Anda di halaman 1dari 41

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KEBUTUHAN OKSIGEN


TUBUH
Oleh: Rifka Pahlevi
Konsep Dasar Oksigenasi
Oksigen: gas tidak berwarna, berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel.
Oksigenasi: Proses penambahan oksigen ke
dalam sistem fisika dan kimia (organ pernafasan
dan metabolisme sel)
Fungsi utama oksigen: sebagai bahan utama
dalam proses metabolisme sel untuk
menghasilkan energi (ATP).

Tanda-tanda Ketidakcukupan Suplai Oksigen
Gangguan Fungsi Respirasi


1. Gangguan Irama pernapasan:
Pernafasan Chyne-stokes
Pernafasan Biot
Pernafasan Kusmaul
2. Gangguan frekuensi pernapasan
Takipnea
Bradipne
3. Insufisiensi pernafasan
Gangguan ventilasi (obstruksi jalan nafas, asma, kelumpuhan
otot pernafasan)
Gangguan difusi (TBC, kanker, edema paru, pneumonia)
Gangguan tranportasi (anemia, keracunan
karmondioksida/monoksida, penurunan aliran darah ke
jaringan
4. Hipoksia/anoksia
5. Orthopnea
6. Dispnea

Askep pada Masalah Sistem Respirasi


1
Assesment (Pengkajian)
2
Diagnose
3
Planning (Perencanaan)
4
Implementasi
5
Evaluasi
Assesment (Pengkajian)
Metode dalam melakukan Pengkajian ada 2:


Alloanamnesa
Heteroanamsesa
Anamnesa
(DS)
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pemfis
(DO)
Anamnesa (Wawancara)


Batuk (Darah)
Produksi sekret berlebih
Sesak nafas
Nyeri dada
Keluhan
Utama
Pperjalanan sejak timbul keluhan hingga klien minta
pertolongan ke Yankes
Onset, frekuensi, durasi, sifat/derajat keparahan, lokasi, faktor
yang memperberat/memperingan, apa yang dilakukan ketika
timbul keluhan
RPS
Penyakit yg pernah diderita sebelumnya
Apakah sebelumnya pernah MRS
Riwayat pengobatan/alergi
Riwayat Diet
Riwayat Keluarga
Riwayat Psikososialspiritual
RPD
Klasifikasi Sesak
Klasifikasi Gambaran Klinis
Derajat I Tidak ada pembatasan aktivitas harian
Sesak muncul jika beban aktivitas > biasanya
Klien dapat melakukan aktivitas harian dengan baik
Derajat II Sesak nafas tidak terjadi bila melakukan aktivitas biasa
sesak mulai terjadi saat naik tangga/mendaki
Derajat III Sesak nafas terjadi ketika melakukan aktivitas harian dan masih
dapat melakukannya secara mandiri
Sesak tidak timbul dengan isterahat
Derajat IV Sesak terjadi ketika beraktivitas harian sehingga tergantung pada
orang lain
Sesak berkurang dengan istirahat
Derajat V Sesak timbul saat klien istirahat/bed rest
Klien terbatasi dengan segala aktivitas harian
Pemeriksaan Fisik Secara Umum
Keadaan Umum (lemah, sianosis)
Vital Signs
Inspeksi dada
Palpasi dada
Perkusi dada
Auskultasi Suara Napas


Pemeriksaan Fisik Sistem Pernafasan
1. Hidung dan Sinus
Inspeksi (Pernapasan cuping hidung, warna,
bengkak, sekret, perdarahan, polip)
Palpasi (Nyeri, bengkak)

2. Faring
Inspeksi (warna, edema, ulserasi)

3. Leher/Trakea
Inspeksi (simetrisitas, massa, edema)
Palpasi (Konsistensi, nyeri, deviasi, massa)




Pemeriksaan Fisik Thorax dan Paru-paru


Inspeksi

Bentuk Dada
Pthisis (Panjang dan gepeng)
Pigeon (Thoraks dada burung)
Barrel chest (Dada tong)
Funnel chest (Dada cekung ke dalam)
Kurvatura Tulang Belakang
Kifosis
Lordosis
Skoliosis
Gerakan Nafas dan Kesimetrisan Dada
Adanya satu sisi cembung menunjukkan adanya timbunan cairan , udara,
tumor dll
Penilaian ekspansi lobus: Inspeksi gerakan klavikula dari arah belakang.
Gerakan yang tertinggal menunjukkan adanya penyakit paru yang
mendasarinya




Macam-macam Bentuk Thorax
Barrel Chest
Pigeon Cest Funnel cest

Hasil Inspeksi Gerakan Pernafasan


Inspeksi PenilaianApne
Normal orang dewasa 12/16-20x/menit
Normal anak-anak 36-40x/menit
Durasi inspirasi : ekspirasi 2 : 1
Takipnea Cepat
Bradipnea Lambat
Asimetris Ketidakseimbangan kanan & kiri
Hiperpnea Nafas dalam, kecepatan normal
Apneustik Inspirasi megap-megap sampai tidak
bernafas
Palpasi
Tujuan: melihat adanya kelainan: nyeri tekan,
emfisema subkutis
Dengan memeriksa
Posisi trakea
Gerakan dinding toraks anterior
Gerakan dinding toraks posterior
Getaran suara (vocal fremitus)


Vocal Fremitus
Meningkat pada:
Infiltrat
Atelektasis
Cavitas paru
Menurun pada:
Penebalan pleura
Efusipleura
Pneumothorak
Emfisema paru
Obstruksi bronkus


Perkusi
Dimulai dari toraks posterior dengan posisi klien
duduk kepala fleksi ke depan dan lengan disilangkan
di atas pangkuan
Letakkan jari-jari tangan kiri di atas intercostae (sela
iga), dan jari tengah tangan kanan untuk mengetuk
Bunyi Hasil Perkusi:
Hipersonor Emfisema
Sonor Normal
Redup infiltat/Atelektasis
Pekak masa/cairan


Lokasi Perkusi Anterior
Lokasi Perkusi Posterior
Auskultasi
Untuk mengkaji aliran udara melalui pohon
bronkial dan adanya obstruksi/cairan dalam
struktur paru.
Auskultasi dari apeks ke basis paru sepanjang
garis mid aksila
Lebih valid auskultasi 2 kali inspirasi dan ekspirasi
Bunyi nafas normal:
Vesikular
Bronkial
Bronkovesikular

Lokasi Auskultasi Anterior
Lokasi Auskultasi Posterior
Arus Udara dalam saluran nafas
menimbulkan suara nafas:
Trakea-----bising trakeal
Dapat didengar di leher depan
Bronkus utama-----bising bronkial
Dapat didengar di supra sternal
Bronkiolus & alveoli bising vesikuler
Dapat didengar di ruang inter kostal

Bunyi Nafas Normal


Vesikular Bunyi tenang, nada rendah, fase inspirasi lebih
panjang, fase ekspirasi lebih pendek.
Normalnya terdengar di seluruh bidang paru,
kecuali di atas sternum dan antar skapula
Bronkial Lebih keras dan nada lebih tinggi dibanding
vesikular, fase ekspirasi lebih panjang dari fase
inspirasi,.
Terdengar di atas trakea
Bronkovesikular Puncak sedang, fase inspirasi = fase ekspirasi,.
Terdengar di atas trakea, antara skapula dan
kedua sisi sternum
Suara Nafas Tambahan
1. Tanpa Stethoscope
Stridor (suara kasar saat inspirasi, karena obstruksi
trakea/laring)
Wheezing (suara ngik-ngik saat inspirasi atau
ekspirasi, karena penyempitan bronkus/cabang
bronkus)
2. Dengan Stethoscope
Rales (suara berderik/mendesah saat inspirasi, karena
udara melewati sekret yang encer/terdapat akumulasi
cairan di paru)
Creckels (suara nafas yang kasar, kering, lebih jelas
saat ekspirasi, karena udara melewati sekret yang
kental)
Pleural Friction Rib (suara nafas kering seperti
gosokan amplas pada kayu saat inspirasi)



Pemeriksaan Penunjang Sistem Pernafasan
1. BGA (Blood Gas Analysis)
pH (N:7,35-7,45)
PCO2 (N: 35-45 mmHg)
PO2 (N: 80-100 mmHg)
HCO3 (N: 21-28 mmHg)
Saturasi O2 (N: > 95%)

2. Radiologi
Chest X-Ray, Scan Thorax/MRI, Arteriogram

3. Pemeriksaan Fungsi Paru
Menggunakan Spirometry (mengukur jumlah dan kecepatan udara
pernapasan)

4. Pemeriksaan Patologi Diagnostik
Pemeriksaan sputum, biopsi pleura, analisa cairan pleura (pungsi pleura)



Masalah Keperawatan Berkaitan
dengan Kebutuhan Oksigen





1. Ketidakefektifan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Penurunan perfusi jaringan
5. Intoleransi aktivitas
6. Perubahan pola tidur
7. Resiko terjadinya ischemi otak



DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
akumulasi sekret, depresi SSP
2. Pola nafas tidak efektif b.d fraktur costae,
akumulasi udara/cairan intrathorax, nyeri
dada, efek trakeostomi
3. Gangguan pertukaran gas b.d akumulasi cairan
dalam paru, collaps paru, perubahan suplai
oksigen
4. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan
5. Intoleransi aktivitas b.d penurunan suplai
oksigen
6. Ansietas b.d kesulitan bernafas
BATASAN KARAKTERISTIK dalam
PENENTUAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Dx: Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas
b.d : akumulasi sekret, bronkospasme,
akumulasi darah
Terdapat sekresi sputum
Terdapat bunyi nafas tambahan
(stridor, gurgling, crackels, wheezing)

Dx: Ketidakefektifan Pola Nafas b.d gangguan
muskuloskeletal, deformitas/fraktur tulang,
nyeri, obesitas, cedera medulla spinalis
Perubahan kedalaman nafas
Bradipnea/Takipnea
Orthopnea
Dispnea
Pernapasan cuping hidung
Penggunaan otot aksesoris/bantu nafas
Perubahan panjang fase inspirasi/ekspirasi
Peningkatan diameter anterior posterior
dinding dada

Gangguan Pertukaran Gas b.d perubahan
membran alveolus/kapiler (cairan, kanker, infiltrat)
Hasil BGA abnormal (pH, PCO2, HCO3, Sat.O2)
Pernafasan abnormal (kecepatan, kedalam, irama)
Warna kulit abnormal (sianosis)
Diaforesis
Dispnea
Hiperkapnia
Hipoksemia
Hipoksia
Gelisah
Somnollen
Takikardi
Napas cuping hidung
Terdapat bunyi nafas rales
Hasil perkusi dada: redup, dullnes/pekak

Dx: Ketidakefektifan perfusi Jaringan b.d anemia,
DM, hipertensi, hiperlipidemia, hipoventilasi
Tidak ada nadi/bradikardi
Perubahan karakteristik kulit (warna,
elastisitas, kuku, sensasi suhu)
CRT (Capillary Refill Time) > 2 detik
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Parestesia
Warna kulit pucat saat elevasi
Dx: Intoleransi Aktivitas b.d tirah baring,
kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai
dan demand oksigen, imobilitas)
Respon TTV (BP, HR dan RR) abnormal
terhadap aktivitas
Perubahan EKG setelah beraktivitas (aritmia
atau iskemia)
Pusing setelah beraktivitas
Dispnea setelah beraktivitas
Merasa lemah dan letih setelah beraktivitas


RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN & MEDIS
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pemberian ciran secara adekuat
Nebulizing (melembabkan sekret)
Postural Drainage
Fisioterapi dada (clapping, vibrasi, postural
drainage)
Latihan batuk efektif
Suction
Trakeostomy
Intubasi Endotracheal
Pemberian obat bronkodilator
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN & MEDIS
2. Pola nafas tidak efektif
Pantau perubahan status pola nafas
Pengaturan posisi untuk ekspansi paru
optimal (semi fowler)
Latihan nafas dalam (purse lip breathing)
Needle Chest/Water Sail Drainage (WSD)
3. Gangguan pertukaran gas
Oksigenasi
Kollaborasi pemberian diuretik





Evaluasi
Evaluasi sesuai dengan tujuan dan kriteria
hasil pada intervensi keperawatan yang
diberikan pada masing-masing diagnosa
keperawatan

Studi Kasus
Seorang klien (Nn. R, 18 tahun) dibawa oleh anggota keluarganya
ke UGD RS Bayangkara dengan keluhan utama sesak nafas. Klien
datang dalam kondisi gelisah, keluar keringat dingin dan pucat
karena sesaknya namun dalam keadaan sadar penuh. Anggota
keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami sesak nafas
sejak 1 jam yang lalu dan tidak mereda dengan minum hangat
dan minum obat Neonapasin. Klien sering mengalami sesak
nafas seperti ini terutama jika sedang kecapekan/kerja keras.
Kakek klien dulu juga sering mengalami hal yang sama dengan
klien, namun sekarang kakek klien telah meninggal. Klien tidak
memiliki riwayat alergi sejak kecil. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan pernafasan klien cepat (34x/menit), dangkal dan
teratur. Didapatkan suara ngik-ngik terutama saat ekspirasi.
Terdapat tarikan intercostae saat klien inspirasi.

Kasus 2
Ny. R dirawat diruang Pav. Anggrek dengan
sianosis pada daerah bibir. diagnosa medis TBC.
Klien mengeluh sesak saat istirahat dan
beraktivitas. Klien terbaring lemah dan tidak
bertenaga. Klien menderita batuk berdahak
sejak 8 bulan yang lalu. Saat dilakukan auskultasi
terdengar bunyi nafas krek-krek akibat
penumpukan sekret pada saluran nafas. RR:
26x/menit. Hasil foto thorax menunjukkan
adanya infiltrat pada lapang paru kanan dan kiri.