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6 dicas para prevenir fraudes contra planos de sade


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Operadora | 1 de fevereiro de 2012

6 dicas para prevenir fraudes contra


planos de sade
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Fraudes representam at 20% das despesas das operadoras. Especialistas do dicas


para prevenir irregularidades e indicam o que deve ser feito quando a empresa a
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Arlindo de Almeida, da Abramge, ressalta a importncia de auditoria nas
contas

salarial
Tendncias para o mercado de sade no Brasil

Gestores de diferentes empresas se esforam para equilibrar gastos e


aumentar os lucros, na tentativa de manter um balano financeiro saudvel. Apesar disso, precisam lidar com o fato de
que uma grande fatia deste bolo abocanhada por fraudes que ocorrem interna e externamente. De acordo com
estimativas da Associao Brasileira das Empresas de Medicina de Grupo, aproximadamente 20% das despesas de
atendimento em operadoras de planos de sade so representadas por fraudes.
Segundo Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, as principais fraudes se encaixam em duas modalidades.
Existem aquelas cometidas na rede credenciada como pedidos de exames excessivos e desnecessrios, retornos
cobrados como novas consultas, servios com cdigos diferentes do procedimento efetuado, internao por tempo
excessivo e internao em UTI desnecessria. Nessa categoria, Almeida encaixa ainda o caso de materiais de alto
custo superfaturados e medicamentos genricos cobrados como medicamentos de marca.

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6 dicas para prevenir fraudes contra planos de sade

H tambm, segundo o gestor, a modalidade das fraudes cometidas pelos pacientes, como quando h falsidade nas
informaes na entrevista mdica qualificada ao contratar o plano, ou mesmo quando o paciente fornece sua
credencial para outra pessoa que no pertence ao convnio. Em relao a este ltimo tipo de fraude, estimativas da
Abramge apontam para uma reduo de 3,5% no custo dos planos de sade ao serem adotadas medidas para inibir

Brasil d os primeiros
passos rumo medicina
personalizada

essa prtica, como os sistemas de identificao biomtrica.


Alm de ferramentas como esta, Almeida sugere outras estratgias para prevenir fraudes corporativas. Ele reala a
importncia de auditorias com visitas aos pacientes internados e auditorias nas contas para internados e no

Life Technologies e o
apoio pesquisa no
Brasil

internados. preciso, tambm, convencer os consumidores a adotar uma postura tica: Com a divulgao sobre o fato
de que a fraude se constitui um crime e pode ser causa de resciso de contrato, alm de processo criminal para o
autor, explica.
Em se tratando de fraudes, cada situao deve ser enfrentada de forma particular e apropriada, como aconselha
Lorenzo Parodi, consultor e CEO da empresa Deall Riscos e Inteligncia. No h uma regra geral que sirva para tudo.
Nos casos relativos a clientes h medidas mais estritas de identificao, sobretudo atravs do uso de biometria. No
caso dos fornecedores, h uma srie de medidas de controle, auditoria, monitoramento e comparao que permitem
identificar situaes anmalas que meream uma investigao mais profunda. Nos casos de fraudes internas tambm
pode ser aplicada metodologia parecida, s que com alcance diferente das que podem ser implantadas junto a
fornecedores, diz.
A empresa de Parodi lida diretamente com essas fraudes, seja na preveno ou na recuperao de perdas. De toda
forma, o gestor enfatiza que o ideal sempre tomar medidas cabveis antes que seja registrada a ocorrncia de
fraudes. Isso reduz muito as perdas potencias, alm de ser um procedimento bem mais barato do que aes em
situao de crise.
Entre essas medidas preventivas, ele inclui um treinamento, junto aos funcionrios, que evidencie as razes pelas
quais importante manter um comportamento tico, alm de se observar o comportamento dos colegas, evitando
possveis desvios. Nesse sentido, estabelecer canais de comunicao com funcionrios e colaboradores tem papel
crucial. A comunicao interna muito importante em vrios niveis. Tanto na divulgao das diretrizes e polticas,
quanto na conscincia do controle e monitoramente constante quanto, por fim, na certeza da punio, conta Parodi.
importante lembrar, ainda, que ferramentas de Tecnologia da Informao desempenham importante funo na
anlise e preveno de fraudes corporativas. O consultor ressalta que existem ferramentas com funes diferentes,
cobrindo diferentes reas. Cada caso merece uma anlise para identificar as solues mais apropriadas e que sejam
implementveis sem causar graves transtornos operao.
Quando preciso remediar
Investir em preveno de suma importncia, mas como agir quando apenas prevenir no suficiente?
O consultor Lorenzo Parodi ressalta que um dos momentos mais delicados quando a empresa percebe que vtima
de fraudes. Na realidade, provavelmente uma das horas em que a empresa mais precisa de acompanhamento
profissional do caso. Tanto na esfera operacional o que fazer, como apurar e como reagir quanto em outras esferas,
como jurdica, trabalhista e administrativa. Por isso, Parodi aconselha os gestores a no fazer nada at conseguir
suporte externo competente. Aes conduzidas de forma precipitada podem trazer graves prejuzos e inibir as chances
de xito de futuras medidas.
Nessa linha, Arlindo de Almeida, presidente da Abramge, afirma tambm que preciso acionar como rgo regulador a
Agncia Nacional de Sade Suplementar.Almeida diz que os impactos dessas fraudes para as empresas do setor de
sade podem chegar a 20% do total do faturamento. No entanto, como lembra Parodi, somente podem ser medidas as
fraudes detectadas, que muitas vezes so apenas uma frao das existentes. Minha opinio pessoal que a
realidade geral das fraudes em planos de sade seja muito mais grave.
DICAS
Inibindo fraudes
-Identificao biomtrica
-Auditoria para internados e no internados
-Monitoramento constante
-Aes de conscientizao do cosumidor
-Treinamento de funcionrios (valores ticos)
-Comunicao interna estruturada
Instalada a Fraude
-Prospeco de tecnologias da informao de acordo com o caso
-Acompanhamento profissional nas esferas: operacional, jurdica, trabalhista e administrativa

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