Anda di halaman 1dari 7

1

Journal READING

Tanggal : 26 September 2014
Oleh : Anrico Muhammad
NIM : 030.08.034
Pembimbing : dr. Sri Primawati Indraswari, Sp.KK, MM

Tuberkulosis Kulit
B M G D Yasaratne, D M Madegedara
Fakultas kedokteran Universitas Cheylon
Dermatology 2010;41,83-88

Pendahuluan
Meskipun salah satu penyakit tertua yang di ketahui mempengaruhi manusia,
tuberkulosis (TB) masih terus menjadi masalah kesehatan yang signifikan di dunia.
Peningkatan standar hidup, edukasi tentang kesehatan, dan skrining yang efektif dan
fasilitas pengobatan telah sangat mengurangi prevalensi TB di banyak negara-negara
industri. Namun demikian kebangkitan infeksi sedang disaksikan di beberapa daerah
terutama dengan meningkatnya penggunaan imunosupresif terapi, timbulnya
penyakit metabolik dan autoimun defisiensi sindrom (AIDS). Di negeara
berkembang, TB tetap menjadi masalah utama kesehatan di masyarakat meskipun
upaya penahanannya berat [1,2].
TB di luar paru merupakan sekitar 10% dari semua kasus TB dan terus
meningkat karena imun yang rendah dari pejamu

[3]. Infeksi kulit karena
mycobacterium tuberkulosis membentuk sebagian besar latar belakang sejarah
dermatologi, dimana skrofuloderma, scrofula, dan lupus vulgaris merusak wajah
eropa dan beberapa bagian dunia yang lain. Saat TB kulit yang langka dan hanya
membuat 0,1-0,5% dari semua kasus baru di seluruh dunia, tetapi pengaturan umum
tinggi bisa mencapai 2,5%

[4,5,6,7].
Kami menemukan 2 kasus TB kulit yang dilaporkan dari Srilanka. Atukorala
menyajikan serangkaian kasus, lima belas pasien diantaranya, dua belas memiliki
kasus lupus vulgaris dan tiga memilik Skrofuloderma

[8]. Vyravanathan melaporkan
lima kasus Skrofuloderma melebihi sternum

[9]. De Siva melaporkan kasus eritema
induratum pada pasien dengan tuberkulosis endometrium aktif

[10].
2

Sebuah pemahaman yang menyeluruh mengenai perbedaan manifestasi
klinis TB kulit pada anak dan dewasa berguna untuk pelatihan terhadap dokter,
dimana mereka akan di minta untuk mengenali penyakit ini lebih dini di klinik rawat
jalan. Dalam ulasan ini singkat ini, kita membahas manifestasi yang berbeda,
penanganan selanjutnya, aspek pengobatan dan perhatian lainnya terhadap
kepentingan praktis yang mengacu pada TB kulit di prevalensi yang local yang
tinggi.
Klasifikasi dan varian klinis
System klasifikasi yang paling banyak di terima untuk TB kulit berdasarkan
pada mekanisme propagasi. Konsep beban bakteri telah ditambahkan ke klasifikasi
(gambar 1), dimana di dalam bentuk multibasiler, visualisasi langsung dari
pewarnaan Ziehl Nielson dari biopsy kulit sangan mungkin untuk di baca
[11,12,13,14]. Tuberkuloid adalah exantema simetris yang umum di kulit pasien,
mungkin di hasilkan dari reaksi hipersensitivitas dari basil tuberkulosis.
1. Multibasiler
Primer inokulasi TB (tuberkulosis chancre)
Hasil primer inokulasi TB langung dari pengenalan mycobacterium ke dalam
kulit atau mukosa dari seorang individu yang sebelumnya tidak terinfeksi TB. Hal
ini sering terlihat di tenaga kesehatan atau pekerja laboratorium yang telah
mengakuisisi TB yang disengaja melalui inokulasi bahan yang terkontaminasi atau
pada anak-anak dengan kontak positif yang tidak di imunisasi BCG.
Predileksi yang umum untuk TB inokulasi primer meliputi wajah dan kulit
terbuka lainnya, tetapi juga dapat dilihat dari ritual sunat, tato, tindik telinga dan
lain-lain. Gingivitis akut primer dapat terjadi setelah konsumsi susu yang
terkontaminasi dengan M bovis. Lesi pada kulit mulai sebagai papul atau nodul yang
pada akhirnya akan menjadi ulkus dalam 2 sampai 3 minggu untuk membentuk
tegas, tidak sembuh, dangkal dan tidak nyeri saat di tekan, dengan ulkus yang
merusak dan dengan dasar granulomatosa. Limfadenopati regional yang tidak sakit
muncul pada 3-8 minggu menghasilkan gambaran klinis dari lymphocutaneous
analog komples ke kompleks Ghon (gambar 1). Lesi dapat menghilang secara
spontan atau menjadi lupus vulgaris yang jarang seperti di gambar. Primer inokulasi
TB mungkin menjadi penyakit yang membingungkan.
Skrofuloderma
Skrofuloderma adalah hasil dari penyebaran infeksi yang melibatkan kulit
dari struktur yang mendasari secara terus menerus, paling sering kelenjar getah
bening, tulang atau sendi dan merupakan bentuk yang paling umum dari TB kulit di
3

banyak seri. Terutama daerah yang terkena dampak adalah leher, aksila, dinding
dada dan pangkal paha. Umumnya lesi primer dimulut atau tonsil terjadi karena
kontaminasi saat konsumsi susu dan berubah menjadi cervical adenitis, yang
akhirnya mengarah pada abses dingin dengan pembentukan fistula dan gangguan
sekunder dari kulit leher di atasnya.
Lesi hadir sebagai bentuk solid, tanpa rasa sakit, subkutan nodul yang secara
bertahap membesar dan bernanah dan kemudian bentuk ulkus dan saluran sinus di
kulit di atasnya (gambar 2). Diagnosis banding meliputi actynomicosis, hydradenitis
supurativa, granuloma inguinal dan lymphogranuloma venerum. Penyembuhan
spontan dapat terjadi namun membutuhkan waktu bertahun-tahun dan disertai
dengan pembentukan jaringan keloid atau bekas luka hipertrofik. Lupus vulgaris
dapat berkembang di sekitar penyembuhan skrofuloderma sementara penyebaran
hematogen dapat menyebabkan tuberkulosis gumma atau paru aktif atau penyakit
pleura disertai gejala sistemik.
Tuberkulosis periorificial
Tuberkulosis perioficial hasil dari autoinokulasi mikobakteri kedalam kulit
periorificial dan mukosa membran pada pasien dengan TB lanjut. Dalam perioral TB
primer, lokasi umumnya di saluran napas bagian atas atau di paru-paru, sementara
TB perineum adalah sekunder dari usus atau penyakit genitourinaria. Lesi yang
paling umum adalah ulkus yang nyeri atau plak dengan basis fibrinous
pseudomembran, yang harus dibedakan dari parasit atau penyakit jamur dan
keganasan. Bentuk TB kulit ini jarang dan biasanya sering terjadi pada laki-laki
yang lebih tua. Tuberkel dengan basil tahan asam dapat ditemukan dalam dermis
dan dinding ulkus. Prognosis biasanya buruk karena organ dalam juga biasanya
terlibat.
Tuberkulosis milier akut
Varian TB milier akut biasanya terlihat pada anak-anak dan remaja dengan
TB paru lanjut atau TB yang sudah menyebar ke organ lain. Badan adalah lokasi
yang paling umum, dimana macula eritema kecil atau papula berkembang menjadi
nekrotik nantinya. Histologi akan menunjukan nekrotik tuberkulosis granuloma
dengan beberapa basil tahan asam, meskipun tes tuberkulin negatif.
Tuberculous gumma
Gumma adalah abses dingin yang timbul di eksteremitas atau pada badan
hasil dari penyebaran hematogen dari mycobacterium yang dorman pada pasien
tanpa penyakit yang mendasari. Histologi menunjukan granuloma supuratif dengan
infiltrate spesifik yang biasanya akan menunjukan adanya mycobacterium tersebut.
4

Tes tuberkulin biasanya positif tetapi mungkin negative jika di kaitkan dengan
kondisi umum yang buruk.
2. Pausibasiler
Tuberkulosis kutis verukosa
Tuberkulosis kutis verukosa terjadi sebagai konsekuensi reinokulasi dari
mycobacterium dalam individu dengan paparan sebelumya dan ditandai dengan
karakteristik seperti soliter, verukosa plak, biasanya pada ekstremitas seperti tangan
atau kaki. Infeksi dimulai sebagai asimtomatik papul dengan pertumbuhan yang
lambat dan lesi perifer yang tidak teratur. Lesi dapat menunjukan involusi sentral
dengan bekas luka atrofi atau betuk besar dari papil dengan celah. Lesi biasanya
tidak menimbulkan rasa sakit dan solid, dan nodul regional tidak terpengaruh.
Infeksi berulang didapatkan dari hasil paparan yang di sengaja pada jaringan
tuberkulosis dari grup dengan resiko tinggi, seperti dokter, ahli patologi, pekerja
laboratorium, dokter hewan, petani dan tukang daging. Histologi mungkin
mengungkapkan hal yang buruk di definisikan sebagai non kaseosa, tuberkulosis
granuloma. Tes tuberkulin positif kuat, tapi mycobacterium umumnya tidak
terisolasi dari lesi. Lesi harus dibedakan dari kutil verukosa dan karsinoma verukosa
kulit.
Lupus vulgaris
Ini adalah bentuk paling umum dari TB kulit di banyak bagian dunia dengan
diminan perempuan. Lesi facial biasanya mengikuti penyebaran yang hematogen,
sedangkan inokulasi langsung bertanggung jawab terhadap banyaknya lesi pada
ekstremitas. Lupus vulgaris juga dapat terjadi karena perpanjangan langsung atau
penyebaran limfatik dari fokus tuberkulosis yang mendasari, vaksinasi BCG atau
skrofuloderma.
Kepala dan leher terlibat di lebih dari 90% kasus. Karakteristik lesi yaitu
solter, kecil, marginata tajam, papul merah kecoklatan dengan konsistensi seperti
agar-agar (apple jelly nodules), yang perlahan-lahan berkembang dengan perluasan
perifer dan atrofi sentral menjadi plak yang besar. Selain bentuk plak, ulseratif,
vegetatif dan nodul yaitu bentuk dari lupus vulgaris telah di jelaskan.
Histologi akan menampilkan beberapa non caseating granuloma dengan sel
epiteloid, sel raksasa langhan dan infiltran mononuclear dengan jarang atau tidak
ada basil tahan asam, tapi tuberkulis positif. Lesi bisa membuat cacat dan sering
bertahan selama bertahun-tahun di mana ada resiko metaplasia skuamosa.
Tuberculids
5

Tuberkulid yang pernah di anggap sebagai murni hipersensitivitas reaksi
terhadap mycobacterium di pejamu dengan kekebalan yang di dapat terhadap TB.
Namun, identifikasi terbaru DNA mycobacterium oleh reaksi berantai polymerase di
jaringan yang terkena menunjukan bahwa mereka adalah manifestasi dari
penyebaran hematogen basil pada pasien dengan kekebalan tuberkulin, dan karena
itu bentuk TB kulit yang benar [15].
Biasanya, pasien dengan tuberkulid relatif kesehatannya baik dan
menunjukan hasil positif dari tiga kali tes tuberkulin, keterlibatan tuberkulosis
biasanya tidak aktif dari lapisan viscera atau kelenjar getah bening dan pewarnaan
negatif untuk mycobacterium patogen yang terkena dampak dijaringan. Varian
morfologi tuberkulid adalah eritema induratum dari bazin, tuberkulid
papulonekrotik, lichen scrofulosorum dan kondisi terkait lainnya seperti mastitis
granulomatous dan lupus miliaris disseminates faciei.
Eritema induratum dari bazin adalah yang paling banyak di kenali sebagai
tuberkulid yang terjadi terutama di wanita. Mereka terjadi sebagai plak lembut yang
terindurasi dan nodul yang dapat berkembang menjadi ulkus dan jaringan parut di
betis posterior kaki. Kemudian nekrosis lemak dan benda asing sel raksasa terjadi,
dan fibrosis, dan atrofi menggantikan lemak subkutan. Hal ini dapat terjadi dengan
aktif atau dari penyakit dahulu dan bisa kambuh selama bertahun-tahun [16].
Diagnosis dan terapi
Diagnosis klinis TB kulit harus selalu di konfirmasi dengan biopsi di semua
kasus dan spesimen harus di warnai dan bentuk seperti basil tahan asam. Mantoux
tes positif lebih dari 15mm dianggap nilai diagnostik, sementara bila hasilnya tesnya
negatif tidak mematahkan diagnostik. Peningkatan penanda inflamasi akan
mendukung. Jika tersedia interfero gamma release assay (IGRA) dan uji serologi
dengan ELISA atau PCR akan juga sangat berguna [17]. Namun sejak diagnostik
terlalu ketat, mikrobiologi dapat mengakibatkan under diagnosis, uji coba terapi
perlu di pertimbangkan di daerah dengan prevalensi TB yang tinggi [18].
Sesuai protokol per setiap kasus TB diluar paru, semua pasien dengan TB
kulit harus benar-benar di skrining dengan TB paru, dengan foto thoraks di semua
kasus dan sputum yang relevan. pelacakan kontak adalah penting dalam
mengandung penyakit pada tingkat masyarakat, terutama pada anak-anak yang
terkena umumnya hanya populasi kecil.
Manajemen TB kulit tergantung pada status TB individu sebelumnya.
Penyakit kulit primer di anggap kurang parah dan kategori 1 rejimen terapi anti TB
harus dimulai. Ini terdiri dari standar enam bulan dengan dua bulan fase intensif
termasuk isoniacid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol, dan empat bulan fase
6

lanjutan termasuk isoniasid dan rifampisin. Pada pasien dengan TB sebelumnya,
kategori II rejimen harus di pertimbangkan untuk TB kulit seperti itu. Ini terdiri dari
fase intensif selama tiga bulan, dimana harus ditambahkan suntik streptomisin untuk
dua bulan pertama disamping empat standar obat tersebut. Kelanjutan fase ini juga
lamanya sampai lima bulan. Ketika mengobati anak-anak dosis obat harus dihitung
menurut berat badan dan etambutol sebaiknya tidak diberikan untuk orang yang
sangat muda. Regimen dengan dosis rendah dianggap untuk orang dewasa dengan
berat badan dibawah 30 kilogram dan penyakit hati dan ginjal, sedangkan dosis yang
lebih tinggi di berikan untuk orang dewasa lebih dari 50 kilogram [19,20,21].
Variasi tanggapan terhadap obat anti tuberkulosis ditunjukan oleh berbagai
jenis TB kulit. Bentuk yang paling umum, lupus vulgaris dan skrofuloderma
umumnya menunjukan respon yang baik terhadap pengobatan. Respon klinis
umumnya terlihat antara 4 sampai 6 minggu pengobatan, tetapi terapi
berkepanjangan di perlukan untuk perbaikan kondisi kulit ketika muncul bersama
miliaria atau penyakit yang sudah menyebar, tulang atau penyakit sendi atau
meningitis TB. Kegagalan respon terhadap terapi yang adekuat harus dicurigai
adanya kemungkinan resister terhdap obat, dimana pasien harus di kelola di sebuah
pusat khusus dengan terapi lini kedua [22,23].
Semua pasien yang di berikan obat anti TB harus sering di pantau untuk efek
samping mayor maupun minor dari terapi, termasuk gangguan terhadap penglihatan
warna, hepatitis yang di induksi oleh obat atau kolestasis dan trombositopenia
[21,24]. Sebuah bridging terapi umumnya tidak diperlukan, jika obat anti TB perlu
di tahan lebih lama sementara.
Pilihan bedah seperti elektrosurgery, cryosurgery, dan kuretasi dengan
elektro pengeringan kadang-kadang di perlukan untuk hipertrofik dan verukosa
bentuk lupus vulgaris dan verukosa TB kutis. Bedah kosmetik rekonstruksi dapat di
pertimbangkan untuk lesi yang mengganggu kosmetik.
Diskusi
Sebuah prevalensi yang tinggi dari TB diluar paru adalah indikator dari
buruknya kontrol TB di masyarakat dan awal rekognisis, pengobatan yang tepat dan
kontak yang efektif dari semua kasus TB adalah wajib dalam penyakit tersebut.
Sebuah pemahaman menyeluruh yang berbeda dari presentasi TB sangat penting
untuk semua dokter berlatih dalam pengaturan prevalensi yang tinggi, untuk
mencapao kedua target pencegahan TB nasional dan global.
TB kulit tetap menjadi salah satu yang paling sulit di pahami dan sulit di
diagnosis untuk membuat dermatologis berlatih di negara berkembang, bukan hanya
karena mereka harus mempertimbangkan lebih luas diagnosis banding seperti
7

leishmaniasis, lepra, actinomycosis, kanker kulit dan infeksi jamur yang mendalam,
tetapi karena kesulitan dalam memperoleh konfirmasi mikrobiologi juga. Terlepas
dari semua kemajuan di mikrobiologi, termasuk teknik canggih seperti PCR,
sensitivitas terhadap metode baru yang tidak lebih baik dari standar emas, yaitu,
isolasi organism di dalam kultur. Oleh karena itu bahkan sekarang kita bergantung
pada alat diagnostik setua intradermal yang bereaksi terhadap purified protein derifat
(PPD) dan terapi uji coba. Meskipun kesulitan diganostik dapat menyebabkan kasus
yang sering tidak terlaporkan dalam pengaturan sumber daya yang rendah, yang
akan mengaburkan beban penyakit sebenarnya dari negara.