Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Jamkesmen PNS

Entery data oleh :

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS
PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS
Pejabat Negara Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS
Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT * Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta
Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT memiliki jenis kepesertaan ganda
1. N A M A
2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT
NIP BARU
3. TANGGAL LAHIR / /
4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu
6. GOLONGAN / RUANG 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D
a. TMT PNS / / TMT GOL : / /
b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) *
7. DOMISILI
a. JALAN RT
b. KELURAHAN
c. KECAMATAN
d. KABUPATEN / KOTA
e. NOMOR TELEPON / HP
8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
- *)
b. DOKTER GIGI KODE
-
*)
9. INSTANSI / SATUAN KERJA
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
10. KANTOR PEMBAYAR GAJI
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun
11. DAFTAR KELUARGA
a. ISTERI / SUAMI
1) TANGGAL LAHIR / /
2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
3) PEKERJAAN PNS TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain.
4) NIP
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
- *)
6) DOKTER GIGI KODE
-
*)
7) NOMOR KARTU PESERTA*
b. ANAK KE .
1) TANGGAL LAHIR / /
2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
-
*)
4) DOKTER GIGI KODE
-
*)
5) NOMOR KARTU PESERTA*
c. ANAK KE ..
1) TANGGAL LAHIR / /
2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
-
*)
4) DOKTER GIGI KODE
-
*)
5) NOMOR KARTU PESERTA*
Mengetahui
..
*) DIISI PETUGAS
Tanggal
NO KARTU PESERTA * :
RW
DAFTAR ISIAN
REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL
Petugas Verifikasi
Petugas entry
Paraf Kasie
Pimpinan Unit Kerja
......
Tanda Tangan Peserta
DIISI CALON PESERTA
VERIFIKASI*
JENIS KEPESERTAAN
**) Diisi jika memiliki
kepesertaan ganda
*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS /
Pensiunan PNS

Foto
Peserta
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Isteri/Suami
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Anak
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Anak
Ukuran 3 x 4 cm

PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) TANGGAL
PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA
PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI
PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN
PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA
VERIFIKASI
1. NAMA
2. NOMOR KARTU PESERTA
1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI
a. PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE
-
b. DOKTER GIGI KODE
-
c. PERUBAHAN PADA PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE . ANAK KE .
2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
a. JALAN RT
b..KELURAHAN
c..KECAMATAN
d. KABUPATEN/KOTA
3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI
a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA
b KANTOR PEMBAYAR GAJI
4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN
a GOLONGAN/RUANG 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D
b TMT GOLONGAN/RUANG / /
C JENIS KEPESERTAAN PNS Aktif Pusat PNS Aktif Daerah Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS Daerah
Pejabat Negara Pens. Pejabat Negara Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS
5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA
a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA
1) NAMA
2) STATUS PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE . ANAK KE .
3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI
4) NOMOR KARTU PESERTA
b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
1) NAMA
2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE .
3) TANGGAL LAHIR / /
4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
-
6) DOKTER GIGI KODE
-
7) NOMOR KARTU PESERTA*
1) NAMA
2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE .
3) TANGGAL LAHIR / /
4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
-
6) DOKTER GIGI KODE
-
7) NOMOR KARTU PESERTA*
1) NAMA
2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE .
3) TANGGAL LAHIR / /
4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
-
6) DOKTER GIGI KODE
-
7) NOMOR KARTU PESERTA*
Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)
Tanda Tangan Peserta
.
*)
*)
*)
*)
*)
PETUGAS VERIFIKASI
PETUGAS ENTRY
DAFTAR ISIAN
PERUBAHAN DATA PESERTA
DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)
RW
*)
*)
PARAF KASIE

DIISI PESERTA
ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI
DIISI PESERTA
:
:
:
:
*)
Foto
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Ukuran 3 x 4 cm

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Jamkesmen PNS
Entery data oleh
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS
PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS
Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS
Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT
Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT
VERIFIKASI
1. N A M A
2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT
NIP BARU
3. TANGGAL LAHIR / /
4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu
6. JUMLAH ISTERI JUMLAH ANAK
7. PANGKAT / GOLONGAN 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV
a. RUANG GAJI 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : / /
b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) / /
8. DOMISILI
a. JALAN RT
b. KELURAHAN
c. KECAMATAN
d. KABUPATEN / KOTA
e. NOMOR TELEPON / HP
9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE
-
b. DOKTER GIGI KODE
-
10. INSTANSI / SATUAN KERJA
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
11. KANTOR PEMBAYAR GAJI
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun
12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG
NO L/P
1
2
3
4
5
Mengetahui Tanda Tangan Peserta
( ___________________ ) ( ___________________ )
*) DIISI PETUGAS
Tanggal
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA
ASKES SOSIAL
DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)
NO KARTU PESERTA :
Petugas Verifikasi
Petugas entry
Paraf Kasie
DIISI CALON PESERTA
NOMOR KARTU PESERTA*

TMT
RW
*)
*)
NAMA I/S/A.. TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI
Foto
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Ukuran 3 x 4 cm

Foto
Ukuran 3 x 4 cm