Anda di halaman 1dari 32

1

MODUL GERIATRI DAN GERONTOLOGI


PASIEN 69 TAHUN DATANG KE UGD DENGAN KELUHAN TIDAK BISA
KENCING, PERUT KEMBUNG, DAN KEPALA PENING


KELOMPOK VIII
030.10.150 Kelly Khesya
030.10.151 Kezia Marsilina
030.10.152 Komang Ida Widiayu R.
030.10.184 M. Alfi Auliya Rachman
030.10.185 M. Andanu Yunus Slamet
030.10.186 M. Arfan Eriansyah
030.10.225 Putri Sarah
030.10.226 R. Ifan Arief Fahrurozi
030.10.227 Rachel Silency Aritonang
030.10.261 Sumeet Haresh Vasandani
030.10.262 Syarfina Rosyadah
030.10.263 Tahari Bargas Prakoso
030.10.283 Yosha Santoso Putra

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jakarta, 13 Juni 2013
2


BAB I
PENDAHULUAN
Seiring dengan bertambahnya usia, fungsi organ dalam tubuh akan mengalami
penurunan, tidak terkecuali pada sistem genitourinaria. Perubahan ini juga dapat berpengaruh
terhadap anatomi dari sistem itu sendiri dan akhirnya menyebabkan berbagai gejala. Salah
satu perubahan yang terjadi pada pasien pria lanjut usia adalah hiperplasia kalenjar prostat,
yang berkaitan dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging
(menjadi tua).
Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari
kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin
menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron
bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam target cell yaitu sel prostat
melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron
direduksi oleh enzim 5alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu
dengan reseptor sitoplasma menjadi hormone receptor complex. Kemudian hormone
receptor complex ini mengalami transformasi reseptor, menjadi nuclear receptor yang
masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-
RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan
kelenjar prostat.
Prevalensi yang pasti di Indonesia belum diketahui tetapi berdasarkan kepustakaan
luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akan memerlukan
pengobatan untuk prostat hiperplasia. Yang jelas prevalensi sangat tergantung pada golongan
umur. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat sudah dimulai
sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan mikroskopoik yang kemudian bermanifestasi
menjadi kelainan makroskopik (kelenjar membesar) dan kemudian baru manifes dengan
gejala klinik. Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat
ditemukan pada usia 30 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan
terjadi perubahan patologi anatomi. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%,
dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas akan
menyebabkan gejala dan tanda klinik.
3


BAB II
LAPORAN KASUS
Skenario 1
Tn. Hadi 69 tahun datang ke UGD, dimana anda bertugas dengan keluhan, baru
datang dari Jogya dengan kereta api, semalam hingga kini, tidak bisa kencing, perut
kembung, kepala pening

Skenario 2
Pada pemeriksaan didapatkan :
- Pasien sadar, gizi cukup, konjuntiva agak anemis, nadi : 80/m, pernafasan :
20/m, tensi : 150/90.
- Abdomen ; agak membuncit, teraba tumor diatas simfesis hingga pusat
fluktuasi (+), redup, ballotemen (+).
- Ekstremitas : pretibial udem (+).

Pemeriksaan Lab :
- HB : 9%
- Lekosit : 6000
- Psa : 10 ng/ml
- Ureum : 50

Pemeriksaan colok dubur setelah katerisasi :
- Sfinkter baik
- Mukosa licin dapat digunakan
- Teraba prostat membesar simetris
- Kenyal, permukaan licin, sulcus (+)
- Darah (-)



4


BAB III
PEMBAHASAN KASUS
I. Identitas
Nama : Tn. Hadi
Usia : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

II. Anamnesis
Keluhan Utama
o Tidak bisa kencing
Keluhan Tambahan
o Perut kembung dan kepala pening
Riwayat Penyakit Sekarang
o Tidak dijelaskan
Riwayat Penyakit Dahulu
o Tidak dijelaskan
Riwayat Kebiasaan
o Tidak dijelaskan
Riwayat Pengobatan
o Tidak dijelaskan
Riwayat Penyakit Keluarga
o Tidak dijelaskan



5


III. Daftar Masalah
Masalah Interpretasi Masalah
Usia 69 tahun
Pasien termasuk Elder yaitu 60 74 tahun (Kategori
WHO)
Pasien memiliki risiko penyakit degenerative
Kemungkinan pasien terdapat penurunan fungsi faal tubuh

Sulit BAK
Proses miksi tergantung pada kekuatan kontraksi detrusor,
elastisitas leher kandung kemih dengan tonus ototnya, dan
resistensi uretra.
Kelemahan detrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf
misalnya pada cedera medula spinalis atau neurodiabetia.
Kekakuan leher vesica disebabkan oleh proses fibrosis.
Resistensi uretra disebabkan oleh pembesaran prostat jinaka
atau ganas, tumor di leher kandung kemih, batu atau striktur
uretra.
1



Perut kembung
Kembung terjadi akibat daripada gas berlebihan di dalam
perut dan usus, terjadi akibat menelan angin. Kembung juga
boleh terhasil dari bakteria usus yang menghasilkan gas karbon
dioksida dan hidrogen (kedua-duanya tidak berbau) akibat dari
pemecahan karbohidrat dan protein
Makan terburu-buru menyebabkan produksi gas usus lebih
banyak dari biasanya. Jenis makanan/minuman tertentu seperti
minuman bersoda, kopi, ubi jalar, durian, kubis, bawang, buah
mengkal, makanan terlalu berlemak atau terlalu manis dapat
menyebabkan perut kembung. Stres dan kecemasan juga bisa
mengakibatkan perut kembung.


6


Sakit kepala Nyeri kepala dapat berkaitan dengan pengetatan
berkepanjangan otot-otot leher, kulut kepala, dan dahi yang
berkaitan dengan rasa cemas stress atau kelelahan.
Pembengkakan membran mukosa yang melapisi sinus
sebagai respon terhadap infeksi atau alergi saluran napas.
Dilatasi pembuluh darah serebrum berkaitan dengan
tekanan darah tinggi atau sakit kepala migren.
Peningkatan tekanan intrakranium yang menyertai
pendarahan intrakranium atau tumor otak.
2



IV. Hipotesis
Berdasarkan daftar masalah Tn. Hadi maka kelompok kami memutuskan beberapa
hipotesis sebagai berikut.
Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
Ca Prostat
Urolithiasis
Infeksi Saluran Kemih
Tumor Vesica Urinaria
V. Anamnesis Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak kapan keluhan susah buang air kecil?
Apakah pasien sering menahan buang air kecil?
Apakah saat Buang air kecil terasa sakit?
Selama perjalanan apa saja yang pasien konsumsi?
Apakah pasien cukup beristirahat?
Bagaimana warna urine?
Bagaimana frekuensi dan pola miksi?
Apakah ada keluhan lain seperti demam?
Apakah disertai penurunan berat badan?
Apakah ada kesulitan menahan buang air kecil?
7


Apakah keluhan ini menganggu aktivitas sehari-hari?
Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pasien pernah melakukan operasi sebelumnya?
Obat obatan apa yang sudah dikonsumsi oleh pasien?
Adakah penyakit lain yang diderita sebelumnya?

VI. Pemeriksaan Fisik
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Keadaan umum Kesadaran baik, gizi cukup Normal
Konjuntiva Agak anemis Indikasi anemia atau
penurunan Hb
Nadi 80x/menit Normal
Pernapasan 20x/menit Normal
Tekanan darah 150/90 Hipertensi grade I (JNC 7)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Terlihat agak membuncit
Teraba tumor di atas simfisis
hingga pusat, fluktuasi (+),
redup, ballotemen (+),
bising usus (+)

Terdapat massa pada
abdomen dengan kecurigaan
massa berisi cairan

Normal
Ekstremitas Pretebial udem (+) Indikasi insufisiensi vena
karena duduk dalam waktu
yang lama


8


Pemeriksaan fisik lain yang sebaiknya dilakukan :
Pemeriksaan neurologis untuk mengetahui apakah terdapat defek neurologis (refleks
sfingter anal, refleks otot bulbocavernosus)
Menekan perlahan massa yang ditemukan di atas simfisis, jika saat massa disentuh
pasien merasa ingin miksi maka kemungkinan besar massa tersebut adalah vesica
urinaria
Ballotemen merupakan tanda medis yang mengindikasikan terdapatnya cairan pada bagian
tubuh yang kita periksa (dalam kasus ini abdomen)
3
. Balllotemen (+) serta letak tumor yang
berada di simfisis mengarahkan pada dugaan bahwa tumor tersebut ialah vesica urinaria
yang membesar akibat retensi urin yang diderita pasien.
Pemeriksaan colok dubur setelah kateterisasi:
Sphincter baik --> fungsi otot sfinkter masih berfungsi baik dan tidak menandakan
adanya kelainan neurologis ataupun adanya kelemahan otot sfinkter akibat proses
penuaan yang dapat bermanifestasi terhadap inkontinensia yang biasanya lazim terjadi
pada orangtua yang memiliki faktor resiko
Mukosa licin dapat digunakan --> normal, karena pada permukaan prostat normalnya
teraba licin, tidak seperti pada keadaan karsinoma prostat yang dimana terdapat
permukaan prostat tidak licin dan mukosa rektum diatas karsinoma prostat biasanya
sulit digerakkan
Teraba prostat membesar simetris --> terdapat pembesaran (hipertrofi) pada prostat
Kenyal, permukaan licin, sulcus (+) --> konsistensi kenyal pada prostat dapat berarti
normal namun pada hipertrofi prostat dapat pula ditemukan keadaan ini. Pada
hipertrofi prostat didapatkan pembesaran namun lekuk median prostat masih dapat
teraba. Pada keadaan karsinoma prostat terdapat permukaan prostat tidak licin dan
beberapa tempat teraba keras.
Darah (-) --> menyingkirkan terdapatnya hemorhoid pada pasien ini



9


VII. Pemeriksaan Penunjang
No. Hasil
Pemeriksaan
Nilai Normal Interpretasi
1. Hb 9 % 13,5-17 % Anemia, hal ini bisa
disebabkan karena pada
usia lanjut intake
makanan yang tinggi Fe
kurang, atau dikarenakan
terjadi penurunan
hormon Testosteron pada
Benigna Prostat
Hiperplasia.
2. Leukosit 6.000
g/dL
5.000-10.000 g/dL Tidak ada infeksi
3. Psa 10 ng/ml
Total prostate-specific antigen
(PSA)
Men
age
40-49:
0-2.5
nanograms
per
milliliter
(ng/mL)
0-2.5
micrograms
per liter
(mcg/L)
Men
age
50-59:
0-3.5
ng/mL
0-3.5 mcg/L
Men
age
60-69:
0-4.5
ng/mL
0-4.5 mcg/L
Men 0-6.5 0-6.5 mcg/L
Kemungkinan :
1. Benigna Prostat
Hiperplasia
2. Cancer prostat
3. Prostatitis
10


70-79: ng/mL

4. Ureum 50 mg/dL 10-50 mg/dL Normal

VIII. Diagnosis
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, maka
diagnosis kerja yang dapat ditetapkan pada pasien ini di diagnosis Benigna Prostat
Hiperplasia et causa peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) pada proses aging
(penuaan). Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron
estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi
estrogen pada jaringan adiposa di perifer.Selain itu, mengingat usia pasien 70 tahun dengan
keluhan obstruksi saluran kemih yaitu ; kesulitan melakukan miksi terjadi retensio urine. Hal
diketahui setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik: vesica urinaria terisi penuh
sehingga pada pmeriksaan abdomen didapatkan keadaan agak membuncit, teraba tumor di
atas simfisis hingga pusat fluktuasi (+) redup, ballotement (+).Serta pada pemeriksaan colok
dubur di temukan prostat teraba membesar simetris,kenyal, permukaan licin,sulcus (+).















11


IX. Patofisiologi


X. Penatalaksanaan
1. One day care
Pada pasien hiperplasia prostat adalah untuk memperbaiki keluhan miksi,
meningkatkan kualitas hidup, mengurangi obstruksi infravesika, mengembalikan
fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, mengurangi volume residu urin setelah miksi
dan mencegah progresilitas penyakit.

12


2. Pengukuran International Prostate Symptoms Score(IPSS)

Skor ini berguna untuk menilai dan memantau keadaan pasien BPH.Analisis gejala ini
terdiri dari 7 pertanyaan yang masing-masing memiliki nilai 0 hingga 5 dengan total
maksimum 35.Kuesioner IPSS dapat dibagikan kepada pasien dan diharapkan mengisi
sendiri tiap-tiap pertanyaan.Selain 7 pertanyaan di dalam pertanyaan IPSS di terdapat
satu pertanyaan tunggal mengenai kualitas hidup yang juga terdiri dari 7
kemungkinan jawaban. Nilai : 0 = baik sekali 1 = baik 2 = kurang baik 3 = kurang 4 =
buruk 5 = buruk sekali
Setelah diketahui hasil IPSS bisa dilakukan rencana terapi selanjutnya.
Watchfull waiting
Ditujukan pada penderita BPH dengan keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas
sehari-hari (IPSS 7 ). Pasien tidak diberikan terapi apapun hanya diberikan anjuran
mengenai hal yang dapat memperburuk keluhan, seperti jangan minum kopi atau alkohol,
13


batasi penggunaan obat yang mengandung fenilpropanolamin, kurangi makanan pedas dan
asin, dan jangan menahan kencing terlalu lama.Setiap 6 bulan dilakukan evaluasi, jika tidak
ada kemajuan selama terapi atau keluhan bertambah maka perlu di berikan medikamentosa
Medikamentosa
Ditujukan pada pasien dengan keluhan sedan (IPSS 8- 19) hingga berat (20-35) atau pasien
yang tidak menunjukkan perbaikan setelah watchful waiting.
Terdapat golongan obat :
Penghambat receptor adrenergik a
Beberapa golongan obat yang dipakaii adalah prazosin (dua kali sehari), terazosin, afluzosin
dan doksazosin yang diberikan sekali sehari. Obat-obat golongan ini dapat memperbaiki
keluhan miksi dan laju pancaran urine. Pemberian obat ini selama 2-4 minggu
Penghambat 5 a-reduktase
Bekerja dengan cara menghambat pembentukan dehidrotestosteron dari testosteron yang
dikatalisis oleh enzim 5 a reduktase di dalam sel-sel prostat.Pemberian obat ini terpilih pada
volume prostat yang cukup besar (40 gram).Pemberian obat ini paling sedikit 3 bulan.Jika
pasiena tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi medikamentosa atau terjadi efek
samping yang tidak diinginkan,pasien di rujuk ke Spesialis urologi untuk mendapatkan terapi
intervensi
3. Rujuk ke Radiologi untuk Pemeriksaan Ultrasonografi (USG):
Dapat dilakukan secara transabdominal dan transrektal (TRUS = Trans Rectal
Ultrasonografi).
Ultrasonografi transrektal digunakan untuk :
1. mengetahui besar / volume kelenjar prostat
2. adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna
3. sebagai petunjuk melakukan biopsi aspirasi prostat
4. menentukan jumlah residual urin
5. mencari kelainan lain yang ada di buli-buli
14


6. Ultrasonografi transabdominal, dapat digunakan untuk mendeteksi adanya
hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.
4. Rujuk ke Dokter Spesialis Urologi
Terapi Bedah
Penyelesaian masalah pasien hiperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat
ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan membutuhkan waktu yang
lama untuk melihat hasilnya. Indikasi pembedahan adalah bila :
Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa
Mengalami retensi urin
Mengalami infeksi saluran kemih yang berulang
Hematuria
Gagal ginjal
Timbul batu saluran kemih atau penyulit lain akibat saluran obstruksi saluran kemih
bagian bawah
Terdapat beberapa macam pembedahan yaitu cara operasi terbuka, Reseksi Prostat
Transuretral (TURP) dan Insisi Prostat Transuretra (TUIP).
Beberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin, yaitu
melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika. Penyulit
pada prostatektomi terbuka adaiah inkontinensia urin, impotensi, ejakulasi retrograd dan
kontraktur leher buli-buli.
Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigan
(pembilas) agar daerah yang direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang
digunakan berupa larutan non ionik, yang sering dipakai adalah H20 steril (aquades).
Pada hiperplasia prostat yang tidak terlalu besar, tanpa ada pembedahan lobus medius dan
pada pasien yang umurnya masih muda, hanya diperlukan insisi kelenjar prostat atau TUIP
(transurethral incision of the prostat) atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder neck
incision).

15


XI. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Lebih dari 90% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang
dialaminya. Sekitar 10 20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan Prognosis
















16


BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
KELENJAR PROSTAT
Anatomi dan Histologi Kelenjar Prostat
Prostat merupakan kelenjar berbentuk konus (kerucut) terbalik yang dilapisi oleh
kapsul fibromuskuler,yang terletak disebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian
proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya
sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan
jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.
Pada bagian anterior digantung oleh ligamentum pubo-prostatika yang melekatkan
prostat pada simpisis pubis. Pada bagian posterior prostat terdapat vesikula seminalis, vas
deferen, fasia denonvilliers dan rectum. Fasia denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua
lapisan peritoneum, fasia ini cukup keras dan biasanya dapat menahan invasi karsinoma
prostat ke rectum sampai suatu stadium lanjut. Pada bagian posterior ini, prostat dimasuki
oleh ductus ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuara pada veromentanum
didasar uretra prostatika persis dibagian proksimal spingter eksterna. Pada permukaan
superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna sedangkan dibagian
inferiornya terdapat diafragama urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat fasia pelvis, dan
perineal membungkus otot levator ani yang tebal. Diafragma urogenital ini pada wanita lebih
lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih tipis.

Gambar 1. kelenjar prostat dan uretra
17


Menurut klasifikasi Lowsley; prostat terdiri dari lima lobus: anterior, posterior, medial, lateral
kanan dan lateral kiri. Sedangkan menurut Mc Neal, prostat dibagi atas 4 bagian utama:
1. Bagian anterior atau ventral yang fibromuskular dan nonglandular. Ini
merupakan sepertiga dari keseluruhan prostat. Bagian prostat yang glandular
dapat dibagi menjadi 3 zona (bagian 2,3 dan 4).
2. Zona perifer, yang merupakan 70 % dari bagian prostat yang glandular,
membentuk bagian lateral dan posterior atau dorsal organ ini. Secara skematik
zona ini dapat digambarkan seperti suatu corong yang bagian distalnya terdiri
dari apex prostat dan bagian atasnya terbuka untuk menerima bagian distal
zona sentral yang berbentuk baji. Saluran-saluran dari zona perifer ini
bermuara pada uretra pars prostatika bagian distal.
3. Zona sentral, yang merupakan 25 % dari bagian prostat yang glandular,
dikenal sebagai jaringan kelenjar yang berbentuk baji sekeliling duktus
ejakulatorius dengan apexnya pada verumontanum dan basisnya pada leher
buli-buli. Saluran-salurannya juga bermuara pada uretra prostatika bagian
distal. Zona central dan perifer ini membentuk suatu corong yang berisikan
segmen uretra proximal dan bagianventralnya tidak lengkap tertutup
melainkan dihubungkan oieh stroma fibromuskular.
4. Zona transisional, yang merupakan bagian prostat glandular yang terkecil (5
%), terletak tepat pada batas distal sfinkter preprostatik yang berbentuk
silinder dan dibentuk oleh bagian proximal uretra. Zona transisional dan
kelenjar periuretral bersama-sama kadang-kadang disebut sebagai kelenjar
preprostatik.

Prostat diperdarahi oleh arteri vesika inferior, arteri pudendalis interna arteri
hemoroidalis medialis. Arteri utama memasuki prostat pada bagian infero-lateral persis
dibawah bladder neck, ini harus diligasi atau didiatermi pada waktu operasi prostatektomi.
Darah vena prostat dialirkan kedalam fleksus vena periprostatika yang berhubungan dengan
vena dorsalis penis, kemudian dialirkan ke vena iliaka interna yang juga berhubungan dengan
pleksus vena presakral. Oleh karena struktur inilah sering dijumpai metastase karsinoma
prostat secara hematogen ke tulang pelvis dan vertebra lumbalis.
18


Persarafan kelenjar prostat sama dengan persarafan kandung kemih bagian inferior
yaitu fleksus saraf simpatis dan parasimpatis. Aliran lymph dari prostat dialirkan kedalam
lymph node iliaka interna (hipogastrika), sacral, vesikal dan iliaka aksterna

II. A. II. Fisiologi Kelenjar Prostat
(1,2)

Kelenjar prostat dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi selama ejakulasi,
mengeluarkan lebih kurang 0,5 ml cairan prostat tetapi fungsi pasti cairan ini belum
diketahui, paling tidak sebagai medium pembawa sperma.
Prostat adalah organ yang bergantung kepada pengaruh endokrin, dapat dianggap
imbangannya (counterpart) dengan payudara pada wanita. Pengetahuan mengenai sifat
endokrin ini masih belum pasti, tetapi pada pengebirian kelenjar prostat jelas akan mengecil.
Jadi prostat dipengaruhi oleh hormon androgen, ternyata bagian yang sensitive terhadap
androgen adalah bagian perifer, sedangkan yang sensitive terhadap estrogen adalah bagian
tengah. Karena itu pada orang tua bagian tengahlah yang mengalami hiperplasia, oleh karena
sekresi androgen yang berkurang sedangkan estrogen bertambah secara relatif ataupun
absolut.

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
Definisi
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau disebut tumor prostat jinak adalah
pertumbuhan berlebihan dari sel-sel (hiperplasia) kelanjar periuretral prostat yang tidak ganas
yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah
1
.
Epidemiologi
Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum
usia 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir
sampai pubertas, waktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia
akhir 30-an. Pertengahan dasawarsa ke-5, prostat bisa mengalami perubahan hyperplasia
.
19


Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang
berusia 80 tahun
3
.
Etiologi
Belum diketahui secara pasti, saat ini terdapat beberapa hipotesis yang diduga sebagai
penyebab timbulnya hiperplasia prostat antara lain

:
1. Teori DHT (dihidrotestosteron). Testosteron dengan bantuan enzim 5-a reduktase
dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan kelenjar prostat.
2. Teori Reawakening. Teori ini berdasarkan kemampuan stroma untuk merangsang
pertumbuhan epitel.
3. Teori stem cell hypotesis. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying. Sel
aplifying akan berkembang menjadi sel transit yang tergantung secara mutlak pada
androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan berproliferasi dan
menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.
4. Teori growth factors. Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah
pengaruh androgen. Adanya ekspresi berlebihan dari epidermis growth factor (EGF)
dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau adanya penurunan ekspresi
transforming growth factor-b (TGF-b), akan menyebabkan terjadinya
ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat.
5. Teori Hormonal. Teori ini dibuktikan bahwa sebelum pubertas dilakukan kastrasi
maka tidak terjadi BPH, juga terjadinya regresi BPH bila dilakukan kastrasi. Selain
androgen (testosteron/DHT), estrogen juga berperan untuk terjadinya BPH. Dengan
bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara
hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan
terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan
pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya
hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk
inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk
perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif
testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor
pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat. Dari
berbagai percobaan dan penemuan klinis dapat diperoleh kesimpulan, bahwa dalam
20


keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon
androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin
bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis)
yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini
mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon
estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua
bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer
yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

Patofisiologi
Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu
komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan
adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga
terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi
tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi
pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun
kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga
tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.
Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra.
Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi
uretra yang meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine.
Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa
hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase
penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada
saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal
dengan gejala-gejala prostatismus
1
. Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot
detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk
berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan
diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan
pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau
21


terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan
hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.
Manifestasi klinis
Gejala hyperplasia prostat menurut Boyarsky, dkk (1977) dibagi atas gejala obstruktif
dan gejala iritatif. Gejala obstruktif disebabkan karena penyempitan uretra pars prostatika
karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi
cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Gejala-gejalanya antara
lain
1
:
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)
2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)
3. Miksi terputus (Intermittency)
4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)
5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)
Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga
factor, yaitu:
a. Volume kelenjar periuretral
b. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
c. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna pada
saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran
prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun
belum penuh., gejalanya ialah
1
:
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)
2. Nokturia
3. Miksi sulit ditahan (Urgency)
22


4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat
berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :
Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing <>
Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml
Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin >
150 ml.8
Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO
menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor
Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem
skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS)
dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang
menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.
Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: - Ringan : skor
0-7
- Sedang : skor 8-19
- Berat : skor 20-35
Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk
mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan
(fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi
urin akut.
International Prostatic Symptom Score
Pertanyaan Jawaban dan skor
Keluhan pada bulan terakhir
Tidak
<20% <50% 50% >50%
Hampir
23


sekali selalu
a. Adakah anda merasa buli-
buli tidak kosong setelah
berkemih
0 1 2 3 4 5
b. Berapa kali anda berkemih
lagi dalam waktu 2 menit
0 1 2 3 4 5
c. Berapa kali terjadi arus urin
berhenti sewaktu berkemih
0 1 2 3 4 5
d. Berapa kali anda tidak dapat
menahan untuk berkemih
0 1 2 3 4 5
e. Beraapa kali terjadi arus
lemah sewaktu memulai
kencing
0 1 2 3 4 5
f. Berapa keli terjadi bangun
tidur anda kesulitan memulai
untuk berkemih
0 1 2 3 4 5
g. Berapa kali anda bangun
untuk berkemih di malam hari
0 1 2 3 4 5
Jumlah nilai :
0 = baik sekali 3 = kurang
1 = baik 4 = buruk
2 = kurang baik 5 = buruk sekali
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting.
Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani,
reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam
24


rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan
1
:
a. Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)
b. Simetris/ asimetris
c. Adakah nodul pada prostate
d. Apakah batas atas dapat diraba
e. Sulcus medianus prostate
f. Adakah krepitasi
Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti
meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan
pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus
prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.
Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas
kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit
pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi
retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia.
Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain
yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra
anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah
Ureum, kreatinin, elektrolit, Blood urea nitrogen, Prostate Specific Antigen
(PSA), Gula darah
Urine
Kultur urin dan test sensitifitas, urinalisis dan pemeriksaan mikroskopis,
sedimen
25


Laboratory Findings Urinalisa dapat memberikan bukti adanya infeksi. Residual urin
biasanya meningkat (> 50 cc), dan waktu laju aliran urin akan menurun ( 10 ng/mL, kanker
harus dicurigai (normal < 4 ng/mL). Serum alkaline phosphatase biasanya meningkat jika
tumor telah menyebar ke tulang. Prostatitis akut dapat menyebabkan gejal-gejala obstruksi,
tetapi pasien biasanya mengalami infeksi saluran kemih (ISK) atau bisa dalam sepsis. Prostat
terasa nyeri terutama dengan penekanan meskipun secara halus. Striktur uretra mengurangi
kaliber pancaran urin. Biasanya terdapat riwayat gonorrhea atau trauma lokal. Retrograde
urethrogram akan menunjukkan area stenosis. Striktur juga dapat menghambat pasase kateter.
Pemeriksaan pencitraan
a. Foto polos abdomen (BNO)
Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu
saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk
menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat
b. Pielografi Intravena (IVP)
Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai filling defect/indentasi prostat pada dasar
kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata
kail (hooked fish). Dapat pula mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun
ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit (trabekulasi,
divertikel atau sakulasi buli buli). Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu
urin.
c. Sistogram retrograde
Memberikan gambaran indentasi pada pasien yang telah dipasang kateter karena
retensi urin.
d. Transrektal Ultrasonografi (TRUS)
Deteksi pembesaran prostat dengan mengukur residu urin
e. MRI atau CT scan
Jarang dilakukan. Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan
26


bermacam macam potongan
Komplikasi
Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan
komplikasi sebagai berikut
1

a. Inkontinensia Paradoks
b. Batu Kandung Kemih
c. Hematuria
d. Sistitis
e. Pielonefritis
f. Retensi Urin Akut Atau Kronik
g. Refluks Vesiko-Ureter
h. Hidroureter
i. Hidronefrosis
j. Gagal Ginjal
Penatalaksanaan
Terapi BPH dapat berkisar dari watchful waiting di mana tidak diperlukan teknologi
yang canggih dan dapat dilakukan oleh dokter umum, hingga terapi bedah minimal invasif
yang memerlukan teknologi canggih serta tingkat keterampilan yang tinggi. Berikut ini akan
dibahas penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah
konvensional, dan terapi minimal invasif
Watchful Waiting
Watchful waiting dilakukan pada penderita dengan keluhan ringan (skor IPSS 3)
1. Pasien diberi nasihat agar mengurangi minum setelah makan malam agar
mengurangi nokturia.
27


2. Menghindari obat-obat parasimpatolitik (mis: dekongestan).
3. Mengurangi kopi.
4. Melarang minum minuman alkohol agar tidak terlalu sering buang air kecil.
Penderita dianjurkan untuk kontrol setiap tiga bulan untuk diperiksa: skoring,
uroflowmetri, dan TRUS.
5. Bila terjadi kemunduran, segera diambil tindakan.

Terapi Medikamentosa
Pilihan terapi non-bedah adalah pengobatan dengan obat (medikamentosa). Terdapat
tiga macam terapi dengan obat yang sampai saat ini dianggap rasional, yaitu dengan
penghambat adrenergik a-1, penghambat enzim 5a reduktase, dan fitoterapi
3
.
Penghambat adrenergik a-1
Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor a-1 yang banyak ditemukan pada otot
polos ditrigonum, leher buli-buli, prostat, dan kapsul prostat. Dengan demikian, akan terjadi
relaksasi di daerah prostat sehingga tekanan pada uretra pars prostatika menurun dan
mengurangi derajat obstruksi. Obat ini dapat memberikan perbaikan gejala obstruksi relatif
cepat.
Efek samping dari obat ini adalah penurunan tekanan darah yang dapat menimbulkan
keluhan pusing (dizziness), lelah, sumbatan hidung, dan rasa lemah (fatique). Pengobatan
dengan penghambat reseptor a-1 masih menimbulkan beberapa pertanyaan, seperti berapa
lama akan diberikan dan apakah efektivitasnya akan tetap baik mengingat sumbatan oleh
prostat makin lama akan makin berat dengan tumbuhnya volume prostat. Contoh obat:
prazosin, terazosin dosis 1 mg/hari, dan dapat dinaikkan hingga 2-4 mg/hari. Tamsulosin
dengan dosis 0.2-0.4 mg/hari2.
Penghambat enzim 5a reduktase
Obat ini bekerja dengan menghambat kerja enzim 5a reduktase, sehingga testosteron tidak
diubah menjadi dehidrotestosteron. Dengan demikian, konsentrasi DHT dalam jaringan
prostat menurun, sehingga tidak akan terjadi sintesis protein. Obat ini baru akan memberikan
28


perbaikan simptom setelah 6 bulan terapi. Salah satu efek samping obat ini adalah
menurunnya libido dan kadar serum PSA2. Contoh obat : finasteride dosis 5 mg/hari.
Kombinasi penghambat adrenergik a- 1 dan penghambat enzim 5a reduktase
Terapi kombinasi penghambat adrenergik a-1 dan penghambat enzim 5a reduktase
pertama kali dilaporkan oleh Lepor dan kawan-kawan pada 1996. Terdapat penurunan skor
dan peningkatan Qmax pada kelompok yang menggunakan penghambat adrenergik a-1.
Namun, masih terdapat keraguan mengingat prostat pada kelompok tersebut lebih kecil
dibandingkan kelompok lain. Penggunaan terapi kombinasi masih memerlukan penelitian
lebih lanjut.
Fitoterapi
Terapi dengan bahan dari tumbuh-tumbuhan poluler diberikan di Eropa dan baru-baru ini
di Amerika. Obat-obatan tersebut mengandung bahan dari tumbuhan seperti Hypoxis
rooperis, Pygeum africanum, Urtica sp, Sabal serulla, Curcubita pepo, Populus temula,
Echinacea purpurea, dan Secale cerelea. Masih diperlukan penelitian untuk mengetahui
efektivitas dan keamanannya
3
.
Terapi Bedah Konvensional
Penatalaksanaan Indikasi managemen operasi adalah penurunan fungsi ginjal dan
gejala-gejala lain yang mengganggu kehidupan sehari-hari. Karena derajat obstruksi berjalan
dengan lambat pada kebanyakan pasien, terapi konservatif dapat juga adekuat. Obat-obatan
yang merelaksasi kapsul prostat dan spinter internal (-adrenergic blocking agent) atau yang
menurunkan volume prostat (5 -reductase inhibitor atau antiadrogen) telah dicoba dengan
tingkat keberhasilan yang cukup tinggi.
Penatalaksanaan prostatitis kronik adalah untuk mengurangi gejala. Resolusi dari
komplikasi sistitis biasanya akan dapat tercapai. Dalam rangka melindungi tonus vesikal,
pasien sebaiknya diperingatkan agar segera BAK ketika terjadi urgensi. Memaksa cairan urin
keluar dalam waktu yang pendek menyebabkan pengisian VU yang cepat, dan menurunkan
tonus vesikal; ini adalah penyebab umum dari retensi urin akut dan oleh sebab itu harus
dihindari. Pasien-pasien dengan gejala obstruksi urin sebaiknya menghindari pemakaian obat
flu termasuk antihistamin, karena juga dapat menyebabkan retensi urin. Terapi konservatif ini
hanya sementara menolong. Kateterisasi diharuskan untuk retensi urin akut. BAK spontan
29


dapat kembali normal, tetapi kateter sebaiknya dibiarkan terpasang selam 3 hari sementara
tonus detrusor kembali normal. Jika ini gagal, terapi konservatif atau operatif diindikasikan.
Terdapat empat pendekatan klasik yang digunakan dalam prostatectomy:
transurethral, retropubic, suprapubic, dan perineal. Transurethral dipilih pada pasien dengan
berat prostat di bawah 50 g karena morbiditas lebih rendah dan perawatan di RS lebih
singkat. Prostat yang lebih besar memerlukan tindakan bedah terbuka, tergantung dengan
pilihan dan pengalaman dari urologist. Angka kematian rendah dalam masing-masing
prosedur (12%). Potensi risiko tertinggi jika pendekatan transperineal digunakan, tetapi
impotensi kadang-kadang terjadi setelah reseksi prostat transuretra. Pendekatan alternative
dalam penatalaksanaan BPH adalah transurethral incision of the prostate (TUIP). Prosedur ini
terdiri dari insisi prostat pada leher VU ke atas verumontanum, sehingga memungkinkan
ekspansi seluruh uretra prostat. Terutama efektif ketika titik primer obstruksi disebabkan di
"median bar" atau bibir leher VU letak tinggi posterior. Terapi alternatif lainnya yang kini
sedang berkembang adalah teknik minimally invasive seperti transurethral vaporization, laser
prostatectomy, transurethral microwave thermotherapy, transurethral needle ablation, dan
high intensity focused ultrasound ablation of the prostate. Prognosis kebanyakan pasien
dengan gejala yang khas BPH dapat mengalami perbaikan dan peningkatan fungsi kemih.
Prostatektomi digolongkan dalam 2 golongan
3
:
1. Prostatektomi terbuka :
a. Prostatektomi suprapubik transvesikalis (Freyer)
b. Prostatektomi retropubik (Terence Millin)
c. Prostatektomi perinealis (Young)

2. Prostatektomi tertutup :
a. Reseksi transuretral.
b. Bedah beku


30


Prognosis
Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu
walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki
prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Menurut penelitian,
kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada pria setelah kanker paru-paru5.
BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai efek samping yang cukup merugikan
bagi penderita.

















31


BAB V
KESIMPULAN

Pada kasus ini kami mengambil kesimpulan diagnosis pada pasien ini bedasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lanjutan adalah Benigna Prostat
Hiperplasia et causa peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) pada proses
aging. Dibutuhkan observasi dan pemeriksaan penunjang lebih lanjut untuk memastikan
diagnosis. Tuan Hadi sudah dapat disebut dengan Geriatri karena usianya yang diatas 65
tahun, mendukung pasien lebih kea rah penyakit degenerative dan immobilisasi.
Sehingga dalam penatalaksaan kita harus memperhatikan kondisi Tuan Hadi dari segi
biopikososial.














32


DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat.R, Jong WD.2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta: EGC. P. 784.
2. Sherwood. 2004. . Fisiologi: Susunan Saraf Pusat. ed.3. Jakarta: EGC. P.115.
3. Bickley, Lynn S. (2003). Bates' Guide to Physical Examination and History Taking.
Philadelphia: Lippincott. p. 347.
4. Purnomo, Basuki B. Hiperplasia prostat dalam: Dasar dasar urologi., Edisi ke 2.
Jakarta: Sagung Seto. 2003. p. 69 85
5. McConnel JD. Epidemiology, etiology, pathophysiology and diagnosis of benign
prostatic hyperplasia. In :Wals PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbells
urology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.p.1429-52.
6. Arthur C. Guyton, dkk. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta :
EGC
7. Sylvia A. Price, dkk. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC