IDENTIFIKASI

Nama : Tn. J / / 49 thn

Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Alang-alang Lebar, palembang
MRS : 15 juni 2014
KELUHAN UTAMA
Sesak nafas yang semakin hebat sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
7 hari SMRS, os mengeluh batuk, batuk disertai dahak
berwarna putih sebanyak sdm setiap kali batuk.
4 hari SMRS os mengeluh batuk semakin parah dan
disertai sesak nafas. Sesak dipengaruhi cuaca jika terlalu
panas atau terlalu dingin, sesak dipengaruhi aktivitas.
Sesak muncul secara tiba-tiba. Mengi (+). Nyeri dada (-),
mual (-), muntah (-), pilek (-), demam (-), BAB dan BAK
biasa.
1 hari SMRS os mengeluh sesak nafas yang bertambah
hebat, sesak tidak berkurang ketika istirahat. Sesak
dipengaruhi cuaca jika terlalu panas atau terlalu dingin,
Mengi (+). Nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), pilek (-),
demam (-), BAB dan BAK biasa. Os menggunakan obat
semprot sviripa dan berotec tetapi keluhan tidak
berkurang, Os berobat ke RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU & KEBIASAAN
Riwayat sakit asma sejak kecil(sejak usia 9tahun), os
kontrol teratur setiap 2 bulan sekali dengan dokter pribadi,
dan os rajin mengkonsumsi obat budesonide dan barotec
setiap kali serangan sesak nafas muncul.
Riwayat alergi (+) terhadap debu dan cuaca
Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-)
Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama 11 bulan
yang lalu.
Riwayat merokok disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Riwayat penyakit asma dalam keluarga (+) kakek
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
Sens : Compos mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 94 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 28 x/menit
T : 36,9 C
TB : 168 cm
BB : 64 kg

KEADAAN SPESIFIK
KEPALA:
Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
LEHER:
JVP (5-2) cmH2O
Pembesaran KGB (-)
THORAX
COR:
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas ics II, batas kanan LPS dextra, batas kiri
LMS sinistra.
A : HR 94 x/m, ekspirasi memanjang kiri dan kanan,
irreguler, murmur(-), gallop (-)
PULMO: barrel chest (+)
I : retraksi sela iga (+), angulus costae > 90 simetris
kanan=kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : batas paru hepar ICS VIII, Sonor pada kedua lapangan
paru
A : Vesikuler (+) menurun pada kedua lapang paru, ronkhi (-
), wheezing (+) pada kedua lapang paru
ABDOMEN:
I : datar
P : Lemas, hepar teraba 2 jbac dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-)
P : Timpani
A : Bising usus normal
EXTREMITAS:
Edema pretibial (-), akral pucat (-).
DAFTAR MASALAH
1. Serangan asma derajat sedang
2. PPOK
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
Istirahat posisi duduk
O2 3L/menit
Diet Nasi Bubur 1900 kkal
Edukasi
Farmakologis
IVFD RL Gtt 20/menit
Nebulisasi ventolin
Salbutamol 3x2 amp ( IV)
Injeksi Dexamethasone 5mg 3x1 amp (IV)
Injeksi ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Ambroxol syr 3x1 Cup
RO thoraks PA

















KESAN :
1. KONDISI FOTO BAIK
2. SIMETRIS KANAN KIRI
3. TRAKEA DITENGAH
4. CTR < 50 %
5. SUDUT COSTOFRENIKUS TAJAM
KANAN=KIRI
6.SELA IGA MELEBAR
7. DIAFRAGMA MENDATAR




PEMERIKSAAN PENUNJANG
TAMBAHAN :
SPIROMETRI
TERIMA KASIH