, dahak bercampur darah tidak ada. Anak tidak
demam, mual tidak ada, muntah tidak ada. Pasien BAB dan BAK dalam batas
normal.
Sejak 1 hari SMRS penderita masih sesak nafas, disertai demam, masih
ada batuk dan pilek, mual tidak ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK dalam
batas normal.
4




Penyakit ini baru pertama kali dialami oleh penderita.
Riwayat atopi dan asma pada keluarga disangkal.

b. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : 9 bulan
Partus : spontan per vaginam
Ditolong oleh : bidan
BB : 3200 gram
PB : 45 cm
2. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Parotitis : tidak ada
Difteri : tidak ada
Tetanus : tidak ada
Campak : tidak ada
Varisela : tidak ada
Typhoid : tidak ada
Demam lama : tidak ada
Radang paru : tidak ada
TBC : tidak ada
Lumpuh : tidak ada
Otitis media : tidak ada
Muntah berak : tidak ada
Batuk/pilek : ada, tapi jarang
Kecacingan : tidak ada
Patah tulang : tidak ada
Jantung : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
Kecelakaan : tidak ada
Operasi : tidak ada
Keracunan : tidak ada
Sakit kencing : tidak ada
Sakit ginjal : tidak ada
Alergi : tidak ada
Perut kembung: tidak ada
Malaria : tidak ada
DBD : tidak ada
Kejang : tidak ada
Asma : tidak ada

3. Riwayat Makanan
ASI + susu formula : 0 s.d. sekarang (menyusu 10 sehari)
Bubur nasi : -
Nasi biasa :-
Kesan : Asupan makan cukup

5






4. Riwayat Imunisasi
BCG : 1x
Hepatitis : 1x
Polio : 1x
DPT : -
Campak : -
Kesan : imunisasi dasar sudah sesuai dengan usia

5. Riwayat Perkembangan Fisik
Tengkurap : -
Kesan : perkembangan fisik dan bicara dalam batas normal

6. Riwayat Perkembangan Mental
Isap jempol : tidak ada
Ngompol : ada
Aktivitas : aktif
Membangkang : tidak ada
ketakutan : tidak ada
Kesan : perkembangan mental dalam batas normal

7. Riwayat Keluarga
Menikah : 10 tahun
Jumlah saudara : 5
Riwayat penyakit :riwayat penyakit dengan keluhan yang sama
dengan pasien dalam keluarga tidak ada.




6




Pedigree :
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien

2.3 Pemeriksaan Fisik (13 Juni 2014)
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Posisi : supinasi
BB : 4 kg
PB : 45 cm
BB/U : di bawah -3 SD
PB/U : di antara 0 dan -2 SD
BB/PB : di atas 3SD
Kesan status gizi : gizi baik
Edema : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Dispnea : ada
Ikterus : tidak ada
Pucat : tidak ada
Suhu : 36,5
0
C
Frekuensi napas : 64 x/menit
Tipe pernaasan : abdominothorakal
Nadi
Frekuensi : 143 x/menit
Isi : cukup
Equalitas : equal
Regularitas : reguler
Pulsus defisit : tidak ada
Pulsus alternans : tidak ada
Pulsus paradox : tidak ada
Pulsus tardus : tidak ada
Pulsus celler : tidak ada
7




Pulsus magnus : tidak ada
Pulsus parvus : tidak ada
Pulsus bigeminus : tidak ada
Pulsus trigeminus : tidak ada
Kulit
Warna : kuning langsat
Hiperpigmentasi : tidak ada
Hipopigmentasi : tidak ada
Eritema : tidak ada
Makula, papula : tidak ada
Vesikel : tidak ada
Pustula : tidak ada
Sikatrik : tidak ada
Edema : tidak ada
Turgor : baik, cubitan kulit perut kembali cepat
Hemangioma : tidak ada
Ptekie, purpura : tidak ada

b. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Ubun-ubun : rata
Lingkar kepala : 35 cm

Mata
Palpebra : edema (-/-)
Konjungtiva : pucat (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : bulat, isokor
Diameter : 3mm/3mm
Refleks cahaya : +/+



8




Hidung
Bentuk : normal
Napas cuping hidung : ada
Sekret :tidak ada

Mulut
Bibir
Bentuk : normal
Warna : merah muda
Ukuran : 3,5 cm
Ulkus : tidak ada
Rhagaden : tidak ada
Sikatriks : tidak ada
Cheilosis : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Labioschizis : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Vesikel : tidak ada
Oral trush : tidak ada
Trismus : tidak ada
Bercak Koplik : tidak ada
Palatoschizis : tidak ada
Gigi
Kebersihan : cukup
Karies : tidak ada
Hutchinson : tidak ada
Gusi : hipertrofi tidak ada, perdarahan tidak ada
Lidah
Bentuk : normal
Gerakan : normal
Tremor : tidak ada
9




Warna : merah muda
Selaput : tidak ada
Hiperemis : tidak ada
Atrofi papil : tidak ada
Makroglosia : tidak ada
Mikroglosia : tidak ada
Faring Tonsil
Warna : merah muda
Edema : tidak ada
Selaput : tidak ada
Pembesaran tonsil : tidak ada
Ukuran : tidak ada kelainan
Simetris : simetris

Telinga
Bentuk : normal
Aurikula : normal
Cairan : tidak ada
Serumen : tidak ada kelainan

Leher
Inspeksi
Struma : tidak ada
Bendungan vena : tidak ada
Limphadenopati : tidak ada
Tortikolis : tidak ada
Bullneck : tidak ada
Parotitis : tidak ada

Palpasi
Kaku kuduk : tidak ada
10




Pergerakan : luas
Struma : tidak ada

Thoraks Depan dan Paru
Inspeksi Statis
Bentuk : normal
Simetris : simetris
Vousure cardiac : tidak terlihat
Clavicula : normal
Sternum : normal
Bendungan vena : tidak ada
Tumor : tidak ada
Sela iga : normal, tidak melebar

Inspeksi Dinamis
Gerakan : simetris
Bentuk pernapasan : abdominothorakal
Retraksi : ada di epigastrium

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Fraktur iga : tidak ada
Tumor : tidak ada
Krepitasi : tidak ada

Perkusi
Bunyi ketuk : sonor / sonor
Nyeri ketuk : tidak ada
Tumor : tidak ada


11




Auskultasi
Bunyi napas pokok : vesikuler (+) meningkat
Bunyi napas tambahan
Ronkhi : basah halus nyaring
Wheezing : tidak ada
Jantung
Inspeksi
Vousure cardiac : tidak terlihat
Ictus cordis : tidak terlihat
Pulsasi jantung : tidak terlihat

Palpasi
Ictus cordis : teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra
Thrill : tidak teraba

Auskultasi
Bunyi jantung I
Mitral : normal
Trikuspid : normal
Bunyi jantung II
Mitral : normal
Trikuspid : normal
Irama derap : tidak ada
Opening snap : tidak ada
Click : tidak ada
Bising jantung : tidak ada

Thoraks Belakang
Inspeksi Statis
Bentuk : normal
Processus spinosus : tidak terlihat
12




Scapula : normal
Skoliosis : tidak ada
Kifosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Tumor : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Stem fremitus : normal, kanan = kiri

Perkusi
Bunyi ketuk : sonor / sonor
Nyeri ketuk : tidak ada

Auskultasi
Bunyi napas pokok : vesikuler (+) meningkat
Bunyi napas tambahan
Ronkhi : basah halus nyaring
Wheezing : tidak ada

Abdomen
Inspeksi
Bentuk : datar
Umbilikus : normal
Ptekie : tidak ada
Spider nevi : tidak ada
Bendungan vena : tidak ada
Gambaran usus : tidak ada

13




Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
Defans muscular : tidak ada
Meteorismus : tidak ada

Perkusi
Nyeri ketuk : tidak ada
Undulasi : tidak ada
Shifting dullness : tidak ada

Auskultasi
Bising usus : normal

Hepar
Tidak teraba

Lien
Tidak teraba

Ginjal
Tidak teraba

Lipat Paha dan Genital
Kulit : normal
Kelenjar getah bening : pembesaran tidak ada
Edema : tidak ada
Sikatriks :tidak ada
Genitalia :normal
Anus : normal

14




Status Neurologis
Fungsi Motorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan luas Luas luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus eutoni eutoni eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - -
Fungsi sensorik + (normal) + (normal) + (normal) + (normal)

Nervi craniales

: dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal : -
Refleks primitive : refleks menghisap
Palmar grasp reflex
Plantar grasp reflex
Moro reflex

2.4 Pemeriksaan Laboratorium
Spesimen Darah (11 Juni 2014)
Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 12,7 11,3-14,1g/dl
Leukosit 5.200 5.000- 10.000 /L
Trombosit 175.000 150.000 400.000/L
Hitung jenis
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 3 1-3 %
Neutrofil batang 2 2-6 %
Neutrofil segmen 44 50-70 %
Limfosit 50 20-40 %
Monosit 1 2-8 %
CRP kualitatif Negatif Negatif
CRP kuantitatif <5 <5


15




2.5 Resume
Pasien seorang anak laki-laki berusia 1 bulan datang dengan keluhan
utama sesak yang terjadi sejak 4 hari SMRS. Perjalanan penyakit dimulai
7 hari SMRS, pasien batuk dan pilek. Kemudian 1 hari SMRS, pasien
masih mengalami batuk berdahak serta pilek dan mulai terlihat sesak dan
sesak tidak dipengaruhi cuaca, posisi, emosi, dan aktivitas. Suara mengi tidak
ada. Riwayat asma dan keluarga dengan asma tidak ada. BAB dan BAK
normal..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi nadi 143 x/menit, frekuensi
napas 64 x/menit, temperatur 36,5
0
C.Pada pemeriksaan kepala, didapatkan
nafas cuping hidung. Pada pemeriksaanthoraks didapatkan retraksi di
epigastrium, ronkhi basah halus nyaring.Pada pemeriksaan laboratorium
diketahui hemoglobin 12,7 g/dL, leukosit 5.200/L, trombosit
175.000/L,hitung jenis 0/3/2/44/50/1, dan CRP <5.

2.6 Diagnosis Banding
a. Bronkopneumonia
b. Bronkiolitis akut

2.7 Diagnosis Kerja
Bronkopneumonia

2.8 Terapi
a. Oksigen nasal 1/2 L/menit
b. IVFD D5 NS gtt 20x/m mikro
c. Inj Ampisilin 3 x 133 mg i.v.
d. Inj Ceftazidime 2 x 200 mg i.v.

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam
16




Sabtu, 14 Juni 2014
S Sesak (+), batuk (+)
O Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Nadi : 128 x/menit
RR : 48 x/menit
T : 36,7
0
C
Kepala : napas cuping hidung (+), konjungtiva pucat (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (+)
Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (+), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus
(+) normal
Ektremitas : akral hangat, CRT < 3, pucat (-)
A Bronkopneumonia perbaikan
P a. IVFD D5 NS gtt 20x/m mikro
b. Ampisilin 3 x 135 mg i.v.
c. Ceftazidime 2 x 200 mg i.v


Senin, 16 Juni 2014
S Sesak (-), batuk (-)
O Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Nadi : 125 x/menit
RR : 46 x/menit
T : 36,8
0
C
Kepala : napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus
(+) normal
Ektremitas : akral hangat, CRT < 3, pucat (-)
A Bronkopneumonia perbaikan
P d. IVFD D5 NS gtt 20x/m mikro
e. Ampisilin 3 x 135 mg i.v.
f. Ceftazidime 2 x 200 mg i.v





17




Selasa, 17 Juni 2014
S Sesak (-), batuk (-)
O Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Nadi : 122 x/menit
RR : 47 x/menit
T : 36,6
0
C
Kepala : napas cuping hidung (-), konjungtiva pucat (-/-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : bunyi jantung I&II normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus
(+) normal
Ektremitas : akral hangat, CRT < 3, pucat (-)
A Bronkopneumonia perbaikan
P g. IVFD D5 NS gtt 20x/m mikro
h. Ampisilin 3 x 135 mg i.v.
i. Ceftazidime 2 x 200 mg i.v