Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

MIOMA UTERI
Disusun Sebagai Tugas Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
Obstetri Ginekologi Pada Rumah Sakit Haji Medan
Provinsi Sumatera Utara

Pembimbing
dr. H. M. Haidir, Sp.OG

Disusun oleh:
Victor Pulpa Seda
07310287

RUMAH SAKIT UMUM HAJI PROVINSI SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG
2013
LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT
Nama : Yuyun yuni
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Bangsa : indonesia
Pekerjaan : IRT
Nama suami : Andri
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Karya bersama No. 9
No. MR : 19 38 50
Tanggal masuk : 26-06-2013
Pukul : 08.00 WIB

Ny.Y, 30 tahun, P0A0, islam, jawa, IRT i/d Tn. A, 36 th, islam, jawa, wiraswasta, datang
ke RSHM tanggal 26-06-13 pukul 08.00 wib dengan :
KU : benjolan diperut bagian bawah
Telaah : Hal ini dialami OS sejak 3 bulan yang lalu, benjolan dirasakan
sebesar kepala bayi, konsistensi padat keras, sukar digerakkan dan nyeri (-), riw. Keluar darah
dari kemaluan diluar siklus haid (-), riw. Nyeri berlebihan saat haid (-), riw. Haid memanjang (-),
riw.keputihan (-), riw.kusuk perut(-), riw.penurunan BB drastis (-), nafsu makan baik, BAK (+)
normal, BAB (+) normal.

RPT : -
RPO : -
Riw. Op : -
Haid terakhir : 13-06-2013
Riw.haid : Menarche umur 14 th, siklus 28 hari, teratur, lama haid 5 hari,
banyak darah sedang ( 2-3x ganti pembalut perhari), nyeri haid (-)
Riw. Persalinan : paritas P0A0
Seksual pernikahan : Umur menikah Istri : 33 tahun
Umur menikah Suami : 36 tahun
Lama menikah : 3 bulan
Riw.KB : -

STATUS PRESENT
Sens : CM Anemis : -
TD : 120/80 mmHg Ikterus : -
HR : 79x /i Sianosis : -
RR : 20x /i Dyspnoe : -
T : 36,5C Edema : -

STATUS GENERALISATA
Kepala : Mata : konjungtiva palpebra inf. Anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran kel.thyroid (-), pembesaran KGB (-)
Thorak : Paru SP: vesikuler
ST: Wheezing (-), Rhonki (-)
Jantung auskultasi: Bj I dan II normal, gallop (-), murmur (-)



STATUS GINEKOLOGI
Abdomen : membesar asimetris, soepel, peristaltik (+) normal, teraba
massa sebesar kepala bayi, pole atas setinggi 1 jari diatas pusat, pole bawah setentang
symphisis pubis, konsistensi padat keras, permukaan rata, immobile, nyeri tekan (-)
Pemerikasaan ginekologi : uterus >BB, pole atas setinggi 1 jari diatas pusat, pole
bawah setentang symphisis, parametrium kanan/kiri lemas, adnexa tidak teraba
Inspeculo : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil USG TAS
KK terisi baik
Uterus > dari biasa
Tampak gambaran hiperechoic bentuk kumparan 2 buah
I : diameter 9,7 x 4,2 cm
II : diameter 11,1 x 7,4 cm
Kedua adnexa kanan dan kiri dalam batas normal
Endometrium line (+)
Cairan bebas (-)
Kesimpulan : Myoma uteri






Hasil Laboratorium tanggal 26-06-13
Hematologi
Hb : 14,2 gr/dl
Eritrosit : 4,8x106/l
Leukosit : 7000 / l
Ht : 42,8%
Trombosit : 204, 000/uI
LED : 10mm/jam

KIMIA KLINIK
KGD adr :84mg/dl

Fungsi hati
Bil tot : 0,79 mg/dl
Bil. Direct : 0,35
SGOT : 16 U/I
SGPT : 10 U/I

Fungsi ginjal
Ureum : 18 mg/dl
Kreatinin : 0,74 mg/dl
Asm. Urat : 2,8mg/dl
Hasil foto torak : cor dan pulmo dalam batas normal
Hasil EKG : sinus rhytme
Diagnosis kerja : Mioma uteri
Tgl 26 -06-2013 pukul 08.30
Advisi supervisior Prof.dr.H.M Fauzie spOG(K)
Bed rest
Rencana myomektomy
Konsul anastesi
SIO

Tgl 27 Juni 2013
Laporan operasi myomektomi a/i mioma uteri
Kateter urin terpasang, desinfeksi genitalia eksterna dengan betadin 10 %
Pasien terbaring di meja operasi, nestesi epidural dimulai
Desinfeksi daerah abdomen mulai dari bawah arcus costae sampai paha atas dengan
betadin 10%kemudian ditutup doek steril kecuali lapangan operasi
Insisi midlinemulai kutis pada 2 jari atas simfisis sampai 3 jari atas pusat, insisi
diperdalam sampai fasia, perdarahan dikontrol sampai kauter, fasia gigunting keatas dan
kebawah , otot dikuatkan secara tumpul dari tepi lateralnya, peritoneum dijepit dengan 2
klem, diangkat, diguntingdiantaranya dan diperlebar keatas dan kebawah
Evaluasi kavum abdomen. Tampak mssa padat menonjol diuterus kanan mioma
subserosa sebesar kepala bayi, permukaan berbenjol-benjol.
Lalu diputuskan untuk dilakukan myomektomi.
Evaluasi perdarahan : taa
Rongga abdomen dicuci dengan NaCL fisiologis hangat, dibersihkan dari sisa darah
dengan kasa sebersih mungkin
Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain cut gut no. 3-0, otot dijahit dengan cut gut
no. 0 secara simple, fasia dijahit secara jelujur dengan vicryl no. 1, subkutis dijahit
dengan simple dengan kromik 2-0, kutis dijahit secaa subkutikuler dengan vicryl 2-0.
luka operasi dinberikan betadin dan ditutupidengan kasa steril.
Instruksi pasca operasi
Observasi tanda-tanda vital, monitor diuresis dan balance cairan
Periksa Hb pasca operasi, jika Hb kurang dari 8gr% transfusi darah

Terapi
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8jam
Inj. Transamin 1 amp/8 jam (24 jam saja)

Follow up ruangan 28-06-13

STATUS PRESENT
KU : pusing
Sens : CM Anemis : -
TD : 110/70 mmHg Ikterus : -
HR : 79x /i Sianosis : -
RR : 20x /i Dyspnoe : -
T : 36,5C Edema : -
STATUS LOKALSATA
Abdomen : soepel, peristaltik (+)
L/O : tertutp verband kesan kering
P/V : (-)
Flatus : (+)
BAB : (-)
BAK : via kateter, urin kuning, UOP : 75 cc/jam
DX: post miomektomi a/i myoma uteri + H1
Th/ : Diet MB TKTP
IVFD RL 20 gtt/I inj. Transamin 1amp/8jam
inj. Ceftriaxone 1gr/12jam mobilisasi
inj. Gentamisin 1amp/8jam kateter menetap
inj.ketorolac 1amp/8jam

Follow up ruangan tgl 29-06-13

STATUS PRESENT
KU : -
Sens : CM Anemis : -
TD : 120/80 mmHg Ikterus : -
HR : 80x /i Sianosis : -
RR : 20x /i Dyspnoe : -
T : 36,5C Edema : -

STATUS LOKALISATA
Abdomen : soepel, peristaltik (+)
L/O : tertutup verband kesan kering
P/V : (-)
Flatus : (+)
BAB : (-)
BAK : via kateter, urin kuning, UOP : 100cc/jam
DX: post miomektomi a/i myoma uteri + H2

Th/ : diet MB TKTP
IVFD RL 20 gtt/i
inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
inj. Gentamisin 1amp/8jam
inj.ketorolac 1amp/8jam
inj. Transamin 1amp/8jam
mobilisasi

Follow up ruangan tanggal 30-06-13

STATUS PRESENT
KU : -
Sens : CM Anemis : -
TD : 120/80 mmHg Ikterus : -
HR : 80x /i Sianosis : -
RR : 20x /i Dyspnoe : -
T : 36,5C Edema : -

STATUS LOKALSATA
Abdomen : soepel, peristaltik (+)
L/O : tertutup verband kesan kering
P/V : (-)
Flatus : (+)
BAB : (-)
BAK : via kateter, urin kuning, UOP : 100cc/jam
DX: post miomektomi a/i myoma uteri + H3

Th/ : Diet MB TKTP
Cefadroxil tab 2x500mg
Metronidazol tab 3x500mg
Vitamin C tab 2x1

Keterangan : KU pasien baik, pasien rencana pulang berobat jalan hari minggu tanggal 31 Juni
2013