Anda di halaman 1dari 3

Form Inspeksi Internal Audit Kelompok Petani Kopi - Program Sertifikasi 4C

Nama Petani :

Nama Kelompok Petani:
Luas kebun (Ha):
Jumlah tanaman kopi :
Inspektor:

Sketsa sederhana kebun (menunjukkan area perumahan, plot kebun, tanaman lain, jalan utama, badan air, dll.)

Komentar umum tentang peta (cth. Kebun dimiliki oleh cth. 2 anggota keluarga, tidak ada rumah, kebun disewakan,
dll.):__________________________________________________________________________________________

1. Sistem Manajemen Sosial dan Lingkungan Yes No NA
1.1 Petani berpartisipasi dalam pertemuan dan kegiatan yang terkait dengan Program 4C
1.3 Petani setuju mengikuti program sertifikasi 4C
1.4 Petani memahami struktur dan peranan koperasi/kelompok tani (dewan pengurus, komisi
persetujuan, staf dan manajemen)
1.5 Petani menyimpan catatan kebun (buku panen, slip pembayaran, input kebun dll.)
1.7 Petani telah memperbaiki ketidaksesuaian yang teridentifikasi pada inspeksi internal sebelumnya
1.9 Petani memiliki rencana pelatihan untuk pekerja
1.10 Petani memiliki sistem kemamputelusuran untuk mencegah pencampuran produk sertifikasi dan
non sertifikasi
1.11 Petani mengidentifikasi jenis dan jumlah energi yang dipakai di kebun, memilih energi terbarukan
2. Konservasi ekosistem Yes No NA
2.1 Petani berkomitmen untuk melindungi pohon asli/hutan dan sungai/sumber air
2.2 Petani tidak melakukan perusakan ekosistem alami setelah 1/11/05, atau telah memperbaiki
ekosistem yang rusak sebelumnya
2.4 Petani berencana untuk menanam dan melindungi pohon asli
2.5 Terdapat zona vegetasi alami/buatan yang terdapat antara kebun dan hutan
2.6 Tumbuhan alami dan rumput (6 m atau lebih) dirawat di sekitar sumber air
2.7 Terdapat pagar hidup di sekitar kawasan rumah dan di antara plot kebun yang berbeda
2.9 Petani memelihara/memulihkan vegetasi alami dan vegetasi lain di sepanjang sungai dan jalan di
dalam/sekitar kebun
3. Perlindungan satwa liar Yes No NA
3.3 Perburuan, penangkapan, pengambilan atau perdagangan hewan liar tidak diperbolehkan di kebun
4. Konservasi sumber air Yes No NA
4.1 Petani melakukan upaya pengumpulan dan konservasi air di rumah
4.5 Petani memiliki dan membuat lubang resapan untuk semua limbah cair rumah tangga; lubang
resapan untuk pencucian pakaian/peralatan penyemprotan
4.7 Kebun tidak menumpuk limbah padat apapun ke dalam sumber air
5. Perlakuan yang adil serta kondisi kerja yang baik bagi pekerja Yes No NA
5. 2 Untuk pekerja yang dibayar, petani memberikan kesempatan yang adil kepada semua yang mau
dan mampu bekerja
5.5 Upah pekerja memenuhi UMR
5.6 Untuk pekerja yang dibayar, petani mengikuti peraturan jam kerja nasional
5.8 Tidak mengontrak anak-anak di bawah umur 18 untuk bekerja di kebun
5.9 Anak bekerja di bawah pengawasan dan tidak melakukan pekerjaan yang berbahaya bagi
kesehatan dan pendidikan
5.10 Petani tidak menyita dokumen/upah pekerja untuk memaksa mereka bekerja
5.13 Petani mengkonsultasikan ke pekerja jika terdapat perubahan yang dapat berdampak bagi pekerja
5.14 Jika ada, rumah pekerja dalam kondisi higienitas yang baik, kesehatan dan keselamatan kerja
5.15 Petani menyediakan air minum untuk semua pekerja
5.16 Pekerja di kebun memiliki akses ke layanan kesehatan (contoh. Klinik, puskesmas terdekat)
6. Kesehatan dan keselamatan kerja Yes No NA
6.3 Petani telah dilatih tentang penggunaan agrokimia dengan aman
6.4 Petani/pekerja yang melakukan aktivitas berbahaya menjalani pemeriksaan kesehatan sekali
setahun
6.7 Petani memiliki tempat penyimpanan bahan kimia
6.8 Gudang hanya digunakan khusus untuk menyimpan agrokimia
6.9 Tempat penyimpanan dibuat dari bahan yang tidak menyerap air
6.10 Petani membilas wadah agrokimia 3 kali, dihancurkan sebelum dibuang
6.13 Alat pelindung diri selalu digunakan selama aplikasi pupuk dan pesetisida
6.15 Setelah aplikasi agrokimia, Petani mematuhi periode masuk kembali ke kebun dan batas waktu
panen
6.16 Petani memiliki tempat mandi dan ganti pakaian untuk pekerja yang mengaplikasikan bahan kimia
6.17 Petani menghindari hewan peliharaan domestik untuk mengakses daerah pengeringan untuk
membatasi resiko kontaminasi produk.
7. Hubungan kemasyarakatan Yes No NA
7.4 Petani bekerjasama dengan petani lain, mendukung dan berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
7.6 Kebun memiliki hak atas tanah dan atau tidak ada perselisihan dalam kepemilikan
8. Pengelolaan tanaman terpadu Yes No NA
8.1 Petani menggunakan metode pengendalian fisik, budidaya, dan biologis, dan menggunakan
pestisida dalam jumlah terbatas
8.2 Saat bahan kimia digunakan, petani menyimpan catatan (pembelian, tanggal penggunaan, dosis,
tanaman/plot)
8.3 Peralatan untuk aplikasi bahan kimia diperbaiki dan dikalibrasi untuk mengurangi cemaran dan
bahan terbuang
8.4 Tidak ada agrokimia terlarang di kebun
8.5 Petani berencanan mengurangi penggunaan pestisida kelas I (merah) dan II (kuning) dari waktu ke
waktu
8.6 Tidak ada tanaman modifikasi genetik (GMO) ditanam di kebun
8.9 Penggunaan api untuk pengelolaan hama dan penyakit dilarang di kebun
9. Konservasi dan pengelolaan lahan Yes No NA
9.1 Petani menerapkan tindakan pengendali erosi (pemulsaan, terasering, penanaman sesuai kontur,
dll.)
9.2 Petani mengikuti rekomendasi metode dan tingkat penggunaan pupuk oleh PPTK
9.3 Terdapat tutupan vegetatif (rumput, pohon, mulsa) di area yang beresiko erosi (jalan, pinggir
sungai)
9.5 Penebangan hutan alami atau pembakaran untuk membuka lahan baru tidak diperbolehkan di
kebun
10. Pengelolaan limbah terpadu Yes No NA
10.1 Sampah dipisahkan, sampah yang dapat terurai dikubur dan digunakan untuk pupuk
10.2 Tidak ada pembakaran dan pembuangan sampah di area terbuka
10.5 Area perumahan dan kebun bersih dan rapi
10.6 Kebun memelihara tutupan tanah (pohon, vegetasi), pengolahan tanah minimum, efisiensi energi,
penggunaan pupuk

Ringkasan temuan/area perbaikan

Tindakan perbaikan Rencana Tindak Lanjut Verifikasi/TT








Pernyataan petani
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, telah memahami dan berkomitmen untuk sesuai dengan persyaratan
program sertifikasi 4C, standar pertanian lestari SAN, sistem manajemen internal dan bekerjasama dalam kegiatan
penerapannya


Tanda tangan Petani: Tanda tangan Inspektor: