Anda di halaman 1dari 3

BAB I

REKAM MEDIK
1.1 Identifikasi Pasien
Nama : An. Agustiar Bin Yasidi
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kamung !araan" Pangkalan Balai" Ban#uasin
Ke$angsaan : Ind%nesia
1.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama : K%nsul dari $agian Ilmu Kesehatan Anak untuk &%kal
in&eksi
$. Keluhan Tambahan : -
'. (iwa#at Per)alanan Pen#akit
* + tahun #ang lalu" enderita mengeluh mun'ul hidung kanan tersum$at
meneta seukuran. !idung $eringus ,--" .imisan ,/- !ilang tim$ul " N#eri
ii ,/-" N#eri dahi ,--" Sakit Keala ,/-" gangguan menelan ,--"Ben)%lan
dilangit-langit ,/-" 0angguan endengaran ,--" demam ,--" Sakit tengg%r%kan
,-- enderita tidak mengalami kesulitan untuk mem$uka mulut dan menutu
mulut.
1s $er%$at ke rumah sakit lalu diru)uk ke (S.!.
Bagian 2!2 meru)uk 1s ke %li 0igi (S.! untuk men'ari adan#a &%kal
in&eksi
d. Riwayat Penyakit atau Kelainan istemik
Penyakit atau Kelainan istemik Ada Disan!kal
Alergi : de$u" dingin 3
+
Pen#akit Jantung 3
Pen#akit 2ekanan 4arah 2inggi 3
Pen#akit 4ia$etes .elitus 3
Pen#akit Kelainan 4arah 3
Pen#akit !eatitis A5B56545758505! 3
Kelainan !ati Lainn#a 3
!I95 AI4S 3
Pen#akit Perna&asan5aru 3
Kelainan Pen'ernaan 3
Pen#akit 0in)al 3
Pen#akit 5 Kelainan Kelen)ar ludah 3
7iles# 3
e. Riwayat Penyakit "i!i dan Mulut ebelumnya
- Penderita $elum ernah melakukan emerikaan gigi se$elumn#a.
1.# Peme$iksaan %isik
a. tatus Umum Pasien
+. K%nsultasi: dari teman se)awat untuk &%kal gigi
:. Keadaan Umum Pasien : K%m%s .entis
;. Berat Badan : 8< kg
=. 2inggi Badan : +>8 'm
?. 9ital Sign
- 2ekanan 4arah : +;<5@<
- Nadi : 88A5menit" isi dan tegangan 'uku
- (( : ::A5menit
- 2 : ;>"?
<
6
b. Peme$iksaan Ekst$a &$al
- Ba)ah : Simetris
- Bi$ir : Simetris
- K0B : kanan dan kiri tidak tera$a dan tidak terasa sakit
'. Peme$iksaan Int$a &$al
- 4e$ris : ada di regi% rahang atas
- Plak : ada di regi% rahang atas
- Kalkulus : ada" di semua regi%
- Perdarahan Pailla Interdental : tidak ada
- 0ingiCa : gingiCitis ,/-
- .uk%sa : tidak ada kelainan
- Palatum : 2amak masa ada alatum durum sinistra
D
:
ukuran =A? 'm" hiereis ,/-" ermukaan tidak
rata ,/-
- Lidah : tidak ada kelainan
- 4asar .ulut : tidak ada kelainan
- !u$ungan (ahang : %rt%gnati
d. tatus ()kalis
"i!i (esi )ndase Pe$kusi Pal*asi +E Dia!n)sis, I+D Te$a*i
:.8 - - - - - Nekr%sis Pula Pr% 7kstraksi
e. Temuan Masalah
Kanker Nas% Sinus suse't 6a Palatum
f. Pe$en'anaan Te$a*i
a. Sus 6a Palatum : Pr% 62 s'an Keala" k%nsul $edah %nk%l%gi
$. 0ingiCitis : en)agaan ke$ersihan %ral" s'alling
'. Kalkulus : S'alling
;