LAPORAN KASUS UGD

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 7 BULAN DENGAN DIARE AKUT DENGAN

DEHIDRASI TIDAK BERAT


Disusun oleh :
Leonardo Cahyo Nugroho 22010112210028




Penguji : dr. Adhi Nur Radityo Msi.Med, Sp.A





ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2013

1
I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. KS
Umur : 7 bulan
Tanggal lahir : 8 April 2013
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kebonharjo, Semarang
AYAH IBU
Nama : Tn. E Nama : Ny. S
Umur : 35 tahun Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : ibu rumah tangga

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu dan ayah penderita di UGD anak RSDK
Semarang pada tanggal 14 November 2013 Jam 08.00 dan dilengkapi
dengan data dari catatan medik C414407
Keluhan utama: Mencret

Riwayat penyakit sekarang:
4 hari yang SMRS, bayi BAB cair lebih dari 7x dalam sehari. BAB
cair, sedikit ampas, berwarna kuning, nyemprot (+), berbau asam (+), lendir (-
), darah (-). BAB cair @ 1/5 gelas belimbing. Bayi muntah 3x, tiap muntah
1/5 gelas belimbing. Isi sama seperti yang dimakan dan diminum. Bayi ada
demam (+) nglemeng, orangtua tidak mengukur dengan termometer. BAK
berkurang, bayi menjadi rewel, menangis dengan air mata yang berkurang,
mata nampak cekung, bayi tampak kehausan dan masih bisa minum. Bayi
2
kemudian dibawa ke RS Citarum, dibelikan oralit dan penurun panas dan
dirawat jalan. Demam bayi kemudian turun, namun bayi masih BAB cair
lebih dari 7x di rumah.
1 hari SMRS, bayi masih dengan keluhan yang sama, demam (-),
kemudian bayi dibawa ke klinik 24 jam. Bayi diberikan oralit kemudian
pulang.
4 jam SMRS, bayi dibawa RSUD ketileng, dengan BAB cair 8x
dalam sehari, warna kuning. Nyemprot (+), bau asam (+),lendir dan darah (-).
BAB cair @ 1/5 gelas belimbing, muntah (-), demam (-). BAK berkurang,
bayi rewel menangis air mata berkurang, mata nampak cekung, bayi
kehausan, masih bisa minum. Karena ruangan penuh, bayi kemudian dirujuk
ke RSDK.
Di UGD RSDK, bayi mendapat rehidrasi oralit 200cc dalam 4 jam dan
bayi dipantau KU,TV, dan tanda dehidrasi.

Riwayat penyakit dahulu
-

Riwayat penyakit keluarga
- Keluarga tidak ada yang menderita penyakit atau keluhan yang sama.

Riwayat sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, sedangkan ibu sebagai ibu
rumah tangga, dengan penghasilan tiap bulan Rp 1.000.000 menanggung 1
orang anak belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan : sosial ekonomi kurang



3
Riwayat pemeliharaan Antenatal.
Pemeriksaan kehamilan dilakukan 4 kali di bidan, selama hamil ibu
tidak pernah sakit. Selama hamil suntik TT 2x, minum vitamin dan tablet
penambah darah. Riwayat ibu HT, DM, dan mengkonsumsi obat-obatan
disangkal.

Riwayat kehamilan dan persalinan.
Lahir anak laki-laki, aterm, dari ibu G1P0A0, secara SC di RSDK
lahir anak langsung menangis, BBL : 3200 gram, PBL : 50cm

Riwayat makan dan minum anak
0-4 bulan : ASI ad libitum
4-7 bulan : susu formula 5x botol susu, @ 100cc, diminum habis
6-7 bulan : bubur susu sehari 2x, mangkok kecil, dimakan habis.
Kesan : ASI tidak eksklusif
Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali (0 bulan) scar + di lengan kanan
Polio : 4 kali,(1, 2, 3, 4 bulan )
DPT : 3 kali ( 2, 3, 4 bulan )
Hepatitis : 3 kali (1, 2, 4 bulan )
Kesan : imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat perkembangan
Senyum 1 bulan, miring 3 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6 bulan, gigi
keluar 6 bulan
Kesan : perkembangan sesuai umur.

4

Riwayat pemeriksaan post natal
Anak rutin diperiksakan di bidan, 1 kali 1 bulan , keadaan anak sehat.

Riwayat Keluarga Berencana
Setelah melahirkan anak kedua, ibu penderita mengikuti program
keluarga berencana yaitu KB spiral

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 14 November 2013 di UGD anak RSDK pukul 09.00
WIB.
Laki-laki usia 7 bulan. Berat badan 7000 gram, panjang badan 66 cm
Keadaan umum : sadar, rewel, aktif, nampak kehausan, mata cekung, minum
dengan lahap
Tanda vital :
- Nadi : 136x/menit
- Frekuensi nafas : 32x/menit
- Suhu : 36,8C
Kepala :Mesosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra anemi -/-
Sklera ikterik -/-
Telinga : Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoideus -
Hidung : Nafas cuping hidung -/-, sekret+/+
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Lidah : Lidah kotor( -)
Tenggorokan : T1-1, hiperemis (-),
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe -/-
Thorax
5
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi -/-
Palpasi : Tak ada bagian yang tertinggal saat nafas
Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler +/+
Suara tambahan : Hantaran -/-
Wheezing -/-
Ronkhi -/-
Jantung
InspeksI : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di spatium intercosta V ,2 cm
medial linea media clavicula sinistra.
Tidak melebar, tidak kuat angkat.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung normal, bising tidak ada, irama
reguler, aktivitas cukup
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi tidak ada
Palpasi : Supel, nyeri tekan -/-, turgor cukup, tidak teraba
massa
Hepar : tidak teraba
Lien : So
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih -
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal, fimosis (-), testis
(+/+), OUE hiperemis (-), sirkumsisi (-)
Anggota gerak superior inferior
Akral dingin -/- -/-
6
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2 <2

E. PEMERIKSAAN KHUSUS
Status gizi Antropometri menurut Z score
Anak perempuan 7 bulan, BB 7000 gram , PB 66 cm
WAZ : -1,63

HAZ : -1,61

7
WHZ : -0,86


Kesan = berat badan normal, perawakan normal, gizi baik
Longitudinal:
Arah garis pertumbuhan
BBL : 3200 gram
PBL : 50 cm
BB bulan lalu : 6600gram
BB sekarang : 7000gram
PB sekarang : 66 cm
Kesan : normal growth
KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis pemberian Cairan Kalori Protein
Kebutuhan 700cc 840 kkal 10,5 gram
D5 NS 480cc 116
SGM II 600cc 393,6 11,4
Bubur susu 100cc 330,4 13,85
Total 1180cc 840kkal 25,25gram
%AKG 168,5% 100% 240,47%

8
Pemeriksaan Laboratorium
Hb :12,4 gram%
Eritrosit : 4,8 juta/ml
Hematokrit : 36,3 %
Leukosit : 7,8 ribu/mm
3

Trombosit : 226,8 ribu/mm
3

F. ASSESMENT
1. Diare akut dengan dehidrasi tidak berat
DD: Osmotik DD/ Rotavirus
Sekretorik
2. Gizi baik perawakan normal

II. DAFTAR MASALAH
No Daftar masalah aktif Tgl No Daftar masalah pasif Tgl
1.

2.


3.



4.
BAB cair lebih dari 7x

BAB nyemprot, asam,
lendir(-), darah (-)

Anak kehausan, mata
cekung, BAK
berkurang, rewel

Diare akut dengan
dehidrasi tidak berat
DD/ Osmotik
Sekretorik
14/11/13

14/11/13


14/11/13



14/11/13

1. Sosial ekonomi
kurang
14/11/13

9

III. INITIAL PLAN
1. Ass : Diare akut dengan dehidrasi tidak berat
DD / Osmotik
Sekretorik
Dx : S:-
O: feses rutin
Rx : Rehidrasi cairan 75 cc/kgBB oralit 200cc dalam 4 jam
Zinc 1x20mg (10-14 hari)
Oralit 50-100 cc jika muntah atau mencret
Parasetamol syrup 4 x cth (T>38
o
C)
Mx : Keadaan umum, Tanda Vital
Tanda dehidrasi
Kalau tanda dehidrasi (-) diberikan D5 NS 480/20/5 tpm
Ex : - Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang
diderita pasien
- Menjelaskan rencana terapi yang akan dilaksanakan
- Mengedukasi kepada keluarga pentingnya menjaga kebersihan,
misal cuci tangan sebelum dan sesudah mengganti popok,dll
- Mengedukasi untuk mengkonsumsi zinc selama 14 hari
walaupun sudah tidak diare dan menjelaskan pentingnya
mengkonsumsi zinc
- Mengedukasi untuk menyiapkan dan merebus botol bayi
sebelum digunakan