Anda di halaman 1dari 30

BAB I PENDAHULUAN

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup system limfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatik dan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. 1

Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik di organ lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin (LNH). Sel ganas pada penyakit Hodgkin berasal dari sel retikulum. Limfosit yang merupakan bagian integral proliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi kekebalan seluler terhadap sel ganas tersebut. Limfoma non-Hodgkin pada dasarnya merupakan keganasan sel limfosit. 4,5

Kanker pada anak-anak dan remaja termasuk penyakit yang amat jarang, meskipun kejadian keseluruhan kanker anak telah meningkat secara perlahan sejak 1975. Anak-anak dan remaja dengan kanker harus dirujuk ke pusat kesehatan yang memiliki beberapa dokter spesialis dengan pengalaman mengobati kanker yang terjadi selama masa kanak-kanak dan remaja. Pendekatan beberapa dokter menggabungkan keterampilan dari perawatan primer, subspesialis bedah pediatrik, ahli onkologi radiasi, ahli onkologi medis anak/hematologi, spesialis rehabilitasi, perawat spesialis anak, pekerja sosial, dan lain-lain untuk memastikan bahwa anak- anak menerima pengobatan, perawatan suportif, dan rehabilitasi untuk mencapai hidup optimal dan kualitas hidup yang lebih baik. 2

Di dalam pedoman kanker pediatrik dan peran dalam pengobatan anak-anak dengan kanker telah digariskan oleh American Academy of Pediatrics. Pada pusat-pusat kanker pediatrik, uji klinis tersedia untuk sebagian besar jenis kanker yang terjadi pada anak-anak dan remaja, dan kesempatan untuk berpartisipasi dalam percobaan ini telah dilakukan pada kebanyakan pasien/keluarga. Uji klinis untuk anak-anak dan remaja dengan kanker umumnya dirancang

untuk membandingkan terapi yang berpotensi lebih baik dengan terapi saat ini diterima sebagai standar. Sebagian besar dari kemajuan yang dibuat dalam mengidentifikasi terapi kuratif untuk kanker anak telah dicapai melalui uji klinis. 2

Perbaikan dramatis dalam kelangsungan hidup telah dicapai untuk anak-anak dan remaja dengan kanker. Antara tahun 1975 dan 2002, angka kematian anak dengan kanker telah menurun lebih dari 50%. Untuk non-Hodgkin limfoma (NHL), tingkat kelangsungan hidup 5 tahun telah meningkat selama periode waktu yang sama dari 45% menjadi 88% pada anak kurang dari 15 tahun dan dari 47% menjadi 77% untuk remaja berusia 15 sampai 19 tahun. Karena efek samping dari obat anti kanker masih dapat muncul pada beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah pengobatan, penderita masih memerlukan close follow up setelah pemberian terapi. 2,3

Belakangan ini insidensi limfoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90% limfoma Hodgkin timbul dari kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jarinangan limfatik di luar kelenjar limfe. Sedangkan limfoma non-Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik di luar kelenjar limfe. Jika diberikan terapi dengan segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma Hodgkin dapat mencapai 80% lebih. Prognosis limfoma non-Hodgkin lebih buruk, tetapi sebagian dapat disembuhkan. Dengan semakin mendalami penelitian atas limfoma maligna, kini dalam hal klasifikasi jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian atas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, hal ini sangat membantu dalam meningkatkan rasio kesembuhan limfoma. 6,7

Untuk mengetahui lebih lanjut tentang limfoma pada anak ini akan dibahas di bab-bab berikutnya yaitu epidemiologi, etiologi, gejala klinik, diagnosis, diagnosis banding, serta pengelolaan yang komprehensif.

BAB II

ANATOMI, EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI, STADIUM PENYAKIT, KLASIFIKASI, FAKTOR RESIKO

2.1 Anatomi

Kelenjar getah bening terdapat di beberapa tempat di tubuh kita. Kelenjargetah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kitamemiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanyadidaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipatpaha yang teraba normal pada orang sehat.

BAB II ANATOMI, EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI, STADIUM PENYAKIT, KLASIFIKASI, FAKTOR RESIKO 2.1 Anatomi Kelenjar getah bening terdapat

Gambar 2.1. Lokasi kelenjar getah bening (KGB) di daerah kepala dan leher

Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (proteinasing) dari pembuluhpembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya.

Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui simpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan aliran getah bening eferen keluar dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar, cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut sinus perifer yang dilapisi oleh sel endotel.

Jaringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinus yang menghubungkan simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar dan merupakan alur untuk pembuluh darah dan syaraf.

Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus cairan ini selanjutnya menuju aliran getah bening eferen.

Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (proteinasing)

Gambar 2.2. Skema kelenjar getah bening (KGB)

Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapatmembawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuhmaka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah beningdapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untukmengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar.

Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapatmembawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki

Gambar 2.3. Perbedaan pembesaran kelenjar getah bening dengan normal (KGB)

Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-selpertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, selplasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan(neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis),infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolitmakrofag (gaucher disease).

Pembesaran kelenjar getah bening 55% berada di daerah kepala danleher karena itu bahasan diutamakan pada pembesaran kelenjar getahbening di daerah kepala dan leher. Dengan mengetahui lokasipembesaran KGB maka kita dapat mengerahkan kepada lokasikemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB.

Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel T (thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel turunannya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity.

Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula, parakorteks, ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medula merupakan daerah yang mengandung sel B, sedangkan daerah parakorteks mengandung sel T. Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa postnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak inti menonjol. Yang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar yang ditunjukan oleh Lukes dan Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar, dan sel noncleaved kecil. Sel noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis atau berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan berkembang didalam sel plasma.

2.1.1. Fungsi Kelenjar Getah Bening

Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau metabolisme.

2.2 Epidemiologi

Kejadian ini kira-kira sepuluh kasus per 1.000.000 orang per tahun. NHL terjadi paling sering pada dekade kedua kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. NHL pada bayi jarang terjadi (1% dalam uji Berlin-Frankfurt-Munster 1986- 2002). Dalam hasil penelitian retrospektif, angka kejadian pada bayi lebih sedikit dibandingkan dengan pasien yang lebih tua. Insiden NHL meningkat secara keseluruhan, dan ada sedikit peningkatan dalam kejadian pada usia 15 sampai 19 tahun, namun kejadian NHL pada anak kurang dari 15 tahun tetap konstan selama beberapa dekade terakhir. Insiden NHL lebih tinggi pada kulit putih daripada orang Afrika Amerika, dan NHL lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. 1,2

Sebuah tinjauan, data limfoma Burkitt didiagnosis di Amerika Serikat antara 1992 dan 2008 yaitu 2,5 kasus/juta orang pertahun dengan kasus lebih banyak laki-laki dari pada wanita (3.9:1.1). Limfoma Burkitt lebih sering dalam putih non-Hispanik (3.2 kasus/juta orang-tahun) dibandingkan dengan kulit putih Hispanik (2.0 kasus/juta orang- tahun). 1,2

Imunodefisiensi, baik bawaan dan diperoleh baik imunodefisiensi akibat infeksi virus manusia atau pun imunodefisiensi post transplantasi organ, meningkatkan risiko NHL. Epstein-Barr Virus berkaitan dengan sebagian besar kasus NHL pada masyarakat imunodefisiensi. 1

Sebuah tinjauan retrospektif dari pusat kanker anak di Jerman diidentifikasi 11 (0,3%) dari 2968 kasus di mana didiagnosa pada anak usia lebih dari 20 tahun dengan NHL keganasan sekunder. Dengan pengobatan saat ini, lebih dari 80% anak dan remaja dengan NHL akan bertahan minimal 5 tahun, walaupun hasilnya sangat bervariasi tergantung pada beberapa faktor, termasuk tingkat keparahan dan histologi. 1,2

Pasien

dengan

penyakit

stadium

rendah

(yaitu,

tumor

ekstra-

abdominal/ekstrathorakal tunggal atau tumor intra-abdominal total resected) memiliki prognosis yang sangat baik (yaitu bertahan minimal 5 tahun sekitar 90%). Pasien dengan NHL dalam tulang memiliki prognosis sangat baik. 1,4

Kejadian NHL diamati pada anak-anak dan remaja bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, dan histologi. Terlepas dari usia atau histologi, laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi daripada wanita. Limfoma Burkitt adalah jauh lebih umum pada laki-laki, dengan kejadian tertinggi antara usia 5 tahun dan 14 tahun. Insiden limfoma B-cell diffuse besar (DLBCL) meningkat dengan usia baik laki-laki dan perempuan. Insiden limfoma lymphoblastic tetap relatif konstan di usia baik untuk laki-laki dan perempuan. 1

Tabel 1. Insidensi dan distribusi sesuai usia pada NHL

 

Insidensi NHL per 1 juta orang/tahun

 
 

Laki-laki

 

Perempuan

 

Usia (tahun)

<5

5–9

10–14 15–19

<5

5–9

10–14 15–19

Burkitt

3.2

6

6.1

2.8

0.8

1.1

0.8

1.2

Lymphoblastic

1.6

2.2

2.8

2.2

0.9

1.0

0.7

0.9

DLBCL

0.5

1.2

2.5

6.1

0.6

0.7

1.4

4.9

Other (mostly ALCL)

2.3

3.3

4.3

7.8

1.5

1.6

2.8

3.4

Angka kejadian Penyakit Hodgkin yang berdasarkan populasi di Indonesia belum ada. Pada KOPAPDI II di Surabaya tahun 1973 dilaporkan bahwa di bagian penyakit dalam RS. Dr.Sutomo Surabaya antara tahun 1963-1972 (9 tahun) telah dirawat 26.815 pasien, dimana 81 diantaranya adalah limfoma malignum dan 12 orang adalah penyakit Hodgkin. Pada KOPAPDI VIII tahun 1990 di Yogya dilaporkan bahwa selama 1 tahun di bagian penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito dirawat 2246 pasien, 32 di antaranya adalah limfoma malignum dan semuanya adalah limfoma Hodgkin. Dari laporan-laporan tersebut di atas terlihat bahwa di Indonesia limfoma non-Hodgkin lebih banyak dari penyakit Hodgkin, dan pria selalu lebih banyak daripada wanita. 1 Pada limfoma non Hodgkin terdapat peningkatan insidensi yang linear seiring dengan usia. Sebaliknya, pada penyakit Hodgkin di Amerika Serikat dan di negara-negara barat yang telah berkembang, kurva insidensi spesifik umur berbentuk bimodal dengan puncak awal pada

orang dewasa muda (15-35 tahun). Dan puncak kedua setelah 50 tahun. Penyakit Hodgkin lebih prevalen pada laki-laki dan bila kurva insidensi spesifik umur dibandingkan dengan distribusi jenis kelamin pasien, maka peningkatan prevalensi laki-laki lebih nyata pada dewasa muda. Pada penyakit Hodgkin anak, predominasi laki-laki ini lebih mencolok dengan lebih dari 80% pasien adalah laki-laki. Hal ini menyebabkan beberapa peneliti beranggapan bahwa terdapat peningkatan kerentan yang berhubungan dengan faktor genetik terkait seks dan hormonal.

2.3

Etiologi Limfoma Hodgkin

Banyak kemajuan telah dicapai dalam bidang biologi penyakit ini. Meskipun masih banyak yang belum mapan. Seperti pada keganasan yang lain penyebab penyakit Hodgkin ini multifaktorial dan belum jelas benar. Perubahan genetic, disregulasi gen-gen factor pertumbuhan, virus dan efek imunologis, semuanya dapat merupakan factor tumorigenik penyakit ini.

Tentang asal usul sel datia Reed-Sternberg masih ada silang pendapat sampai sekarang. Kejangkitan limfoma Hodgkin ataupun limfoma non Hodgkin kemungkinan ada kaitannya dengan keluarga. Apabila salah satu anggota keluarga menderita limfoma Hodgkin, maka resiko anggota lain terjangkit tumor ini lebih besar dibanding dengan orang lain yang tidak termasuk keluarga itu. Pada orang hidup berkelompok insiden limfoma Hodgkin cenderung lebih banyak. 8

Limfoma Non Hodgkin

etiologinya belum diketahui tetapi beberapa faktor yang menyebabkan termasuk infeksi virus dan immunodefisiensi. Bentuk endemis dari Burkit’s lymphoma ditemukan di Afrika dan New Guinea. Epstein Barr Virus DNA dan antigen nuklear diidentifikasi pada 90 % African Burkit’s lymphoma. 11

Keadaan infeksi virus lain dengan penyakit immunodefisiensi juga oleh: HIV, Wiskott-Aldrich Syndrome, Bloom syndrome, ataksia telangiektasis, severe combined immunodefisiensi disease, X-linked immunoproliferative syndrome, dan pada keadaan transplantasi dengan imunosupresif kronis. 12

EBV induced NHL terjadi sebagai akibat gangguan imunitas. Kebanyakan kasus endemis dan sporadis terdapat translokasi dari lengan panjang khromosom 8 yang mengandung c-myc protoonkogen ke lengan panjang 14 (8q-;14+). Hal ini mengakibatkan expresi yang abnormal dari produk gen mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terbatas, mencetuskan tranformasi neoplastik. 11

Limfoma Burkit

Virus Epstein-Barr (VEB) diduga berperan besar terjadinya tipe Afrika, sementara hubungannya dengan tipe sporadik masih belum jelas. VEB dihubungkan dengan sekitar 20% kasus sporadik.

2.4 Stadium Penyakit 2.4.1 Stadium Penyakit Limfoma Non Hodgkin

Penentuan stadium didasarkan pada jenis patologi dantingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah,sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerjayang baru. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuaidengan klasifikasi Ann Arbor.

a. Formulasi kerja yang baru

Tingkat rendah: Tipe yang baik

  • 1. Limfositik kecil

  • 2. Sel folikulas, kecil berbelah

Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik

  • 1. Sel folikulis, besar

  • 2. Sel kecil berbelah, difus

  • 3. Sel campuran besar dan kecil, difus

  • 4. Sel besar, difus

Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan

  • 1. Sel besar imunublastik

  • 2. Limfoblastik

  • 3. Sel kecil tak berbelah

b. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai denganklasifikasi Ann Arbor Stadium I:

Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (I)atau keterlibatan satu organ atau satu tempatekstralimfatik(IIE)

Stadium II:

Keterlibatan 2 daerah kelenjar getah bening ataulebih pada sisi diafragma yang sama (II) atauketerlibatan lokal pada organ atau tempatekstralimfatik dan satu atau lebih daerah kelenjargetah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE).Rekomendasi lain:

jumlah daerah nodus yangterlibat ditunjukkan dengan tulisan di bawah garis(subscript) (misalnya II3)

Stadium III:

Keterlibatan daerah kelenjar getah bening padakedua diafragma (III), yang juga dapatdisertaidengan keterlibatan lokal pada organ atau tempatekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIIE+S)

Stadium IV:

Keterlibatan yang difus atau tanpa disertaipembesaran kelenjar getah bening. Alasan untukmenggolongkan pasien ke dalam stadium IV harusdijelaskan lebih lanjut dengan menunjukkan tempatitu dengan simbol.

Berikut ini adalah pembagian staging dari NHL dari St. Jude Children’s Research Hospital.

Keterlibatan yang difus atau tanpa disertaipembesaran kelenjar getah bening. Alasan untukmenggolongkan pasien ke dalam stadium IV

Gambar 3. Staging NHL dari St. Jude Children’s Research Hospital

2.4.2 Limfoma Hodgkin Pada penyakit ini dibedakan 2 macam staging :

Clinical staging Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.

Pathological staging. Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis pada jaringan yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasil biopsi organ, yaitu :

hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang, kulit.

Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang di modifikasi sesuai konferensi Cotswald. 8

Table 3. Staging menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald.

Stage I : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur limfoid

(missal : limpa, timus, cincin Waldeyer).

Stage II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi diafragma, jumlah

regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip angka, misal : II2, II3, dsb.

Stage III : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawah diafragma.

III1 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal

III2 : menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal.

Stage IV : Penyakit menyerang organ-organ ekstra nodul, kecuali tergolong E (E: bila primer

menyerang satu organ ekstra nodal).

A : bila tanpa gejala sistemik

B : bila disertai gejala sistemik yaitu: panas badan ≥ 38˚C yang tak jelas sebabnya; penurunan

berat badan 10 % atau berkeringat malam atau setiap kombinasi dari 3 gejala itu selama 6

bulan terakhir penyakit ini.

X : bila ada bulky mass (≥ 1/3 lebar thorax dan ≥ 10 cm untuk ukuran kelenjar).

S : bila limpa (spleen) terkena.

Penentuan stadium menggunakan klasifikasi Ann Arbor berdasarkan anatomis. I Pembesaran kelenjar limfe regional tunggal atau pembesaran

Penentuan stadium menggunakan klasifikasi Ann Arbor berdasarkan anatomis. 1

I

Pembesaran kelenjar limfe regional tunggal atau pembesaran organ ekstra limfatik tunggal atau sesisi

II

Pembesaran kelenjar limfe regional dua atau lebih yang masih sesisi dengan diafragma atau pembesaran organ ekstralimfatik satu sisi atau lebih yang masih sesisi dengan diafragma

III

Pembesaran kelenjar limfe pada kedua sisi diafragma disertai dengan pembesaran limpa atau pembesaran organ ekstra limfatik sesisi atau kedua sisi

IV

Pembesaran organ ekstralimfatik dengan atua tanpa pembesaran kelenjar limfe

Tabel 2.3. Staging menurut Ann Arbor berdasarkan anatomis 1

2.5 Klasifikasi 2.5.1 Limfoma Hodgkin Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan limfoma malignum. Oleh karena itu untuk membahas mengenai patologi dari penyakit Hodgkin ada baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari penyakit-penyakit tersebut. 10

Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan Butler sesuai keputusan symposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :

  • 1. Tipe Lymphocyte Predominant

Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed-Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak muda. Prognosisnya baik.

  • 2. Tipe Mixed Cellularity

Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed-Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas dan mengenai organ ekstranodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.

  • 3. Tipe Lymphocyte Depleted

Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed-Sternberg banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.

  • 4. Tipe Nodular Sclerosis

Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan sel Reed-Sternberg yang atifik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada wanita muda / remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.

Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan sebagainya.

Klasifikasi patologi yang diterima secara umum adalah klasifikasi Rye yang membagi penyakit Hodgkin menjadi 4 subtipe : 1

Limfositik predominan/LP

Sel campur/MC

Deplesi limfositik/LD

Nodul sklerosis/NS

2.5.2 Limfoma Non Hodgkin

Pada anak-anak, non-Hodgkin limfoma (NHL) berbeda dari limfoma pada orang dewasa. Limfoma pada orang dewasa lebih sering derajat keganasan rendah atau menengah, hampir semua NHL yang terjadi pada anak-anak dengan derajat keganasan tinggi. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengklasifikasi NHL sebagai berikut:

  • a. fenotipe yaitu, B-lineage dan T-lineage atau natural killer [NK] cell lineage

  • b. diferensiasi yaitu, prekursor dan matang. 1 Atas dasar respons klinis terhadap pengobatan, NHL masa kanak-kanak dan remaja saat ini digolongkan ke dalam tiga kategori terapi:

    • 1. mature B-cell NHL (Burkitt dan Burkitt-like lymphoma/leukemia dan DLBCL);

    • 2. limfoma limfoblastik (terutama prekursor limfoma sel T dan, kurang sering, prekursor limfoma sel B), dan

    • 3. anaplastic large cell lymphoma (AlCl) (mature T-cell). 1,2 NHL berkaitan dengan imunodefisiensi umumnya memiliki fenotipe sel B matur dan lebih sering dari sel besar daripada Burkitt. Posttransplant lymphoproliferative diseases (PTLDs) diklasifikasikan menurut WHO yaitu:

    • 1. lesi awal,

    • 2. polimorfik, dan

Gambar 2. Malignant Burkitt’s lymphoma non-Hodgkin Tabel 2. Kategori Histopatologi Mayor dari Non-Hodgkin Lymphoma pada Anak

Gambar 2. Malignant Burkitt’s lymphoma non-Hodgkin

Tabel 2. Kategori Histopatologi Mayor dari Non-Hodgkin Lymphoma pada Anak dan Adolesen (update Revised European-American Lymphoma) 1

Klasifikasi WHO

Histopatologi

Imonologi

Gejala Klinik

Burkitt and

   

Intra-abdominal (sporadic), head and

Burkitt-like

lymphomas

Malignant Lymphoma small noncleaved cell

Mature B

cell

neck (non-jaw, sporadic), jaw (endemic)

   

Mature B

Nodal, abdominal, bone, primary central

cell; maybe

nervous system (when associated with

Diffuse large B- cell lymphoma

Malignant Lympgoma large cell

CD30+

immunodeficiency), mediastinal

Lymphoblastic

     

lymphoma,

Lymphoblastic

precursor T-cell

Pre-T cell

Mediastinal, bone

leukemia, or

convoluted and non-

marrow

precursor B-cell

convoluted

 

lymphoma

Pre-B cell

Skin, bone

Anaplastic large

Malignant Lymphoma

CD30+

Variable, but systemic

cell lymphoma,

immunoblastic or ML

symptoms often

systemic

large

(Ki-1+)

prominent

T cell or null cell

Anaplastic large

 

CD30+

 

cell lymphoma,

Skin only; single or multiple lesions

cutaneous

(Ki-usually)

T cell

2.6 Faktor resiko

Beberapa penelitian menunjukkan faktor-faktor tertentu yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkin : 9

Virus tertentu

Sistem imun lemah

Usia

Riwayat keluarga

BAB III PATOFISIOLOGI DAN GEJALA KLINIS

3.1 Patofisiologi

Limfoma Non Hodgkin

Abnormalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom. Limfoma malignum subjenis sel yang tidak berdiferensiasi (DU) ialah LNH derajat keganasan tinggi lainnya, jarang dijumpai pada dewasa tetapi sering ditemukan pada anak. Subjenis histologis ini mencakup limfoma Burkitt, yang merupakan limfoma sel B dan mempunyai ciri abnormalitas kromosom, yaitu anslokasi lengan panjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lengan panjang kromosom nomor 14 (14q+). Infeksi virus, salah satu yang dicurigai adalah virus Epstein-Barr yang berhubungan dengan limfoma Burkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan di Afrika. Infeksi HTLV-1 (Human T Lymphoytopic Virus type 1).

Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.

Limfoma Hodgkin

Asal-usul penyakit Hodgkin tidak diketahui. Pada masa lalu, diyakini bahwa penyakit Hodgkin merupakan reaksi radang luar biasa (mungkin terhadap agen infeksi) yang berperilaku seperti neoplasma. Tetapi, kini secara luas diterima bahwa penyakit Hodgkin merupakan kelainan neoplasi dan bahwa sel Reed-Sternberg merupakan sel transformasi. Tetapi asal-usul sel Reed-Sternberg tetap menjadi teka-teki. Sel Reed- Sternberg tidak membawa penanda permukaan sel B atau T. Tidak seperti monosit, tidak memiliki komplemen dan reseptor Fc. Beberapa pengkaji telah menentukan berdasarkan dari penderita dengan jalur sel penyakit Hodgkin, yang agaknya berasal dari sel Reed- Sternberg. 13

Sel-sel yang mirip Reed-Sternberg dari perbenihan ini tampak menimbulkan antigen permukaan dengan sejumlah kecil sel “dendrit” pada daerah parafolikel nodus limfatik. Mungkin termasuk kelas antigen HLA II sel dendrit positif, yang aktif dalam pengenalan antigen oleh sel T ?. Berkurangnya kapasitas “memberitahukan” antigen

berkaitan dengan transformasi neoplasi sel “dendritik”, mungkin menjelaskan adanya gangguan imunitas sel-T, yang begitu umum terjadi pada penyakit Hodgkin.

3.2 Gejala Klinis Limfoma Non Hodgkin

NHL pada anak melibatkan generelized lymphoid dan extranodal. Pertumbuhan dan penyebarannya sangat cepat. Semua KGB termasuk Peyer’s patch, mediastinum, thymus, Waldeyer’s ring, organ pelvis, hati dan lien mungkin terkena. Extralymphoid termasuk kulit, testis, tulang, sumsum tulang, dan susunan saraf pusat dapat terkena. Pola penyebarannya sesuai dengan jenis sub tipe histologisnya. 2,7 NHL biasanya supra diafragma 50-75 % anterior mediastinal mass. Dapat disertai dengan efusi pleura dan gangguan respirasi karena penekanan trachea (wheezing, dyspnea, batuk, tachypnea dan respiratory distress), kadang-kadang dysphagia karena penekanan esofagus.Obstruksi vena cava superior khas ditandai dengan distensi vena leher dan extremitas atas dan edema muka dan penampilan plethoric dari leher dan muka. Dapat terjadi mental confusion karena hipoxemia. 4,6 Small noncleved cell lymphoma (Burkit atau non Burkit) adalah B-cell tumor yang biasanya timbul di abdomen. Tumor tumbuh cepat dengan doubling time sampai 24 jam pada beberapa kasus. Bentuk yang endemis pertama timbul di orbita atau rahang (72 %) dan yang sporadis selalu mulai dari abdominal. Bentuk endemis timbul di lingkungan tropis dan puncaknya usia 4 – 9 tahun. Bentuk sporadis penyebaran geografisnya lebih luas begitu juga distribusi usianya. Anak laki-laki : perempuan = 3 : 1. Pada usia belasan kedua jenis kelamin hampir sama. Pada abdominal lymphoma lebih dari 60 % kasus mengenai usus halus, khususnya ileum, juga terdapat pada kolon, appendix, divertikulum Meckel, ovarium ginjal, hati, KGB mesenterium dan rongga retroperitoneal. Gambaran klinis bervariasi; nyeri abdomen, anoreksia, nyeri perut kanan bawah, abdominal mass, acute cramping pain, bilous vomiting, obstruksi intestinal karena intususepsi dengan limfoma sebagai leading point. 1,2

Large cell lymphoma (histiositik) sering terjadi pada ekstra nodal dan menyebar luas. Primer dapat di kulit, testis, mata, tonsil, jaringan lunak, dan kadang-kadang di mediastinum tapi hampir tidak pernah di abdomen. 6 Kebanyakan tumor-tumor ini adalah berasal dari sel B, meskipun kadang-kadang sel T. Large cell tumor terjadi lebih sering pada usia lebih tua, yaitu 10 – 15 tahun. 1,2

Tabel 3. Gejala Limfoma Non-Hodgkin 8

Gejala

Penyebab

Kemungkinan timbulnya gejala

Gangguan pernafasan Pembengkakan wajah

Pembesaran kelenjar getah bening di dada

20-30%

Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung

Pembesaran kelenjar getah bening di perut

30-40%

Pembengkakan tungkai

Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut

10%

Penurunan berat badan Diare Malabsorbsi

Penyebaran limfoma ke usus halus

10%

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura)

Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada

20-30%

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal

Penyebaran limfoma ke kulit

10-20%

Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hari

Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh

50-60%

 

Perdarahan ke dalam saluran pencernaan.

 

Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar dan terlalu aktif. Penghancuran sel darah merah oleh

Anemia

(berkurangnya jumlah sel darah merah)

antibodi

abnormal

(anemia

hemolitik). Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma. Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran.

30%, pada

akhirnya bisa

mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh bakteri

Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi

20-30%

Limfoma Hodgkin

Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideteksi adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar 10 % selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain. Gejala seperti batuk, sesak nafas, hipoksia, efusi pleural, disfungsi hepatosellular, anemia, neutropenia, dan trombositopenia akan terjadi tergantung kepada lokasi kelenjar limfe yang terkena.

Limfoma Burkit

Gejala klinis limfoma Burkitt pada awalnya hanya dikenali dengan pembesaran kelenjar getah bening tanpa rasa sakit dan tumbuh dengan cepat pada leher, sela paha, di bawah rahang

atau bisa juga di bawah tangan. Pada tipe sporadik, benjolan dimulai pada daerah pusat atau perut. Pemeriksaan penunjang meliputi biopsi kelenjar getah bening, foto sinar-X dada, aspirasi sumsum tulang, CT-scan, analisa cairan serebrospinal dan lain-lain. Secara mikroskopis, limfoma Burkitt dikenali dengan adanya gambaran seperti bintang di langit (starry sky) yang juga dapat terlihat pada limfoma dengan proliferasi sangat tinggi, diselubungi makrofag yang berserakan dengan fagosit sel debris.

BAB IV DIAGNOSTIK DAN DIAGNOSIS BANDING

4.1

Diagnostik

Limfoma Non Hodgkin

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sangat penting, diagnosis ditegakkan dengan biopsi, pemeriksaan sitilogis cairan efusi maupun aspirasi sumsum tulang. Bila dimungkinkan dengan pemeriksaan imunologik dan sitigenik untuk membedakan antara sel B atau sel T. Kriteria untuk masing-masing kelompok tersebut adalah :

  • a. Limfoblastik sel B ditandai oleh :

Ditemukannya imunoglobulin monoklonal sel B pada permukaan sel dan petanda

sel B lainnya misalnya CD 19-24 Translokasi (8;14), t(2;8), atau t(8;22)

Gambaran histologis : Burkitt’s dan limfoblastik B (K) atau undifferentiated atau

small cleaved (W) Gambaran L3 pada klasifikasi F AB

Primernya ada di intra abdominal

  • b. Limfoblastik sel T ditandai oleh :

Petanda sel T positif (misal CD 3, 5-8)

Gambaran histologi : limfoblastik

Gambaran L1 atau L2 pada klasifikasi F AB

Reaksi positif dengan asam fosfat

Primer pada kelenjar timus

Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel yang monoton dengan ukuran sel yang hampir sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok.

Limfoma Hodgkin

Untuk membuat diagnosis pada anak dibutuhkan beberapa tahap pemeriksaan diantaranya adalah : 1

Pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfe denagn berbagai ukuran

Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis sel, laju endap darah, tes fungsi hati dan

ginjal, kelenjar alkali fosfatase Biopsi kelenjar limfe

Foto polos dada maupun scanning

Scanning abdomen pada pelvis atau MRI

Limfogram

Laparotomi

Aspirasi sumsum tulang

Scanning tulang

Limfoma Burkitt

Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalah sel yang besar dengan dua inti atau multinucleated dengan sitoplasma yang banyak dan pucat.

  • 4.2 Diagnosa Banding

Limfoma Non Hodgkin :

Diagnosis Banding Limfoma Hodgkin

Limfadenitis Tuberkulosa

Limfoma Hodgkin

Beberapa diagnosis banding penyakit Hodgkin yaitu :

Cytomegalovirus

Infectious Mononucleosis

Kanker paru

LNH

Sarcoidosis

Serum sickness

Syphilis

SLE

Toxoplasmosis

Tuberculosis

BAB V PENATALAKSANAAN

5.1 Penatalaksanaan

Limfoma Non Hodgkin

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah:

  • 1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik - Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)

  • - Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja.

  • 2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma

    • - Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone)

    • - Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi.

  • 3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT) DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik) - Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) - Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

    • - Setelah siklus kemoterapi ke-empat

    • - Setelah siklus pengobatan lengkap

  • Pengobatan yang bisa diberikan untuk pasien dengan LNH agresif stadium dini adalah beberapa jadwal kemoterapi, kombinasi, dengan lebih dari satu obat kemoterapi yang diberikan, biasanya bersama steroid, seperti prenisolon (contohnya CHOP). Di kebanyakan negara, diberikan antibodi monoklonal rituximab dalam kombinasi dengan kemoterapi CHOP sebagai terapi standar. Antibodi monoklonal meningkatkan efektivitas pengobatan bermakna, tanpa meingkatkan efek samping. 6,7,14 Radioterapi terkadang diberikan setelah kemoterapi . Jarang kedua pengobatan diberikan pada saat yang sama. Radioterapi ditujukan secara spesifik terhadap kelenjar getah bening yang terkena. Pengobatan stadium dini (stadium I dan II) limfoma non Hodgkin agresif dapat mencapai kesembuhan atau remisi pada sekitar 80% pasien .. Beberapa pasien tidak memberikan respon terhadap terapi standar. Pada pasien ini dan pada yang mengalami kekambuhan diperlukan pengobatan lebih lanjut. 6,7,14

    Limfoma Hodgkin

    Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik perlu adanya pendekatan multidisiplin segera setelah didiagnosis. Faktor yang berpengaruh terhadap hasil pengobatan diantaranya adalah umur pasien, psikologi, stadium penyakit dan gejala sisa pengobatan. Pengobatan yang diberikan diharapkan mampu memberikan penyembuhan untuk jangka panjang, dengan disease free survival (DFS) yang seimbang dengan risiko pengobatan yang paling rendah. Protokol pengobatan pada anak saat ini hanya menggunakan kemoterapi saja kadang-kadang dengan hanya memberikandosis rendah radiasi pada daerah yang terbatas. 4 Obat-obatan yang sering digunakan diantaranya adalah nitrogen mustard, onkovin, prednison, prokarbasin (MOPP), adrimisis, bleomisin, vinblastin, dekarbasin (ABVD), siklofosfamid, onkovin, prokarbasin, prednison (COPP dan banyak lagi protokol lainnya yang digunakan. 4

    Limfoma Burkit

    Kemoterapi menjadi pilihan utama pengobatan, antara lain prednison, siklofosfamid, vinkristin, sitarabin, doksorubisin, dan metotreksat. Radioterapi tidak banyak dipergunakan dalam tatalaksana limfoma Burkitt.

    BAB VI

    PENUTUP

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Tambunan W G Dr, Handojo M, et al. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia. Cetakan III. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 88-89.

    1995.

    • 2. Quade, G., Treatment statement for Health professionals, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html, last update at: February 25, 2011.

    • 3. Childhood Non-Hodgkin Lymphoma, The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html, update at: November 02, 2003.

    4.

    Sudarmanto M, Sumantri AG. Limfoma Maligna. Dalam : Buku Ajar Hematologi

    Onkologi. IDAI. Ed-3. Jakarta : FKUI. Hal 248-54

    • 5. Hudson MM. Limfoma Non Hodgkin. Dalam : Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Ed. 15. Jakarta : EGC hal 1780-83

    • 6. Ballentin JR. Non Hodgkin Lymphoma. Jan 20, 2012. Diunduh tanggal 21 Februari 2013 dari http://emedicine.medscape.com/article/203399-overview

    • 7. Alarcone P. Hodgkin Lymphoma. Oct 11, 2011. Diunduh tanggal 20 Februari 2013 dari http://emedicine.medscape.com/article/987101-overview#a0101

    • 8. Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996.

    • 9. Santoso M, Krisifu C, Diagnostik Dan PenatalaksanaanLimfoma Non Hodgkin. DEXA

    MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober - Desember 2004 10. Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential Haematology). Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 160.

    1996.

    11. Herdata, H.N., Limfoma Non Hodgkin, Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, 2008. 12. Indriani, E.V., Non-Hodgkin’s Lymphoma, available at: http://rumahkanker. com/katadokter/evyindriati/31-non-hodgkins-lymphoma, update at: January 12, 2009. 13. Diehl, V., et al. : Characteristic of Hodgkin`s disease derived cell lines. Cancer Treat. Rep. 66:615, 1982 14. Selvi Nafianti dkk: Gambaran Limfoma Burkitt di RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta 48 Sari Pediatri, Vol. 10, No. 1, Juni 2008