Lampiran

SURAT PERMOHONAN RESPONDEN

Kepada Yth.
Saudara Calon Responden
Di Puskesmas Cukir

Dengan hormat,
Saya mahasiswa S1 Kebidanan Fakultas Kedokteran UNAIR, saat ini saya
sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Lama Pengguanaan
Kontrasepsi Depo Medroksiprogesteron Asetat dengan Gangguan Menstruasi
pada Akseptor KB di Puskesmas Cukir Kabupaten Jombang
Sehubungan dengan judul tersebut di atas, saya mohon kesedian saudara
untuk mengisi lembar kuesioner yang telah saya sediakan.
Saya menjamin kerahasiaan hasil jawaban kuesioner anda dan tidak akan
saya gunakan di luar kepentingan penelitian ini. Semoga hasil dari penelitian ini
dapat memberikan sumbangan pemikiran dan pengembangan ilmu pengetahuan.
Atas ketersediaan saudara saya ucapkan terima kasih.

Jombang, 2011
Peneliti Responden


Helena Irawati ........................................
(NIM: 011012100)






Lampiran
KUESIONER HUBUNGAN LAMA PENGGUNAAN KONTRASEPSI
DEPO MEDROKSIPROGESTERON ASETAT (DMPA) DENGAN
GANGGUAN MENSTRUASI

Petunjuk :
a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab
b. Pilih salah satu jawaban dengan benar
c. Untuk melancarkan penelitian ini, mohon isilah jawaban sesuai dengan
apa yang anda rasakan, tidak perlu bertanya dengan orang lain, jawab
dengan jujur apa adanya.
d. Kerahasiaan anda tetap kami jaga

Tanggal :
1. Identitas
a. Nama :
b. Tanggal Lahir/Umur : / Tahun
c. Alamat :
2. Pendidikan : (Lingkari yang anda pilih)
a. Tidak pernah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. PT/Akademi
3. Pekerjaan : (Lingkari yang anda pilih)
a. Ibu rumah tangga
b. Wiraswasta
c. Swasta
d. PNS
4. Jumlah anak :


PERTANYAAN TENTANG KONTRASEPSI

1. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi 3 bulanan..
1. Ya
2. Tidak

2. Menurut ibu, apa efek samping yang banyak disarankan dari alat kontrasepsi
Suntik...
a. Menstruasi yang tidak teratur
b. Penambahan berat badan
c. Nyeri tekan pada payudara
d. (Sebutkan jika ada jawaban yang lain).....

3. Ketika usia berapa ibu pertama kali mendapatkan mestruasi
a. 10-11 tahun
b. 12-13 tahun
c. 14-15 tahun
d. (sebutkan jika ada jawaban yang lain)......

4. Sebelum menggunakan KB, apakah menstruasi ibu teratur....
1. Ya ( Menstruasi terjadi setiap bulan dan teratur)
2. Tidak ( menstruasi tidak terjadi setiap bulan dan tidak teratur)

5. Berapa hari biasanya ibu menstruasi ....... hari

6. Berapa lama ibu menggunakan KB tersebut..... bulan

7. Setelah menggunakan KB yang ibu pakai saat ini apa yang paling ibu
rasakan....
a. Menstrusi yang tidak teratur
b. Nafsu makan bertambah
c. Nyeri tekan pada payudara
d. (Sebutkan Jika ada yang lain)

8. Gangguan menstruasi seperti apa yang ibu rasakan setelah ibu menggunakan
KB yang ibu gunakan saat ini...ya
a. Menoraghia ( > 3 pembalut/ hari, dan pembalut dalam keadaan penuh)
b. Spooting ( bercak-bercak darah / tidak memerlukan pembalut)
c. Amenorea ( selama 3 bulan tidak terjadi mensruasi)
d. Menstruasi normal (tidak ada perubahan pola menstruasi setelah
penggunaan KB dengan sebelum menggunakan KB suntik 3 bulan.