Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Agus Sulaiman
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 06 Agustus 1986
Jenis elamin : !a"i#la"i
Agama : $slam
%endidi"an& Jurusan & Tahun lulus : S#1& %endidi"an Te"ni" $n'ormati"a& (01)
*ormasi Jabatan +ang dilamar : ,uru Te"ni" omputer dan Jaringan %ertama -%emerintah
abupaten Jombang.
%en+uluh eluarga /eren0ana %ertama -%emerintah abupaten
Jombang.
Alamat : 1sn2 1empo" 3T& 34 : 00(& 00) 1s2 ,rogol e02 1iwe"
ab2 Jombang
1engan ini men+ata"an apabila sa+a mengundur"an diri setelah din+ata"an lulus sele"si dengan
alasan apapun, ma"a sa+a bersedia mengganti bia+a +ang telah di"eluar"an oleh panitia penerima
5%NS +aitu sebesar 3p 1620002000,# -lima belas 7uta rupiah. +ang disetor"an pada as 1aerah
%emerintah abupaten Jombang2
1emi"ian surat pern+ataan sa+a buat dengan sesungguhn+a, dan sebenar#benarn+a dengan penuh
"esadaran dan rasa tanggung 7awab2 Apabila di"emudian hari pern+ataan ini tida" benar sa+a bersedia
digugat di pengadilan2
Jombang, (8 September (018
Yang membuat pern+ataan,
AGUS SULAIMAN, ST.