Anda di halaman 1dari 30

demam rematik akut

Posted: Oktober 4, 2008 by reza fahlevi in tinjauan pustaka


Tag:ASTO, demam rematik akut, faringitis, insiden demam rematik, Korea Sydenam, kriteria !ones, Strepto"o""us
beta emo#yti"us grup A
$
PENDAHULUAN
%emam reumatik merupakan penyakit &asku#ar ko#agen mu#tisistem yang terjadi sete#a infeksi
streptokokus grup A pada indi&idu yang mempunyai faktor predisposisi' Penyakit ini masi
merupakan penyebab terpenting penyakit jantung didapat (a")uired eart disease* pada anak dan
de+asa muda di banyak negara terutama negara sedang berkembang' Keter#ibatan kardio&asku#ar
pada penyakit ini ditandai o#e inf#amasi endokardium dan miokardium me#a#ui suatu proses
autoimun yang menyebabkan kerusakan jaringan
2
'
Serangan pertama demam reumatik akut terjadi pa#ing sering antara umur ,-., taun'
%emam reumatik jarang ditemukan pada anak di ba+a umur , taun
.,2,/,,
'
%emam reumatik akut menyertai faringitis Streptococcus beta hemolyticus grup A yang
tidak diobati' Pengobatan yang tuntas teradap faringitis akut ampir meniadakan resiko terjadinya
demam reumatik' %iperkirakan anya sekitar / 0 dari indi&idu yang be#um perna menderita
demam reumatik akan menderita komp#ikasi ini sete#a menderita faringitis streptokokus yang tidak
diobati
.,,
'
Saat ini diperkirakan insidens demam reumatik di Amerika Serikat ada#a 0,1 per .00'000
penduduk pada ke#ompok usia , sampai .$ taun' 2nsidens yang ampir sama di#aporkan di negara
3ropa 4arat' Angka tersebut menggambarkan penurunan tajam apabi#a dibandingkan angka yang
di#aporkan pada a+a# abad ini, yaitu .00-200 per .00'000 penduduk
.
'
Seba#iknya insidens demam reumatik masi tinggi di negara berkembang' %ata dari negara
berkembang menunjukkan ba+a pre&a#ensi demam reumatik masi amat tinggi sedang morta#itas
penyakit jantung reumatik sekurangnya .0 ka#i #ebi tinggi daripada di negara maju' %i Sri#angka
insidens demam reumatik pada taun .$51 di#aporkan #ebi kurang .00-.,0 kasus per .00'000
penduduk' %i 2ndia, pre&a#ensi demam reumatik dan penyakit jantung reumatik pada taun .$80
diperkirakan antara 1-.. per .000 anak' %i 6emen, masa#a demam reumatik dan penyakit jantung
reumatik sangat besar dan merupakan penyakit kardio&asku#ar pertama yang menyerang anak-anak
dan menyebabkan morbiditas dan morta#itas yang tinggi
8
' %i 6ogyakarta pasien dengan demam
reumatik dan penyakit jantung reumatik yang diobati di 7nit Penyakit Anak da#am periode .$80-
.$8$ sekitar 2,-/, per taun, sedangkan di 7nit Penyakit Anak 8S' 9ipto :angunkusumo ter"atat
rata-rata 10-80 kasus baru per taun
.,/
'
2nsidens penyakit ini di negara maju te#a menurun dengan tajam se#ama 1 dekade terakir,
meskipun begitu da#am .0 taun terakir ini te#a terjadi peningkatan kasus demam reumatik yang
men"o#ok di beberapa negara bagian Amerika Serikat' ;a# tersebut mengingatkan kita ba+a
demam reumatik be#um se#urunya terberantas, dan se#a#u terdapat kemungkinan untuk
menimbu#kan masa#a keseatan masyarakat baik di negara berkembang maupun negara maju
.
'
Suatu faktor penting yang mempengarui insidens demam reumatik ada#a ketepatan
diagnosis dan pe#aporan penyakit' Sampai sekarang be#um tersedia uji spesifik yang tepat untuk
menegakkan diagnosis demam reumatik akut' Terdapat kesan terdapatnya o&erdiagnosis demam
reumatik, seingga diarapkan dengan kriteria diagnosis yang tepat, pengertian dan kemampuan
untuk mengena# penyakit ini serta kesadaran para dokter untuk menanggu#anginya merupakan a#
yang sangat penting da#am menurunkan insidens penyakit ini'

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
%emam reumatik merupakan penyakit peradangan akut yang dapat menyertai faringitis yang
disebabkan o#e Streptococcus beta hemolyticus grup A
.
'

Etioloi
%emam reumatik, seperti a#nya dengan penyakit #ain merupakan akibat interaksi indi&idu,
penyebab penyakit dan faktor #ingkungan
/
' 2nfeksi Streptococcus beta hemolyticus grup A pada
tenggorok se#a#u mendau#ui terjadinya demam reumatik, baik pada serangan pertama maupun
serangan u#angan
.,/,,,1
' 7ntuk menyebabkan serangan demam reumatik, Streptokokus grup A arus
menyebabkan infeksi pada faring, bukan anya ko#onisasi superfi"ia#' 4erbeda dengan
g#umeronefritis yang berubungan dengan infeksi Strepto"o""us di ku#it maupun di sa#uran napas,
demam reumatik agaknya tidak berubungan dengan infeksi Strepto"o""us di ku#it
/
'
;ubungan etio#ogis antara kuman Strepto"o""us dengan demam reumatik diketaui dari data
sebagai berikut:
.' Pada sebagian besar kasus demam reumatik akut terdapat peninggian kadar antibodi
teradap Strepto"o""us atau dapat diiso#asi kuman beta-Strepto"o""us emo#yti"us grup A,
atau keduanya
/
'
2' 2nsidens demam reumatik yang tinggi biasanya bersamaan dengan insidens o#e beta-
Strepto"o""us emo#yti"us grup A yang tinggi pu#a' %iperkirakan anya sekitar /0 dari
indi&idu yang be#um perna menderita demam reumatik akan menderita komp#ikasi ini
sete#a menderita faringitis Strepto"o""us yang tidak diobati
.,/
'
/' Serangan u#ang demam reumatik akan sangat menurun bi#a penderita mendapat pen"egaan
yang teratur dengan antibiotika'

!aktor Predis"osisi
<aktor 2ndi&idu
.' <aktor =enetik
4anyak demam reumatik>penyakit jantung reumatik yang terjadi pada satu ke#uarga maupun pada
anak-anak kembar' Karenanya diduga &ariasi genetik merupakan a#asan penting mengapa anya
sebagian pasien yang terkena infeksi Strepto"o""us menderita demam reumatik, sedangkan "ara
penurunannya be#um dapat dipastikan
.,/
'
2' !enis Ke#amin
Tidak didapatkan perbedaan insidens demam reumatik pada #e#aki dan +anita
.,/
' :eskipun begitu,
manifestasi tertentu mungkin #ebi sering ditemukan pada sa#a satu jenis ke#amin, misa#nya geja#a
korea jau #ebi sering ditemukan pada +anita daripada #aki-#aki' Ke#ainan katub sebagai geja#a sisa
penyakit jantung reumatik juga menunjukkan perbedaan jenis ke#amin' Pada orang de+asa geja#a
sisa berupa stenosis mitra# #ebi sering ditemukan pada +anita, sedangkan insufisiensi aorta #ebi
sering ditemukan pada #aki-#aki
/
'
/' =o#ongan 3tnik dan 8as
4e#um bisa dipastikan dengan je#as karena mungkin berbagai faktor #ingkungan yang berbeda pada
go#ongan etnik dan ras tertentu ikut berperan atau bakan merupakan sebab yang sebenarnya' 6ang
te#a di"atat dengan je#as ia#a terjadinya stenosis mitra#' %i negara-negara barat umumnya stenosis
mitra# terjadi bertaun-taun sete#a serangan penyakit jantung reumatik akut' Tetapi data di 2ndia
menunjukkan ba+a stenosis mitra# organik yang berat seringka#i suda terjadi da#am +aktu yang
re#atif singkat, anya 1 bu#an-/ taun sete#a serangan pertama
/
'
4' 7mur
Pa#ing sering pada umur antara ,-., taun dengan pun"ak sekitar umur 8 taun' Tidak biasa
ditemukan pada anak antara umur /-, taun dan sangat jarang sebe#um umur / taun atau sete#a
20 taun' %istribusi umur ini dikatakan sesuai dengan insidens infeksi Strepto"o""us pada anak usia
seko#a
/
'
,' Keadaan =i?i dan adanya penyakit #ain
4e#um dapat ditentukan apaka merupakan faktor predisposisi' ;anya suda diketaui ba+a
penderita sickle cell anemia jarang yang menderita demam reumatik>penyakit jantung reumatik
/
'

<aktor-faktor @ingkungan
.' Keadaan sosia# ekonomi yang buruk
:ungkin ini merupakan faktor #ingkungan yang terpenting sebagai predisposisi untuk terjadinya
demam reumatik
.,/
' Termasuk da#am keadaan sosia# ekonomi yang buruk ia#a sanitasi #ingkungan
yang buruk, ruma-ruma dengan penguni padat, rendanya pendidikan seingga pengertian untuk
segera mengobati anak yang sakit sangat kurang, pendapatan yang renda seingga biaya untuk
pera+atan keseatan kurang dan #ain-#ain
/
'
2' 2k#im dan =eografi
Penyakit ini terbanyak didapatkan di daera berik#im sedang, tetapi data akir-akir ini
menunjukkan ba+a daera tropis pun mempunyai insidens yang tinggi, #ebi tinggi daripada yang
diduga semu#a
.,/
' %i daera yang #etaknya tinggi agaknya insidens #ebi tinggi daripada di dataran
renda
/
'
/' 9ua"a
Perubaan "ua"a yang mendadak sering mengakibatkan insidens infeksi sa#uran nafas meningkat,
seingga insidens demam reumatik juga meningkat
/
'

Patoenesis
:eskipun pengetauan serta pene#itian suda berkembang pesat, namun mekanisme
terjadinya demam reumatik yang pasti be#um diketaui' Pada umumnya para a#i sependapat ba+a
demam reumatik termasuk da#am penyakit autoimun
/,4,,
'
Strepto"o""us diketaui dapat mengasi#kan tidak kurang dari 20 produk ekstrase#A yang
terpenting diantaranya ia#a streptolisin O, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, disfosforidin
nukleotidase, deoksiribonuklease serta streptococcal erythrogenic toxin' Produk-produk tersebut
merangsang timbu#nya antibodi
/
'
%emam reumatik diduga merupakan akibat kepekaan tubu yang ber#ebian teradap
beberapa produk ini' Kap#an mengemukakan ipotesis tentang adanya reaksi si#ang antibodi
teradap Strepto"o""us dengan otot jantung yang mempunyai susunan antigen mirip antigen
strepto"o""us, a# ini#a yang menyebabkan reaksi autoimun
.,/
'
ASTO (anti streptolisin O* merupakan antibodi yang pa#ing dikena# dan pa#ing sering digunakan
untuk indikator terdapatnya infeksi strepto"o""us' @ebi kurang 800 penderita demam
reumatik>penyakit jantung reumatik akut menunjukkan kenaikan titer ASTO iniA bi#a di#akukan
pemeriksaan atas / antibodi teradap Strepto"o""us, maka pada $,0 kasus demam
reumatik>penyakit jantung reumatik didapatkan peninggian atau #ebi antibodi teradap
Strepto"o""us
/
'
Pene#itian menunjukkan ba+a komponen streptokokus yang #ain memi#iki reakti&itas bersama
dengan jaringan #ain' 2ni me#iputi reaksi si#ang imuno#ogik di antara karboidrat streptokokus dan
g#ikoprotein katup, di antara membran protop#asma streptokokus dan jaringan saraf subta#amus
serta nuk#ei kaudatus dan antara ia#uronat kapsu# dan karti#ago artiku#ar' 8eakti&itas si#ang
imuno#ogik mu#tip#e tersebut dapat menje#askan keter#ibatan organ mu#tip#e pada demam reumatik
.
'
Peran antibodi sebagai mediator "edera jaringan be#um sepenunya diterima' Adanya
antibodi bereaksi si#ang yang serupa pada serum pasien tanpa demam reumatik mendorong
pene#itian mediator imun #ain' %ata mutakir menunjukkan pada sitotoksitas yang ditengai o#e se#
sebagai mekanisme a#ternatife untuk "edera jaringan' Pene#itian menunjukkan ba+a #imfosit dara
perifer pasien dengan karditis reumatik akut ada#a sitotoksik teradap se# miokardium yang dibiak
in &itro, dan ba+a serum penderita demam reumatik mengapuskan pengaru sitotoksik tersebut'
2ni memberi kesan ba+a antibodi yang bereaksi si#ang dapat mempunyai pengaru protektif da#am
pejamu tersebut' Sekarang ipotesis yang pa#ing banyak diper"aya ada#a ba+a mekanisme
imuno#ogik, umora# atau se#u#ar, menyebabkan "edera jaringan pada demam reumatik
.
'

Patoloi
%asar ke#ainan pato#ogi demam reumatik ia#a reaksi inf#amasi eksudatif dan pro#iferatif
jaringan mesenkim' Ke#ainan yang menetap anya terjadi pada jantungA organ #ain seperti sendi,
ku#it, pembu#u dara, jaringan otak dan #ain-#ain dapat terkena tetapi se#a#u re&ersibe#
/
' Proses
pato#ogis pada demam reumatik me#ibatkan jaringan ikat atau jaringan ko#agen' :eskipun proses
penyakit ada#a difus dan dapat mempengarui kebanyakan jaringan tubu, manifestasi k#inis
penyakit terutama terkait dengan keter#ibatan jantung, sendi, dan otak'
.
'
!antung
Keter#ibatan jantung pada demam reumatik dapat mengenai setiap komponen jaringannya' Proses
radang se#ama karditis akut pa#ing sering terbatas pada endokardium dan miokardium, namun pada
pasien dengan miokarditis berat, perikardium dapat juga ter#ibat' 4eberapa dengan pada penyakit
ko#agen #ain seperti #upus eritematosus sistematik atau artristis reumatoid ju&eni# (pada kedua
penyakit ini serositas biasanya ditunjukkan o#e perikarditis*, pada demam reumatik jarang
ditemukan perikaditis tanpa endokarditis atau miokarditis' Perikaditis pada pasien reumatik bisanya
menyatakan adanya pankarditis atau per#uasan proses radang
.
'
Penemuan isto#ogis pada karditis reumatik akut tidak se#a#u spesifik' Tingkat perubaan isto#ogis
tidak per#u berko#erasi dengan derajat k#inis' Pada stadium a+a#, bi#a ada di#atasi jantung,
perubaan isto#ogis dapat minima#, +a#aupun gangguan fungsi jantung mungkin men"o#ok
.
'
%engan ber#anjutnya radang, perubaan eksudatif dan pro#iferatif menjadi #ebi je#as'
Stadium ini ditandai dengan perubaan edematosa jaringan, disertai o#e infi#trasi se#u#ar yang
terdiri dari #imfosit dan se# p#asma dengan beberapa granu#osit' <ibrinoid, baan granu#ar eusinofi#
ditemukan tersebar di se#uru jaringan dasar' 4aan ini me#iputi serabut ko#agen ditamba baan
granu#ar yang berasa# dari ko#agen yang sedang berdegenerasi da#am "ampuran fibrin, g#obu#in, dan
baan-baan #ain' !aringan #ain yang terkena o#e proses penyakit, seperti jaringan sendi, dapat
menunjukkan fibrinoidA a# ini dapat juga terjadi da#am jaringan yang sembu pada pasien penyakit
ko#agen #ain
.
'
Pembentukan se# As"off atau benda As"off diuraikan o#e As"off pada taun .$40,
menyertai stadium di atas' @esi patognomonis ini terdiri dari infi#trat peri&asku#ar se# besar dengan
inti po#imorf dan sitop#asma basofi# tersusun da#am roset seke#i#ing pusat fibrinoid yang a&asku#ar'
4eberapa se# mempunyai inti banyak, atau mempunyai Binti mata burung antuB dengan titik-titik
dan fibri# eksentrik yang menyebar ke membran inti, atau mempunyai susunan kromatin batang
dengan tepi gigi gergaji dan nuk#eus kisi-kisi atau #ingkaran yang me#i#it' Se#-se# yang kas ini
disebut monosit Anits"ko+
.
'
4enda As"off dapat ditemukan pada setiap daera miokardium tetapi pa#ing sering
ditemukan da#am jaringan auriku#ar kiri' 4enda As"off ditemukan pa#ing sering da#am jaringan
miokardium pasien yang sembu dari miokarditis reumatik subakut atau kronik' Se# As"off dapat
tampak da#am fase akutA mungkin pasien ini menderita karditis kronik dengan kumat demam
reumatik' !arang se# As"off ditemukan da#am jaringan jantung pasien tanpa ri+ayat demam
reumatik
.
'
8eaksi radang juga mengenai #apisan endokardium yang mengakibatkan endokarditis'
Proses endokarditis tersebut mengenai jaringan katup serta dinding endokardium' 8adang jaringan
katup menyebabkan manifestasi k#inis yang mirip karditis reumatik' 6ang pa#ing sering ter#ibat
ada#a katup mitra#, disusu# katup aorta' Katup trikuspid jarang ter#ibat, dan katup pu#mona# jarang
seka#i ter#ibat
.
'
Tinjauan etio#ogi penyakit katup o#e 8oberts menunjukkan ba+a etio#ogi reumatik 500
dari kasus dapat berasa# dari penyakit katup mitra# murni (isolated* dan anya ./0 dari kasus yang
berasa# dari penyakit katup aorta murni' Pada pasien yang kedua katupnya (mitra# dan aorta*
ter#ibat, kemungkinan etio#ogi reumatik ada#a $50
.
'
8adang a+a# pada endokarditis dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi katup' Penemuan
isto#ogis da#am endokarditis terdiri dari edema dan #infi#trasi se#u#ar jaringan katup dan korda
tendine' @esi yang kas endokarditis reumatik ada#a Btamba#an (patch* :a"9a##umB, daera
jaringan meneba# yang ditemukan da#am atrium kiri, yakni di atas dasar daun katup mitra# posterior'
%egenerasi ia#in pada katup yang terkena akan menyebabkan pembentukan &eruka pada tepinya,
yang akan menga#angi pendekatan daun-daun katup se"ara tota# dan menga#angi penutupan
ostium katup' %engan radang yang menetap, terjadi#a fibrosis dan k#asifikasi katup' K#asifikasi
mikroskopik dapat terjadi pada pasien muda dengan penyakit katup reumatik' !ika#au tidak ada
pemba#ikan proses dan penyembuan, proses ini akirnya akan menyebabkan stenosis dan
perubaan pengapuran yang kasar, yang terjadi beberapa taun pas"aserangan
.
'
Pasien dengan pankarditis, di samping menderita miokarditis juga menderita perikarditis'
3ksudat fibrin menutupi permukaan &isera# maupun sisi permukaan serosa (serositis*, dan "airan
seroemoragis yang ber&ariasi &o#umenya berada da#am rongga perikardium
.
'

Organ-organ #ain
8uam ku#it men"erminkan terdapatnya &asku#itis yang mendasari, yang mungkin ada pada setiap
bagian tubu dan yang pa#ing sering mengenai pembu#u dara yang #ebi ke"i#' Pembu#u dara
ini menunjukkan pro#iferasi se# endote#' Codu# subkutan jarang ditemukan pada pasien demam
reumatik akutA ka#aupun ada, nodu# ini "enderung ditemukan pada pasien dengan penyakit katup
kronik, terutama stenosis mitra#' ;isto#ogi nodu# subkutan terdiri dari nekrosis fibrinoid sentra#
yang dike#i#ingi o#e se#-se# epite# dan mononuk#ear' @esi isto#ogis tersebut serupa dengan #esi
pada benda As"off, suatu tanda pato#ogis karditis reumatik
.
'
Seperti pada perikarditis, pato#ogi artritis pada dasarnya sama, yaitu serositis' Pada artritis reumatik
jaringan tu#ang ra+an (karti#ago* tidak ter#ibat, akan tetapi #apisan sino&ia menunjukkan terjadinya
degenerasi fibrinoid' Pato#ogi nodu#us subkutan, yang membentuk penonjo#an di atas tonjo#an
tu#ang dan permukaan tendo ekstensor, te#a diuraikan di atas
.
'
Dasku#itis, yang merupakan dasar proses pato#ogis eritema marginatum, juga menyebabkan #esi
ekstrakardia# #ain seperti keter#ibatan paru dan ginja# yang kadang ditemukan pada demam reumatik
akut' %emikian pu#a, &asku#itis dapat merupakan proses pato#ogis yang berubungan dengan korea
Sydenam (St. Vitus dance*' =ang#ia basa#is dan serebe##um ada#a tempat perubaan pato#ogis
yang sering ditemukan pada pasien dengan geja#a korea Sydenam' Perubaan ini terdiri dari
perubaan se#u#ar dengan infi#trasi peri&asku#ar o#e se# #imfosit
.
' Pada #iteratur #ain menyebutkan
ke#ainan-ke#ainan pada susunan saraf pusat ini (korteks, gang#ia basa#is, serebe##um* tidak dapat
menerangkan terjadinya korea, ke#ainan tersebut dapat ditemukan pada penderita demam reumatik
yang meningga# dan diautopsi tetapi sebe#umnya tidak perna menunjukkan geja#a korea
/
'

#anifestasi Klinis
Perja#anan k#inis penyakit demam reumatik>penyakit jantung reumatik dapat dibagi da#am 4
stadium:
Stadium 2
Stadium ini berupa infeksi sa#uran napas bagian atas o#e kuman beta-Strepto"o""us
emo#yti"us grup A' Ke#uan biasanya berupa demam, batuk, rasa sakit +aktu mene#an, tidak
jarang disertai munta dan bakan pada anak ke"i# dapat terjadi diare' Pada pemeriksaan fisik
sering didapatkan eksudat di tonsi# yang menyertai tanda-tanda peradangan #ainnya' Ke#enjar geta
bening submandibu#ar seringka#i membesar' 2nfeksi ini biasanya ber#angsung 2-4 ari dan dapat
sembu sendiri tanpa pengobatan
/
'
Para pene#iti men"atat ,0-$00 ri+ayat infeksi sa#uran napas bagian atas pada penderita
demam reumatik>penyakit jantung reumatik, yang biasanya terjadi .0-.4 ari sebe#um manifestasi
pertama demam reumatik>penyakit jantung reumatik
/
'
Stadium 22
Stadium ini disebut juga periode #aten, ia#a masa antara infeksi Strepto"o""us dengan
permu#aan geja#a demam reumatik, biasanya periode ini ber#angsung .-/ minggu, ke"ua#i korea
yang dapat timbu# 1 minggu atau bakan berbu#an-bu#an kemudian
/
'
Stadium 222
:erupakan fase akut demam reumatik, saat timbu#nya berbagai manifestasi k#inik demam
reumatik>penyakit jantung reumatik' :anifestasi k#inik tersebut dapat digo#ongkan da#am geja#a
peradangan umum (geja#a minor* dan manifestasi spesifik (geja#a mayor* demam reumatik>penyakit
jantung reumatik
/
'

#anifestasi Klinis #a$or
%& Karditis
Karditis pada demam reumatik akut ditemukan pada sekitar ,00 pasien, yang "enderung meningkat
dengan tajam pada pengamatan mutakir
.,2
' %ua #aporan yang pa#ing baru, dari <#orida dan 7ta,
me#aporkan karditis pada 5,0 pasien demam reumatik akut' Angka ini didasarkan kepada diagnosis
yang ditegakkan anya dengan ausku#tasi, dan bakan #ebi tinggi bi#a a#at ekokardiografi %opp#er
$.0 pasien menunjukkan keter#ibatan jantung
.
' Pada #iteratur #ain menyebutkan yaitu sekitar 40-
800 dari demam reumatik akan berkembang menjadi pankarditis
,,5
'
Karditis merupakan ke#ainan yang pa#ing serius pada demam reumatik akut, dan
menyebabkan morta#itas pa#ing sering se#ama stadium akut penyakit' 4akan sesuda fase akut,
"edera sisa pada katup dapat menyebabkan gaga# jantung yang tidak muda ditangani, dan
seringka#i memer#ukan inter&ensi beda' Se#anjutnya morta#itas dapat terjadi akibat komp#ikasi
beda atau dari infeksi berikut yang menyebabkan endokarditis bakteri
.
'
4anyak dokter memandang karditis sebagai manifestasi demam reumatik yang pa#ing kas'
Karditis dengan insufisiensi mitra# diketaui dapat berkaitan dengan infeksi &irus, riketsia, dan
mikop#asma' Camun demam reumatik tetap merupakan penyebab utama insufisiensi mitra# didapat
pada anak dan de+asa muda' :eskipun #aporan dari negara berkembang mengambarkan insidens
penyakit jantung reumatik yang tinggi pada anak muda, demam reumatik dan karditis reumatik
jarang ditemukan pada anak umur di ba+a , taun' Penyakit ini terkait dengan geja#a nonspesifik
me#iputi muda #e#a, anoreksia, dan ku#it pu"at kekuningan' :ungkin terdapat demam ringan dan
menge#u bernapas pendek, nyeri dada, dan artra#gia' Pemeriksaan jantung mungkin menunjukkan
keter#ibatan jantung, dan pada sebagian pasien dapat terjadi gaga# jantung'
Karditis dapat merupakan manifestasi tungga# atau terjadi bersamaan dengan satu atau #ebi
manifestasi #ain' Kadang artritis dapat mendau#ui karditisA pada kasus demikian tanda karditis
biasanya akan mun"u# da#am . atau 2 mingguA jarang terjadi keter#ibatan jantung yang je#as di #uar
inter&a# ini'
Seperti manifestasi yang #ain, derajat keter#ibatan jantung sangat ber&ariasi' Karditis dapat
sangat tidak kentara, seperti pada pasien dengan korea, tanda insufisiensi mitra# dapat sangat ringan
dan bersifat sementara, seingga muda ter#e+atkan pada ausku#tasi' Karditis yang se"ara k#inis
Bmu#ainya #ambatB mungkin sebenarnya mengambarkan progresi&itas karditis ringan yang semu#a
tidak dideteksi' Pasien yang datang dengan manifestasi #ain arus diperiksa dengan te#iti untuk
menyingkirkan adanya karditis' Pemeriksaan dasar, termasuk e#ektrokardiografi dan ekokardiografi,
arus se#a#u di#akukan' Pasien yang ada pada pemeriksaan a+a# tidak menunjukkan keter#ibatan
jantung arus terus dipantau dengan ketat untuk mendeteksi adanya karditis sampai tiga minggu
berikutnya' !ika#au karditis tidak mun"u# da#am 2 sampai / minggu pas"aserangan, maka
se#anjutnya ia jarang mun"u#'
Takikardia merupakan sa#a satu tanda k#inis a+a# miokarditis' Pengukuran frekuensi
jantung pa#ing dapat diper"aya apabi#a pasien tidur' %emam dan gaga# jantung menaikkan frekuensi
jantungA seingga mengurangi ni#ai diagnostik takikardia' Apabi#a tidak terdapat demam atau gaga#
jantung, frekuensi jantung saat pasien tidur merupakan tanda yang terper"aya untuk memantau
perja#anan karditis'
:iokarditis dapat menimbu#kan disritmia sementaraA b#ok atrio&entriku#ar tota# biasanya
tidak ditemukan pada karditis reumatik' :iokarditis kadang sukar untuk di"atat se"ara k#inis,
terutama pada anak muda yang tidak terdengar bising yang berarti' Pada umumnya, tanda k#inis
karditis reumatik me#iputi bising pato#ogis, terutama insufisiensi mitra#, adanya kardiomega#i se"ara
radio#ogis yang makin #ama makin membesar, adanya gaga# jantung dan tanda perikarditis'
Terdapatnya gaga# jantung kongestif, yaitu tekanan &ena #eer yang meninggi, muka
sembab, epatomega#i, ronki paru, urin sedikit dan bakan edema pitting, semuanya dapat
dipandang sebagai bukti karditis' ;ampir merupakan aksioma, setiap anak dengan penyakit jantung
reumatik yang datang dengan gaga# jantung pasti menderita karditis aktif' ;a# ini berbeda dengan
orang tua, padanya gaga# jantung kongestif dapat terjadi sebagai akibat stres mekanik pada jantung
karena keter#ibatan katup reumatik' Pada anak dengan demam reumatik, gaga# jantung kanan,
terutama yang disertai dengan edema muka, mungkin terjadi sekunder akibat gaga# jantung kiri'
=aga# jantung kiri pada anak reumatik re#atif jarang ditemukan'
3ndokarditis, radang daun katup mitra# dan aorta serta kordae katup mitra#, merupakan
komponen yang pa#ing spesifik pada karditis reumatik' Katup-katup pu#mona# dan trikuspid jarang
ter#ibat' 2nsufisiensi mitra# pa#ing sering terjadi pada karditis reumatik, yang ditandai o#e adanya
bising o#osisto#ik (pansisto#ik* a#us, dengan nada tinggi' 4ising ini pa#ing baik terdengar apabi#a
pasien tidur miring ke kiri' Pungtum maksimum bising ada#a di apeks, dengan penja#aran ke
daera aksi#a kiri' Apabi#a terdapat insufisiensi mitra# yang bermakna, dapat pu#a terdengar bising
stenosis mitra# re#atif yaitu bising mid-diasto#ik sampai akir diasto#ik yang bernada renda' 4ising
ini disebut bising Carey-Coombs, terjadi karena sejum#a besar dara didorong me#a#ui #ubang
katup ke da#am &entrike# kiri se#ama fase pengisian, mengasi#kan turbu#ensi yang bermanifestasi
sebagai bising a#iran (flow murmur*'
2nsufisiensi aorta terjadi pada sekitar 200 pasien dengan karditis reumatik' 2nsufisiensi ini
dapat merupakan ke#ainan katup tungga# tetapi biasanya bersama dengan infusiensi mitra#' 2nfisiensi
aorta ini ditandai o#e bising diasto#ik dini dekresendo yang mu#ai dari komponen aorta bunyi
jantung kedua' 4ising ini bernada sangat tinggi, seinggga pa#ing baik didengar dengan stetoskop
membran (diafragma* pada se#a iga ketiga kiri dengan pasien pada posisi tegak, terutama jika pasien
membungkuk ke depan dan menaan napasnya se#ama ekspirasi' 4ising ini mungkin #ema, dan
karenanya sering gaga# dikena#i o#e pemeriksa yang tidak ter#ati' Pada infusiensi aorta yang berat,
bising terdengar keras dan mungkin disertai getaran bising diasto#ik' Pada kasus ini tekanan nadi
yang naik karena #esi aorta yang besar digambarkan sebagai nadi perifer yang me#ompat-#ompat
(water-hammer pulse*' Keter#ibatan katup pu#mona# dan trikuspid jarang terjadiA ia ditemukan pada
pasien dengan penyakit jantung reumatik yang kronik dan berat' Pemeriksaan ekokardiografi-
%opp#er menunjukkan ba+a ke#ainan pada katup trikuspid dan pasien demam reumatik pu#monoa#
ini #ebi banyak daripada yang dipekirakan sebe#umnya'
:iokarditis atau insufisiensi katup yang berat dapat menyebabkan terjadinya gaga# jantung'
=aga# jantung yang je#as terjadi pada sekitar ,0 pasien demam reumatik akut, terutama pada anak
yang #ebi muda' %i 6ogyakarta pasien yang datang dengan gaga# jantung je#as dapat men"apai
1,0 karena kasus yang dapat berobat ke ruma sakit terdiri atas pasien demam reumatik akut
serangan pertama dan demam reumatik akut serangan u#ang' @agipu#a pasien di 6ogyakarta baru
berobat apabi#a te#a timbu# geja#a dan tanda gaga# jantung'
:anifestasi gaga# jantung me#iputi batuk, nyeri dada, dispne, ortopne, dan anoreksia' Pada
pemeriksaan terdapat takikardia, kardiomega#i, dan epatomega#i dengan epar yang #unak' 3dema
paru terjadi pada gaga# jantung sangat ber&ariasi'
Pembesaran jantung terjadi bi#a perubaan emodinamik yang berat terjadi akibat penyakit
katup' Pembesaran jantung yang progresif dapat terjadi akibat pankarditis, yaitu karena di#atasi
jantung akibat miokarditis ditamba dengan akumu#si "airan perikardium parieta#e dan &isera#e'
Penggesekan permukaan yang meradang menimbu#kan suara gesekan yang dapat didengar' 4ising
gesek ini terdengar pa#ing baik di midprekordium pada pasien da#am posisi tegak, sebagai suara
gesekan permukaan' 4ising gesek dapat didengar pada sisto#e atau diasto#e tergantung pada apaka
pergeseran timbu# o#e kontraksi maupun re#aksasi &entrike#' Pengumpu#an "airan yang banyak
menyebabkan terjadinya pergeseran perikardium, seingga dapat mengakibatkan mengi#angnya
bising gesek' 4ising gesek pada pasien parditis reumatik ampir se#a#u merupakan petunjuk adanya
pankarditis' Perikarditis yang tidak disertai dengan endokarditis dan miokarditis biasanya bukan
disebabkan demam reumatik'
2rama derap yang mungkin terdengar biasanya berupa derap protodiasto#ik, akibat
aksentuasi suara jantung ketiga' %erap presisto#ik agak jarang terjadi, akibat pengerasan suara
jantung keempat yang biasanya tidak terdengar, atau derap kombinasi, yaitu kombinasi dari dua
derap (summation gallop*'

'& Artritis
Artritis terjadi pada sekitar 500 pasien dengan demam reumatik' Ea#aupun merupakan manifestasi
mayor yang pa#ing sering, artritis ini pa#ing tidak spesifik dan sering menyesatkan diagnosis'
2nsidens artritis yang renda di#aporkan pada penjangkitan demam reumatik akir-akir ini di
Amerika Serikat, mungkin akibat pedekatan diagnosis yang berbeda' Kebanyakan #aporan
menunjukkan artritis sebagai manifestasi reumatik yang pa#ing sering, tetapi bukan yang pa#ing
serius, seperti kata @asegue, Bdemam reumatik menjilat sendi namun menggigi jantung
.
'
Artritis menyatakan se"ara tidak #angsung adanya radang aktif sendi, ditandai o#e nyeri
yang ebat, bengkak, eritema, dan demam' :eskipun tidak semua manifestasi ada, tetapi nyeri pada
saat istiraat yang mengebat pada gerakan aktif atau pasif biasanya merupakan tanda yang
men"o#ok' 2ntensitas nyeri dapat mengambat pergerakan sendi ingga mungkin seperti
pseudopara#isis
.
'
Artritis arus dibedakan dari artra#gi, karena pada artra#gia anya terjadi nyeri ringan tanpa
tanda objektif pada sendi' Sendi besar pa#ing sering terkena, yang terutama ada#a sendi #utut,
perge#angan kaki, siku, dan perge#angan tangan' Sendi perifer yang ke"i# jarang ter#ibat' Artritis
reumatik bersifat asimetris dan berpinda-pinda (po#iartritis migrans*' Proses radang pada satu
sendi dapat sembu se"ara spontan sesuda beberapa jam serangan, kemudian mun"u# artritis pada
sendi yang #ain' Pada sebagian besar pasien, artritis sembu da#am . minggu, dan biasanya tidak
menetap #ebi dari 2 atau / minggu' Artritis demam reumatik berespons dengan "epat teradap
sa#isi#at bakan pada dosis renda, seingga perja#anan artritis dapat diperpendek dengan nyata
dengan pemberian aspirin
.
'
Pemeriksaan radio#ogis sendi tidak menunjukkan ke#ainan ke"ua#i efusi' :eskipun tidak
berbaaya, artritis tidak bo#e diabaikanA ia arus benar-benar diperatikan, baik yang berat maupun
yang ringan' Sebe#um terburu-buru ke #aboratorium untuk memikirkan Bskrining ko#agenB yang #ain,
ia arus diperiksa dengan anamnesis yang rin"i serta pemeriksaan fisis yang "ermat
.
'

Korea S$denham
Korea Sydenam, korea minor, atau St. Vitus dance, mengenai sekitar .,0 pasien demam
reumatik
.,2
' :anifestasi ini men"erminkan keter#ibatan sistem saraf pusat, terutama gang#ia basa#
dan nuk#ei kaudati, o#e proses radang' ;ubungan korea Sydenam dengan demam reumatik tetap
tidak je#as untuk +aktu yang #ama' ;ubungan tersebut tampak pada pasien dengan manifestasi
reumatik, terutama insufisiensi mitra#, yang semu#a datang anya dengan korea Sydenam'
Sekarang je#as ba+a periode #aten antara infeksi streptokokus dan a+a# korea #ebi #ama daripada
periode #aten untuk artritis atau karditis' Periode #aten manifestasi k#inis artritis atu karditis ada#a
sekitar / minggu, sedangkan manifestasi k#inis korea dapat men"apai / bu#an atau #ebi
.
'
Pasien dengan korea datang dengan gerakan yang tidak disengaja dan tidak bertujuan,
inkoordinasi musku#ar, serta emosi yang #abi#' :anifestasi ini #ebi nyata apabi#a pasien da#am
keadaan stres' =erakan abnorma# ini dapat ditekan sementara atau sebagian o#e pasien dan
mengi#ang pada saat tidur' Semua otot terkena, tetapi yang men"o#ok ada#a otot +aja dan
ekstremitas' Pasien tampak gugup dan menyeringai' @ida dapat terju#ur ke#uar dan masuk mu#ut
dengan "epat dan menyerupai Bkantong "a"ingB' Pasien korea biasanya tidak dapat mempertaankan
kestabi#an tonus da#am +aktu yang pendek
.
'
4iasanya pasien berbi"ara tertaan-taan dan me#edak-#edak' 3kstensi #engan di atas kepa#a
menyebabkan pronasi satu atau kedua tangan (tanda pronator*' Kontraksi otot tangan yang tidak
teratur tampak je#as bi#a pasien menggenggam jari pemeriksa (pegangan pemera susu*' Apabi#a
tangan diekstensikan ke depan, maka jari-jari berada da#am keadaan iperekstensi (tanda sendok
atau pinggan*' Koordinasi otot a#us sukar' Tu#isan tangannya buruk, yang ditandai o#e "oretan ke
atas yang tidak mantap
.,,
' 4i#a disuru membuka dan menutup kan"ing baju, pasien menunjukkan
inkoordinasi yang je#as, dan ia menjadi muda ke"e+a' Ke#abi#an emosinya kas, pasien sangat
muda menangis, dan menunjukkan reaksi yang tidak sesuai
.,2,,
' Orangtua sering "emas o#e
ke"anggungan pasien yang reaksi yang mendadak' =uru memperatikan ba+a pasien kei#angan
peratian, ge#isa, dan tidak koperatif' Sebagai pasien mungkin disa#atafsirkan sebagai menderita
ke#ainan tingka #aku' :eskipun tanpa pengobatan sebagian besar korea minor akan mengi#ang
da#am +aktu .-2 minggu' Pada kasus yang berat, meskipun dengan pengobatan, korea minor dapat
menetap se#ama /-4 bu#an, bakan dapat sampai 2 taun
.
'
2nsidens korea pada pasien demam reumatik sangat ber&ariasi dan "enderung menurun,
tetapi pada epidemi mutakir di 7ta korea terjadi pada /.0 kasus' Korea tidak biasa terjadi
sesuda pubertas dan tidak terjadi pada de+asa, ke"ua#i jarang pada +anita ami# (Bkorea
gra&idarumB*' Korea ini merupakan satu-satunya manifestasi yang memi#i jenis ke#amin, yakni dua
ka#i #ebi sering pada anak +anita dibanding pada #e#aki' Sesuda pubertas perbedaan jenis ke#amin
ini bertamba
.
'

Eritema #arinatum
3ritema marginatum merupakan kas untuk demam reumatik dan jarang ditemukan pada penyakit
#ain' Karena kasnya, ia termasuk da#am manifestasi mayor' %ata kepustakaan menunjukkan ba+a
eritema marginatum ini anya terjadi pada #ebi-kurang ,0 pasien
.
' Pada #iteratur #ain
menyebutkan eritema ini ditemukan pada kurang dari .00 kasus
2
' 8uam ini tidak gata#, masku#ar,
dengan tepi eritema yang menja#ar dari bagian satu ke bagian #ain menge#i#ingi ku#it yang tampak
norma#' @esi ini berdiameter sekitar 2,, "m, tersering pada batang tubu dan tungkai proksima#, dan
tidak me#ibatkan +aja
.,2,,
' Pemasangan anduk angat atau mandi air angat dapat memperje#as
ruam' 3ritema sukar ditemukan pada pasien berku#it ge#ap' 2a biasanya timbu# pada stadium a+a#
penyakit, kadang menetap atau kemba#i #agi, bakan sete#a semua manifestasi k#inis #ain i#ang'
3ritema biasanya anya ditemukan pada pasien dengan karditis, seperti a#nya nodu# subkutan
.
'
:enurut #iteratur #ain, eritema ini sering ditemukan pada +anita dengan karditis kronis
,
'

Nodulus Su(kutan
<rekuensi manifestasi ini te#a menurun sejak beberapa dekade terakir, saat ini jarang ditemukan,
ke"ua#i pada penyakit jantung reumatik kronik' Pene#itian mutakir me#aporkan frekuensi nodu#
subkutan kurang dari ,0' Camun pada #aporan mutakir dari 7ta nodu# subkutan ditemukan pada
sekitar .00 pasien' Codu#us ter#etak pada permukaan ekstensor sendi, terutama pada siku, ruas jari,
#utut dan persendian kaki' Kadang nodu#us ditemukan pada ku#it kepa#a dan di atas ko#umna
&etrebra#is' 7kurannya ber&ariasi dari 0,,-2 "m, tidak nyeri, dan dapat bebas digerakkan' Codu#
subkutan pada pasien demam reumatik akut biasanya #ebi ke"i# dan #ebi "epat mengi#ang
daripada nodu# pada reumatoid artritis' Ku#it yang menutupinya tidak menunjukkan tanda radang
atau pu"at' Codu# ini biasanya mun"u# sesuda beberapa minggu sakit dan pada umumnya anya
ditemukan pada pasien dengan karditis
.
'

#ANI!ESTASI #IN)*
%emam ampir se#a#u ada pada po#iartritis reumatikA ia sering ada pada karditis yang tersendiri
(murni* tetapi pada korea murni' !enis demamnya ada#a remiten, tanpa &ariasi diurna# yang #ebar,
geja#a kas biasanya kemba#i norma# atau ampir norma# da#am +aktu 2>/ minggu, +a#au tanpa
pengobatan' Artra#gia ada#a nyeri sendi tanpa tanda objektif pada sendi' Artra#gia biasanya
me#ibatkan sendi besar' Kadang nyerinya terasa sangat berat seingga pasien tidak mampu #agi
menggerakkan tungkainya
.
'
Termasuk kriteria minor ada#a beberpa uji #aboratorium' 8eaktan fase akut seperti @3% atau 9-
rea"ti&e protein mungkin naik' 7ji ini dapat tetap naik untuk masa +aktu yang #ama (berbu#an-
bu#an*' Pemanjangan inter&a# P8 pada e#ektrokardiogram juga termasuk kriteria minor
,
'
Cyeri abdomen dapat terjadi pada demam reumatik akut dengan gaga# jantung o#e karena
distensi ati' Cyeri abdomen jarang ada pada demam reumatik tanpa gaga# jantung dan ada sebe#um
manifestasi spesifik yang #ain mun"u#' Pada kasus ini nyeri mungkin terasa berat seka#i pada daera
sekitar umbi#ikus, dan kadang dapat disa#atafsirkan sebagai apendistis seingga di#akukan
operasi
.
'
Anoreksia, nausea, dan munta seringka#i ada, tetapi kebanyakan akibat gaga# jantung
kongestif atau akibat kera"unan sa#isi#at' 3pitaksis berat mungkin dapat terjadi' Ke#e#aan
merupakan geja#a yang tidak je#as dan jarang, ke"ua#i pada gaga# jantung' Cyeri abdomen dan
epitaksis, meskipun sering ditemukan pada demam reumatik, tidak dianggap sebagai kriteria
diagnosis
.
'

Stadium 2D
%isebut juga stadium inaktif' Pada stadium ini penderita demam reumatik tanpa ke#ainan
jantung atau penderita penyakit jantung reumatik tanpa geja#a sisa katup tidak menunjukkan geja#a
apa-apa
/
'
Pada penderita penyakit jantung reumatik dengan geja#a sisa ke#ainan katup jantung, geja#a
yang timbu# sesuai dengan jenis serta beratnya ke#ainan' Pada fase ini baik penderita demam
reumatik maupun penyakit jantung reumatik se+aktu-+aktu dapat menga#ami reakti&asi
penyakitnya
/
'

Lama Seranan Demam *eumatik
@ama serangan demam reumatik se"ara kese#uruan (bukan #ama masing-masing manifestasi*
berbeda tergantung pada kriteria yang digunakan, dan pada manifestasi k#inis' Serangan yang
terpendek merupakan "iri artritis, yang #ebi panjang terjadi pada korea dan serangan terpanjang
ada#a karditis
.
'
Pada serangan #ebi pendek jika#au yang dianggap sebagai titik akir ada#a i#angnya
manifestasi k#inis akut, dan #ebi panjang jika titik akir ada#a kemba#inya #aju endap dara
manjadi norma#' Ea#aupun demikian da#am beberapa kasus manifestasi k#inis mayor tertentu
(misa#nya korea, dan kadang eritema marginatum dan nodu#us* dapat menetap atau bakan mun"u#
pertama ka#inya sete#a fase akut te#a kemba#i norma#
.
'
@ama serangan pertama demam reumatik ada#a mu#ai kurang dari / minggu (pada sepertiga
kasus* sampai / bu#an' Camun pada pasien karditis berat, proses reumatik aktif ini dapat ber#anjut
sampai 1 bu#an atau #ebi' Pasien ini menderita demam reumatik FkronikF' %i negara 4arat keadaan
ini terjadi pada sebagian ke"i# kasus (/0 atau kurang*' Sebagian besar pasien dengan demam
reumatik yang berkepanjangan menderita beberapa ka#i serangan' %i negara tempat karditis berat
dan kumat sering terjadi, frekuensi demam reumatik kronik mungkin seka#i #ebi tinggi
.
'
Proses demam reumatik dianggap aktif terdapat sa#a satu dari tanda berikut: artritis, bising
organik baru, kardiomega#i, nadi se#ama tidur me#ebii .00>menit, korea, eritema marginatum, atau
nodu#us subkutan' =aga# jantung tanpa penyakit katup yang berat juga merupakan tanda karditis
aktif' Karditis reumatik kronik dapat ber#angsung ber#arut-#arut dan menyebabkan kematian sesuda
beberapa bu#an atau taun' @aju endap dara (@3%* yang terus tinggi #ebi dari 1 bu#an bukan
akti&itas reumatik jika tidak disertai tanda #ain
.
'

Dianosis
%emam reumatik tidak mempunyai organ sasaran tertentu' %emam reumatik dapat mengenai
sejum#a organ dan jaringan, se"ara tersendiri atau bersama' Tidak adanya manifestasi (ke"ua#i
korea Sydenam Bmurni* maupun uji #aboratorium yang "ukup kas untuk diagnosis, karenanya
diagnosis didasarkan pada kombinasi beberapa penemuan' :akin banyak manifestasi, makin kuat
pu#a diagnosis' Karena prognosis bergantung pada manifestasi k#inis, maka pada diagnosis arus
disebut manifestasi k#inisnya, misa#nya Bdemam reumatik dengan po#iartritis sajaB'
Pada taun .$$4 %r' T' %u"kett !ones mengusu#kan kriteria diagnosis yang didasarkan
kepada kombinasi manifestasi k#inis dan penemuan #aboratorium' Tanda k#inis yang pa#ing berguna
disebut sebagai manifestasi mayor, yakni karditis, po#iartritis, korea, nodu#us subkutan, dan eritema
marginatum' 2sti#a BmayorB berkaitan dengan diagnosis dan bukan dengan frekuensi atau derajat
ke#ainan' Tanda dan geja#a #ain, meski kurang kas, masi dapat bermanfaat, disebut kriteria minor
yang me#iputi demam, artra#gia, ri+ayat demam reumatik atau penyakit jantung reumatik
sebe#umnya, pemanjangan inter&a# P-8 dan reaktan fase akut (@3%, P98*' %ua manifestasi mayor,
atau satu manifestasi mayor dan dua minor, menunjukkan kemungkinan besar demam reumatik
.'2',
'
Pada kriteria !ones yang dire&isi taun .$1, diper#ukan bukti adanya infeksi sterptokokus
yang baru untuk mandukung diagnosis' Terdapat dua penge"ua#ian pada per#unya dukungan iniA
pertama pada beberapa pasien dengan korea Sydenam, dan kedua pada pasien dengan karditis
yang diam-diam (silent carditis*' Antibodi streptokokus mungkin te#a kemba#i norma# pada saat
kedua go#ongan pasien tersebut pertama diperiksa' Kriteria !ones ditinjau kemba#i pada taun .$84
tanpa perubaan yang berarti (Tabe# .*' Tujuan semu#a !ones ini untuk men"ega kesa#aan
diagnosis demam reumatik akut, yang sampai sekarang be#um ter"apai' Oerdiagnosis masi sering
terjadi, pa#ing sering pada pasien dengan po#iartritis sebagai manifestasi tungga#' :anifestasi minor
sangat tidak spesifik dan infeksi sterptokokus terdapat dimana-mana, seingga kebutuan
pe#engkap untuk diagnosis dengan muda dapat dipenui seingga menyebabkan oerdiagnosis
!
'
6ang sering diran"ukan dengan demam reumatik ada#a go#ongan penyakit ko#agen &asku#ar,
kususnya artritis reumatoid ju&eni#' 7mumnya bukti adanya infeksi streptokokus sebe#umnya
dapat membedakan penyakit ini' Penemuan k#inis tertentu pada artritis reumatoid ju&eni# yang kas
me#iputi keter#ibatan sendi ke"i# perifer, keter#ibatan sendi besar yang simetris tanpa artritis
migrans, sendi yang terkena pu"at, perja#anan penyakitnya #ebi #amban dan responsif teradap
sa#isi#at' :eski sebagian artritis reumatoid berespons "epat teradap sa#isi#at, sebagian besar pasien
sembu #ebi #ambat, +a#aupun dengan dosis sa#isi#at yang besar' !ika pasien gaga# berespons
sesuda 24-48 jam sete#a dimu#ainya terapi sa#isi#at, ia #ebi mungkin menderita artritis reumatoid
daripada demam reumatik akut
.
'
4eberapa penyakit arus dimasukkan da#am diagnosis banding, termasuk #upus eritematosus
sistematik, penyakit jaringan ikat "ampuran, artritis reaktif yang men"akup artritis
pas"asterptokokus, penyakit serum, dan artritis infeksi, terutama artritis akibat gonokokus yang
me#ibatkan beberapa sendi' Pemeriksaan sero#ogis, termasuk pane# antibodi anti-nuk#ear (ACA*,
dan biakan biasanya dapat membantu membedakan keadaan-keadaan tersebut' Pasien penyakit se#
sike# atau emog#obinopati #ain, dan kadang pasien #eukemia, mungkin datang dengan ke#uan
po#iartritis' Pemeriksaan dara dan biopsi sumsum tu#ang biasanya memastikan diagnosis
.
'
Karditis atau perikarditis reumatik arus dibedakan dengan karditis akibat penyebab #ain, termasuk
infeksi bakteri, &irus, atau mikop#asma, serta penyakit ko#agen &asku#ar' 3ndokarditis arus
dibedakan dari endokarditis pada ke#ainan katup ba+aan atau pro#aps katup mitra#' 3kokardiografi
berperan penting untuk identifikasi ke#ainan ba+aan dan pro#aps katup mitra#' Penyakit @ibman
Sa"ks, endokarditis yang bersamaan dengan #upus eritematosus sistematik, jarang seka#i ter#iat
pada anak' Pasien dengan ipertiroidisme, terutama yang disertai dengan b#ok A-D derajat 2 dapat
diran"ukan dengan insufisiensi mitra# reumatik
.
'
4erbagai penyakit neuro#ogis degeneratif, koreoatetosis kongenita#, spasme abitua#is,
beberapa tumor otak, dan ke#ainan tingka #aku dapat diran"ukan dengan korea Sydenam'
Penyembuan spontan membantu diagnosis korea Sydenam, karena biasanya pada ke#ainan #ain
apabi#a tidak diobati korea akan "endrung menetap atau progresif' Teknik diagnosis yang #ebi baru,
antara #ain computeri"ed axial tomography #C$%& scan dan magnetic resonance imaging #'()&
berguna da#am memastikan ke#ainan-ke#ainan tersebut
.
'
Seperti dinyatakan di atas, masa#a utama da#am diagnosis ada#a bi#a pasien yang anya
menunjukan satu kriteria mayor, kususnya pasien po#iartritis' :asa#a jarang timbu# apabi#a
ditemukan dua kriteria mayor' Pengamatan "ermat teradap pasien sementara pemberian profi#aksis
antibiotik dapat menye#esaikan di#ema, terutama bi#a terdapat artritis kumat tanpa bukti faringitis
streptokokus sebe#umnya
.
'

Penin+auan Kem(ali Kriteria Dianosis
Kesu#itan untuk menegakkan diagnosis dengan tepat menyebabkan Ke#ompok Studi E;O se"ara
berati-ati meninjau kemba#i kriteria !ones dan memandang per#u untuk mengadakan beberapa
perubaan' Ke#ompok ini menyimpu#kan ba+a bukti adanya infeksi sterptokokus grup A
sebe#umnya ada#a menyimpu#kan penting, mengingat fasi#itas #aboratorium te#a banyak tersedia
di banyak negara se#ama dua pu#u taun terakir ini' 7ji #aboratorium untuk biakan dan antibodi
sterptokokus saat ini suda dapat dipero#e di banyak negara' !uga disimpu#kan ba+a artra#gia
arus dipertaankan sebagai manifestasi minor, bi#a tidak maka akan terjadi oerdiagnosis
.
'
%i negara sedang berkembang tidak jarang pasien didiagosis untuk pertama ka#inya sebagai
karditis reumatik aktif tanpa dukungan anamnesis, pemeriksaan fisis, ataupun pemeriksaan
#aboratorium untuk memenui kriteria !ones yang dire&isis' 7ntuk membuat kriteria benar-benar
#ebi sesuai dengan penga#aman k#inikus, disetujui ba+a pada pasien dengan karditis yang datang
diam-diam atau datang ter#ambat, diagnosis demam reumatik dimungkinkan pada pasien yang
manifestasi satu-satunya ada#a karditis aktif, sebagaimana a#nya pada diagnosis korea Sydenam'
Camun arus ditekankan ba+a dasar diagnosis tersebut arus#a se"ara ati-ati ditentukan untuk
membedakan dari penyakit jantung &a#&u#ar kronik yang diduga reumatik, dari mioperikarditis, dan
dari kerdiomiopati
.
'
Akirnya ke#ompok studi menyimpu#kan ba+a diagnosis demam reumatik akut kumat
pada pasien yang te#a diketaui perna menderita demam reumatik arus ditentukan se"ara
tersendiri' Pada pasien dengan ri+ayat demam reumatik atau penyakit jantung reumatik yang dapat
diper"aya, diagnosis arus#a didasarkan atas manifestasi minor ditamba bukti adanya infeksi
sterptokokus yang baru' %iagnosis demam reumatik kumat mungkin baru dapat ditegakkan sesuda
+aktu yang "ukup #ama untuk menyingkirkan diagnosis #ain' %a#am menge&a#uasi pasien seperti ini
arus diingat kemungkinkan endokarditis infektif yang mungkin se"ara k#inis menyerupai demam
reumatik kumat' Ke#ambatan diagnosis endokarditis infektif dapat berakibat amat serius
.
'
Kriteria $an Dian+urkan
Ke#ompok studi E;O menganjurkan ba+a kriteria !ones yang dire&isi taun .$82 (Tabe# .*
dengan tambaan "atatan di ba+a, diambi# sebagai pegangan umum' Pada tiga go#ongan pasien
yang diuraikan di ba+a, diagnosis demam reumatik diterima tanpa adanya dua manifestasi mayor
atau satu manifestasi mayor dan dua manifestasi minor' ;anya pada dua yang pertama persyaratan
untuk infeksi streptokokus sebe#umnya dapat dikesampingkan
.,2,,
'
Korea da#am praktek diagnosis korea reumatik ditegakan apabi#a korea merupakan
manifestasi k#inis tungga#, sesuda sindrom grenyet (tic* dan penyebab gerakan koreiform
#ain (misa#nya #upus* disingkirkan' Ke#ompok E;O se"ara tegas menyatakan ba+a korea
murni dapat dike"ua#ikan dari pemakaian kriteria !ones'
Karditis datang diam-diam atau datangnya ter#ambat' Pasien ke#ompok ini biasanya
mempunyai ri+ayat demam reumatik yang samar-samar atau tidak ada sama seka#i, tetapi
se#ama periode beberapa bu#an timbu# geja#a dan tanda umum seperti rasa tidak enak badan,
#esu, anoreksia, dengan penampakan sakit kronik' :ereka sering datang dengan gaga#
jantung, dan pemeriksaan fisis dan #aboratorium menunjukkan adanya penyakit jantung
&a#&u#ar' !enis miokarditis akibat ke#ainan #ain arus disingkirkan' Tanda radang aktif
(biasanya reaksi fase akut seperti @3% dan P98* diper#ukan untuk membedakannya dari
penyakit katup reumatik inaktif' Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk memperkuat
atau menyingkirkan adanya penyakit katup kronik' 3ndokarditis infektif muda diran"ukan
dengan keadaan ini'
%emam reumatik kumat' Pada pasien penyakit reumatik yang te#a menetap (establihed*
yang te#a tidak minum obat antiradang (sa#isi#at atau kortikosteroid* se#ama pa#ing sedikit
dua bu#an, terdapatnya satu kriteria mayor atau demam, artra#gia, atau naiknya reaktan fase
akut memberikan kesan dugaan diagnosis demam reumatik kumat, asa#kan terdapat bukti
adanya infeksi sterptokokus sebe#umnya (misa#nya peninggian titer ASTO*' Camun untuk
diagnosis yang tepat diper#ukan pengamatan yang "ukup #ama untuk menyingkirkan
penyakit #ain dan komp#ikasi penyakit jantung reumatik seperti endokarditis infektif'
Seringka#i sukar membuktikan adanya karditis akut se#ama serang kumat' :un"u#nya bising
baru, bertambanya kardiomega#i, atau adanya bising gesek perikadia# biasanya membuktikan
diagnosis karditis' Adanya nodu# subkutan atau eritema marginatum juga merupakan bukti
terper"aya untuk terdapatnya karditis aktif'
TA,EL %& K*ITE*IA J)NES -*E.ISI/ UNTUK PED)#AN DALA# DIA0N)SIS
DE#A# *EU#ATIK

'anifestasi 'ayor

'anifestasi 'inor

Karditis
Po#iartritis
Korea
3ritema marginatum
Codu#us subkutan
*linik
- 8i+ayat demam reumatik atau penyakit jantung
reumatik
- Artra#gia
- %emam
+aboratorium
- 8eaktans fase akut
- @aju endap dara (@3%*
- Protein 9 reaktif
- @eukositosis
- Pemanjangan inter&a# P-8
ditambah

4ukti adanya infeksi streptokokus
- Kenaikan titer antibodi antisterptokokus:
ASTO>#ain
- 4iakan farings positif untuk streptokokus grup
A
- %emam skar#atina yang baru

Adanya dua kriteria mayor, atau satu kriteria mayor dan dua kriteria minor, menunjukkan
kemungkinan besar demam reumatik akut, jika didukung o#e adanya infeksi streptokokus grup A
sebe#umnya'
G 9ommittee on 8eumati" <e&er and 4a"teria# 3ndo"arditis, .$82

Dianosa ,andin
Tidak ada satupun geja#a k#inis maupun ke#ainan #aboratorium yang kas untuk demam
reumatik>penyakit jantung reumatik' 4anyak penyakit #ain yang mungkin memberi geja#a yang
sama atau ampir sama dengan demam reumatik>penyakit jantung reumatik' 6ang per#u
diperatikan ia#a infeksi piogen pada sendi yang sering disertai demam serta reaksi fase akut' 4i#a
terdapat kenaikan yang bermakna titer ASTO akibat infeksi Strepto"o""us sebe#umnya (yang
sebenarnya tidak menyebabkan demam reumatik*, maka seo#a-o#a kriteria !ones suda terpenui'
3&a#uasi teradap ri+ayat infeksi Strepto"o""us serta pemeriksaan yang te#iti teradap ke#ainan
sendinya arus di#akukan dengan "ermat agar tidak terjadi diagnosis ber#ebian
/
'
8eumatoid artritis serta #upus eritrmatosus sistemik juga dapat memberi geja#a yang mirip dengan
demam reumatik (Tabe# 2*' %iagnosis banding #ainnya ia#a purpura ;eno"-S"oen#ein, reaksi
serum, emog#obinopati, anemia se# sabit, artritis pas"a infeksi, artritis septik, #eukimia dan
endokarditis bakteria#is sub akut
/
'
TA,EL 1& DIA0N)SIS ,ANDIN0 DE#A# *EU#ATIK
1
Demam reumatik Artritis reumatoid Lu"us eritomatosus
sistemik
7mur ,-., taun , taun .0 taun
8asio ke#amin sama Eanita .,,:. Eanita ,:.
Ke#ainan sendi
Sakit
4engkak
Ke#ainan 8o

;ebat
Con spesifik
Tidak ada

sedang
Con spesifik
Sering (#anjut*

4iasanya ringan
Con spesifik
Kadang-kadang
Ke#ainan ku#it 3ritema marginatum :aku#ar @esi kupu-kupu
Karditis ya !arang @anjut
@aboratorium
@ateks



H .00
Kadang-kadang
Ag#utinasi se#
domba
Sediaa se# @3
-
-
H .00
H ,0
8espon teradap
sa#isi#at
"epat 4iasanya #ambat @ambat > -


Peno(atan
%& Eradikasi kuman Stre"to2o22us (eta hemol$ti2us ru" A
Pengobatan yang adekuat teradap infeksi Strepto"o""us arus segera di#aksanakan sete#a
diagnosis ditegakkan' 9ara pemusnaan strepto"o""us dari tonsi# dan faring sama dengan "ara
untuk pengobatan faringitis strepto"o""us yakni pemberian penisi#in ben?atin intramusku#ar dengan
dosis .,2 juta unit untuk pasien dengan berat badan I /0 kg atau 100 000-$00 000 unit untuk pasien
dengan berat badan J /0 kg' Penisi#in ora#, 400 000 unit (2,0 mg* diberikan empat ka#i seari
se#ama .0 ari dapat digunakan sebagai a#ternatif' 3ritromisin, ,0 mg>kg 44 seari dibagi da#am 4
dosis yang sama dengan maKimum 2,0 mg 4 ka#i seari se#ama .0 ari dianjurkan untuk pasien
yang a#ergi penisi#in' Obat #ain seperti sefa#osporin yang diberikan dua ka#i seari se#ama .0 ari
juga efektif untuk pengobatan faringitis streptokokus' Penisi#in ben?atin yang berdaya #ama #ebi
disukai dokter karena re#iabi#itasnya serta efektifitasnya untuk profi#aksis infeksi streptokokus
.,/
'

'& )(at analesik dan anti3inflamasi
Pengobatan anti-radang amat efektif da#am menekan manifestasi radang akut demam reumatik,
sedemikian baiknya seingga respons yang "epat dari artritis teradap sa#isitas dapat membantu
diagnosis
.
'
Pasien dengan artritis yang pasti arus diobati dengan aspirin da#am dosis tota# .00 mg>kg44> ari,
maKimum 1 g per ari dosis terbagi se#ama 2 minggu, dan 5, mg>kg44> ari se#ama 2-1 minggu
berikutnya' Kadang diper#ukan dosis yang #ebi besar' ;arus diingatkan kemungkinan kera"unan
sa#isi#at, yang ditandai dengan tinitus dan iperpne
.,2,/
'
Pada pasien karditis, terutama jika ada kardiomega#i atau gaga# jantung aspirin seringka#i tidak
"ukup untuk mengenda#ikan demam, rasa tidak enak serta takikardia, ke"ua#i dengan dosis toksik
atau mendekati toksik' Pasien ini arus ditangani dengan steroidA prednison ada#a steroid terpi#i,
mu#ai dengan dosis 2 mg>kg44>ari dengan dosis terbagi, maKimum 80 mg per ari' Pada kasus
yang sangat akut dan para, terapi arus dimu#ai dengan meti#predniso#on intra&ena (.0-40 mg*,
diikuti dengan prednison ora#' Sesuda 2-/ minggu prednison dapat dikurangi teradap dengan
pengurangan dosis arian sebanyak , mg setiap 2-/ ari' 4i#a penurunan ini dimu#ai, aspirin dengan
dosis 5, mg>kg44>ari arus ditambakan dan di#anjutkan se#ama 1 minggu sete#a prednison
dientikan' Terapi Btumpang tindiB ini dapat mengurangi insidens rebound k#inis pas"aterapi, yaitu
mun"u#nya kemba#i manifestasi k#inis segera sesuda terapi dientikan, atau sementara prednison
diturunkan, tanpa infeksi streptokokus baru' Steroid dianjurkan untuk pasien dengan karditis karena
kesan k#inis ba+a pasien berespons #ebi baik, demikian pu#a gaga# jantung pun berespons #ebi
"epat daripada dengan sa#isi#at
.,2
'
Pada sekitar ,-.00 pasien demam reumatik, kenaikan @3% bertaan se#ama berbu#an-bu#an
sesuda pengentian terapi' Keadaan ini tidak berat, tidak dapat dije#askan sebabnya, dan tidak
per#u menguba tata #aksana medik' Seba#iknya kadar P98 yang tetap tinggi menandakan
perja#anan penyakit yang ber#arut-#arutA pasien tersebut arus diamati dengan seksama' Apabi#a
demam reumatik inaktif dan tetap tenang #ebi dari dua bu#an sete#a pengentian antiradang, maka
demam reumatik tidak akan timbu# #agi ke"ua#i apabi#a terjadi infeksi streptokokus baru'

TA,EL 1& ),AT ANTI*ADAN0 4AN0 DIANJU*KAN PADA
DE#A# *EU#ATIK
'51

#ANI!ESTASI KLINIS PEN0),ATAN
Artra#gia

;anya ana#gesik (misa# asetaminofen*'

Artritis Sa#isi#at .00 mg>kg44>ari se#ama 2
minggu, dan 5, mg>kg44>ari se#ama 4
minggu berikutnya

Artritis L karditis tanpa
kardiomega#i
Sa#isi#at .00 mg>kg44>ari se#ama 2
minggu, dan 5, mg>kg44>ari se#ama 4
minggu berikutnya

Artritis L karditis L kardiomega#i Prednison 2 mg>kg44>ari se#ama 2 minggu
dan diturunkan sedikit demi sedikit
(tapering off* 2 mingguA sa#isi#at 5,
mg>kg44>ari mu#ai a+a# minggu ke /
se#ama 1 minggu


1& Diet
4entuk dan jenis makanan disesuaikan dengan keadaan penderita' Pada sebagian besar kasus "ukup
diberikan makanan biasa, "ukup ka#ori dan protein' Tambaan &itamin dapat dibenarkan' 4i#a
terdapat gaga# jantung, diet disesuaikan dengan diet untuk gaga# jantung yaitu "airan dan garam
sebaiknya dibatasi
/,$
'

6& Tirah ,arin dan mo(ilisasi
Semua pasien demam reumatik akut arus tira baring, jika mungkin di ruma sakit' Pasien arus
diperiksa tiap ari untuk menemukan &a#&u#itis dan untuk mu#ai pengobatan dini bi#a terdapat gaga#
jantung' Karditis ampir se#a#u terjadi da#am 2-/ minggu sejak dari a+a# serangan, ingga
pengamatan yang ketat arus di#akukan se#ama masa tersebut' Sesuda itu #ama dan tingkat tira
baring ber&ariasi' Tabe# 4 merupakan pedoman umumA tidak ada pene#itian a"ak terkenda#i untuk
mendukung rekomendasi ini' ;a# penting ada#a ba+a tata #aksana arus disesuaikan dengan
manifestasi penyakit, sedang pembatasan akti&itas fisis yang #ama arus diindari
.
'
Se#ama terdapat tanda-tanda radang akut, penderita arus istiraat di tempat tidur' 7ntuk artritis
"ukup da#am +aktu #ebi kurang 2 minggu, sedangkan untuk karditis berat dengan gaga# jantung
dapat sampai 1 bu#an' :obi#isasi di#akukan se"ara bertaap
/
'
2stiraat mut#ak yang berkepanjangan tidak diper#ukan mengingat efek psiko#ogis serta keper#uan
seko#a' Penderita demam reumatik tanpa karditis atau penderita karditis tanpa geja#a sisa atau
penderita karditis dengan geja#a sisa ke#ainan katup tanpa kardiomega#i, sete#a sembu tidak per#u
pembatasan akti&itas' Penderita dengan demam kardiomega#i menetap per#u dibatasi akti&itasnya
dan tidak diperkenankan me#akukan o#araga yang bersifat kompetisi fisis
/
'

TA,EL 6& PED)#AN ISTI*AHAT DAN #),ILISASI PENDE*ITA DE#A#
*EU#ATIK7PEN4AKIT JANTUN0 *EU#ATIK AKUT
-#arko8itz dan 0ordis5 %9:'/
1
Artritis Karditis
minimal
Karditis tan"a
kardiomeali
Karditis ;
kardiomeali
Tira baring 2 minggu / minggu 1 minggu /-1 bu#an
:obi#isasi
bertaap di
ruangan
2 minggu / minggu 1 minggu / bu#an
:obi#isasi
bertaap di #uar
ruangan
/ minggu 4 minggu / bu#an / bu#an atau
#ebi
Semua kegiatan Sesuda 1-8
minggu
Sesuda .0
minggu
Sesuda 1
bu#an
ber&ariasi

<& Peno(atan lain
<&% Peno(atan Karditis
Pengobatan karditis reumatik ini tetap pa#ing kontro&ersia#, terutama da#am a# pemi#ian pasien
untuk diobati dengan aspirin atau arus dengan steroid' :eski banyak dokter se"ara rutin
menggunakan steroid untuk semua pasien dengan ke#ainan jantung, pene#itian tidak menunjukkan
ba+a steroid #ebi bermanfaat daripada sa#isi#at pada pasien karditis ringan atau sedang'
8ekomendasi untuk menggunakan steroid pada pasien pankarditis berasa# dari kesan k#inis ba+a
terapi ini dapat menye#amatkan pasien
/
'
%igita#is diberikan pada pasien dengan karditis yang berat dan dengan gaga# jantungA digoksin #ebi
disukai dipakai pada anak' %osis digita#isasi tota# ada#a 0,04 sampai 0,01 mg>kg, dengan dosis
maKimum .,, mg' %osis rumatnya ada#a antara sepertiga samapai seper#ima dosis digita#isasi tota#,
diberikan dua ka#i seari' Karena beberapa pasien miokarditis sensitif teradap digita#is, maka
dianjurkan pemberian diita#isasi #ambat' Penggunaan obat jantung a#ternatif atau tambaan
dipertimbangkan bi#a pasien tidak berespons teradap digita#is
/
'
Tira baring dianjurkan se#ama masa kariditis akut, seperti tertera pada tabe# ..-$' pasien kemudian
arus dii?inkan untuk me#anjutkan kemba#i akti&itasnya yang norma# se"ara bertaap' ;indarkan
pemu#ian akti&itas yang "epat pada pasien yang sedang menyembu dari karditis berat'
Seba#iknya, kita arus men"ega praktek kuno yang mengaruskan tira baring untuk +aktu yang
#ama sesuda karditis stabi# dan gaga# jantung mereda, karena takut memburuk atau kumatnya
karditis' :eskipun te#a ada pedoman tira baring, namun da#am pe#aksanaannya arus disesuaikan
kasus demi kasus
/
'

<&' Peno(atan Korea S$denham
Pasien korea yang ringan pada umumnya anya memer#ukan tira baring' Pada kasus yang #ebi
berat, obat antikon&u#san mungkin dapat mengenda#ikan korea' Obat ini sangat ber&ariasi'
<enobarbita# diberikan da#am dosis .,-/0 mg tiap 1 sampai 8 jam' ;a#operido# dimu#ai dengan
dosis renda (0,, mg*, kemudian dinaikkan sampai 2 mg tiap 8 jam' Obat antiradang tidak
diper#ukan pada korea, ke"ua#i pada kasus yang sangat berat, dapat diberi steroid
/
'

Pen2eahan Sekunder
9ara pen"egaan sekunder yang diajukan %he $merican ,eart $ssociation dan E;O tertera
pada tabe# ,' Pemberian suntikan penisi#in berdaya #ama setiap bu#an ada#a "ara yang pa#ing dapat
diper"aya' Pada keadaan-keadaan kusus, atau pada pasien dengan resiko tinggi, suntikan diberikan
setiap / minggu' :eskipun nyeri suntikan dapat ber#angsung #ama, pasien yang #ebi tua #ebi suka
"ara ini karena dapat dengan muda teratur me#akukanya satu ka#i setiap / atau 4 minggu,
dibanding dengan tab#et penisi#in ora# yang arus setiap ari' Preparat su#fa yang tidak efektif untuk
pen"egaan primer (terapi faringitis*, terbukti #ebi efektif daripada penisi#in ora# untuk pen"egaan
sekunder' Su#fadia?in juga jau #ebi mura daripada eritromisin'
@ama pemberian pen"egaan sekunder sangat ber&ariasi, bergantung pada pe#bagai faktor,
termasuk +aktu serangan atau serangan u#ang, umur pasien, dan keadaan #ingkungan' :akin muda
saat serangan makin besar kemungkinan kumatA sete#a pubertas kemungkinan kumat "enderung
menurun' Sebagian besar kumat terjadi da#am , taun pertama sesuda serangan terakir' Pasien
dengan karditis #ebi mungkin kumat daripada pasien tanpa karditis'
%engan mengingat faktor-faktor tersebut, maka #ama pen"egaan sekunder disesuaikan se"ara
indi&idua#A beberapa prinsip umum dapat dikemukakan' Pasien tanpa karditis pada serangan
sebe#umnya diberikan profi#aksis minimum , taun sesuda serangan terakir, sekurangnya sampai
umur .8 taun' Pasien dengan keter#ibatan jantung di#akukan pen"egaan setidaknya sampai umur
2, taun, dan dapat #ebi #ama jika #ingkungan atau faktor risiko #ain mendukungnya
.,/
' 3&a#uasi
pengobatan setiap , taun' 8isiko terjadi kekambuan pa#ing tinggi da#am , taun pertama
2
'
Pen"egaan sekunder arus di#anjutkan se#ama pasien ami#A akan tetapi sebaiknya tidak
dipakai su#fadia?in karena mendatangkan risiko teradap janin' 8emaja biasanya mempunyai
masa#a kusus terutama da#am ketaatannya minum obat, seingga per#u upaya kusus mengingat
resiko terjadinya kumat "ukup besar' 7ntuk pasien penyakit jantung reumatik kronik, pen"egaan
sekunder untuk masa yang #ama, bakan seumur idup kadang diper#ukan, terutama pada kasus
yang berat'
TA,EL <& JAD=AL 4AN0 DIANJU*KAN UNTUK PEN0),ATAN
DAN UNTUK PEN>E0AHAN IN!EKSI ST*EPT)K)KUS

PEN0),ATAN !A*IN0ITIS
-PEN>E0AHAN P*I#E*/
PEN>E0AHAN IN!EKSI
-PEN>E0AHAN SEKUNDE*/
.' Penisi#in ben?atin = 2:
a' 100 000-$00 000 unit untuk pasien J /0
kg
b' . 200 00 unit pasien I /0 kg


2' Penisi#in D ora#:
2,0 mg, / atau 4 ka#i seari se#ama .0 ari

/' 3ritromisin:
40 mg>kg>ari dibagi da#am 2-4 ka#i dosis
seari (dosis maKimum . g>ari* se#ama .0
ari


.' Penisi#in ben?atin = 2:
a' 100 000-$00 000 unit untuk pasien J /0
kg setiap /-4 minggu
b' . 200 00 unit pasien I /0 kg setiap /-4
minggu

2' Penisi#in D ora#:
2,0 mg, dua ka#i seari


/' 3ritromisin:
2,0 mg, dua ka#i seari

4' Su#fadia?in:
0,, g untuk pasien J /0 kg seka#i seari
. g untuk pasien I /0 kg seka#i seari

Pronosis
:orbiditas demam reumatik akut berubungan erat dengan derajat keter#ibatan jantung'
:orta#itas sebagian besar juga akibat karditis berat, komp#ikasi yang sekarang suda jarang ter#iat
di negara maju (ampir 00* namun masi sering ditemukan di negara berkembang (.-.00*' Se#ain
menurunkan morta#itas, perkembangan penisi#in juga mempengarui kemungkinan berkembangnya
menjadi penyakit &a#&u#ar kronik sete#a serangan demam reumatik aku' Sebe#um penisi#in,
persentase pasien berkembang menjadi penyakit &a#&u#ar yaitu sebesar 10-500 dibandingkan
dengan sete#a penisi#in yaitu anya sebesar $-/$0
.,$
'
Profi#aksis sekunder yang efektif men"ega kumatnya demam reumatik akut ingga men"ega
perburukan status jantung' Pengamatan menunjukkan angka penyembuan yang tinggi penyakit
katup bi#a profi#aksis di#akukan se"ara teratur' 2nformasi ini arus disampaikan kepada pasien,
ba+a profi#aksis dapat memberikan prognosis yang baik, bakan pada pasien dengan penyakit
jantung yang berat
.
'

PENUTUP
%emam reumatik merupakan suatu reaksi autoimun teradap faringitis Streptococcus beta
hemolyticus grup A yang mekanismenya be#um sepenunya dimengerti' %emam reumatik tidak
perna menyertai infeksi kuman #ain maupun infeksi Strepto"o""us di tempat #ain' Penyakit ini juga
"enderung beru#ang'
2nsidens tertinggi penyakit ini ditemukan pada anak berumur ,-., taun dan pengobatan yang
tuntas teradap faringitis akut ampir meniadakan risiko terjadinya demam reumatik'
Perja#anan k#inis penyakit demam reumatik>penyakit jantung reumatik didau#ui pertama ka#i o#e
infeksi sa#uran napas atas o#e kuman Strepto"o""us beta emo#yti"us grup A dan se#anjutnya
diikuti periode #aten yang ber#angsung .-/ minggu ke"ua#i korea yang dapat timbu# 1 minggu atau
bakan berbu#an-bu#an' Sete#a periode #aten, periode berikutnya merupakan fase akut dari demam
reumatik dengan timbu#nya berbagai manifestasi k#inis, dan diakiri dengan stadium inaktif, yang
pada demam reumatik tanpa ke#ainan jantung atau penyakit jantung reumatik tanpa geja#a sisa katup
tidak menunjukkan geja#a apa-apa'
:anifestasi k#inis demam reumatik dibagi menjadi manifestasi k#inis mayor yaitu artritis,
karditis, korea, eritema marginatum dan nodu#us subkutan' :anifestasi k#inis minor yaitu demam,
artra#gia, peningkatan @3% dan 9-rea"ti&e protein dan pemanjangan inter&a# P8' Kriteria diagnosis
berdasarkan kriteria !ones (re&isi .$$2* ditegakkan bi#a ditemukan 2 kriteria mayor atau . kriteria
mayor L2 kriteria minor ditamba dengan bukti infeksi Strepto"o""us grup A tenggorok positif L
peningkatan titer antibodi Strepto"o""us'
Penata#aksanaan pada demam reumatik>penyakit jantung reumatik berupa eradikasi dari
kuman Strepto"o""us beta emo#yti"us grup A, obat-obat ana#gesik dan antiinf#amasi, diet, istiraat
dan mobi#isasi serta pengobatan #ain yang diberikan sesuai k#inisnya seperti pengobatan korea'
Kemudian diikuti dengan pen"egaan sekunder yang #amanya sesuai dengan k#inisnya' Pen"egaan
sekunder ini diarapkan dapat efektif untuk men"ega timbu#nya demam reumatik beru#ang'
Pengobatan serta pen"egaan yang arus di#aksanakan se"ara teratur ini, informasinya arus
disampaikan kepada pasien atau ke#uarga pasien seingga prognosis pasien dengan penyakit ini
baik +a#aupun pada pasien dengan penyakit jantung yang berat'

DA!TA* PUSTAKA
.' Sastroasmoro S, :adiyono 4' -uku $jar *ardiologi $nak' !akarta: 4inarupa Aksara, .$$4'
;a# 25$-/.4
2' ;asan, 8usepro' -uku *uliah )lmu kesehatan anak jilid dua edisi keempat' !akarta: 4agian
i#mu keseatan anak <K 72, .$8,' ;a#' 5/4-5,2
/' Pusponegoro ;%' Standar .elayanan 'edis *esehatan $nak /disi !' !akarta: 4adan Penerbit
2%A2, 2004' a# .4$-.,/
4' <ay#er, %9' *ardiologi $nak 0adas' 6ogyakarta: =aja :ada 7ni&ersity Press, .$$1' ;a#
/,4-/11
,' 4erman, 8'3' 0elson, )lmu *esehatan $nak ol. 1 /d. !2' !akarta: 3=9A .$$$' a# $2$-$/,
1' Samsi, TK, dkk' .edoman .elayanan *esehatan $nak3 (S. Sumber 4aras 5akultas
*edokteran 6niersitas %arumanagara' !akarta: 7PT Penerbitan 7ni&ersitas Tarumanagara, 2000'
a# .$0-.$/
5' Penn State :edi"a# 9enter' (heumatic 5eer' /. Oktober 2001' (on#ine*'
(ttp:>>+++''m"'psu'edu, diakses ./ :aret 2008*
8' =a#eb, Turia' (heumatic 5eer Still %hreatens 7emens8s Children' 22 :ei 2005' (on#ine*'
(ttp:>>+++'yobser&er'"om, diakses ./ :aret 2008*
$' 9in, TK' (heumatic ,eart 9isease' .$ :ei 2001' (on#ine*' (ttp:>>+++'emedi"ine'"om,
diakses ./ :aret 2008*
.0' 4inotto :A, =ui#erme @, Tanaka A9' (heumatic 5eer' 2002' (on#ine*'
(ttp:>>+++'ea#t'go&'mt>impaed"ard>indeK'tm#, diakses ./ :aret 2008*
Pen$akit Jantun *eumatik

Definisi
Penyakit jantung reumatik (P!8* ada#a sa#a satu
komp#ikasi yang membaayakan dari demam
reumatik' Penyakit jantung reumatik ada#a
sebua kondisi dimana terjadi kerusakan
permanen dari katup-katup jantung yang
disebabkan o#e demam reumatik' Katup-katup
jantung tersebut rusak karena proses perja#anan
penyakit yang dimu#ai dengan infeksi
tenggorokan yang disebabkan o#e bakteri
Streptococcus : emo#iti"us tipe A ("onto:
Streptococcus pyogenes*, bakteri yang bisa
menyebabkan demam reumatik'
Sebanyak kurang #ebi /$ 0 pasien dengan
demam reumatik akut bisa terjadi ke#ainan pada jantung mu#ai dari gangguan katup, gaga# jantung,
perikarditis (radang se#aput jantung*, bakan kematian' %engan penyakit jantung reumatik yang
kronik, pada pasien bisa terjadi stenosis katup (gangguan katup*, pembesaran atrium (ruang
jantung*, aritmia (gangguan irama jantung* dan gangguan fungsi &entrike# (ruang jantung*' Penyakit
jantug reumatik masi menjadi penyebab stenosis katup mitra# dan penggantian katup pada orang
de+asa di Amerika Serikat'
Pen$e(a(
Penyebab terjadinya penyakit jantung reumatik diperkirakan ada#a reaksi autoimun (kekeba#an
tubu* yang disebabkan o#e demam reumatik' 2nfeksi streptococcus : emo#itikus grup A pada
tenggorok se#a#u mendau#ui terjadinya demam reumatik baik demam reumatik serangan pertama
maupun demam reumatik serangan u#ang'
0e+ala Klinis
%emam reumatik merupakan kumpu#an sejum#a geja#a dan tanda k#inik' %emam reumatik
merupakan penyakit pada banyak sistem, mengenai terutama jantung, sendi, otak dan jaringan ku#it'
Tanda dan geja#a akut demam reumatik ber&ariasi tergantung organ yang ter#ibat dan derajat
keter#ibatannya' 4iasanya geja#a-geja#a ini ber#angsung satu sampai enam minggu sete#a infeksi
o#e Streptococcus' =eja#a k#inis pada penyakit jantung reumatik bisa berupa geja#a kardiak
(jantung* dan non kardiak' =eja#anya antara #ain:
:anifestasi kardiak dari demam reumatik
(infeksi dan peradangan jantung* ada#a komp#ikasi pa#ing serius dan kedua pa#ing
umum dari demam reumatik (sekitar ,0 0*' Pada kasus-kasus yang #ebi #anjut,
pasien dapat menge#u sesak nafas, dada terasa tidak nyaman, nyeri dada, edema
(bengkak*, batuk atau ortopneu (sesak saat berbaring*
Pada pemeriksaan fisik, karditis (peradangan pada jantung* umumnya dideteksi
dengan ditemukannya bising jantung (gangguan bunyi jantung* atau takikardia
(jantung berdetak I .00K>menit* di#uar terjadinya demam
:anifestasi kardiak #ain ada#a gaga# jantung kongestif dan perikarditis (radang
se#aput jantung*
Pasien dengan diagnosis demam reumatik akut arus dikontro# sesering mungkin
karena progresifitas penyakitnya
:urmur (bising jantung* baru atau perubaan bunyi murmur' :urmur yang didengar pada
demam reumatik akut biasanya disebabkan o#e insufisiensi katup (gangguan katup*'
=aga# jantung kongestif
=aga# jantung dapat terjadi sekunder akibat insufisiensi katup yang berat atau
miokarditis (radang pada se# otot jantung*
Perikarditis
=eja#a umum non kardiak dan manifestasi #ain dari demam rematik akut antara #ain:
Poliartritis (peradangan pada banyak sendi* ada#a geja#a umum dan merupakan
manifestasi a+a# dari demam reumatik (50 M 5, 0*' 7mumnya artritis (radang sendi*
dimu#ai pada sendi-sendi besar di ekstremitas ba+a (#utut dan engke#* #a#u
bermigrasi ke sendi-sendi besar #ain di ekstremitas atas atau ba+a (siku dan
perge#angan tangan*' Sendi yang terkena akan terasa sakit, bengkak, terasa angat,
eritem dan pergerakan terbatas' =eja#a artritis men"apai pun"aknya pada +aktu .2 M
24 jam dan bertaan da#am +aktu 2 M 1 ari (jarang terjadi #ebi dari / minggu* dan
berespon sangat baik dengan pemberian aspirin' Po#iartritis #ebi umum dijumpai
pada remaja dan orang de+asa muda dibandingkan pada anak-anak'
Khorea S$denham5 korea minor atau St' Vance, dance mengenai ampir .,0
penderita demam reumatik' :anifestasi ini men"erminkan keter#ibatan sistem syaraf
sentra# pada proses radang' Penderita dengan korea ini datang dengan gerakan-
gerakan yang tidak terkoordinasi dan tidak bertujuan dan emosi #abi#' :anifestasi ini
#ebi nyata bi#a penderita bangun dan da#am keadaan stres' Penderita tampak se#a#u
gugup dan seringka#i menyeringai' 4i"aranya tertaan-taan dan me#edak-#edak'
Koordinasi otot-otot a#us sukar' Tu#isan tangannya je#ek dan ditandai o#e "oretan
ke atas yang tidak mantap dengan garis yang ragu-ragu' Pada saat pun"ak geja#anya
tu#isannya tidak dapat diba"a sama seka#i'
Erithema marinatum merupakan ruam yang kas untuk demam reumatik dan
jarang ditemukan pada penyakit #ain' Karena kekasannya tanda ini dimasukkan
da#am manifestasi minor' Ke#ainan ini berupa ruam tidak gata#, maku#er dengan tepi
eritema (kemeraan* yang menja#ar dari bagian satu ke bagian #ain menge#i#ingi
ku#it yang tampak norma#, terjadi pada ,0 penderita' =angguan ini berdiameter 2,,
"m dan pa#ing sering ditemukan pada batang tubu dan tungkai bagian atas, tidak
me#ibatkan muka' 3ritema ini timbu# se+aktu-+aktu se#ama sakit, meskipun yang
tersering ada#a pada stadium a+a#, dan biasanya terjadi anya pada penderita
demam reumatik dengan karditis'
Nodul su(kutan& <rekuensi manifestasi ini menurun sejak beberapa dekade terakir,
dan kini anya ditemukan pada penderita penyakit jantung reumatik kronik'
<rekuensinya kurang dari ,0, namun pada penjangkitan di 7ta nodu#us subkutan
ditemukan pada sampai .00 penderita' Codu#us (benjo#an* ini biasanya ter#etak pada
permukaan sendi, terutama ruas jari, #utut, dan persendian kaki' Kadang-kadangg
nodu#us ini ditemukan pada ku#it kepa#a dan di atas tu#ang be#akang' 7kurannya
ber&ariasi dari 0,, sampai dengan 2 "m serta tidak nyeri dan dapat digerakkan se"ara
bebasA biasanya ke"i# dan mengi#ang #ebi "epat' Ku#it yang menutupi tidak pu"at
atau meradang' Codu#us ini mun"u# anya sesuda beberapa minggu sakit dan
kebanyakan anya ditemukan pada penderita dengan karditis'
:anifestasi #ain dari demam reumatik antara #ain nyeri perut, epistaksis (mimisan*,
demam dengan suu di atas /$ N9 dengan po#a yang tidak karakteristik, pneumonia
reumatik yang geja#anya mirip dengan pneumonia karena infeksi'
Tromboembo#i (sumbatan di pembu#u dara* bisa terjadi sebagai komp#ikasi dari stenosis
mitra# (gangguan katup*'
Anemia emo#itik kardiak bisa terjadi akibat pe"anya se# dara mera karena bergesekan
dengan katup yang terinfeksi' Peningkatan pengan"uran trombosit bisa juga terjadi'
Aritmia atrium (gangguan irama jantung* biasanya terjadi karena pembesaran atrium kiri
karena gangguan pada katup mitra#'
Penatalaksanaan
Penata#aksanaan demam reumatik aktif atau reakti&asi kemba#i diantaranya ada#a :
.' Tira baring dan mobi#isasi (kemba#i ke akti&itas norma#* se"ara bertaap
2' Pemberantasan teradap kuman streptokokkus dengan pemberian antibioti" penisi#in atau
eritromisin' 7ntuk profi#aksis atau pen"egaan dapat diberikan antibioti" penisi#in ben?atin
atau su#fadia?ine
/' Antiinf#amasi (antiperadangan*' Antiperadangan seperti sa#isi#at dapat dipakai pada demam
reumatik tanpa karditis (peradangan pada jantung*
Kom"likasi
Komp#ikasi yang sering terjadi pada Penyakit !antung 8eumatik (P!8* diantaranya ada#a gaga#
jantung, pankarditis (infeksi dan peradangan di se#uru bagian jantung*, pneumonitis reumatik
(infeksi paru*, embo#i atau sumbatan pada paru, ke#ainan katup jantung, dan infark (kematian se#
jantung*'OP
PEN4AKIT ? PEN4AKIT 4AN0 DISE,A,KAN )LEH IN!EKSI ST*EPT)K)KUS
DA*I ST*EPT)K)KUS 0*UP A -,ETA HE#)LITIK/
I>D39 @165 @1<5 A:@B I>D3%@ A69&%5 J@'&@5 A1C5 L@%&@5 A6A5 @C<
(8adang tenggorokan disebabkan Streptokokus, 2nfeksi Streptokokus, demam S"ar#et, 2mpetigo,
3risipe#as, 2nfeksi Cifas, %emam 8ematik*
%& Identifikasi
Streptokokus =rup A dapat menyebabkan berbagai ma"am penyakit' Pa#ing banyak dijumpai ada#a
radang tenggorokan karena Streptokokus (29%-.0 !02'0* dan infeksi ku#it o#e Streptokokus
(impego atau pioderma*' Penyakit #ainnya termasuk demam S"ar#et (29%-.0 A/8*, infeksi nifas
(29%-.0 08,*, septikemia, erisipe#as, se#u#itis, mastoiditis, otitis media, pneumonia, peritonsi#itis,
infeksi #uka dan yang jarang terjadi yaitu necroti"ing fasciitis, demam rematik dan toxic shock like
syndrome' !ika terjadi suatu K@4 maka sa#a satu bentuk k#inis sering ka#i #ebi dominan'
Penderita dengan radan tenorokan $an dise(a(kan stre"tokokus ditandai dengan
mun"u#nya demam se"ara tiba-tiba, sakit pada tenggorokan, tonsillitis exudatia atau faringitis dan
terjadi pembesaran ke#enjar #imfe #eer bagian depan' <aring, kripte tonsi# dan pa#atum mo##e
ber+arna mera dan bengkak, mungkin timbu# petekie ber#atar be#akang +arna kemeraan dan
menyebar'
=eja#a k#inis yang timbu# dapat minima# (sedikit* atau tidak ada sama seka#i' %apat terjadi otitis
media atau abses peritonsi#er, dan sete#a . M , minggu kemudian dapat mun"u# g#omeru#onefiritis
akut (rata-rata Q .0 ari* atau demam rematik akut (rata-rata Q .$ ari*' Pada demam rematik dapat
mun"u# 9orea Sydenam beberapa bu#an sete#a infeksi Streptokokus, penyakit jantung rematik
terjadi beberapa ari atau minggu sete#a infeksi streptokokus akut'
Infeksi kulit oleh Stre"tokokus (pioderma, impetigo* biasanya menyerang dibagian superficial
ku#it dan dapat berkembang menjadi bentuk &esiku#er, pustu#er dan berkrusta' 8uam Scarlatiniform
jarang terjadi dan tidak mengakibatkan demam rematik, namun g#omeru#onefiritis dapat terjadi /
minggu sete#a infeksi ku#it'
Demam s2arlet ada#a sa#a satu bentuk dari infeksi Strepto"o""a# dengan "iri ruam pada ku#it, ini
terjadi apabi#a infeksi disebabkan o#e Streptokokus yang mengasi#kan eksotoksin pirogenik
(toksin eritrogenik* dan penderita disensitisasi namun tidak keba# teradap toksin tersebut' =eja#a
k#inis yang kas pada demam s"ar#et antara #ain me#iputi semua geja#a yang ada pada radang
tenggorokan yang disebabkan o#e Streptokokus (atau geja#a infeksi pada #uka, pada ku#it atau pada
infeksi nifas* enanthem, strawberry tongue dan exanthem' 8uam biasanya berupa eritema, pun"tata,
memu"at jika ditekan, sering teraba (seperti ampe#as* dan mun"u# pa#ing sering pada #eer, dada,
bau, #ipat ketiak, daera inguina#, permukaan bagian da#am dari paa'
9iri kas dari demam s"ar#et ada#a ruam tidak pada muka, namun pipi ter#iat mera dan disekitar
mu#ut ter#iat pu"at' %emam tinggi, mua# dan munta sering meyertai infeksi yang berat' Se#ama
masa kon&a#esen terjadi deskuamasi ku#it pada ujung jari tangan dan kaki, jarang terjadi pada
daera yang #uas pada tubu dan bibir, termasuk te#apak tangan dan te#apak kaki, deskuamasi
ter#iat je#as pada eksantem yang berat' 9ase <ata#ity 8ate (9<8* di beberapa tempat kadang-
kadang men"apai #ebi dari /0' %emam s"ar#et mungkin diikuti dengan geja#a sisa yang sama
dengan radang tenggorokan yang disebabkan o#e Streptokokus'
Erisi"elas ada#a se#u#itis akut ditandai dengan demam, geja#a umum, #eukositosis dan #esi ku#it
ber+arna mera, #unak, edematus, sering dengan peninggian ku#it dengan batas je#as' Pada bagian
tenga #esi "enderung #enyap pada saat bagian tepi me#uas' :uka dan kaki ada#a bagian tubu
yang pa#ing sering terkena' Penyakit ini sering kambu kemba#i dan #ebi banyak menyerang
+anita dan geja#a menjadi #ebi berat jika disertai dengan bakteriemia, dan pada orang engan
debi#itas' Case 5atality (ate #C5(& sangat ber&ariasi tergantung pada bagian tubu yang terserang
dan adanya komp#ikasi' 3risipe#as karena streptokokus grup A berbeda dengan erisipe#oid yang
disebabkan o#e /rysipelotrhix rhusiopathiae yaitu infeksi #oka# pada ku#it, merupakan penyakit
yang berubungan dengan pekerjaan yaitu menginfeksi orang-orang yang menangani ikan air ta+ar
atau kerang, babi yang terinfeksi, ka#kun dan jarang infeksi berasa# dari kambing, sapi, ayam atau
burung'

Selulitis Perianal yang disebabkan Streptokokus grup A diketaui #ebi sering terjadi pada akir
akir ini'
Infeksi Stre"tokokus masa nifas7demam nifas ada#a penyakit akut, biasanya mun"u# panas
disertai dengan geja#a #oka# dan umum serta tanda-tanda in&asi bakteri pada sa#uran genita#ia dan
kadang-kadang bakteri masuk da#am a#iran dara pada penderita post partum atau post abortus'
Case 5atality (ate #C5(& pada demam nifas ini bisa ditekan serenda mungkin bi#a mendapat
pengobatan yang kuat' 2nfeksi streptokokus masa nifas mungkin disebabkan o#e organisme se#ain
streptokokus emo#itikusA geja#a k#inisnya akan nampak sama, yang berbeda ada#a pada sifat
bakterio#ogis dan epidemio#oginya (#iat penyakit Stafi#okokus*'
%oxic Shock Syndrome -TSS/ yang disebabkan o#e infeksi streptokokus grup A di AS meningkat
sejak taun .$85' =eja#a k#inis yang menonjo# ada#a ipotensi dan sa#a satu dari geja#a berikut
yaitu kerusakan ginja#A trombositopeniaA 9isseminated )ntraascular Coagulation;9)CA
peningkatan S=OT atau peningkatan kadar bi#irubinA sindroma gaga# pernafasan pada orang
de+asaA ruam eritematus maku#er menyebar atau nekrosis jaringan #unak (necroti"ing fasciitis* o#e
media dinamakan Rf#es-eating ba"teriaF' TSS dapat mun"u# da#am bentuk sistemik ataupun #oka#
(tenggorokan, ku#it, paru*
Streptokokus grup #ain dapat juga menyebabkan penyakit pada manusia' Streptokokus 4eta-
emo#itik grup 4 sering ditemukan pada &agina dan dapat menyebabkan sepsis neonata# dan
meningitis supurati&a pada neonatus (#iat tentang infeksi streptokokus grup 4, pada neonatus
diba+a* dan juga dapat menyebabkan infeksi pada sa#uran ken"ing, endometritis post partum dan
penyakit sistemik #ainnya pada orang de+asa, terutama pada penderita diabetes me##itus' Sedangkan
organisme grup % (termasuk enterokokus*, baik yang emo#itik maupun yang nonemo#itik,
sebagai penyebab endokarditis bakterii# sub akut dan penyebab infeksi sa#uran ken"ing' =rup 9 dan
= menyebabkan K@4 tonsi#itis biasanya ditu#arkan me#a#ui makanan' Peran organisme ini teradap
timbu#nya kasus sporadis be#um diketaui dengan je#as' =#omeru#onefritis mun"u# sete#a infeksi
grup 9, namun sangat jarang terjadi pada infeksi grup =' =rup = dan =rup 9 tersebut sama-sama
tidak menyebabkan demam rematik' 2nfeksi grup 9 dan = #ebi sering terjadi pada remaja dan
de+asa muda' Streptokokus A#fa-emo#itik juga sering dapat menyebabkan terjadinya endokarditis
bakterii# sub akut'
Pemeriksaan #aboratorium yang biasa di#akukan untuk menemukan streptokokus# grup A ada#a
dengan iso#asi organisme dari sampe# jaringan yang ditanam da#am media agar dara atau media
#ain yang tepat atau identifikasi antigen streptokokus grup A dari sekret faring (test "epat strep*'
Pada media pembiakan streptokokus dapat diidentifikasi dari bentuk morfo#ogi ko#oninya dan S-
emo#isis yang diasi#kan pada media agar dara domba' 2dentifikasi tentatif di#akukan dengan tes
inibisi dengan menggunakan "akram antibiotik yang mengadung 0,02 M 0,04 unit basitrasin'
Sedangkan identifikasi pasti menggunakan prosedur serogruping spesifik' Tes deteksi antigen juga
dapat digunakan untuk identifikasi "epat' Kenaikan titer antibodi serum (antistreptolysin O,
anthihyaluronidase, anti-90$-ase -* mungkin dapat ditemukan di antara stadium akut dan
kon&a#esen, titer yang tinggi dapat terus bertaan sampai beberapa bu#an'
%i AS a# praktis yang disarankan ada#a pertama ka#i #akukan du#u rapid strep test (yang
mempunyai spesifisitas tinggi dan sensiti&itas renda* dan jika asi#nya positif diasumsikan
penderita terinfeksi streptokokus grup A' !ika asi#nya negatif atau meragukan dianjurkan untuk
me#akukan ku#tur spesimen tenggorokan'

'& Pen$e(a( "en$akit
Penyebab penyakit ada#a Streptococcus pyogenes, streptokokus grup A se"ara sero#ogis dibedakan
menjadi sekitar 80 tipe, yang ber&ariasi menurut #etak geografis dan +aktu penyebaran'
Streptokokus grup A yang menyebabkan infeksi ku#it berbeda tipe sero#ogisnya dengan penyebab
infeksi tenggorokan' Pada demam s"ar#et, ditemukan tiga tipe imuno#ogis berbeda dari erythrogenic
toxin #pyrogenic exotoxins A, 4, dan 9*' Sedangkan pada TSS 800 iso#at mengasi#kan pyrogenic
exotoxin A' Sedangkan S emo#isis ada#a "iri kas dari streptokokus grup A, strain grup 4, 9 dan
strain grup = sering juga S emo#itik ' Strain mucoid tipe : menyebabkan K@4 demam rematik
dan nekrosis fas"iitis'
1& Distri(usi "en$akit
8adang tenggorokan yang disebabkan o#e infeksi streptokokus dan demam s"ar#et pa#ing sering
terjadi di negara subtropis, maupun dinegara beriki#im dingin dan jarang ditemukan di negara-
negara berik#im tropis' 2nfeksi tanpa geja#a #ebi sering ditemukan di negara tropis dibandingkan
dengan di negara berik#im dingin'
%i AS infeksi streptokokus dapat mun"u# da#am bentuk endemis, epidemis atau sporadis' <aringitis
yang disebabkan o#e infeksi streptokokus pa#ing sering ditemukan pada usia 2 M / taun dan
pun"aknya pada usia 1 M .2 taun dan menurun pada usia yang #ebi tua' 2nfeksi terjadi sepanjang
taun dengan pun"aknya pada musim dingin dan a+a# musim semi'
2nfeksi o#e streptokokus =rup A disebabkan o#e tipe spesifik tertentu dari protein : (: types*,
terutama tipe ., /, 4,.2 dan 2, sering menyebabkan g#omeru#onefritis akut'
Demam rematik akut merupakan komp#ikasi non supuratif dari infeksi streptokokus =rup A yang
menyerang sa#uran pernafasan bagian atas' Tadinya demam rematik akut suda #ama tidak
ditemukan #agi dinegara-negara maju, namun pada taun .$8, tiba-tiba terjadi K@4 di AS' Pada
taun .$$0-an terjadi peningkatan jum#a penderita demam reumatik yang di#aporkan dari berbagai
negara bagian di AS' Kebanyakan ksus yang di#aporkan sebagai akibat dari infeksi streptokokus
=rup A seperti tipe : ., / dan .8 yang bersifat rematogenik'
%emam rematik di negara-negara berkembang masi merupakan masa#a keseatan masyarakat
yang serius' 2nsidensi tertinggi ditemukan mun"u# biasanya sesuda terjadi faringitis' 7sia / M .,
taun ada#a yang pa#ing sering terserangA komunitas yang pa#ing sering terserang ada#a anak-anak
seko#a dan personi# mi#iter'
4ersamaan dengan mun"u#nya kemba#i demam rematik mun"u# infeksi streptokokus dengan geja#a
yang #ebi berat seperti infeksi dengan geja#a umum yang #ebi berat dan %oxic Shock Syndrome
#%SS&.

%i AS setiap taun di#aporkan sekitar .0'000 M .,'000 penderita dengan infeksi streptokokus =rup
A berat, ,0 M .$0 (,00 M .',00 kasus* berkembang menjadi necroti"ing fasciitis.

2nsidens tertinggi dari impetigo streptokokus yang menyerang anak-anak ada#a pada musim panas,
musim gugur didaera dengan ik#im panas' Timbu#nya nefritis sete#a infeksi ku#it yang disebabkan
o#e streptokokus tipe : (seperti tipe 2, 4$, ,,, ,5, ,8, ,$, 10 dan tipe #ain yang #ebi tinggi*,
berbeda dengan tipe streptokokus yang menyebabkan nefritis sete#a infeksi sa#uran pernafasan
bagian atas'
Distri(usi eorafis dan distri(usi menurut &ariasi musim er$si"elas sama dengan scarlet feer
dan faringitis' 3risipe#as #ebi sering terjadi pada anak-anak dibandingkan dengan mereka yang
berusia diatas 20 taun' 4iasanya mun"u# se"ara sporadi" +a#aupun pada saat terjadi K@4 dari
infeksi streptokokus'
7ntuk demam nifas, tidak tersedia "ukup data yang dapat diper"aya' %inegara maju morbiditas dan
merta#itas demam nifas menga#ami penurunan drasti" semenjak ditemukannya berbagai jenis
antibiotika'
Saat ini demam nifas mun"u# se"ara sporadi" +a#aupun kadang-kadang mun"u# sebagai K@4 di
institusi-institusi keseatan yang kurang memperatikan prosedur aseptik'
6& *eservoir: - :anusia

<& >ara "enularan
:e#a#ui drop#et atau kontak #angsung dengan penderita atau "arrier, jarang me#a#ui kontak tidak
#angsung' Penyebaran #e+at "arrier idung merupakan "ara utama da#am penu#aran penyakit ini'
Kontak se"ara kebetu#an jarang menyebabkan infeksi' Pada popu#asi dimana impetigo banyak
dijumpai, streptokokus grup A ditemukan pada ku#it norma# . M 2 minggu sebe#um #esi ku#it timbu#'
Strain yang sama ditemukan pada tenggorokan (tanpa menimbu#kan geja#a k#inis pada tenggorokan*
biasanya ditemukan be#akangan saat terjadi infeksi ku#it'
9arrier ana#, &agina, ku#it dan faring diketaui sebagai penyebab K@4 nosokomia# infeksi
streptokokus yang serius pas"a beda' 4eberapa K@4 yang di#aporkan terjadi di kamar operasi
disebabkan o#e petugas sebagai "arrier strain streptokokus' 7ntuk menemukan "arrier memer#ukan
penye#idikan epidemio#ogis yang intensif ditunjang dengan dukungan #aboratorium dan
pemeriksaan mikrobio#ogis yang memadai' :engi#angkan status "arrier pada seseorang
memer#ukan upaya kusus dengan memberikan berbagai jenis antibiotika yang berbeda dan
biasanya sakit'
Partike# yang mengandung streptokokus #epas keudara me#a#ui barang-barang yang terkontaminasi
(seperti debu #antai, sprei, saputangan, namun partike# ini tidak infeksius untuk ku#it dan se#aput
#endir yang intak (utu**
K@4 radang ternggorokan yang disebabkan o#e streptokokus disebabkan o#e makanan yang
terkontaminasi, yang pa#ing sering terkontaminasi o#e streptokokus ada#a susu dan produk
o#aannya, sa#ad te#ur dan te#ur rebus juga sering di#aporkan menjadi sumber penu#aran
sterptokokus grup A dari manusia dapat menu#ar kepada sapi dan menu#arkan kepada orang #ain
me#a#ui susu sapi iniA sedangkan streptokokus =rup 4 yang menimbu#kan penyakit pada manusia
dan yang menyebabkan penyakit pada sapi se"ara biokimia+i berbeda satu sama #ain' Terjadinya
kontaminasi pada susu dan makanan yang mengandung te#ur merupakan "ara penu#aran yang pa#ing
sering' Perna juga ditemukan K@4 streptokokus =rup 9 yang ditu#arkan o#e sapi'
A& #asa inku(asi: Pendek, biasanya . M / ari, jarang #ebi #ama'

:& #asa Penularan
:asa penu#aran dari penderita yang tidak diobati dan yang tidak menga#ami komp#ikasi biasanya
ber#angsung se#am .0 M 2. ariA sedangkan pada penderita yang tidak diobati namun menge#uarkan
dis"arge puru#en masa penu#aran ber#ansung berminggu-minggu bakan berbu#an-bu#an'
%engan pemberian penisi#in yang tepat da#am +aktu 24 jam penderita suda tidak menu#ar #agi'
Penderita faringitis yang tidak diobati tetap mengandung organisme ini se#ama berminggu-minggu
atau berbu#an-bu#an namun se"ara bertaap jum#anya berkurangA tingkat penu#aran menurun
drastis 2-/ minggu sete#a infeksi'
C& Kerentanan dan Keke(alan
Setiap orang rentan teradap infeksi streptokokus maupun demam s"ar#et, +a#aupun sebagian orang
da#am tubunya membentuk antitoksin maupun antibodi spesifik seta#a infeksi tanpa geja#a'
Antibodi anya terbentuk teradap streptokokus grup A tipe :, dan biasanya bertaan se#ama
bertaun-taun' Pemberian antibiotika dapat mempengarui pembentukan antibodi spesifik'
Semua ras dan suku bangsa rentan teradap infeksi streptokokus dan jika ada perbedaan disebabkan
karena perbedaan faktor #ingkungan' 2nfeksi u#ang o#e strain yang berbeda sering terjadi'
Kekeba#an teradap toksin eritrogenik terbentuk seminggu sete#a mun"u#nya geja#a demam s"ar#et
dan biasanya permanenA serangan demam s"ar#et untuk kedua ka#inya jarang terjadi, dan bi#a terjadi
disebabkan adanya tiga jenis toksin yang berbeda'
Kekeba#an pasif teradap streptokokukus grup A pada bayi baru #air didapat dari ibunya me#a#ui
p#asenta' Penderita yang perna terserang demam rematik akan mendapat serangan u#ang jika
terjadi infeksi u#ang streptokokus grup A dan diikuti dengan kerusakan jantung'
3risipe#as dapat mun"u# beru#ang ka#i pada seseorang' Sedangkan g#omeru#onefritis biasanya tidak
perna beru#ang'
9& >ara32ara "em(erantasan
A. Tindakan pencegahan
.* 4erikan Penyu#uan kepada masyarakat dan kepada petugas keseatan tentang "ara-"ara
penu#aran penyakit ini, tentang ubungan infeksi streptokokus dengan demam rematik akut, "orea
sydenam, penyakit jantung rematik, g#omeru#onefritis dan tentang pentingnya diagnosa pasti serta
dije#askan ba+a antibiotika yang diberikan untuk terapi infeksi streptokokus, agar diminum sesuai
dengan jad+a# yang disuru dokter'
2* Sediakan fasi#itas #aboratorium yang memadai untuk identifikasi streptokokus emo#itik grup
A'
/* @akukan Pasteurisasi teradap susu dan me#arang orang yang terinfeksi menangani susu untuk
men"ega kontaminasi'
4* Siapkan makanan beberapa saat sebe#um dikonsumsiA jika jarak +aktu antara penyiapan
manakan dan saat konsumsi agak #ama simpan#a makanan tersebut pada suu kurang dari ,
o
9
(4.
o
<*

dan da#am jum#a yang sedkit'
,* Orang yang mempunyai #esi pada ku#it di#arang menangani makanan'
1* Pen"egaan komp#ikasi sekunder : untuk men"ega infeksi streptokokus kemba#i dan
beru#angnya demam rematik, erisipe#as atau "orea ada#a dengan injeksi ben"athin penicillin <
long acting tiap bu#an (atau pemberian penisi#in ora# tiap ari, jika pasien patu* diberikan kurang
#ebi se#ama , taun' !ika pasien tersebut tidak taan teradap penisi#in dapat diberikan
sulfisoxasole per ora#'
-. .engawasan .enderita, kontak dan lingkungan sekitarnya
.* @aporan kepada %inas Keseatan setempat: setiap K@4 +ajib di#aporkan segera, ke#as 4'
%emam reumatik akut dan atau TSS untuk negara bagian tertentu +ajib di#aporkan, ke#as /4 (#iat
tentang pe#aporan penyakit menu#ar*
2* 2so#asi: Se"ara umum #akukan ke+aspadaan teradap dis"arge dan sekret penderita'
Ke+aspadaan ini dapat di#ongggarkan 24 jam sete#a pemberian penisi#in atau antibiotika #ain'
Pemberian antibiotika dapat di#anjutkan sampai .0 ari untuk mengindari timbu#nya penyakit
jantung reumatik'
/* %isinfeksi serentak: %isinfeksi di#akukan teradap dis"arge dari penderita dan semua
para#atan yang ter"emar' Pembersian termina#'
4* Karantina: Tidak diper#ukan
,* 2munisasi kontak: Tidak ada
1* 2n&estigasi pada kontak dan sumber infeksi : 4uat ku#tur dari spesimen penderita' 9ari dan
obati "arrier pada situasi K@4 dan pada ke#uarga dengan resiko tinggi (ke#uarga dengan ri+ayat dan
penderita TSS, demam reumatik akut, nefritis akut, infeksi pas"a beda*'
5* Pengobatan spesifik: 4erbagai jenis penisi#in digunakan sepeti -en"athine penicillin < (obat
pi#ian* atau penisi#in = (ora#*, atau penisi#in D (ora#*' Sampai saat ini be#um ditemukan strain
streptokokus yang resisten teradap penisi#in' Pengobatan yang diberikan arus dapat menjamin
kadar penisi#in yang ada kuat da#am dara bertaan se#ama .0 ari'
Pengobatan yang diberikan, da#am 24 M 48 jam pertama akan mengurangi geja#a akut dari penyakitA
namun bakteri akan tetap bertaan difaring pada /00 dari penderita' Pemberian pengobatan yang
tepat akan mengurangi frekuensi terjadinya komp#ikasi supuratif dan dapat men"ega terjadinya
demam rematik akut'
Pengobatan yang tepat juga akan mengurangi risiko timbu#nya g#omeru#enefritis akut dan dapat
men"ega penyebaran bakteri dimasyarakat' 7ntuk penderita yang sensitif teradap penisi#in dapat
diberikan eritromisin sebagai pengganti, namun perna di#aporkan adanya strain yang resisten
teradap eritromisin'
K#indamisin atau sefa#osporin diberikan jika pemberian penisi#in atau eritromisin merupakan
kontraindikasi' Preparat su#fonamida tidak begitu efektif dipakai untuk mengi#angkan streptokokus
dari tenggorokan atau men"ega komp#ikasi non supuratif' 4anyak strain yang resisten teradap
tetrasik#in'

C. Upaya Penanggulangan Wabah
.* Temukan sumber dan "ara penu#aran (dari orang ke orang, me#?#ui susu atau makanan*' K@4
biasanya dengan muda dapat di#a"ak sumbernya berasa# dari indi&idu dengan infeksi streptokokus
akut atau berasa# dari penderita infeksi streptokokus yang persisten atau carrier (infeksi pada
idung, tenggorokan, ku#it, &agina, daera periana#*, dengan me#akukan pemeriksaan sero#ogis
untuk mengetaui tipe streptokokus'
2* @akukan in&estigasi jika ditemukan adanya penge#ompokan penderita untuk mengetaui
kemungkinan terjadinya penu#aran dengan "ara =Common Source> seperti penu#aran me#a#ui susu
atau makanan yang terkontaminasi'
/* !ika K@4 terjadi pada ke#ompok indi&idu dengan kontak yang sangat dekat seprti pada anggota
pasukan mi#iter, ruang pera+atan bayi maka se#uru anggota atau penguni diberikan penisi#in agar
penu#aran tidak ber#anjut'
9. )mplikasi bencana: Orang dengan #uka bakar atau #uka biasa sangat muda terinfeksi o#e
streptokokus didaera terjangkit'

/. %indakan )nternasional: :anfaatkan Pusat Kerja sama E;O'