Anda di halaman 1dari 9

A.

PENGKAJIAN
Tanggal : 2 Oktober 2012
Jam : 12.00 WIB
1. Identita
Nama : Tn. !
"m#r : $$ t%
Jeni kelamin : laki&laki
Pendidikan : !'P
Peker(aan : !#)ir *b#r#%+
Alamat : Petir ,T-,W 0.-01/ Kalibagor/ Ban0#ma
No. ,eg : 121.33
Tgl. 'a#k : 22 !e)tember 2012
2. ,i4a0at kee%atan
Kel#%an "tama : N0eri dibagian abdomen ba4a% ebela% kanan
0ang terda)at l#ka beka o)erai. N0eri ter(adi
dan akan bertamba% b#r#k ketika )aien
bergerak di tem)at tid#r. Paien mengatakan
n0eri diraakan %an0a )ada bagian abdomen
beka l#ka o)erai dengan kala n0eri aat it# 5.
,i4a0at Pen0akit !ekarang : Paien datang dengan kel#%an n0eri )er#t
ba4a% ebela% kanan e(ak tanggal 22
!e)tember 2012. !ebel#mn0a )aien tidak
)erna% meraakan n0eri 0ang e)erti ini. !aat
diba4a dari IG6 )aien dalam keadaan adar.
,i4a0at Pen0akit 6a%#l# : Paien )erna% mengalami n0eri )er#t 0ang ama
teta)i kala n0erin0a lebi% renda% e%ingga
tidak men(alani tindakan o)erai. !elain it#/
)aien mengatakan ba%4a dia mengalami aam
#rat.
,i4a0at Pen0akit Kel#arga : Tidak ada ri4a0at )en0akit kel#arga.
3. Pola kee%atan 7#ngional
a. Pemeli%araan kee%atan
Kel#arga dan )aien mengatakan/ (ika ada anggota kel#arga 0ang akit/ kel#arga
lang#ng memba4an0a ke tem)at )ela0anan kee%atan. Kel#arga dan )aien
#da% mengeta%#i tentang )en0akit 0ang diderita )aien ekarang.
b. N#trii metabolik
Paien mengatakan/ ebel#m akit makan 3 kali e%ari. Paien dan kel#arga elal#
menera)kan )ola makan 0ang e%at dan (eni makanann0a (#ga diat#r karena
)aien men0adari kala# dia mengalami aam #rat. !etela% o)erai )aien
mengatakan/ mai% dalam keadaan )#aa. Paien min#m 8#k#)/ k#rang lebi% 9
gela e%ari.
8. Eliminai
Paien mengatakan/ ebel#m akit )ola BAB dan BAK n0a lan8ar dan tidak ada
maala%. !etela% o)erai )aien bel#m BAB dan bel#m 7lat#. Paien ter)aang
kateter #rin.
d. Akti:ita
Kemam)#an )era4atan diri 0 1 2 3 .
'akan-min#m ;
Toileting ;
Ber)akaian ;
'obilita di tem)at tid#r ;
Ber)inda% ;
Amb#lai - ,O' ;
Keterangan:
0 : mandiri/ 1: alat bant#/ 2 : dibant# orang lain/ 3 : dibant# orang lain dan alat/ . :
tergant#ng total
Paien ter)aang in7#e dan kateter e%ingga mobiliai )aien ter%ambat.
Paien terli%at lema%. Paien mengg#nakan anatei )inal dan %ar# bedret.
e. Pola )ere)i kogniti7
Paien mengatakan n0eri di area abdomen beka l#ka o)erai. Pola )ere)i
kogniti7 )aien baik/ )engli%atan dan )endengarann0a mai% normal/ )aien
mai% da)at mengingat ke(adian maa lal# dan mengerti a)a 0ang diintr#kikan
ole% )era4at ketika tindakan dilak#kan.
7. Pola itira%at
Paien mengatakan ebel#m akit/ )aien tid#r 5&9 (am e%ari dan k#alitan0a
baik. !etela% akit/ ada )er#ba%an )ola tid#r dikarenakan n0eri di area )er#t
bagian ba4a%n0a. Paien tam)ak lema%.
g. Kone) diri
Paien menerima keadaan dirin0a 0ang tela% men(alani o)erai.
%. Pola )eran dan %#b#ngan
Kom#nikai )aien dengan kel#arga baik. <#b#ngan )aien dengan kel#arga)#n
8#k#) dekat/ terli%at adik dan anakn0a 0ang men#ngg#i dan mera4at )aien
elama di r#ma% akit.
i. Pola re)rod#ki dan ek#al
Paien ber(eni kelamin laki&laki/ #da% menika%/ dan memiliki 3 orang anak.
(. Pola )erta%anan diri-ko)ing
Paien dan kel#arga mengatakan ba%4a (ika ada maala% elal# men8oba diatai
dengan ebaik m#ngkin e%ingga tidak menimb#lkan kon7lik kel#arga/ (ika
maala% 8#k#) bear maka akan dilak#kan m#0a4ara% dalam kel#arga. Paien
dan kel#arga (#ga ber%ara)/ )en0akit )aien bia egera emb#% dan ingin egera
)#lang.
k. Ke0akinan dan nilai
Paien beragama Ilam.
.. Pemerikaan 7iik
Penam)ilan : !edang. Paien terbaring di tem)at tid#r/ tam)ak lema%/ bi8ara )elan/
ter)aang in7#e/ kateter/ )aien mengel#% n0eri )ada area )er#t ba4a% ebela% kanan
beka l#ka o)erai.
Keadaran : =om)o 'enti/ E:./ ':5/ >:$
Tanda :ital
a. T6 : 1.0-90 mm<g
b. N : 5. ?-menit
8. ,, : 22 ?-menit
d. !#%# : 35
o
=
<ead to Toe
a. Ke)ala
,amb#t )endek dan ber#ban/ beri%/ tidak berketombe/ dan tidak ada l#ka di
daera% ke)ala.
b. 'ata
Bent#k ked#a mata imetri dan b#lat/ kon(#ngti:a normal *tidak anemi+/ dan
tidak ada n0eri tekan.
8. <id#ng
Bent#k %id#ng normal/ tidak ada obtr#ki/ tidak ada n0eri tekan/ tidak ada
)oli) %id#ng.
d. Telinga
Bent#kn0a normal/ ked#a telinga imetri/ tidak terda)at ekret 0ang kel#ar/
tidak ada n0eri tekan.
e. '#l#t
Bent#k m#l#t normal/ bibir dan m#koa lembab/ gigi tidak beri%/ lida%
beri%/ tomatiti *&+.
7. @e%er
Tidak terda)at )eningkatan tekanan :ena (#g#lari/ tidak ada )embearan
nod#l dan tidak ada )embearan kelen(ar tiroid.
g. 6ada
Bent#k dada normal chest/ tidak ada retraki dinding dada/ ek)ani dada
imetri/ a#k#ltai b#n0i na7a :eik#ler dan terdengar di em#a la)ang )ar#/
b#n0i (ant#ng !1 A !2/ )erk#i )ar# reonan dan (ant#ng red#).
%. Abdomen
6inding )er#t 8emb#ng dan #)el. Terda)at l#ka beka o)erai diarea )er#t
kanan bagian ba4a% dan )aien mengatakan n0eri. Bel#m terdengar )eritaltik
##/ dan )aien mengatakan bel#m 7lat#.
i. Genetalia
Ter)aang kateter #rin.
(. An#
Tidak terda)at %emoroid.
k. Ektremita
Tidak terda)at :arie/ edema/ dan tidak ada kel#m)#%an anggota gerak/ baik
ektremita ata ata#)#n ba4a%. Tangan kanan ter)aang in7#.
5. Pemerikaan )en#n(ang
a. Pemerikaan ,ontgen Abdomen 2 )oii.
b. EKG : Gambaran EKG in# ritem : irama reg#ler/ gelombang P elal# ada
ebel#m kom)lek B,!/ tidak ada !T ele:ai ata# de)rei.
8. @aboratori#m
1. 6ara% lengka)
<b : @ 2/$ g-d@ normaln0a 1./0 C 19/0
@e#koit : < 11$$0 -#@ normaln0a .900 C 10.900
<ematokrit : @ 31 D normaln0a .2 & $2
Eritroit : 5/0 ? 10E5 -#@ normaln0a ./1 C 5/1 ? 10E5
Tromboit : 53..000 -#@ normaln0a 1$0.000 C .$0.000
'=> : @ 51/0 7@ normaln0a 12/0 C 22/0
'=< : @ 1$/9 )g normaln0a 21/0 C 31/0
'=<= : @ 2$/9 D normaln0a 33/0 C 31/0
'P> : & normaln0a 1/$ C 11/1 7@
,6W : < 2./0 D normaln0a 11/$ C 1./$
2. 6ara% lengka)
Bao7il : 0/1 D normaln0a 0/0 C 1/0
Eoino7il : @ 1/$ D normaln0a 2/0 C ./0
Batang : @ 0/00 D normaln0a 2/00 C $/00
!egmen : < 91/. D normaln0a .0/0 C 10/0
@im7oit : @ 1/$ D normaln0a 2$/0 C .0/0
'onoit : 3/$ D normaln0a 2/0 & 9/0
3. Kimia klinik
Gl#koa e4akt# : 122 mg-d@ normaln0a F G 200
Natri#m : 1.1 mmol-@ normaln0a 13$ & 1.$
Kali#m : ./$ mmol-@ normaln0a 3/$ C $/1
Klorida : 100 mmol-@ normaln0a 29 & 101
6. Tera)i
1. Tera)i Obat
Tanggal Jenis Terapi Jumlah Indikasi
2&10&H12 =e7tria?on
,anitidin
Ome)raIol
Alinamin J
Antrain
2?1 %ari
3?1 %ari
3?1 %ari
3?1 %ari
2?1 %ari
Anti&biotik
Anti&emetik
Anti&emetik
6e7iit :it B1 dan B2
Analgeik
2. Tera)i 8airan
In7# ,@ 15 t)m
3. Tera)i lain : di )aang 6o4er =ateter *6=+
B. ANA@I!A 6ATA
NO Tanggal 6ata Problem Etiologi
1 2
Oktober
2012
6!: )aien mengatakan tidak
n0aman dan n0eri di daera%
)er#t ba4a% ebela% kanan.
O:!etela% dilak#kan tindakan
o)erai.
P: @#ka Inii beka o)erai
B: akit e)erti di t##k&t##k
(ar#m
,: di daera% )er#t ba4a%
ebela% kanan.
!: kala n0eri 5
T: etia) aat diraakan
ter#tama aat ma# bergerak.
6O: )aien tam)ak
melind#ngi daera% )er#t
ba4a% ebela% kanan/ 4a(a%
)aien terli%at mena%an
n0eri/ terda)at l#ka inii di
)er#t kanan ebela% ba4a%.
N0eri ak#t Agen 8idera
7iik: l#ka
inii.
=. 6IAGNO!A KEPE,AWATAN
N0eri ak#t ber%#b#ngan dengan agen 8idera 7iik: l#ka inii.
D. Nursing Care Plan
Tgl- Jam No
6P
T#(#an Inter:eni
3 Oktober
2012
1 !etela% dilak#kan tindakan ke)era4atan elama
. ? 2. (am di%ara)kan:
1. raa n0aman )aien meningkat *.+
2. )aien mela)orkan n0eri berk#rang dari kala
$ men(adi 3 *$+
3. )aien tidak menam)akkan ek)rei 4a(a%
mena%an n0eri *3+
Keterangan:
1: tidak ada
2: terbata
3: 8#k#)
.:ban0ak
$:angat ban0ak
Manajemen Nyeri:
1. 'onitor dan 8atat adan0a raa n0eri/ lokai/ d#rai dan
7aktor )en8et# erta )eng%ilang n0eri.
2. Ober:ai tanda&tanda non :erbal n0eri *gelia%/
kening mengker#t/ )eningkatan tekanan dara% dan
den0#t nadi+
3. At#r )oii )aien en0aman m#ngkin/ a(arkan teknik
relakai.
4. @ak#kan )era4atan ae)tik tera)e#tik #nt#k
men8ega% in7eki.
5. Kolaborai )emberian antibiotik dan analgetik.
E. I'P@E'ENTA!I
Tgl-Jam No.
6P
Im)lementai E:al#ai Para7
3 1 1. 'engka(i dan men8atat raa n0eri lokai/ !: )aien mengatakan mai% n0eri di daera% )er#t beka K#li
Oktober
2012
1..00
15.00
19.00
20.00
20.30
21.00
d#rai dan 7aktor )en8et# erta
)eng%ilang n0eri.
2. Pemberian ketorolak 30 mg i: dan
8e7tria?one 1 gram i:.
3. 'eng#k#r TT>.
.. 'engober:ai tanda&tanda non :erbal
n0eri *gelia%/ kening mengker#t/
)eningkatan tekanan dara% dan den0#t
nadi+.
$. 'engat#r )oii klien en0aman m#ngkin
erta menga(arkan )aien dan kel#arga
#nt#k melak#kan mobiliai edikit demi
edikit e8ara berta%a).
5. 'enga(arkan teknik relakai.
l#ka inii/ tidak n0aman di daera% )#ngg#ng karena %ar#
bed ret 2. (am.
O: keadaan #m#m )aien baik 8om)o menti/ ek)rei
4a(a% klien mai% mena%an n0eri/ T6:130-90 mm<g/
Nadi: 90 ?-menit/ #%# 35/5
o
=. !kala n0eri $.
A: maala% n0eri bel#m teratai
P: melan(#tkan inter:eni meng#rangi n0eri/ monitor TT>
dan keadaan #m#m )aien.
.
Oktober
2011
01.00
09.00
02.00
02.30
11.00
1. 'engka(i dan men8atat raa n0eri lokai/
d#rai dan 7aktor )en8et# erta
)eng%ilang n0eri.
2. )emberian ketorolak 30 mg i: dan
8e7tria?one 1 gram i:
3. 'engganti bal#tan l#ka inii dengan
teknik ae)tik.
.. 'elak#kan )eni %igine 0ang ter)aang
kateter
$. 'engat#r )oii klien en0aman m#ngkin
5. 'engober:ai tanda&tanda non :erbal
!: )aien mengatakan mai% n0eri di daera% )er#t beka
l#ka inii dan )er#t teraa tidak n0aman.
O: keadaan #m#m )aien baik 8om)o menti/ ek)rei
4a(a% klien mai% mena%an n0eri/ ter)aang 6=/ l#ka
inii beri% tidak ada tanda in7eki/ )en0at#an l#ka baik/
T6:120-90 mm<g/ Nadi: 12 ?-menit/ #%# 35/5
o
=. !kala
n0eri .
A: maala% n0eri bel#m teratai
P: melan(#tkan inter:eni meng#rangi n0eri/ an(#rkan
)aien #nt#k diet makanan bererat tinggi/ monitor TT>
dan keadaan #m#m )aien.
K#li
12.00
12.30
n0eri *gelia%/ kening mengker#t/
)eningkatan tekanan dara% dan den0#t
nadi+.
1. 'enga(arkan teknik relakai
5
Oktober
2011
01.00
09.00
02.00
02.30
11.00
12.00
12.30
13.00
1. 'engka(i dan men8atat raa n0eri lokai/
d#rai dan 7aktor )en8et# erta
)eng%ilang n0eri.
2. )emberian ketorolak 30 mg i: dan
8e7tria?one 1 gram i:
3. 'engganti bal#tan l#ka inii dengan
teknik ae)tik.
.. 'elak#kan )eni %igine 0ang ter)aang
kateter
$. 'engat#r )oii klien en0aman m#ngkin
5. 'en0an0akan n0eri )er#t 0ang diraakan
)ada tanggal $ Oktober 2011 dan
mengan(#rkan #nt#k makan b#a%&b#a%an
bererat tinggi #nt#k melan8arkan BAB.
1. 'engober:ai tanda&tanda non :erbal
n0eri *gelia%/ kening mengker#t/
)eningkatan tekanan dara% dan den0#t
nadi+.
!: )aien mai% mengatakan n0eri di l#ka inii/ teta)i
#da% edikit berk#rang men(adi kala ./ raa n0aman di
)er#t mai% teraa karena bel#m BAB.
O: keadaan #m#m )aien baik 8om)o menti/ ek)rei
4a(a% #da% men#n(#kkan ken0amanan/ ter)aang 6=/
l#ka inii beri% tidak ada tanda in7eki/ )en0at#an l#ka
baik/ kateter i: #da% di le)a. T6:1.0-90 mm<g/ Nadi: 93
?-menit/ #%# 35/$
o
=.
A: maala% n0eri teratai ebagian.
P: melan(#tkan inter:eni meng#rangi n0eri/ monitor TT>
dan keadaan #m#m )aien.
Eti
9. 'enga(arkan teknik relakai na7a dalam.
J. E>A@"A!I
Tgl-Jam No
6P
E:al#ai Para7
.
Oktober
2012
12.00
1 !: )aien mengatakan mai% n0eri/ teta)i #da% berk#rang dari kala 5 men(adi kala ..
O: l#ka inii tidak ada in7eki/ )en0at#an l#ka baik/ ek)rei 4a(a% klien #da% tenang tidak lagi mena%an
akit/ T6:1.0-90 mm<g/ Nadi: 93 ?-menit/ #%# 35/$
o
=.
A: 'aala% n0eri #da% ebagian teratai dengan mengg#nakan teknik relakaai na7a dalam dan tindakan
kolaborati7 )emberian analgetik ketorola8 2 ? 30 mg.
Indikator:
1. raa n0aman )aien meningkat *.+
2. )aien mela)orkan n0eri berk#rang dari kala $ men(adi . *$+
3. )aien tidak menam)akkan ek)rei 4a(a% mena%an n0eri *3+
P: lan(#tkan inter:eni meng#rangi n0eri dari kala . men(adi 3.
K#li