Anda di halaman 1dari 14

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ...
11. ........................................... 12. .................................................. 13.........................................................
b. NSS / Nomor Registrasi
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Instansi Induk
f. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
g. Akreditasi
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
h. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta
i. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
j. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
k. Jumlah Siswa orang
l. Jumlah Guru orang
m. Jumlah Tenaga Kepend. orang
n. Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q
o. Bidang Pendidikan
p. Jumlah Pendidik orang
q. Jumlah Murid orang
r. Alamat
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
s. No Telpon 1 -
t. No Telpon 2 -
u. No Fax 1 -
v. Alamat email
w. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Jumlah
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
IPA
IPS
Bahasa
..............................................................................................................
Rumpun MP
Kls X Kls XI Kls XII
Umum
Tahun 2014
..............................................................................................................
JUMLAH
Jumlah Rombongan Belajar
`
`
Propinsi
Kota/ Kabupaten
Sekolah
Kelas Paralel Nomor Absen Jenis Kelamin [L] Laki-laki; [P] Perempuan
Nomor Induk NISN
Nama Lengkap Siswa
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Lahir Long sesuai AKTE (contoh : 01 Januari 1991)
Nama Orang Tua
Alamat Lengkap Siswa
Kode POS
Agama [A] Islam; [B] Katolik; [C] Protestan; [D] Budha; [E] Hindu; [F] Lainnya; [G] Khonghucu
Pekerjaan Ayah [A] PNS (Selain C&D); [B] TNI/ POLRI; [C] Guru/ Dosen; [D] Dokter; [E] Politikus;
Pekerjaan Ibu [F] Pegawai Swasta; [G] Pedagang/ Wiraswasta; [H] Petani/ Peternak
[I] Seniman/ Lukis/ Artis/ Sejenisnya; [J] Buruh; [K] Di Rumah Saja; [L] Lainnya
Hobi [A] Olahraga; [B] Kesenian; [C] Membaca; [D] Menulis; [E] Traveling; [F] Lainnya
Cita-cita [A] PNS; [B] TNI/ POLRI; [C] Guru/ Dosen; [D] Dokter; [E] Politikus; [F] Wiraswasta;
[G] Seniman/ Lukis/ Artis/ Sejenisnya; [H] Lainnya
Pendidikan Ayah [A] Tidak Tamat SD/MI/Paket A; [B] SD/MI/Paket A; [C] SMP/MTs/Paket B;
Pendidikan Ibu [D] SMA/MA/SMK/Paket C; [E] Diploma I/ II; [F] Diploma III/ IV;
[G] S1 (Sarjana); [H] S2 (Magister); [I] S3 (Doktor); [J] Lainnya
Pendapatan Orang Tua [A] Kurang dari Rp. 500.000,- [B] Rp. 500.000,- s.d Rp. 1.000.000,- [C] Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 3.000.000,-
[D] Rp. 3.000.000,- s.d Rp. 5.000.000,- [E] Lebih dari Rp. 5.000.000,-
Jarak Rumah ke Sekolah [A] 0 - 1 Km; [B] 1 - 3 Km; [C] 3 - 5 Km; [D] 5 - 10 Km; [E] Lebih dari 10 Km;
Transportasi ke Sekolah [A] Jalan Kaki; [B] Sepeda; [C] Motor; [D] Mobil Pribadi; [E] Antar Jemput Sekolah;
[F] Angkutan Umum; [G] Lainnya
Jumlah Saudara Kandung
No. Peserta Ujian
Nomor Seri Ijazah
Nomor Seri SKHUN
Catatan :
* MEMAKAI MAP WARNA BIRU MERK BIOLA ,
* Paling lambat dikumpulkan 9 OKTOBER 2014 !!!!!! Orang Tua / Wali Murid
* Dilampirkan Fotocopy Ijazah SD, SKHUN SD, AKTA Kelahiran
* Semua Kolom harus di isi
* Dengan menandatangani daftar biodata ini, maka Orang Tua/ Wali murid
menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan data yang
diisikan serta terikat dengan peraturan dan atau ketentuan yang berlaku.
Tanggal Bulan Tahun
HARUS DIISI
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
SMP
CALON PESERTA UJIAN NASIONAL
FORMULIR BIODATA SISWA
SMP ADHI KARYA RANCAEKEK
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH / GURU
[P] Perempuan
[E] Politikus;
[L] Lainnya
[F] Wiraswasta;
[C] Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 3.000.000,-
HARUS DIISI
SMP
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH / GURU
kd_prop kd_rayon kd_sek paralel absen kd_pes cek_kd_pes nopes nisn no_induk kd_studi kd_bhs
nm_pes
tmp_lhr tgl_lhr tgl_long sex
nm_ortu
alamat_1
alamat_2 kd_pos
ket kd_peslama kurikulum kd_agama kd_kerja1 kd_kerja2 kd_hobi kd_cita kd_didik1 kd_didik2 kd_gaji kd_jarak kd_trans jm_saudara
seri_ijz seri_skhun kd_pes_smp status_smp jenis_smp kota_smp kotaku kd_gab
nm_pes_skh
kd_pesguid