Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Tingkat kelahiran sesar meningkat menjadi 26% pada tahun 2002, angka tertinggi
yang pernah dilaporkan di Amerika Syarikat. Jumlah partus pervaginal pasca seksio
sesarea atau vaginal irth a!ter cesarian "#$A%& menurun 2'% antara 200( dan 2002,
dari (6,) per (00 perempuan untuk (2,6 per (00 perempuan. *eruahan+peruahan ini
diseakan seagian kekha,atiran terhadap nilai moriditas iu dan ayi dalam
mencoa melakukan kelahiran normal -ata menunjukkan ah,a resiko ruptur uteri leih
tinggi pada orang+orang yang gagal dalam percoaan #$A%. .ungkin masalah ini yang
menyeakan ramai iu di /ndonesia kurang erminat untuk melakukan #$A%.
(
0aporan kesehatan oleh 1orld 2ealth 3rgani4ation "123& tahun 2005
menunjukkan hanya ) % maternal yang melakukan #$A% di /ndonesia.
(
*ernyataan ah,a partus pervaginal mempunyai resiko mortalitas dan moriditas
yang leih rendah eranding seksio sesarea pada maternal memang telah diketahui
umum. Tingkat moriditas maternal pada partus pervaginal adalah satu perlima jika
diandingkan dengan seksio sesarea elekti!. 1alauagaimanapun, resiko moriditas
semasa perinatal adalah dua kali ganda leih tinggi pada #$A% yang gagal jika
diandingkan dengan seksio sesarea ulang.
(
Tingkat keerhasilan suatu tindakan #$A% masih menjadi ahan perahasan dan
studi lanjut masih lagi dijalankan. $anyak studi menunjukkan tahap keerhasilan partus
pervaginal pasca seksio sesarea yang telah dirancang adalah antara 52+56 % "6ational
/nstitute !or %linical 78cellence, 200)&. Studi yang dilakukan di Armed 9orces 2ospital
.uscat, Sultanate o! 3man menurut :eetha "200;& menunjukkan dari 2)(2 pasien yang
melakukan partus seanyak ';; pasien memenuhi kriteria partus secara seksio sesarea
uat partus petama yaitu me,akili (6.<)% dari jumlah pasien. -ari jumlah ini seanyak
'50 pasien ";2.5'%& melakukan percoaan patus pervaginal nomal dan seanyak 2;
pasien melakukan seksio sesarea elekti!. -ari jumlah ini didapati tahap keerhasilan
partus pervaginal pasca seksio sesarea didapatkan seanyak 5).=6%. Satu studi yang
(
dilakukan di >umah Sakit Sardjito ?ogyakata menjelaskan ah,a dari 25< pasien yang
melakukan partus pervaginal pasca seksio sesarea seanyak ((0 pasien ")0%& erhasil
melahirkan janin pervaginal manakala (6< pasien "60%& tidak erhasil melahirkan
pervaginal dan harus dilakukan seksio sesarea ulang.
(,2
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. PENGERTIAN
#$A% "#aginal $irth A!ter %esarean+section& adalah proses melahirkan normal
setelah pernah melakukan seksio sesarea pada kehamilan seelumnya. #$A% menjadi isu
yang sangat penting dalam ilmu kedokteran khususnya dalam idang ostetrik karena
pro dan kontra akan tindakan ini. $aik dalam kalangan medis ataupun masyarakat umum
selalu muncul pertanyaan, apakah #$A% aman agi keselamatan iu. *endapat yang
paling sering muncul adalah 3rang yang pernah melakukan seksio harus seksio untuk
selanjutnya. Juga anyak para ahli yang erpendapat aha,a melahirkan normal setelah
pernah melakukan seksio sesarea sangat erahaya agi keselamatan iu dan section
adalah pilihan teraik agi iu dan anak.
2,'
#$A% elum anyak diterima sampai akhir tahun (;50an. .elihat peningkatan
angka kejadian seksio sesarea oleh @nited States *ulic 2ealth Service, melalui
%onsensus -evelopment %on!erence on %esarean %hild $irth pada tahun (;=0
menyatakan ah,a #$A% dengan insisi uterus transversal pada segmen a,ah rahim
adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka
kejadian seksio sesarea pada tahun 2000 menjadi (<%. *ada tahun (;=; 6ational
/nstitute o! 2ealth dan American %ollege o! 3stetricans and :ynecologists
mengeluarkan statemen, yang menganjurkan para ahli ostetri untuk mendukung Atrial
o! laorA pada pasien+pasien yang telah mengalami seksio sesarea seelumnya, dimana
#$A% merupakan tindakan yang aman seagai pengganti seksio sesarea ulangan. 1alau
agaimanapun, mulai tahun (;;6 jumlah percoaan partus pervaginal telah erkurang
dan menyumang kepada peningkatan jumlah partus secara seksio sesarea ulang.
2,'

II.2. EPIDEMIOLOGI
Bejadian persalinan pada pasien pasca edah caesar dikemukakan oleh eerapa
penulis ereda+eda. -i Amerika makin lama angka persalinan edah caesar ertamah
yakni dari ( dalam 20 kelahiran hidup di tahun (;50, menjadi ( dalam ) kelahiran hidup
'
sejak tahun (;=6. -i Asia sangat ervariasi, erkisar antara ).=% di /ndia dan 26.6% di
daratan %ina. -i /ndonesia angka persalinan edah caesar di (2 rumah sakit pendidikan
erkisar antara 2.(%+((.=%. Analisis dari statistik nasional menunjukkan peningkatan
)=% tingkat persalinan edah caesar dari tahun (;=0 sampai tahun (;=< yang
erhuungan dengan persalinan edah caesar seelumnya. Seagian indikasi yang umum
dikerjakan erturut+turut adalah distosia, ekas edah caesar, presentasi sungsang, dan
ga,at janin. 6ational /nstitutes o! 2ealth merekomendasikan ila tidak ada komplikasi
maka ,anita hamil dengan pasca edah caesar transversal rendah mendapat kesempatan
persalinan pervaginam. *ada tahun (;== A%3: "American %ollege o! 3stetricians and
:ynecologists& %ommitte on 3stetrics menyatakan konsep rutin persalinan edah caesar
ulang dilakukan atas indikasi yang rasional dan ,anita dengan ri,ayat 2 kali atau leih
edah caesar seelumnya dengan insisi transversal rendah isa mendapatkan kesempatan
persalinan pervaginam asal tidak ada kontraindikasi.
2,',),<
*elagai !aktor medis dan nonmedis diperkirakan menjadi penumang kepada
penurunan jumlah percoaan partus pevaginam ini. 9aktor+!aktor ini seenarnya masih
elum di!ahami dengan jelas. Salah satu !aktor yang paling sering dikemukan para ahli
adalah resiko ruptur uteri. *ada tindakan percoaan partus pervaginal yang gagal, yaitu
pada maternal yang harus melakukan seksio sesarea ulang didapati resiko komplikasi
leih tinggi eranding #$A% dan partus secara seksio sesarea elekti!. 9aktor nonmedis
termasuklah restriksi terhadap akses percoaan partus pervaginal.
2
II.3. PATOFISIOLOGI PARUT
.emeri kesempatan persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca edah caesar
telah anyak dianut, dan ini mema,a konsekuensi pada keadaan dinding perut dan
rahim akiat pemedahan caesar dahulu. *rolema utama suatu hasil pemedahan adalah
mengenai penyemuhan luka. Sehingga harus pula kita perhatikan eragai !aktor yang
mempengaruhi proses penyemuhan luka.
)
$erapa peneliti, seperti 1illiams "(;2(& menyatakan ah,a uterus semuh dengan
regenerasi seraut+seraut otot, tidak dengan pementukan jaringan parut. *endapat ini
didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan 2 pengamatan penting.
*ertama, ah,a pada pemeriksaan pandang seelum uterus diuka pada saat edah
)
caesar ulang iasanya tidak ditemukan ekas irisan pertama, atau paling anyak hanya
dijumpai suatu parut erentuk garis yang hampir tak terlihat. Bedua, ila uterus diangkat
setelah melakukan !iksasi seringkali tak dijumpai parut atau hanya terlihat suatu
cekungan dangkal vertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan uterus tanpa
adanya jaringan parut diantaranya.
),6
Sch,ar4 dkk "(;'=& menyatakan ah,a penyemuhan luka pada uterus hamil
terjadi dengan cara pementukan jaringan ikat. *roses ini erjalan seagai erikut yaitu
setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timul eksudat, pementukan dan
deposit !irin, proli!erasi dan in!ilrasi !irolast, kemudian terentuklah jaringan parut.
Jaringan parut kemudian menarik kedua sisi otot sehingga hampir tidak tampak lagi
jaringan parutnya.
)
*enyemuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan adalah sayatan
pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. Atau ada pula sayatan pada tempat
yang seagian esar terdiri atas jaringan ikat. -isini ada !aktor mekanik erupa kontraksi
dan retraksi yang dapat mempengaruhi penyemuhan luka. $adan uterus akan mengecil
(C)+ (C< dari ukuran semula. Suatu sayatan longitudinal sepanjang (0 cm akan cepat
mengecil mementuk parut sepanjang 2 cm. Sayatan pada segmen a,ah rahim akan
mengecil leih lamat. *ada kehamilan erikutnya seraut+seraut otot mengalami
pemanjangan dan peruahan konsistensi. -aerah jaringan parut relati! statis, konsistensi
jaringan parut mengalami peruahan menjadi leih lunak mirip dengan peruahan yang
dialami jaringan !iromuskular servik dikala a,al persalinan. *eruahan tampak nyata
pada miometrium tidak pada jaringan !irous parut.
2,)
*erlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. /ni tampak leih nyata pada
pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara memujur daripada yang
melintang. /rion "(;;6& dari penelitiannya menyatakan ah,a tidak ada peredaan
ermakna terjadinya perlengketan, lama penyemuhan, serta resiko ileus pasca edah
antara yang dilakukan penutupan peritoneum viserale+parietale dengan yang tidak.
Sedangkan Staek "(;;)& mendapatkan resiko perlengketan yang ermakna pada yang
dilakukan penutupan peritoneum viserale+parietale dianding yang tidak. -an umumnya
dianjurkan untuk melakukan omentum di dinding depan uterus untuk mengurangi resiko
perlengketan dengan dinding perut.
)
<
$eerapa !aktor yang mempengaruhi penyemuhan luka adalah keutuhan
oksigen jaringan, suhu, adanya proses in!eksi, kerusakan jaringan, antiseptik, sirkulasi
darah dan lim!e, tempat yang ergerak. Tindakan aseptik ukanlah jaminan untuk
mencegah timulnya in!eksi, tetapi leih dari itu persiapan tindakan edah yang aik,
keadaan umum dan imunitas penderita, pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi
penderita yang memadai turut memengaruhi keerhasilan. *emeriksaan jaringan parut
oleh seagian dokter keidanan dilakukuan secara rutin dengan mencatat integritas
jaringan parut lama dengan palpasi setelah persalinan pervaginam, namun menurut
seagian dokter lain eksplorasi uterus semacam ini dirasakan tidak diperlukan. Saat ini,
tidak diketahui apa e!ek dokumentasi suatu jaringan parut asimptomatik pada reproduksi
atau rute persalinan selanjutnya. 6amun, terdapat kesepakatan umum ah,a harus
dilakukan peraikan edah terhadap jaringan parut yang teruka hanya jika dijumpai
perdarahan yang signi!ikan. *emisahan asimptomatik umumnya tidak memerlukan
laparatomi eksplorasi dan peraikan.
2,)
II.4. RUPTUR UTERI PADA PERSALINAN PASCA BEDAH CAESAR
>uptur uterus secara anatomis diedakan menjadi ruptura uteri komplit
"symptomatic rupture& dan dehisens "asymptomatic rupture&. *ada ruptur uteri komplit
terjadi diskontinuitas dinding uterus erupa roekan hingga lapisan serosa uterus dan
memran khorioamnion. Sedangkan dehisens terjadi roekan jaringan parut uterus tanpa
roekan lapisan serosa uterus dan tidak terjadi perdarahan.
2,),6
>uptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disertai ruptur
memran janin sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum erhuungan. Seluruh
atau seagian dari janin atau plasenta menonjol ke dalam rongga peritoneum. *ada
dehisens uterus, memran janin utuh dan janin atau plasenta, atau keduanya, tidak keluar
ke dalam rongga peritoneum iu.
2,),6
>uptur uterus umumnya ermani!estasi seagai deselerasi memanjang denyut
jantung janin, radikardi, atau dapat hilang sama sekali. Burang dari (0 % ,anita yang
mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan seagai temuan utama.
Temuan klinis lain yang erkaitan dengan ruptur uterus adalah iritasi dia!ragma akiat
hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi janin yang terdeteksi se,aktu
6
pemeriksaan dalam. $eerapa ,anita mengalami penghentian kontraksi setelah ruptur.
2,)
*enatalaksanaan rupture uterus antara lain adalah sesar darurat atas indikasi ga,at
janin, terapi pendarahan iu, dan peraikan de!ek uterus atau histerektomi jika peraikan
dianggap tidak mungkin.
2
Angka ruptur uterus pada ,anita dengan ri,ayat insisi vertikal yang tidak meluas
hingga ke !undus masih diperdeatkan. American College of Obstetricians and
Gynecologists "(;;;& menyimpulkan ah,a ukti ilmah masih inkonsisten atau teratas,
,anita dengan insisi vertikal di segmen a,ah uterus yang tidak meluas ke !undus dapat
menjadi kandidat untuk #$A%. Sealiknya, ri,ayat insisi uterus klasik atau erentuk T
inverted. dianggap kontraindikasi untuk #$A%. 6amun, erdasarkan indikasi insisi
vertical saat ini, hanya sedikit insisi yang tidak meluas hingga ke segmen akti!. -alam
mempersiapkan laporan operasi setelah insisi uterus vertical jenis apapun, perlu
didokumentasikan secara pasti luas jaringan parut dengan suatu cara yang tidak dapat
disalahartikan oleh dokter erikutnya.
2,',),5
Angka >uptur @terus $erdasarkan Jenis dan 0okasi /nsisi @terus Seelumnya
2,',<
Tipe insisi !e"s Pe"#i"$$n
"p!" %&'
Blasik )+;
$entuk T inverted )+;
#ertikal rendah (+5
Tranversal rendah 0.2+(.<
American College of Obstetricians and Gynecologists : Vaginal birth after previous
caesarean delivery.

Secara umum, angka terendah kejadian ruptur dilaporkan untuk insisi tranversal
rendah dan tertinggi untuk insisi yang meluas hingga ke !undus+insisi klasik. 2al ini
diseakan oleh karena luka pada segmen a,ah uterus yang menyerupai daerah uterus
yang leih tenang dalam masa ni!as dapat semuh dengan aik, sehingga parut leih
kuat. Angka ruptur uterus juga dilaporkan tinggi "sekitar =%& pada ,anita dengan ri,ayat
sesar dan mal!ormasi uterus unikornuata, ikornuata, didel!is, dan septata.
2,),<
1anita yang pernah mangalami ruptur uterus leih esar kemungkinannya
5
mengalami kekamuhan. .ereka yag rupturnya teatas di segmen a,ah memiliki resiko
kekamuhan sekitar 6% pada persalinan selanjutnya, sedangkan mereka yang rupturnya
mencakup uterus atas memiliki resiko kekamuhan sekitar ( dalam '.
2,),<
>uptur uteri pada luka ekas seksio sering sukar sekali didiagnosis. Tidak ada
gejala+gejala yang khas seperti ruptura pada rahim yang utuh. .ungkin hanya ada
perdarahan yang leih dari perdarahan pemukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah
ekas luka. 3leh karena itu, ruptura semacam ini diseut silent rupture "ruptura yang
tenang atau tidak terjadi roekan secara mendadak&. :amaran klinisnya sangat ereda
dengan gamaran klinis ruptura uteri pada uterus yang utuh. 2al ini diseakan oleh
ruptura yang iasanya pada luka ekas seksio terjadi sedikit demi sedikit penipisan
jaringan di sekitar ekas luka untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur
uteri, lagi pula perdarahan pada ruptur ekas luka seksio sesarea pro!unda terjadi
retroperitoneal hingga tidak menyeakan gejala perangsangan peritoneum.
2,6,5
II.( F$#!)" *$n+ Be"pen+$", P$-$ .BAC
Seorang iu hamil dengan ekas seksio sesarea akan dilakukan seksio sesarea
kemali atau dengan persalinan pervaginal tergantung apakah syarat persalinan
pervaginal terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter mendiskusikan dengan
pasien tentang pilihan serta resiko masing+masingnya. Tentu saja menjadi hak pasien
untuk meminta jenis persalinan mana yang teraik untuk dia dan ayinya.
2
>uptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada #$A%,
meskipun kejadiannya kecil, tapi dapat menyeakan moriditas dan mortalitas agi iu
dan janin. @ntuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat mengenali
!aktor risiko yang terdapat pada pasien seelum dilakukannya #$A%. Adapun !aktor
yang erpengaruh dalam menentukan #$A% itu adalahD
2,',<
Ri/$*$! Pe"s$0in$n , meliputi D
2,',<
=
a. Jenis parut "tipe insisi operasi seelumnya&
*asien ekas seksio sesarea dengan insisi segmen a,ah rahim transversal
merupakan salah satu syarat dalam melakukan #$A%, dimana pasien dengan tipe
insisi ini mempunyai resiko ruptur yang leih rendah dari pada tipe insisi lainnya.
/nsisi transversal rendah risikonya, 0,2+(,<% , insisi vertikal rendah resikonya (+
5% dapat dipertimangkan untuk #$A%, sedangkan insisi klasik "vertikal tinggi&
resikonya seesa )+;% dan tidak direkomendasikan untuk #$A%, Tshaped
resikonya )+ =% tidak direkomendasikan untuk #$A%.
2,',<
. %ara penjahitan uterus pada operasi seelumnya
.emang masih menjadi kontroversi tersendiri, eerapa penelitian
mengatakan tidak ada peredaan risiko ruptur uteri pada penjahitan secara single
atau doule layer, tetapi ada pula yang mengatakan ah,a penjahitan single layer
erisiko ) kali lipat mengalami ruptur uteri pada kehamilan erikutnya
diandingkan doule layer.
',<
c. Jumlah S% seelumnya
#$A% tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal seelumnya
maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali erurutan atau leih, sea
pada kasus terseut diatas seksio sesarea elekti! adalah leih aik diandingkan
persalinan pervaginal.
2,<
>isiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi seelumnya.
Secara spesi!ik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus pada
,anita yang mencoa melahirkan per vaginam dengan ri,ayat dua kali sesar
diandingkan dengan ri,ayat satu kali sesar. American College of Obstetricians
and Gynecologists mengamil posisi ah,a ,anita dengan ri,ayat dua kali sesar
transversal+rendah dapat dijadikan kandidat untuk #$A%.
2,',<
d. >i,ayat persalinan pervaginam
*asien dengan ekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan
pervaginal memiliki angka keerhasilan persalinan pervaginal yang leih tinggi
diandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal.
2,<
Suatu penelitian yang sangat esar menunjukkan e!ek protekti! yang
signi!ikan dari ri,ayat persalinan pervaginam pada ekas seksio sesarea satu kali,
;
dan mungkin merupakan !aktor protekti! juga pada ekas seksio sesarea dua kali.
*enelitian kohort yang esar oleh Eelop dkk. menemukan ah,a ri,ayat persalinan
pervaginam pada ekas seksio sesarea menurunkan resiko terjadinya ruptur uterus.
>uptur (,(% terjadi pada ,anita tanpa ri,ayat persalinan pervaginam dan hanya
0,2% pada ,anita yang pernah mengalami persalinan pervaginam setelah seksio
sesarea.
2,'
e. /nterval persalinan
FShipp dkk. menyatakan ah,a ,aktu yang pendek antara seksio sesarea dan
percoaan persalinan pervaginam erikutnya dapat meningkatkan resiko terjadinya
ruptur uterus karena tidak tersedia ,aktu yang adekuat untuk penyemuhan luka.
1anita dengan interval persalinan kurang dari (= ulan, mempunyai resiko 2,'%
diandingkan dengan yang intervalnya leih dari (= ulan yaitu (%.
',<
!. *enyemuhan luka pada seksio sesarea seelumnya
-eman post partum S% merupakan suatu predisposisi penyemuhan luka
yang jelek dan pada eerapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk
dilakukannya #$A%.
2,<
*engetahuan tentang penyemuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik
pada penyemuhan luka operasi yang aik dan pengetahuan tentang penyea+
penyea yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik pada ekas seksio
sesarea, menjadi panduan apakah persalinan pervaginal pada ekas seksio sesarea
dapat dilaksanakan atau tidak.
2,<
.enurut Schmit4 "(;);& dalam Srinivas "2005& menyatakan jahitan luka yang
terlalu kencang dapat menyeakan nekrosis jaringan sehingga merupakan
penyea timulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini leih dominan dari pada
in!eksi ataupun technical error seagai penyea lemahnya sikatrik. -ua hal yang
utama penyea dari gangguan pementukan jaringan sehingga menyeakan
lemahnya jaringan parut terseut adalah D
2
(. /n!eksi, ila terjadi in!eksi akan mengganggu proses penyemuhan luka.
(0
2. Besalahan teknik operasi !technical errors" seperti tidak tepatnya pertemuan
kedua sisi luka, jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak
eraturan, penyimpulan yang tidak tepat, dan lain+lain.
g. /ndikasi Sesar Seelumnya
Angka keerhasilan untuk percoaan persalinan sedikit anyak ergantung
pada indikasi sesar seelumnya. Angka keerhasilan agak meningkat jika sesar
seelumnya dilakukan atas indikasi presentasi okong atau distress janin
diandingkan jika indikasinya adalah distosia. 9aktor prognostik yang paling
mendukung adalah ri,ayat pelahiran pervaginam.
2,<
Beerhasilan #$A% ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada ,aktu
dilakukan seksio sesarea yang lalu. #$A% erhasil 65 % apaila seksio sesarea
yang lalu dilakukan pada saat pemukaan serviks kecil dari < cm, dan 5' % pada
pemukaan 6 sampai ; cm. Beerhasilan persalinan pervaginal menurun sampai ('
% apaila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala //.
2,)
In-i#$si se#si) *$n+ 0$0 Ke1e",$si0$n .BAC %&'
Le!$# sn+s$n+ =0,<
Fe!$0 -is!"ess =0,5
S)0si) p0$sen!$ (00
P0$sen!$ p"e2i$ (00
G$+$0 in-#si 5;,6
Dis3n+si pe"s$0in$n 6',)
F$#!)" I1
a. @mur
@sia iu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai '<
tahun. @sia melahirkan dia,ah 20 tahun dan diatas '< tahun digolongkan resiko
tinggi. -ari penelitian didapatkan ,anita yang erumur leih dari '< tahun
mempunyai angka seksio sesarea yang leih tinggi. 1anita yang erumur leih dari
)0 tahun dengan ekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk
persalinan pervaginal leih esar tiga kali dari pada ,anita yang erumur kecil dari
)0 tahun.
2,<
. Anomali uterus
Terdapat kejadian ruptur yang leih tinggi pada ,anita dengan anomali uterus.
',<
((

K$"$#!e"is!i# #e,$4i0$n s$$! ini
a. .akrosomia
>isiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya erat adan janin
karena terjadinya distensi uterus.
2,<
. Behamilan ganda
2anya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari ;2 ,anita, tidak
terjadi ruptura uteri.
2,<
c. Betealan segmen a,ah uterus "S$@&
Betealan S$@ dapat diperiksa dengan @S:. >isiko terjadinya ruptur 0%
ila ketealan S$@ G ),< mmH 0,6% ila 2,6+',< mm dan ;,=% ila tealnya I 2,<
mm.
2,<

d. .alpresentasi
9lamm dkk. melaporkan tidak terjadi ruptur pada <6 pasien yang dilakukan
versi luar pada presentasi okong saat hamil aterm, namun karena tidak ada data
yang de!initi!, prosedur ini mungkin isa erhuungan dengan terjadinya ruptur
uterus.
2,<
(2
$agan !aktor+!aktor yang mempengaruhi pada persalinan #$A%
)
II.5. KEBERHASILAN .BAC
Angka keerhasilan partus pervaginam sekitar 60 J =0 %, dengan komplikasi yang
dapat terjadi adalah ruptura uteri "rahim roek& sekitar 0,< J (,< %, histerektomi "operasi
pengangkatan rahim&, cedera operasi, dan in!eksi sehingga dapat menyeakan
meningkatnya angka kesakitan dan kematian iu dan janin. Angka keerhasilan #$A%
ergantung pada indikasi seksio sesarea seelumnya. Jika indikasi operasi seelumnya
('
karena !aktor menetap seperti panggul sempit, jelas tidak oleh melakukan #$A%. Tetapi
#$A% sering erhasil jika indikasi operasi seelumnya adalah presentasi okong, !etal
distress, partus tak maju atau partus macet. *ada partus tak maju, #$A% akan
mempunyai keerhasilan leih tinggi jika operasi seelumnya dilakukan padapemukaan
leih dari < cm.
2
2oskins dan :ome4 "(;;5& menganalisis angka kejadian #$A% pada (;(5 ,anita
dalam kaitannya dengan esar pemukaan serviks yang dicapai seelum dilakukan seksio
sesarea seelumnya atas indikasi distosia. Angka keerhasilan #$A% adalah 65% untuk
yang seksio sesarea pada pemukaan servik < cm atau kurang, dan 5'% untuk
pemukaan 6+; cm. Angka keerhasilan #$A% turun menjadi ('% apaila distosia
didiagnosis pada kala dua persalinan.
2
@ntuk menentukan keerhasilan persalinan pervaginam setelah seksio sesaria
"#$A%& dalam suatu penelitian oservasional yang meliatkan <022 pasien, $ruce 0.
9lamm, .- dan Ann .. :eiger, *h- memuat Admission Scoring System erikutD
2,',<
6o. Briteria 6ilai
( @sia dia,ah )0 tahun 2
2 >i,ayat persalinan pervaginamD
+ seelum dan setelah seksio sesarea )
+ setelah seksio sesarea pertama 2
+ seelum seksio pertama (
+ $elum pernah 0
' /ndikasi seksio sesarea pertama ukan kegagalan kemajuan
persalinan
(
) *endataran serviks pada saat masuk rumah sakit
+ G 5<% 2
+ 2< J 5< % (
+ I 2<% 0
< *emukaan serviks pada saat masuk rumah sakit K ) cm (
/nterpretasiD
6ilai 0 J 2 D );% kemungkinan persalinan pervaginam
6ilai ' J = D <0 J ;)% kemungkinan persalinan pervaginam
6ilai = J (0D ;<% kemungkinan persalinan pervaginam.
()
1einstein "(;;6& juga telah memuat suatu sistem skoring yang ertujuan untuk
memprediksi keerhasilan persalinan pervaginal pada ekas seksio sesarea, adapun
sistem skoring yang digunakan adalah.
2,<
FAKTOR TIDAK 6A
$ishop K ) 0 )
>i,ayat persalinan pervaginal seelum seksio sesarea 0 2
/ndikasi seksio sesarea yang lalu
.alprestasi,*reeklampsiC7klampsi,Bemar 0 6
2A*,*>., *ersalinan premature 0 <
9etal distress,%*-, *rolapsus, Tali pusat 0 )
.akrosemia,/@:> 0 '
Angka keerhasilan persalinan pervaginal pada ekas seksio sesarea pada sistem skoring
menurut 1einstein "(;;6& adalah seperti di tael erikut D
2
Ni0$i s7)"in+ Ke1e",$si0$n %&'
84 K<=
85 K65
89 K5=
81: K=<
812 K==
S#)" .BAC 4en"! A0$4i$
4
FAKTOR s#)"
>i,ayat persalinan pervaginam seelumnya 2
/ndikasi seksio sesarea yang lalu
F Sungsang, ga,at janin, plasenta previa, elekti! 2
-istosia pada pemukaan I < cm (
-istosia pada pemukaan G < cm 0
-ilatasi serviks
G ) cm
G2,<+ I ) cm
I 2,< cm
2
(
0
Station dia,ah J2 (
*anjang serviks I ( cm (
*ersalinan timul spontan (
(<
/nterpretasi D
Skor 5 J (0, keerhasilan ;),<%
) J 6 , keerhasilan 5=,=%
0 J ' , keerhasilan 60,0%
II.;. INDIKASI -$n KONTRAINDIKASI .BAC
>ekomendasi American %ollege o! 3stetricians and :ynecologists "(;;;& untuk
*emilihan Bandidat *ersalinan per #aginam Setelah Sesar "#$A%&.
2
Briteria seleksi
2
(. >i,ayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi transversal rendah
2. *anggul secara klinis lapang
'. Tidak ada jaringan parut uterus lain atau ri,ayat ruptur
). Tersedia dokter selama persalinan akti! yang mampu memantau persalinan
dan melakukan sesar darurat "dalam ,aktu '0 menit&
<. Betersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar darurat
*ersyaratan #$A%
*anduan dari American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun
(;;; dan 200) tentang #$A% atau yang juga dikenal dengan trial of scar memerlukan
kehadiran seorang dokter ahli keidanan, seorang ahli anastesi dan sta! yang mempunyai
keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Seagai penunjangnya
kamar operasi dan sta! disiagakan, darah yang telah di+crossmatch disiapkan dan alat
monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.
2
.
*ada keanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang
melakukan #$A% harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea
emergensi dalam ,aktu 20 sampai '0 menit untuk antisipasi apaila terjadi !etal distress
atau ruptur uteri.
2
$eerapa persyaratan lainnya antara lain D
'
(. Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin lintang,
sungsang, ayi esar, plasenta previa.
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai ri,ayat seksio sesarea
seelumnya "operator, jenis insisi, komplikasi, lama pera,atan&.
'. *asien sesegera mungkin untuk dira,at di >S setelah terdapat tanda+tanda
(6
persalinan.
). Tersedia darah untuk trans!usi.
<. *ersetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya
6. @sia kehamilan cukup ulan " '5 minggu J )( minggu &.
5. *resentasi elakang kepala " verteks & dan tunggal
=. Betuan masih utuh atau sudah pecah tak leih dari enam jam
;. Tidak ada tanda+tanda in!eksi
(0. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan -oppler atau 6ST.
Bontraindikasi .utlak
2,'
(. Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal " klasik &.
2. Adanya A*$ " Ante *artum $leeding & oleh sea apapun.
'. Terukti ah,a seksio seelumnya adalah karena %*- " %ephalo *elvic
-ysproportion&.
). .alpresentasi atau malposisi.
<. $ayi esar " makrosomia &.
6. Seksio sesaria leih dari satu kali.
5. Behamilan post term " G )2 minggu & dengan pelvic score rendah.
=. Terdapat tanda+tanda hipoksia intrauterin " dari !rekuensi unyi jantung janin,
6ST ataupun %ST &.
Bontraindikasi >elati!
2,'
(. Behamilan kemar C gemeli
2. 2ipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.
'. Seksio terdahulu pasien dira,at leih dari ke,ajaran " G 5 hari &
). Terdahulu adalah operasi miomektomi multipel.
II.9. MANFAAT .BAC
3<(
(. .enghindari ekas luka lain pada rahim, mengingat jika iu ingin hamil lagi
maka resiko masalah pada kehamilan erikutnya leih sedikit.
2. 0eih sedikit kehilangan darah dan leih sedikit memerlukan tran!usi darah.
'. >esiko in!eksi pada iu dan ayi leih kecil.
). $iaya yang diutuhkan leih sedikit sedikit.
(5
<. 1aktu pemulihan pasca melahirkan leih cepat pada iu.

II.=. INDUKSI .BAC
*enelitian untuk induksi persalinan dengan oksitosin pada pasien ekas seksio
sesarea satu kali memeri kesimpulan ah,a induksi persalinan dengan oksitosin
meningkatkan kejadian ruptur uteri pada ,anita hamil dengan ekas seksio sesarea satu
kali diandingkan dengan partus spontan tanpa induksi. Secara statistik tidak didapatkan
peningkatan yang ermakna kejadian ruptur uteri pada pasien yang melakukan akselerasi
persalinan dengan oksitosin. 6amun pemakaian oksitosin untuk drip akselerasi pada
pasien ekas seksio sesarea harus dia,asi secara ketat.
2,;


II.1:. RISIKO TERHADAP MATERNAL
.enurut Birt 7* "(;;0& dan :olderg "2000& menyatakan resiko terhadap iu yang
melakukan persalinan pervaginam diandingkan dengan seksio sesarea ulangan elekti!
pada ekas seksio sesarea adalah seperti erikut D
2
(. /nsiden demam leih kecil secara ermakna pada persalinan pervaginam yang
erhasil dianding dengan seksio sesarea ulangan elekti!
2. *ada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio
sesarea insiden demam leih tinggi
'. Tidak anyak peredaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginam
dianding dengan seksio sesarea elekti!.
). -ehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginam adalah 2.=
kali dari seksio sesarea elekti!.
<. .ortalitas iu pada seksio sesarea ulangan elekti! dan persalinan pervaginam
sangat rendah
6. Belompok persalinan pervaginal mempunyai ra,at inap yang leih singkat,
penurunan insiden trans!usi darah pada paska persalinan dan penurunan
insiden demam paska persalinan dianding dengan seksio sesarea elekti!
(=

II.11. RISIKO TERHADAP ANAK
Angka kematian perinatal dari hasil penelitian terhadap leih dari ).<00 persalinan
pervaginal adalah (.)% serta resiko kematian perinatal pada persalinan percoaan adalah
2.( kali leih esar dianding seksio sesarea elekti! namun jika erat adan janin I 5<0
gram dan kelainan kongenital erat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal
dari persalinan pervaginal tidak ereda secara ermakna dari seksio sesarea ulangan
elekti!.
2

.enurut 9lamm $0 "(;;5& melaporkan angka kematian perinatal adalah 5 per
(.000 kelahiran hidup pada persalinan pervaginal, angka ini tidak ereda secara
ermakna dari angka kematian perinatal dari rumah sakit yang ditelitinya yaitu (0 per
(.000 kelahiran hidup.
2
.enurut %aughey A$ "200(& melaporkan )6' dari )5= ";5 %& dari ayi yang lahir
pervaginal mempunyai skor Apgar pada < menit pertama adalah = atau leih. .enurut
.c.ahon "(;;6& ah,a skor Apgar ayi yang lahir tidak ereda ermakna pada #$A%
dianding seksio sesarea ulangan elekti!. .enurut 9lamm $0 "(;;5& juga melaporkan
moriditas ayi yang lahir dengan seksio sesarea ulangan setelah gagal #$A% leih
tinggi diandingkan dengan yang erhasil #$A% dan moriditas ayi yang erhasil
#$A% tidak ereda ermakna dengan ayi yang lahir normal.
2

II.12. KOMPLIKASI .BAC
Bomplikasi paling erat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan
pervaginam adalah ruptur uteri. >uptur jaringan parut ekas seksio sesarea sering
tersemunyi dan tidak menimulkan gejala yang khas ".iller -A, (;;;&. -ilaporkan
ah,a kejadian ruptur uteri pada ekas seksio sesarea insisi segmen a,ah rahim leih
kecil dari ( % "0,2 J 0,= %&. Bejadian ruptur uteri pada persalinan pervaginam dengan
ri,ayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh Scott "(;;5& dan American
%ollege o! 3stetricans and :ynecologists "(;;=& adalah seesar ) J ; %. Bejadian
ruptur uteri selama partus percoaan pada ekas seksio sesarea seanyak 0,=% dan
dehisensi 0,5%.
2,',5,;
(;
Apaila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau ayi akan keluar
dari roekan rahim dan masuk ke rongga adomen. 2al ini akan menyeakan
perdarahan pada iu, ga,at janin dan kematian janin serta iu. Badang+kadang harus
dilakukan histerektomi emergensi.
2
Basus ruptur uteri ini leih sering terjadi pada seksio sesarea klasik diandingkan
dengan seksio sesarea pada segmen a,ah rahim. >uptur uteri pada seksio sesarea klasik
terjadi <+(2 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen a,ah rahim 0,<+( %.
2
Tanda yang sering dijumpai pada ruptur uteri adalah denyut jantung janin tak
normal dengan deselerasi variael yang lamat laun menjadi deselerasi lamat,
radiakardia, dan denyut janin tak terdeteksi. :ejala klinis tamahan adalah perdarahan
pervaginam, nyeri adomen, presentasi janin eruah dan terjadi hipovolemik pada iu.
Tanda+tanda ruptur uteri adalah seagai erikut D
2,5
(. 6yeri akut adomen
2. Sensasi popping " seperti akan pecah &
'. Teraa agian+agian janin diluar uterus pada pemeriksaan 0eopold
). -eselerasi dan radikardi pada denyut jantung ayi
<. *resenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginal
6. *erdarahan pervaginam.
*ada ,anita dengan ekas seksio sesarea klasik seaiknya tidak dilakukan
persalinan pervaginam karena resiko ruptur 2+(0 kali dan kematian maternal dan
perinatal <+(0 kali leih tinggi diandingkan dengan seksio sesarea pada segmen a,ah
rahim.
2
.enurut 0andon "200)&, komplikasi terhadap maternal termasuklah ruptur uteri,
histerektomi, gangguan sistem tromoemolik, trans!usi, endometritis, kematian maternal
dan gangguan+gangguan lain.
2
20
BAB III
ILUSTRASI KASUS
I-en!i!$s P$sien
6ama D 6y. S
@sia D '2 tahun
Agama D /slam
*ekerjaan D /u >umah Tangga
6o.>. D ('5='<5
.asuk >S D 2( Septemer 20(2 pukul (<.00 1/$
An$4nesis
-ilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 2(C0;C20(2
Beluhan utama
Beluar air+air sejak ' jam S.>S dirujuk idan dengan keterangan $S% (8
>i,ayat penyakit sekarang
*asien mengaku hamil ; ulan, 2*2T 25C(2C20((, T* 0)C(0C20(2. .ules+mules jarang,
keluar lendir darah "L&, gerak janin akti! seperti iasanya, keputihan "L&, putih, au "+&
selama hamil A6% teratur di *uskesmas, @S: (8 dikatakan janin normal, Tidak pernah
mengalami tekanan darah tinggi, tidak ada nyeri kepala, nyeri ulu hati, maupun
pandangan kaur. Sakit gula dan ri,ayat demam di sangkal.
>i,ayat penyakit dahulu
*enyakit Asma, Jantung, 2ipertensi, -iaetes .elitus, alergi disangkal pasien.
>i,ayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Asma, Jantung, 2ipertensi,
2(
-iaetus .ellitus dan alergi
>i,ayat menstruasi
.enarche usia (2 tahun, teratur setiap ulan, lama <+5 hari, 2+' kali ganti pemalut setiap
hari, nyeri haid heat "+&.
>i,ayat menikah
Satu kali pada usia pasien 25 tahun, usia suami '0 tahun.
>i,ayat ostetri
:2*(D
Anak (D *erempuan, ' thn, $$0 2)00 g, S% atas indikasi **T
Anak 2D 2amil Sekarang
>i,ayat kontrasepsi
*asien tidak pernah mengikuti program B$
Pe4e"i#s$$n Fisi#
*emeriksaan dilakukan pada tanggal 2( Septemer 20(2 pukul (<.00 1/$ di /:-
Status :eneralis
BesadaranD komposmentisH keadaan umumD aikH gi4iD aik
Tekanan darah D ((0C50 mm2g
6adi D =)8Cmenit, reguler, isi cukup
9rekuensi pernapasan D (=8Cmenit, kedalaman cukup
Suhu D '6,=M%
Bepala D normocephal, de!ormitas "+&
.ata D Bonjungtiva pucat +C+, sklera ikterik +C+
0eher D J#* <+2 cm 223, peresaran B:$ "+&
*aru D vesikuler LCL, ronki +C+, ,hee4ing +C+
Jantung D $unyi jantung /, // normal, murmur "+&, gallop "+&
Adomen D memesar sesuai kehamilan
7kstremitas D akral hangat, edema +C+
22
Status 3stetri
T9@ '( cm, janin presentasi kepala, punggung kanan, his + , djj ()6 dpm
/ D vCu tenang
/o D portio livid, licin, !l L, !l8 L, 3@7 teruka, valsava L
#t D N 6 cm, ket "+&, kepala 2odge /+//
Pe4e"i#s$$n penn>$n+
@ltrasonogra!i "2( Septemer 20(2 (<.'0 1/$&
J*BT2, $*- H ;.'5, 2% H '(.<;, A% H '2.<6, 90 H 5.5, /%A H '.<(, T$J H '(26 g
*emeriksaan laoratorium " 2( Septemer 20( 2 *ukul ( < .) < 1/$&
Jenis 21?:=?2:12 Ni0$i n)"4$0
2emogloin (2.' (2+(6 gCdl
2ematokrit '= '<+)2%
.%# =;,' =0+(00 !0
.%2 2;,( 2<+') pg
.%2% '2,6 '2+'6%
7ritrosit ),22 juta 2,6+<,< juta
0eukosit (<;20 <+(0 rCmm'
Tromosit 2(5.000 (<0r+))0rCmm'
.asa perdarahanC$T 'O (+< menit
.asa pemekuanC%T 5O 6+(( menit
:-S 66
U"in 0en+#$p
1arna urin Buning Buning
Bejernihan Jernih
*rotein urin 6egati! 6egati!
0eukosit 0+( (+)
7ritrosit 6+= 0+(
$akteri 6egati! 6egati!
%T: D Tidak dilakukan
Di$+n)sis
:2*( 2 aterm J*BT2, B* ' jam, elum inpartu, $S% (8
T$!$0$#s$n$
2'
>encana diagnosis
3servasi tanda+tanda vital, his, -JJ
%T:
%ek -*0, @0, :-S, $TC%T
>encana terapi
>encana partus pervaginam, #$A%
%e!tria8on ( 8 2 g
>encana edukasi
.enjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana diatas
"2( Septemer 20( 2 pukul (5 .20 1/$&
0ahir dengan ekstraksi vacum ayi perempuan, erat 2=00 g, panjang ); cm , AS ;C(0
"2( Septemer 20( 2 pukul (5 .'< 1/$&
0ahir plasenta lengkap dilakukan masage !undus uteri, didapatkan kontraksi aik
*erineum >: //, tidak terdapat dehisens luka S$@, perdarahan kala /// J /# P (<0 cc
3servasi tanda + tanda vital selam 2 jam pertama post patum di mana setiap (< menit
pada ( jam pertama dan setiap '0 menit pada ( jam erikutnya.
1aktu Tekanan darah 6adi 9rekuensi na!as Suhu
(5.)< ((0C50 =) (= A!eris
(0.'0 ((0C50 =) (= A!eris
(0.)< ((0C50 =) (= A!eris
((.00 ((0C50 =) (= A!eris
((.'0 ((0C50 =) (= A!eris
BAB I.
PEMBAHASAN
*ada kasus ini pasien datang dengan :2*( hamil aterm, janin tunggal, presentasi
kepala, $S% (8, -JJ ()68Cmenit elum inpartu, dengan keluhan keluar air+air sejak ' jam
S.>S, disertai keluar lendir maupun darah, gerak janin dirasakan akti! seperti iasanya.
2)
Selama hamil A6% teratur di idan,@S: (8 dikatakan janin normal. -ari pemeriksaan
!isik ostetri didapatkan T9@ '( cm, janin presentasi kepala tunggal hidup, his "+&, djj
()6 dpm, T$J '(26 gram, vCu tenang, N 6 cm, ket "+&, kepala 2odge /+//
6ilai keerhasilan #$A% menurut Alamia D
FAKTOR SKOR KETERANGAN
>i,ayat persalinan pervaginam seelumnya 2 +
/ndikasi seksio sesarea yang lalu
F Sungsang, ga,at janin, plasenta previa, elekti! 2 Q
-istosia pada pemukaan I < cm (
-istosia pada pemukaan G < cm 0
-ilatasi serviks
G ) cm
G2,<+ I ) cm
I 2,< cm
2
(
0
Q
Station dia,ah +2 ( Q
*anjang serviks R ( cm ( Q
*ersalinan timul spontan ( Q
/nterpretasi D
Skor pada pasien ini adalah 5, sehingga tingkat keerhasilan dilakukan #$A% adalah
;),<%
3leh karena itu, dianjurkan untuk melakukan persalinan secara pervaginam.
@ntuk memperkirakan terjadinya risiko terjadinya ruptur uteri harus diperhatikan
ri,ayat persalinan seelumnya, jumlah seksio sesaria dimana pada pasien ini
mempunyai ri,ayat seksio sesaria ( 8, indikasi seksiosesaria seelumnya ukan karena
%*-, jenis sayatan uterus ukan korporal, intervap persalinan ",aktu yang pendek antara
seksio sesarea dan percoaan persalinan pervaginam erikutnya dapat meningkatkan
resiko terjadinya ruptur uterus karena tidak tersedia ,aktu yang adekuat untuk
penyemuhan luka. 1anita dengan interval persalinan kurang dari (= ulan, mempunyai
resiko 2,'% diandingkan dengan yang intervalnya leih dari (= ulan yaitu (%&,
riwayat demam atau penyembuhan luka operasi seksio sesarea pada
ibu, ketebalan segmen bawah uterus, taksiran berat janin, kapasitas
panggul, presentasi janin dan kesejahteraan janin.
2<
BAB .
KESIMPULAN
*engamilan keputusan cara persalinan pada pasien ini dengan ri,ayat seksio
sesarea ' tahun yang lalu, apakah pervaginam atau peradominam harus memperhatikan
ri,ayat persalinan seelumnya, jumlah seksio sesarea seelumnya, indikasi seksio
sesarea, jenis sayatan uterus, jahitan segmen a,ah uterus, ri,ayat melahirkan
pervaginam, jarak antar kelahiran, ri,ayat demam atau penyemuhan luka operasi seksio
26
sesarea pada iu, ketealan segmen a,ah uterus, taksiran erat janin, kapasitas panggul,
presentasi janin dan kesejahteraan janin seelum keputusan untuk persalinan pervaginam
diamil. 2al ini dilakukan untuk memperkirakan resiko terjadinya ruptura uteri pada
persalinan pervaginam dengan ri,ayat seksio sesarea seelumnya "#$A%&.
DAFTAR PUSTAKA
(. 9B @niversitas Sumatra @tara. *endahuluan #$A% "Vaginal #irth After Cesarean
section&.
2. 9B @niversitas Sumatra @tara. #$A% "Vaginal #irth After Cesareansection&.
'. Admin. *ertolongan *ersalinan $ekas Seksio Sesarea.
). Syari!, Tau!ik. *ersalinan *asien *asca $edah %aesar.3stertri dan :ynekologi
9akultas Bedokteran @6-/*. SemarangH (;;=
25
<. #alentina, %hera. *ersalinan *ervaginam pada $ekas seksio cesar "**$S&.
6. %unningham, .cdonald, :ant, 200<. 3stetry 1illiams. 7:% D Jakarta.
5. *ra,ihardjo Sar,ono. /lmu Beidanan Sar,ono *ra,iohardjoD >uptur
uteri..edisi ). *T $ina *ustaka Sar,ono *ra,irohardjo. Jakarta. 200=
=. >ustam .ochtar. (;;=. Sinopsis 3stetri D 3stetri 9isiologi dan *atologi. 7:% D
Jakarta.
;. *ra,ihardjo Sar,ono. /lmu Beidanan Sar,ono *ra,iohardjoD *ersalinan pada
*arut @terus..edisi ). *T $ina *ustaka Sar,ono *ra,irohardjo. Jakarta. 200=
2=