Anda di halaman 1dari 4

No Form :

Revisi No :
Diterbitkan Oleh :
Diterapkan Oleh :
Tanggal Berlaku Form :
:
:
: (diisi oleh sekertaris audit internal K3)
Foto Penyimpangan
Identifikasi Bahaya
Tindakan Pencegahan
Tindakan Perbaikan
Diketahui Oleh
Nama Jelas & Tanggal
Management
Representative
Ketua Tanggap Darurat
Diketahui Oleh
Penemu Masalah
Dibuat Oleh
Kepala Departemen Tempat
Ditemukan Masalah
Nomor Bahaya
Nama Jelas & Tanggal Nama Jelas & Tanggal Nama Jelas & Tanggal
Diketahui Oleh
FORMULIR IDENTIFIKASI
BAHAYA
Tanggal Ditemukan Bahaya
Tempat Ditemukan Bahaya
PHOTO PHOTO
No Form :
Revisi no :
Diterbitkan Oleh :
Diterapkan Oleh :
Tanggal Berlaku Form :
NO
TANGGAL
DITEMUKAN HAZARD
TEMPAT DITEMUKAN
HAZARD
NOMOR
HAZARD
NAMA PEMBUAT
IDENTIFIKASI
HAZARD
IDENTIFIKASI HAZARD TINDAKAN PENCEGAHAN TINDAKAN PERBAIKAN
Dibuat Oleh
Nama Jelas & Tanggal
Disetujui Oleh
Nama Jelas & Tanggal
LAPORAN IDENTIFIKASI HAZARD
STATUS PENCEGAHAN
Dibuat Oleh
Nama Jelas & Tanggal