Y ATENCIN
PRIMARIA
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Universitario del Henares
Universidad Francisco de Vitoria. Madrid
Coordinador:
Dr. Juan Jos Escribano Trtola
ORIENTACIN EN
LA PRCTICA
CLNICA
3
GINECOLOGA
Y ATENCIN
PRIMARIA
ORIENTACIN EN
LA PRCTICA CLNICA
COORDINADOR
Juan Jos Escribano Trtola
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Manual de consulta elaborado por
el Servicio de Ginecologa y Obstetricia del
Hospital Universitario del Henares
(Coslada- Madrid)
5
AUTORES
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Juan Jos Escribano Trtola
Facultativos Especialistas en Ginecologa y
Obstetricia
Mnica Cambra Moo
Lorena Cmara Blanco
Fernando Cardinalli
Virginia Daz Miguel
Pilar Ferreiro Trigo
Isabel Gago Gago
Mnica Noelia Gonzlez Fadrique
Luz M Jimnez Losa
Manuela Lpez Lpez
Beln Martn Salamanca
Victoria Martn Gmez
M Teresa Martnez Bermejo
Daniel Martnez Campos
Rubn Rodrguez Puente
Pilar Pay Martnez
Adelaida Zancajo Benito
7
Presentacin .................................................................................................................................................................. 11
Juan Pablo Garca-Capelo Prez
Introduccin ................................................................................................................................................................... 13
Juan Jos Escribano Trtola
Captulos
1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO ............................................................... 15
L.M. Jimnez Losa, J.J. Escribano Trtola y V. Martn Gmez
2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA .................................................................... 21
V. Daz Miguel, I. Gago Gago y J.J. Escribano Trtola
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA ................. 27
J.J. Escribano Trtola, P. Ferreiro Trigo y M. Cambra Moo
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL ................................................................... 37
I. Gago Gago, V. Daz Miguel, M.T. Martnez Bermejo y J.J. Escribano Trtola
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL ............................................................................................... 53
M. Lpez Lpez, J.J. Escribano Trtola y M.T. Martnez Bermejo
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL ......................................................................................................... 71
M. Lpez Lpez, J.J. Escribano Trtola y L.M. Jimnez Losa
NDICE
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 8
7. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ................................................................................................ 95
M.T. Martnez Bermejo, M.N. Gonzlez Fadrique y J.J. Escribano Trtola
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL .............................................................................101
a. Amenorreas .....................................................................................................................................................101
F. Cardinalli, R. Rodrguez Puente y J.J. Escribano Trtola
b. Hiperprolactinemias ..............................................................................................................................108
F. Cardinalli, R. Rodrguez Puente y J.J. Escribano Trtola
c. Hiperandrogenismos ............................................................................................................................113
R. Rodrguez Puente, F. Cardinalli y J.J. Escribano Trtola
d. Sndrome de ovario poliqustico ...............................................................................................119
R. Rodrguez Puente, F. Cardinalli y J.J. Escribano Trtola
9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD ...............................................................................................129
P. Pay Martnez, M.T. Martnez Bermejo y J.J. Escribano Trtola
10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA .............................................................139
M.T. Martnez Bermejo, J.J. Escribano Trtola y M.N. Gonzlez Fadrique
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA ...................................................................................................149
B. Martn Salamanca, J.J. Escribano Trtola y M. Cambra Moo
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR ..............................................................165
V. Daz Miguel, V. Martn Gmez y J.J. Escribano Trtola
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO .......................................................183
a. Enfermedad infamatoria plvica .............................................................................................183
L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola
b. Embarazo extrauterino .......................................................................................................................191
L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola
c. Endometriosis ...............................................................................................................................................197
P. Pay Martnez, L. Cmara Blanco y J.J. Escribano Trtola
d. Dismenorrea ...................................................................................................................................................204
P. Pay Martnez, L. Cmara Blanco y J.J. Escribano Trtola
14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO ..................................................213
a. Prolapso genital ..........................................................................................................................................213
V. Martn Gmez, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola
b. Incontinencia urinaria ..........................................................................................................................218
V. Martn Gmez, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO .......................................................................225
a. Protocolizacin del cribado en el cncer de cvix ..................................................225
M.N. Gonzlez Fadrique, M. Cambra Moo y J.J. Escribano Trtola
9
b. Vacuna frente al virus del papiloma humano .............................................................230
M.N. Gonzlez Fadrique, B.Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
c. Prevencin del cncer de mama. Programa de deteccin precoz .........237
J.J. Escribano Trtola, V. Daz Miguel, A. Zancajo Benito e I.Gago Gago
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA ......................................................245
a. Estudio de las masas anexiales ...................................................................................................245
B. Martn Salamanca, J.J. Escribano Trtola y M. Cambra Moo
b. Patologa uterina .......................................................................................................................................252
b.1. Mioma uterino .....................................................................................................................................252
V. Daz Miguel, J.J. Escribano Trtola y A. Zancajo Benito
b.2. Plipo endometrial ..........................................................................................................................260
A. Zancajo Benito, J.J. Escribano Trtola y L.M. Jimnez Losa
b.3. Hiperplasia de endometrio .......................................................................................................266
A. Zancajo Benito, J.J. Escribano Trtola y L. Cmara Blanco
c. Lesiones intraepiteliales de crvix ..........................................................................................278
L.M. Jimnez Losa, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola
d. Patologa vulvar ..........................................................................................................................................288
R.. Rodrguez Puente, M.N. Gonzlez Fadrique y J.J. Escribano Trtola
e. Patologa mamaria ..................................................................................................................................300
D. Martnez Campos, J.J.Escribano Trtola, V. Daz Miguel, A. Zancajo Benito,e, I. Gago Gago
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
a. Cncer de vulva ...........................................................................................................................................315
M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
b. Cncer de cvix ............................................................................................................................................319
M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
c. Cncer de endometrio .........................................................................................................................325
M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
d. Cncer de mama.........................................................................................................................................331
I. Gago Gago, A. Zancajo Benito, V. Daz Miguel y J.J. Escribano Trtola
e. Cncer de ovario ........................................................................................................................................352
B. Martn Salamanca, M. Cambra Moo y J.J. Escribano Trtola
18. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM ......................................................363
L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola
11
Presentacin
Una de las lneas estratgicas establecidas como prioritarias en el Hospital
del Henares, desde su puesta en marcha en el ao 2008, es la Coordinacin-
Continuidad en el mbito asistencial con Atencin Primaria. El Servicio de
Ginecologa y Obstetricia del Hospital del Henares hace suyo ese objetivo de corres-
ponsabilidad con las diferentes estructuras sanitarias del rea y, en este contexto,
pretende difundir entre los profesionales sanitarios aquellos conocimientos, circuitos
apropiados de derivacin, pautas de actuacin y/o protocolos de la especialidad, con
el n de conseguir entre todos, una atencin para nuestras pacientes eciente y de
calidad, siempre dentro de las directrices de actuacin defnidas en la Cartera de
Servicios y Programas relacionados con la Atencin Integral a la Mujer, vigentes
en la Comunidad de Madrid.
Consecuencia del enorme impacto de la atencin ginecolgica y obsttrica en el
entorno de la libre eleccin de especialista y del rea sanitaria nica en nuestra
comunidad, as como del concepto de consultas de alta resolucin, creemos
obligado regular el circuito asistencial en todo el proceso, eliminando procedimien-
tos innecesarios, disminuyendo la variabilidad clnica y efectuar un seguimiento de
nuestras actuaciones para establecer lineas de mejora futuras.
Con el absoluto convencimiento de colaboracin y contribucin al proyecto por am-
bos estamentos sanitarios, denido y aprobado recientemente por la Consejera de
Sanidad de la Comunidad de Madrid mediante el documento del Plan Estratgico
Juan Pablo Garca-Capelo Prez
Director Gerente.
Hospital Universitario del Henares
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 12
de la Especialidad de Ginecologa y Obstetricia (2011-2015), se disea con una
gran ilusin y expectativa este manual de orientacin prctica-clnica ginecol-
gica para nuestros colegas de Atencin Primaria, con el rme propsito de estable-
cer y potenciar sinergias que favorezcan la atencin global a nuestras pacientes en
trminos de calidad cientco-tcnica y en un contexto de ecacia y eciencia.
Creo rmemente en la validez de este tipo de documentos de apoyo al trabajo diario,
que permiten abundar en la optimizacin de la atencin integral de nuestra pobla-
cin femenina y, por ello animo a los autores de la obra a continuar en esta linea de
mejora continua. Felicito al Dr. Juan Jos Escribano Trtola y a su equipo por este
meritorio trabajo que sin duda dar sus frutos en una mejora en la asistencia saniaria
a la mujer.
13
El objetivo que se persigue en la presentacin de un texto mdico consiste
en destacar la caracterstica principal sobre la que, los vidos lectores puedan apo-
yarse para guiar su prctica clnica. Esta tarea no resulta difcil en este caso, ya que la
intencin de actualizar conocimientos, aclarar ideas, establecer circuitos operativos
de colaboracin entre profesionales de Atencin Primaria y Especializada, en la bs-
queda permanente de una atencin integral de la mujer, se maniesta como la nica
prioridad entre las pginas del manual que nos ocupa. Estoy plenamente convencido
de que con la lectura del mismo comprobarn la excelente aportacin al estudio y a
la prctica clnica que se consigue. Todo ello es posible debido al inters demostrado
por los autores en aras de presentar un contenido brillante, una exposicin detallada
a la vez que prctica de los temas con notable repercusin ginecolgica y una clari-
dad maniesta en el manejo de los mismos.
Con el libro que tenemos en nuestras manos pretendemos facilitar al mximo la la-
bor a nuestros colegas Mdicos de Familia, como puerta de entrada al sistema sani-
tario, para conseguir la atencin a la mujer con una visin integrada y coordinada,
delimitando para ello un contenido que pueda facilitarles el trabajo en el rea de
Ginecologa, apoyndoles en las labores asistenciales relacionadas con su cartera de
servicios en nuestra Comunidad (prevencin del cncer ginecolgico y de mama,
planicacin familiar y orientacin en el climaterio), y colaborando para establecer
protocolos de actuacin consensuados para patologas ginecolgicas benignas
de mayor impacto, as como determinar los supuestos clnicos de sospecha y los
Introduccin
Juan Jos Escribano Trtola
Coordinador.
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia.
Hospital Universitario del Henares
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 14
circuitos ms operativos para una asistencia rpida y ecaz.
El anlisis de un temario extenso, considerado de enorme importancia, reeja nues-
tro compromiso en alcanzar el consenso en la continuidad asistencial entre ambos
estamentos sanitarios. Esperamos que su consulta sirva de ayuda para agilizar la iden-
ticacin de aquellas entidades sospechosas y colabore en la correcta orientacin
del cuadro clnico y de los criterios de derivacin.
Mencin especial merecen los residentes en formacin de la especialidad de Medicina
Familiar y Comunitaria, futuros integrantes de equipos de trabajo multidisciplinares,
hacia los que tambin va dirigido este manual como herramienta de apoyo.
Cada captulo trata de normalizar y explicar los problemas de la consulta ginecol-
gica ms frecuentes o de mayor trascendencia para nuestra poblacin, huyendo de
disquisiciones acadmicas imposibles y de cuadros clnicos que por su escasa fre-
cuencia son intrascendentes para el propsito que nos ocupa. Los autores, Mdicos
Especialistas del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital del Henares, en
Coslada (Madrid), tienen amplia experiencia en la materia y por tanto conocen de
forma concreta los problemas que aparecen en el da a da, as como la sistemtica
diagnstica y teraputica para manejarlos. El gran esfuerzo, tiempo e ilusin inverti-
dos por todos ellos en la elaboracin de este trabajo, as como la responsabilidad de-
rivada del mismo, no impide la aceptacin de sugerencias que, conduzcan a facilitar
el trabajo y potenciar el progresivo crecimiento multidisciplinar. Por todo ello, y por la
capacidad de afrontar la Atencin Integral de la Mujer, me complace enormemente
felicitarles
Por ltimo, quiero agradecer la colaboracin de los laboratorios Bayer, en la publica-
cin y distribucin de este libro.
15
GENITALES EXTERNOS
Se encuentran situados en la regin perineal y se puede diferenciar en ellos:
El monte de venus, situado por encima de la snsis pbica del cual surgen dos
pliegues cutneos longitudinales denominados labios mayores que contienen
glndulas sebceas y sudorparas. Localizados por dentro de estos, se encuentran
los labios menores, formados por pliegues cutneos delgados y pigmentados y a
diferencia de los mayores, carecen de folculos pilosos, rodean el vestbulo vaginal
y al separarse podemos visualizar adems el meato uretral a unos 2 cm debajo del
cltoris. Al unirse en la parte superior forman el prepucio del cltoris, y en la parte
inferior se fusionan dando lugar a la horquilla perineal.
El cltoris es un rgano erctil de tamao pequeo situado en el borde inferior
de la snsis pubiana y constituido por los cuerpos cavernosos y sus envolturas.
En el vestbulo vaginal, que constituye la entrada a los genitales internos, situa-
mos el himen, membrana cutnea mucosa, delgada y vascularizada que separa
vagina de vestbulo y que vara en grosor, tamao y forma. Los conductos de las
glndulas de Skene desembocan en la cara posterolateral del meato y los con-
ductos de las glndulas de Bartholino a ambos lados del vestbulo, a nivel del
tercio medio del oricio vaginal, en la hendidura que separa el himen de los labios
menores.
CAPTULO 1
Anatoma del aparato
genital femenino
L. M. Jimnez Losa
J.J. Escribano Trtola
V. Martn Gmez
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 16 16
GENITALES INTERNOS
Se encuentran situados en la pelvis menor y estn constituidos por:
Vagina. Conducto msculo-membranoso de unos 10-12 cm, situado entre la ve-
jiga y el recto, que rodea el cuello uterino en su parte proximal formando dos
fondos de saco, anterior y posterior. Atraviesa el suelo plvico y acaba abrindose
en su porcin distal en el introito o vestbulo vaginal.
tero. rgano muscular hueco en forma de pera que se compone de cuerpo y
cuello uterino (crvix) separados entre s por un ligero estrechamiento denomina-
do istmo uterino. El crvix tiene una porcin supravaginal (2/3) y otra intravaginal
(1/3) denominada hocico de tenca, que muestra en su supercie el oricio cervical
externo, con un labio anterior y otro posterior. Este oricio es el extremo exterior
del canal endocervical que continua hacia la cavidad uterina abrindose en el ori-
cio cervical interno.
El cuerpo uterino es triangular y aplanado presentado en sus 2 extremos laterales
los oricios tubricos (ostium) donde se continan las trompas de Falopio. Tiene
3 capas: endometrio (la mucosa interna), miometrio (msculo liso) y la cubierta
peritoneal, ms externa, que se reeja a nivel del istmo cubriendo la cara superior
de la vejiga, constituyendo el espacio terovesical y por la parte posterior recubre
el cuerpo uterino y la porcin superior del crvix extendindose al recto y consti-
tuyendo el fondo de saco de Douglas.
Trompas uterinas o de falopio. Surgen a ambos lados del tero en su porcin
superior, de unos 12 cm de longitud y comunican las cavidades uterina y peri-
toneal. Estn situadas en el borde superior libre del ligamento ancho, entre los
ligamentos redondos y uteroovricos.
Se dividen en porcin intrauterina o intersticial, stmica y ampular, que es la zona
ms gruesa, terminando en forma de embudo en las mbrias, que constituye la
zona de contacto entre trompa y ovario.
Ovario. Glndulas bilaterales germinales, de unos 5 cm de largo, 3 cm de ancho y
2 cm de grosor segn la poca reproductiva, con forma de almendra. Situados en
la fosa ovrica, en el ngulo formado por la bifurcacin de la arteria iliaca primitiva.
El polo superior est en contacto con la trompa y el inferior est orientado hacia el
tero y se ja a l por el ligamento uteroovrico. Por su borde anterior, se encuen-
tra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario,
que es por donde llega la inervacin y vascularizacin ovrica.
1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
17
PERIN
Zona anatmica de forma romboidal, limitada por la snsis pbica hacia delante,
lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiticas, y hacia
atrs por los ligamentos sacrociticos mayor y menor. La lnea transversa, que une las
tuberosidades isquiticas, divide el perin en un triangulo anterior urogenital donde
se encuentra el diafragma urogenital (atravesado por uretra y vagina) y uno posterior
que contiene el conducto anal, sus esfnteres y las fosas isquiorrectales.
El perin anterior est formado por tres planos msculo-aponeurticos:
Profundo (diafragma plvico o suelo de la pelvis): divisin msculo tendinosa
en forma de embudo entre la cavidad plvica y el perin. Es el punto de jacin de
las vsceras plvicas. Incluye el msculo elevador del ano y el msculo coccgeo.
Medio (diafragma urogenital): formado por una capa superior y otra inferior
que recubren los msculos perineales profundos, que se originan en la rama is-
quiopubiana y terminan en el triangulo rectovaginal, el msculo esfnter externo
de la uretra y los vasos y nervios pudendos.
Superfcial: incluye el msculo esfnter anal externo, los msculos isquiocaverno-
sos, los msculos perineales transversos superciales y los bulbocavernosos.
FIJACIN DE LOS RGANOS A LA PELVIS
Ligamentos redondos: prolongaciones aplanadas que unen el cuerpo uterino
con el pubis a travs del canal inguinal, terminando en los labios mayores.
Ligamentos terosacros: unen la porcin postero-superior del crvix con las zo-
nas laterales del sacro.
Ligamentos cardinales o de mackenrodt: situados en el parametrio o zona la-
teral del cervix y en la base del ligamento ancho. Fijan el cuello uterino a la pared
de la pelvis.
Ligamentos anchos: estn formados por hojas peritoneales y parten de la pared
plvica lateral, formando dos amplias alas que rodean al tero, dividiendo la cavi-
dad plvica en un compartimento anterior y otro posterior.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 18
VASCULARIZACIN
La irrigacin de las vsceras plvica procede de las ramas hipogstricas de las arterias ilia-
cas comunes, a excepcin de las arterias ovricas, hemorroidal superior y sacra media.
Ovario
Su extremo distal est irrigado por la arteria ovrica (rama de la porcin abdominal
de la arteria aorta), a travs del ligamento infundbulo-plvico. El extremo proximal
se nutre por una anastomosis de las ramas ovricas de la arteria uterina (a travs del
ligamento tero-ovrico).
El drenaje venoso trascurre por la vena ovrica izquierda hacia la vena renal izquierda
y por la vena ovrica derecha hacia la cava inferior.
Trompa
Recibe su vascularizacin de la arteria tubrica, rama de la arteria uterina y de una
rama tubrica de la arteria ovrica.
tero
Su principal aporte proviene de la arteria uterina (rama anterior de la arteria hipogs-
trica). De aquella, al llegar a la proximidad del tero, en el istmo, sale la arteria vaginal
o crvicovaginal (descendente) y sigue su ascenso hacia la trompa, emitiendo varias
ramas cortas que van hacia el margen lateral uterino. En las proximidades de la trom-
pa emite sus dos ramas principales, ovrica y tubrica, que se anastomosan entre s y
con la arteria ovrica.
El drenaje venoso parte de tres grupos, el del cuerpo y el cervix, que forman el plexo
uterino que drena en las venas uterinas y stas en las venas iliacas internas, y el del
fondo uterino que drena en las venas ovricas.
Genitales externos
La irrigacin se realiza por la arteria del cltoris procedente de la arteria pudenda in-
terna y de sta hacia los labios mayores de la vulva.
DRENAJE LINFTICO
Los ganglios linfticos plvicos reciben vasos linfticos procedentes de los rganos
de la pelvis y de la regin inguinal. Estos vasos siguen un recorrido paralelo al de la
vascularizacin recibiendo idntico nombre.
1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
19
Los ganglios inguinales superciales drenan los genitales externos, el tercio inferior
de la vagina, el perin y la regin perineal. Los ganglios inguinales profundos (fe-
morales) son una continuacin en el drenaje linftico. Los ganglios ilacos externos
se sitan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por debajo, recibiendo vasos
linfticos de la regin inguinal, de la pared abdominal, de la vejiga del cltoris, del cr-
vix uterino y de los ganglios iliacos internos. Estos se comunican con el siguiente es-
caln o iliacos comunes que reciben adems aferencias de las vsceras. Los linfticos
eferentes alcanzan la cadena ganglionar periartica que desemboca en los troncos
lumbares que nalizan en el conducto torcico.
INERVACIN
Genitales internos
Se realiza a travs del sistema autnomo mediante los plexos hipogstricos superior
o nervio presacro, hipogstrico medio (no es constante) y el inferior. Estos nervios
se sitan a nivel de los ligamentos uterosacros, para dirigirse hacia delante hasta la
porcin superior de la vagina, recibiendo el nombre de plexo plvico, que se divide
en el plexo rectal, uterovaginal y vesical.
Los plexos ovricos proceden de los plexos articos y renales, que acompaan a los
vasos ovricos para inervar los ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los
ligamentos anchos.
Genitales externos y perin
Se inervan por el nervio pudendo, que procede de las ramas anteriores de los ner-
vios sacros II,III, y IV, y se divide a su vez en el nervio hemorroidal inferior perineal y el
nervio dorsal del cltoris.
BIBLIOGRAFA
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Ed. Mdica Panamericana. 1994.
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Mdicas. Tomo II. Salvat, 1982.
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Ed Masson, 1991.
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Editorial Panamericana. 2007.
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Genital Femenino. Ed Salvat, 1986
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2009.
7. Reiffenstuhl G. Operaciones por via vaginal. Marbn.
1998.
8. Escribano Trtola JJ. Ginecologa y Atencin
Primaria. Problemas Clnicos. Aula Mdica Ed,
Madrid 2002.
21
RECUERDO EMBRIOLGICO
Hacia la 4 semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodrmi-
cos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la regin ingui-
nal, constituyendo las lneas mamarias o lcteas. Sobre cada una de ellas aparecen
ocho espesamientos a modo de disco biconvexo como representantes del primordio
de la glndula mamaria. En el humano slo se conserva un par de ellas a cada lado
de la regin pectoral. Hacia la semana 20, una proliferacin de las capas ms basales
de la epidermis forma de 16 a 20 conductos que se introducen en el mesodermo
subyacente en forma de cordones slidos, constituyendo la base del sistema ductal.
El crecimiento mamario est relacionado con la edad y regulado por hormonas que
afectan a la funcin reproductora. Durante la infancia y el periodo prepuberal hay un
lento pero progresivo crecimiento y ramicacin de los conductos que afecta a am-
bos sexos. En el varn el desarrollo normalmente acaba en esta etapa, y en la mujer,
previo a la menarqua, la inuencia de las hormonas ovricas inducirn el desarrollo
nal de la glndula.
CAPTULO 2
Anatoma y
funcionalidad
de la mama
V. Daz Miguel
I. Gago Gago
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 22
ANATOMA DE LA MAMA
Las glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared anterior del trax y se
extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla inclusive y horizontal-
mente, desde el esternn (paraesternal) a la lnea axilar media. Presentan una prolon-
gacin axilar (cola de Spence). En la porcin ms prominente de la cpula mamaria
se encuentra el pezn, una formacin papilar, de supercie irregular y a cuyo vrtice
van a desembocar los conductos galactforos. Rodeando al pezn se encuentra la
areola, una zona cutnea de 3 a 5 cm de dimetro, de coloracin oscura, de aspecto
rugoso y con mltiples prominencias redondeadas o tubrculos de Morgagni (gln-
dulas sebceas), que en el embarazo se hacen ms prominentes y se denominan
tubrculos de Montgomery.
A la seccin y de dentro hacia fuera la mama est constituida por tres componentes:
el tejido glandular, tejido broadiposo y la piel.
Tejido glandular
La mama es una glndula sudorpara, y se presenta como una masa de coloracin
gris amarillenta, localizada entre las capas supercial y profunda de la fascia torcica
supercial. La constituyen de 15 a 20 lbulos mamarios, cada uno contiene peque-
os lobulillos y cada uno de estos contiene acinos glandulares. En la porcin supe-
roexterna, presenta una prolongacin hacia la axila llamada cola de Spence.
Tejido fbroadiposo
La fascia supercialis se divide en dos hojas, una anterior, que enva prolongaciones a
la cara profunda de la dermis, que son los llamados ligamentos de Cooper o lneas de
Sharpey, que delimitan espacios de tejido adiposo conocidos como fosas adiposas
de Duret, y otra posterior o ligamento suspensorio, que va por detrs de la cara pos-
terior de la mama y en contacto con la aponeurosis de los msculos pectoral mayor,
serrato mayor y oblicuo mayor.
El tejido adiposo subcutneo, se desdobla tambin en dos lminas, anterior entre
la glndula y la piel y posterior, entre la glndula y el ligamento suspensorio de la
mama.
Piel
La piel a nivel de la areola no descansa sobre tejido graso, sino sobre un sustrato de
clulas musculares lisas dispuestas circularmente, cuya contraccin origina la erec-
cin del pezn y la eyeccin lctea en la lactancia.
2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA
23
Figura 1.
Vascularizacin arterial de la mama:
1. Arteria subclavia, 2. Arteria torcica su-
perior, 3. Arteria acromiotorcica, 4. Arteria
mamaria externa, 5. Arteria torcica lateral,
6. Ramas intercostales, 7. Perforantes inter-
costales medias, 8. Perforantes de la arteria
mamaria interna.
Vascularizacin
ARTERIAL
El aporte arterial de la mama se establece
por (Figura 1):
Ramas perforantes de la arteria ma-
maria interna (la mamaria interna o
torcica interna es rama de la arteria
subclavia). Pasan a travs de los prime-
ros siete espacios intercostales a nivel
esternal, atraviesan las inserciones del
msculo pectoral mayor, alcanzando
la mama por su borde glandular inter-
no. Irrigan ms del 50% del total de la
mama (pectoral mayor, cuadrantes in-
ternos de la mama y piel vecina).
Arteria torcica inferior o torcica
lateralis o arteria mamaria externa,
rama de la arteria axilar (prolongacin
de la arteria subclavia). Nace por detrs
del msculo pectoral menor, y emite
ramas externas que irrigan mayorita-
riamente al pectoral mayor.
Arteria acromiotorcica, rama de
la arteria axilar. Discurre entre ambos
pectorales, y emite ramas que irrigan
los pectorales, el serrato y la cara pos-
terior de la mama.
Arteria torcica superior, arteria subescapular y ramas perforantes de las
arterias intercostales; en menor medida y de forma variable contribuyen a la
irrigacin de la mama.
VENOSO
Red superfcial: Bajo el complejo areola pezn (CAP), en el espacio subcutneo,
forma el plexo venoso de Haller; que drena a las venas mamarias internas y exter-
nas y a las venas superciales del cuello.
I
II
III
IV
V
1
2
3
4
5
6
7
8
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 24
Red profunda: Recoge la sangre de la mama y de los msculos adyacentes, sigue
vas de drenaje similar al arterial, destacando tres vas:
Venas perforantes: drenan a las venas intercostales y de ah a las venas mama-
rias internas. Las ramas perforantes de la mitad interna de la glndula trans-
portan la mayor parte de la sangre venosa.
Venas de drenaje directo a la vena axilar: recibe ramas profundas de la mama
y msculos.
Euentes posteriores: drenan hacia las venas intercostales, que a su vez se
continan con las venas vertebrales para desembocar en la vena cigos (esta
va ha sido propuesta por Batson para explicar las metstasis de cncer de
mama a los cuerpos vertebrales, sacro o pelvis sin evidencia de de enferme-
dad metastsica pulmonar).
Inervacin
La piel que recubre la mama recibe inervacin sensitiva de los seis primeros nervios
intercostales y de la rama supraclavicular del plexo cervical supercial. El pezn tiene
una rica inervacin, destacando el fenmeno de telotismo, o contraccin reeja de
su aparato muscular ante estmulos fsicos externos como el roce o el fro.
Drenaje linftico
La mama tiene una rica red de linfticos, tanto cutneos como glandulares, que se
renen en el plexo retroareolar, desde donde la abandonan por diversas vas de dre-
naje. Los cuadrantes externos drenan predominantemente hacia la va axilar, y los
internos a la va mamaria interna, mientras que el pezn y la areola lo pueden hacer
hacia ambos territorios.
Va axilar (20-30 ganglios): Berg los situ en tres niveles:
Nivel I: aquellos situados por fuera del borde del pectoral menor.
Nivel II: los situados por detrs del pectoral menor.
Nivel III: por dentro del borde superior del pectoral menor, lo que constituye
el vrtice de la axila.
Va mamaria interna (4-8 ganglios): la mayor parte de la linfa de los cuadrantes
internos llega a los ganglios linfticos situados en los tres primeros espacios inter-
costales. Desde el primero de estos parte un tronco linftico que desemboca en
los ganglios del conuente venoso yugulo-subclavio, o directamente en l o en el
conducto torcico o en la gran vena ceflica.
Vas accesorias: destacar la va intercostal externa que va hacia los ganglios in-
tercostales posteriores; a sta tambin se dirigen los ganglios subdiafragmticos
(cuadrantes inferiores mama).
2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA
25
FUNCIONALIDAD DE LA MAMA
Lactancia
La misin fundamental de la mama es la de producir leche para la alimentacin del
nio en el postparto, rasgo que compartimos con el resto de mamferos. Durante el
embarazo las mamas adquieren su desarrollo funcional completo gracias a la accin
de varias hormonas: estrgenos, progesterona, prolactina, lactgeno placentario,
hormona del crecimiento y cortisol, de forma que en el momento del parto la gln-
dula mamaria se halla lista para iniciar la lactognesis. A pesar de que los niveles cre-
cientes de prolactina tienden a estimular la produccin de leche, sta prcticamente
no se produce durante el embarazo debido a la inhibicin que ejercen la progeste-
rona y los estrgenos sobre este proceso. Una vez expulsada la placenta despus
del parto, disminuyen bruscamente los niveles de estrgenos y progesterona y por
consiguiente, la inhibicin que ejercan sobre la lactognesis, comenzando la forma-
cin de leche.
El amamantamiento estimula la secrecin de prolactina, y sta, a su vez, mantiene y
aumenta la produccin de leche; por ello, el vaciamiento de la mama es necesario
para seguir manteniendo la lactancia. Por otra parte, la prolactina inhibe la secrecin
hipotalmica de GnRh (hormona liberadora de gonadotropinas) y, por lo tanto, los
ovarios estn inactivos y los niveles de estrgenos y progesterona son bajos. La se-
crecin lctea y su mantenimiento requiere, adems de la prolactina, otras hormonas
como la insulina, la tiroxina, el cortisol y la hormona del crecimiento. Por otra parte, la
leche no uye espontneamente a travs de los pezones, sino que requiere la inter-
vencin de reejos neuronales y hormonales. As, cuando el nio succiona el pezn,
los impulsos sensitivos llegan a la mdula y, de sta al hipotlamo, donde se produce
oxitocina. Esta hormona contrae las clulas mioepiteliales de los alvolos, que expul-
san la leche hacia los conductos galactforos.
Funcin inmunitaria
Se ejerce a travs de la secrecin de inmunoglobulinas y citoquinas en el calostro
y en la leche. La PRL (prolactina) es la hormona fundamental para la secrecin de
inmunoglobulina A por las clulas plasmticas.
Funcin reproductiva y sexual
Inuye en la produccin de infertilidad lactacional secundaria a la disrupcin secreto-
ra de gonadotropinas, motivada por la hiperprolactinemia. De igual modo las mamas
cumplen un papel fsiolgico y cultural en la funcin sexual femenina y masculi-
na humana. Como zona ergena, es importante su participacin en las relaciones
sexuales.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 26
Funcin endocrina
Es an dudosa, aunque s que se ha observado que en ciertas especies, la mama, es
capaz de sintetizar progesterona desde la 7-alfa-pregnenolona, estradiol hasta pre-
cursores andrognicos y prostaglandinas. El efecto local de dichas hormonas, puede
modicar el crecimiento de las clulas neoplsicas y ciertos tumores desarrollados en
la glndula mamaria son capaces de producir hormonas en concentraciones incluso
detectables en plasma y cultivos celulares.
BIBLIOGRAFA
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NG. Endocrinologa Ginecolgica e infertilidad.
1 ed castellano. Madrid: Waverly Hispnica SA/
SL;2000.p.339-379.
27
Dentro de la Cartera de Servicios General de Atencin Primaria de la Comunidad de
Madrid (Abril 2007), se encuentran los programas de informacin y seguimiento de
mtodos anticonceptivos no hormonales y hormonales, la atencin a la mujer en el
climaterio y los programas de deteccin precoz del cncer de crvix y del cncer de
mama. En este captulo, orientaremos a la realizacin de una adecuada historia clnica
ginecolgica, basada en la correcta anamnesis y la exploracin dirigida, como dos
pasos fundamentales para la sospecha del diagnstico. Describiremos aquellos apar-
tados relevantes en la anamnesis y en los procedimientos bsicos de exploracin
clnica del tero, de los ovarios y de la mama.
ANAMNESIS
Constituye el primer paso en el estudio de la paciente ginecolgica y si se dirige
correctamente puede ser la clave de un diagnstico exacto. Debe proporcionarnos,
junto con la exploracin, datos sucientes para saber qu entidades patolgicas
debemos sospechar, qu pruebas complementarias solicitar y ayudarnos a la inter-
pretacin de estas ltimas. Existen puntos comunes con cualquier otra anamnesis, y
otros aspectos ms especcos de la especialidad, como son:
Antecedentes personales generales, como problemas mdicos, antecedentes
quirrgicos, tratamientos actuales, alergias conocidas, hbitos nocivos, etc.
CAPTULO 3
Historia clnica.
Exploracin
ginecolgica y mamaria
J.J. Escribano Trtola
P. Ferreiro Trigo
M. Cambra Moo
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 28
Antecedentes familiares, insistiendo especialmente en los referidos al mbito
ginecolgico, como cncer de mama, endometrio, ovario y colon en familiares de
primer grado ( madre o hermanas, padre o hermanos).
Antecedentes obsttricos, como nmero de gestaciones a trmino y/o naliza-
das en aborto o parto pretrmino, la edad del primer embarazo para su posible
relacin con riesgo de patologa mamaria maligna, presencia de patologa du-
rante los embarazos, nmero de partos normales o distcicos (instrumentales o
quirrgicos) y si la lactancia materna fue natural o articial, as como la presencia
de patologa puerperal. Deben recogerse los antecedentes de esterilidad primaria
(no gestacin previa) como secundaria (cuando ha habido embarazos previo), as
como de infertilidad (abortos de repeticin, tres o ms, y embarazos ectpicos)
como indicadores de estudio de la pareja.
En la historia ginecolgica deben reejarse especcamente: edad de la menarquia,
tipo menstrual, frecuencia y duracin de las reglas, la presencia de dismenorrea y de
sangrados anormales durante y fuera de la menstruacin, la fecha de la ltima regla
y si fue normal o no. Igualmente constataremos la edad de la menopausia, prdi-
das menstruales posteriores a la misma y sintomatologa acompaante durante el
climaterio, si ha tenido patologa mamaria (ndulos, telorrea uni o bilateral y uni o
plurioricial, dolor y cambios en la piel y pezones) o ginecolgica orgnica previa y,
si realiza tratamientos hormonales (anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva).
Los antecedentes de enfermedades de transmisin sexual deben quedar igualmente
reejados. Otro apartado importante es todo lo relacionado con trastornos sexuales
bajo los que suelen aparecer problemas psicolgicos u orgnicos.
Destacamos en este apartado, algunos trminos ginecolgicos que pueden originar
cierta confusin. As, se dene el ciclo menstrual como el nmero de das que trans-
curren entre el primer da de una menstruacin y el primer da de la siguiente. La
normalidad del mismo debe determinarse en funcin de los parmetros de duracin
e intensidad del sangrado, y el intervalo entre dos reglas. La menstruacin (prdida
hemtica vaginal espontnea), es la nica hemorragia uterina normal. Sus valores de
normalidad son, una periodicidad de 28 das (26-35 das), una cantidad de 60 ml (40-
80 ml) y una duracin de 4 das (2-7 das). Por tanto, la hemorragia uterina anormal
(HUA) se dene como cualquier sangrado que fuera de los patrones denidos con
anterioridad. Las alteraciones de la menstruacin son:
Polimenorrea o proiomenorrea: reglas de frecuencia superior a lo normal con
una duracin mnima del ciclo (periodicidad menstrual) menor de 21 das.
Oligomenorrea u opsomenorrea: retrasos menstruales con periodicidad supe-
rior a 35 das.
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
29
Amenorrea: ausencia de menstruacin durante ms de 6 meses (baches ameno-
rricos en caso de falta de regla durante tres meses). Puede ser primaria (si no hay
menstruacin previa), estando indicado el estudio en adolescentes por restraso
puberal a los 16 aos en presencia de desarrollo normal de los caracteres sexuales
secundarios y a los 14 aos si no existe desarrollo de los mismos, o secundaria (en
casos de menstruaciones previas).
Criptomenorrea: ausencia de menstruacin consecuencia de un obstculo geni-
tal que impide la exteriorizacin del sangrado (himen imperforado).
Hipermenorrea o menorragia: caracterizada por menstruacin superior a 80 ml
o ms de 7 das de duracin.
Hipomenorrea: menstruacin en cantidad escasa. Como alteracin aislada no
suele indicar patologa y es muy frecuente en mujeres que toman anticonceptivos
Metrorragia: hemorragia, generalmente intensa, no relacionada con la
menstruacin.
Spotting: manchados intermenstruales, pre y postovulatorios y postcoitales. El
periovulatorio se puede considerar siolgico. El premenstrual, frecuente en mu-
jeres mayores de 35 aos, suele indicar dcit de gestgenos por una insuciencia
de fase ltea. El spotting que a parece en mujeres que toman anticonceptivos
hormonales orales suele ser secundario a olvidos de alguna toma, pero tambin
es frecuente en los primeros ciclos de tratamiento o despus de usos prolongados
de los nuevos preparados con bajas dosis de estrgenos.
Metrorragia postmenopusica: es la que aparece despus de 1 ao sin regla.
Requiere siempre valoracin por el especialista para descartar patologa maligna
endometrial.
Finalmente nos centraremos en el episodio de consulta actual, obteniendo de la
paciente una descripcin detallada de sus sntomas, momento de aparicin de los
mismos y su evolucin. El esquema hipocrtico de qu le ocurre?, desde cundo?
y a qu lo atribuye?, resulta igualmente vlido en ginecologa.
EXPLORACIN GINECOLGICA
Los aspectos fundamentales son la inspeccin y la palpacin del aparato genital fe-
menino, pues la inspeccin y la exploracin fsica generales se realizan de la misma
forma que en el resto de pacientes. No se debe olvidar que una enfermedad sistmi-
ca puede originar patologa ginecolgica (metrorragias en neuropatas, hepatopatas
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 30
o ditesis hemorrgicas, hipermenorreas en mujeres hipertensas, alteraciones mens-
truales secundarias a patologa endocrinolgica, etc.). Se valorar el desarrollo de los
caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc.
Figura 1.
Candidiasis genital
Figura 2.
Trichomoniasis
Inspeccin
En la inspeccin abdominal se pueden
detectar la presencia de cicatrices, her-
nias, estras y aumentos anormales del
permetro abdominal, que pueden rela-
cionarse con la presencia de tumoracio-
nes ginecolgicas, ascitis o embarazo.
Con la paciente en posicin ginecol-
gica, podremos inspeccionar la vulva, la
supercie cutnea, distribucin del vello,
investigando la presencia de posibles for-
maciones exofticas neoplsicas, inama-
ciones, quistes, distroas, lesiones ulcera-
das, verrugas genitales (virus de papiloma
humano-HPV), desgarros o leucorreas
llamativas, etc. Podremos comprobar la
presencia de prolapso genital, que puede
ser uterino (histerocele), vesical (cistoce-
le, acompaado o no de incontinencia
urinaria de esfuerzo, demostrado con la
maniobra de Vasalva) o rectal (rectocele
o enterocele). La correcta visualizacin de
la vagina y el crvix uterino requiere la uti-
lizacin de espculo o valvas, que permi-
ten valorar su supercie y coloracin, as
como la morfologa (oricio cervical ex-
terno puntiforme en mujeres nulparas y
desgarrado o abierto en las multparas), la
presencia de signos inamatorios, leuco-
rreas patolgicas (blanquecina, grumosa
y adherente en la infeccin candidisica,
espumosa y verde-amarillenta en casos
de trichomoniasis, grisceo y con intenso
olor a pescado en caso de vaginosis bac-
teriana, etc.) ( Figuras 1,2), y la obtencin
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
31
de muestras para examen en fresco y cultivo. Igualmente se pueden descubrir la
presencia de quistes, lceras, plipos cervicales, condilomas o cualquier otra lesin
sospechosa. El hallazgo de una zona de ectopa cervical o ectropion por fuera del
oricio cervical externo, en el ectocrvix, no constituye patologa alguna y representa
un proceso siolgico que aparece sobre todo en mujeres que han parido o en mu-
jeres que toman anticoncepcin hormonal. Debemos sealar aqu que, el hallazgo
citolgico de signos de metaplasia escamosa tampoco signica patologa alguna.
Palpacin
Mediante la palpacin abdominal podemos delimitar y localizar tumoraciones plvi-
cas, reas dolorosas sugestivas de patologa orgnica subyacente, signos de irritacin
peritoneal, etc. La exploracin, que junto al examen con espculo representan los
pilares de la exploracin ginecolgica, es el tacto vaginoabdominal combinado o
bimanual. Se precisa de un buen entrenamiento por parte del explorador para obte-
ner resultados ables y debe realizarse suavemente para no despertar dolor. Con la
introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina y la mano
izquierda sobre la parte inferior del abdomen, intentar delimitar el tero y los anejos
entre ambas manos. Comprobamos el tamao, la situacin, la forma, consistencia y
movilidad uterina y la presencia de dolor asociado a esta ltima.. Asimismo valoramos
el posible dolor a la movilizacin del crvix (acompaante a tumoraciones anexiales,
irritacin peritoneal, embarazos extrauterinos, enfermedad inamatoria plvica, etc.),
y delimitaremos las caractersticas de los anejos. El tacto rectoabdominal es la alter-
nativa en mujeres sin relaciones sexuales, resultando de gran utilidad para valorar el
estado de los parametrios, los ligamentos terosacros y el tabique rectovaginal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS
Citologa
Estudio de las clulas exfoliadas de las supercies epiteliales del aparato genital in-
terno (endometrio, crvix, vagina, vulva y lesiones y secreciones mamarias). Es indu-
dable su valor universal en el screening del cncer cervical, complementndose con
la colposcopia para los procesos oncolgicos genitales, alcanzando una alta sensi-
bilidad y especicidad al utilizar conjuntamente ambas tcnicas. Aunque no es el
mtodo ideal, permite el diagnstico microbiolgico de la ora normal y anormal as
como el estudio indirecto de la funcin hormonal cclica a travs de los cambios en
el trosmo vaginal. La paciente no debe estar menstruando ni haber sido sometida
a medicacin tpica vaginal, manipulaciones teraputicas ni haber tenido relaciones
sexuales 48 horas previas a la toma. No es aconsejable la utilizacin de lubricante al
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 32
introducir el espculo. Se realizar la triple toma de Wied ( toma endocervical con
cepillo o torunda de algodn girando 360, toma de la unin escamo-columnar con
el extremo cncavo de la esptula de Ayre en sus 360 y toma del fondo de saco
vaginal posterior con el extremo convexo de la misma), con extendido del material
en el porta. En la actualidad se est im-
plantando la utilizacin de toma citol-
gica en medio lquido mediante la rota-
cin dentro del canal endocervical de un
cepillo especial (Figura 3), que permite la
determinacin de la presencia del (HPV)
y una posterior tipicacin del genotipo
de bajo o alto riesgo riesgo para facilitar
el control posterior de las lesiones, sobre
todo en casos de mujeres con citologa
de atipia intracelular escamosa de signi-
cado incierto (ASCUS). Como mtodo
de cribaje del cncer cervical, la citolo-
ga exfoliativa presenta una sensibilidad
entre el 74-97% y una especicidad de 50-91%. La sensibilidad es mayor para las
lesiones de mayor grado, desde el 95% para el carcinoma, 60-85% para el SIL de alto
grado y del 35-40% para el SIL de bajo grado. Auspiciado por mltiples sociedades
cientcas se ha consensuado el protocolo de cribado poblacional para la deteccin
del cncer de crvix (inicio del cribado, periodicidad o intervalos de repeticin, situa-
ciones especiales y n del cribado), realizado en Atencin Primaria con los criterios de
derivacin a la consulta de ginecologa.
Actualmente se utiliza se utiliza el sistema de Bethesda (2001) para la descripcin
de las lesiones, clasicando los resultados por la calidad de la muestra (satisfactoria
o insatisfactoria), como citologas dentro de los lmites normales (con cambios celu-
lares benignos como infecciones, cambios reactivos, cambios proliferativos como la
metaplasma escamosa, hiperqueratosis y/o paraqueratosis), y citologas anormales
del epitelio escamoso, como atipias de siagnicado incierto (ASCUS), y que no puede
excluir lesin de alto grado (ASC-H), lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado
(LGSIL) y alto grado (HGSIL-Carcinoma insitu), carcinoma invasor y, citologas anorma-
les del epitelio glandular, como atipia glandular de signicado incierto (AGUS), que
sugieren neoplasia (AG-H) adenocarcinoma in situ (AIS) y adenocarcinoma invasor).
Podrn ser identicados todos los cambios sugestivos de infeccin por HPV. Los ha-
llazgos sugestivos de patologa en la muestra citolgica es indicacin de valoracin
por el gineclogo que realizar las pruebas complementarias, colposcopia y biopsia,
y establecer la periodicidad de seguimiento y el tratamiento oportuno.
Figura 3.
Citologa en medio lquido
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
33
Colposcopia
Consiste en la visualizacin ampliada a travs de un sistema ptico de las mucosas
cervical, vaginal y vulvar. Directamente o mediante tinciones, como el cido actico
al 3-5% para crvix y vagina o vulva respectivamente y la aplicacin de lugol (Test de
Schiller), podemos detectar imgenes atpicas que obliguen a un estudio histolgico
mediante biopsia dirigida. La sistemtica es la misma para el estudio de las paredes
vaginales en casos de lesin sospechosa y en la vulva podemos realizar el Test de
Collins, que consiste en la tincin de la supercie epitelial con colorante azul de tolui-
dina en solucin acuosa al 1%.
Estudio microbiolgico del crvix y vagina
En casos de sospecha de infecciones vaginales o de enfermedad inamatoria plvica,
se debe obtener muestra del ujo vaginal o endocervical para estudio microbiolgi-
co, mediante torunda o cepillos especiales que se remitirn apara examen en fresco
o cultivo en medios especiales. Hay que destacar que el hallazgo de hongos en una
citologa o cultivo en mujeres asintomticas no debe considerarse patolgico, por
formar parte de la ora habitual vaginal, y no requiere tratamiento. Algo similar pue-
de decirse de los grmenes implicados en la vaginosis bacteriana, fundamentalmen-
te Gardnerella vaginalis, si bien en este caso la sintomatologa puede ser ms anodina,
teniendo como nica manifestacin la leucorrea caracterstica.
Ecografa
Tcnica basada en la capacidad de las distintas supercies para reejar ultrasonidos.
De la ecografa plvica tradicional que requiere una repleccin vesical completa que
acte como ventana acstica se ha pasado a la ecografa endovaginal, que nos per-
mite una mayor precisin diagnstica del tero y anejos. El doppler pulsado y color
facilita el estudio de la vascularizacin de las lesiones resultando de una gran ayu-
da para el diagnstico diferencial entre benignidad y malignidad. La tecnologa 3D
permite la reconstruccin de los rganos en los tres planos y facilita en obstetricia
visualizar los movimientos fetales en tres planos (4D).
LA MAMA Y SU EXPLORACIN CLNICA
La exploracin clnica de las mamas debe formar parte del examen sistemtico de
toda paciente, para identicar la mama patolgica y se distingan las alteraciones be-
nignas y las variantes de la normalidad.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 34
Inspeccin
La inspeccin se debe realizar con la mujer desnuda de cintura para arriba, variando
la posicin de los brazos, extendidos a lo largo de cuerpo, extendidos hacia arriba,
en posicin de jarras y extendidos hacia delante con la cintura doblada de modo
que las mamas cuelguen libremente, de frente y de perl. Mediante estas maniobras
podremos valorar la simetra o asimetra de las mamas, las posibles alteraciones del
complejo areola-pezn y la aparicin de prominencias en el contorno mamario, en-
rojecimientos, eczemas, secreciones por
el pezn o retracciones de la piel. Esta
inspeccin nos sirve de orientacin a la
palpacin de las mamas, aumentando la
sensibilidad de la exploracin clnica.
Palpacin
Es importante destacar que, lo que se
considera como mama normal ofrece
muchas variaciones individuales depen-
diendo de la edad, cantidad de panculo
adiposo y cambios siolgicos durante
el ciclo menstrual. As, la mama de una
mujer joven, habitualmente con menos
cantidad de tejido adiposo rodeando la
glndula, se palpa generalmente como
ms rme y nodular que las mamas in-
volucionadas (postmenopausia), en las
que predomina el tejido graso. Tambin
conviene recordar que el momento ms
adecuado para realizar la exploracin
ser durante la primera mitad del ciclo.
Debe acompaarse siempre de la explo-
racin de las regiones ganglionares axi-
lares y superclaviculares, an cuando el
examen mamario sea normal.
Se realiza con la paciente sentada y en
decbito supino, comparando siempre
una mama con la otra. Con las manos
extendidas, los dedos juntos forman-
do un solo plano y realizando suaves
Figura 4.
Palpacin mamaria
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
35
movimientos circulares con los dedos ndice y medio, presionando la glndula sobre
la parrilla costal, se debe recorrer la totalidad de la supercie de ambas mamas (cua-
tro cuadrantes y la regin del pezn), llegando hasta el borde inferior de la clavcula
y varios centmetros por debajo del surco submamario (Figura 4). Con el dorso de la
mano se pueden apreciar diferencias de temperatura que orienten hacia un proceso
infeccioso. No se debe olvidar la presin sistemtica de los pezones, en busca de te-
lorrea. La exploracin de las regiones axilares y supraclaviculares con la paciente den-
tada y el brazo en abduccin permite valorar la existencia de ganglios, su nmero,
consistencia y movilidad. Se establecer el estado clnico segn la clasicacin TNM.
Hallazgos exploratorios
Podemos encontrar alteraciones de la morfologa mamaria como dismoras (amas-
tia, aplasia, atelia), hipoplasias congnitas o adquiridas, dismoras por exceso (hiper-
plasias e hipertroas), asimetras (malformativas verdaderas en algunos sndromes
como el de Poland, y adquiridas por cirugas, radioterapia o traumatismos), politelias
y polimastias.
Entre las tumoraciones mamarias cabe destacar los broadenomas, ndulos benig-
nos ms frecuentes que se tactan con contornos bien denidos, mviles respecto
a planos profundos y superciales, lobulados en casos de gran tamao. Los quistes
mamarios, aparecen como ndulos elsticos de caractersticas benignas, pudiendo
ser dolorosos a la palpacin o espontneamente si estn a tensin.
La presentacin clnica del cncer de mama es variable, generalmente el hallazgo
inicial es un ndulo mamario detectado por la paciente y en menor frecuencia dolor
persistente o telorrea. Podemos encontrar signos anodinos a la inspeccin o en casos
un poco ms avanzados alteraciones en el contorno de la mama, o retracciones de
la piel o del complejo areola-pezn. El enrojecimiento de la piel, acompaado de
aumento de la temperatura y de edema (piel de naranja), es la triada que debe ha-
cernos sospechar un carcinoma inamatorio. No dembemos confundir este cuadro
clnico grave con los procesos infecciosos de la mama.
La inspeccin mamaria tambin puede poner de maniesto la enfermedad de Paget
de la mama, adenocarcinoma intraepidrmico de la zona areolomamilar que se asocia
a un carcinoma subyacente sincrnico y que se maniesta por una lesin costrosa,
muy pruriginosa, localizada en el pezn. La palpacin del cncer de mama en general
es bastante caracterstica. Suele detectarse un ndulo de consistencia dura, ptrea en
ocasiones, de bordes irregulares, poco mvil respecto a los tejidos que lo circundan y
en ocasiones adherido al plano muscular o a la piel de la mama. Las adenopatas axila-
res, en el caso de estar presentes, pueden ser inespeccas a la exploracin.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 36
Las telorreas plurioriciales, uni o bilaterales, ya sean serosas ms o menos oscuras,
verdosas o hemorrgicas, suelen aparecer en mamas mastopticas y en casos de ec-
tasia canalicular. An as, debemos tener en cuenta, sobre todo en casos de telorra-
gia, la posible presencia de papilomas multiples intracanaliculares, que nos obligarn
a practicar estudios diagnsticos complementarios. Las telorreas o telorragias unio-
riciales raramente son consecuencia de trastornos funcionales. Debemos realizar
galactografa y mamografa para descartar la presencia de un proceso maligno. La
galactorrea es una telorrea bilateral plurioricial blanquecina, espontnea o hallada
al presionar los pezones. Se trata de un proceso muy frecuente durante la gestacin
y en los meses posteriores a la retirada de la lactancia materna, pero fuera de es-
tas circustancias precisa de un estudio para descartar hiperprolactinomas y posibles
adenomas hiposarios.
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37
INTRODUCCIN
Para comprender mejor el ciclo menstrual
normal y para su estudio, nos es de utilidad
dividirlo en el ciclo ovrico y el ciclo uteri-
no, con base en el rgano que se exami-
na en cada uno (teniendo en cuenta que
ambos ciclos suceden a la vez). Todo ello
bajo la regulacin hormonal hipotlamo-
hiposaria. Respecto al ciclo ovrico, es til
su separacin en tres fases: la fase folicular,
la ovulacin y la fase ltea; en tanto que el
ciclo uterino se divide en las fases prolifera-
tiva y secretora correspondientes.
HORMONAS DE LA
REPRODUCCIN
Hipotlamo
A este nivel se produce la hormona li-
beradora de gonadotropinas (GnRH)
CAPTULO 4
Fisiologa hormonal.
Ciclo menstrual
I. Gago Gago
V. Daz Miguel
M.T. Martnez Bermejo
J. J. Escribano Trtola
Figura 1.
Esquema general hormonal relacionado
con el ciclo menstrual
HIPOTLAMO
GnRH
Ciclo menstrual
LH, FSH
Oestradiol,
Progesterona
PITUITARIA
OVARIO
TERO
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 38
llamada tambin hormona liberadora de hormona luteinizante o LHRH. Es el factor
encargado del control de la secrecin de gonadotropinas hiposarias (Figura 2).
Estas neuronas secretoras de GnRH proyectan axones que terminan en los vasos por-
tales a nivel de la eminencia media, sitio en el que se libera GnRH para su secrecin
hacia la hipsis anterior. La GnRH tiene caractersticas nicas porque regula de manera
simultnea la secrecin de dos hormonas: FSH y LH (hormona estimulante del folculo
y hormona luteinizante). Es tambin nica entre las hormonas del organismo porque
debe secretarse de manera pulstil para ser ecaz. Se requiere de la secrecin pulstil
sostenida porque esta hormona liberadora tiene una vida extremadamente breve (slo
de dos a cuatro minutos) como resultado de su segmentacin proteoltica rpida.
La secrecin pulstil de GnRH vara tanto en frecuencia como en amplitud durante
todo el ciclo menstrual y se encuentra regulada de manera muy precisa. La fase folicular
se caracteriza por pulsos frecuentes de amplitud pequea de secrecin. Durante la fase
folicular tarda, se incrementan tanto la frecuencia como la amplitud de los pulsos. Sin
embargo, durante la fase lutenica ocurre un alargamiento progresivo del intervalo en-
tre los pulsos, al igual que una disminucin en la amplitud de los mismos. Esta variacin
en la amplitud y la frecuencia de los impulsos es la encargada directa de la magnitud
Figura 2.
Anatoma del complejo hipotlamo-hipfsis
NCLEO SUPRAPTICO
NCLEO
PARAVENTRICULAR
Plexo primario
Arteria hiposaria
superior
Eminencia media
Tracto
supraptico-hiposario
Tallo pituitario
Arteria hiposaria
inferior
Plexo secundario
Venas portas largas
Sistema
venoso portal
hiposario-
hipotlamo
Pituitaria anterior Pituitaria posterior
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
39
y las proporciones relativas de la secrecin
de gonadotropina desde la hipsis, aun-
que el efecto de la GnRH ser regulado por
inuencias hormonales adicionales sobre
la hipsis (Figura 3).
Aunque la GnRH participa principalmen-
te en la regulacin endocrina de la secre-
cin de gonadotropinas por la hipsis,
hoy se sabe que dicha molcula tiene
funciones autocrinas y paracrinas en todo
el cuerpo. Se encuentra el en tejidos neu-
ronales y no neuronales, hay receptores
en muchas estructuras extrahiposarias,
incluidos ovario y placenta, pero an no
se sabe por completo el papel de la GnRH
en tejidos extrahiposarios (Figura 4).
Los opiceos endgenos son tres fami-
lias relacionadas de sustancias producidas
por el sistema nervioso central que repre-
sentan los enlaces naturales para los re-
ceptores de opioides. Existen tres las clases
de opiceos endgenos, cada una de ellas
derivada de molculas precursoras:
1. Las endorfnas. Reciben este nombre
por su actividad endgena del tipo de
la que tiene la morna. Ests sustancias
se producen en el hipotlamo a partir
de la sustancia precursora proopiome-
lanocortina (POMC) y tiene actividades
diversas, entre ellas la regulacin de la
temperatura, el apetito, el humor y la
conducta.
2. Las enceflinas. Funcionan sobre
todo en la regulacin del sistema ner-
vioso autnomo. La proencefalina A es
la precursora de las dos encefalinas de
importancia primaria: metencefalina y
leuencefalina.
Figura 3.
Esquema de liberacin hormonal
Sheep 1
Sheep 2
Sheep 3
Sheep 4
Sheep 5
Horas
G
n
R
H
,
p
g
/
m
L
L
H
,
n
g
/
m
L
Horas
G
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p
g
/
m
L
L
H
,
n
g
/
m
L
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 40
3. Las dinorfnas. Son opioides endgenos producidos por la precursora proence-
falina B y tienen funciones semejantes a las de las endornas.
Los opiodes endgenos desempean una funcin importante en la regulacin de la
funcin hipotlamo-hiporsaria. Las endornas parecen inhibir la secrecin de GnRH
dentro del hipotlamo, lo que genera inhibicin de la secrecin de ganodotropinas.
Figura 4.
Mecanismo de accin de la GnRH
Melatonina
Aspartato, glutamato
GABA
-endorfina
GnRH
GnRH
+
+
+
+
+
-
-
-
-
NH
2
pyro-E-H-W-S-Y-G-L-R-P-G-NH
2
COOH
GTP GDP
Fosforilacin e hidrlisis de
fosfoinositidos (fosfolipasa C)
diagliceroles y 1,4,5
trifosfato de inositol
PLA2
cido araquidnico
Leucotrienos
PKC Calmodulina
Ca
-liberacin de Ca ++
intracelular
-activacin de canales
de Ca ++
Sntesis y liberacin de
LH y FSH
Maduracin Esteroidognesis
N. arqueado
Hipfisis
Gnadas
5-HT
? DA
NA
GnRH: receptor a la GnRH
PLA2: fosfolipasa A2
PKC: protena kinasa C
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
41
Los esteroides sexuales ovricos pueden incrementar la secrecin de endornas cen-
trales, lo que disminuir en mayor grado an las concentraciones de gonadotropina.
Las concentraciones de endorna varan en grado importante durante todo el ciclo
menstrual, con niveles mximos durante la fase lutenica y un nadir durante la mens-
truacin. Esta variedad inherente resulta de utilidad para regular sntomas especcos
del ciclo que experimentan las mujeres que ovulan. Por ejemplo, la disforia experi-
mentada por algunas mujeres durante la etapa premenstrual del ciclo puede estar
relacionada con la supresin de los opiceos endgenos.
Hipfsis
La hipsis se divide en tres regiones o lbulos: anterior, intermedia y posterior. La
hipsis anterior (adenohipsis) es muy diferente desde el punto de vista estructu-
ral de la posterior, que es neural (neurohipsis), y que no es ms que una extensin
fsica directa del hipotlamo (Figura 5).
La adenohipsis deriva desde el punto de vista embrionario del ectodermo epidr-
mico a partir de una invaginacin del saco de Rathke. Por tanto, no est compuesta
por tejido neural, como la hipsis posterior, y no tiene conexiones neuronales direc-
tas con el hipotlamo.
Figura 5.
Anatoma de la hipfsis
rea dorsal
Ncleo
paraventricular
Ncleo dorsomedial Hipotlamo lateral
Ncleo ventromedial
Cuerpo mamilar
Hipotlamo anterior
Hipotlamo
posterior
rea preptica
Eminencia media
Pituitaria posterior Pituitaria anterior
Ncleos suprapticos
Quiasma ptico
Tallo hiposario
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 42
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35
Das
SECRECIN DE HORMONAS HIPOFISARIAS:
Hipfsis anterior
Es la encargada de la secrecin de factores liberadores de hormonas de primera im-
portancia ( FSH, LH, TSH y ACTH, y Prolactina). Hay un tipo especco de clula hipo-
saria que secreta cada hormona. La FSH y la LH se producen en las clulas gonado-
tropicas de la hipsis anterior y su funcin es la estimulacin folicular ovrica. Desde
el punto de vista estructural hay gran semejanza entre FSH y LH (Figura 6).
Hipfsis posterior
La hipsis posterior o neurohipsis, est compuesta por tejido nervioso y es una
extensin directa del hipotlamo. Produce:
La oxitocina, pptido de nueve aminocidos producido ante todo por el ncleo
paraventricular del hipotlamo. La funcin primaria de esta hormona en el ser
humano es la estimulacin de dos tipos especcos de contracciones muscula-
res. El primer tipo, es la contraccin muscular uterina, que se produce durante el
parto. El segundo tipo es el constituido por las contracciones mioepiteliales del
conducto lactfero de la mama durante el reejo de bajada de la leche. La se-
crecin de oxitocina puede ser estimulada por la succin, que desencadena una
seal proveniente de la estimulacin del pezn que se transmite por los nervios
torcicos hacia la medula espinal y, desde ah, hacia el hipotlamo, sitio en el que
se libera la oxitocina de manera pulstil. Igualmente puede ser desencadenada
tambin por seales olfatorias, auditivas y visuales, lo mismo que como parte de
un reejo condicionado en los animales hembras que amamantan. Con la esti-
mulacin del cuello uterino y la vagina se produce una liberacin importante de
oxitocina que puede desencadenar la ovulacin releja (reejo de Fergurson) en
algunas especies, aunque no est clara la extensin a la que puede existir este
efecto en la mujer.
La arginina-vasopresina, AVP (ADH u hormona antidiurtica) es sintetizada por las
neuronas cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ncleos suprapticos. Su
Figura 6.
Liberacin de FSH/LH
Pulsatile
LH
FSH
Continuous Pulsatile
S
e
r
u
m
L
H
,
n
g
/
m
l
S
e
r
u
m
F
S
H
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n
g
/
m
l
20
15
10
5
0
200
155
100
50
0
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
43
funcin principal es la regular el volumen, la presin y la osmolaridad de la san-
gre circulante. Hay receptores especcos por todo el cuerpo que puede desen-
cadenar la secrecin de hormona antidiurtica. La activacin del sistema renal de
renina-angiotensina puede activar tambin la secrecin de arginina-vasopresina u
hormona antidiurtica.
FISIOLOGA DEL CICLO MENSTRUAL NORMAL
La duracin del ciclo menstrual est determinado por la velocidad y la calidad del
crecimiento y el desarrollo foliculares, y es normal que el ciclo vare en cada mujer. La
menarquia suele ir seguida de 5-7 aos de ciclos relativamente largos cuya duracin
gradualmente se reduce y se hace mas regular. Unos aos tras la menarquia la fase
ltea adquiere una gran uniformidad (13 -15 das ) y as se mantiene hasta la perime-
nopausia. Las mujeres con un ciclo de 25 das ovulan hacia el da 10-12 del ciclo y las
de 35 das ovulan unos 10 das despus.
A los 25 aos, mas del 40% de los ciclos dura entre 25-28 das, y desde los 25 a los
35 aos, ms del 60% de los ciclos tiene dicha duracin. Slo el 15% de los ciclos
menstruales de las mujeres frtiles dura realmente 28 das. La mayora de las mujeres
presentan ciclos de 24-35 das, aunque al menos el 20% de mujeres tienen ciclos
irregulares (Figura 7).
En los 8-10 aos previos a la menopausia las ovulaciones se hacen menos regulares
y frecuentes. La duracin de los ciclos es corta, momento en que se producen incre-
mentos sutiles pero reales de la FSH y reducciones de la inhibina. Esto puede descri-
birse como un crecimiento folicular acelerado. La prdida folicular acelerada en estos
ltimos 10-15 aos previos a la menopausia, comienza cuando el nmero de folculos
total ovricos es de unos 25.000, que corresponde a los 37-38 aos. La reduccin del
nmero de folculos esta avalado por la observacin de menores concentraciones
de inhibina A y B en el lquido folicular de los folculos preovulatorios de las mujeres
en edad avanzada similares a las de las mujeres jvenes. Finalmente se produce la
menopausia porque se agota el suministro de folculos.
Ciclo uterino
Los cambios cclicos del endometrio de la mujer adulta se producen de manera
ordenada como reaccin a la produccin hormonal cclica de los ovarios. El ciclo
histolgico del endometrio se puede considerar mejor en dos partes: las glndulas
endometriales y el estroma circundante. Los dos tercios superciales del endometrio
constituyen la zona que prolifera y que acaba por desprenderse con cada ciclo si
no existe la gestacin. Esta porcin cclica del endometrio se conoce como decidua
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 44
Figura 7.
Esquema general del ciclo menstrual
Folculos en crecimiento Ovulacin
C
i
c
l
o
m
e
n
s
t
r
u
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l
H
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l
C
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l
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o
v
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c
o
37 C
36 C
Cuerpos lteos
Hormona luteinizante (LH)
Progesterona Estradiol
Menstruacin Menstruacin
Fase folicular Fase ltea
Hormona
foliculoestimulante (FSH)
Cuerpos albi-cans
da 0 da 14
ovulacin
da 28
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
45
funcional y est compuesta por una zona intermedia profunda (capa esponjosa) y
una zona compacta supercial (capa compacta).
La decidua basal es la regin ms profunda del endometrio y no experimenta pro-
liferacin mensual importante siendo la encargada de la regeneracin endometrial
despus de cada menstruacin (Figura 8).
FASE PROLIFERATIVA
Tras la menstruacin, la decidua basal est compuesta por glndulas primordiales y
estroma denso escaso en su localizacin adyacente al miometrio. La fase proliferati-
va se caracteriza por crecimiento mittico progresivo de la decidua funcional como
preparacin para que se implante el embrin en respuesta a las concentraciones
circulantes crecientes de estrgenos.
Despus de iniciarse la fase proliferativa, el endometrio es relativamente delgado
(1-2 mm). El cambio predominante que se observa durante esta poca es la evolu-
cin de las glndulas endometriales al principio rectas, estrechas y cortas para con-
vertirse en elementos ms largos y tortuosos.
Figura 8.
Ciclo uterino
C
a
p
a
e
n
d
o
m
e
t
r
i
a
l
d
e
l
t
e
r
o
Ovulacin
Endometrio
(Revestimiento del tero)
vulos Ovario
tero Trompas
de Falopio
Vagina Flujo menstrual
PREMENSTRUAL MENSTRUACIN POSMENSTRUAL
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 46
FASE SECRETORA
En el plazo de 28 a 72 horas despus de acontecer la ovulacin, el inicio de la secre-
cin de progesterona produce un cambio en el aspecto histolgico del endometrio
hacia la fase secretora, denominada as por la presencia clara de productos secretores
eosinlos ricos en protenas en la luz glandular. Se va a caracterizar por los efectos
celulares de la progesterona adems de los producidos por los estrgenos. En gene-
ral, los efectos de la progesterona son opuestos a los efectos de los estrgenos, y hay
una disminucin progresiva en la concentracin de los receptores de estrognicos
en las clulas endometriales. Como resultado, en la segunda mitad del ciclo sobre-
viene antagonismo de la sntesis de DNA inducida por los estrgenos y de la mitosis
celular.
MENSTRUACIN
En ausencia de implantacin, se interrumpe la secrecin glandular y ocurre una des-
integracin irregular de la decidua funcional. El resultado del desprendimiento de
esta capa del endometrio es el proceso denominado menstruacin. La destruccin
del cuerpo amarillo (lteo) y de su produccin de estrgenos y progesterona es la
causa ms directa del desprendimiento. Al desaparecer los esteroides sexuales hay
un espasmo profundo de las arterias espirales que produce la isquemia endometrial.
De manera simultnea, se produce desintegracin de los lisosomas y liberacin de
enzimas proteolticas, que promueven en mayor grado an la destruccin del tejido
local. A continuacin se desprende esta capa del endometrio, y deja a la decidua ba-
sal como el origen del crecimiento endometrial subsiguiente. Durante todo el ciclo
menstrual se producen prostaglandinas, y su concentracin ms alta ocurre durante
la menstruacin. La prostaglandina F2 es una sustancia vasoconstrictora potente
que produce vasospasmo arteriolar posterior e isquemia en el endometrio. Las con-
tracciones miometriales disminuyen el ujo sanguneo local de la pared uterina e
intervienen la descamacin del tejido endometrial.
Ciclo ovrico
El desarrollo de los folculos del ovario se inicia hacia la vigsima semana de la ges-
tacin. El nmero de ovocitos en el ovario del feto hembra es mximo, con un nivel
de seis a siete millones. A partir de este momento ocurre una atresia de los ovocitos
seguida con rapidez por atresia de los folculos que los contienen.
Al nacer, solo quedan en el ovario de uno a dos millones de ovocitos, y durante la
pubertad slo se dispone para la ovulacin de 300.000. De ellos, slo ovularn unos
400 a 500, y en el momento de la menopausia, el ovario estar compuesto primor-
dialmente por tejido de estroma denso con slo raros ovocitos residuales intercala-
dos (Figura 9).
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
47
En la mujer no hay formacin de oogonios o mitosis despus del nacimiento. Los
ovocitos entran en la etapa de diploteno de la meiosis en el feto y persisten en esta
etapa hasta que se produzca la ovulacin. En la etapa de diploteno, el oogonio est
rodeado por una sola capa de 8 a 10 clulas de la granulosa para formar el folculo
primordial. Los oogonios que no quedan rodeados de la manera apropiada por clu-
las de la granulosa experimentan atresia.
El paro meitico de los ovocitos y la reiniciacin de la actividad de la meiosis (proceso
de la clula germinal para reduccin de la divisin) se clasica a menudo en cuatro
fases: profase, metafase, anafase y telofase. La profase se subdivide en cinco etapas:
leptoteno, cigoteno, paquiteno, diploteno y diacinesis.
Los oogonios dieren de los espermatogonios en que slo se forman una clula hija
nal (ovocito) a partir de cada clula precursora, con eliminacin del material gen-
tico en exceso en tres cuerpos polares. Cuando los oogonios en desarrollo empiezan
a entrar en la profase I meitica, se conocen como ovocitos primarios. Este proceso
se inicia burdamente durante la octava semana de gestacin. Slo los oogonios que
entran en la meiosis sobrevivirn a la onda de atresia que barre el ovario fetal antes
del nacimiento. Los ovocitos detenidos en la profase (en la etapa tarda de diploteno
o dictiato) se conservarn as hasta el momento de la ovulacin, en que se reasumir
el proceso de la meiosis. Se cree que el mecanismo de dicha parada mittica es un in-
hibidor de la maduracin del ovocito (OMI) producido por las clulas de la granulosa.
Este inhibidor logra acceso al ovocito a travs de las uniones de intervalo que lo co-
nectan con el montculo de clulas de la granulosa que lo rodean. Mediante la secre-
cin rpida de LH durante la mitad del ciclo, las uniones de intervalo se transforman,
Figura 9.
Evolucin del n de ovocitos en la mujer
10 20 30 40 2 4 6 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Semanas de embarazo Meses Aos
LH
Nmero de ovogonias
y ovocitos
FSH y LH
HCG
FSH
DHA
Estradiol
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 48
y las clulas de la granulosa ya no estn ms conectadas con el ovocito y se permite
que se readopte la meiosis I.
DESARROLLO FOLICULAR
El desarrollo folicular es un proceso dinmico que prosigue desde la menarquia hasta
la menopausia. Tiene como nalidad permitir el reclutamiento mensual de una co-
horte de folculos y, por ultimo, la liberacin de un solo folculo maduro dominante
durante la ovulacin cada mes (Figura 10).
Folculos primordiales
El reclutamiento y el crecimiento iniciales de los folculos primordiales son indepen-
dientes de las gonadotropinas y afectan a un grupo durante cada mes. Sin embargo,
no se conocen an los estmulos responsables encargados de la agrupacin del con-
junto especco de folculos en cada ciclo. Durante la etapa folicular primordial, poco
despus del reclutamiento inicial, la FSH adopta el control de la diferenciacin y el
crecimiento foliculares y permite que siga diferencindose una cohorte de folculos.
Figura 10.
Desarrollo folicular (Byer/Shainberg/Galiano 1999)
Folculo
secundario
Ovocito
Folculos
primarios
Folculos
primordiales
Ligamento
ovrico
Degeneracin
del cuerpo lteo
(cuerpo albicans)
Desarrollo del
cuerpo lteo
Cuerpo lteo
Corona radiata
Ovulo
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
49
Esto seala el cambio del crecimiento independiente de gonadotropina hacia el de-
pendiente de sta. Los primeros cambios que se observan son crecimiento del ovo-
cito y ampliacin de la capa nica de clulas foliculares granulosas en una capa ml-
tiple de clulas cuboides. La disminucin de la progesterona durante la fase lutenica
y la produccin en estos momentos a partir del ciclo previo permiten el incremento
de la FSH que estimula el crecimiento folicular.
Folculo preantral
Durante los varios das que siguen a la desintegracin del cuerpo lteo (amarillo)
prosigue el crecimiento de la cohorte de folculos bajo el inujo de la FSH (hormona
estimulante del folculo). El ovocito que est aumentando mas de tamao secreta, a
continuacin, una sustancia rica en glucoproteinas, la zona pelucida, que lo separa de
las clulas de la granulosa circundantes. Con la transformacin desde folculo primor-
dial hasta preantral, prosigue la proliferacin mittica de las clulas de la granulosa
que lo rodean. Al mismo tiempo proliferan las clulas de teca en el estroma limtrofe
de las clulas de la granulosa. Ambos tipos de clulas funcionan de manera conjunta
para producir estrgenos que se secretan
hacia la circulacin general. Durante esta
etapa del desarrollo, debe seleccionar-
se el vulo bien para ser el dominante o
experimentar atresia. Es probable que el
folculo destinado a la ovulacin se haya
seleccionado antes de este momento,
aunque no ha podido dilucidarse an el
mecanismo de dicha seleccin.
Folculo preovulatorio
Los folculos preovulatorios se caracteri-
zan por un antro lleno de lquido que est
compuesto por plasma con secreciones
de las clulas de la granulosa. En este mo-
mento las clulas de la granulosa, se han
diferenciado en mayor grado an hasta
convertirse en una poblacin heterog-
nea. El ovocito se conserva en contacto
con el folculo mediante un pedculo de
clulas de la granulosa especializadas co-
nocido como montculo germinal (cmu-
lous oophourus) (Figura 11).
Figura 11.
Estructura del folculo preovulatorio
Acomatasa
ANDRGENOS
ESTRGENOS
Clulas de teca
Ovocito
Antrum
Clulas de
granulosa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 50
La elevacin de los niveles de concentracin de estrgenos, produce una reaccin
negativa en la secrecin de FSH. A la inversa, la LH (hormona luteinizante) experimen-
ta regulacin bifsica por accin de los estrgenos circulantes. Y a concentraciones
ms bajas, los estrgenos son inhibidores para la secrecin de LH. A concentraciones
ms altas, los estrgenos aumentan la secrecin de LH. Esta estimulacin requiere
una concentracin sostenida de estrgenos (> 200 pg/ml) durante ms de 48 horas.
A su vez las elevadas concentraciones de estrgenos producen un efecto positivo de
reaccin (feed back) y una secrecin importante en forma de pico de la LH.
Al mismo tiempo que sucede esto la interaccin estrgeno FSH a nivel local del fol-
culo dominante estimula los receptores LH en las clulas de la granulosa (capa inter-
na del folculo ovrico). De esta manera la exposicin de concentraciones alta de LH
ocasiona una reaccin especca del folculo dominante: el resultado nal es la lutei-
nizacin (formacin del cuerpo amarillo) de las clulas de la granulosa, la produccin
de progesterona y el desencadenamiento de la ovulacin (Figura 12).
En general, la ovulacin acontece en un folculo nico maduro (folculo de De Graaf )
entre 10 y 12 horas despus del pico (elevacin mxima) de LH entre 34 y 36 horas
desde el inicio del incremento a mitad del ciclo de LH.
Los esteroides sexuales no son los nicos reguladores del desarrollo folicular media-
do a travs de las gonadotropinas, sino que se han identicado dos pptidos deriva-
dos de clulas de la granulosa que tienen funciones opuestas en la retroalimentacin
hiposaria.
El primero de ellos, es la inhibina que se secreta en dos formas: A y B. La inhibina B se
secreta sobre todo en la fase folicular y es estimulada por FSH en tanto la inhibina A
Figura 12.
Niveles hormonales durante el ciclo menstrual
-14 -7 0 7 14
Days from mid-cycle surge
S
e
r
u
m
L
H
,
I
U
/
L
S
e
r
u
m
F
S
H
,
I
U
/
L
150
100
50
0
30
20
10
0
FSH
LH
-14 -7 0 7 14
Days from mid-cycle surge
S
e
r
u
m
e
s
t
r
a
d
i
o
l
,
p
g
/
m
L
S
e
r
u
m
p
r
o
g
e
s
t
e
r
o
n
e
,
n
g
/
m
L 300
2000
100
0
30
20
10
0
Estrogeno
Progesterona
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
51
tiene accin principal en la fase lutenica. Ambas formas actan inhibiendo la sntesis
y secrecin de FSH. El segundo pptido, activita, estimula la secrecin de FSH desde
la hipsis y potencia su accin sobre el ovario. Es probable que haya otros nume-
rosos reguladores intraovricos semejantes a la inhibina y a la activita, cada uno de
los cuales puede desempear una funcin bsica en la promocin del proceso ovu-
latorio normal. Algunos de ellos son factor del crecimiento del tipo insulina (ILGF),
factor del crecimiento epidrmico (EGF), factor de transformacin del crecimiento
(TGF) TGF-1, factor del crecimiento broblastos (-FGF) IL-1, TNF, inhibidor de la
maduracin del ovocito (OMI) y renina-angiotensina (Figura 13).
Figura 13.
Niveles hormonales durante el ciclo menstrual
U
I
/
L
F
S
H
U
I
/
L
I
n
h
i
b
i
n
a
U
I
/
L
100
50
0
15
10
5
0
1200
600
0
LH
FSH
A B
Inhibina
U
/
L
1200
600
0
-12 -8 -4 0 4 8 12
Das a partir del pico de la LH
E
2
P
4
p
m
o
l
/
L
n
m
o
l
/
L
1500
1000
500
0
100
50
0
-8 -6 -4 -2 2 4 6
Das desde el comienzo de
la menstruacin
E
2
p
m
o
l
/
L
P
4
n
m
o
l
/
L
800
400
0
80
40
0
TRANSICIN LTEO-FOLICULAR
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 52
OVULACIN
La fase rpida de secrecin de LH a la mi-
tad del ciclo es la causa del incremento
de las concentraciones locales de pros-
taglandinas y enzimas proteolticas en la
pared folicular. Estas sustancias debilitan
de manera progresiva la pared folicular y
permiten, por ltimo, que se forme una
perforacin. La ovulacin es, con mayor
probabilidad, una expulsin lenta del
ovocito a travs de esta abertura folicular,
ms que el estallamiento de la estructu-
ra folicular. Se han registrado mediciones
directas de las presiones intrafoliculares
y no se ha podido demostrar tal proceso
explosivo (Figura 14).
FASE LUTENICA
Despus de la ovulacin, la corteza folicular restante se transforma en el regulador pri-
mario de la fase lutenica: el cuerpo lteo o tambin denominado amarillo por su colo-
racin. Las clulas de la granulosa y membranosas que quedan en el folculo empiezan
a captar lquidos y desarrollan el pigmento amarillo caracterstico de la lutena a causa
del cual ha recibido su nombre. Estas clulas son estructuras secretoras activas que pro-
ducen progesterona, que brinda apoyo al endometrio de la fase lutenica. Asimismo se
produce cantidad importante estrgenos e inhibina A. La membrana basal del cuerpo
amarillo degenera para permitir que los vasos sanguneos en proliferacin invadan las
clulas lutenicas de la granulosa en respuesta a la secrecin de factores angiognicos,
como el factor del crecimiento endotelial vascular. Esta respuesta angigena permite
que entren grandes cantidades de hormonas lutenicas en la circulacin general.
Y como resumen, todos los acontecimientos descritos a nivel hipotalmico, hipsis,
ovario y uterino se reanudan en cada ciclo menstrual sucediendo de modo sincrni-
co y en la mayora de mujeres regularmente (24-35 das).
BIBLIOGRAFA
1. Corrine K Welt, MD .Hypothalamic-pituitary axis.
UptoDate 2011.
2. Endocrinologa ginecolgica clnica y esterilidad.
7 Edicin en ingles (2 edicin en espaol).
Captulo 6: regulacin del ciclo menstrual Leon
Speroff y Marc A. Fritz.
3. Fritz MA, Speroff L. The endocrinology of the
menstrual cycle: the interaction of folliculos
neuroendocrine mechanisms.Fertil Steril 1992;
38:509.4.
4. Corrine K Welt,MD Physiology of the normal
menstrual cycle UptoDate Septiembre 2011.
Figura 14.
Secuencia de ovulacin
O
V
U
L
A
C
I
N
LH
E
2
14-24
horas
10-12
horas
53
Los objetivos bsicos de la anticoncepcin, son:
1 Desligar la sexualidad de la reproduccin.
2 Respetar el derecho universal sobre salud sexual y reproductiva.
Esto implica que:
Todas las parejas e individuos deciden libre y responsablemente la cantidad de
hijos que desean tener, y el espaciamiento entre ellos.
Acceso a la informacin y los medios para hacerlo.
Alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva.
CONCEPTOS
Anticoncepcin: prevencin de embarazo basada en el uso de mtodos anticonceptivos.
Planifcacin familiar: eleccin de cundo y cuntos hijos se desea tener.
Control natalidad: anticoncepcin impuesta desde el poder poltico con el n de
frenar el crecimiento poblacional incontrolado.
Consejo anticonceptivo: prctica sanitaria encaminada a la eleccin de un mtodo
anticonceptivo en funcin de:
Criterios mdicos de elegibilidad: factores de riesgo y enfermedades concomitantes.
CAPTULO 5
Anticoncepcin
no hormonal
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
M.T. Martnez Bermejo
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 54
Criterios sociales y econmicos.
Criterios individuales, de preferencia y valores, conductas de riesgo de infecciones
de trasmisin sexual ITS/VIH y aceptabilidad del usuario.
Perl del mtodo anticonceptivo, denido por:
Efcacia y efectividad: capacidad de un mtodo para impedir la gestacin. Se
expresa por el ndice de Pearl que se dene cmo el n de embarazos que pre-
sentaran 100 mujeres que usaran el mtodo un ao. Pero debe distinguirse entre
ecacia terica (uso del mtodo en condiciones ptimas), y efectividad tras un
ao de uso habitual y condicionada por fallos humanos en su utilizacin (Tabla 1).
Seguridad: capacidad de un mtodo para alterar positiva (benecios) o nega-
tivamente (riesgos y/o efectos secundarios) la salud del usuario. Los benecios,
pueden ser derivados de la accin contraceptiva o independiente de sta.
Reversibilidad: es la recuperacin de la capacidad reproductiva al interrumpir el
mtodo.
Facilidad y complejidad de uso.
Coste y accesibilidad. Dependen de aspectos legislativos, organizativos y de la
implicacin de los profesionales sanitarios.
Relacin con el coito: inmediata (preservativo), mediata (diafragma, esper-
micidas, esponjas), lejana (Dispositivo intrauterino, Anticoncepcin Hormonal,
Esterilizacin) y posterior (Anticoncepcin de Urgencia).
No existe un mtodo anticonceptivo universal ideal sino que la adopcin de uno u
otro debe ser una eleccin individual en funcin de la seguridad, efectividad, accesi-
bilidad, facilidad de uso y puede cambiar a lo largo de la vida frtil de la mujer.
Los profesionales que atienden una demanda de consejo contraceptivo deben fa-
cilitar una informacin completa y actualizada de las alternativas anticonceptivas
existentes, adems de elaborar una anamnesis y exploraciones bsicas segn cada
mtodo, que permitan la eleccin del mejor mtodo en cada usuaria. De esta forma,
la informacin imprescindible debe incluir :
Comprensin de la ecacia contraceptiva del mtodo.
Cmo funciona. Uso correcto e importancia del cumplimiento.
Efectos secundarios comunes y su manejo.
Riesgos y benecios para la salud inherentes al mtodo.
Signos y sntomas que requieren una visita al centro de salud.
Informacin sobre el retorno a la fertilidad despus de la interrupcin del mtodo.
Informacin sobre proteccin contra las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS).
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
55
CLASIFICACIN DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Anticoncepcin natural: mtodo de la temperatura basal, mtodos basados en los
cambios del moco cervical, mtodo sintotrmico, mtodo del ritmo o calendario y
mtodo de la lactancia materna (MELA).
Anticoncepcin de barrera: preservativo masculino y femenino, espermicidas, dia-
fragma y capuchn cervical.
Anticoncepcin hormonal
Combinada (AHC)
Mtodos de slo gestgeno (MSG)
De urgencia (AU)
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Esterilizacin. Quirrgica (ligadura y electrocoagulacin tubrica bilateral, vasecto-
ma), o bien por histeroscopia (mtodo Essure y Adiana).
Tabla 1.
Efectividad de los mtodos anticonceptivos en Estados Unidos*
Mtodo
% de mujeres con embarazo no
deseado en el primer ao de uso
% de mujeres que conti-
nuan usando el mtodo
al cabo de un ao
Uso habitual Uso perfecto
Ningn mtodo 85 85
Espermicidas 29 18 42
Coito interruptus 27 4 43
Abstinencia peridica 25 3-5 47
Esponja multi/nulparas 32/16 20/9 46/57
Diafragma 16 6 57
Preservativo femenino 21 5 49
Preservativo masculino 15 2 53
Pldora combinada y
slo-gestgeno
8 0,3 68
Parche 8 0,3 68
Anillo vaginal 8 0,3 68
Inyectable gestgeno. 3 0,3 56
Implantes 0,05 0,05 84
DIU Cu 0,8 0,6 78
DIU LNG 0,2 0,2 80
Ligadura tubrica 0,5 0,5 100
Vasectoma 0,15 0,10 100
* Trussell J. Contraceptive ecacy, 2007. Valoracin: 0 - 1 Muy efectivo, 2 - 9 Efectivo, 10 - 30 Algo efectivo.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 56
HBITOS ANTICONCEPTIVOS EN ESPAA
Segn la encuesta realizada por Daphne en 2009, las mujeres espaolas que usan
algn mtodo anticonceptivo alcanza el 79%. El preservativo (37%) y la pldora (18%)
siguen siendo los mtodos ms usados en todas las franjas de edad. Nos diferencia
de los pases de nuestro entorno en los que la anticoncepcin hormonal alcanza el
35-40%. El uso de DIU es bajo (4,9%) frente a mtodos irreversibles que suponen casi
un 9% (Ligadura Tubrica 4,3% y Vasectoma 4,6%). A pesar de ello, ms de un 18% de
la poblacin espaola de mujeres frtiles (1.170.000 mujeres), se exponen a un em-
barazo no deseado por el uso de mtodos no ecaces, por no usar ningn mtodo o
por no usar el preservativo de forma consistente.
Por otra parte, la tasa de Interrupcin Voluntaria de Embarazos por 1000 mujeres
de 15 a 44 aos se mantiene sin cambios importantes en los ltimos aos: 11,78 en
2008, un 11,41 en 2009 y en 2010 un 11,49. Ha aumentado en 2010 un 0,8% respecto
a 2009 a pesar de la prescripcin libre de la pldora de anticoncepcin de urgencia.
En el ao 2010 se aprobaron la Ley orgnica de salud sexual y reproductiva, de la
Interrupcin Voluntaria del Embarazo y de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva. Pero es necesario, la sensibilizacin y compromiso de polticos y sa-
nitarios, para que la informacin y el cuidado de la salud sexual y reproductiva sea
un objetivo principal en la educacin y en la asistencia sanitaria que garantice un
derecho humano y una prctica sanitaria de calidad.
CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
La Organizacin Mundial de la Salud en base a la evidencia disponible y el consenso,
ha elaborado un documento que proporciona recomendaciones sobre criterios m-
dicos de elegibilidad apropiados de cada mtodo que garantizan su seguridad. Su
ltima revisin y actualizacin fue en 2008.
Se establecen 4 categoras de seguridad, para el uso de cada mtodo anticonceptivo:
Categora 1: no existen restricciones de uso.
Categora 2: las ventajas de uso superan los riesgos tericos probados.
Categora 3: los riesgos generalmente superan las ventajas. El mtodo no se reco-
mienda a no ser que otros mtodos ms apropiados no estn disponibles o no
sean aceptados por la usuaria.
Categora 4: riesgo de salud inadmisible. Contraindicacin absoluta.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
57
En lugares con recursos limitados para el criterio clnico, las categoras se simplican
en dos:
S se puede usar el mtodo ( incluye las categoras 1 y 2)
No se debe usar el mtodo ( incluye las categoras 3 y 4)
Asimismo, trata los criterios para el inicio (I) y la continuacin (C) del uso, que es
clnicamente relevante siempre que una mujer desarrolle la condicin mientras est
usando el mtodo. Estos criterios, no son normas, sino recomendaciones para que
los profesionales de la planicacin familiar de cada lugar, los utilicen como herra-
mienta de trabajo para orientar a las usuarias, con una determinada condicin mdi-
ca a utilizar un mtodo anticonceptivo de forma segura y ecaz teniendo en cuenta
sus indicaciones y contraindicaciones.
(Ver tablas resumen de las recomendaciones de la OMS publicadas en 2009, 4 edi-
cin, de los criterios mdicos de elegilibilidad para los mtodos anticonceptivos).
ANTICONCEPCIN NATURAL
Basada en la abstinencia peridica y en el conocimiento de la fertilidad mediante la
observacin de sntomas y signos que se producen en la fase frtil del ciclo mens-
trual, evitando las relaciones sexuales con eyaculado intravaginal durante ella.
Qu debemos saber?
1. La ovulacin ocurre en un 98% en el 142 das en los ciclos regulares. Se considera
1 da del ciclo el 1 de regla. La 2 parte del ciclo es la ms constante, aproxima-
damente 14 das.
2. Ventana de fertilizacin: 6 das antes de la ovulacin y 24 h despus.
3. Vida media de ovocito es de 24 h y del espermatozoide de 5 das en pH vaginal
no cido.
4. No protegen de las ITS.
Cmo objetivamos la ovulacin?
1. Cambios hormonales:
Pico estradiol, 24 h antes.
Pico de la hormona luteinizante (LH), 12 h antes. Test de ovulacin (Felcontrol y
Clearblue) determinan la LH en la orina.
Pico Progesterona, 8 h antes.
2. Cambios biolgicos-clnicos:
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 58
Temperatura basal corporal, se eleva 4-6 dcimas durante la fase ltea por la
progesterona.
Moco cervical: los estrgenos, en la fase periovulatoria, aumentan la cantidad y
lancia del moco para facilitar el paso de los espermatozoides. La mujer nota au-
mento del ujo vaginal.
Sntomas ovulatorios: Dolor en hipogastrio y spotting. A nivel cervical, moco lan-
te y leve dilatacin.
3. Cambios ecogrcos: folculo periovulatorio.
Tipos
Mtodo de la temperatura basal: das infrtiles desde el 3 da de aumento de la
temperatura, hasta inicio del ciclo siguiente. Debe medirse a diario al despertarse.
Mtodo del moco cervical: todos los das secos son infrtiles. El da pico de
moco se corresponde con 2 das con la ovulacin.
Mtodo del calendario. Durante 6 meses realizar el clculo:
Das de ciclo ms corto 18 = primer da frtil.
Das de ciclo ms largo 11 = ltimo da frtil.
Los das frtiles son los comprendidos entre ambos resultados.
Mtodos mixtos. El sintotrmico, es un doble test basado en la autoevaluacin
del moco cervical para determinar el 1 da frtil y la temperatura basal, para de-
terminar el ltimo da frtil. Hay que evitar coito durante 3 das de moco lante y
hasta pasados 3 das de temperatura basal elevada.
Todos estos mtodos no son vlidos si los ciclos son irregulares.
Coito Interrumpido o marcha atrs: retirar el pene de la vagina antes de que
se produzca la eyaculacin, pero con las secreciones iniciales, puede haber riesgo
de embarazo. No es un mtodo seguro.
Mtodo Kerreza o coitus reservatus, sin eyaculacin o retrgrada.
Mtodo de la lactancia materna-amenorrea (MELA). La ovulacin se inhibe
por la hiperprolactinemia responsable de la lactancia. Tiene una ecacia del 2% si
se cumplen los siguientes requisitos:
Lactancia materna exclusiva desde el parto, a demanda sin dejar transcurrir largos
perodos entre una toma y otra, de da y de noche (120 min de succin diarios).
Ausencia de menstruacin desde el parto.
No haber transcurrido seis meses desde el parto.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
59
Los mtodos naturales tienen una efectividad baja y requieren la implicacin
de la pareja para utilizarlos. Los lavados vaginales tras el coito no son un mtodo
anticonceptivo.
ANTICONCEPCIN DE BARRERA
Bloquean el acceso de los espermatozoides al canal cervical. Es el mtodo ms utili-
zado por su accesibilidad y fcil uso, aunque requieren un mnimo de entrenamiento.
Clasifcacin
FSICOS
Preservativo masculino o condn, de ltex, poliuretano y testylon. Su efectividad
puede disminuir si se usan conjuntamente con sustancias lubricantes de base
oleosa. El riesgo de rotura (0,6-2% en la penetracin vaginal y del 1-7% en la anal)
se asocia fundamentalmente con una mala tcnica de uso.
Preservativo femenino, de poliuretano
Diafragma vaginal y capuchn cervical, de ltex o silicona. Existen diferentes ta-
maos y no hay evidencia de mayor ecacia si se usan conjuntamente con/sin es-
permicidas. Existen diferentes medidas y se precisa de intervencin sanitaria para
calcular la medida adecuada y entrenar en su uso. Deben insertarse en la vagina
antes del coito y retirar a las 6h-24h mximo (diafragma), o a las 24h-48h mximo
(capuchn) del ltimo coito.
QUMICOS
Los espermicidas que inactivan o matan al espermatozoide actuando sobre su
membrana.
Presentaciones: cremas, supositorios, espumas, geles, lms, o poliuretano en el
caso de la esponja vaginal. Se usan solos o con otro mtodo de barrera.
Compuestos: Nonoxynol-9, el Octoxynol-9, el Menfegol y el cloruro de Benzalconio.
El uso repetido y en altas dosis de nonoxinol-9 causa irritacin y abrasiones vagi-
nales y cervicales, favoreciendo la trasmisin de ITS/VIH.
Ventajas
Se ha comprobado que los preservativos masculinos de ltex, protegen contra las
ITS/VIH. No utilizar con el espermicida nonoxinol-9.
Tienen pocos efectos secundarios (locales).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 60
Desventajas
Menor ecacia que Anticoncepcin Hormonal o DIU.
El xito de su uso, depende de su uso correcto y sistemtico.
Aplicacin durante o prximo al coito.
Coste.
Contraindicaciones
Los espermicidas y el diafragma/capuchn (con espermicidas) son clasicados
por la OMS como categora 3-4 si existe riesgo de infeccin por VIH.
Si el usuario tiene alergia al ltex (6-7%), utilizar los de poliuretano.
DOBLE MTODO
Consiste en la prevencin simultnea de ITS/VIH y embarazos no deseados, mediante
el uso combinado de los mtodos que se consideran ms ecaces. Tradicionalmente
ha consistido en usar preservativo masculino y anticonceptivos hormonales orales,
pero hoy en da contamos con ms posibilidades.
Por su estilo de vida, se considera un mtodo preferente para los adolescentes y adul-
tos jvenes, aunque podra considerarse en todas las edades cuando las personas se
consideran as mismas y a sus parejas en riesgo de contraer ITS. Para su implantacin,
adems de las recomendaciones de las sociedades cientcas, es necesaria una con-
cienciacin y sensibilizacin de todos los implicados (sanitarios, padres, educadores y
usuarios) en la percepcin tanto del riesgo de embarazos no deseados como de ITS.
ANTICONCEPCIN INTRAUTERINA
El Dispositivo Intrauterino (DIU) es un mtodo muy seguro, reversible y sin retraso en
el retorno a la fertilidad, de larga duracin y junto con la vasectoma son los mtodos
de mejor relacin coste-efectividad.
Mecanismos de accin
Reaccin inamatoria crnica local de cuerpo extrao sobre el endometrio lo que
inhibe la motilidad espermtica, y tiene efecto antiimplantatorio.
Acccin gameticida del cobre, impidiendo la fecundacin.
Accin gestagnica del levonorgestrel (LNG) triple: produce atroa endometrial,
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
61
aumenta el espesor del moco cervical impidiendo la penetracin de los esperma-
tozoides e inhibe de la funcin ovrica en el 30% de los ciclos.
Tipos
1. Inertes. Son de plstico y actualmente han dejado de utilizarse. No tiene limitacin
en el tiempo de uso.
2. Medicados o bioactivos:
De cobre (DIU Cu) slo o con un ncleo de plata. Segn su carga de Cu, son
ms ecaces y duraderos. Los de baja carga (<300mm, 3 aos) y de alta carga
(>300mm, 5 aos). Presentan morfologas variadas.
Liberador de levonorgestrel (DIU LNG, Mirena)
Consejo contraceptivo para uso del diu, insercin y controles
REQUISITOS PREVIOS:
Informacin del mtodo. Si elige DIU Cu, recomendar de alta carga.
La edad y paridad no son contraindicaciones de uso.
Anamnesis para descartar contraindicaciones de uso.
Exploracin plvica bimanual, siempre.
Solicitar Consentimiento Informado, verbal y escrito.
Pruebas Complementarias (citologa, exudado, ecografa, analtica): no son nece-
sarias. Se realizarn de modo individualizado segn anamnesis y exploracin.
INSERCIN:
Puede realizarse en cualquier da del ciclo si existe una seguridad razonable de
ausencia de gestacin. Tras 4 semanas postparto e inmediatamente tras aborto
de 1 y 2 trimestre.
La efectividad del DIU Cu es inmediata, y en el caso de DIU LNG continuar con
proteccin adicional 7 das, si no se inserta en los 7 primeros das del ciclo.
La formacin y experiencia del profesional es bsica para evitar complicaciones y
facilitar la insercin.
Medidas de asepsia y antisepsia. No evidencias de utilidad. Ninguno de los anti-
spticos habituales es efectivo ante clamydia o gonococo.
No es necesaria la prolaxis antibitica, salvo si hay riesgo de ITS. Frente a endo-
carditis, la evidencia es poca y las recomendaciones son contradictorias: la OMS
recomienda prolaxis si existe valvulopata cardaca y la agencia NICE y CEU desde
su revisin en 2008, no la recomiendan.
Dolor. El uso de antiinamatorios no esteroideos prolcticos, no previenen el
dolor asociado a la insercin. Si se presenta reaccin vagal trataremos mediante
medidas fsicas (elevacin de las piernas) y si no responde, utilizaremos atropina
intramuscular .
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 62
El uso rutinario de misoprostol no se aconseja. Puede ser til en algunas situacio-
nes dependiendo de las caractersticas del cuello.
Dar recomendaciones: Acudir si dolor, ebre, ujo o sangrado anormal.
CONTROLES:
Primero: tras la 1 menstruacin o de 3-6 semanas postinsercin.
Seguimiento: no es necesario. Autocontrol de hilos. Se debe favorecer la asistencia
ginecolgica ante cualquier problema. En casos de DIU-LNG, se realiza igual con-
trol salvo que en su indicacin gure tambin el sangrado excesivo.
DURACIN:
El DIU Cu se recambiar cada 3 o 5 aos segn su carga. En mujeres mayores de
40 aos, no precisa de su retirada hasta que la menopausia est instaurada por su
efecto inerte y baja fertilidad. Se retirar a los 12 meses de amenorrea si la ltima
regla fue despus de los 50 aos o tras 24 meses si ocurri antes de los 50 aos.
El DIU LNG se recambiar cada 5 aos. Si se insert a partir de los 40 aos como an-
ticonceptivo, puede mantenerse hasta la menopausia, porque permanece como
DIU inerte. Si se insert despus de los 45 aos por sangrado excesivo, puede
mantenerse hasta 7 aos o hasta la menopausia si persiste el patrn de oligome-
norrea. En terapia hormonal sustitutiva, se cambiar cada 5 aos.
Complicaciones
Perforacin (2/1000 inserciones).
La mayora ocurre durante la insercin. Un posible factor de riesgo es la ces-
rea anterior. Se recomienda suspender el procedimiento y monitorizar cons-
tantes y dolor hasta estabilizacin. Si no se consigue extraer el dispositivo,
realizar ecografa o radiologa lo antes posible.
Se aconseja control semanal y un intervalo de 6 semanas antes de volver a
reinsertarlo.
Ausencia de hilos.
Si no se tactan o no se ven, se ha de realizar una ecografa as como aconsejar
el uso de mtodo adicional. Si el DIU no se localiza en el interior del tero, se
aconseja realizar una radiografa abdominal o histeroscopia diagnstica. Y si
se conrma la localizacin intraabdominal, se aconseja ciruga para recuperar
el dispositivo (laparoscopia o laparotoma).
Descenso. Expulsin (1/20 inserciones)
El dispositivo est descendido si sobrepasa el oricio cervical interno. Se acon-
seja su retirada.
La expulsin, puede ser inadvertida. Es ms frecuente en los primeros 3 meses
con la menstruacin. No hay diferencias entre los diferentes tipos de DIU.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
63
Sangrado anormal (1 causa de extraccin)
El sangrado abundante o prolongado en portadoras de DIU o el cambio de
patrn en usuarias de DIU-LNG requiere valoracin para descartar otras cau-
sas (infecciones, embarazo y patologa ginecolgica).
En usuarias de DIU Cu, se pueden utilizar AINES, o cido tranexmico cmo
tratamiento.
Presencia de Actinomyces. Los actinomyces han sido identicados como parte
de la ora vaginal, y es ms frecuente en portadoras de DIU. En el caso de que sea
un diagnstico citolgico y asintomtico, no precisa retirada de DIU y falta acuer-
do sobre si tratar o no. Si existen sntomas de Enfermedad Inamatoria Pelviana
(EIP), debe iniciarse tratamiento antibitico (betalactmicos) y luego retirar si es
preciso.
El DIU no protege frente a ITS. Si existe riesgo de ITS debe recomendarse el uso
de preservativo. El uso del DIU en portadora VIH no parece tener efecto signicati-
vo sobre las complicaciones totales o la carga viral, aunque se recomienda el uso
de preservativo en estas pacientes.
Sospecha de Enfermedad Infamatoria Plvica. Est en relacin con el proceso
de insercin (aumento de hasta 6 veces en los primeros 20 das tras la insercin), y
el riesgo de la usuaria de ITS. Pasado este periodo, el riesgo es el mismo que en no
usuarias de DIU. En caso de EIP, no se recomienda la extraccin rutinaria del DIU, a
no ser que los sntomas no mejoren en las siguientes 72 horas.
Gestacin. Debe realizarse una ecografa para descartar si es intrauterina no. Se
debe explicar los riesgos de gestacin y DIU: 50% riesgo de aborto, no aumento
de malformaciones fetales ni de prematuridad. Si la paciente lo desea, extraer el
DIU si los hilos se visualizan y si est por delante del saco gestacional antes de la
12 semana.
Riesgo de Gestacin Ectpica. Los DIU son muy efectivos, y el riesgo absoluto de
gestacin (ectpica o intrauterina) es muy bajo (0,02/100 mujeres-ao) respecto a
no usuarias de contracepcin (0,3-0,5/100 mujeres-ao), pero si existe embarazo,
tienen ms riesgo de ectpico (riesgo relativo). El antecedente de gestacin ect-
pica no es una contraindicacin para su uso, ni aumenta la recurrencia del mismo.
Realizacin de Resonancia Magntica. En mujeres portadoras de un DIU, esta
tcnica es segura y no provoca artefactos para la interpretacin de las imgenes.
Ninguno de los materiales que lo componen ( plstico, cobre o plata) son magn-
ticos. No hay que retirarlos antes de su realizacin ni realizar control posterior. No
obstante, se recomiendan que antes de realizar la RM, se informe al radilogo de
que se es portadora de un DIU.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 64
Benefcios no contraceptivos
El DIU-LNG es efectivo en la reduccin del sangrado menstrual excesivo idiopti-
co, en la reduccin del dolor en pacientes con endometriosis y ofrece una protec-
cin endometrial frente al estmulo estrognico.
El uso de DIU no incrementa el riesgo de cncer de crvix ni endometrial.
La evidencia disponible muestra que el DIU-Cu podra jugar un papel protector en
el cncer de crvix.
Contraindicaciones de uso del DIU
Quedan reejadas en la Tabla 2:
Tabla 2.
Contraindicaciones de uso del DIU
Tipo de DIU Categora 4 Categora 3
DIU Cu* y LNG
Embarazo.
Sepsis puerperal.
Inmediata tras aborto sptico.
Sangrado vaginal antes de su
evaluacin (inicio).
Cncer cervical, y de endometrio
en espera de tratamiento ( inicio).
EIP actual.
ITS actual por clamydia o gonococo.
Enf. trofoblstica maligna.
Miomas o anomalas anatmi-
cas con distorsin de la cavidad
uterina.
TBC plvica.
Postparto entre las 48 h y 4
semanas.
Riesgo alto de ITS.
SIDA (inicio).
Enfermedad trofoblstica benigna.
Cncer ovario en espera de trata-
miento (inicio).
DIU LNG Cncer de mama actual
TVP/TEP actual.
Cardiopata isqumica actual o
historia (continuar).
LES con Ac antifosfolpidos (+) o
desconocido.
Migraa con aura (continuar).
Cirrosis grave.
Tumores hepticos benignos y
malignos.
Hepatitis viral activa.
Cncer de mama en remisin.
(*): Enf Wilson y LES con trombocitopenia severa ( inicio)
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
65
ESTERILIZACIN QUIRRGICA
Son procedimientos con intencin de irreversibilidad y por tanto los ms seguros
(0,1-0,5% efectividad).
Todas las usuarias debe ser informadas acerca de la permanencia de la esteriliza-
cin. En especial, si son personas jvenes, mujeres nulparas, sin descendencia o
con problemas de salud mental.
Solicitar Consentimiento Informado, verbal y escrito. En nuestro pas las usuarias con
incapacidad legal, precisan de la autorizacin judicial para poder llevarla a cabo.
No tienen contraindicaciones absolutas, pero la presencia de algunas condiciones
o circunstancias hacen que los riesgos quirrgicos sean mayores que los bene-
cios y deben ofertarse mtodos alternativos, de largo plazo y gran efectividad. No
protegen contra ITS/VIH.
Las categoras que propone la OMS en este caso son:
A: Aceptar, no hay razones mdicas para negar la esterilizacin.
C: Cuidado, realizar pero con preparacin y ciudados especiales.
R: Retrasar el procedimiento hasta que la condicin sea evaluada y/o corregida.
Deben proveerse mtodos temporales alternativos de anticoncepcin.
E: Especial, el procedimiento debe realizarse en lugares con personal experi-
mentado (cirujanos), y el equipo necesario para proveer anestesia general y
dems apoyo mdico de respaldo.
Tipos
ESTERILIZACIN MASCULINA: VASECTOMA.
Bloqueo permanente de los conductos deferentes a nivel del escroto mediante di-
versas tcnicas: seccin, ligadura, compresin, oclusin qumica, electrocoagulacin.
Se realiza con anestesia local. Pocas complicaciones. Control de seguridad: realizar
seminograma tras 15-20 eyaculaciones o tras 3 meses.
Retrasar el procedimiento si hay infeccin genital o sistmica. Si presenta alt de la
coagulacin, o enfermedad-SIDA, evitar su realizacin.
Creciente demanda de reversibilidad con malos resultados si han trascurrido ms
de 10 aos desde su realizacin (60% gestaciones).
ESTERILIZACIN FEMENINA:
Se basa en procedimientos tubricos de seccin (salpinguectoma total o parcial)
u oclusin de las trompas de Falopio, mediante electrocoagulacin, colocacin de
anillos o clips, o introduccin de sustancias qumicas en su luz..
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 66
Vas de acceso
Abdominal:
Laparotmica, en el acto de una cesrea.
Laparoscpica, es la ms utilizada actualmente por su fcil realizacin, rpida
recuperacin y baja tasa complicaciones (1/1000), como lesiones vasculares o
intestinales, e infecciones. Se realiza bajo anestesia general. La tcnica consis-
te en electrocoagular las trompas con una pinza de coagulacin bipolar.
Vaginal: se accede a las trompas a travs de una incisin realizada en el fondo de
saco vaginal posterior. Muy poco utilizada actualmente.
Histeroscpica: se introducen dispositivos intratubricos a travs de los ostium
tubricos que producen inamacin-brosis-obstruccin de la porcin intersticial
de la trompa. No precisa de anestesia general, por lo que puede realizarse en con-
sulta. Su tasa de efectividad es del 99,8%. Tiene las complicaciones inherentes a la
histeroscopia (57% sangrado vaginal, 32% dolor leve-moderado y 1% perforacin
uterina).
Son efectivos a partir de los 3 meses, y mientras se aconseja utilizar un mto-
do de contracepcin alternativo ecaz.
A los 3 meses postinsercin requieren la conrmacin bien radiolgica (Rx
simple, o histerosalpingografa) o ecogrca de la obstruccin tubrica o de
su normoposicin.
En Espaa estn comercializados dos mtodos: el Essure, espiral exible de
titanio y nquel, que alcanza 4cm al desplegarse en la luz tubrica, y Adiana,
que primero provoca una ablacin del epitelio tubrico intramural y a conti-
nuacin se coloca un dispositivo de silicona.
Recomendaciones:
La realizacin concurrente con una cesrea no aumenta el riesgo de complicacio-
nes en una paciente quirrgica estable.
Condiciones para retrasar la esterilizacin hasta su evaluacin y/o correccin:
puerperio o postaborto complicados, EIP actual, ETV actual, cardiopata isqumi-
ca actual, hepatitis vrica aguda, anemia severa. infecciones pulmonares o sistmi-
cas y en espera de tratamiento de un cncer ginecolgico, ya que puede quedar
estril.
Condiciones para evitar someter a la paciente a riesgo quirrgico: presencia de
mltiples factores de riesgo cardiovascular, Lupus Eritematoso Sistmico, SIDA,
TBC plvica, D. Mellitus con vasculopata, cirrosis grave, nefropata, enf. respirato-
rias crnicas, y tero jo por ciruga previa o infeccin.
Contraindicaciones de los procedimientos por histeroscopa:
Embarazo o su sospecha.
Menos de 6 semanas postparto o postaborto.
Infeccin plvica activa o reciente. Cervicitis aguda no tratada.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
67
Hemorragia vaginal grave o idioptica.
Tumores ginecolgicos malignos (diagnosticados o sospechados).
Anomalas en la cavidad uterina o en las trompas.
Alergia a medios de contraste. En las personas con alergia a nqueltitanio, hay
opiniones contrarias.
Paciente en tratamiento con inmunosupresores.
CRITERIOS DERIVACIN DE ATENCIN PRIMARIA A
GINECOLOGA POR MOTIVOS DE ANTICONCEPCIN
Esterilizacin defnitiva, informadas de la irreversibilidad del mtodo y deseos
gensicos cumplidos.
Dispositivo Intrauterino (DIU):
1. Para insercin, recambio o retirada de DIU por :
Deseo gestacional.
Si test de gestacin positivo.
Por intolerancia: dolor, sangrados irregulares y excesivos. En los primeros
meses, tratar con AINES. Si persiste derivar.
Caducidad:
a. DIU de cobre alta carga:
En mujeres < 40 aos, duracin de 5 aos.
En mujeres 40 aos, no precisan de retirada hasta la menopausia
instaurada. Se retirarn segn la fecha de la ltima regla de la mujer:
- Si fue antes de los 50 aos, tras 2 aos de amenorrea.
- Si fue despus de los 50 aos, tras 1 ao de amenorrea.
b. DIU de levonorgestrel:
Como anticonceptivo, igual actitud que el DIU de cobre.
En mujeres 45 aos y como tratamiento del sangrado excesivo
puede mantenerse hasta la menopausia si persiste el patrn de
oligomenorrea.
En terapia hormonal sustitutiva, recambio cada 5 aos.
La paciente aportar la ltima citologa realizada segn protocolo.
2. Si no se visualizan hilos del DIU.
3. Cmo mtodo anticonceptivo de urgencia, hasta las 120 horas (5 da) del
coito no protegido.
Diafragma o capuchn cervical, para medir tamao y dar instrucciones de uso.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 68
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71
La Anticoncepcin Hormonal est basada en la utilizacin de sustancias naturales o
sintticas (esteroides), similares a las hormonas segregadas por el ovario: estrgenos
y gestgenos. En la actualidad se disponen de dos tipos:
Anticoncepcin Hormonal Combinada, compuesta por estrgenos y gestgenos.
Mtodos con slo gestgenos.
CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en base a la evidencia disponible y el
consenso, ha elaborado un documento que proporciona recomendaciones sobre
criterios mdicos de elegibilidad apropiados de cada mtodo que garantizan su se-
guridad. Se revisan y actualizan peridicamente (ltima en 2008).
Se establecen 4 categoras de seguridad, para el uso de cada mtodo anticonceptivo:
Categora 1: no existen restricciones de uso
Categora 2: las ventajas de uso superan los riesgos tericos probados
Categora 3: los riesgos generalmente superan las ventajas. El mtodo no se reco-
mienda a no ser que otros mtodos ms apropiados no estn disponibles o no
sean aceptados por la usuaria.
Categora 4: riesgo de salud inadmisible. Contraindicacin absoluta.
CAPTULO 6
Anticoncepcin
hormonal
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
L.M. Jimnez Losa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 72
Donde los recursos para el criterio clnico son limitados, las categoras se simplican
en dos:
S se puede usar el mtodo ( incluye las categoras 1 y 2)
No se debe usar el mtodo ( incluye las categoras 3 y 4)
Asimismo, trata los criterios para el inicio (I) y la continuacin (C) del uso, que es
clnicamente relevante siempre que una mujer desarrolle la condicin mientras est
usando el mtodo.
Estos criterios, no son normas, sino recomendaciones para que los profesionales de
la planicacin familiar de cada lugar, los utilicen como herramienta de trabajo para
orientar a las usuarias, con una determinada condicin mdica a utilizar un mtodo
anticonceptivo de forma segura y ecaz teniendo en cuenta sus indicaciones y con-
traindicaciones (ver anexo con las tablas resumen de las recomendaciones de la OMS
publicadas en 2009).
COMPOSICIN
Estrgenos
Naturales: Enantato y Valerato de Estradiol.
Sintticos: Etinilestradiol (EE). Se consideran anticonceptivos de baja dosis si con-
tienen EE < 50 g/da.
Los estrgenos se absorben bien por todas las vas y se metabolizan en el hgado,
siguiendo la circulacin enteroheptica. Atraviesan la barrera placentaria y son elimi-
nados por la orina, la bilis y la leche materna.
Progestgenos sintticos
Por su origen se clasican en derivados de la progesterona, de la testosterona y de la
espironolactona (Tabla 1). Pero es ms popular la que indica la generacin de apari-
cin del frmaco, que siguiendo las recomendaciones de Spero L, se denen como:
Anticonceptivos orales de primera generacin, que contienen 50g EE, en des-
uso en la actualidad.
Anticonceptivos orales de segunda generacin, que contienen levonorgestrel,
norgestimato, noretindrona y 30-35 g EE.
Anticonceptivos orales de tercera generacin, si contienen desogestrel o gesto-
deno con 20-30 g EE.
Anticonceptivos orales de cuarta generacin, si contienen drospirenona o
dienogest.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
73
Los gestgenos se absorben bien por todas las vas, se eliminan por el rin y pueden
aparecer en la leche materna.
Tabla 1.
Clasifcacin de los gestgenos sintticos
Derivados de
la progesterona
Derivados de la testosterona
Derivados de
la espinolactona
PREGNANOS
Acetato
Medroxiprogesterona
Ac Ciproterona
Ac Clormadinona
Ac Megestrol
ETILINADOS
Drospirenona
GONANOS
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Norelgestromina*
Gestodeno
Desogestrel
Etonorgestrel*
ESTRANOS
Ac Etinodiol
Linestrenol
Noretindrona
Noretisterona
Noretinodrel
Tibolona
NORPREGNANOS
Ac Nomesgestrol
Nesterona
Trimegestona
NO ETILINADO
Dienogest
* forma activa.
MECANISMO DE ACCIN
Los esteroides sexuales se encuentran en el suero en forma libre, o unidos a protenas
trasportadoras. La globulina trasportadora de hormonas sexuales (SHBG) es sintetiza-
da en el hgado bajo estmulo estrognico e inhibicin andrognica, pero el EE no se
une a ella sino a la seroalbmina.
Las hormonas esteroideas tras atravesar la membrana celular, el complejo esteroide-
receptor es transportado al interior del ncleo donde localiza el lugar del ADN que
le corresponde para poder ejercer su accin en los rganos diana. Los estrgenos se
unen al receptor de estrgenos (RE). Y los gestgenos al receptor de progesterona
(RP) que adems tienen anidades diferentes por otros receptores (RE, andrgenos,
mineralocorticoides y glucocorticoides) dando lugar a diferentes efectos.
De los estrgenos:
Accin antigonadotrca: por la inhibicin hiposaria de la hormona folcu-
loestimulante (FSH), impidiendo la aparicin de un folculo dominante.
Accin estrognica: proliferacin y estabilidad endometrial, regulando el ciclo
menstrual como principal papel y adems potencia la actividad del gestge-
no. Dilucin e incremento del moco cervical, contrarrestando el efecto del
gestgeno.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 74
De los gestgenos:
Accin antigonadotrca: producen inhibicin de la ovulacin mediante la
supresin del pico de LH hiposaria.
Actividad progestagnica: Espesamiento del moco cervical, es su efecto ms
rpido, de 4 a 22h. Atroa endometrial suprimiendo la maduracin cclica y
disminucin de la movilidad tubrica. La potencia progestacional se mide por
la dosis mnima para inhibir la ovulacin y la trasformacin endometrial. A ma-
yor potencia del gestgeno, menor dosis, pero igual ecacia anticonceptiva.
Actividad andrognica: por su unin a los receptores de andrgenos. Se re-
laciona con el acn, y efectos sobre el metabolismo de los lpidos e hidratos
carbono. La anidad in vitro del levonorgestrel y del desogestrel es de 70% y
40% respectivamente en comparacin con la dihidrotestosterona, pero con
las dosis bajas anticonceptivas, no hay diferencias entre los diferentes ges-
tgenos en su actividad andrognica y las variaciones en las modicaciones
metablicas, carecen de importancia clnica.
Actividad antiandrognica: se lleva a cabo por diferentes vas:
a. Disminucin del 40-50% de la secrecin ovrica y adrenal de andrgenos.
b. Disminucin de los andrgenos endgenos libres cuando se combinan
con estrgenos, ya que no se oponen al aumento de la sntesis de SHBG,
con la consiguiente disminucin de los niveles de testosterona libre.
c. Inhibicin competitiva de los receptores andrognicos. El Acetato de
Ciproterona es ecaz en el acn, hirsutismo e hipertricosis. Tiene leve activi-
dad glucocorticoidea.
d. Inhibicin de la enzima 5-reductasa, que trasforma la testosterona en dihi-
drotestosterona, que es el metabolito activo.
Los gestgenos con actividad antiandrognica mejoran el acn leve-moderado.
Los gestgenos con actividad antiandrognica relevante son: Acetato de
Ciproterona, Dienogest, Drospirenona y Acetato de Clormadinona.
Actividad antimineralocorticoidea: La drospirenona tiene anidad por el re-
ceptor mineralocorticoide, y al unirse, inhibe la actividad de la aldosterona en
el rin, disminuyendo los efectos relacionados con el sistema renina-angio-
tensina-aldosterona de retencin de agua y sodio. Es ecaz para el sndrome
premenstrual.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
75
VAS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE
LA ANTICONCEPCIN HORMONAL
Tanto la anticoncepcin hormonal combinada como la de slo gestgenos, tienen
diferentes vas y pautas de administracin.
Vas de Anticoncepcin Hormonal Combinada
1. Va oral (pldora), con posologas variables:
Las presentaciones clsicas son de 21 comprimidos activos de toma diaria. Se si-
guen de 7 das libre de toma o de toma de placebo (con la nalidad de evitar
olvidos).
En los ltimos aos han aparecido presentaciones con un intervalo libre de hor-
monas reducido. La reduccin del intervalo libre de hormonas se traduce en una
disminucin de los escapes ovulatorios y una mayor estabilidad hormonal que
mejora la tolerabilidad de los preparados. Las pautas disponibles son: 24 activos
y 4 placebos (EE y drospirenona) y 26 activos y 2 placebos (valerato estradiol y
dienogest).
Tambin se han desarrollado pautas continuas o ampliadas de 63/7, 84/7 o 365
das. No estn comercializadas en Espaa an, pero podemos informar a la mujer
del benecio de su uso, seguridad y buena tolerancia, pero fuera de licencia en
nuestro medio.
Durante el intervalo libre de hormonas , se produce el sangrado por deprivacin hor-
monal, persistiendo la proteccin anticonceptiva.
Se utilizan preparados de 35, 30, 20 o 15 g de EE, stos ltimos con peor control
del ciclo. Pueden ser monofsicos, cuando tienen dosis constantes de estrgenos y
gestgenos y fsicos, cuando tiene dosis variables de esteroides, intentando imitar
el ciclo menstrual normal, para mejorar el sangrado intermenstrual.
2. Va transdrmica.
Aplicacin semanal de un parche matricial que libera 20 g EE y 150 g Noregestromina
diarios. Se colocan 3 parches, uno cada semana durante 3 semanas, dejando 1 semana
libre entre los ciclos. Puede instaurarse una pauta continua, similar a la pldora. Existen
cuatro zonas de aplicacin que conviene rotar (abdomen, nalga, hombro y parte supe-
rior del brazo). Posibilidad de reacciones cutneas en el lugar de aplicacin.
3. Va vaginal.
Aplicacin de un anillo vaginal de etilenvinilacetato que libera 15 g EE y 120 g
Etonogestrel diarios y durante 3 semanas. Se puede extraer para el coito sin que pier-
da ecacia, pero no debe permanecer ms de 3 horas fuera de la vagina.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 76
Vas de Anticoncepcin de slo Gestgenos
1. Va oral, con preparado con 28 comprimidos con 75 g desogestrel, diaria y sin
intervalo de descanso.
2. Va parenteral. Administracin de 1 ampolla intramuscular de 150 mg de acetato
de medroxiprogesterona depot, cada 12 semanas.
3. Va subdrmica. Aplicacin de un implante subdrmico, en la cara interna del
brazo no dominante, con anestesia local. Contiene un ncleo de acetato de vinilo de
40 x 2 mm que contiene 68 mg de etonogestrel y libera 60 g/d los primeros meses
y 30 g/d los siguientes. Tiene una duracin de 3 aos.
4. Va intrauterina. Dispositivo en forma de T, que en su rama vertical contiene un ci-
lindro de silastic con 52 mg de levonorgestrel y libera diariamente 20 g/d. Duracin
de 5 aos.
A continuacin se exponen los Preparados comerciales en Espaa (Tabla 2).
REQUISITOS PREVIOS A LA PRESCRIPCIN
Y CONTROLES DE SEGUIMIENTO
En la poblacin general (presuntamente sana) se puede comenzar un anticonceptivo
hormonal sin ms requisitos que:
Anamnesis orientada
Exploracin: TA e IMC
Informacin sobre el mtodo
No contribuye a un uso seguro y efectivo del mtodo anticonceptivo hormonal la ex-
ploracin plvicogenital ni mamaria, la realizacin de analtica, ni la citologa cervical
ni el cribado de ETS/VIH.
La anamnesis orientada a investigar:
Condiciones mdicas actuales o pasadas de la usuaria: enfermedades, tratamien-
tos, factores de riesgo cardiovascular que contraindiquen su uso: migraa, tabaco,
obesidad, hipertensin arterial (HTA), dislipemias, cardiopata isqumica, enferme-
dad trombtica venosa (ETV), portadora de trombolias, accidentes cerebrovas-
culares, cncer de mama,
Antecedentes ginecolgicos y obsttricos. Experiencia con otros mtodos.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
77
Tabla 2.
Anticonceptivos hormonales en Espaa (nov-2011)
Va E. Estradiol g Gestgeno g Nombre
E
S
T
R
G
E
N
O
S
y
P
R
O
G
E
S
T
G
E
N
O
S
ORAL
MONOFSICOS
50 Levonorgestrel 250 Ovoplex
35 Ac.Ciproterona 2 mg
Diane 35 diario*,
Gyneplen*
35 Norgestimato 2 mg Edelsn
30 Levonorgestrel 150
Microgynon,
Ovoplex* 30/150
30 Desogestrel 150 Microdiol
30 Gestodeno 75 Gynovin, Minulet, Tevalet
30 Drospirenona 3 mg
Yasmn, Dretine*,
Dretine diario*, Drosiane*,
Drosiane diario*, Drosure*,
Drosure diario*, Yira*
30 Clormadinona 250
Belara, Balianca,
Balianca diario
30 Dienogest 2 mg Danielle, Donabel
20 Levonorgestrel 100 Loette*, Loette diario*
20 Desogestrel 150 Suavuret, Bemasive
20 Gestodeno 75
Harmonet, Meliane,
Gestinyl, Melteva
20 Drospirenona 3 mg
Yasminelle, Yaz, Liofora*,
Liofora diario*, Dretinelle*,
Dretinelle diario*,
Drosianelle*,
Drosianelle diario*,
Drosurelle*,
Drosurelle diario*, Daylette
15 Gestodeno 60 Minesse, Melodene
BIFSICOS
40/30 Desogestrel 25/125 Gracial
TRIFSICOS
30/40/30 Levonorgest. 50/75/125 Triagynon,Triciclor
30/40/30 Gestodeno 100 Trigynovn, Triminulet
CUATRIFSICOS
2/1 mg
Valerato de Estradiol
Dienogest 2/3 mg Qlaira
VAGINAL 15 Etonorgestrel 0,12/d Nuvaring
TRANSDRMICA 20/d Norelgestromina 150/d Evra
P
R
O
G
E
S
T
G
E
N
O
S
ORAL Desogestrel 75 Cerazet*
IM Acetato medroxiprogesterona 150 mg/3 meses DepoProgevera*
SUBCUTNEO Etonorgestrel 68 mg/3 aos Implanon NXT*, 1 varilla
DIU Levonorgestrel 52 mg Mirena
* Financiado por SNS
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 78
Antecedentes Familiares de primer grado. Si antes de los 45 aos han presentado
cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares, ETV, o cncer de mama an-
tes de los 50 aos.
Exploracin clnica: Tensin Arterial (TA) e ndice de Masa Corporal
IMC=Peso (Kg)/Talla (cm)
Informacin sobre el mtodo y consejo de prevencin de ETS. Incluye normas
de uso e importancia del cumplimiento, ecacia y seguridad, manejo de los efectos
secundarios y coste.
Pruebas Complementarias
La citologa cervical se realizar segn protocolo de cribado poblacional.
Estudio de trombolias si hay antecedentes. Investigar dcit de AT III, de Protena
C S, Mutacin Protombina G20210 y del factor V Leyden.
Otras pruebas (analtica con hemograma, perl lipdico, glucemia, mamografa,
cribado ETS), se solicitarn segn anamnesis, sintomatologa y recomendaciones
de el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) de
la poblacin general.
Controles de seguimiento
A los 3-6 meses, se recomienda visita o contacto para valorar grado de satisfac-
cin, cumplimiento, y aclarar dudas. Repetir toma de TA.
Anualmente se actualizar la anamnesis con TA e IMC.
Recomendar y facilitar que pueda consultar en cualquier momento, si presenta
algn problema o si quiere o tiene que cambiar de mtodo por su caducidad.
La anticoncepcin hormonal no requiere controles peridicos especcos, ni cam-
bian con la edad, desde la menarquia hasta la menopausia, si no hay factores de
riesgo.
CUNDO INICIAR LA TOMA DE
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES?
Si la mujer tiene ciclos regulares, lo ideal el 1 da del ciclo (es el 1 da de regla),
o hasta el 5 da inclusive, sin proteccin de mtodo de barrera adicional. O en cual-
quier momento del ciclo si no existe duda razonable de embarazo, pero en los 7 das
siguientes usar barrera o abstinencia sexual.*
Si la mujer est en amenorrea, iniciar en cualquier momento si no existe duda
razonable de embarazo y usar proteccin adicional durante 7/9* das.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
79
Postparto sin lactancia materna, iniciar al 21 da postparto si no tiene factores de
riesgo de ETV, y sin proteccin adicional. Si han pasado ms de 21 das, se actuar
segn mencin previa de ciclos regulares o amenorrea.
Postparto con lactancia materna. Si han pasado ms de 6 meses y tiene reglas,
seguir las indicaciones previas. Desde el periodo de 6 semanas hasta 6 meses, no se
recomienda uso de AH combinada, slo de gestgenos.
Postaborto <24 semanas, puede iniciarse a los 7 das sin proteccin adicional.
Si cambia de mtodo hormonal y no existe duda razonable de embarazo, no dejar
periodo libre de tratamiento e iniciar el nuevo preparado inmediatamente. Si pre-
viamente estaba con implante o inyeccin parenteral, iniciar el nuevo tratamiento el
da que correspondiera la inyeccin o recambio del implante.
Si cambia de DIU a mtodo hormonal. Si inicia la toma de anticonceptivos hormo-
nales en los primeros 5 das de ciclo, se puede retirar el DIU a la vez y no usar mtodo
adicional. Si se inicia la toma de anticonceptivos en otro momento del ciclo y se retira
el DIU, se debe usar proteccin adicional durante 7/9* das.
La evidencia disponible no justica la realizacin de descansos durante el uso de
anticonceptivos.
CUNDO DETENER EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES?
Ningn mtodo est limitado slo por la edad, y podemos recomendar su uso, si no
existen contraindicaciones, hasta la menopausia instaurada: 2 aos de amenorrea
antes de los 50 aos o 1 ao de amenorrea despus de los 50 aos.
Estar en amenorrea y medir los niveles de FSH ayuda a diagnosticar la menopausia,
pero se debe restringir a las mujeres mayores de 50 aos y para las que utilizan m-
todos de slo gestgenos. Se puede detener la anticoncepcin despus de 1 ao, si
2 determinaciones de FSH 30 UI/L espaciadas 6 semanas.
En mujeres que usan anticonceptivos hormonales combinados, la FSH no es un indi-
cador able de la insuciencia ovrica, aunque sea medida durante el intervalo libre
de hormonas. Se recomienda que a partir de los 50 aos, cambien a mtodo de slo
gestgenos o no hormonal.
(*) Excepcin: Qlaira, iniciar el 1 da y si se inicia cualquier otro da, usar proteccin 9 das.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 80
MANEJO DEL OLVIDO DE PLDORAS
De anticonceptivos combinados:
Olvido de 1 pldora:
a. Tomarla inmediatamente.
b. Continuar la toma habitual del resto de pldoras.
c. No precisa mtodo de proteccin adicional.
Olvido 2 pldoras
a. Tomar inmediatamente la ltima pldora.
b. Continuar la toma habitual del resto de pldoras.
c. Usar mtodo de proteccin adicional (barrera) durante 7 das.
d. Para minimizar el riesgo de embarazo, si el olvido ocurri:
- 1 semana (1-7 pldoras): tomar anticoncepcin de urgencia (AU).
- 2 semana (8-14 pldoras): no precisa (AU) si utiliza mtodo barrera.
- 3 semana (15-21 pldoras): omitir el periodo libre de pldoras y continuar
con un nuevo envase.
De anticonceptivos slo gestgenos
a. Tomar inmediatamente la pldora.
b. Usar AU si el olvido > 12 horas y existe riesgo de embarazo.
c. Usar mtodo barrera durante 2 das.
MANEJO DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Uso de frmacos no inductores enzimticos (antibiticos de amplio espectro, an-
tifngicos, antiparasitarios). No disminuyen la ecacia anticonceptiva, por lo que no
precisan de medidas anticonceptivas adicionales.
Uso de frmacos inductores enzimticos (p450) disminuyen la ecacia de los es-
teroides: Rifampicina, Rifabutina y Anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, bar-
bitricos, primidona, topiramato y oxcarbamacepina). Los antiretrovirales pueden dis-
minuir o aumentar la biodisponibilidad de los esteroides. (Consultar tablas de la OMS).
Recomendaciones:
Si no se desea cambiar de mtodo hormonal: Aadir uso de preservativo durante
y hasta 28 das despus de suspender el tratamiento.
Valorar la idoneidad del uso de anticoncepcin alternativa.
Uso de Lamotrigina (sin asociacin a Valproato), sus niveles en sangre y el control de
las crisis comiciales, disminuyen. No se recomiendan (categora 3).
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
81
Uso de Anticonceptivo de Urgencia, en mujeres en tratamiento con frmacos in-
ductores enzimticos o que lo tomaron hace menos de 28 das:
Recomendar DIU Cu.
Si desea Levonorgestrel, administrar 3 mg monodosis tan pronto como sea posi-
ble y dentro de las 120 h del coito de riesgo, a pesar de que estas recomendacio-
nes estn fuera de la licencia del producto.
El Acetato de Ulipristal, no se recomienda porque disminuye adicionalmente la
ecacia de los anticonceptivos hormonales. No obstante y fuera de licencia del
producto se recomienda el uso de preservativo durante 14 das si AH Combinada
(16 das si V. Estradiol/dienogest) y 9 das si slo Gestgenos.
EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA
ANTICONCEPCIN HORMONAL
Elevada tasa de efcacia y seguridad en disminuir la tasa de embarazos, no
deseados, de abortos y de embarazos ectpicos. La pauta 24/4 con drospirenona
ha demostrado una mayor ecacia en condiciones reales frenta a otros prepara-
dos 24/4 y 21/7.
Disminucin de la duracin y cantidad del sangrado menstrual (entre 40-
50%) favoreciendo la correccin de la anemia ferropnica.
Regulacin del ciclo, los AHCombinados.
Disminucin de la dismenorrea asociada o no a la endometriosis y del dolor
periovulatorio.
Mejora del acn y el hirsutismo, con todos los AHCombinados. Pero si es mo-
derado-severo, elegir que contengan un gestgeno con mayor actividad antian-
drognica (Ac. Ciproterona, Ac. Clormadicona, Dienogest y Drospirenona).
Reduccin del sndrome premenstrual, con preparados combinados con dros-
pirenona en pautas 24/4 o continuas.
Disminucin del riesgo de Enfermedad Infamatoria Plvica (EIP) y de su gra-
vedad pero no protegen de ETS/VIH. La proteccin se debe fundamentalmente
al efecto del gestgeno sobre el moco cervical, espesndolo y evitndo el ascenso
de grmenes. Adems hay disminucin del ujo menstrual, de la contractilidad
uterina y de la reaccin inamatoria endometrial. Se necesitan al menos doce me-
ses de uso de los AH y la proteccin es simultnea al uso de los mismos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 82
Mejoran la Densidad Mineral sea (DMO), especialmente en las perimenopa-
sicas y es dependiente de la duracin del tratamiento. En las usuarias de depo-
progevera, la DMO disminuye de modo reversible, sin que haya evidencia que
su uso provoque osteoporosis, por lo que se les debe asesorar sobre los factores
dietticos y el estilo de vida que puede afectar a su pico de masa sea, como el
tabaco, el ejercicio fsico y la ingesta de calcio.
Previenen la aparicin de quistes funcionales de ovario, pero no inuyen en
su regresin. Los mtodos de solo gestgenos favorecen en un 20% la persistencia
de folculos que no requieren tratamiento.
Reduccin en el riesgo de leiomiomas uterinos hasta en un 30% con el uso
prolongado. No disminuyen su tamao, pero ayudan a controlar el sangrado.
Disminucin del riesgo de cncer de ovario, proteccin que persiste hasta 30
aos despus de suspendidos. Puede recomendarse en mujeres con Ca ovario
(estadio I y ciruga conservadora) o portadoras BRCA ella o familiar si se precisa
una anticoncepcin ecaz.
Disminucin del riesgo de cncer de endometrio, proteccin que persiste has-
ta 15-20 aos despus de nalizarlos.
Disminucin del riesgo de cncer colorrectal, en usuarias recientes.
Menor mortalidad global por cncer.
EFECTOS ADVERSOS MENORES
Se debe informar de ellos ya que son causa de abandono del mtodo.
Sangrado intermestrual o spotting, si persiste tras los primeros ciclos cambiare-
mos a preparados de mayor dosis de estrgenos.
Los mtodos de slo gestgenos, tienen un patrn impredecible de sangrado
menstrual (amenorrea, irregularidad menstrual, spotting, sangrado infrecuente o,
en ocasiones, frecuente), ms acusado en los primeros meses.
Mastalgia: si persistiera, cambiaramos a preparados de menor dosis de
estrgenos.
Naseas-vmitos, tienden a desaparecer con el uso. Si ocurre vmito o diarrea
antes de las 2 horas de su ingesta, debe tomar nueva pldora. En el caso de un
cuadro de gastroenteritis persistente, debe reforzarse con un mtodo de barrera
durante este tiempo y hasta una semana despus.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
83
Cefaleas/Migraas. Las cefaleas son ms frecuentes en los das libres, por la os-
cilacin de los niveles de esteroides. Probar con pautas continuas. En el caso de la
migraa, puede aparecer por primera vez al inicio del tratamiento, o bien empeo-
rarla o mejorarla si exista previamente. El riesgo de ictus isqumico en mujeres
con migraa que toman la pldora combinada es raro por el uso actual de bajas
dosis de estrgenos. En cualquier caso, no debemos utilizarlos en mujeres con
migraa con aura o en aquellas con migraa sin aura asociada a otros factores de
riesgo vascular (tabaquismo, HTA, dislipemia, diabetes, obesidad) o mayor de 35
aos de edad.
Cloasma: los estrgenos y gestgenos son estimulantes de la melanognesis y la
exposicin solar puede desencadenar el cloasma en mujeres predispuestas que
toman anticonceptivos hormonales. ste aparece lentamente y puede tardar en
desaparecer o no hacerlo nunca.
Acn o hirsutismo: es un efecto dependiente de los gestgenos, aunque es raro
que aparezca en la pldora combinada porque los estrgenos contrarrestan este
efecto. En caso de que aparezca o si existe previamente, utilizaremos preparados
que contengan gestgenos antiandrognicos.
Aumento de peso: a pesar de la creencia arraigada , no existe ninguna evidencia
cientca de su efecto.
Disminucin de la libido. En el deseo sexual intervienen factores bio-psico-so-
ciales. No hay estudios de calidad suciente que demuestren su afectacin en
usuarias de anticonceptivos.
Depresin, ms prevalente si hay antecedentes personales.
Menstruacin silente, en 1-10% de usuarias y provoca cierto grado de angustia
en la mujer por temor a un embarazo. Investigar si se olvid alguna pldora o tom
medicacin que interacte con los AHC. Realizar test de gestacin el sptimo da
de amenorrea y, si es negativo, iniciar el siguiente envase. Si persiste la amenorrea
en ciclos sucesivos podemos cambiar a un preparado con mayor dosis de estr-
geno o tranquilizar a la usuaria explicando que se debe a la atroa endometrial.
Amenorrea postpldora. Tras descartar embarazo, hay que esperar 6 meses para
su estudio.
Infecciones de orina, en relacin con la dosis baja de estrgenos.
Colestasis. Colelitiasis.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 84
EFECTOS ADVERSOS MAYORES
Complicaciones cardiovasculares
HTA
La toma de la presin arterial es obligada antes de su prescripcin. El 5% de las mu-
jeres desarrollar HTA en los primeros 6 meses del tratamiento. sta es reversible tras
la supresin del mismo, aunque puede tardar de 3 a 6 meses en remitir. La historia de
HTA controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo, no es contraindicacin
para la toma de anticonceptivos.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Los anticonceptivos hormonales inducen variaciones en algunas de las protenas impli-
cadas en el equilibrio hemosttico y su resultado global es un estado procoagulante :
Aumento de los factores de coagulacin (II,VII, VIII, X, Fibringeno y F vW) mediado
por los estrgenos.
Disminucin de anticoagulantes naturales (Protena S y C, Antitrombina), depen-
diendo de la dosis de estrgeno y tipo de gestgeno.
Aumento de la brinolisis, que compensa parcialmente lo anterior.
En general podemos armar que los estrgenos tienen un efecto procoagulante, y
los gestgenos un efecto probrinoltico leve.
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) es una complicacin infrecuente pero
grave asociada al uso de anticonceptivos (2-4 veces respecto a no usuarias), y su
riesgo esta inuido por:
La composicin del anticonceptivo
El primer ao de uso, ms riesgo.
Mayor dosis de estrgenos (50g EE tiene duplicado el riesgo). De eleccin los
que contienen baja dosis de EE (35 g EE).
Tipo de gestgeno: Los estudios demuestran discrepacias entre el diferente ries-
go relativo que presentan los gestgenos. Estudios basados en registros o bases
de datos administrativas (nivel de evidencia II-3) indican que los gestgenos de
tercera generacin (desogestrel o gestodeno) y la drosperinona, presentan un
riesgo relativo mayor que los de segunda (levonorgestrel). Por el contrario las re-
cientes publicaciones de estudios epidemiolgicos prospectivos de seguimiento
activo (nivel de evidencia II-1) no encuentran diferencias signicativas entre los
gestgenos.
El Ac. Ciproterona, tiene incrementado el riesgo relativo respecto a los anteriores, y
la Agencia Espaola Medicamento establece que los preparados combinados con
este gestgeno no tienen indicado su uso exclusivamente como anticonceptivo,
salvo si se asocia a hiperandrogenismo.
Por tanto, reales o no, en la prctica diaria no existen diferencias clnicamente
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
85
signicativas entre generaciones de gestgenos por la baja incidencia de trom-
boembolismo venoso en las usuarias sanas de anticoncepcin. Y no es necesario
que las mujeres que estn usando ya un AHC, cambien de preparado.
Los anticonceptivos de slo gestgenos, no aumentan el riesgo. Si se opta por
anticoncepcin hormonal son de eleccin, en caso de contraindicaciones into-
lerancia a los estrgenos.
Condiciones o patologas concomitantes al uso de los anticonceptivos hormonales
Antecedentes de enfermedad trom-
boemblica o de presencia de trombo-
lias. La ms comn es la resistencia de
la protena C activada o mutacin del
factor V Leiden, con una prevalencia
del 5% en la poblacin general, pero no
est justicado el cribado de trombo-
lias en la poblacin general.
Otros factores de riesgo: obesidad,
puerperio, intervencin quirrgica re-
ciente e inmovilizacin prolongada.
Los riesgos de fenmenos tromboemb-
licos quedan reejados en la Tabla 3.
TROMBOSIS ARTERIALES
Las mujeres en edad reproductiva tienen
una incidencia muy baja y el riesgo au-
menta por la accin sinrgica de factores
de riesgo cardiovascular.
Infarto de miocardio, su factor de ries-
go mayor es el tabaquismo.
Accidente cerebrovascular agudo. Su incidencia es mayor que el tromboembolismo
venoso y el infarto de miocardio. El factor de riesgo adicional ms importante es la HTA.
Del diferente riesgo trombtico venoso y/o arterial la OMS en sus criterios de elegibi-
lidad preconiza que la anticoncepcin de slo gestgenos es ms favorable que los
anticonceptivos combinados para algunas condiciones mdicas:
Mujeres >35 aos y fumadoras.
Lactancia materna entre 6s emanas y 6 meses postparto.
Migraas sin aura.
HTA con vasculopata salvo el acetato depoprogevera.
Cardiopata isqumica y enf. cardiovascular salvo acetato depoprogevera.
Hiperlipemias
Diabetes con vasculopata salvo acetato depoprogevera.
Tabla 3.
Riesgo de tromboembolismo venoso
Riesgo
absoluto
por 100.000
mujeres-ao
Riesgo
relativo
Poblacin general
joven
4 - 5 1
AOC dosis altas (1 g) 24 - 50 6 -10
AOC dosis bajas 15 - 25 3 - 5
Portador FV Leiden 24 - 40 6 - 8
Portador FV Leiden+
AOC
120 - 150 30 - 34
Homocigoto FV
Leiden
320 - 400 80
Gestacin 48 - 60 12
Puerperio 200 24
AOC: anticonceptivos orales combinados
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 86
Mltiples factores de riesgo cardiovascular
H de enf. tromboemblica o en tto. anticoagulante actual.
Portadora de trombolias
Ciruga con inmovilizacin prolongada
Riesgo de Cncer
CNCER DE MAMA
Segn IARC 2005 existe un incremento pequeo del riesgo (RR 1,24) para usuarias ac-
tuales o recientes con AH Combinados. Pero la evidencia actual es la ausencia de riesgo,
aunque para las nuevas formulaciones, vas , dosis y pautas el riesgo est por denir.
El antecedente familiar de cncer de mama, no contraindica su uso. En mujeres por-
tadoras de mutacin del gen BRCA1 y BRCA2 los estudios son contradictorios, no
hay evidencia suciente para hacer recomendacin alguna y la mujer debe valorar el
riesgo/benecio, dado el efecto protector frente al cncer de ovario.
El antecedente personal de cncer de mama actual o remisin, los AH combinados o
solo progestgenos, son criterio 4 o 3 de la OMS.
CNCER DE CRVIX
El uso prolongado (ms de 5 aos) de AH Combinada se ha asociado con un aumento
del riesgo de lesiones intraepiteliales de alto grado y cncer invasor, y desaparece pro-
gresivamente transcurridos 10 aos de su suspensin. Se desconoce el papel de los
anticonceptivos como cofactor en el desarrollo de este cncer. De momento el cribado
de cncer de crvix es el establecido para la poblacin general. Y pueden emplearse en
mujeres con antecedentes de lesiones intraepiteliales cervicales y conizadas.
ADENOMAS HEPATOCELULARES
Aumentan con el uso y la dosis de estrgenos, pero su incidencia es muy baja con
los AHC de baja dosis.
CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICONCEPCIN
HORMONAL COMBINADA
En la Tabla 4 se recogen las contraindicaciones de la anticoncepcin hormonal combinada.
CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICONCEPCIN
CON SLO GESTGENOS
En la siguiente tabla (Tabla 5) se enumeran las contraindicaciones de la anticoncep-
cin mediante gestgenos:
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
87
ANTICONCEPCIN DE URGENCIA
Consiste en la toma de un frmaco o la insercin de un DIU despus de un coito no
protegido, para prevenir un embarazo no deseado. La demanda de anticoncepcin
de urgencia es un buen momento asistencial para valorar conductas de riesgo, ase-
sorar sobre el uso correcto de anticonceptivos ecaces y seguros, y recordar la nece-
sidad de proteccin cuando hay riesgo de ETS.
Los tipos de AU disponibles y autorizados en Espaa son:
Pldoras de Levonorgestrel (gestgeno). No es un mtodo anticonceptivo de
uso habitual.
Tabla 4.
Contraindicaciones de Anticoncepcin Hormonal Combinada
Categora 4 Categora 3
Lactancia <6 semanas postparto
Mayor de 35 aos y fumadora > 15 ciga-
rrillos/da
Obesidad IMC > 40
Hipertensin moderada o severa
(>160/100 mm Hg.)
Hipertensin con enf. vascular
TVP/EP pasados o actuales
Enfermedad cerebrovascular actual o
pasada
Enfermedad isqumica coronaria actual o
pasada
Enf. cardaca valvular complicada
Mutaciones trombognicas conocidas
Diabetes con vasculopata includa HTA
Diabetes de >20 aos de duracin
Ciruga mayor que precise inmovilizacin
prolongada
Migraa con aura
Migraa sin sntomas focales en mujer >
35 aos
Cncer mama actual
Tumor heptico (benigno o maligno)
Cirrosis severa
Enfermedad heptica aguda
Lactancia > 6 semanas a < 6 meses pos-
tparto
Postparto < 21 das
Mayor de 35 aos y fumadora < 15 cigarri-
llos/da
Obesidad IMC 35-39
Hipertensin moderada (140-159/90- 99 mm
Hg.)
Historia de hipertensin sin posibilidades
de control
Historia de hipertensin controlada correc-
tamente
Hiperlipidemia conocida asociada a facto-
res de riesgo vascular
Mltiples factores de riesgo de enf. cardio-
vascular (edad, tabaco, diabetes e HTA)
Sospecha de mutaciones trombognicas
Inmovilidad no relacionada con la ciruga
Migraa sin sntomas focales en mujer <
35 aos
Cncer de mama en remisin desde > 5
aos
Historia de colestasis relacionada con el
uso de AOC
Enfermedad sintomtica del tracto biliar
Enfermedad heptica crnica
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 88
Tabla 5.
Contraindicaciones de la Anticoncepcin slo Gestgenos
Categora 4 Categora 3
Cncer de mama
Lactancia < 6 semanas postparto
Tumor heptico (benigno o maligno)
Enfermedad heptica aguda
Cirrosis severa
Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar actual
Enfermedad isqumica coronaria pasada o actual
Historia de accidente cerebrovascular
Migraa focal
Cncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa
durante 5 aos
Contraindicaciones que afectan al inyectable de progestgeno
solo e implante subdrmico
Sangrado vaginal pendiente de evaluacin
Contraindicaciones que afectan al inyectable de progestgeno
solo
Hipertensin severa (>160/100 mm Hg)
Hipertensin con enfermedad vascular
Diabetes con complicaciones vasculares
Diabetes de >20 aos de duracin
Mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (edad,
tabaco, diabetes e HTA)
Tabla 6.
Pautas de tratamiento de AU
Situaciones Tratamiento
Coito de riesgo
72 h
Levonorgestrel 1500 g. 1 comp. Monodosis. (Norlevo o Postinor)
Coito hasta 120 h
Acetato de Ulipristal 30 mg. 1 comp. Monodosis. (Ellaone)
Insercin DIU Cu alta carga
Coito de riesgo
e interaccin
medicamentosa*
72 h Levonorgestrel 3000 g. 2 comp. Monodosis
< 120 h Insercin DIU Cu alta carga
(*) en tratamiento actual o hace menos de 28 das con inductores enzimticos
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
89
Pldora de Acetato de Ulipristal (modulador selectivo de receptor de proges-
terona MSRP). No es un mtodo anticonceptivo de uso habitual.
Dispositivo intrauterino de cobre de alta carga. Tras su insercin, puede man-
tenerse como mtodo anticonceptivo habitual.
La pauta de estro-progestgenos oral o de Yuzpe consiste en la toma de 100g EE
+500g LNG/12h (2 tomas). Tiene menor efectividad que la pauta del levonorgestrel
(LNG), y no est aprobada su indicacin como AU en Espaa.
La pauta de Mifepristona oral (RU 486) 10mg/monodosis, tiene una efectividad com-
parable al levonorgestrel, pero no est comercializada en Espaa.
Indicaciones
Toda mujer que no desee una gestacin y lo solicite ante una relacin sexual no
protegida por:
Coito voluntario sin proteccin.
Uso incorrecto, fallo mal cumplimiento de otro mtodo.
Violacin sin anticoncepcin previa.
Uso reciente de teratgenos.
Tipos y pautas de tratamiento de anticoncepcin de urgencia
Se enumeran en la Tabla 6.
LEVONORGESTREL
Declarado medicamento esencial (OMS,1998) dada su inocuidad y baja tasa de efec-
tos secundarios en este uso. En Espaa es de libre dispensacin en farmacias desde
2009. En algunas Comunidades Autnomas es nanciada.
Su uso no se asocia con un mayor riesgo de ETS, ni con un aumento de las conductas
de riesgo en los jvenes y no modica las pautas de uso de los otros mtodos ms
ecaces.
Mecanismo de accin: la inhibicin o retraso de la ovulacin es el principal y po-
siblemente el nico. Aumenta la densidad del moco cervical, pero si esto inuye en
la motilidad espermtica, no es concluyente. No impiden la implantacin del huevo
fecundado en el endometrio, porque se ha visto que no modica sus caractersticas
histolgicas ni bioqumicas.
Informar:
Indicada entre las 0 y 72 horas del coito de riesgo, pero su tasa de ecacia dismi-
nuye a medida que aumenta el tiempo de la toma: 95% (< 24 h), 85% (24 - 48h) y
del 58% (48 - 72h). Se ha demostrado ecacia hasta las 120 h (60%), pero fuera de
indicacin. Se administra un comprimido nico de 1500 g, y si existe interaccin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 90
medicamentosa se duplica la dosis.
No altera el test gestacin. No es teratognico. No es abortivo.
Efectos secundarios: naseas (14%), vmitos (1%), cefalea, mareos,
Los antiemticos no se recomiendan sistemticamente. Si presenta vmitos en las 2
primeras horas, debe repetir la toma del comprimido inmediatamente u ofertar DIU.
Alteraciones menstruales. Puede tener la menstruacin en la fecha esperada, re-
trasar o adelantar. Si a las 3 semanas del coito no protegido no se ha tenido la
menstruacin, realizar test de gestacin.
Usar en cualquier fase del ciclo.
Usar en todas las edades.
Durante lactancia materna, se excreta por la leche y se indica tomar la pldora tras
la toma, y retrasar la siguiente 8 horas.
Pueden darse dosis repetidas en un mismo ciclo, pero se desconoce el intervalo
mnimo entre ellas.
No tiene contraindicaciones, salvo hipersensibilidad al levonorgestrel o al exci-
piente (lactosa). No recomendado en mujeres con insuciencia heptica grave ni
sndromes de malabsorcin.
No es necesario realizar test de gestacin previo a su toma.
ACETATO DE ULIPRISTAL
Es un modulador selectivo de los receptores de progesterona, actuando como an-
tagonista y agonista parcial. Su indicacin es la AU dentro de las 120 horas ( 5 das)
siguientes al coito de riesgo. Se administra un nico comprimido de 30 mg va oral.
No est nanciado y requiere de prescripcin mdica.
Mecanismo de accin: inhibicin o el retraso de la ovulacin.
Informar:
Ecacia no inferior al LNG antes de las 72 h y alcanza hasta las 120 h.
Antes de su administracin debe descartarse un posible embarazo. Y tras 3 sema-
nas del coito no protegido, si no se ha tenido la menstruacin.
Efectos adversos leves, similares al LNG.
No se recomienda su uso en mujeres con asma grave, con insuciencia renal o
heptica.
Si presenta vmitos antes de 3 horas, debe repetir la toma u ofertar DIU.
Interacciones farmacolgicas. Se metaboliza va citocromo P450. Presenta interac-
ciones con:
Inductores enzimticos ( Rifampicina, algunos antiepilpticos). No se reco-
mienda su uso.
Frmacos que aumentan el pH gstrico (anticidos, inhibidores de la bomba
de protones, antagonistas H2), disminuyen las concentraciones plasmticas
de Ulipristal. No se recomienda su uso concomitante.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
91
Anticonceptivos hormonales, por unirse a los receptores de progesterona, inter-
ere con stos y reduce su ecacia. No se contraindica su uso pero tras la toma
es necesario utilizar mtodo barrera asociado hasta la siguiente menstruacin.
No se recomienda el uso concomitante con AU de levonorgestel.
No se recomienda dosis repetidas en un mismo ciclo porque se desconoce eca-
cia y seguridad Evitar en paciente con intolerancia a la lactosa.
Se desconoce si se excreta en la leche materna. Se recomienda interrumpir la lac-
tancia 36 horas.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
La insercin de un DIU cobre de alta carga, se puede utilizar como AU hasta las 120
horas del coito de riesgo. Es un mtodo poco utilizado, porque necesita de personal
especializado para su insercin, y hasta el 80% de las mujeres lo mantiene como
mtodo habitual.
Su ecacia es muy alta con tasas de embarazo inferior al 1%. La OMS solo reconoce
al DIU Cu utilizado como AU categora 3 en caso de violacin con riesgo elevado de
ETS. Con el DIU de levonorgestrel, no hay evidencia de su efectividad como AU.
ANTICONCEPCIN TRAS AU
El acceso a la libre dispensacin de la AU, puede eliminar el asesoramiento anticon-
ceptivo posterior. Pero si la demanda de AU se realiza en el mbito sanitario, es obli-
gado, junto con la informacin sobre el riesgo y proteccin frente a ETS.
Dependiendo de la eleccin de cada mujer, se puede plantear el inicio inmediato
(quick start) de una anticoncepcin segura. En la Tabla 7 se resumen los requerimien-
tos de contracepcin adicional segn se utilice la AU de levonorgestrel (LNG) o ace-
tato de ulipristal (AUP).
Tabla 7.
Inicio inmediato de anticoncepcin tras AU
Mtodo anticonceptivo de inicio
inmediato
Mtodo AU
Contracepcin adicional
preservativo/abstinencia
Pldora combinada / Parche / Anillo
LNG
AUP
7 das ( 9d si EE/dienogest)
14 das (16 d EE/dienogest)
Pldora slo gestgeno
LNG
AUP
2 das
9 das
Implante / Inyectable de gestgeno
LNG
AUP
7 das
14 das
DIU cobre, continuar DIU cobre No precisa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 92
Si se inicia una anticoncepcin hormonal que produzca amenorrea (mtodos de slo
gestgenos, DIU-LNG), debe realizarse una prueba de embarazo a las 3 semanas del
coito no protegido.
ASPECTOS LEGALES
Atencin al menor de edad
El Cdigo Penal (Art.181-183), dictamina que a partir de los 13 aos se tiene capa-
cidad legal para establecer legalmente relaciones sexuales consentidas y por tanto
tiene capacidad para adoptar medidas anticonceptivas.
El Cdigo Civil ( Art.162.1) dispone que los hijos no necesitan la representacin
legal de sus padres para el ejercicio de los derechos de la personalidad u otros que
de acuerdo con las leyes y con las condiciones de su madurez puedan realizar por
s mismos.
La Ley de Autonoma de Paciente 41/2002 establece la mayora de edad sanitaria
en 16 aos cumplidos o menores emancipados. Y de menor maduro al mayor
de 12 aos y menor de 16 aos con capacidad de comprender y consentir segn
su grado de desarrollo psicolgico. Pero no establece criterios para considerar la
madurez del menor de 16 aos.
a. El mayor de 16 aos y menor de 18 aos, no incapaz ni incapacitado, o eman-
cipado, debe prestar su consentimiento, el mismo, salvo en los casos de riesgo
para su salud, aborto, tcnicas de reproduccin asistida o ensayos clnicos.
Con la nueva Ley de Salud Sexual y Reproductiva, en caso de interrupcin
voluntaria de embarazo, aunque el consentimiento corresponde a ellas, un re-
presentante legal deber ser informado, salvo que este hecho genere graves
conictos u ocurriera en situacin de grave desarraigo familiar.
b. En el caso del menor maduro, el mdico debe anotar en la h clnica los cri-
terios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez: si comprende la
informacin clnica, y teraputica a recibir y si consiente libremente por s mis-
mo (oral o escrito). Si existe conicto entre la opinin del menor y sus padres,
se pondr en conocimiento del juez.
Objeccin de conciencia
Es un derecho individual reconocido, pero debe respetar los derechos de los dems
y en el tema de la demanda de la pldora poscoital se debe:
Informar de la ecacia y seguridad del tratamiento.
Derivarlo a otro profesional o centro para que le sea prestada la asistencia.
Recoger en la h su actuacin, sin que ello suponga una disminucin de la ecacia
por la demora, que podra resultar punible.
En la actualidad se estn revisando por las autoridades correspondientes los criterios
vigentes en la Ley del Aborto.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
93
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IUS, Mirena
n
(
%
)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
239
Unidades mviles titularidad AECC (
Asociacin Espaola contra el Cncer):
que atienden a poblacin de rea ru-
ral, corona metropolitana y zonas del
Municipio de Madrid perifrico. La ubi-
cacin fsica de las unidades de ma-
mografa de cribado es en unidades
mviles prximas al domicilio de las
pacientes.
Centros concertados: Municipio de
Madrid.
En el caso de precisar mamografa a
demanda (aquellas solicitadas fuera
del tiempo establecido para el cribado
de su zona geogrca o municipio),
mamografa precoz (Birads 3) o alguna
prueba complementaria por Birads 0,
deberan realizarse en centros concertados para ello, y slo, en el caso de preci-
sar pruebas complementarias para el diagnstico de conrmacin de cncer de
mama, seran enviadas a los Hospitales del SERMAS.
Segn el esquema anterior propuesto, cualquier estrategia de screning del cncer
de mama deber descansar en instituciones que no comprometan la atencin de
la patologa mamaria en los dos niveles asistenciales. De hecho, al recaer esta es-
trategia fuera de estos niveles asistenciales se ha permitido que Atencin Primaria
y los Servicios de Ginecologa se centren en la atencin de la patologa mamaria
benigna y sobre todo y muy especialmente de la patologa maligna.
OBJETIVO BSICO DEL PROGRAMA DE CRIBADO
Consiste en la reduccin de la mortalidad del cncer de mama.
Es indiscutible la disminucin de la mortalidad por cncer de mama en las mujeres del
grupo de edad a las que se aplica el cribado, independientemente de la inuencia por-
centual del mismo en esta tasa. Los ensayos aleatorios avalan la ecacia de los mismos
en mujeres mayores de 50 aos, obtenindose una reduccin de la mortalidad prxima
al 30%, con un mximo de efecto a partir de los 7-10 aos del inicio del cribado.
Lo que debera de analizarse de forma ms pormenorizada seran las posibles modi-
caciones en el cribado, actualmente motivo tambin de controversia dentro de los
Hospitales del SERMAS
Birads 4-5 Birads 0-3 Birads 4-5
Figura 4.
Circuito actual del Programa DEPRECAM
Unidades
mviles
Centros
concertados
Cribado poblacional
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 240
principales grupos, con el objeto de establecer que repercusin pudiera tener en el
objetivo principal analizado o en otros secundarios:
Evaluacin del efecto de la edad
Evaluacin del efecto de la tcnica mamogrca
Evaluacin del efecto del intervalo entre mamografas.
Evaluacin del efecto de la edad
La incidencia del cncer de mama aumenta con la edad. Aunque puede aparecer en
mujeres ms jvenes, su frecuencia comienza a aumentar a partir de los 30 aos, con
un incremento progresivo conforme aumenta la vida, aunque, a diferencia de otros
cnceres comunes, en el de mama, esta tasa de incremento declina despus de los
50 aos, es decir, alrededor de la edad de la menopausia (Figura 5).
Segn la grca expuesta, existe un gru-
po muy elevado de cnceres de mama
en mujeres por debajo de 50 aos, sobre
el que no estamos actuando con ningn
tipo de cribado. Adems, con la estima-
cin de la tendencia al alza, respecto a los
prximos aos, es posible, que adems
este grupo, sea uno de los ms afectados
por el incremento de la incidencia.
Resulta evidente que la supervivencia del
cncer de mama est altamente relacio-
nada con el estadio en el momento del
diagnstico, independientemente de la
edad, y que el cribado mediante mamo-
grafa es capaz de detectar algunos cn-
ceres en estadios tempranos, tambin
en las mujeres jvenes. Esto hara esperar que el cribado pudiera reducir tambin
la mortalidad en mujeres jvenes, aunque este efecto fuera menor que en mujeres
mayores de 50 aos. Son muchos, los que a pesar de la falta de evidencias sobre este
efecto, han recomendado la inclusin de mujeres de 40-49 aos en los programas
de cribado.
De los ocho estudios clsicos, que analizan los resultados obtenidos por los ensayos
aleatorios cuyo punto nal es la muerte por cncer de mama con un seguimien-
to superior a 5 aos, slo uno, el canadiense NBSS 1, fue diseado especcamente
para determinar la ecacia del cribado de cncer de mama mediante mamografa
en mujeres de 40-49 aos. Este estudio concluye que el cribado de cncer de mama
Figura 5.
Curva de incidencia por edad del cncer
de mama
< 30 31-40 41-50 51-60 >60
Aos
26%
29,3%
26,8%
16,3%
1,6%
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a
d
e
c
n
c
e
r
d
e
m
a
m
a
(
%
)
35
30
25
20
15
10
5
0
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
241
mediante mamografa y examen fsico de la mama anuales en mujeres de 40-49 aos
no tuvo ningn impacto sobre la mortalidad, si bien, logr detectar una mayor pro-
porcin de casos con tumores de pequeo tamao y sin afectacin ganglionar, pero
sin traduccin en mortalidad tras 7 aos de seguimiento.
Los otros estudios incluyeron tambin a mujeres por debajo de los 50 aos, pero
no estaban diseados para ello, por tanto resulta muy difcil estimar este efecto ba-
sndose en datos aportados por los ensayos disponibles, no diseados para este
n. Todos los estudios utilizan como medida del efecto la diferencia relativa en la
mortalidad acumulada a lo largo del periodo de seguimiento entre los grupos de
estudio y control. Esta medida puede infraestimar el verdadero efecto: la mayora de
las muertes producidas en esos aos iniciales son debidas a tumores avanzados cuya
evolucin natural no se ve afectada por el cribado. El inicio del cribado mediante
mamografa a los 40 aos no afecta a las tasas especcas de mortalidad por cncer
de mama a esa edad, sino que puede empezar a afectar la mortalidad quizs 5 aos
despus y mantenerse esa diferencia de mortalidad en esa cohorte durante muchos
aos, an despus de nalizado el cribado.
Cuando nos referimos a la informacin acerca de los riesgos de la mamografa ten-
dramos que tener en cuenta, al menos, los siguientes:
Falsos positivos: se consideran aquellas mamografas cuyos informes aconse-
jan pruebas complementarias o conrmacin histolgica, y en las que no se ha
encontrado cncer de mama despus de un ao. Estos falsos positivos, no slo
suponen un incremento innecesario de los costes, sino, y fundamentalmente, el
stress psicolgico al que se ven sometidas las pacientes, hasta descartar un tumor
maligno.
Radiacin: La mayora de los estudios coinciden que en mujeres de bajo riesgo, el
efecto protector de la realizacin de mamografa de cribado a partir de los 40 aos
o ms all, es superior al riesgo de cncer de mama por irradiacin
Evaluacin del efecto de la tcnica mamogrfca
Clsicamente existe un acuerdo en considerar la realizacin de dos proyecciones
como prueba ms sensible, logrando detectar un mayor nmero de tumores en es-
tadios precoces, y reduciendo el nmero de falsos positivos, as como de la tasa de
repeticin de mamografas adicionales. El metaanlisis ms reciente obtiene resulta-
dos diferentes segn el grupo de edad:
50-74 aos: no hay diferencias estadsticamente signicativas entre los RR de los
grupos de una y dos proyecciones. Por tanto, en mujeres por encima de 50 aos,
una sola proyeccin OML parece tener suciente sensibilidad para lograr reducir
la mortalidad por cncer de mama, y por tanto presenta un coste menor, con una
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 242
relacin coste-efectividad mejorada.
40-49 aos: no hay diferencias estadsticamente signicativas. Dado que la mama
de mujeres jvenes es ms densa, una proyeccin adicional incrementa la sen-
sibilidad y la probabilidad de detectar pequeos tumores. La utilizacin de dos
proyecciones logra una sensibilidad del 81% versus la obtenida con una sola de
60-70%.
En general se acepta que la mamografa clsica es aceptable como tcnica de criba-
do en general para todas las mujeres, si bien la mamografa digital, podra ser ofer-
tada a un grupo pequeo de screening en mujeres ms jvenes de 50 aos, para
intentar disminuir esa falta de sensibilidad.
Evaluacin del efecto del intervalo entre mamografas
El intervalo ms adecuado es el que permite maximizar los benecios del cribado
con el menor nmero de mamografas realizadas y una baja tasa de cnceres de in-
tervalo. Los estudios que utilizan intervalos prximos a los 3 aos, comunican que la
incidencia de cnceres de intervalo durante el tercer ao se aproxima a la detectada
en ausencia de cribado, por tanto el intervalo entre pruebas no debe exceder los dos
aos.
Respecto al grupo de mujeres de 40-49 aos, los datos obtenidos en los metaanlisis
de los estudios clsicos, concluyen que cribar a este grupo de mujeres cada 12 meses
no es ms efectivo que cada 18-33 meses, respecto a la disminucin de mortalidad.
El efecto sobre la reduccin de la mortalidad (estudios europeos) con frecuencias de
cribado de 2-3 aos hacen recomendar esta frecuencia, si bien la mamografa anual
es ms ecaz, el benecio marginal de anual a pasarla cada dos aos es bajo, y sin
embargo los costes asociados son muy altos.
PROPUESTA DE ACTUACIN
La efectividad de un programa de cribado de cncer depende en gran medida del
nmero de tumores localizados y de pequeo tamao que se pueden beneciar de
un diagnstico y tratamiento precoz en la poblacin a la que se ofrece el programa
de cribado (prevalencia de tumores en fase preclnica detectable) y de la sensibilidad
de la prueba utilizada para detectar estos tumores en la poblacin concreta. En el
caso del cribado de cncer de mama mediante mamografa, estos dos factores varan
claramente con la edad de la poblacin.
La menor tasa de incidencia en mujeres de 40-49 respecto a la observada en mujeres
de 50-69 aos limita los benecios obtenibles con un programa de cribado en mujeres
jvenes. La aplicacin de los mismos recursos de cribado a este grupo de edad obtiene
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
243
menores tasas de deteccin de tumores precoces (menor prevalencia en fase precl-
nica detectable) y con costes y perjuicios para las mujeres aadidos, dada la menor
seguridad de la prueba (menor valor predictivo de un resultado positivo y mayor tasa
de falsos positivos), muy determinada por la menor prevalencia de la enfermedad.
La densidad de la mama disminuye con la edad. La mamografa presenta una menor
sensibilidad en mujeres jvenes, sobre todo para detectar tumores pequeos que
son los que ms se pueden beneciar de una mejora en su pronstico mediante el
diagnstico precoz. As, la tasa de deteccin de tumores pequeos es probable que
sea menor en mujeres de 40-49 aos que en mujeres de 50 o ms aos. La mayor
radiodensidad del parnquima mamario de mujeres jvenes diculta la deteccin
de tumores pequeos. Esto se traduce en una mayor tasa de falsos negativos, que
se aproxima al 40%. La tasa media de falsos negativos podr duplicar la observada
en mayores de 50 aos, sobre todo en lo que respecta a los tumores ms pequeos.
Adems de estos dos factores, que varan con la edad y modican la efectividad del
cribado mediante mamografa, otro factor aadido es la diferente tasa de crecimien-
to del cncer de mama segn la edad. Existen evidencias de la presentacin de una
mayor proporcin de casos de rpido crecimiento (medido a travs del tiempo de
duplicacin del volumen tumoral) en mujeres de 40-49 aos que en mujeres de 50
o ms aos. Este factor hara que numerosos pequeos tumores no detectados en
un cribado previo o aparecidos como cnceres de intervalo puedan alcanzar rpida-
mente estadios tumorales en los que el cribado ya no podra mejorar su pronstico.
Que esto ocurra con ms probabilidad en el grupo de edad de 40-49 aos que en el
de mujeres mayores constituye otra limitacin aadida a la mayor tasa de falsos ne-
gativos. Estas limitaciones podran ser compensadas con la utilizacin de intervalos
ms cortos entre pruebas y la utilizacin de tcnicas de exploracin ms sensibles,
valorando adecuadamente los costes que esto representara.
En resumen, no hay evidencias de que el cribado mediante mamografa en mujeres
de 40 a 49 aos, con la frecuencia y tcnica utilizada en mujeres mayores de 50 aos,
pueda reducir la mortalidad por cncer de mama por lo que no est indicado ampliar
a ese grupo etario las actuales pautas de cribado poblacional.
En todo caso, parece razonable seleccionar aquellos casos en los que un cribado
oportunista podra ser benecioso para detectar tumores en estadio preclnico en
las mujeres menores de 50 aos. Ese cribado oportunista podra ser realizado tanto
en Atencin Primaria como en Ginecologa (CEP o consulta de Ginecologa General
del Hospital) a las mujeres entre los 40 y los 49 aos previa identicacin de las pa-
cientes de riesgo basndose en alguno de los test contrastados que existen.
En concreto, el ms difundido es el Indice de Riesgo de Gail en el que se valoran:
Edad de la menarquia (<12 aos, 12-13 o >14 aos).
Edad del primer parto (<20, 20-24, 25-29 o nulpara, o >29 aos).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 244
Biopsias previas de mama (ninguna, una o dos).
Familiares de 1 con cncer de mama (ninguno, madre o hermana, madre y hermana).
Las paciente con riesgo elevado presentan la misma probabilidad de cncer que las pa-
cientes >50 aos, por lo que deberan beneciarse de la realizacin de mamografa digital
(por la mayor sensibilidad de la tcnica) o de 2 proyecciones mamogrcas con una pe-
riodicidad anual, hasta alcanzar los 50 aos, en los que se pasara al cribado establecido.
La realizacin de ese cribado oportunista se incluira como un indicador de calidad
dentro de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria.
Con respecto al cribado en el programa DEPRECAM, y aunque situado fuera del
mbito de la Libre Eleccin de Especialista y del Plan Estratgico de la Comunidad de
Madrid para Ginecologa, y dado que constituye una herramienta fundamental en la
atencin a la mujer que redunda en la actividad asistencial de Atencin Especializada,
se podra plantear lo siguiente:
Se deberan procurar los medios para aumentar el grado de cumplimiento por
parte de las destinatarias, bien mediante actualizacin del censo, sistema de rella-
mada o acuse de recibo.
Debera existir un nmero de telfono en el que las mujeres pudieran consultar en
caso de cambio de cita o para solicitar una si no se realiz la prueba en su momento.
Posiblemente, y dado que existen mltiples estudios cientcos que lo avalan, se
podra realizar una nica proyeccin a n de disminuir costes con la misma eca-
cia y grado de deteccin.
No podemos nalizar este apartado sin hacer constar que resulta imperativo el esta-
blecimiento de un Registro de Tumores para establecer la ecacia de este tipo de
programas.
BIBLIOGRAFA
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Sanidad (Direccin General de Hospitales). 2012.
245
CAPTULO 16
Manejo de la patologa
orgnica benigna
a. Estudio de las masas
anexiales
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
M. Cambra Moo
INTRODUCCIN
Anatmicamente, los anejos estn constituidos por las trompas de Falopio, el liga-
mento ancho, los ovarios y las estructuras situadas en el seno del ligamento ancho,
formadas a partir de restos embrionarios. Tambin, algunos hallazgos que por situar-
se en la zona anatmica se pueden interpretar como masas de origen anexial, pue-
den corresponder a otros rganos (Tabla 1).
El diagnstico diferencial y tratamiento de la masa anexial es un reto diagnstico-
teraputico para el gineclogo debido a la cantidad de trastornos que comprende,
su alta frecuencia y el riesgo de sobretratar a las pacientes.
El principal objetivo para el estudio y manejo de la masa anexial es el diagns-
tico precoz y tratamiento de un posible cncer de ovario. El cncer de ovario es
una patologa infrecuente pero con una altsima tasa de mortalidad. Su orientacin y
manejo adecuados en personal con experiencia ha demostrado mejorar el pronsti-
co y supervivencia de estas pacientes.
Se ha calculado que en EEUU, el 5-10% de las mujeres se someten a ciruga por sos-
pecha de tumor ovrico durante su vida, y que slo en el 13-21% de ellas se en-
cuentran ovarios patolgicos. La abrumadora mayora de las masas anexiales son
benignas o funcionales, y es muy importante determinar antes de la ciruga si la pa-
ciente tiene un riesgo elevado de tener neoplasia ovrica, para reducir el nmero de
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 246
procedimientos quirrgicos innecesarios en procesos autolimitados. Una gran parte
de las masas anexiales que corresponden a hallazgos ecogrcos o en TAC de mu-
jeres premenopusicas asintomticas, son quistes ovricos funcionales que regresan
espontneamente.
Tabla 1.
Diagnstico diferencial de masas anexiales
rgano Qustico Slido
Ovario
Quiste funcional
Quiste neoplsico
Benigno
Maligno
Endometriosis
Neoplasia
Benigna
Maligna
Trompa de
Falopio
Absceso tuboovrico
Hidroslpinx
Quiste paraovrico
Absceso tuboovrico
Embarazo ectpico
Neoplasia
tero
Gestacin intrauterina en tero
bicorne
Mioma pediculado o
interligamentario
Intestino
Sigmoide o ciegodistendido por
heces/gases
Diverticulitis
Iletis
Apendicitis
Cncer de colon
Diversos
Vejiga distendida
Rin plvico
Quiste uracal
Hematoma o absceso de pared
abdominal
Neoplasia retroperitoneal
ESTUDIO DE LA MASA ANEXIAL
Para determinar si una masa anexial necesita ciruga o control clnico y cul debe ser
la preparacin y la intervencin apropiadas, la evaluacin debe comprender historia
clnica y examen fsico completos, as como un uso de la ecografa transvaginal y
determinacin del marcador Ca-125 (su peticin ser realizada a criterio del ginec-
logo; por ejemplo sta ltima no ser necesaria en premenopusicas cuya imagen
cumpla todos los criterios de benignidad ecogrcos y no sea persistente). El ginec-
logo tambin valorar la necesidad o no del estudio de otros marcadores tumorales
(AFP, HCG, LDH, CEA), y otras pruebas diagnsticas (TAC, RNM).
El tratamiento posterior depende de muchos factores predictivos, incluyendo la
edad y el estado menopasico de la paciente, el tamao de la masa, las caracters-
ticas ecogrcas, la presencia o ausencia de sntomas, el nivel de Ca-125 y la uni o
bilateralidad del caso. La prueba de imagen de eleccin es la ecografa ginecolgica
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
247
transvaginal. Hay numerosos scores ecogrcos publicados para estraticar el riesgo
de malignidad de una tumoracin ovrica, combinando caractersticas morfolgicas
en la ecografa y datos del estudio Doppler (Figura 1, Tabla 2).
Tabla 2.
Score ecogrfco de Alcazar 2003
Papilas
gruesas
Areas slidas o
ecogenicidad
slida
Localizacin
fujo
Velocimetra
0
No No
No
o perifrico
Otros
2
S - -
Alta V
(PSV > 10 cm/s),
baja resistencia
(IR< 0.45)
4
- S Central -
Punto de corte para sospecha de malignidad: 6 o mayor a 6.
Figura 1.
Masa ovrica qustica que
no cumple todos los criterios de
benignidad (papila intraqustica,
pared gruesa).
Caractersticas ecogrfcas de benignidad de una masa qustica anexial:
Tamao menor de 8-10 cms.
Puramente qustico (excluyendo teratoma, que posee unas caractersticas
ecogrcas diferenciales).
Unilateral con ovario contralateral normal bien visualizable.
Bordes regulares y bien denidos. Pared na.
Tabicaciones (si tiene). Delgadas y simples. Menores de 3 mm de grosor.
La edad es probablemente el factor ms importante para determinar el potencial
maligno. En mujeres premenrquicas y postmenopasicas una masa anexial
debe considerarse de riesgo y tiene que ser investigada en un plazo corto de
tiempo.
Las caractersticas que aumentan la probabilidad de que la masa anexial sea maligna
y obliga a un estudio inmediato y exhaustivo, son:
Aparicin en premenarqua o postmenopausia.
Antecedentes familiares de cncer de ovario o predisposicin gentica conocida
(p. ej, portadoras de la mutacin BRCA).
Presencia en una mujer portadora de cncer de estmago, colon, gstrico, mama-
rio o endometrial.
Presencia de sntomas, especialmente si son persistentes (distensin, dispepsia,
prdida de peso no explicada).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 248
Masa compleja o slida en las pruebas de imagen.
Bilateralidad de la masa anexial.
Hallazgos de sospecha en la exploracin: presencia de adenopatas, presencia de
masa abdominal en la exploracin (sobre todo si no es mvil, mal delimitada).
Presencia de ascitis (clnica o ecogrca).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS
ANEXIALES MS FRECUENTES
Premenopausia
QUISTES FUNCIONALES
Durante el proceso de la ovulacin, un folculo ovrico se selecciona y desarrolla has-
ta madurar y despus se rompe para expulsar un ovocito, tras esta ruptura a mitad
de ciclo el folculo se transforma en cuerpo lteo, que va involucionando hasta la
menstruacin. Los quistes foliculares surgen cuando la ruptura no se ha producido y
el folculo contina creciendo, los quistes de cuerpo lteo ocurren cuando el cuerpo
lteo no involuciona y contina creciendo tras la ovulacin. A veces se relacionan
con retrasos en la menstruacin o irregularidades menstruales.
El diagnstico es ecogrco por sus caractersticas; se considera que los quistes de
aspecto funcional simple de menos de 2.5-3 cms son siolgicos y no precisan con-
troles especiales.
A veces pueden llegar a ser grandes, pero normalmente menores de 10 cms.
Habitualmente son asintomticos, pero en ocasiones pueden romperse o torsionar-
se, generando un cuadro de dolor abdominal o abdomen agudo. La mayora regre-
san espontneamente en semanas, pero algunos pueden persistir durante meses.
EN RELACIN CON LA GESTACIN
Embarazo ectpico.
Cuerpo lteo del embarazo. Es un quiste siolgico que se desarrolla en el primer
trimestre del embarazo, responsable de la produccin de progesterona en dicho
perodo.
EN RELACIN CON INFLAMACIN/INFECCIN ACTIVA O PASADA
Pioslpinx o absceso tuboovrico. La enfermedad inamatoria plvica (EIP) cursa ha-
bitualmente con dolor y frecuentemente, con ebre y leucocitosis (ver captulo EIP).
Hidroslpinx. Los casos no tratados de EIP pueden haber pasado desapercibidos
a lo largo de la vida de la paciente, produciendo conglutinacin de las mbrias y
acumulacin de secreciones. Habitualmente estos cuadros son asintomticos, y
es criterio del gineclogo decidir si precisan controles o ciruga. Pueden ser causa
de esterilidad. En algunos casos, si son de pequeo tamao, caractersticas eco-
grcas de benignidad, asintomticos, sin deseos gensicos, y demostracin de
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
249
estabilidad a lo largo del tiempo, pueden no requerir tratamientos ni controles
especiales.
NEOPLASIAS OVRICAS BENIGNAS ORGNICAS
Las neoplasias ovricas surgen de la supercie epitelial ovrica, de las clulas ger-
minales y de las clulas de los cordones sexuales. Pueden ser malignas o benignas.
Estas neoplasias persisten en el tiempo a menos que se extirpen quirrgicamente.
Las tumoraciones ovricas benignas ms frecuentes son:
Cistoadenoma seroso y mucinoso.
Endometrioma.
Teratoma qustico maduro.
NEOPLASIAS OVRICAS MALIGNAS
La incidencia de malignidad en una mujer premenopusica portadora de una masa
anexial es del 6-11%. La mayora de los tumores ovricos malignos son de estirpe
epitelial, otros orgenes son derivados de las clulas germinales o estromales. Un pe-
queo porcentaje pueden ser de origen metastsico (los ms frecuentes de origen
mamario y gastrointestinal).
Postmenopausia
Al menos el 30% de las masas ovricas en mujeres mayores de 50 aos son malig-
nas. Por tanto, una masa ovrica en una mujer postmenopasica requiere estudio
inmediato.
La etiologa benigna de la masa anexial en la postmenopausia incluye causas co-
mentadas en el apartado de premenopausia. Los altos niveles de gonadotropinas o
andrgenos pueden generar quistes simples, que sern manejados de forma con-
servadora por parte del especialista. Su aparicin no es infrecuente, especialmente
los aos posteriores a la menopausia.
CNCER DE OVARIO
El cistoadenocarcinoma seroso papilar es la neoplasia ovrica maligna ms frecuen-
te. La edad media al diagnstico es en torno a 50-60 aos. Las pacientes a menu-
do presentan sntomas vagos: dispepsia, saciedad postpandrial, anorexia, disten-
sin abdominal. Este cuadro est asociado con enfermedad en estado avanzado
habitualmente. Los signos incluyen distensin abdominal y/o ascitis clnica, masa
abdominoplvica.
CNCER DE TROMPA DE FALOPIO.
Es una causa muy infrecuente de patologa maligna anexial, la clnica puede ser simi-
lar al cncer de ovario, pero a menudo tambin presentan sangrado genital postme-
nopusico y dolor plvico. Lo habitual es que curse con sangrado genital escaso
postmenopusico sin ms sntomas.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 250
CARCINOMA METASTSICO
Como se ha comentado anteriormente los ovarios y trompas pueden ser sitios de
metstasis de cncer de mama, gastrointestinales y tambin endometriales.
OTRAS CAUSAS
Alteraciones en tracto gastrointestinal (diverticulitis), quistes peritoneales y omenta-
les, masas intraligamentarias, masas retroperitoneales.
MANEJO DIAGNSTICOTERAPETICO DE LA MASA ANEXIAL
Existen diversos algoritmos diagnsticos que emplean los gineclogos en su prctica
clnica habitual para determinar el riesgo neoplsico de una masa anexial, basndose
en las caractersticas clnicas y ecogrcas antes comentadas, niveles de marcadores
tumorales ovricos, y evolucin de la masa. Dichos algoritmos no se exponen en este
captulo por sobrepasar los objetivos de este manual, pero se aportan en referencias
bibliogrcas por si se quiere ampliar el estudio de este tema.
Ante ciertas caractersticas o persistencia de la masa, habitualmente se realiza una
laparoscopia diagnstico- quirrgica. En funcin del nivel de sospecha puede reali-
zarse una biopsia intraoperatoria para realizar en un mismo acto quirrgico el diag-
nstico y el tratamiento. En ocasiones no es fcil determinar el origen maligno o
benigno de la masa en el estudio anatomopatolgico intraoperatorio y es preferible
esperar al resultado diferido. Si el resultado es de malignidad, se someter a la pa-
ciente a una ciruga de estadicacin quirrgica de forma preferente (Ver captulo
Cncer de Ovario).
Si la sospecha de malignidad es muy elevada y/o la masa anexial es de gran tamao,
la ciruga se realiza mediante laparotoma exploratoria.
SUGERENCIAS DE DERIVACIN A
CONSULTA DE GINECOLOGA
Generalmente cuando una paciente acude a consulta de Atencin Primaria con diag-
nstico de tumoracin ovrica/anexial, suele ser debido a un hallazgo mediante tc-
nicas de imagen abdominal de forma casual por estudio de otra patologa.
De forma general se recomienda que deben ser remitidos a consulta de ginecologa
los casos de pacientes asintomticas con quistes simples mayores de 3 cms, pacientes
asintomticas con caractersticas complejas y/o sospechosas de malignidad con o sin
ascitis y pacientes sintomticas con sospecha de rotura o torsin de la tumoracin.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
251
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 252
b. Patologa uterina
b1. Mioma uterino
V. Daz Miguel
J.J. Escribano Trtola
A. Zancajo Benito
INTRODUCCIN
Los miomas uterinos constituyen la patologa ms frecuente del cuerpo uterino, apa-
reciendo en el 20-25% de las mujeres en edad reproductiva, es por esto que slo de-
ben tratarse aquellas mujeres con miomas sintomticos, cuando crecen rpidamente
o alcanzan tamaos importantes.
CONCEPTO
Los miomas o tambin llamados bromas o leiomiomas, son tumores desarrollados a
partir de clulas musculares lisas del miometrio. En muchos casos son asintomticos
y cuando dan clnica suponen un importante problema sanitario, no tanto por su
gravedad sino por los gastos que conlleva para el sistema de salud en vigilancia y
tratamiento.
ETIOPATOGENIA
La etiologa exacta se desconoce, aunque se baraja la posibilidad de la existencia de
cambios genticos adquiridos por las clulas del miometrio, que posteriormente se
vern inuenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento).
Otra hiptesis barajada es la del hiperestronismo; es clara la mayor incidencia y de-
sarrollo de los mismos en la mujer frtil, producindose un regresin de stos en la
menopausia. Algunos autores han encontrado un aumento de los niveles plasmti-
cos estrognicos en las mujeres con miomas.
Factores de riesgo:
Edad: Mayor incidencia a partir de los 40 aos.
Raza: Incidencia dos veces mayor en mujeres de raza negra, con presentacin en
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
253
edades ms tempranas.
Paridad y factores hormonales: La menarqua temprana (< 10 aos), se asocia con
mayor riesgo de desarrollar miomas. Las multparas tienen menor riesgo de pre-
sentar miomas.
Contracepcin hormonal: el uso de anticonceptivos hormonales orales a bajas
dosis no produce crecimiento de los miomas. El uso de acetato de medroxipro-
gesterona depot protege frente al desarrollo de miomas.
Obesidad: Las mujeres obesas son ms propensas a padecer miomas, que se ex-
plicara por el aumento de estradiol circulante por la conversin perifrica en el
tejido graso.
Tabaco, dieta, caf, consumo de alcohol: El consumo signicativo de carne roja y
de bebidas alcohlicas, sobre todo de cerveza parecen incrementar el riesgo. Se
ha observado que la cafena no es un factor de riesgo, y que el consumo de tabaco
disminuye el riesgo de presentar miomas, aunque se desconoce su mecanismo.
ANATOMA PATOLGICA
Se trata de masas de consistencia dura, redondeadas, de aspecto fasciculado, y bien
delimitado del endometrio sano, aunque no estn encapsuladas. La localizacin ms
frecuente es el cuerpo uterino, slo un 10% aparece en crvix. En funcin de la loca-
lizacin anatmica los clasicamos en:
Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo
un resalte en la supercie del tero, pueden alcanzar gran tamao permanecien-
do asintomticos o dar sntomas por compresin de rganos vecinos. Pueden ser
pediculados.
Miomas intramurales: los ms frecuentes, suponen el 50-55% del total de los
miomas. Crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar el tamao del
tero.
Miomas submucosos: Menos frecuentes que los anteriores pero ms sintomti-
cos. Son miomas que crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el
endometrio. Se caracterizan tpicamente por producir sangrado abundante.
Microscpicamente los miomas estn constituidos por haces miometriales dispues-
tos en forma de remolino y rodeados de tejido conjuntivo. Pueden sufrir cambios
degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o cambios
hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: edema, atroa, degeneracin hialina,
degeneracin qustica, infecciosa, necrosis, degeneracin grasa (muy rara), calcica-
ciones y por ltimo la degeneracin sarcomatosa, que es muy poco frecuente, y que
suele iniciarse en el centro del tumor.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 254
CLNICA
Los miomas son frecuentemente asintomticos: en un 50% ser un hallazgo casual
en ecografa. En los sintomticos la clnica depender de la localizacin, del tamao
y del nmero de miomas.
Se pueden clasicar los sntomas en tres categoras:
1. Sangrado uterino anormal.
2. Dolor y sntomas compresivos.
3. Disfuncin reproductora.
1. Sangrado uterino anormal: Signo ms frecuente (62%), producen aumento en la
duracin y cantidad del sangrado, es decir menorragias. Los miomas submucosos
pueden producir sangrados intermenstruales, aunque habra que descartar pato-
loga endometrial. Los miomas subserosos no producen clnica de metrorragia.
2. Dolor y sntomas compresivos: Aparece en un 30% de las mujeres. Puede ser
persistente o agudo motivado por la torsin de un mioma pediculado. A veces
los miomas submucosos son interpretados como un cuerpo extrao para el tero
que intenta expulsarlo mediante contracciones, llegando incluso a parir el mioma.
El dolor tambin se ve asociado a cambios degenerativos, como la necrosiso
aparecen por compresin nerviosa. El aumento del tamao del tero puede ori-
ginar sntomas compresivos en vejiga (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional),
urteres, recto e intestino.
3. Disfuncin reproductora: Originan infertilidad por alteracin del endometrio,
deformidad de la cavidad uterina, alteracin de la contractibilidad uterina, obs-
truccin del ostium tubrico. Adems de esterilidad, metrorragia del segundo y
tercer trimestre, distocia dinmica, retencin placentaria, amenaza de parto pre-
maturo y retraso de crecimiento.
4. Otros: Anemia ferropnica, policitemia, hiperprolactinemia, tromboebitis pl-
vica, etc.
DIAGNSTICO
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica pueden resultarnos tiles para establecer
una sospecha diagnstica, las pruebas de imagen son fundamentales para llegar a
un diagnstico denitivo.
Ecografa: La ecografa transvaginal es la tcnica ms sensible (sensibilidad: 95-100%),
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
255
y ms utilizada por su accesibilidad y bajo coste; precisa el nmero, tamao y localiza-
cin de los miomas. La combinacin de la va transvaginal y abdominal obtiene me-
jores resultados. A veces se puede recurrir a la histerosonografa (instilacin de suero
siolgico intracavitario), para una mejor denicin de la extensin y protrusin de
los miomas submucosos.
Resonancia magntica nuclear (R.M.N.): Las ventajas que presenta: capacidad
de diagnosticar los cambios degenerativos, y la penetracin del mioma submuco-
so en el miometrio. Su uso no est justicado en el estudio debido a su alto coste.
Habitualmente con la ecografa se puede establecer una actitud teraputica. Se utili-
za en la planicacin de cirugas complicadas.
Histeroscopia: De eleccin en diagnsti-
co y tratamiento de miomas submucosos.
Segn esto podemos clasicarlos aten-
diendo a la clasicacin de Wamsteker en
(Figura 1):
Tipo 0: el mioma est situado en su
totalidad en el interior de la cavidad
uterina.
Tipo I: mioma tiene una extensin in-
tramural menor del 50%.
Tipo II: la extensin intramural es ma-
yor del 50%.
Histerosalpingografa: Poco utilizada.
Laparoscopia: en caso de duda ecogr-
ca, permite diferenciar entre un mioma
pediculado de una masa anexial.
TRATAMIENTO
Los miomas sintomticos deben ser tratados y la actitud a seguir depender del tama-
o, localizacin, severidad de los sntomas, edad y deseo reproductivo de la paciente.
Conducta expectante
Indicada en pacientes con miomas pequeos, asintomticas. Las pacientes que no
requieran tratamiento mdico ni quirrgico, debern realizar revisin a los 6 meses y
si permanece estable el tamao del mioma realizarn revisin al ao.
0
I
II
II
II
Figura 1.
Clasifcacin histeroscpica de
Wamsteker (1990).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 256
Tratamiento mdico
Se realizar en mujeres con sntomas leves y/o aumento discreto del volumen uterino:
Progestgenos: Indicado en mujeres premenopusicas con miomas pequeos
pero sintomticos. Actan con efecto antiestrognico sobre el propio mioma e
inhiben la secrecin de gonadotronas a nivel hiposario (va oral, DIU-LNG, etc).
Esteroides andrognicos: Gestrinona y Danazol son dos frmacos antiandrog-
nicos. Como efecto secundario adverso presentan virilizacin en un 40-93%.
Anlogos de GnRh: Producen disminucin del tamao del mioma en un 35-60%.
Inhiben la secrecin de LH-FSH y por tanto la produccin ovrica estrognica. Los
efectos adversos que producen son sntomas climatricos: sofocos, irritabilidad,
insomnio, y en tratamientos de ms de 6 meses originar disminucin de masa
sea, por ello en los tratamientos prolongados (por rechazo, contraindicacin de
la ciruga, o perimenopausia) se pueden utilizar asociados a terapia hormonal sus-
titutiva. Una vez que se suspende el tratamiento el mioma vuelve a crecer, la no
reduccin del tamao tras dos meses de tratamiento debe hacernos pensar en
la posibilidad de ciruga. Este tratamiento slo se utiliza como preparacin a la
miomectoma porque disminuye el sangrado intraoperatorio, facilita la reseccin
laparoscpica en miomas subserosos y la reseccin histeroscpica en los submu-
cosos. El tiempo de empleo es de 3 a 6 meses previo a ciruga.
Antiprogestgenos o moduladores de los receptores de progesterona:
Mifepristona (RU486) es un antagonista de la progesterona, produce disminucin
del mioma por disminucin de su vascularizacin. Una vez que se suspende su
uso el crecimiento del mioma es lento. Hay que tener en cuenta que puede indu-
cir hiperplasia endometrial.
Agentes antifbrinolticos: Acido tranexmico, acido psilon aminocaproico.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: no inuyen sobre el sangrado
pero si disminuyen el dolor plvico.
Anticonceptivos a bajas dosis: reproducen un estado de hipoestrogenismo.
Terapias futuras: basadas en la regulacin de los factores de crecimiento, tales
como el interfern.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento ms extendido.
Miomectoma: de eleccin en pacientes que desean preservar la fertilidad y
aquellas que quieran conservar su tero, as como en los casos de miomas sub-
serosos o pediculados. El principal inconveniente es la recidiva, llegando a ser
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
257
del 15-30%. Se puede realizar por laparotoma, laparoscopia o histeroscopia en
caso de miomas submucosos. La va laparoscpica frente a la laparotoma ofrece
ventajas como un mejor postoperatorio, con menor estancia hospitalaria y mejor
recuperacin. En cuanto a la reseccin va histeroscpica, se realiza en miomas
submucosos, y en aquellos que presenten grandes tamaos, se beneciarn del
uso de anlogos previo.
Histerectoma: Indicada en mujeres que hayan cumplido sus deseos gensicos o
tengan ms de 40 aos, que no respondan a tratamiento mdico, o en las que hayan
fracasado las tcnicas quirrgicas conservadoras. Puede ser total, extirpando el cuerpo
y crvix uterino o subtotal en la que se conserva el crvix. En las mujeres en las que se
preserve el crvix hay que hacer citologas segn protocolo. Al igual que la miomecto-
ma puede realizarse va abdominal, va vaginal o asistida por laparoscopia.
Embolizacin arterial: Se indica en mujeres que buscan una alternativa a la ciru-
ga o con contraindicacin para la misma. Produce disminucin del volumen ute-
rino y del mioma, aliviando los sntomas asociados. No se debe ofrecer en miomas
de rpido crecimiento, ni en miomas subserosos pediculados por riesgo de perito-
nitis sptica secundario a infarto y necrosis del mioma. Son contraindicaciones el
embarazo, infeccin plvica o genitourinaria activa, alergia al contraste, sospecha
de cncer plvico, coagulopatia grave, un nmero elevado de miomas o tamao
grande (8 cm) y condiciones que reduzcan la circulacin uterina colateral.
Ablacin por ultrasonidos: La ablacin por ultrasonidos de alta energa (HIFU:
high intensity focused ultrasounds), es una nueva tcnica, que destruye la lesin
mediante un aumento controlado de temperatura, originando una necrosis coa-
gulativa con mrgenes de seguridad bien denidos. La monitorizacin por imagen
del tratamiento puede realizarse con ecografa o RMN. Indicado en los miomas
sintomticos, excluyendo los submucosos, o no abordables por su localizacin.
RECOMENDACIONES BASADAS EN NIVEL DE EVIDENCIA
Mujeres asintomticas: Manejo expectante, salvo aquellas con hidronefrosis
moderada-severa, o mujer con deseo de gestacin que presenta un mioma sub-
mucoso susceptible de reseccin histeroscpica. (Grado 2C).
Mujeres postmenopusicas. En ausencia de tratamiento con terapia hormonal
sustitutiva los miomas tienden a disminuir su tamao, por lo que no es necesario
tratarlos. Debe excluirse la posibilidad de sarcoma en aquellas con tumoracin
plvica recin diagnosticada o que ha aumentado de tamao, hemorragia uterina
anormal o dolor plvico. (Grado 2C).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 258
Miomas submucosos. Se recomienda miomectoma histeroscpica en mujeres
con miomas sintomticos: sangrado, abortos. (Grado 1C).
Mujeres premenopusicas:
Deseos gensicos incompletos: Dada la falta de informacin sobre la seguri-
dad en futuros embarazos de otros procedimientos invasivos, se recomienda
miomectoma abdominal para el tratamiento de los miomas sintomticos
subserosos o intramurales (Grado 1B), as como la miomectoma histerosc-
pica para el tratamiento de los miomas submucosos. En mujeres con riesgo
de complicaciones, en las que pueda ser necesario la reconversin a histerec-
toma durante la ciruga se pueden valorar otras alternativas como la embo-
lizacin uterina o el HIFU. La miomectoma laparoscpica es una opcin en
mujeres con teros menores de 17 semanas, o con un nmero reducido de
miomas subserosos o intramurales dependiendo de la integridad de la pared
uterina y de la habilidad quirrgica del operador.
Deseos gensicos cumplidos: La histerectoma es el procedimiento denitivo
para el alivio de los sntomas. Se recomienda la utilizacin de anlogos previo
a ciruga, en aquellos casos que se prevea una ciruga complicada o cuando
la paciente presente una anemia signicativa (Grado 2B). En mujeres sintom-
ticas que deseen conservar el tero existen varias alternativas, pero no se ha
demostrado que una tcnica sea superior a la otra.
CUANDO DERIVAR A CONSULTA
ESPECIALIZADA DE GINECOLOGA
Mioma uterino sintomtico: sangrado, dolor
Menorragia que no responde a tratamiento mdico.
Mioma uterino parido.
Problemas de fertilidad y existencia de mioma.
Crecimiento rpido de un mioma.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
259
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BIBLIOGRAFA
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 260
DEFINICIN
Es una formacin redondeada que se origina en la cavidad endometrial constituida
por glndulas endometriales, estroma y vasos sanguneos. Se encuentra unido a la
pared uterina por un pedculo o base de implantacin ms o menos amplia, distin-
guindose as los plipos ssiles (con base de implantacin extensa) de los pedicula-
dos (con base de implantacin delgada).
Los plipos endometriales pueden ser nicos (en el 80% de los casos) o mltiples y
varan en su tamao, encontrndonos plipos de pocos milmetros hasta algunos de
varios centmetros. Su frecuencia de aparicin aumenta con la edad.
Se desconoce su etiologa. Se han postulado diferentes teoras acerca de su patoge-
nia; inamatoria, endocrina y vascular. Desde el punto de vista morfolgico se clasi-
can en tres categoras principales:
Plipos hiperplsicos (35%): Derivan de la capa basal del endometrio, respon-
den a los estrgenos y su tamao y su forma son irregulares. Remedan a la hiper-
plasia difusa del endometrio, pero son focales y pediculados. Este tipo de plipo
podra ser diagnosticado por error como una hiperplasia endometrial.
Plipos atrfcos (45%): son ms frecuentes en mujeres postmenopusicas.
Estn cubiertos desde por un epitelio columnar bajo hasta por un epitelio glan-
dular cuboide. Estos plipos surgen a partir de la regresin que sufre un plipo
hiperplsico o funcional.
Plipos funcionales (20%): son los menos frecuentes. Muestran alteraciones
glandulares parecidas a las del endometrio circundante. La supercie epitelial del
plipo puede no reejar la fase en la que se encuentra el endometrio vecino.
CLNICA
El plipo endometrial es generalmente asintomtico. La edad de aparicin ms fre-
cuente es entre los 40 y los 60 aos. El sntoma ms frecuente es la hemorragia uteri-
na anormal; la metrorragia intermitente escasa, hemorragia intermenstrual o el ujo
menstrual aumentado.
Los plipos endometriales son responsables de aproximadamente un 25-50% de los
b2. Plipo endometrial
A. Zancajo Benito
J.J. Escribano Trtola
L.M. Jimnez Losa
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
261
casos de sangrado genital anormal en mujeres premenopusicas y postmenopu-
sicas. Los plipos grandes son los que con mayor frecuencia se asocian a la hemo-
rragia. La prdida sangunea se produce por necrosis y ulceracin del plipo. Otros
sntomas son el dolor hipogstrico en pacientes con plipos de gran tamao y es
controvertido el papel que ejercen en la infertilidad.
La malignidad potencial de los plipos endometriales ha sido debatida pero parece
ser baja. La aparicin de un carcinoma de endometrio en una paciente un plipo en-
dometrial parece estar ms relacionado con la presencia de factores predisponentes
como la existencia de elevados niveles de estrgenos, o el tratamiento con tamoxife-
no. Ninguno de los autores determina el tamao de los plipos como factor predis-
ponerte a la malignizacin. Entre un 0.5 y un 5% de los plipos resecados y analizados
poseen focos de crecimiento neoplsico.
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de plipo endometrial es anatomopatolgico.
Ecografa abdomino-plvica
El mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa abdomino-
plvica (VAGINAL). Es un mtodo muy ecaz en la evaluacin
de la presencia de plipos endometriales durante la postme-
nopausia, pero su uso es ms limitado durante la premeno-
pausia (Figura 1).
Durante la realizacin de la ecografa se debe valorar:
Tamao uterino.
Lmite endo-miometrial.
Grosor endometrial.
Colecciones-formaciones intracavitarias.
Valoracin homogenicidad endometrial.
Vascularizacin endometrial.
Signos ecogrcos del plipo endometrial:
Formacin redondeada u ovalada de unos 0.5-3 cms.
Hiperecogenicidad intraluminal.
Ocupacin y deformacin de la cavidad corporal uterina.
Placas anecoicas pequeas en su seno que representen
dilataciones glandulares.
Figura 1.
Ecografas
de plipos
endometriales
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 262
En fase proliferativa o periovulatoria: el endometrio hipoecognico potencia su
visualizacin. Al incidir perpendicularmente con el transductor, la interfase entre
el endometrio y el plipo aparece como una lnea hiperecognica muy clara que
no es posible ver en todo el contorno del plipo a la vez.
En fase secretora del ciclo: su visualizacin es difcil. A vecesslo es distinguible la
interfase entre los dos tejidos y el pedculo vascular.
El Doppler color transvaginal permite visualizar el pedculo vascular. En el plipo
penetran uno o dos vasos, se distribuyen linealmente y se ramican escasamente
en el interior del mismo. El IR es medio/alto. Una indicacin para su extirpacin es
la presencia de un IR menor de 0.5.
Histerosonografa
En la actualidad, la combinacin de la
ecografa endovaginal con la instilacin
de un contraste negativo como es el sue-
ro siolgico, permite una visin muy de-
tallada del interior de la cavidad uterina
(Figuras 2 y 3).
Es una tcnica que permite una caracte-
rizacin adecuada del endometrio y su
relacin con distintas alteraciones que
lo deforman. Se trata de una tcnica f-
cil, rpida y barata, con buena tolerancia
por parte de la paciente y con escasas
complicaciones.
La histerosonografa permite hacer la
distincin entre los procesos globales
y los focales. Esto es imprescindible an-
tes de establecer la forma de obtener la
muestra para estudio anatomopatol-
gico mediante legrado o cnula exible
de biopsia (en un proceso de afectacin
endometrial global) o biopsia dirigida
por histeroscopa (en una lesin focal o
asimtrica). La histerosonografa resulta
muy til para:
Figura 2.
Ausencia de plipo endometrial
Figura 3.
Visualizacin de pequeo y gran
plipo endometrial
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
263
La adecuada valoracin y distincin entre mioma submucoso y mioma intracavi-
tario, as como la existencia o no de plipos.
Delimitar la cavidad uterina y valorar la necesidad de realizar una biopsia cuando
la ecografa demuestra un endometrio delgado pero asimtrico o mal visualizado.
La valoracin de endometrios gruesos por ecografa. Esta tcnica pone de mani-
esto una supercie endometrial lisa o rugosa y un engrosamiento simtrico o
asimtrico.
Histerocopa-biopsia dirigida
Mtodo diagnstico que permite la evaluacin directa mediante imagen de la cavi-
dad uterina permitiendo adems la toma de muestras de las zonas ms signicativas
y la exresis completa de este tipo de lesin.
Ante una ecografa que indica un endometrio anormal o una lesin endocavitaria,
si la lesin es focal, se debe realizar una histeroscopa ambulatoria con biopsia de la
zona anormal, y si la lesin es muy difusa y generalizada, se puede realizar una biopsia
ambulatoria con la cnula de Corner .
La histeroscopa es una prueba diagnstica ms sensible que el legrado para el diag-
nstico diferencial con plipos endometriales y miomas submucosos, resultando
junto con la ecografa abdominal-pelvica de gran utilidad diagnstica para el diag-
nstico diferencial y con frecuencia se complementan.
La importancia de la histeroscopa radica en que:
Localiza el origen de la hemorragia.
Valora la totalidad del endometrio.
Orienta la biopsia.
Orienta al patlogo.
Evita tratamientos innecesarios
Indica la ciruga ms adecuada.
Permite el seguimiento.
Reduce el gasto sanitario.
Las caractersticas histeroscpicas del plipo son:
Crecimiento exotico de la mucosa, muy variable en cuanto a la forma, tamao,
nmero y apariencia.
La supercie del plipo es similar a la del endometrio cirundante.
Consistencia blanda al contacto con el histeroscopio.
El pedculo si puede variar en cuanto a la longitud.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 264
Vasos sanguneos hipertrcos visibles en la supercie del plipo.
Pueden tener asociados una hiperplasia glandular o un foco de carcinoma
endometrial.
Otras tcnicas diagnsticas
Legrado endometrial: El legrado como mtodo diagnstico ha sido desplazado
en la actualidad por la histeroscopia con biopsia dirigida. El legrado no extirpa
entre un 50 y un 85% de los plipos.
TAC y RMN: la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear
son unas tcnicas de imagen tiles para el diagnstico de masas plvicas y de pa-
tologa orgnica uterina. Ambas son vlidas detectando el tamao y la localizacin
precisa de los miomas uterinos y la adenomiosis, pero son ms limitadas para la
deteccin del plipos endometriales.
TRATAMIENTO
El mtodo ms efectivo es la reseccin dirigida mediante histeroscopia. En las si-
guientes situaciones se aconseja la reseccin del plipo y obtener un estudio histo-
lgico del mismo:
Plipos en mujeres sintomticas.
Plipos asintomtico en mujeres con algn factor de riesgo de hiperplasia o cn-
cer endometrial independientemente del tamao del mismo:
Antecedentes familiares o personales de cncer de ovario, endometrio, mama
o colorrectal.
Uso de tamoxifeno.
Anovulacin crnica.
Obesidad.
Terapia con estrgenos.
Antecedente personal de hiperplasia endometrial.
Plipos mltiples o nico mayor de 2 cms en mujeres premenopusicas o mayor
de 1 cm en mujeres postmenopusicas aunque sean asintomticos.
Mujeres infrtiles que desean gestacin.
Se aconseja conducta expectante en el resto de casos. Se cree que este tipo de pli-
pos pueden regresar.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
265
CRITERIOS DE DERIVACIN A LA CONSULTA DE GINECOLOGA
Paciente con hemorragia uterina anormal.
Si existe sospecha de patologa intracavitaria se indicar la
realizacin de una histeroscopia.
Paciente en la que se detecte un plipo endometrial por
ecografa sintomtico o con factores de riesgo de hiperplasia y
cncer endometrial.
En toda mujer infrtil que presente un plipo endometrial se
recomienda su exeresis.
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 266
b3. Hiperplasia de endometrio
A. Zancajo Benito
J.J. Escribano Trtola
L. Cmara Blanco
DEFINICIN
La hiperplasia endometrial es una proliferacin anormal, predominantemente del com-
ponente glandular del endometrio, que produce un aumento del grosor y del espesor
del endometrio que puede progresar a un carcinoma bien diferenciado en un porcen-
taje bajo de mujeres. El aspecto macroscpico de la hiperplasia endometrial es el de un
endometrio ms grueso y plido. El diagnstico debe ser siempre anatomopatolgico.
CLASIFICACIN
La International Society of Gynecologic Pathologist y la Organizacin Mundial de la
Salud clasican la hiperplasia endometrial de acuerdo a dos factores:
Al modelo arquitectural: a la proporcin del componente glandular y del compo-
nente estromal. De esta forma lo clasica en hiperplasia simple o compleja.
A la presencia o ausencia de atipia citolgica, que es la responsable de la progre-
sin al cncer de endometrio.
Esta clasicacin es til y vlida debido a la buena correlacin existente entre la pre-
sencia de atipia y el riesgo de desarrollar malignidad. Las mujeres con hiperplasia
endometrial sin atipia son las que tienen el menor riesgo de desarrollar un cncer
de endometrio, sin embargo, las mujeres con hiperplasia compleja con atipia son las
que presentar un riesgo mayor.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, se trata de una clasicacin observador
dependiente por lo que tiene escasa reproductibilidad.
The Endometrial Collaborative Group propone una clasicacin alternativa usando los
trminos: hiperplasia endometrial (HE), neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) y ade-
nocarcinoma de endometrio facilitando as el manejo teraputico de la enfermedad.
RIESGO DE MALIGNIDAD
El riesgo que tiene una hiperplasia endometrial para progresar a un adenocarcinoma
vara en funcin del tipo de lesin. Mujeres con hiperplasia simple sin atipia tienen
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
267
menor probabilidad de desarrollar un carcinoma endometrial que mujeres con hi-
perplasia compleja con atipia.
La HE simple sin atipia de endometrio progresa a un carcinoma de endometrial en
un 1%, la HE compleja sin atipia en un 3%, la HE simple con atipia en un 8% y la HE
compleja con atipia en un 29% aproximadamente. Un reciente estudio obtiene que
el tiempo promedio para el diagnstico de carcinoma de endometrio es de seis aos
en mujeres con todo tipo de hiperplasias de endometrio.
La presencia o la ausencia de atipia citolgica en la hiperplasia endometrial es el
aspecto histolgico aislado ms importe.
Un 15-43% de las hiperplasias atpicas coexisten con un adenocarcinoma de endo-
metrio. Los carcinomas que se desarrollan en asociacin a hiperplasia endometrial,
en general, tienden a ser ms precoces y bien diferenciados.
ETIOLOGA
Los factores de riesgo para la HE son los mismos que para el cncer de endometrio
(ver captulo: Cncer endometrial). El riesgo de ambas patologas es la exposicin
prolongada de estrgenos, endgenos o exgenos, sin oposicin de progesterona.
Los estrgenos producen cambios proliferativos en el endometrio y la progesterona
transforma el endometrio en secretor en la segunda fase del ciclo. Si existe un des-
equilibrio entre estrgenos y progesterona se produce un endometrio proliferativo
persistente y los estrgenos podran actuar produciendo mutagnesis.
Estrgenos endgenos
La fuente ms comn de estrgenos endgenos es la anovulacin crnica como
ocurre en casos de pacientes diagnosticadas de sndrome de ovario poliqustico, pe-
rimenopasicas con una deciencia en la fase ltea y obesas por la aromatizacin de
los andrgenos en estrgenos en el tejido adiposo.
Existen cuatro mecanismos que pueden originar un aumento de las concentraciones
de estrgenos endgenos:
1. Incremento de los andrgenos precursores: tumores endocrinos funcionales y
no funcionales, hepatopata, estrs.
2. Aumento de la aromatizacin: obesidad, hipertiroidismo y hepatopata.
3. Mayor secrecin directa de estrgenos: tumores ovricos.
4. Disminucin de las concentraciones de SBG (globulina jadora de hormonas
sexuales) que da lugar a mayores concentraciones de estrgenos libres.
La conversin porcentual de androstendiona en estrgenos se correlaciona con el
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 268
peso corporal. La produccin de estrgenos a partir de androstendiona aumenta
segn se incrementa el peso corporal y obedece a la capacidad del tejido graso de
aromatizar andrgenos. Este hecho y una disminucin de las concentraciones de
globulina jadora de hormonas sexuales contribuyen a la asociacin entre la obesi-
dad y el desarrollo de cncer de endometrio. El peso corporal presenta una correla-
cin positiva con las concentraciones circulantes de estrona y estradiol.
Estrgenos exgenos
Los estrgenos naturales o sus derivados han sido diseados para mejorar los par-
metros farmacocinticos (estradiol, estrona y estriol). Los estrgenos equinos con-
jugados: son muy parecidos a los anteriores y son considerados por algunos tam-
bin como naturales. El estrgeno sinttico ms utilizados es el etinilestradiol. Los
estrgenos articiales, tambin llamados moduladores especcos de los receptores
estrognicos (SERM), carecen de la estructura tetracclica de las hormonas naturales
pero tienen un comportamiento que simula el de los estrgenos naturales (dioxieti-
lestilbestrol, clomifeno, tamoxifeno y el raloxifeno).
El tamoxifeno es un frmaco antiestrognico no esteroideo sinttico que se usa amplia-
mente en el tratamiento adyuvante del carcinoma de mama. Acta con un antagonista
del estrgeno en la mama pero tiene un efecto agonista parcial en el tero. Mltiples
estudios han asociado el desarrollo de plipos endometriales, de hiperplasia endome-
trial y de procesos malignos endometriales con el tratamiento crnico de tamoxifeno.
Sin embargo el benecio del tratamiento con tamoxifeno en pacientes con cncer de
mama supera el aumento potencial del riesgo de desarrollar cncer de endometrio.
El estrgeno exgeno sin aadir una progesterona aumenta el riesgo de hiperplasia
endometrial. Este riesgo parece modicarse en funcin del tiempo de tratamiento y
en funcin de la dosis.
CLNICA
La forma de presentacin ms frecuente es el sangrado uterino anmalo o hemo-
rragia uterina anormal (HUA). Son frecuentes las presentaciones en forma de regla
abundante (hipermenorrea), prolongadas (polimenorrea), con intervalos o ciclos cor-
tos (proiomenorrea) o una suma de todo (polimenorragia). Menos frecuentemente la
hiperplasia endometrial puede ser asintomtica y detectarse de modo casual.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
269
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de la hiperplasia endometrial es histopatolgico. Su diag-
nstico es importante para la prevencin del cncer endometrial. Para ello se dispo-
ne de diferentes tcnicas que se exponen a continuacin.
Ecografa abdomino-plvica
Es el mtodo diagnstico de eleccin en el estudio inicial. En sospecha de patologa
endometrial se debe valorar:
Tamao uterino.
Lmite endo-miometrial.
Grosor endometrial.
Colecciones-formaciones intracavitarias.
Valoracin de la homogenicidad endometrial.
Vascularizacin endometrial.
Signos ecogrcos de la hiperplasia endometrial/patologa endometrial:
Aumento del espesor endometrial: mayor de 4-5 mm en la mujer posmenopu-
sica y en general aceptado mayor de 14 mm en la paciente premenopusica y
de 8 mm en la paciente posmenopusica con terapia hormonal sustitutiva. Las
pacientes que toman tamoxifeno no tienen denido un lmite de grosor endome-
trial patolgico; la indicacin de la biopsia endometrial seria por la presencia de
una hemorragia uterina anormal en estas pacientes o la visin de patologa focal
(formacin de plipo endometrial).
La lnea cavitaria suele ser visible, aunque puede ser irregular, y se mantiene en po-
sicin central. Dato que permite distinguirla de un plipo endometrial que ocupe
toda la cavidad.
La ecogenicidad es variable (homognea, hipo o hiperecognica) y puede pre-
sentar pequeas imgenes econegativas de 1-2 mm que se corresponden con
dilataciones qusticas.
Doppler color transvaginal: muestra vasos escasos, muy nos, que penetran desde
varios puntos del miometrio y se ramica escasamente en el seno de la hiperplasia.
Sonohisterografa o ecohisterografa
En la actualidad, la combinacin de la ecografa endovaginal con la instilacin de un
contraste negativo como es el suero siolgico, permite una visin ecogrca muy
detallada del interior de la cavidad uterina.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 270
Es una tcnica que permite una caracterizacin adecuada del endometrio y su rela-
cin con distintas alteraciones que lo deforman. Se trata de una tcnica fcil, rpida y
barata, con buena tolerancia por parte de la paciente y con escasas complicaciones.
La sonohisterografa (SHG) permite hacer la distincin entre los procesos globales y
los focales. Esto es imprescindible antes de establecer la forma de obtener la muestra
para estudio anatomopatolgico mediante legrado o cnula exible de biopsia (en
un proceso de afectacin endometrial global) o biopsia dirigida por histeroscopa (en
una lesin focal o asimtrica).
Este procedimiento permite la evaluacin cuidadosa de la arquitectura de la cavidad
uterina y descubrir pequeas lesiones (plipos o pequeos bromas submucosos)
que puede ser desapercibidos por la ecografa o por la biopsia endometrial. La sen-
sibilidad y la especicidad de la SHG para la deteccin de plipos es considerable-
mente ms altas que con la ecografa sola (93% y 94% para la SHG y del 75% y el 76%
por ciento para la ecografa).
La hiperplasia endometrial no puede ser diagnosticada por medio de la ecografa
o la SHG solamente, ya que los rangos de engrosamiento endometrial y el cncer
de endometrio se superponen, por lo que requiere una biopsia. Si la hipertroa o
el engrosamiento endometrial es difuso se continuar el estudio con una biopsia
endometrial en la consulta, si muestra una lesin focal se debera realizar una histe-
roscopia para dirigir la biopsia.
La SHG resulta muy til para la adecuada valoracin y distincin entre miomas sub-
mucosos e intracavitarios, as como la existencia o no de plipos. Para delimitar la
cavidad uterina y valorar la necesidad de biopsia cuando la ecografa demuestra un
endometrio delgado pero asimtrico o mal visualizado y para la valoracin de endo-
metrios gruesos por ecografa. La SHG pone de maniesto una supercie endome-
trial lisa o rugosa y un engrosamiento simtrico o asimtrico.
Histeroscopia
Mtodo diagnstico que permite la evaluacin directa de la cavidad uterina permi-
tiendo adems la toma de muestras de las zonas ms signicativas. La histeroscopia
diagnstica se realiza en consulta distendiendo la cavidad uterina con suero siol-
gico. Se utiliza un histeroscopio de dimetro reducido permitiendo su utilizacin sin
necesidad de dilatacin cervical. Dispone de un canal de trabajo que permite intro-
ducir pinzas/tijeras para la realizacin de toma de biopsias. Aunque el procedimiento
de la histeroscopia es relativamente simple, requiere la necesidad de un equipamien-
to caro ( cmara, histeroscopio, pinzas) y la necesidad de un cirujano experimentado.
Es importante disponer en dicha consulta de un ayudante entrenado y una mesa
de reanimacin con material y frmacos disponibles para el tratamiento del reejo
vagal, la hipotensin y el dolor.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
271
Las caractersticas histeroscpicas de la hiperplasia endometrial son las siguientes:
Incremento local o difuso del grosor endometrial.
Aspecto irregular de la supercie endometrial. Formaciones polipoideas.
Proliferacin en forma de baln o protusin de grandes quistes en la cavidad ute-
rina. reas qusticas brillantes.
Oricios glandulares dilatados de color amarillento.
Grandes vasos superciales en la visin panormica. Incremento de la
vascularizacin.
reas necrticas.
La sensibilidad para diagnosticar lesiones endometriales oscila entre el 87-100% y la
especicidad entre el 88-96%. Para la hiperplasia endometrial en mujeres premeno-
pusicas, la sensibilidad es del 71,8-100% y la especicidad es del 92,8-96,4%. Los valo-
res para la mujer postmenopusica son del 85,1-94% y del 97-100% respectivamente.
Citologa cervical-vaginal
El diagnstico de las hiperplasias endometriales mediante la citologa cervico-vaginal
es poco til ya que se basa en el hecho poco frecuente de encontrar clulas endome-
triales en el frotis de una mujer menopusica.
La presencia de clulas glandulares atpicas (ASGUS) o de clulas endometriales en
la citologa de una mujer menopusica o en el frotis de una mujer premenopusica
en edad reproductiva despus del dcimo da del ciclo debe obligar a realizar un
estudio ginecolgico para descartar enfermedad endometrial.
Citologa endometrial
La citologa endometrial tiene ciertas limitaciones diagnsticas en las pacientes asin-
tomticas con hiperplasia endometrial sin atipia, mientras que para la hiperplasia at-
pica y el adenocarcinoma endometrial es ecaz y muy econmica.
La mayora de los autores preeren, por ser ms efectivas, las tcnicas que obtienen mate-
rial para estudio histolgico que las que slo consiguen material para estudio citolgico.
Existen diferentes tcnicas de recogida de material.
Tcnica de aspiracin.
Tcnica de lavado y aspirado.
Tcnica de cepillado.
Una de las desventajas es que la descamacin endometrial es escasa. La clulas exfo-
liadas deben llegar hasta la vagina y en situaciones de estenosis cervicales, dichas
clulas llegan muy deterioradas. Slo entre el 20-70% de las hiperplasias se diag-
nostica mediante citologa endometrial y con frecuencia existen falsos positivos de
carcinoma de endometrio.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 272
Biopsia endometrial
Es la tcnica estndar para la valoracin del endometrio, con una sensibilidad y es-
pecicidad del 85-90% y del 95% respectivamente. Se puede realizar de forma am-
bulatorio, es bien tolerada y no precisa anestesia. La biopsia endometrial es utilizada
para diagnosticar o descartar la existencia de una hiperplasia endometrial o de un
carcinoma de endometrio.
Tcnicas de realizacin de la biopsia endometrial:
Biopsia dirigida por histeroscopia.
Biopsia a ciegas:
Tcnica de aspiracin endometrial ambulatoria (cnula de Cornier).
Legrado fraccionado.
El legrado como mtodo diagnstico ha sido desplazado en la actualidad por la biop-
sia con cnula de Cornier; presenta mejor tolerancia, no precisa ingreso ni anestesia y
presenta menores complicaciones, o la histeroscopia con biopsia dirigica.
Quedaran como indicaciones para el legrado convencional las siguientes:
La imposibilidad de realizar una biopsia con cnula de Cornier; mala tolerancia al
dolor, ansiedad de la paciente, estenosis cervical.
La necesidad de una muestra ms amplia para el diagnstico; en paciente de alto
riesgo de patologa endometrial con biopsia no diagnstica,
Pacientes con biopsia endometrial benigna en las que persiste la hemorragia ute-
rina anormal.
La presencia de una metrorragia abundante que obligue a un legrado diagnstico
y teraputico de urgencia o tambin a una histeroscopia de urgencia.
Las limitaciones de la biopsia con cnula de Cornier y del legrado fraccionado son
las siguientes:
La toma de biopsia a ciegas.
Imposibilidad de realizar la tcnica.
Obtencin de material inadecuado para el diagnostico por cantidad insuciente o
por material procedente de endocervix o istmo.
Incapacidad para diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos o pe-
queos y localizados focos de hiperplasia o adenocarcinoma.
Bopsias y legrados de repeticin.
Incapacidad para detectar el origen de la hemorragia.
En general se acepta que no es preciso realizar una biopsia endometrial en la evalua-
cin inicial de una hemorragia uterina anormal con nivel de recomendacin C.
Se recomienda la realizacin de una biopsia dirigida por histeroscopia.
Ante el hallazgo en una biopsia endometrial por aspirado o a ciegas de una
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
273
hiperplasia con o sin atipia para descartar la coexistencia de un carcinoma
endometrial.
Ante un diagnstico insuciente/no valorable de la biopsia.
Si persiste el sangrado a pesar de la biopsia negativa y/o el tratamiento mdico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las pacientes con hiperplasia endometrial debe basarse en factores
clnicos; edad, deseos gensicos y riesgo quirrgico entre los ms importantes, y en
los hallazgos histolgicos; presencia o ausencia de atipia citolgica. El porcentaje de
pacientes que responden a la terapia con progesterona es ms alta en mujeres sin
atipia endometrial y con tratamiento de al menos 12 a 14 das al mes. No existe trata-
miento estndar ni en dosis ni en duracin.
Agrupamos las opciones de tratamiento en funcin del estado pre-posmenopusico
y del hallazgo histolgico.
Mujeres premenopusicas
Hiperplasia simple y compleja sin atipia: debido al bajo riesgo de progresin
a carcinoma que tienen estas lesiones (1-3%), se plantea inicialmente un trata-
miento conservador con seguimiento y biopsias endometriales peridicas (grado
de recomendacin 2B). El tratamiento mdico conservador de la hiperplasia en-
dometrial sin atipia se basa en la administracin de gestgenos. Las opciones de
tratamiento son las siguientes:
Mujer con deseos gensicos: se puede ofertar un tratamiento conservador o
inducir la ovulacin. Se debe realizar seguimiento y biopsias endometriales
peridicas.
Mujer sin deseo de gestacin:
1. Gestgenos: Acetato de medroxiprogesterona (MPA), acetato de noretis-
terona, acetato de megestrol, progesterona natural micronizada, DIU de
levonorgestrel , entre otros.
2. Estrgenos-progestgenos de forma continua y cclica.
3. Danazol.
4. Anlogos GnRH.
5. Otros posibles tratamientos: Actitud expectante con biopsias peridicas,
ablacin endometrial mediante histeroscopia, histerectoma.
El tratamiento mdico con gestgenos en la hiperplasia endometrial sin atipia
previene la hemorragia uterina anormal, conserva la fertilidad en mujeres preme-
nopusicas e invierte la hiperplasia endometrial.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 274
La MPA se pauta va oral, de 10-20 mg diariamente durante 12 a 14 das cada mes
durante tres a seis meses, con una tasa de regresin del 80 al 100% %. Tambin se
puede pautar de forma continua durante tres a seis meses.
La progesterona natural micronizada se utiliza de100 a 200 mg al da va oral o
vaginal y es una alternativa a la MPA.
Se deben realizar controles con biopsia cada 3 meses y en caso de que la altera-
cin persista a los 7-9 meses del tratamiento o recidive se valorar la realizacin de
una histerectoma.
Hiperplasia atpica: el tratamiento de eleccin para las pacientes diagnosticadas
de una hiperplasia endometrial con atipia es la histerectoma (grado de recomen-
dacin 1B). A las mujeres diagnosticadas de hiperplasia endometrial atpica me-
diante biopsia endometrial con cnula de Cornier se las debe realizar una biopsia
dirigida mediante histeroscopia o bien un legrado fraccionado, por el riesgo de
carcinoma de endometrio oculto simultneo (15-43%).
Mujer con deseo de conservar la fertilidad: dado que las mujeres jvenes tie-
nen un bajo riesgo de progresin a carcinoma y en caso de producirse ste
es poco agresivo, se puede realizar un tratamiento con progestgenos y con
inductores de la ovulacin junto con un estrecho seguimiento con biopsias
endometriales cada 3 meses.
Mujer con deseos gensicos cumplidos: el tratamiento de eleccin es la his-
terectoma aunque se puede individualizar cada caso en funcin de las carac-
tersticas de la paciente. Dado que cerca del 60% de las hiperplasias endome-
triales con atipia regresan espontneamente, se puede plantear a la paciente
tratamiento mdico con progestgenos y biopsias cada 3 meses recurriendo
a la histerectoma en caso de persistencia o existan o no asociados factores
de riesgo de carcinoma endometrial. Se recomienda acetato de megestrol
continuo va oral a dosis iniciales de 80mg/12 horas y pueden ser aumentadas
a 160mg/12horas. Otras alternativas son MPA, anticonceptivos combinados y
DIU de levonorgestrel.
Mujeres postmenopusicas
Las mujeres posmenopsicas mayores de 55 aos son las que con mayor probabili-
dad pueden padecer una hiperplasia atpica o un carcinoma de endometrio.
Hiperplasia simple y compleja sin atipia: si el diagnstico es de hiperplasia sin
atipia, dado que estas hiperplasias son debidas a un estmulo estrognico no com-
pensado, se puede tratar de forma conservadora con un estrecho seguimiento de
la paciente. Se aconseja dosis de10mg/da de MPA de forma continua durante 3
meses consiguiendo una tasa de regresin del 86% o la histerectoma.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
275
Hiperplasia atpica: el tratamiento de eleccin es la histerectoma. Si la pacien-
te presenta un alto riesgo quirrgico o no desea la intervencin, se ofrecer de
80mg/da cada12horas de acetato de megestrol o 60-70mg/da de MPA de forma
continua.
CRITERIOS DE DERIVACIN A LA CONSULTA DE GINECOLOGA
Se valorar en los siguientes casos la realizacin de estudio endometrial:
Pacientes mayores de 40 aos con hemorragia uterina anormal
en las que se sospeche patologa endometrial.
Pacientes menores de 40 aos con hemorragia uterina
anormal que presenten factores de riesgo.
Falta de respuesta al tratamiento mdico hormonal en mujeres
con hemorragia uterina anormal.
Presencia de clulas glandulares atpicas o de clulas
endometriales en la citologa cervical.
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 278
c. Lesiones intraepiteliales
de crvix
L.M. Jimnez Losa
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
El cncer de crvix viene precedido por la aparicin de lesiones precursoras no invasi-
vas que afectan al espesor del epitelio escamoso o glandular cervical, pero sin sobre-
pasar la membrana basal. La mayora de las lesiones son transitorias y no progresan a
formas ms graves, sobre todo en las mujeres jvenes porque son la traduccin de la
infeccin celular producida por el virus del papiloma humano (VPH).
La citologa junto con la prueba del VPH son la base del cribado. En la Cartera de
Servicios de Atencin Primaria est incluido el cribado del cncer de crvix. En este
captulo pretendemos que el mdico de familia conozca la clasicacin, signicacin
y manejo segn sus medios, de las lesiones precursoras no invasivas, as como aclarar
dudas sobre hallazgos citolgicos sin signicacin clnica.
CLASIFICACIN DE BETHESDA DE LA
CITOLOGA CERVICAL 2001
Las lesiones precursoras no invasivas se han clasicado y nominado de diferentes
maneras desde su descubrimiento. Actualmente el sistema Bethesda, actualizado en
2001, es el universalmente aceptado por citopatlogos y gineclogos.
Establece una nomenclatura estandarizada para el diagnstico citolgico, as como
para resultados histopatolgicos (muestras obtenidas por biopsia). Se emple el tr-
mino lesin para recalcar que los cambios morfolgicos en los cuales se basa un
diagnstico, no necesariamente signican proceso neoplsico.
La terminologa Bethesda agrup en dos grados las lesiones escamosas intraepite-
liales (Tabla 1):
Bajo grado ( LSIL), que incluye las anomalas compatibles con atipia coiloctica y
la neoplasia cervical intraepitelial grado 1 ( CIN1) cuando las clulas atpicas estn
connadas en el tercio inferior del epitelio.
Alto grado (HSIL), que abarca las CIN 2 y 3, segn se afecten los dos tercios o todo
el espesor epitelial. Las HSIL son precursoras ciertas del cncer invasor.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
279
Tabla 1.
Evolucin y correlacin de la terminologa citohistolgica de las lesiones de crvix
Reagan, 1953 Richart, 1968 Sistema Bethesda, 1989-2001
Clulas
escamosas
Displasia leve CIN 1 SIL bajo grado (LSIL)
Displasia moderada CIN 2
SIL alto grado (HSIL) Displasia severa
CIN 3
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
Clulas
glandulares
AGC
AIS
AC
Segn Bethesda (2001), la terminologa diagnstica de los informes citolgicos de-
ben tener en cuenta los apartados siguientes.
Idoneidad de la Muestra
Satisfactoria, indica que hay:
Identicacin y etiquetado correctos.
Informacin clnica relevante.
Cantidad adecuada de clulas epiteliales: endocervicales y de la zona de tras-
formacin (ZT) con sus clulas metaplsicas escamosas.
Insatisfactoria, si la muestra es poco able para la deteccin de anomalas epi-
teliales debido a:
Mala identicacin de la muestra.
Vidrio tcnicamente inaceptable (roto o clulas mal preservadas)
Componente epitelial escaso.
Enmascaramiento del componente celular en un 75% o ms por clulas
inamatorias.
No obstante, siempre que se detecten clulas epiteliales anormales, la muestra no se
catalogar como insatisfactoria.
Interpretacin / Resultado
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad.
Cambios celulares benignos: debido a infeccin y/o cambios reactivos benignos.
Clulas Epiteliales Anormales:
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 280
Del epitelio escamoso:
a. Clulas escamosas atpicas (ASC):
- De signicado incierto: ASC-US.
- Que no puede excluir SIL de alto grado (ASC-H).
b. SIL de Bajo Grado: incluye cambios celulares por VPH (coilocitos), displasia
leve o CIN1.
c. SIL de Alto Grado: incluye displasia moderada-grave, CIN 2, CIN 3 y CIS (car-
cinoma in situ).
d. Clulas que sugieren carcinoma invasor.
Del epitelio glandular:
a. Clulas glandulares atpicas (AGC): endocervicales, endometriales o sin especicar.
b. Probablemente neoplsicas.
c. Adenocarcinoma in situ (AIS).
d. Adenocarcinoma invasor.
Presencia de cl endometriales. Slo se notican si edad > 40 aos.
HISTORIA NATURAL DE LAS LESIONES
INTRAEPITELIALES CERVICALES
A travs de erosiones del epitelio cervical el VPH infecta las clulas basales del epitelio
metaplsico y se replica aprovechando la dinmica celular. La infeccin puede ser
latente, detectable slo por anlisis de ADN, o subclnica, detectable por citologa.
Esta infeccin inicial, pone en marcha la respuesta inmunolgica de husped y de-
pendiendo de su ecacia puede resolverse, persistir o progresar (Figuras 1 y 2):
Resolucin. La mayor parte de las infecciones por VPH cursan de manera asintom-
tica y desaparecen espontneamente. Su duracin media oscila de 6-12 meses y 2
aos. Al cabo de 12 meses remitiran el 61 % y los 36 meses el 91%. El preservativo
facilita la aclaracin y la remisin. Esta rpida remisin se ha visto sobre todo en infec-
ciones que no cursan con alteraciones celulares morfolgicas o que cursan con lesio-
nes incipientes. El aclaramiento de la infeccin precede a la remisin de los cambios
citolgicos. Dato muy importante para evitar el sobretratamiento.
Persistencia o deteccin del mismo tipo viral durante 1-2 aos. Constituye el factor de
riesgo ms signicativo y es imprescindible para el desarrollo de un cncer de crvix.
Progresin. La mayora de las lesiones de bajo grado son transitorias o no progresan
a formas ms graves, sobre todo en las mujeres jvenes. En cambio, es mucho ms
probable que la lesin de alto grado se convierta en cncer invasor, aunque tambin
algunas de estas lesiones persisten como tales o regresan. El intervalo medio para
que los precursores progresen a cncer invasor va de 10 a 20 aos.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
281
1 ao, 70%
Desaparicin de la infeccin, 90%
Anomala citolgica
de referencia
Regresin a
la normalidad
a los 24 meses
Progresin a
H-SIL
a los 24 meses
Progresin a
cncer invasor
a los 24 meses
ASCUS 68,2% 7,1% 0,3%
L-SIL 47,4% 20,8% 0,2%
H-SIL 35,0% 23,4% (persistencia) 1,4%
Metanlisis Melinkow et al, 1998
Figuras 1 y 2.
Evolucin natural de las lesiones cervicales intraepiteliales
Infeccin transitoria
Crvix
normal:
Infeccin
inicial VPH
Crvix infectado.
Alteraciones
citolgicas leves:
ASCUS, L-SIL/CIN 1
Lesiones
precancerosas.
H-SIL/CIN2/3
Cncer
de cuello
de tero
Infeccin persistente
Primer ao Hasta 5 aos Ms de 10 aos
Progresin
Co-factores
Invasin
Regresin
10%
15-30%
Carcinoma
invasivo
Carcinoma
microinvasivo
HSIL
CIN2-3
Resolucin
Infeccin
por el VPH
L-SIL
CIN1
Epitelio
normal
Cofactores de adquisicin Cofactores de progresin Cofactores de invasin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 282
Qu actitud seguir si...?
Ausencia de clulas endocervicales en resultado NEGATIVO para malignidad:
Si citologa previa negativa repetir en 1 ao.
Repetir a los 6 meses si:
a. Citologa ASCUS previo, sin tres controles consecutivos negativos.
b. Si VPH positivo de alto riesgo en los ltimos 12 meses.
c. Inmunosupresin.
Si una citologa resulta insatisfactoria. Se repetir en 3 meses, poniendo trata-
miento si es preciso:
Inamacin: neomicina + metronidazol + centella asitica (Blastoestimulina
vulos )
Atroa: estrgenos locales (promestieno): (Colpotron crema 1 aplicacin /
noche durante 15 das.)
Infecciones: tratar segn patgeno.
Si la situacin se repite de forma consecutiva en 3 citologas, debera remitirse a la
consulta de ginecologa, ya que las pacientes con citologa insatisfactoria tienen
ms riesgo de desarrollar lesiones de crvix.
Presencia en citologa de cambios proliferativos:
Metaplasia escamosa: se reere a la transformacin del epitelio cilndrico de
la zona de transformacin en epitelio escamoso estraticado y es un hallazgo
fsiolgico, que incluso es un signo de que la muestra es satisfactoria. No re-
quiere derivacin ni repeticin de la citologa.
Presencia en citologa satisfactoria de:
Inamacin asociada: No precisan tratamiento ni repeticin.
Candidiasis, vaginosis bacteriana: Tratar nicamente si sntomas y no es nece-
sario repetir citologa (ver captulo de vulvovaginitis).
Tricomonas: s precisan tratamiento (ver captulo de vulvovaginitis).
Manejo en consulta de atencin primaria de citologas con re-
sultados de clulas epiteliales anormales
ASC-US:
< 21 aos: repetir citologa a los 12 meses. Si persiste en dos controles conse-
cutivos: enviar a Ginecologa.
> 21 aos: enviar a Ginecologa con prioridad normal.
ASC-H: enviar a Ginecologa de forma preferente.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
283
LSIL: enviar a Ginecologa con prioridad normal.
HSIL: enviar a Ginecologa de forma preferente.
AGC: enviar a Ginecologa de forma preferente.
Manejo de resultado de clulas epiteliales anormales en consulta
de ginecologa
Clulas escamosas atpicas de signifcado incierto: ASC-US.
Frecuencia 0,5-5%.
Probabilidad de lesin preinvasora: 15%.
Pautas a seguir:
a. > 21 aos, test VPH colposcopia.
b. Adolescentes y < 21 aos: citologa a los 12m. Si (+), colposcopia.
c. Inmunodepresin: colposcopia.
d. Gestantes: diferir citologa-colposcopia a las 6s postparto.
Si no test VPH: Repetir Citologa a los 6 y 12m o Colposcopia
Clulas escamosas atpicas sin poder excluir SIL de alto grado (ASC-H)
En las pacientes > de 21 aos, se realizar de entrada una colposcopia/biop-
sia, adems de un legrado endocervical (LEC).
En pacientes adolescentes, dada su mayor tasa de regresin, se repetir la
citologa a los 6 y 12 meses. Si ambas son negativas, retomar cribado pobla-
cional; si alguna de ellas es ASCUS (+), se realizar colposcopia.
Si la paciente se encuentra gestante en el momento del diagnstico, se rea-
lizar colposcopia/biopsia, evitando el LEC. Si no CIN 2+, el siguiente control
citolgico se realizar a las seis semanas postparto.
Lesin Escamosa Intraepitellial de Bajo Grado (LSIL)
Se intentar tener una actitud lo ms expectante posible para intentar disminuir
los tratamientos innecesarios y los efectos adversos derivados de los mismos.
Pautas a seguir:
21-50 a: colposcopia biopsia.
Adolescentes: manejo igual a ASCUS.
Embarazadas: diferir citologa-colposcopia a las 6s postparto.
62% habr normalizado, 32% persiste y 6% progresa.
Postmenopasicas (>50a): Test VPH. Si (+): colposcopia. Si (): citologa anual.
Lesin Escamosa Intraepitellial de Alto Grado (HSIL)
Ms del 50%, se correlacionan en histologa con HSIL/CIN2-3
Si no las tratamos, el 20% evolucionan a Carcinoma invasor
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 284
Actitud: ver y tratar, slo en pacientes difciles de seguir
Adolescentes:
a. Probabilidad de progresar a Carcinoma, es rara
b. Control con Cito-Colposcopia / 6 meses -2 aos. Si persiste, conizacin
Gestantes:
a. Seguimiento Cito-Colposcopia trimestral y control a las 6s postparto.
b. No realizar Legrado endocervical (LEC).
c. Realizar nueva biopsia o cono diagnstico, si sospecha de Carcinoma
invasor.
Clulas glandulares atpicas (AGC)
Entre el 10 y el 40% de las alteraciones glandulares atpicas que aparecen en los
controles citolgicos, se encuentran en relacin con procesos premalignos. En es-
tas pacientes realizaremos de entrada un control colposcpico.
MANEJO TERAPETICO DE LAS LESIONES
Se realizar siempre tras conrmacin histolgica, no es suciente el diagnstico ci-
tolgico. En general, las lesiones de bajo grado son susceptibles de seguimiento o
tratamientos destructivos (crioterapia, lser CO
2
) y las de alto grado, de tratamientos
escisionales (asa de diatermia, lser CO
2
, bistur fro).
SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES
Tras el tratamiento, es necesario su control para vericar la persistencia o recidiva
de la lesin. Una vez que por parte del Servicio de Ginecologa el seguimiento haya
nalizado se enviar de nuevo para proceder con los controles segn protocolo a
Atencin Primaria (Figura 3).
INFORMACIN A LA PACIENTE
Es muy importante la informacin que recibe la paciente por parte del Mdico de
Atencin Primaria ante el resultado de una citologa o test de VPH patolgico. Ante
todo, hay que informar de forma correcta y sin alarmar. Se darn a las pacientes unas
recomendaciones bsicas como son: cese del hbito tabquico explicando el riesgo
que conlleva su persistencia, y se recomendar el uso de mtodo de barrera durante
las relaciones sexuales. No es necesario suprimir los ACOS, slo se requiere un segui-
miento ms estrecho de la paciente.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
285
Las lesiones intraepiteliales:
NO son UN CNCER.
Estn asociadas a la infeccin por HPV
Su diagnostico y tratamiento No supone una URGENCIA.
Requieren tratamiento y diagnstico individualizado.
PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX
Plipo cervical
Se trata de una lesin distrca seudotumoral desarrollada a partir de la mucosa en-
docervical, en la cual se inserta a travs de un pedculo. Suele apreciarse a simple
vista, asomando por el oricio cervical externo. Lo ms frecuente es que sea asinto-
mtico, y nicamente precisan derivacin para extirpacin, en aquellos casos que
Figura 3.
Recomendaciones de la AEPCC, (2006)
Citologa
anual x 2
Cribado Colposcopia
Citologa y ADN-VPH a
los 6 meses
Tratamiento escisional o
destructivo
Re-conizacin
HISTERECTOMA
Indicacin excepcional:
Afectacin de 2 3 mrgenes
sin deseo generativo
Imposibilidad de control
Patologa benigna asociada
Todo
Negativo
Valorables y
negativas
Ambas
negativas
Cualquiera
positiva
ADN-VPH: Positivo
Citologa: Negativa
Colposcopia: Negativa
Citologa: LSIL
Colposcopia-Biopsia: CIN 1
Endocrvix: Negativo
Citologa: HSIL
Colposcopia-Biopsia: CIN 2
Endocrvix: Positivo
Citologa, colposcopia, ADN-VPH
Mrgenes afectos o colposcopia no valorable: Estudio Endocrvix
Primer control, en la unidad especializada que realizo el tratamiento.
(A los 3 meses con mrgenes del cono afectos y a los 6 meses con mrgenes libres)
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 286
producen sintomatologa: leucorrea (plipos ulcerados, erosionados, sobreinfecta-
dos) o hemorragia intermenstrual o postcoital, y si son de gran tamao y ocluyen el
conducto cervical ya que pueden producir dismenorrea.
Papilomas/condilomas
Al igual que en la vulva y vagina, estn producidos por el Virus del Papiloma Humano
(VPH). Se forman a expensas del epitelio escamoso y pueden ser nicos o mltiples.
Siempre que se vean estas lesiones hay que explorar tambin vagina y vulva en busca
de lesiones similares.
Normalmente son asintomticos pero a veces producen inamacin, leucorrea o es-
caso metrorragia sin traumatismo. Hay que derivar a consulta de ginecologa, siendo
su tratamiento ms efectivo la reseccin con electrobistur.
Quistes de Naboth
Son unos folculos que se forman por la retencin de moco, como resultado de la
oclusin de una cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplsico que se
superpone. El epitelio cilndrico enterrado sigue secretando moco, que con el tiempo
llena y distiende el quiste. El moco atrapado conere al quiste un color blanco marl
amarillento visualizable a nivel del cervix. Son benignos y no requieren derivacin a
consulta de Ginecologia.
SUGERENCIAS DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA
Patologa cervical
VA NORMAL VA PREFERENTE
3 Citologas insatisfactorias consecutivas
Ascus > 21 aos
L-SIL
Plipos sintomticos
Condilomas
ASC-H
HSIL
AGC
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
287
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 288
d. Patologa vulvar
R. Rodrguez Puente
M.N. Gonzlez Fadrique
J.J. Escribano Trtola
La vulva es una regin anatmica donde podemos encontrar diversas estructuras
histolgicas (mucosa, piel, glndulas especializadas y distintos grados de epitelio
transicional), y por ello puede verse afectada por un gran nmero de procesos, desde
los puramente dermatolgicos a los casi exclusivamente ginecolgicos.
Sus sntomas ms frecuentes son prurito, escozor o dolor y en general, tienen una
evolucin crnica. Las causas infecciosas son las ms frecuentes en las mujeres jve-
nes, mientras que en las mujeres menopausicas lo son las lesiones precancerosas o
cancerosas.
CLASIFICACIN
En 1961, Jecoate denomin distroas
a un conjunto de lesiones vulvares de
etiologa desconocida, caracterizadas por
su coloracin blanquecina, de sintoma-
tologa pruriginosa y de evolucin cr-
nica. En la actualidad la clasicacin de
las enfermedades del epitelio de la vul-
va ha sido consensuada por la Sociedad
Internacional para el estudio de las
Enfermedades Vulvo-Vaginales. (ISSVD)
(Tabla 1).
MTODOS DIAGNSTICOS
Anamnesis
Hay que prestar especial atencin a la edad, sintomatologa, cronologa de la lesin,
as como a factores locales (jabones, cremas, medicaciones) y presencia de sintoma-
tologa o de lesiones en el compaero sexual.
Tabla 1.
Enfermedades del epitelio de la vulva.
(Terminologa ISSVD 2004)
Lesiones epiteliales no neoplsicas
Liquen escleroso
Hiperplasia de clulas escamosas
Otras dermatosis
Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)
I. VIN Bajo grado
II. VIN Alto grado
a. VIN Alto grado, tipo comn
Patrn condilomatoso
Patrn basaloide
Patrn mixto
b. VIN Alto grado, tipo diferenciado
c. VIN Alto grado, tipo inclasicado (NOS)
Puede incluir tipos raros, por ej.: VIN
Alto grado, patrn pagetoide
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
289
El prurito, sensacin de quemazn o escozor y la dispareunia son los tres sntomas
ms frecuentes de la patologa vulvar. La disuria es sntoma acompaante cuando
existe participacin del meato uretral.
Exploracin
Se ha de comenzar por una cuidadosa inspeccin de los genitales y de la piel que los
rodea. Se colocar a la paciente en posicin ginecolgica y se tendr a disposicin
una buena fuente de luz.
Con dos esptulas se examinan ordenadamente todas las estructuras vulvares, des-
de el pliegue genito-crural al introito vaginal, incluyendo ambas caras de los labios
menores, surco interlabial, monte del pubis, perin posterior y surco interglteo. Las
zonas de transicin cutaneomucosa sern motivo de especial cuidado.
La palpacin de las lesiones nos informar de su textura, profundidad, jacin a es-
tructuras de vecindad, consistencia, etc. Por ltimo, se palparn las glndulas vesti-
bulares y de Bartholino en busca de secreciones o aumentos de tamao, as como las
cadenas linfticas inguinales en busca de adenopatas.
Exploraciones especiales
Vulvoscopia: Se pude recurrir a la ayuda del colposcopio, pero habitualmente ser
suciente con una lupa. Se facilita el reconocimiento de ciertas lesiones, as como
el tipo de vascularizacin y las caractersticas de sus lmites. Toda anomala vulvar
detectada mediante inspeccin directa debe examinarse con lupa o colposcopio
de pequeo aumento, para valorar mejor sus detalles; las lesiones localizadas en
reas mucosas se exploran mejor tras aplicar cido actico al 5% (Tabla 2).
Tabla 2.
Hallazgos exploratorios en las lesiones vulvares
Color Vasos Superfcie Ulceracin Focalidad
Normal
Blanco
Aceto-blanco
Rojo
Pigmentado
Otros
Ausentes
Punteado
Mosaico
Atpicos
Plana
Sobreelevada
Micropapilar
Viliforme
Papular
Hiper-queratsica
No
Si
Unifocal
Multifocal
Multicntrica
cervical
vaginal
uretral
anal
Test de azul de tuloidina (Richard Collins): Consiste en la aplicacin de una
solucin de azul de toluidina al 1% en aquellas zonas sospechosas, previa limpieza
de la vulva con suero siolgico. Se espera un minuto tras la aplicacin y se lava
la zona con una solucin de acido actico al 1%. El colorante desaparece de las
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 290
zonas que no contienen clulas nucleadas (zonas bien diferenciadas y queratini-
zadas), persistiendo en las zonas donde las clulas con ncleos aoran en la su-
percie epitelial. Estas ltimas son las zonas que se han de biopsiar. Permite excluir
zonas de posible malignidad.
Citologa por rascado: posee valor limitado en el diagnstico especco de lesio-
nes benignas., aunque es fcil de realizar cuando se quiere excluir malignidad. La
toma de la citologa puede hacerse por simple contacto con la zona de la lesin,
pero suele ser necesario realizar una escaricacin supercial con una esptula o
un bistur.
Toma de biopsia: Es la prueba que en ltimo trmino conrmar el diagnstico.
La biopsia vulvar puede realizarse por incisin o escisin. La biopsia incisional ob-
tiene una pequea muestra de la lesin a estudiar y, en general, se indica en le-
siones extensas o situadas en reas anatmicas comprometidas. La segunda, que
extirpa toda la lesin, se indica de preferencia en lesiones pequeas. Para realizarla
se puede usar una pinza de biopsia, un bistur o un punzn dermatolgico (punch
de Keyes), de 4 o 6 mm de dimetro.
Indicaciones de la biopsia de vulva
Se deben biopsiar las lesiones cuyo diagnstico no se pueda establecer mediante
la exploracin clnica, o cuando se requiera conrmacin diagnstica. Con este cri-
terio, la tasa de biopsias en una consulta general de Ginecologa debera situarse
entre 10-20 por mil mujeres examinadas.
Lesiones extensas.
Lesiones de crecimiento rpido.
reas con marcada hiperplasia.
Inltracin o induracin de la base de la lesin.
Lesiones ulceradas.
Lesiones sangrantes.
Presencia de vasos irregulares o atpicos.
En lesiones pigmentadas valorar si:
Asimetra: Una mitad distinta de la otra.
Borde: Irregular, sobreelevado y mal delimitado.
Color: Variable de una zona a otra.
Dimetro: Mayor de 6 mm.
SIEMPRE QUE HAYA DUDA DIAGNSTICA: BIOPSIAR
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
291
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tcnicas de cultivo: En raras ocasiones se requiere llegar al cultivo de grmenes
de la zona o de las lesiones, ya que en la vulva no son determinantes ms que en
situaciones especiales, tales como infecciones herpticas o por clamydias.
Serologa: Imprescindible en casos de sospecha de slis. Menos en casos de her-
pes genital (poca especicidad).
Determinacin de glucemia: El posible trasfondo de una hiperglucemia en la
patologa de la vulva debe tenerse siempre presente. El cuadro de vulvitis diabti-
ca aparece en ms del 50% de las enfermas diabticas.
DERMOPATAS VULVARES
Liquen escleroso vulvar
Se trata de una dermatosis vulvar cuya prevalencia exacta y etiologa se desconocen
actualmente. Su localizacin preferencial es la regin anogential (solamente el 6%
son extragenitales exclusivamente, afeccin extragenital concominante en un 15%).
Afecta principalmente a la mujer peri y postmenopausica, aunque puede presentar-
se en cualquier edad).
Clnica: Aunque puede cursar de forma asintomtica, no es lo frecuente, siendo
el prurito de intensidad variable, intermitente o permanente, el signo primordial,
presente en un 70% de los casos. El ardor vulvar y la dispareunia son tambin
frecuentes.
Exploracin:
Modicacin del color da la mucosa vulvar: Tpicamente blanco nacarado y
brillante.
Modicacin de los relieves anatmicos vulgares: Sinequias interlabiales, bo-
rramiento y desaparicin de los labios menores, etc, llegando en situaciones
excepcionales a una desaparicin completa del relieve anatmica de la mu-
cosa vulvar.
Se asocian: suras, erosiones o ulceraciones relacionadas con la fragilidad de
las mucosas.
Evolucin: La historia natural es crnica y recidivante. El riesgo de desarrollar un
carcinoma epidermoide se estima en un 5% y de hecho, la topografa del carcino-
ma se superpone a la del liquen escleroso.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 292
Tratamiento: Es farmacolgico. La corticoterapia local es el tratamiento de pri-
mera eleccin (propionato de clobetasol al 0.05%). Se administra todas las no-
ches durante 3 meses, se disminuye progresivamente la dosis de 6 a 12 meses
cuando se obtiene la regresin o la estabilizacin clnica; se mantiene un trata-
miento de mantenimiento con 2 o 3 aplicaciones semanales durante un tiempo
indeterminado.
El tratamiento mdico permite calmar los sntomas y evitar la evolucin atrca.
Sin embargo, no tiene ninguna ecacia sobre las bridas o las estenosis constitui-
das. Por esta razn, el tratamiento de las secuelas anatmicas es quirrgico. Se
impone la ciruga de exresis en toda lesin leucoplsica o erosiva resistente al
tratamiento mdico, con el objeto de eliminar un carcinoma epidermoide inicial.
Se recomienda un control prolongado, al menos anual en casos de remisin com-
pleta, que detectar una recada y sobre todo la existencia de un carcinoma epi-
dermoide inicial.
Hiperplasia de clulas escamosas
Lesin caracterizada por una supercie queratinizada, elevada, blanquecina y engro-
sada, localizada preferentemente en la zona externa de la vulva. No suele presentarse
de forma aislada, sino en el contexto de un liquen, como la esclerosis liquenicada
con esclerosis.
Psoriasis
Enfermedad inamatoria crnica y recidivante en brotes, de etiologa desconocida.
Afecta a un 2% de la poblacin. La forma de presentacin ms comn es la piel del
tronco y de las extremidades (80%). A nivel genital se suele afectar el Monte de Venus,
labios mayores y pliegues genitocrurales.
El tratamiento depende de la severidad y localizacin de las lesiones. Las suras y
escoriaciones se tratan con corticoides tpicos de mediana potencia, suelen realizar
en rgimen cclicos debido a la cronicidad de la enfermedad.
Eccemas
Se trata de una reaccin creada por diferente estmulos, endgenos o exgenos. Se
maniesta por reas eritematosas, a veces acompaadas de edema, junto con ves-
culas o ampollas que dejan reas de exudacin. Afecta principalmente a los pliegues
y la cronicidad aade a las lesiones descamacin y liquenicacin. La clnica se carac-
teriza por prurito, a veces asociado a irritacin, ardor, vulvodinia y dispareunia.
Eccema atpico: En el seno de una dermatitis atpica, aompandose de li-
quenicacin y prurito. Su tratamiento consiste en luchar contra los agentes
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
293
desecadenantes (baja humedad, temperaturas extremas), y medidas higinicas.
Durante los brotes, los corticoides tpicos son sucientes. En caso de prurito in-
tenso se aaden antihistamnicos o corticoides sistmicos.
Eccema irritativo y el alrgico al contacto: Se desencadena tras la aplicacin de
un agente qumico (desinfectantes vaginales como ms frecuentes, tambin es-
permicidas, preservativos,etc). La clnica va desde descamacin leve a un eccema.
Su tratamiento consiste en eliminar la causa mediante corticoides tpicos/orales.
Eccema seborreico: Proceso inamatorio crnico caracterizado por eritema y
descamacin; ms frecuente en exuras y zonas seborreicas, las lesiones estn
cubiertas por escamas grasientas poco adheridas. A diferencia de los dems no
es pruriginoso. Se aplicarn lociones y pastas refrescantes; ocasionalmente corti-
coides de baja potencia, as como breas y alquitranes. Se deben evitar sobreinfec-
ciones secundarias.
Liquen Plano
Se trata de una dermatosis cutneo mucosa inamatoria de evolucin crnica y reci-
divante, ppulo escamosa y pruriginosa, con una prevalencia del 0.5-2%.
Clnica: En los labios mayores se maniesta como ppulas violceas similares a las
de otras localizaciones. La afeccin vulvar se caracteriza por la existencia de placas
eritroplsicas descamativas, generalmente asociadas con erosiones superciales
en capa predominando en el vestbulo, muy dolorosas. En la vagina se maniesta
como vaginitis inamatoria descamativa y erosiva que ocasiona leucorrea hemo-
rrgica espontnea y dispareunia grave y permanente.
Evolucin: Es mucho ms crnica y recidivante que las de otras localizaciones,
siendo la principal complicacin la formacin de sinequias.
Tratamiento: Es paliativo, ninguno permite una curacin denitiva.
1. Inicial: Corticoterapia local, primero se emplea un corticoide de clase 1
(Clobetasol en crema, betametasona en pomada), y se contina con un trata-
miento de mantenimiento con un corticoide de clase 2 o 3 espaciando pro-
gresivamente las aplicaciones.
2. Formas graves y extensas: Debe emplearse corticoterapia por va sistmica
(prednisona en dosis de al menos 0.5 mg/kg/da) para evitar la aparicin de
sinequias vaginales.
3. Quirrgico: Solo en dos casos, exresis de toda lesin sospechosa que su-
giera una lesin cancerosa y el tratamiento de las secuelas, en particular las
sinequias.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 294
Vitligo
Enfermedad caracterizada por presencia de mculas blancas, acrmicas, de bordes
irregulares y geogrcos, asintomticas, de causa desconocida y difcil tratamiento,
que se basa en rayos UVA y psoralenos as como corticoides tpicos si las lesiones
son muy limitadas.
VULVODINIAS Y VESTIBULITIS GLANDULARES
Se denen como una molestia vulvar crnica y espontnea a modo de ardor o irrita-
cin sin anomalas clnicamente detectables y sin agravacin del dolor a la palpacin.
McKay en 1989 las dividi en tres grupos:
Vulvovaginitis cclica: Forma ms frecuente. Se caracteriza por episodios de ar-
dor en la segunda fase del ciclo, as como dispareunia con irritacin postcoital,
leucorrea y prurito sin encontrarse en las muestras Cndida albicans.
Vestibulitis: Se dene por la presencia de eritema vestibular, dolor provocado al
menor contacto con el vestbulo (particularmente durante las relaciones sexuales),
y dolor producido por el rozamiento de las zonas inamatorias con el hisopo. Por
tanto, el cuadro se desencadena por las relaciones sexuales.
La causa es controvertida y parece multifactorial, aunque algunos estudios insis-
ten en la participacin psicoafectiva. El tratamiento es variado. A nivel local se em-
plean anestsicos antes de mantener relaciones as como lubricantes y emolien-
tes. Las sesiones de relajacin-estimulacin vaginal de tipo bio-retroalimentacin
han dado buenos resultados. Como ltimo recurso se ha empleado la ciruga, me-
diante la perineoplastia de Woodru, aunque la cantidad de recidivas a largo plazo
hace que este tipo de solucin deba considerase con cuidado.
Vulvodinia esencial: Se trata de un cuadro que se dene por la presencia de
ardores vulgares espontneos, un examen clnico completamente normal y la au-
sencia de una causa explicable; es por tanto, un diagnstico de exclusin. La ex-
ploracin debe descartar una enfermedad vulvar dermatolgica (liquen escleroso,
liquen plano, etc), infecciosa (herpes, candidiasis, etc).
Se trata de entidades de origen psicosomtico y representan a menudo un equiva-
lente de la depresin. Su tratamiento son los antidepresivos tricclicos (amitriptilina).
Su evolucin es incierta, con solo 1/3 de respuesta al tratamiento.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
295
LOCALIZACIONES VULVARES DE LAS ENFERMEDADES
AMPOLLOSAS AUTOINMUNES
Eritema bulloso multiforme: Se acompaa de lesin de otras mucosas. Las
ampollas se rompen y dejan amplias erosiones dolorosas y lesiones cutneas
patognomnicas en forma de diana o de iris. Se ha relacionado con frmacos o
infecciones virales y bacterianas, de ah que el tratamiento incluya analgsicos y
anestsicos locales, corticoides y antibiticos.
Pnfgo vulgar: Enfermedad autoinmune caracterizada por ampollas sobre piel
sana sin base eritematosa, que se rompen y son reemplazadas por erosiones y
costras. Afectacin de la mucosa oral en casi el 100% de los casos.El tratamiento
suele basarse en antiinamatorios y corticoides de eleccin.
Penfgoide ampolloso: Se trata de la enfermedad autoinmune ms frecuente.
Presentacin:
Monomorfa: Aparicin de ampollas tensas que se erosionan y dejan costras
que curan sin cicatriz. Localizacin preferente en zonas de exin.
Polimorfa: Adicionalmente presentan lesiones eritematosas de disposicin
serpiginosa.
LCERAS AFTOSAS
Grupo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de ulceraciones dolo-
rosas y recurrentes de la mucosa oral y en ocasiones genital, sin causa conocida.
Caracterizada por la presencia de aftas intermitentes crnicas recurrentes menores
de 1 cm, de base amarilla y color rojo brillante.
Enfermedad de Behset: Ulceras orales, vulgares y oculares asociado a artritis,
trastornos gastrointestinales y afectacin del sistema nervioso central. Tratamiento:
Corticoides.
Ulcera vulvar aguda de Lipschtz: Aparicin de una o varias ulceraciones
idiomticas en labios mayores o menores en nias o mujeres jvenes, de evolu-
cin espontnea y favorable. Tratamiento: Sintomtico con corticoides tpicos y
sitmicos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 296
VULVITIS DE CLULAS PLASMTICAS O DE ZOON
Eritroplasia de la mucosa genital de evolucin crnica pero benigna y etiopagenia
desconocida. Se caracteriza por la aparicin insidiosa y progresiva en el vestbulo de
una o varias placas eritematosas jas de color rojo oscuro o achocolatado, o bien eqi-
mticas de supercie lisa y brillante, planas y no inltradas con bordes poco precisos.
Suelen presentarse de forma bilateral y simtrica.
Debe realizarse diagnstico diferencial con la enfermedad de Bowen en su forma
eritroplsica (o eritroplasia de Queyrat) y de la enfermedad de Paget. La evolucin se
caracteriza por su cronicidad, pero en ningn caso se ha descrito una transformacin
maligna. Es patognomnico su particular resistencia a cualquier terapeutica.
NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL VIN
La VIN engloba todas las lesiones precancerosas del epitelio escamoso de la vulva.
Se caracteriza por la presencia de atipia celular y la posibilidad de progresar a cncer.
La prevalencia poblacional de la VIN se desconoce, aunque se ha constatado un in-
cremento de la incidencia en las ltimas dcadas, especialmente en mujeres jvenes
(0.5 a 1.4 10000 mujeres/ao segn el registro de Cncer de Noruega).
A pesar de este aumento, la incidencia de cncer invasor se ha mostrado estable,
aunque recientemente se ha demostrado un incremento en mujeres jvenes meno-
res de 50 aos, lo que se ha atribuido al gran aumento de la infeccin por HPV y la
mayor capacidad diagnstica por el empleo liberal de la pequea biopsia.
Clasifcacin
En 2003 se propuso una nueva clasicacin que sustitua a las anteriormente utiliza-
das (Tabla 3):
VIN relacionado con HPV: Afecta generalmente a mujeres jvenes. Las lesiones
suelen ser multifocales y polimorfas, frecuentemente sobreelevadas y papiloma-
tosas o pigmentadas, localizadas en reas mucosas y desprovistas de vello, prefe-
rentemente en el tercio inferior de la vulva. Asociado con lesiones intraepiteliales
(20-30%) de otras localizaciones (cuello y vagina), y est en relacin con el virus de
HPV, VIH y hbito tabquico.
VIN no relacionado con el HPV (diferenciado): Forma menos frecuente que
aparece en mujeres mayores. Las lesiones suelen ser nicas, de color blanco que-
ratsico o rojizas y de localizacin en reas provistas de vello. Asociado con tras-
tornos epiteliales no neoplsicos como la hiperplasia escamosa o liquen escleroso.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
297
Tabla 3.
Neoplasias escamosas de la vulva.
Tipos clnico-patolgicos en relacin con la infeccin por VPH
Tipo Histolgico
VPH No-VPH
Basaloide o condilomatoso Diferenciado
Edad 20-40 aos > 40 aos
VPH +++ +/
Condilomas +
Citologa anormal +
Fumadoras ++ +/
Inmunodepresin VIH +
Focos lesionales Mltiple nico
Neoplasias asociadas del TGI ++
Asociacin con TENN* ++
Pronstico Favorable Desfavorable
* Transtornos epiteliales no neoplsicos.
Clnica
La VIN presenta sintomatologa en el 50% de los casos, en el resto suelen ser asin-
tomticas y las lesiones se descubren de manera fortuita durante la exploracin. El
aspecto clnico es muy variable ya que no existe un patrn lesional caracterstico de
la VIN: mculas o ppulas, nicas o mltiples, aisladas o coalescentes.
No existe un cribado para este tipo de patologa, por lo que el diagnstico depende
de la sintomatologa. As, tras la exploracin debe realizarse una descripcin detalla-
da de los hallazgos:
Color: Pueden ser blancas, pigmentadas o rojas.
Supercie: plana (macular), sobreelevada (papular) o micropapilar.
Vascularizacin: En los labios menores, ocasionalmente se pueden observar im-
genes de punteado y mosaico.
Topografa: Las lesiones pueden ser nicas o con mayor frecuencia mltiples y
a menudo multicntricas. La mayora de las lesiones (75-85%) se localizan en las
reas mucosas y desprovistas de vello.
Diagnstico Diferencial
Segn las caractersticas de la lesin:
Blancas: Liquen escleroso, Hiperplasia de clulas escamosas.
Pigmentadas: Lntigo, melanosis, nevus o angiomas.
Rojas: Liquen plano, psoriasis, vulvitis de clulas plasmticas o enfermedad de Paget.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 298
Evolucin
La historia natural de la VIN es poco conocida, ms an su progresin a cncer, se ha
asociado a la edad avanzada, inmunosupresin, tabaco y la existencia de lesiones
extensas y ulceradas, que se ha cifrado en los ltimos estudios en un 7%.
Tratamiento
Puede tratarse mediante extirpacin local, vulvectoma cutnea, vaporizacin con
lser o con tcnicas combinadas. Incluso se ha postulado, dada su posible regresin
espontnea la abstencin teraputica de seis meses a un ao, que puede estar justi-
cado en pacientes jvenes, especialmente si son gestantes (Tabla 4).
Pacientes jvenes con lesiones multifocales o difusas: Se debe ser conserva-
dor. Se practicar exresis local de las lesiones para conrmar diagnstico con una
profundidad mnima de 5 mm; si se localiza en reas pilosas, esta debe incluir fol-
culos pilo-sebceos. Las lesiones extensas deben tratarse mediante exresis para
excluir la posibilidad de invasin.
Mujeres mayores: Obligada la escisin de la lesin, tanto por la elevada tasa de
progresin, como por la posible existencia de un carcinoma invasivo adyacente.
En las lesiones que afectan a toda la vulva est indicada la vulvectoma cutnea o
supercial.
Nuevas posibilidades teraputicas: Terapia fotodinmica, Imiquimod, y vacu-
nas frente al HPV arrojan en los trabajos resultados esperanzadores.
Tabla 4.
VIN, opciones teraputicas
Embarazadas, jvenes seleccionadas Abstencin teraputica y control
Lesiones unifocales aisladas Exresis cutnea local
Lesiones multifocales o extensas
Vulvectoma cutnea parcial.
Tcnica combinada: exresis + lser
Lesiones que afectan a toda la vulva Vulvectoma cutnea total
El fracaso del tratamiento se relaciona principalmente con el grado de la VIN, la mul-
tifocalidad, la afectacin de los bordes de la reseccin y la inmunosupresin.
Seguimiento
Se requiere un seguimiento a largo plazo por varios motivos, como son la posibilidad
de recurrencias y nuevos tratamientos y el riesgo de progresin a una lesin invasora.
El tratamiento no elimina por completo el riesgo de progresin, que se estima en un
4% de las mujeres tratadas.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
299
RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A
CONSULTA DE GINECOLOGA
Cualquier lesin resistente a tratamientos de primera lnea.
Cualquier lesin sin diagnosticar que requiera biopsia.
Lesiones ya diagnosticadas que sufran algn tipo de
transformacin maligna.
BIBLIOGRAFA
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Epiteliales no neoplsicos y Neoplasia Vulvar
intraepitelial. (2005).
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diagnosis of vulvar lesions. Enero 2011.
8. Update. T Minsue Chen, Aileen Langston Diagnostic
evaluation of vulvar lesions. Enero 2011.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 300
e. Patologa mamaria
D. Martnez Campos
J.J. Escribano Trtola
V. Daz Miguel
A. Zancajo Benito
I. Gago Gago
INTRODUCCIN
Cualquier sospecha de patologa mamaria origina gran preocupacin entre nuestras
pacientes y constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta ginecolgica.
La mayora de estasconsultas asientan en procesos siolgicos o de etiologa benigna
y su correcta valoracin es crucial, ya que nos permitir descartar procesos malignos,
tranquilizar a la paciente y evitar gran parte de pruebas complementarias innecesarias.
Los sntomas mamarios se valoran adecuadamente mediante la anamnesis orientada
a la mama, exploracin fsica, las pruebas de diagnstico por imagen, la puncin con
aguja na (PAAF) o con aguja gruesa (BAG-BAV). En algn caso, ser necesario realizar
un diagnstico anamopatolgico mediante biopsia quirrgica.
Actualmente, el programa de screening mamogrco, segn comunidades autno-
mas, viene determinado por la realizacin de una mamografa basal a los 50 aos y
posteriormente cada 2 aos hasta los 65-69 aos, excepto en aquellas mujeres con
antecedentes de cncer de mama en familiares de primer grado en las que se iniciar
el control a los 40 aos, con una periodicidad anual hasta los 50 aos. Posteriormente
se incorporarn al programa de screening habitual.
TRASTORNOS FUNCIONALES
Tumefaccin mamaria del recin nacido
Es un proceso siolgico transitorio que aparece en algunos recin nacidos, que cursa con
aumento del tamao mamario, rubor y secrecin a travs del pezn, debido a la exposi-
cin hormonal intensa durante la vida intrauterina. La conducta a seguir es expectante.
Telorrea
Es un hallazgo muy frecuente, con etiologa muy diversa y, asociado con mayor fre-
cuencia a patologa benigna de la mama. La primera orientacin puede hacerse a
partir de la exploracin fsica:
La bilateralidad de la telorrea orienta hacia una afectacin difusa del parnquima,
por tanto suelen tener origen funcional, siolgico o yatrgeno.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
301
Si la telorrea es plurioricial tambin es sugestiva de afectacin difusa. Por el con-
trario una telorrea unioricial, es orientativa de una afeccin localizada de un ga-
lactforo: papilomas nicos, quistes solitarios o papilomatosis.
El aspecto del uido es tambin determinante: si es purulento es caracterstico
de un proceso infeccioso y si es sanguinolento suele ser unioricial propio de
un papiloma (en algunos casos puede aparecer en el contexto de la Mastopata
Fibroqustica-MFQ). La telorrea serosa suele aparecer en la mastopata broqus-
tica y en los quistes simples y suele ser bilateral y plurioricial igual que la de as-
pecto lechoso. El diagnstico denitivo se realizar junto con el resto de pruebas
complementarias: ecografa, mamografa, citologa de la secrecin, etc.
Galactorrea
Es la aparicin de secrecin lctea espontnea o provocada fuera del perodo de lac-
tancia o embarazo (6 meses). Es bilateral y
plurioricial. Est producida por una esti-
mulacin anmala, de mltiples orgenes,
de prolactina (PRL), hormona secretada
por la hipsis, que estimula el desarro-
llo mamario y posibilita la produccin de
leche durante el embarazo y perodo de
lactancia.
Hasta un tercio de los casos, cursa con ni-
veles de PRL normal en sangre y son pro-
ducidas por alteraciones en su ritmo circa-
diano o por hipersensibilidad del receptor
mamario a la PRL (Tabla. 1). El diagnstico
se establece mediante la anamnesis meti-
culosa, la exploracin fsica, y las pruebas
complementarias apropiadas, realizando
una determinacin hormonal (PRL, FSH,
LH, TSH). Si se detecta hiperprolactinemia,
se debe descartar la existencia de un ma-
croadenoma hiposario mediante la reali-
zacin de una RNM o TAC craneal.
El tratamiento ser la suspensin de los
frmacos responsables en los casos opor-
tunos o el tratamiento mdico con ago-
nistas dopaminrgicos: Bromocriptina,
Cabergolina, etc.
Tabla 1.
Causas de galactorrea
1. PROCESOS PRIMARIOS
Origen traumtico, infeccioso o tumoral
sobre el eje hipotlamo-hiposario.
Sndromes amenorrea-galactorrea
(Argonz- Del Castillo, Chiari-Frommel,
Forbes Allbright)
2. PROCESOS SECUNDARIOS
Trastornos endocrinos: hipotiroidismo, Enf.
de Cushing, Sd. de Nelson
Afecciones de la pared torcica: traumatis-
mos, ciruga, infecciones
3. YATRGENA (Ms frecuente)
Antidepresivos tricclicos
Neulolepticos (Sulpiride, Metoclopramida)
Opiceos
Antagonistas antiH2 (Cimetidina)
Antihipertensivos (Alfametildopa, Reserpi-
na, Antagonistas del Calcio)
Amenorrea-galactorrea post-pill
4. IDIOPTICAS
Ansiedad crnica
Estrs
Ejercicio fsico intenso
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 302
INFLAMACIONES MAMARIAS
Los procesos inamatorios de la mama pueden ser agudos o crnicos.
Mastitis aguda
Es la forma ms frecuente de mastitis, generalmente causadas por una infeccin de
tipo bacteriano que accede a la mama por tres vas de acceso:
Canalicular, con entrada y diseminacin a travs de las vas secretoras, favorecido
por el estancamiento de las secreciones.
Linftica, a travs de suras en el complejo areola-pezn o piel de la mama.
Hematgena, en el transcurso de una sepsis. Excepcional.
Las mastitis agudas puerperales que suelen aparecer unas semanas despus del par-
to son las ms frecuentes. La puerta de entrada suele ser una sura en el pezn, a
travs del cual se accede a los galactforos hasta alcanzar el parnquima. Los grme-
nes ms frecuentemente implicados son: estalococos, estreptococos, y con menor
incidencia neumococos y cocobacilos.
Las mastitis agudas no relacionadas con la lactancia han ido incrementando su inci-
dencia en relacin con traumatismos originados en las prcticas sexuales y la depila-
cin y aparece implicado hasta en un 90% de los casos el Stalococo Aureus.
El cuadro clnico cursa de forma inicial con dolor y enrojecimiento de la piel que se
va extendiendo hasta aparecer induracin dolorosa y progresiva del tejido mamario
con signos de ogosis: tumor, rubor, dolor y calor, que puede acompaarse de e-
bre y escalofros. Pueden palparse adenopatas axilares. Aparecen alteraciones en la
analtica sangunea, leucocitosis con desviacin izquierda y reactantes de fase aguda.
En algunas ocasiones, slo se objetiva un dolor mamario brusco, coincidiendo con
picos febriles, sin la aparicin de placa o enrojecimiento mamario en el curso de una
linfangitis profunda.
La imagen radiolgica muestra un engrosamiento cutneo localizado y un aumento
mal denido de la densidad del tejido glandular. Los hallazgos ecogrcos son tambin
bastante inespeccos: disminucin de la ecogenicidad, distorsin de la arquitectura,
dilatacin de conductos y signos de edema en piel y tejido subcutneo. La PAAF tiene
poco valor, ya que el anlisis citolgico muestra abundantes clulas inamatorias ines-
peccas y no est indicada salvo que exista tumoracin palpable dominante.
En general el estudio anatomopatolgico no est indicado ya que es bastante ines-
pecco y solo se debe contemplar la realizacin de una biopsia que incluya piel si
existe sospecha fundada de carcinoma inamatorio. El cultivo del material en general
se reserva slo para los casos no resueltos con la antibioterapia inicial pautada de
forma emprica.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
303
Cuando se retrasa la consulta con el mdico o cuando la mastitis interesa a una por-
cin importante del tejido glandular o intersticial puede convertirse en una mastitis
abscesicada que cursa con amplia destruccin tisular y formacin de un absceso
que puede evolucionar hasta la stulizacin espontnea a travs de la piel. La imagen
mamogrca de un absceso muestra un engrosamiento de la piel y una tumoracin
mal denida. La ecografa revela una tumoracin irregular hiperrefringente y con ma-
yor densidad circundante.
El tratamiento mdico de las mastitis agudas es:
Sintomtico: analgsicos y antitrmicos.
Calor seco local.
Antibioterapia: se han descrito multitud de pautas, las ms utilizadas son:
Cloxacilina 500 mg/8 h v.o o Amoxicilina-Clavulnico 500/8h v.o. (7 das).
Eritromicina 500 mg/12 h (en pacientes alrgicas a penicilinas).
Otras: Clindamicina, Metronidazol
En las mastitis puerperales puede considerarse la restriccin de la ingesta hdrica y
en casos excepcionales la administracin de un diurtico suave. La interrupcin de
la lactancia en el curso de una mastitis aguda se recomienda en el curso de procesos
extensos o bilaterales. Los abscesos pequeos pueden resolverse hasta en un 50%
de los casos mediante puncin aspiracin con aguja na bajo anestesia local que
puede repetirse cada 3 das. Cuando la puncin no resulta ecaz o la extensin del
proceso es mayor, el tratamiento ser el drenaje quirrgico convencional con amplio
desbridamiento de la zona.
Mastitis crnica
Las mastitis crnicas ms frecuentes aparecen en el curso de un absceso mamario
mal drenado o de un tratamiento mdico insuciente y tienen un curso de evolucin
trpido y con intensidad variable.
En su patogenia estn implicados aerobios mixtos y anaerobios, y a menudo no res-
ponden al tratamiento antibitico habitual requiriendo antibiograma preciso y trata-
miento quirrgico con amplia exresis de la zona interesada.
Variantes dentro de este grupo de mastitis son:
Galactocele. Pseudoquiste de retencin originado en la oclusin de un galact-
foro. Se resuelve con PAAF o exresis del mismo.
Comedomastitis o Mastitis de clulas plasmticas. Aaparece en el contexto
de una ectasia ductal.
Mastitis granulomatosas. Asociadas a cuerpos extraos o procesos tuberculo-
sos, luticos, actinomicosicos o lepromatosos.
Necrosis grasa. Originada en un traumatismo de la mama. Inicialmente aparece
una zona dolorosa y posterior atroa y retraccin de la piel.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 304
Ectasia ductal
Dilatacin de los galactforos, secundario a la involucin mamaria. Ocasiona telorrea,
mastodinia y prurito, brosis, adherencias e incluso retraccin del pezn. Como en
el caso de otras mastitis es importante hacer diagnstico diferencial con procesos
malignos. Cuando el cuadro es importante o persistente, puede considerarse el tra-
tamiento quirrgico.
Galactoforitis retrctil
Inamacin de etiologa no infecciosa de los grandes conductos galactforos. Se
asocia a malformaciones congnitas del pezn. Cursa con una retraccin progresiva
y umbilicacin del mismo. Tiene un curso trpido y la aparicin de brosis diculta
la eversin del pezn. El tratamiento en la fase inicial se basa en la aplicacin tpica
de corticoides y, cuando aparece la brosis es precisa la reseccin de los galactforos
afectados y la plastia del pezn.
Absceso retroareolar recidivante
Suele aparecer entre los 30-40 aos, en pacientes con pezones congnitamente in-
vertidos. Su aparicin se relaciona con la presencia aberrante de metaplasia escamo-
sa en el epitelio de revestimiento del galactforo que ocasiona descamacin, obs-
truccin e inamacin del mismo. El absceso tiende a drenar de forma espontnea
al exterior mediante un trayecto stuloso justo en el lmite externo de la areola. El
tratamiento es quirrgico.
Enfermedad de Mondor
Es un trastorno raro y benigno de etiologa desconocida. Es una ebitis supercial de
las venas de la pared torcica que parten de la areola hacia la axila. Suele cursar con
la aparicin de un cordn arrosariado con signos inamatorios, sin aparicin de ade-
nopatas axilares, que evoluciona despus a un retraccin o cicatriz. Puede persistir
durante meses. El tratamiento es sintomtico con analgsicos. Debe realizarse siem-
pre mamografa en toda paciente con un cordn palpable aunque no exista tumor,
para descartar la existencia de un proceso neoplsico.
Mastodinia cclica
Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica diaria, producien-
do una importante alarma en la mujer que sospecha la aparicin de un cncer. El
dolor mamario sin tumoracin palpable excepcionalmente es signo de neoplasia
mamaria, aunque debe siempre realizar una valoracin adecuada que lo descarte y
permita tranquilizar a la paciente. Slo una mnima proporcin de estas mujeres re-
quieren tratamiento sintomtico o farmacolgico. De forma caracterstica, empeora
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
305
claramente en fase lutenica y se alivia con la menstruacin. Constituye el sntoma
principal de la mastopata broqustica (MFQ).
Mastopata fbroqustica
Tambin denominada Displasia mamaria, Enf. Schimembusch o Enf. de Reclus. Se
dene como una reaccin exagerada del tejido mamario a los cambios cclicos hor-
monales. El trmino de mastopata broqustica ha sido formalmente abandonado
desde el punto de vista anatomopatolgico y actualmente se utiliza la denominacin
de cambios broqusticos.
Es la patologa mamaria benigna de aparicin ms frecuente. Se puede armar que
casi todas las mujeres experimentan de algn modo cambios broqusticos. Su inci-
dencia aumenta con la edad, siendo de un 10% en mujeres menores de 21 aos y va
incrementndose hasta un 50% de las mujeres perimenopusicas. Esta prevalencia
tan alta ratica la idea de que no deba ser considerada como un proceso patolgico
en todas las pacientes, sino ms bien, como una respuesta siolgica a las uctua-
ciones hormonales cclicas, de intensidad variable.
Los cambios broqusticos se traducen en un aumento de la densidad mamaria que
diculta la exploracin clnica y radiolgica y que incrementa el riesgo de omitir el
diagnstico de un proceso canceroso precoz subyacente, sin que esto signique que
sea una lesin con potencial maligno, al menos en la mayor parte de los casos.
Se desconoce con claridad la etiopatogenia del proceso aunque ha sido implicado
un desequilibrio hormonal entre estrgenos y progestgenos que produce cambios
cclicos en el tejido mamario que inducen cambios en el estroma y epitelio de la
mama. Su manifestacin clnica ms frecuente es la mastodinia. La afectacin clnica
e histolgica suele ser bilateral y con frecuencia ms intensa en cuadrantes superoex-
ternos. La paciente, reere hipersensibilidad difusa que puede irradiarse hasta el bra-
zo, aumento del volumen mamario, sensacin de pesadez y aparicin de nodulari-
dad difusa e incluso de percepcin cclica de una tumoracin dolorosa en cuadrantes
externos de la mama. Puede aparecer secrecin por el pezn plurioricial de aspecto
verdoso. Suele iniciarse en la tercera dcada de la vida y sigue un curso crnico con
recadas hasta el climaterio.
Se han descrito tres etapas clnicas:
Mazoplastia. Acontece en la tercera dcada de la vida. El dolor se localiza preferen-
temente en cuadrantes superoexternos y cola axilar. Existe proliferacin intensa
del estroma.
Adenosis. Aparece en el cuarto decenio y cursa con mltiples ndulos mamarios
(2-10 mm) con mastalgia premenstrual. Existe hiperplasia y proliferacin de con-
ductos, conductillos y clulas alveolares.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 306
Qustica. Aparece a nales de la 4 y 5 dcada. Los quistes pueden ser nicos
(enf. de Cooper) o mltiples (enf. de Reclus).Est caracterizada por una prolifera-
cin disarmnica de los componentes del estroma y parnquima. Los ndulos
son qusticos,dolorosos, hipersensibles, de tamao variable, pudiendo medir des-
de milmetros hasta 5 cm.
La afectacin puede incluir todos los tejidos de la mama (epitelio lobulillar, ductal o
estroma) aunque generalmente es predominante en uno. Se ha dividido la lesin his-
tolgica en tres categoras pronsticas segn el riesgo subyacente a padecer cncer
de mama: cambios no proliferativos (70%), proliferativos sin atipias (26%) y proliferati-
vos con atipias (4%). Slo esta ltima, la hiperplasia ductal con atipias tiene un riesgo
asociado de desarrollar cncer de mama.
La exploracin clnica es importante y en condiciones ideales debe realizarse en la
fase postmenstrual, asimismo, debe alentarse a la paciente que realice una autoex-
ploracin regular. Los estudios de imagen (mamografa y ecografa) y la tcnica de
puncin son recursos diagnsticos importantes. La ultrasonografa permite distinguir
entre tumores slidos y lquidos.
Con frecuencia las formaciones qusticas desaparecen en uno o dos ciclos menstrua-
les, sin que sea precisa su puncin ni exresis, que quedar reservada a los macro-
quistes y a las formaciones de aspecto radiolgico indeterminado o sospechoso.
Dado que an no est claro el origen de estos cambios se han propuesto mltiples
tratamientos de carcter emprico, con resultados irregulares y a menudo controver-
tidos. Se ha demostrado hasta un 20% de xitos en cualquier tratamiento basndose
en el efecto placebo:
Medidas mecnicas: Sujetador bien ajustado.
Medidas dietticas: Eliminacin de metilxantinas (caf, t, colas y chocolate), gra-
sas en la dieta y tabaco. Administracin de vitamina A, E y complejo B y aceite de
Onagra.
Diurticos suaves. No existe base terica para su utilizacin.
Tratamientos hormonales: Basados en el hipottico desequilibrio estroprogestagnico.
Anticonceptivos orales:
Progestgenos; va oral o tpica empleados en 2 fase del ciclo.
Antidopaminrgicos: Bromocriptina en primera fase o durante todo el ciclo.
Presenta efectos colaterales con frecuencia (nuseas, mareos, vmitos).
Antiestrognos: Tamoxifeno a dosis bajas.
Antigonadotropinas: Danazol 50-200 mg/da con buenos resultados, aunque
con efectos secundarios importantes en dosis superiores a 50 mg (incremen-
to ponderal, acn, transtornos menstruales).
Anlogos de GnRH, excepcionalmente.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
307
Psicofrmacos: Benzodiacepinas.
Antihistamnicos.
PAAF. En casos con mastopata de predominio qustico, la puncin puede pa-
liar molestias en reas concretas adems de ser un importante instrumento
diagnstico.
Ciruga. Mastectoma subcutnea y prtesis. Solo se contempla en mastopatas
de alto riesgo de malignizacin o en aquellos casos excepcionales, en los que la
afectacin es incapacitante y resistente al tratamiento mdico.
Macroquistes
Son ndulos de contenido qustico, mviles y bien delimitados, que pueden ocasio-
nar dolor localizado debido a su crecimiento rpido. Son los tumores mamarios ms
frecuentes, con mxima frecuencia entre los 35-50 aos. Los quistes simples no au-
mentan el riesgo de padecer cncer de mama, aunque al presentarse como ndulo
dominante es preciso descartar su malignidad. La PAAF permite realizar diagnstico
citolgico del contenido del quiste. El tratamiento inicial debe ser la puncin evacua-
dora preferiblemente con control ecogrco. Slo en casos persistentes o de aspecto
ecogrco dudoso debe realizarse exresis quirrgica.
Traumatismos
Los traumatismos pueden ocasionar necrosis grasa postraumtica que se maniesta
como una tumoracin slida, dura e irregular que puede estar adherida a la piel e in-
cluso ocasionar retraccin, pudindose confundir con procesos neoplsicos, siendo
necesario realizar siempre diagnstico anatomopatolgico que descarte malignidad.
TUMORES MAMARIOS BENIGNOS
Representan una de las causas ms importante de consulta ginecolgica y es preciso
que los mdicos tomen conciencia de la importancia de un buen examen clnico de
la mama, tanto para el diagnstico de lesiones como para la eleccin de los exme-
nes complementarios y de la decisin teraputica.
Las tumoraciones benignas de la mama, que suponen alrededor de un 20% de la
patologa mamaria, llevan a la paciente a consulta por la aparicin de un bulto. El
desconocimiento de esta afeccin puede llevar a diagnsticos equivocados, peticin
excesiva de exploraciones complementarias, a estrecha vigilancia que puede angus-
tiar a la paciente o por el contrario a demorar el diagnstico de un cncer.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 308
Fibroadenoma
Tumor benigno mixto de tejido conjuntivo y epitelial. Constituye el 75% de los tumo-
res slidos de la mama. La mayor incidencia es entre 15-35 aos siendo mltiples y
bilaterales entre el 15-20%. Es un ndulo de consistencia rme, indoloro, bien delimi-
tado y no adherido a planos superciales ni profundos. El tamao de los broadeno-
mas comunes es inferior a 3 cm, pero existe una forma clnica que es el broadenoma
gigante o juvenil que es de crecimiento rpido. Este tipo de tumor aparece poco
despus de la menarquia y puede llegar hasta los 10 cm.
Cuando los broadenomas son mltiples se habla de poliadenomatosis. En la mujer
embarazada el broadenoma puede crecer de manera inquietante sin precisar por
ello tratamiento en la mayora de las ocasiones. En la postmenopausia el broadeno-
ma evoluciona hacia la disminucin de volumen y en ocasiones hacia la calcicacin.
Si no hay tratamiento hormonal sustitutivo, no deben aumentar de tamao.
La ecografa sera de eleccin en pacientes menores de 30-35 aos y si el diagnstico
anatomopatolgico (PAAF,BAG) lo conrma, no sera preciso la realizacin de mamo-
grafa, ya que la gran densidad mamaria a esta edad hace que esta prueba no nos
aporte mayor informacin. En la mamografa aparecen como ndulos bien delimita-
dos, de densidad homognea y radioopaca con un halo de seguridad a su alrededor.
Pueden llegar a calcicarse con el tiempo. Sin duda diagnstica, molestia esttica o
de crecimiento, no se suele optar por la indicacin operatoria. Si aparece por encima
de los 35 aos es preferible su exresis.
Tumor Filodes
Se trata de un tumor de poca frecuencia, redondeado, nodular, indoloro, ms bien
blando, polilobulado y nico en el 85% de los casos. A diferencia del broadenoma se
objetiva en la segunda mitad de la vida con ms frecuencia. Est constituido por un
componente epitelial y otro estromal, dependiendo la probable malignidad de ste
ltimo. Son tumores de crecimiento rpido, por lo que su tamao y su velocidad de
crecimiento es mayor que en los broadenomas. Entre el aspecto clnico del tumor
y la histologa (tumor lodes benigno, maligno o fronterizo) no existe ningn tipo de
correlacin. La mamografa y el PAAF no tienen excesivo valor en el diagnstico. Los
hallazgos ecogrcos son similares al broadenoma. El tratamiento consiste en la es-
cisin quirrgica con amplio margen de reseccin, ya que tanto en la forma benigna
como en la maligna el 20% recidiva localmente. Las metstasis en las formas malignas
suelen ser por va hemtica y por tanto viscerales (pulmn, hueso, hgado).
Hamartomas y lipomas
El hamartoma corresponde a un ndulo limitado por una cpsula y que reproduce el
tejido mamario normal, siendo ms blando cuanto ms tejido adiposo tiene. En este
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
309
caso, el hamartoma no puede diferenciarse clnicamente del lipoma. Son tumores
de difcil palpacin y no dolorosos, apareciendo entre los 40-55 aos. Representan
el 4-8% de los tumores benignos. En la mamografa se aprecia una zona densa, muy
marcada y circunscrita, separada del parnquima adyacente por una delgada zona
radiolucente. En la ecografa es difcil diferenciarlo del tejido circundante. Si existen
dudas diagnsticas o crecimiento progresivo se recomienda su exresis.
Papilomatosis
Son lesiones papilares que se clasican segn la cantidad y la topografa.
Adenoma del pezn. Aparece entre los 40-50 aos y clnicamente se presenta
como un agrandamiento unilateral de la base del pezn asociado a telorragia unila-
teral que evoluciona hacia un aspecto eccematoso-ulceroso del pezn (diagnstico
diferencial con enfermedad de Paget) y termina con hemorragias y sobreinfeccin
aadidas. El pezn aparece engrosado y retrado. El diagnstico suele hacerse entre
la primera y segunda fase del ciclo, ayudando a la clnica la galactografa y la citologa
de la secrecin. Su tratamiento siempre debe ser la extirpacin ya que su aspecto
clnico y mamogrco no permite distinguirlo de los cnceres papilares.
Papiloma intraductal. Es la lesin papilar ms frecuente apareciendo entre los
35-55 aos. El papiloma intraductal se localiza en la parte distal de los conductos
galactforos y suele obliterar la luz de los mismos. Se presenta como telorrea o
telorragia unilateral y unioricial y puede asociarse a tumoracin subareolar que
no se suele palpar. El diagnstico se har partiendo de la galactografa, que servir
para localizar la lesin, y mediante la citologa de la secrecin. Su tratamiento con-
siste en la extirpacin de la zona afecta.
Papilomas perifricos mltiples. Aparecen unos 10 aos antes que los papi-
lomas nicos. La palpacin mamaria puede identicar en ocasiones pequeos
tumores redondeados, plurifocales y bilaterales. La secrecin es menos frecuen-
te (20-50%) y con frecuencia es plurioricial, serosa o sangrienta. Los papilomas
mltiples se asocian con un riesgo de cncer simultneo o secundario del 38%.
Mediante el examen ecogrco y mamogrco se completar el diagnstico. El
tratamiento quirrgico es indiscutible.
Papilomas intraqusticos. Con la ecografa o la neumocistografa se puede vi-
sualizar esta formacin papilar resultando indistinguible del cistoadenocarcinoma
intraqustico, por lo que precisa extirpacin.
Papilomatosis juvenil. Aparece en mujeres jvenes y se maniesta por un ndu-
lo mvil, con frecuencia cerca de la areola y que a veces se acompaa de telorrea.
Constituye un factor de riesgo para cncer de mama, sobre todo en casos de an-
tecedentes familiares.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 310
Esteatonecrosis
Esta lesin aparece fundamentalmente en mujeres menopusicas, de manera espon-
tnea o despus de un traumatismo (precedida de una equimosis). Puede manifes-
tarse en forma de pequea masa limitada, en ocasiones adherida a la piel, originando
una retraccin sospechosa (diagnstico diferencial con cncer de mama), aunque la
mayora de los casos son infraclnicos. La imagen mamogrca es tpica. Si existen
dudas diagnsticas se deber realizar control cito-histolgico.
Adenosis esclerosante
Se trata de una lesin benigna que se presenta de tres formas: radial, clcica y nodu-
lar. La variedad nodular se caracteriza por el hallazgo de un ndulo pequeo, rme,
mvil y no adherido. La exresis es indispensable por dicultades diagnsticas y pro-
bable asociacin a carcinomas verdaderos como el tubular.
Quistes
Tumoraciones de contenido lquido, nico o mltiple, que pueden aparecer en cual-
quier lugar del rbol galacto-lobulillar. Habitualmente se presentan en el contexto de
la mastopata broqustica (MFQ) y con frecuencia son indoloros. A la exploracin se
tacta una tumoracin redondeada, lisa, mvil, no adherida y a la presin se nota ten-
sin e incluso uctuacin. La ecografa resulta el mtodo diagnstico de eleccin al
visualizar el contenido del quiste, sus paredes y la presencia de papilomas intraqus-
ticos. La mamografa, el PAAF y la neumocistografa son otros mtodos diagnsticos.
La neumocistografa, tcnica de vaciado del quiste e insuacin de aire posterior,
permite curar el 90% de los quistes y ayuda a conrmar el diagnstico.La prctica
de una ecografa posterior aprecia la cavidad qustica y la presencia de papilomas u
otras tumoraciones en su interior. El tratamiento de los quistes simples es la puncin-
evacuacin. El hallazgo de un quiste tabicado obliga a su extirpacin.
Ectasia ductal
Se trata de una dilatacin de los conductos galactforos de grueso y mediano calibre
de la regin retroareolar, con inamacin pericanalicular y brosis. Puede evolucionar
a los galactforos de pequeo calibre. Dependiendo de si predomina la inamacin
o la brosis, existen diversas manifestaciones clnicas. Suele aparecer entre los 40-60
aos, debido a que siopatolgicamente constituye un proceso secundario a la in-
volucin mamaria. En la fase inicial la ectasia se traduce en secrecin de uno o varios
oricios, uni o bilateralmente. Es una secrecin espesa y blanquecina,en ocasiones
verdosa. Esta afeccin es benigna y hay que tranquilizar a la paciente.
En la fase de ectasia constituida por la dilatacin de los grandes galactforos se produ-
ce la disminucin de su longitud, provocando una umbilicacin mamilar progresiva.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
311
La brosis y la inamacin dan lugar a un ndulo palpable retroareolar, que en oca-
siones origina modicacin cutnea (diagnstico diferencial con carcinoma). Si la
evolucin prosigue se lesionarn los galactforos de mediano y pequeo tamao.
Se producen formas inamatorias difusas que provocan mltiples ndulos brosos.
En su diagnstico es importante la prctica de la citologa de la secrecin. La galacto-
grafa nos indicar el lugar y hasta dnde afecta la dilatacin. La mamografa es tpica
con calcicaciones repartidas por toda la mama. Ecogrcamente podremos ver la
zona anecognica tubular que corresponde a la ectasia.
Si el cuadro clnico es leve no precisa tratamiento, pero se debe practicar escisin
local cuando la sintomatologa es importante o si la lesin persiste y no se puede
descartar proceso maligno.
Galactocele
Pseudoquiste de retencin debido a la oclusin de un conducto galactforo en pa-
ciente con antecedente de lactancia previa. El tratamiento es la puncin aspiracin si
el contenido es lquido y la extirpacin si se espesa.
Hematomas
Clnicamente fciles de diagnosticar y controlar. Las sustancias heparinoides sueles
ser sucientes para el tratamiento. Ecogrcamente al principio son zonas econega-
tivas que al organizarse se traducen en ecorrefringencias mixtas.
Abscesos
Hay que distinguir las lesiones infecciosas especcas (tuberculosis, slis, etc.), que
son muy poco frecuentes, de las lesiones Infecciosas no especcas que pueden afec-
tar la glndula mamaria o la envoltura cutnea. Nos centraremos en las que implican
a la glndula, que se dividen en absceso profundo y supercial.
En la afectacin profunda domina la inamacin en la fase inicial por lo que la mama
aumenta rpidamente de tamao y se vuelve tumefacta y dolorosa. El edema y el
dolor entorpecen la palpacin. La secrecin mamilar purulenta y los signos gene-
rales de la infeccin orientan hacia la etiologa infecciosa. Lamentablemente estos
signos son inconstantes y a veces es difcil el diagnstico diferencial con las mastitis
carcinomatosas. En estos casos la evolucin orienta el diagnstico, ya que con una
antibioterapia adecuada el absceso puede evolucionar hacia la regresin o hacia la
aparicin de una coleccin, en cuyo caso el tratamiento es quirrgico (incisin y dre-
naje). Cuando persiste una duda diagnstica hay que recurrir a la biopsia cutnea.
En casos de absceso supercial la clnica comienza por una zona inamatoria limita-
da, paraareolar. La infeccin puede evolucionar espontneamente por su evacuacin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 312
por el pezn. En otros casos, evolucionan hacia la fase de coleccin que se stuliza
en la base del pezn o de la areola. Con mucha frecuencia esta fstula cicatriza pero
puede cronicarse (enfermedad de Zuska), siendo necesaria la extirpacin de la tota-
lidad del trayecto stuloso.
RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A GINECOLOGA
Se establece como propuesta inicial los criterios para la atencin de las pacientes
con patologa benigna diagnosticados o en seguimiento por Atencin Primaria que
deben ser derivadas a la Consulta de Ginecologa:
Ndulo palpable: indicacin quirrgica, tras haber realizado una
prueba de imagen complementaria.
Secrecin patolgica: uniorifcial, no sanguinolenta, en mujeres de
edad o asociada a ndulo palpable.
Mastalgia no cclica: que persiste en el tiempo sin modifcar
sus caractersticas , tras haber realizado una prueba de imagen
complementaria.
Alteracin del complejo areola-pezn: retraccin de nueva
aparicin, eccema persistente que no cede al tratamiento tpico en
2 semanas o masa retroareolar.
Sospecha radiolgica (birads 3).
El resto de patologa mamaria benigna (mastodinia, quistes mamarios, broadeno-
mas sin factores de riesgo, secrecin de caractersticas funcionales, diagnstico pre-
vio de mastopata broqustica), podr ser controlada por Atencin Primaria con la
ayuda de las pruebas de imagen necesarias
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315
CAPTULO 17
Orientacin diagnstica en la
patologa maligna ginecolgica
a. Cncer de vulva
M. Cambra Moo
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
El cncer de vulva es una enfermedad maligna poco prevalente. Es ms frecuente en
mujeres en edad avanzada, y aunque la incidencia del cncer de vulva se mantiene
estable, ha aumentado el diagnstico de lesiones premalignas, en relacin con la
presencia del HPV. El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma escamoso.
Se identican dos vas independientes de carcinognesis en epitelio vulvar. Una est
en relacin con la presencia del virus del papiloma humano, y otra con la presencia
de lesiones inamatorias crnicas.
As, sern factores de riesgo para padecer un cncer de vulva: antecedentes de lesio-
nes in situ cervicales, vulvares o vaginales; el tabaquismo; las distroas vulvares tipo
liquen; la inmunodeciencia y el antecedente haber padecido un cncer de crvix.
2. CLNICA
El sntoma ms frecuente es el prurito vulvar asociado o no a lesiones clnicas. Puede
presentarse como una lesin nodular, ulcerada o como una placa en labios mayores.
Puede existir dolor o escozor local y sangrado (Figura 1)
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 316
DIAGNSTICO
Se debe realizar una inspeccin de la vul-
va, un examen ginecolgico completo y
una palpacin de la regin inguinocrural
para determinar la existencia o no de ma-
sas ganglionares regionales.
Se conrma el diagnstico mediante es-
tudio histolgico, obteniendo una bios-
pia vulvar por medio de un punch (en
lesiones sospechosas de malignidad y en
aquellas de aspecto benigno, resistentes
a tratamiento). A veces se requiere la rea-
lizacin d una vulvoscopia para identicar
cambios menos evidentes clnicamente.
La extensin por contigidad se hace lentamente pero la extensin linftica es rpida
(hasta el 50% de las pacientes poseen afectacin ganglionar a su diagnstico).
Completamos el estudio de extensin de la enfermedad realizando una radiografa
de trax, una analtica completa y, en pacientes con sospecha de enfermedad avan-
zada, un TAC. Adems se recomienda el estudio cervical, vaginal y vulvar por la alta
asociacin de lesiones premalignas y multifocalidad.
ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por estadios utilizada en la actualidad para su estudio y valoraciones
teraputicas es la siguiente:
Estadio I: Lesin connada a la vulva.
IA: Lesin < de 2 cm con invasin estromal < 1 mm.
IB: Lesin > 2 cm o con invasin > 1 mm.
Estadio II: Tumor que afecta a 1/3 inferior de uretra, vagina o afecta a la regin anal.
Estadio III: Afectacin ganglionar regional.
IIIA: Un nico ganglio regional positivo, o dos con afectacin < 5 mm.
IIIB: Tres o ms ganglios positivos con afectacin <5 mm, o dos o ms con afec-
tacin > 5 mm.
IIIC: Afectacin extracapsular ganglionar.
Figura 1.
Cncer de vulva
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
317
Estadio IV:
IVA: Metstasis e ganglios regionales que estn adheridos o ulcerados.
IVB: Presencia de metstasis a distancia.
TRATAMIENTO
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, realizndose una exresis del tumor
amplia para asegurar un margen libre de enfermedad de al menos 1cm., acompaa-
da de una linfadenectoma inguinal uni o bilateral dependiendo de la localizacin de
la lesin.
En estadio IA no se realiza linfadenectoma inguinal por la baja probabilidad de afec-
tacin del tejido ganglionar. Se asocia radioterapia adyuvante en pacientes con alto
riesgo de recidiva. La quimioterapia tiene un papel muy limitado en el cncer de vul-
va (pacientes con enfermedad muy avanzada) y se utiliza de manera concomitante
con la radioterapia.
SEGUIMIENTO
Las pacientes con cncer de vulva tambin requieren un control estricto tanto cnico
como histolgico, dada la gran tasa de recidivas locales por su naturaleza multifocal
y, sobre todo, si se asocia infeccin por HPV.
CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA
DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD
Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas de manera
preferente, especicando aquellos sntomas o hallazgos ms importantes.
Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas que presenten
un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea, independientemente de la
cantidad y caractersticas del mismo.
Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas con alteracio-
nes del patrn de sangrado resistentes a tratamiento convencional, o presenten
factores de riesgo asociados: obesidad, HTA, DM, esterilidad, nuliparidad, antec.
familiares de cncer ginecolgico. Deben derivarse con citologa cervical realizada
recientemente.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 318
Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan en citologas
cervicales de screening que puedan hacer sospechar la presencia de clulas ma-
lignas: CIN III, presencia de clulas glandulares en > 40 aos o clulas glandulares
atpicas (AGUS).
El picor vulvar sin cambios evidentes durante la inspeccin suele tratarse como
distroa vulvar benigna. Si es resistente a tratamiento, requiere de una evaluacin
ms en profundidad. Cualquier otra lesin vulvar (ppula, mcula, ndulo, excre-
cencia), sospechosa debe ser evaluada en consulta de ginecologa
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17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
319
Con cierta frecuencia a todos los mdicos nos cuesta determinar el riesgo de que
una de nuestras pacientes presente, en un momento determinado, alguna de las
manifestaciones clnicas de una patologa maligna. Debemos ser capaces de valorar
dichas situaciones para no infraestimarlas y conseguir un diagnostico en estadios
precoces, sin provocar iatrogenia. Estaremos siempre alerta y conoceremos la natu-
raleza, cronologa y factores de riesgo de aquellos procesos malignos ms frecuentes.
El manejo de estos procesos cambia constantemente conforme se desarrolla el co-
nocimiento cientco, y cada vez ms, requiere una decisin diagnstica y teraputi-
ca individualizada.
En este captulo intentaremos dar a conocer aquellas claves que se mantienen cons-
tantes a nivel clnico, diagnstico y teraputico, sobre todo para que, aquellos mdi-
cos que reciben a la paciente en primera visita, identiquen ese riesgo y entre todos
sepamos como actuar en cada ocasin.
Para ello se han elaborado protocolos de screening vlidos en determinadas pato-
logas, pero debemos saber que no todos los procesos malignos ginecolgicos que
pueden afectar a nuestras pacientes, tienen una prueba de referencia para diagns-
tico precoz, y por tanto debemos actuar en funcin de factores de riesgo clnicos,
sntomas sospechosos,etc.
CNCER DE CRVIX
Epidemiologa
Las tasa de incidencia y mortalidad globales son muy dispares. El cncer de crvix es
la segunda causa ms frecuente de mortalidad y morbilidad asociada en los pases
en vas de desarrollo, que acumulan el 83% de los casos. En contraste, en los pases
desarrollados la incidencia de la enfermedad ha disminuido un 75% en los ltimos
50 aos.
b. Cncer de crvix
M. Cambra Moo
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 320
Esta discrepancia es debida a la gran implantacin de programas de screening en
los pases desarrollados, los cuales prcticamente no existe en las reas mundiales
menos desarrolladas.
En nuestro medio, constituye hasta el 30% de los tumores ginecolgicos y tiene su
mxima incidencia entre los 45-55 aos. Son factores de riesgo:
Inicio precoz de relaciones sexuales
Mltiples parejas sexuales
Historia previa de enfermedades de transmisin sexual
Tabaquismo
Alta paridad
Inmunosupresin
Bajo nivel sociocultural
Uso prolongado de anticonceptivos orales.
Historia previa de displasia vaginal a vulvar.
La presencia del HPV (papiloma virus humano) es el factor central para el desarrollo
de una neoplasia maligna de crvix y es detectado en el 99.7% de dichos cnceres.
Los oncotipos que aparecen con ms frecuencia son el HPV 16 y 18, los cuales estn
presentes en el 70% de los casos.
Sin embargo, sabemos que alrededor del 50% de las mujeres entran en contacto con
el HPV alguna vez en su vida, sin que ello determine necesariamente la aparicin de
patologa maligna. La mayora de dichas infecciones son transitorias y se requiere
una persistencia de la misma para que exista riesgo de transformacin maligna (ver
captulo de patologa premaligna de crvix).
HISTOPATOLOGA
Los tipos histolgicos ms frecuentes son el carcinoma epidermoide (hasta el 70%) y el
adenocarcinoma. Adems existen patrones mixtos como el adenoescamoso, u otros me-
nos ms frecuentes como pueden ser con diferenciacin neuroendocrino, linfoma, etc.
En las poblaciones con menor desarrollo la mayora de los cnceres cervicales tie-
ne histologa epidermoide, sin embargo, en poblaciones con buenos programas de
screening, la proporcin de adenocarcinomas est en aumento.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cncer de crvix en estadio inicial es frecuentemente asintomtico, de ah la im-
portancia del mtodo de screening. Los sntomas ms frecuentes son:
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
321
Sangrado genital anormal: aparicin de sangrado en pacientes postmenopusicas
o alteracin del normal patrn de sangrado en premenopusicas y resistente a
tratamiento.
Sangrado genital postcoital.
Leucorrea a veces infecciosa.
Dolor hipogstrico, hematuria, dolor lumbar, en estadios tardos.
El cncer de crvix se extiende directamente hacia tejidos cercanos: cuerpo uterino,
vagina, parametrios (tejido de sujecin lateral al crvix), cavidad peritoneal, vejiga,
recto. Adems existe diseminacin linftica y hematgena.
Actualmente se conoce que este tumor puede poseer su primer drenaje linftico en
cualquier ganglio de los grupos plvicos o incluso en los grupos pararticos.
La diseminacin hematgena ms frecuente ocurre hacia pulmn, hgado y hueso.
DIAGNSTICO
Debemos prestar atencin a todas aquellas manifestaciones clnicas, que an siendo
inespeccas, nos pueden poner sobre la pista sobre todo en pacientes postmeno-
pusicas, pacientes resistentes a tratamiento o aquellas que presentan alteraciones
en citologa de control.
Durante la exploracin clnica pueden aparecer lesiones cervicales de aspecto exo-
ftico, ulcerado, reas sangrantes, pero tambin pueden no aparecer cambios pa-
tolgicos, y que slo se identiquen clulas malignas en la interpretacin citolgica.
Se realizar biospia dirigida de todas las lesiones visibles, o mediante colposcopia
cuando no se identiquen a simple vista. A veces es necesaria la realizacin de una
conizacin cervical para completar el diagnstico.
La conrmacin histolgica de un cncer de crvix debe continuar con una extensa
exploracin fsica general (abdomen, supraclavicular,..) y genital, as como de un tac-
to rectal que permite valorar extensin parametrial.
El estadiaje incial de la enfermedad requiere adems de la realizacin de una eco-
grafa plvica, una radiografa de trax, TAC abdomino-plvico, RMN pelvis y analtica
completa con marcadores tumorales como CA 125 y SCC. En estadios avanzados
pueden ser necesarios: colonoscopia, cistoscopia, etc.
La decisin teraputica depender del estadio de la enfermedad en el que se en-
cuentre la paciente y su comorbilidad asociada.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 322
ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por Estadios propuesta por la FIGO es la siguiente:
Estadio I: carcinoma cervical limitado al cuerpo uterino.
IA: Preclnico, diagnosticado slo microscpicamente.
IA1: Invasin < 3 mm en profundidad y < 7 mm de extensin.
IA2: Invasin < o = 5 mm y extensin < 7 mm.
IB: Lesin visible clnicamente connada al crvix o microscpica de > IA.
IB1: Lesin de 4 cm o menor tamao.
IB2: Lesin mayor de 4 cm.
Estadio II: Tumor que invade ms all del tero, pero no pared plvica ni 1/3 in-
ferior de vagina.
IIA: Lesin sin invasin parametrial ni 1/3 inferior vaginal.
IIA1: Menor de 4 cm con invasin vaginal en 2/3 superiores.
IIA2: Mayor de 4 cm con invasin vaginal en 2/3 superiores.
IIB: Lesin con invasin parametrial.
Estadio III: Tumoracin que se extiende a pared plvica o al 1/3 inferior vaginal
y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento renal.
IIIA: Lesin se extiende a 1/3 inferior de vagina pero no a pared plvica.
IIIB: Se extiende a pared plvica o causa hidronefrosis o no funcionamiento renal.
Estadio IV: invade mucosa vesical o rectal y/o se extiende ms all de la pelvis
menor.
IVA: invade mucosa vesical o rectal.
IVB: Metstasis a distancia.
TRATAMIENTO
El tamao de la lesin y su extensin son factores importantes para la planicacin
teraputica, en particular porque diferencia a aquellas pacientes que sern candida-
tas de entrada a tratamiento quirrgico. Si se produce un infradiagnstico podemos
someter a cirugas innecesarias a pacientes que seran mejor tratadas con quimiorra-
dioterapia concomitante de entrada.
El tratamiento quirrgico se basa en la realizacin de una histerectoma radical in-
cluyendo la diseccin de los ganglios linfticos plvicos bilaterales y paraarticos.
La tcnica quirrgica actualmente se desarrolla por medio de tcnicas por va lapa-
roscpica con menor morbilidad posterior. Se ha demostrado que dicha ciruga se
debe realizar de entrada en estadios iniciales (IA, IB1 y IIA no Bulky). Si la paciente no
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
323
ha completado sus deseos gensicos se puede plantear la realizacin de una ciruga
conservadora (conizacin cervical, en tumores microscpicos, o una traquelectomia)
pero slo en estadios IA y IB1 menores de 2 cm.
Tras la ciruga se plantea quimioterapia y/o radioterapia en funcin de una serie fac-
tores de riesgo que aumentan la posibilidad de recidivas: mrgenes quirrgicos afec-
tos, parametrios inltrados, presencia de ganglios con afectacin tumoral, invasin
linfovascular, tumores de gran tamao,
En pacientes con estadios ms avanzados se aboga por un planteamiento inicial con
tratamiento concomitante radioquimioterpico.
SEGUIMIENTO
Las pacientes con cncer de crvix tienen un riesgo muy alto de recidiva y por tanto
estn sometidas a controles estrictos de seguimiento clnico por parte de los onc-
logos y gineclogos.
CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA
DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD
Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas
de manera preferente, especifcando aquellos sntomas o hallazgos ms
importantes.
Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas
que presenten un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea,
independientemente de la cantidad y caractersticas del mismo.
Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas
con alteraciones del patrn de sangrado resistentes a tratamiento
convencional, o presenten factores de riesgo asociados: obesidad, HTA,
DM, esterilidad, nuliparidad, antec. familiares de cncer ginecolgico.
Deben derivarse con citologa cervical realizada recientemente.
Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan
en citologas cervicales de screening que puedan hacer sospechar la
presencia de clulas malignas: CIN III, presencia de clulas glandulares
en > 40 aos o clulas glandulares atpicas (AGUS).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 324
BIBLIOGRAFA
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17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
325
INTRODUCCIN
El cncer de endometrio es un tumor maligno que depende del epitelio glandular de
la mucosa uterina. Es el tumor ginecolgico maligno ms frecuente. Afortunadamente
la mayora de los casos son diagnosticados en estadio inicial, y por tanto las pacien-
tes pueden sometidas exclusivamente a tratamiento quirrgico para conseguir su
curacin. La supervivencia a 5 aos en dichos estadios alcanza el 97%. Aparece con
ms frecuencia en mujeres mayores de 40-45 aos.
En general, dadas sus diferencias epidemiolgicas y pronsticas se pueden diferen-
ciar dos tipos de cncer de endometrio:
Tipo I: Es un cncer de endometrio vinculado a una estimulacin estrognica
mantenida. Son tumores normalmente de bajo grado con receptores hormo-
nales positivos, y con una evolucin menos agresiva. Las pacientes suelen ms
jvenes y presentar factores de riesgo como obesidad, nuliparidad, anovulacin
crnica, Diabetes Mellitus, hipertensin arterial y antecedentes de hiperplasia de
endometrio.
Tipo II: Son tumores sin relacin hormonal, con histologas ms agresivas, como
pueden ser seroso papilar o de clulas claras, y por tanto con peor pronstico.
Las pacientes son, con frecuencia, multparas, ms mayores, sin obesidad, DM ni
hipertensin arterial.
Existen adems otros factores de riesgo, como son: el Tamoxifeno, el Sndrome de
Lynch, antecedentes de cncer de mama o una menarquia precoz. El cncer de en-
dometrio no posee un mtodo de screening valido en la poblacin general asinto-
mtica. Las mujeres deben ser educadas en el conocimiento de aquellos sntomas
que deben producir alerta, y que requerirn una atencin mdica precoz.
d. Cncer de endometrio
M. Cambra Moo
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 326
CLNICA
El sntoma principal es la aparicin de una hemorragia uterina normal. El 5-20% de
las mujeres postmenopusicas que presentan un nico episodio de sangrado, ste
estar en relacin con un cncer de endometrio. La cantidad del sangrado no se
correlaciona con un mayor a menor riesgo de cncer.
Las mujeres pre o perimenopusicas deben ser evaluadas, sobre todo cuando pre-
sentan cambios en su patrn de sangrado resistentes a tratamiento, o poseen otros
factores de riesgo (antecedentes familiares o personales de cncer de ovario, mama,
colon o endometrial; uso de Tamoxifeno, obesidad, hipertensin arterial, anovulacin
crnica, terapia estrognica, DM o hiperplasia endometrial).
En mujeres asintomticas pueden aparecer alteraciones en citologas cervicales de
screening. La presencia de clulas endometriales en la citologa, sobre todo si poseen
atipia y la paciente es mayor de 40 aos, nos tiene que poner en alerta sobre la posi-
bilidad de que estemos ante un cncer de endometrio.
DIAGNSTICO
El diagnstico del cncer de endometrio es histolgico. Debemos realizar un estudio
de una muestra de endometrio. Dicha muestra se puede obtener mediante biopsia
de endometrio con aspirado por medio de una cnula, o bien mediante visualizacin
directa de la lesin por histeroscopia. Si se requiere cese de un sangrado abundante,
se realizar un legrado uterino fraccionado diagnstico teraputico.
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma. El informe anatomopatolgi-
co debe incluir el grado de diferenciacin celular (Grado 1, 2 o 3), dado que condicio-
na el tratamiento quirrgico a realizar. Se conoce que en tumores con poca diferen-
ciacin celular (grado 2-3), la afectacin ganglionar es ms frecuente.
La exploracin clnica plvica y general debe ser meticulosa, prestando especial aten-
cin al tamao y movilidad del tero, la presencia de masas abdominales o ascitis y
a la aparicin de adenopatas aumentadas de tamao.
La realizacin de una ecografa transvaginal nos permite diferenciar aquellos sangra-
dos postmenopusicos debidos a la atroa (causa ms frecuente de sangrado): si el
espesor endometrial es mayor de 4-5 mm se debe realizar un estudio histolgico.
Ante la sospecha de un cncer de endometrio, se realiza un estudio de extensin
para completar el diagnstico. Dicho estudio comprende, una RMN pelvis y/o TAC
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
327
abdominal para valorar extensin uterina y afectacin ganglionar, una radiografa de
trax y una analtica completa con Ca 125 y CEA. Si existe sospecha clnica de afecta-
cin extensa en la pelvis se realizarn una cistoscopia y/o rectoscopia.
ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por estadios del cncer de endometrio (Tabla 1) que se utiliza ac-
tualmente para evaluar las alternativas teraputicas, su seguimiento y la implicacin
pronstica es:
Tabla 1.
Clasifcacin Cncer de Endometrio (Estadio FIGO)
Estadio I
Tumor connado al
cuerpo uterino
IA: Tumor limitado al endometrio o con
invasin de miometrio < 50% de su
espesor
IB: Tumor que invade ms del la mitad del
espesor del miometrio
Estadio II
La lesin invade el
estroma del epitelio
cervical pero no se
extiende ms all del
tero
Estadio III
Tumor que se extienda
fuera del tero
IIIA: La lesin invade la serosa uterina o los
ovarios
IIIB: La lesin invade vagina o parametrios
IIIC: Extensin
linftica
IIIC1: Afectacin de
ganglios plvicos
IIIC2: Afectacin de
ganglios paraarticos
Estadio IV
Tumor que afecta a
mucosa vesical o rectal
o con metstasis a
distancia
IVA: La lesin invade mucosa vesical o rectal
IVB: Aparicin de metstasis a distancia
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 328
TRATAMIENTO
El procedimiento teraputico estndar es la Histerectoma total con doble anexecto-
ma acompaada de la linfadenectoma plvica bilateral y paraartica. Dicha aproxi-
macin puede ser realizada por va laparotmica, vaginal o laparoscpica. Al igual que
en otros tumores intraabdominales se debe tomar biospia de todas aquellas reas
sospechosas de afectacin tumoral que se visualicen durante el tiempo quirrgico.
En estadios iniciales, sobre todo en estadio I, se realizar un estudio histolgico in-
traoperatorio para conrmar el diagnstico histolgico, el grado de diferenciacin
del mismo, y determinar la invasin miometrial (si es < o > del 50%). La literatura
cientca ha determinado que en pacientes con adenocarcinoma de endometrio
con buena diferenciacin (grado 1), invasin miometrial menor del 50% de su espe-
sor y de pequeo tamao, no es necesario llevar a cabo una linfadenectoma regional
de entrada, dado que la probabilidad de extensin ganglionar es muy baja. Esto per-
mite acortar tiempos quirrgicos y disminuir la morbilidad postquirrgica en dichas
mujeres.
En aquellas pacientes con deseos gensicos no cumplidos existen protocolos de tra-
tamiento mdico conservador utilizando altas dosis de progestgenos. Se consen-
suar dicha actitud con la paciente si el tumor es de pequeo tamao, en estadio I y
con alto grado de diferenciacin.
La radioterapia adyuvante est indicada en pacientes de medio y alto riesgo de reci-
diva en funcin de los resultados quirrgicos. Se realizar quimiorradioterapia conco-
mitante en pacientes con estadios avanzados.
SEGUIMIENTO
Las pacientes requieren controles peridicos estrictos, sobre todo en estadios avan-
zados con exploracin clnica plvica y general; as como, la realizacin de todas
aquellas pruebas radiolgicas especcas en funcin de los sntomas que presenten.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
329
CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA
DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD
Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas
de manera preferente, especifcando aquellos sntomas o hallazgos ms
importantes.
Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas
que presenten un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea,
independientemente de la cantidad y caractersticas del mismo.
Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas
con alteraciones del patrn de sangrado resistentes a tratamiento
convencional, o presenten factores de riesgo asociados: obesidad, HTA,
DM, esterilidad, nuliparidad, antec. familiares de cncer ginecolgico.
Deben derivarse con citologa cervical realizada recientemente.
Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan
en citologas cervicales de screening que puedan hacer sospechar la
presencia de clulas malignas: CIN III, presencia de clulas glandulares
en > 40 aos o clulas glandulares atpicas (AGUS).
El picor vulvar sin cambios evidentes durante la inspeccin suele
tratarse como distrofa vulvar benigna. Si es resistente a tratamiento,
requiere de una evaluacin ms en profundidad. Cualquier otra lesin
vulvar (ppula, mcula, ndulo, excrecencia), sospechosa debe ser
evaluada en consulta de ginecologa
BIBLIOGRAFA
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 330
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
331
INTRODUCCIN
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer y el tumor que
mayor nmero de muertes produce en las mujeres en nuestro pas. En Espaa la tasa
se sita en 40-60/100.000/ ao.
Supone el 18.2 % de las muertes por cncer en la mujer y la primera causa de muer-
te en mujeres entre 40 y 55 aos. Su incidencia est en aumento sobre todo en los
pases desarrollados. A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de mortalidad
ha disminuido en los ltimos aos y estos benecios se atribuyen a los programas
de deteccin precoz y a los avances en el tratamiento sistmico. La mortalidad por
cncer de mama va en descenso, objetivndose a partir de 1990 una disminucin
del 2,1 % anual.
Se desconoce si factores ambientales (nutricionales, edad, nmero de embarazos,
exposicin a estrgenos, etc.) pueden estar relacionados directamente con este au-
mento de incidencia.
Una de cada diez mujeres sufrir cncer de mama a lo largo de su vida, mientras que
tan solo un 1% de cnceres de mama se presenta en varones.
La supervivencia media estandarizada segn la edad en Europa es del 93 % a un ao
y de 73% a cinco aos.
En la actualidad las tcnicas de diagnstico por la imagen tienen un papel funda-
mental e incuestionable no slo en el diagnstico sino en la correcta estadicacin
del cncer de mama, lo que condiciona su tratamiento. El progreso de las diferentes
tcnicas (mamografa, ecografa y resonancia magntica) as como la gran ayuda que
ofrece la incorporacin del intervencionismo guiado por imagen, nos obliga a una
continua evolucin y adaptacin en el manejo de la patologa mamaria.
d. Cncer de mama
I. Gago Gago
A. Zancajo
V. Daz Miguel
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 332
CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO?
Los factores de riesgo ms importantes para el cncer de mama son el sexo femenino
y la edad. Es importante sealar que la mayora de las mujeres que lo sufren no tienen
factores de riesgo identicables. El 70 % de los tumores son espordicos, en torno
al 15-20 % poseen agregacin familiar y nicamente el 5-10 % de mujeres posee
factor hereditario o gentico asociado antecedente familiares positivos de cncer de
mama. Entre los factores de riesgo asociados tenemos:
Edad y gnero
El cncer de mama ocurre 100 veces mas frecuente en mujeres que en varones. En
US en el 2010 se diagnosticaron 207.000 cnceres invasivos en mujeres frente a 2.000
en varones. La edad de mayor incidencia en mujeres es de 45 a 50 aos. A partir de
75 aos la curva de incidencia decrece.
Raza
La mayor tasa ocurre en la raza blanca, del orden de 124 casos/100.000 mujeres, sien-
do en caso de mujeres de raza negra de 113/100.000., asiticas de 82/100.000, hisp-
nica/latina de 90/100.000 y en indios americanos de 92/100.000. Las mujeres de raza
negra presentan mayores ndices de mortalidad dado el estadio ms avanzado del
cncer al diagnstico.
Historia familiar y factores genticos
El antecedente de familiares de primer grado con cncer de mama incrementa el
riesgo 1,5-2 veces de padecer el mismo cncer, mayor si la edad del diagnostico fue
< 50 aos o si era bilateral. La presencia de cncer de mama en familiares de 2 grado
tambin aumenta el riesgo en menor rango (< 1,5 ). Deniremos como mujeres de
alto riesgo de padecer cncer de mama por la historia familiar:
Pacientes con dos familiares afectos de primer grado en las que el riesgo se
incrementa a 2.93.
Pacientes con tres familiares afectos de segundo grado.
Factores genticos: nicamente el 8 % de todos los casos de cncer de mama
son hereditarios. Las pacientes de riesgo elevado serian aquellas con patrn au-
tonmico dominante. Los patrones de cncer hereditario se caracterizan con
frecuencia por el inicio precoz, la alta penetrancia, la bilateralidad, la transmisin
vertical a travs de los padres y la asociacin con otros tipos de tumores(ovario
,colon , endometrio ,etc..). La mutacin en dos genes de susceptibilidad de cncer
de mama, el BRCA1 y BRCA2, supone nicamente el 5-6 % de todos los cnceres
de mama.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
333
La magnitud del riesgo de cncer de mama hereditario aumenta con el numero
de familiares afectos, la cercana de la relacin y la edad de inicio en el momento
del diagnostico de pacientes con ambos canceres de mama y ovario tienen una
alta predisposicin a portar mutaciones genticas.
Las pacientes con mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 poseen asociado riesgo de pa-
decer cncer de ovario (el 80 % de las familias en los que hay casos mltiples de
cncer mamario y ovrico tienen mutaciones del gen BRCA 1).
Las mujeres con un BRCA 1 mutado tienen una probabilidad del 90 % de presentar
un cncer de mama, con una edad media de inicio de 45 aos. La probabilidad de
neoplasia en la mama contralateral vara entre un 40 y un 87 % hacia los 70 aos.
Las mutaciones en el gen BRCA 1 no parecen incrementar el riesgo de cncer
mamario en varones, aunque los portadores de mutaciones de BRCA 1 pueden
transmitir el alelo de alto riesgo a sus descendientes.
A continuacin se recogen los riesgos acumulados de desarrollar cncer de mama/
ovario en las mujeres portadoras de la mutacin en los genes BRCA 1 y BRCA 2:
Cncer de mama Cncer de ovario
BRCA 1: 60-80 % BRCA 1: 40-50%
BRCA 2: 55-80 % BRCA 2: 10-20%
Otros sndromes que asocian riesgos elevados de cncer de mama por elevada
penetrancia gentica son: Gen P53: Sd. De Li-Fraumeni; Gen PTEN: Sd. Cowden; y
Gen STK11: Sd. De Peutz-Jeghers
INDICACIONES PARA SOLICITAR LOS TEST DE DIAGNSTICO GENTICO:
Familias de alto riesgo de cncer mama/ovario hereditario (CMOH) por riesgo acu-
mulado >25% :
Tres o > familiares de 1 grado afectos de cncer de mama y/u ovario.
Dos casos entre familiares de 1/2 grado:
2 casos de cncer de ovario.
2 casos de cncer de mama <50 aos.
1 caso de cncer de mama y otro de ovario.
1 caso de cncer de mama en un varn y otro de mama/ovario.
1 caso de cncer de mama bilateral y otro de mama <50 aos.
Cncer de mama en <30 aos.
Cncer de mama y ovario en mismo paciente.
Cncer de mama bilateral <40 aos.
Cncer de Ovario: siendo el riesgo en BRCA 1: 40-50% y BRCA 2: 10-20%
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 334
Familias de moderado riesgo de cncer mama/ovario hereditario por riesgo acu-
mulado 15-25%:
Un caso de cncer de mama <40 aos.
Dos familiares 1 grado con cncer de mama entre 51-59 aos.
Un caso de cncer de mama bilateral >40 aos.
Un cncer de mama en un familiar de 1 grado y otro en un familiar de 2
grado, si la suma de los aos de diagnostico es igual o inferior que 118 aos.
Familias de bajo riesgo de cncer mama/ovario hereditario:
Individualizar recomendaciones de cribado.
Educacin sanitaria.
Soporte psicolgico.
Actualizar los cambios en la historia clnica personal/familiar y reevaluar
Historia personal
Las enfermedades benignas de la mama como las lesiones proliferativas no atpicas,
la hiperplasia atpica, el carcinoma de mama previo, ya sea inltrante o in situ, y el
carcinoma de endometrio son tambin factores de riesgo.
PACIENTES CON LESIONES BENIGNAS DE MAMA
Pacientes con lesiones no proliferativas de mama(cambios broqusticos, papilo-
ma solitario, broadenoma simple) no asocian un incremento en riesgo de cncer
de mama
El ms importante precursor de cncer invasivo o no invasivo son las lesiones pro-
liferativas que presentan citologa con atipia. Para lesiones proliferativas sin atipias
(broadenoma complejo, hiperplasias moderadas o severas, adenoesclerosis, pa-
piloma intraductal, papilomatosis mltiple o juvenil tumor lodes (riesgo relativo
para cncer invasivo de 1,3-2). El riesgo es alto en hiperplasia con atipias ductales
o lobulillares (riesgo relativo 4-6) y muy elevado en atipias multifocales (con RR de
10 ).
HISTORIA PERSONAL DE CNCER DE MAMA
Estilo de vida y dieta: mujeres de mayor nivel socioeconmico poseen mayor ries-
go de cncer de mama posiblemente relacionado con caractersticas laborales,
paridad, edad del primer hijo edad de la menarquia, tabaco y utilizacin de scre-
ning mamgrco precoz.
La masa corporal elevada en posmenopusicas asocia mayor riesgo en mltiples
estudios, no objetivado en premenopusicas en estudios de cohortes (mujeres pre-
menopusicas con BMI >o = 31 poseen un 46 % menor que si el IBM < 21 Kg/m
2
supuestamente en relaciones con los niveles menores de estrgenos por los ciclos
anovuladores que presentan las mujeres obesas.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
335
La actividad fsica con ejercicio regular posee una modesta proteccin para cncer
de mama.
El tabaco en algunos estudios de cohortes y metaanlisis se demuestra un mo-
desto incremento del riesgo de cncer de mama, acentuado en funcin de precoz
iniciacin, larga duracin y nmero de cingarillos.
El consumo de alcohol, la dieta rica en grasa y el excesivo consumo de carnes rojas
as mismo asocian un aumento de riesgo.
Reproduccin y niveles hormonales: La exposicin prolongada a estmulos estrog-
nicos (ya sea estradiol, estriol o estrona) incrementa el riesgo de cncer de mama.
Mujeres con menarquia precoz (antes de los 12 aos), menopausia tarda (despus
de los 55) y la nuliparidad o un menor nmero de embarazos, asocian mayor riesgo
por un mayor estmulo estrognico dado un mayor nmero de ciclos ovulatorios.
El tratamiento con estrgenos o de combinaciones de estrgenos y progestge-
nos durante ms de 5 aos se considera factor de riesgo.
Exposicin a radiaciones ionizantes: la exposicin a radiacin en mujeres jvenes
por linfomas de hodgkin o a accidentes nucleares aumenta el riesgo la mayor
vulnerabilidad es en edades 10-14 aos, disminuye o se anula dicho riesgo a partir
de los 45 aos
Factores protectores: Se consideran la multiparidad, primer embarazo precoz (an-
tes de los 30 aos), lactacin, ovariectoma premenopusica (bilateral ooforecto-
ma antes de los 40 aos reduce el riesgo al 50%), ejercicio fsico en mujeres jve-
nes, consumo de frutas y vegetales y los tratamientos con tamoxifeno y raloxifeno.
SNTOMAS Y SIGNOS
Para valorar de manera adecuada los sntomas y signos en relacin con la mama
conviene tener en cuenta: la edad, los factores de riesgo, las oscilaciones temporales,
la bilateralidad, los exmenes o estudios previos, desencadenantes y otros sntomas.
Masa palpable o engrosamiento unilateral: La posibilidad de que una masa
palpable en la mama sea maligna est en relacin con mayor edad, postmeno-
pausia y con las siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia rme,
aspecto slido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin
costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adeno-
patas axilares. Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser
malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede
ser cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 336
cncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser
lesiones benignas. Las masas de supercie lisa y consistencia elstica estn aso-
ciadas a broadenoma en mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de
30-40 aos. La exploracin a realizar ante esta situacin es una mamografa si hay
antecedentes de cncer de mama y una ecografa sobre todo si existe dolor.
Secrecin por el pezn o telorrea: Siempre se debe estudiar. Podr ser uniori-
cial o multioricial y de caracterstica serosa, blanquecina lechosa (galactorrea),
aspecto mas denso marronacea o sanguinolenta. Hay mayor riesgo de lesin ma-
ligna en el caso de que sea sanguinolenta y est asociada a masa. La citologa del
lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado
realizar mamografa y galactografa en pacientes con secrecin por un conducto
para descartar papiloma intraductal. La presencia de secrecin blanquecina le-
chosa bilateral y multiporo orienta a causa endocrinolgica, se ha de descartar
hiperprolactinemia.
Dolor: Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa y
otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin premenstrual, dolor con-
drocostal y a otras causas de benignidad. Est asociado con mayor frecuencia a
cambios broqusticos en la mama.
Sntomas cutneos: La enfermedad de Paget afecta al pezn y areola de forma
unilateral y clnicamente es muy similar a la dermatitis crnica eccematosa. Asocia
un carcinoma mamario intraductal subyacente con elevada frecuencia.
La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe evaluar cui-
dadosamente. Los fenmenos inamatorios del tipo de eritema, induracin, au-
mento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inamatorio
de mal pronstico (siempre a descartar mastitis locales). La ulceracin en piel, en
ocasiones pude ser el signo de un tumor muy avanzado, en estadio T4.
EXAMEN FSICO
Inspeccin en las cuatro posiciones: brazos en relajacin; brazos hacia atrs; hom-
bros elevados para lograr contraccin de pectorales y con la paciente inclinada hacia
delante. Se valoran asimetras, retracciones del pezn y alteraciones cutneas. En la
misma posicin realizamos la palpacin suave de la mama, axilas y regiones supra e
infraclaviculares.
La palpacin mamaria: debe realizarse con la paciente en decbito supino y con el
brazo homolateral en extensin por encima de la cabeza. Haremos la palpacin con
las supercies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezn
hasta la periferia y explorando todo el permetro mamario en una trayectoria circular.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
337
Debe prestase especial atencin a la cola axilar de la mama y al surco submamario.
La palpacin de los pezones: con traccin suave de ambos pezones expresin para
objetivar secreciones.
MTODOS DIAGNSTICOS
Para un buen diagnstico en patologa mamaria la tcnica que utilicemos como m-
todo de cribado debe cumplir una serie de caractersticas bsicas como son:
Sensibilidad y especicidad altas
Mtodo no invasivo
Vlida y reproducible
Coste no elevado
Mamografa
La mamografa es el mtodo de imagen bsico e imprescindible en el diagnstico
de la patologa mamaria. Es el nico reco-
nocido como tcnica de screning para la
deteccin del cncer de mama. Permite
la deteccin precoz y es la nica prueba
que ha demostrado una reduccin de las
tasas de mortalidad por cncer de mama.
La mayora de los canceres de mama aso-
cian anormalidades en la mamografa. El
10 % de canceres de mama se detectan
por exploracin y el 90% son identicados
por el estudio mamgrco (Figura 1).
Es especialmente sensible en el diag-
nstico de las microcalcicaciones, que
pueden constituir un signo precoz del cncer de mama, y son difcilmente o no de-
tectadas por otras tcnicas de imagen (ecografa versus resonancia). Tanto el riesgo
de irradiacin bajo como su coste econmico se consideran sucientemente bajos
como para justicar su uso generalizado.
Deben realizarse sistemticamente dos proyecciones craneocaudal y mediolateral
oblicua que eventualmente pueden complementarse con proyecciones adicionales
(compresiones localizadas, magnicadas, etc.) para mejor valoracin de zonas du-
dosas (Figura 2). Tcnicas especiales como la neumoquistografa o la galactografa
complementan el diagnstico en lesiones especcas.
Figura 1.
Evaluacin de mamografa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 338
La mamografa puede asimismo servir
como gua para el marcaje prequirrgico
de lesiones o para dirigir punciones (PAAF
o BAG) mediante estereotaxia. No obstante,
siempre que una lesin sea visible por eco-
grafa, sta ser la tcnica de eleccin, por su
rapidez y por permitir la visualizacin direc-
ta de la misma durante el procedimiento.
En los protocolos diagnsticos de la pato-
loga mamaria siempre debemos comen-
zar con la anamnesis y la exploracin fsi-
ca, que condicionarn la necesidad o no
del resto de tcnicas diagnsticas.
El American College of Radiology desa-
rroll el Breast Imaging Reporting and
Data System (BI-RADS), un mtodo para
clasicar los hallazgos mamogrcos.
Los objetivos del BI-RADS son: estandari-
zar la terminologa y la sistemtica del informe mamogrco, categorizar las lesiones
estableciendo el grado de sospecha y asignar una recomendacin sobre la actitud a
tomar en cada caso. Asimismo, permite realizar un control de calidad y una monito-
rizacin de resultados.
Segn el BI-RADS, los hallazgos mamogrcos se clasican en:
Masas: deben denirse su morfologa, mrgenes y densidad.
Calcicaciones: deniendo segn la morfologa (tpicamente benignas, indetermi-
nadas y/o sugestivas de malignidad) y distribucin (agrupadas, lineales, segmen-
tarias, regionales y difusas).
Distorsin arquitectural.
Casos especiales: con densidad focal asimtrica o tubular, objetivacin de ganglio
intramamario, tejido mamario asimtrico, etc).
Otros hallazgos asociados.
Se establecen 6 categoras (Tabla 1) (Figuras 3-6):
BI-RADS 0: Valoracin incompleta: precisa evaluacin adicional mediante otras
proyecciones mamogrcas, ecografa o resonancia magntica nuclear.
BI-RADS 1: Negativa. Normalidad.
BI-RADS 2: Benigna.
Figura 2.
Proyecciones mamogrfcas bsicas:
crneo caudal y medio lateral
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
339
Tabla 1.
Informes Radiolgicos (BIRADS)
Categoria 1 Normal
Categoria 2 Lesin benigna
Categoria 3 Lesin probablemente benigna (VPP para malignidad < 2%)
Categoria 4 Lesin sospechosa o probablemente sospechosa (VPP para malignidad >20%)
Categoria 5 Lesin altamente sospechosa o maligna (VPP para malignidad > 85%)
Figura 3.
Imgenes mamogrfcas de normalidad: BI-RADS 1
Figura 4.
Imgenes mamogrfcas: BI-RADS 2
BI-RADS 3: Probablemente benigna:
la posibilidad de cncer de mama se
estima en un rango < 2%. Se reco-
mienda seguimiento con intervalo
corto (6 meses)
BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa:
la probabilidad de cncer se estima del
> 20 %-70 %, por lo que se aconsejara
PAAF/ biopsia.
BI-RADS 5: Altamente sugestiva de
malignidad: la probabilidad de cncer
de mama se estima > 80 % por lo que
se realizar biopsia.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 340
El sistema BI-RADS se est desarrollando
para ecografa y resonancia magntica,
estableciendo un lxico estandarizado
para cada una de estas tcnicas.
Las indicaciones de la mamografa son
las siguientes:
Mamografa de chequeo o screening
(pacientes asintomticas: Anexo 1):
Pacientes > 40 aos (la edad ini-
cial se establece segn los pro-
tocolos de screning aceptados
en cada comunidad autnoma).
En la comunidad autnoma de
Madrid en mujeres sin riesgo aso-
ciado el programa DEPRECAM en
Figura 5.
Imgenes mamogrfcas: BI-RADS 3
Figura 6.
Imgenes de alta sospecha de cncer de mama: BI-RADS 5
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
341
colaboracin con la AECC las realiza cada dos aos con mamografa bilateral
en doble proyeccin a las mujeres comprendidas en rango de edad 50-69. El
objetivo es alcanzar una participacin de al menos del 70 %.
Pacientes con antecedentes familiares: en mujeres > 40 aos, anuales
Pacientes de alto riesgo
Pacientes con antecedentes personales de cncer de mama
Pacientes con terapia hormonal sustitutiva
Previo a la realizacin de una mamoplastia (de aumento o reduccin)
Mamografa diagnstica (pacientes sintomticas).
Mujeres > 30 aos con sintomatologa no aclarada por la clnica
< 30 aos con sintomatologa no aclarada por clnica o ecografa
Cncer de mama diagnosticado por otra tcnica
Metstasis en la mama de carcinoma primario no conocido
Varones sintomticos
Controles mamogrfcos cortos:
Procesos inamatorios o post-
traumticos con traduccin ni-
camente mamogrca, suele rea-
lizarse en 4 semanas
Lesiones BI-RADS 3 con traduc-
cin slo mamogrca serian en 6
meses
Lesiones BI-RADS 3 sin posibilidad
de realizar estudios complemen-
tarios as mismo en 6 meses
La mamografa posee limitaciones, exis-
tiendo falsos negativos incluso en el caso
de mujeres con lesiones palpables. La
mayor limitacin se produce en el caso
de las mamas densas, en que la ecografa,
especialmente en pacientes de alto ries-
go ha de realizarse.
La galactografa como tcnica comple-
mentaria de la mamografa, con la intro-
duccin de contraste a travs del pezn
nos permite la visualizacin de los con-
ductos mamarios y diagnostico de papi-
lomas (Figura 7).
Figura 7.
Tcnica de la galactografa y
objetivacin de papiloma intraductal
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 342
Ecografa mamaria
La ecografa mamaria se presenta en el momento actual como un mtodo diagns-
tico complementario, indispensable en la valoracin de la patologa mamaria. Si bien
en un principio, la nica tcnica capaz de realizar screning mamario es la mamogra-
fa (no existe evidencia estadstica que la ecografa pueda reducir la mortalidad por
cncer de mama cuando se utiliza como mtodo de screning), el estudio ecogrco
complementa en muchas ocasiones a la misma e incluso la puede sustituir en casos
concretos. La sensibilidad para la deteccin de lesiones malignas es del 98,4 % con
un valor predictivo negativo del 99,5 %.
La ecografa permite no slo la valoracin de la naturaleza slida o qustica de las
lesiones, si no tambin detecta en ocasiones lesiones que la mamografa no es capaz
de detectar, en especial en las mamas densas. La ecografa es capaz de caracteri-
zar las lesiones detectadas en el screning
mamogrco, siendo un preceptivo en
los BIRADS 0.
Es el mtodo de eleccin a la hora de reali-
zar procedimientos intervencionistas en la
mama ante el hallazgo de lesiones visibles
ecogrcamente. Se trata de una tcnica
precisa y relativamente rpida que permi-
te la visualizacin continua de la lesin du-
rante el procedimiento (Figura 8).
Las limitaciones de la ecografa son:
Las microcalcicaciones agrupadas
que no se asocian a un ndulo o zona
densa radiolgica, no son visibles
ecogrcamente en la mayora de los
casos.
La hipertroa mamaria: cuando es
importante, puede dicultar e incluso
impedir la correcta exploracin de las
zonas ms profundas del parnquima.
El patrn de base muy lipoideo: hace
difcil la identicacin de pequeos
ndulos slidos inferiores a 10 mm de
dimetro.
Es una tcnica operador-dependiente.
Figura 8.
Lesiones ecogrgicas: qusticas, slidas
o mixtas
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
343
A pesar de estas limitaciones para el chequeo, la ecografa es de gran utilidad en el
diagnstico de la patologa mamaria, tanto benigna como maligna.
Sus indicaciones incluyen:
Mtodo diagnstico de eleccin en las mujeres jvenes (menores de 30 aos), en
los procesos inamatorios y durante el embarazo y la lactancia.
Lesiones palpables (independientemente de la edad y de la mamografa).
Tcnica complementaria de la mamografa, cuando sta detecta alguna alte-
racin de la normalidad, y tambin en las mamas densas, de difcil valoracin
mamogrca.
Exploracin de las regiones axilares: deteccin de adenopatas y orientacin diag-
nstica hacia adenopata benigna o maligna. La ecografa con puncin de las ade-
nopatas sospechosas es de gran valor, ya que aquellas pacientes que presentan
una citologa positiva no entraran en el estudio del ganglio centinela (GC). La
puncin de axila bajo control ecogrco va a seleccionar de una forma ms co-
rrecta las pacientes candidatas para realizacin de biopsia selectiva de ganglio
centinela
Mamas portadoras de prtesis: con frecuencia el estudio mamogrco es difcil.
Valoracin tamao tumoral y multifocalidad: aunque la RM de mama tiene mayor
sensibilidad, su disponibilidad es limitada.
Puncin dirigida (con aguja na o biopsia por puncin).
Localizacin prequirrgica de lesiones no palpables.
La tcnica de Doppler color se ha introducido recientemente como mtodo com-
plementario a la ecografa en el diagnstico de la patologa mamaria. Permite la de-
teccin de vascularizacin en las lesiones slidas mamarias, correlacionando la mor-
fologa y el patrn de distribucin vasculares con los hallazgos histopatolgicos.
Resonancia Magntica (RM)
La RM est adquiriendo creciente importancia en la valoracin de la patologa ma-
maria, ofreciendo una informacin diferente al resto de las modalidades diagnsticas
utilizadas hasta el momento actual. Es una tcnica inocua, de elevada sensibilidad
(del 88- 100%) para el diagnstico del cncer de mama invasor, aunque su especici-
dad es ms limitada del 70-80% (Figura 9).
Su elevado coste y disponibilidad limitada hacen necesaria una seleccin adecuada
de sus indicaciones. La RM precisa el uso de contraste paramagntico endovenoso
(gadolinio) para el estudio de la patologa mamaria, debido a la captacin intensa y
precoz que presenta el cncer de mama invasor en relacin al parnquima mamario
normal.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 344
Los criterios diagnsticos de la RM son de
dos tipos:
Morfolgicos: morfologa y contornos
de la lesin.
Dinmicos: patrn de captacin, tasa
inicial de captacin, y curva de capta-
cin (intensidad/ tiempo).
Entre sus indicaciones tenemos:
Estadicacin prequirrgica del cn-
cer de mama: constituye la indicacin
principal de la RM, para la deteccin de
posibles lesiones, extensin real de la
lesin y su localizacin, lesiones mul-
tifocales, multicntricas e incluso valo-
raremos la mama contralateral descar-
tando bilateralidad tumoral. Deteccin
de adenopatas en la mamaria interna.
Detectar componente intraductal
asociado.
Caracterizacin de lesiones: cuando
existen discrepancias entre los hallaz-
gos clnicos, mamogrcos, ecogr-
cos y de la PAAF o BAG nos puede
orientar hacia malignidad o no.
Seguimiento del tratamiento conser-
vador: para diferenciar la cicatriz pos-
quirrgica de una recidiva tumoral
temprana. Posee un valor predictivo
positivo del 99 % (si no existe capta-
cin podremos asegurar con una pro-
babilidad del 99 % de que no existe
tumor).
Se aconseja realizar el estudio con un
intervalo de 12 meses tras la ciruga o
18 meses tras la radioterapia. La biop-
sia guiada por RM es imprescindible en
este grupo de pacientes para caracteri-
zar el subgrupo de lesiones slo vistas
Figura 9.
Imgenes en RM de cncer infltrante
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
345
con RM. La limitacin est en la necrosis grasa, hallazgo muy frecuente (puede
simular recidiva).
Carcinoma oculto de mama: Se trata de aquellos que debutan con adenopatas
axilares positivas con mamografa y ecografa negativas. La RMN posee una sensi-
bilidad de deteccin en estos canceres en torno al 75-86 %.
Monitorizacin del tratamiento neoadyuvante o quimioterapia primaria: Es el m-
todo mas preciso para evaluar la respuesta a la quimioterapia primaria. Nos permi-
te valorar la respuesta tumoral aunque no exista reduccin de tamao tumoral. La
especicidad es del 88,9%, el VPP del 71,4% y el VPN de 72,7%.
Screning en poblaciones de alto riesgo (BRCA +). Se est utilizando alternndola
anualmente con la mamografa en pacientes con historia familiar de cncer de
mama o en mujeres BRCA positivas. Se desaconseja en mujeres con riesgo acu-
mulado inferior al 15%.
Complicaciones de las prtesis mamarias y evaluacin de pacientes con cncer y
prtesis de mama. En pacientes con antecedentes de cncer de mama y prtesis
de mama la RM nos permite el diagnstico diferencial entre cicatriz posquirrgica
y prtesis de mama. La ausencia de captacin excluye la presencia de recidiva
tumoral.
Es por tanto la RM una prueba complementaria obligada en el planteamiento de la
ciruga conservadora en el cncer de mama, dado que se ha objetivado que en el 15
% de los cnceres detectados encontramos multifocalidad y en el 5% de casos halla-
mos bilateralidad. Detecta nuevas lesiones tumorales hasta en el 33% de pacientes,
cambiando la actitud teraputica en el 24-31% de casos.
Para nalizar aadir como el creciente uso de la RM mamaria condiciona la aparicin
de lesiones no visibles por mamografa o ecografa, por lo que se han desarrollado
dispositivos que permiten realizar punciones (PAAF o BAG) o marcajes guiados por
RM, con agujas y arpones de materiales no ferromagnticos (titanio).
Las contraindicaciones son las mismas que para cualquier otra exploracin de RM
(marcapasos, algunos clips vasculares cerebrales, algunas vlvulas cardacas, implan-
tes cocleares, etc.). En el caso de pacientes embarazadas, si bien no se conocen efec-
tos adversos del contraste paramagntico en el feto, dada la alteracin que se produ-
ce de la captacin en el parnquima mamario, la RM no est indicada.
Entre sus limitaciones destacan:
En la deteccin del carcinoma in situ (aunque se est adquiriendo mas experiencia
en este campo).
Posee baja sensibilidad y especicidad en la valoracin de adenopatas axilares. Su
especicidad baja y alto porcentaje de falsos positivos es debido a la superposicin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 346
existente entre las caractersticas de las lesiones benignas y malignas, incluso con
el tejido mamario normal. Sobrestada e infraestada. Dentro de los falsos positi-
vos encontramos la ectasia ductal (el mas frecuente asociado a la quimioterapia),
broadenomas, adenosis esclerosante, cambios broqusticos proliferativos y no
proliferativos e hiperplasia atpica.
Respecto a los falsos negativos el carcinoma ductal in situ residual aislado y el
carcinoma lobulillar.
OTRAS TCNICAS DE IMAGEN
Tomografa computarizada (TC)
La TC no est indicada en el estudio de la patologa mamaria. Tiene utilidad en el diag-
nstico de extensin del cncer de mama, para la deteccin de metstasis a distancia.
PET-TC
La utilizacin del trazador 18 FDG permite la deteccin de actividad metablica del
tejido, permite la evaluacin de metstasis a distancia. Las indicaciones actuales son
limitadas adquirindose con el tiempo ms experiencia:
En estadios avanzados de cncer de mama (II y III) y en los localmente avanzados
en la deteccin de metstasis a distancia con una sensibilidad que alcanza el 100%
y una especicidad del 89%.
En el carcinoma inamatorio.
Gammagrafa con sestaMIBI Tc
99
Presenta una alta tasa de falsos positivos (procesos inamatorios, punciones, ) as
como de falsos negativos, especialmente lesiones de pequeo tamao, por lo que
no se utiliza de forma habitual en el diagnstico de la patologa mamaria.
PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTAS EN LA MAMA
El objetivo principal es la obtencin de una muestra vlida para estudio citolgico,
histolgico, o para resolver un problema clnico mamario y de ese modo disminuir el
nmero de procedimientos quirrgicos, con una seguridad diagnstica similar.
Puncin aspiracin con aguja fna (PAAF)
Nos es til en el diagnstico citolgico mediante la puncin aspiracin con aguja
nas de calibres en torno a 21 a 28 G. Proporciona un diagnstico rpido y ecien-
te ante pacientes con lesiones de alta sospecha de malignidad. Puede ser utilizada
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
347
como tcnica de eleccin o simplemente
como apoyo en el diagnstico no solo en
lesiones mamarias palpables y no palpa-
bles, sino tambin en las adenopatas axi-
lares, lesiones en piel o metstasis cut-
nea. El inconveniente es que no distingue
entre cncer in situ o inltrante. Posee una
sensibilidad del 91% y especicidad 97%
(Figura 10).
Los tipos de diagnsticos citolgicos
pueden ser:
Inadecuado (no representativo/ no
valorable/ insatisfactoria): cuando la
muestra presenta pocas (menos de
cinco conglomerados de clulas epi-
teliales) o ninguna clula o una exten-
sin del material deciente. Implicara
repetir la exploracin (mamografa/
eco de mama) en caso de sospecha de
lesiones benignas o realizar una biopsia con aguja gruesa (BAG) en caso de lesio-
nes sospechosas.
Benigno (negativo para clulas malignas). Se considera una lesin benigna y se
efecta el seguimiento habitual, salvo que por pruebas complementarias existiera
una sospecha de malignidad, en tal caso se realizar BAG o biopsia escisional.
Atipia probablemente benigna. Se objetivan polimorsmos nucleares, prdida de
cohesin celular y cambios nucleares citoplasmticos atribuibles a efecto hormo-
nal. Se realizar BAG o biopsia escisional diferida tanto en lesiones con diagnstico
radiolgico benigno o maligno.
Sospecha de malignidad. Cuando el material remitido al patlogo es sugestivo
de malignidad pero la muestra es escasa o con mala preservacin o nicamente
aparecen clulas ocasionales muestran signos sospechoso.
Malignidad (positivo para clulas malignas). La muestra es adecuada para diag-
nosticar malignidad. Se realizar siempre>Biopsia con aguja gruesa o biopsia in-
traoperatoria para corroborar el diagnstico.
Biopsias mediante BAG-BAV-ABBI
La biopsia con aguja gruesa percutnea de 18-16-14 G (BAG) o biopsia asistida por
vaco (BAV) con agujas de 8G-11G o el ABBI (Advanced Breast Biopsy Intrumentation)
nos permiten obtencin de tejido para diagnstico de lesiones.
Figura 10.
Material y tcnica de PAAF
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 348
La BAG /BAV es un procedimiento mas utilizado y que consiste en la obtencin trans-
cutnea de tejido mamario con agujas de grosor variado en forma de cilindros que
son procesados con la tcnica histolgica convencional. Evita la necesidad de ciruga
abierta para el diagnstico de patologa benigna y permite el diagnstico de malig-
nidad lo que hace posible una adecuada programacin del tratamiento. Se obtiene
material suciente para la realizacin de tcnicas inmunohistoqumicas precisas para
evaluar el estado de receptores de estradiol y progesterona o la valoracin de protenas
tumor-supresoras como p53 y con valor predictivo de respuesta tumoral como es el
Her-2 mediante inmunohistoqumica o FISH. Se ha introducido la BAV recientemente,
utilizando agujas mas gruesas de 11 o 9 G que permite la obtencin de mayor cantidad
de tejido (Figura 11).
Los tipos de diagnstico pueden ser:
Normal: cuando se halle tejido nor-
mal mamario con lobulillos y/ o tejido
adiposo.
Benigno: si la muestra contiene una
anormalidad benigna como broade-
noma, cambios broqusticos, prolife-
racin intraductal sin atipia (hiperpla-
sia ductal, lesin de clulas columnares
sin atipia), hiperplasia ductal sin atipia,
adenosis esclerosante, ectasia ductal,
absceso, necrosis grasa.
Benigno pero de potencial biolgico
incierto: nos indica una anormalidad benigna reconocidamente asociada a un
mayor riesgo de desarrollar cncer de mama. Se clasican en: proliferaciones intra-
ductales atpicas (hiperplasia ductal atpica, lesin de clulas columnares atpicas),
neoplasias lobulillar (carcinoma lobulillar in situ), tumor lodes (lesin broepite-
liales con hipercelularidad estromal), lesiones papilares, cicatriz radial/ lesin escle-
rosante compleja, lesiones tipo mucocele. La indicacin quirrgica en ese grupo
estar determinada por el tipo de lesin identicada y historia de la paciente. Se
evaluar en estos casos la biopsia escisional diferida
Sospechosa de malignidad: presencia de cambios sugerentes de malignidad in
situ o inltrante, pero no se puede realizar un diagnstico categrico debido a
incidentes tcnicos (compresin o jacin/ inclusin defectuosa, al aspecto am-
biguo de la lesin o a su origen dudoso. Seran las clulas neoplsicas en material
hemtico, proliferacin intraductal de bajo grado escasamente representada en la
biopsia, etc.
Maligna: indica la presencia de un proceso maligno inequvoco, generalmente car-
cinoma in situ o inltrante. Seran las neoplasias lobulillares /carcinoma lobulillar
Figura 11.
Tcnica de BAG por esteroataxia
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
349
in situ variante pleomrca o con necrosis, el carcinoma ductal in situ, carcinoma
inltrante, sarcomas y otras neoplasias malignas. Se proceder en estos casos a
tratamiento segn subcategora y estadio clnico. Si la BAG se realiz por indicacio-
nes de microcalcicaciones sospechosas, se debe informar su presencia y si estn
asociadas a una anormalidad especca.
Marcaje radiolgico de lesiones
Su utilidad est en la colocacin de marcadores metlicos, para procedimientos diag-
nsticos o teraputicos. Permite la colocacin de arpones en lesiones no palpables
o en reas de microcalcicaciones y colocar clips metlicos en lechos quirrgicos o
como marcadores en mujeres con lesiones que precisen quimioterapia neoadyuvan-
te (primaria, previo a ciruga mamaria).
CRITERIOS DE DERIVACIN DE PACIENTES CON SOSPECHA
DE PATOLOGA MAMARIA A CONSULTA DE GINECOLOGA
Pacientes con sintomatologa mamaria (ver apartado 3)
Pacientes con indicaciones especfcas de mamografa y control
hospitalario (ver anexo 1 del captulo)
Pacientes con factores de riesgo (ver apartado 2)
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Anexo 1.
Mamografa: Indicaciones de screning o cribado poblacional y de riesgo por antecedentes
Tcnica: se incluirn ambas mamas a doble proyeccin mamogrca.
1. Cribado poblacional
La consejera de sanidad de la comunidad de Madrid viene manteniendo desde 1999 un pro-
grama regional para la deteccin precoz de cncer de mama entre 50-69 aos. Se realizan
mamografas cada 2 aos.
Dispone en estos momentos de 7 unidades mviles que estn coordinadas y regentadas me-
diante contrato con la AECC y 7 jas concertadas.
Desde la puesta en marcha del DEPRECAM son mas de un milln de pruebas mamogrcas
realizadas por el programa , con ms de 2.500.00 de solicitudes cursadas a las mujeres para
participar en el mismo y con una poblacin estimada diana para el 2010 de 385.825 mujeres,
cifras que corresponden a la comunidad de Madrid.
En caso de detectarse lesiones sospechosas, el propio programa puede encargarse de hacer
nuevas mamografas y/o ecografas. Los casos mas probables de tumor son remitidos al hospi-
tal de referencia de la paciente, desde su mdico de familia a travs de un circuito especial que
garantiza la rapidez adecuada en la asistencia. Cuenta con un circuito de recitaciones cada 5-6
meses, para las pacientes que no asisten a la realizacin de la pruebas y se tiene constancia que
la paciente no esta siendo controlada de forma regular por otro sistema
http://www.madrid.org- PortalSalud
2. Cribado en poblacin de riesgo
La propuesta es incluir exclusivamente pacientes de riesgo elevado (RR: 1.5) con respecto a la
poblacin general.
Criterios de inclusin:
Antecedentes familiares de primer y segundo grado: se realizar mamografa anual a partir
de los 40 aos. Si el antecedente se corresponde con un cncer de mama premenopusico
el cribado comenzar 10 aos antes de la edad al diagnstico del familiar afecto (nunca
antes de 25 aos).
Antecedentes personales:
Cncer de mama.
Cncer ginecolgico (solo de ovario y endometrio): mamografa anual y de forma indenida.
Cncer de colon.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
351
Mujeres con patologa mamaria previamente diagnosticada y conrmada anatomopato-
lgicamente:
1. Hiperplasia epitelial atpica (ductal y lobular).
2. Carcinoma lobulillar in situ.
3. Hiperplasia moderada-orida.
4. Adenosis esclerosante.
5. Papilomas mltiples.
6. Mamografa anual a partir del diagnstico e indenidamente.
Patrones mamogrcos de bajo rendimiento diagnstico.
Antecedente de radioterapia que incluya mama (enfermedad de Hodgkin u otros) en me-
nores de 30 aos: mamografa anual desde 10 aos despus del tratamiento radioterpico
(nunca antes de 25 aos).
Paciente con tratamiento hormonal sustitutivo: Si es convencional mamografa anual
a partir de 40 aos; si es tibolona se aplica el cribado estndar (Programa Comunidad
Madrid).
Sndromes que cursan con elevada incidencia de cncer de mama por penetrancia
gentica (Li-Fraumeni, Cowdan, Peutz-Jeghers, Muir, Ataxia-Telangiectasia).
Siempre antes de un transplante de rganos o antes de una mamoplastia.
Antecedentes genticos conrmados: BRCA 1 y 2.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 352
INTRODUCCIN
El cncer de ovario es la sexta causa ms frecuente de muerte por cncer en la mu-
jer por detrs del cncer de mama, colorrectal, pulmn, tero y leucemia-linfoma.
Dentro del aparato genital, es el tercero en frecuencia detrs del cncer uterino y
cervical. Constituye el 15% de los cnceres ginecolgicos, pero es el responsable del
47% de las muertes por cncer ginecolgico (primera causa de muerte por cncer gi-
necolgico en pases desarrollados), debido a que habitualmente debuta en estado
avanzado. No se ha podido demostrar hasta la fecha que la utilizacin de mtodos de
cribado para su diagnstico precoz, disminuya su mortalidad.
Se distinguen dos picos de incidencia: entre los 20 y 30 aos cuando predominan los
de estirpe germinal, y entre los 50 y 70 aos cuando se presentan ms frecuentemen-
te los de estirpe epitelial.
El 80-90% son de tipo epitelial, por tanto, al ser el ms frecuente, nos referiremos a
l en este tema (Figura 1). El 10% restante son tumores de clulas germinales y del
estroma gonadal.
La clasicacin que determina los tipos de tumores de ovario se describe a continua-
cin (Tabla 1) as como las lineas celulares de las que proceden (Figura 2).
ETIOLOGA
La etiologa del cncer de ovario se desconoce, aunque se han estudiado diversas hi-
ptesis como la de la ovulacin incesante, transporte tubrico de carcingenos, etc.
Artculos recientes apoyan que el cncer epitelial de ovario se origina en las mbrias
de las trompas de Falopio. Diversos estudios epidemiolgicos describen los siguien-
tes factores de riesgo:
Caractersticas sociodemogrcas: pases desarrollados, medio urbano, nivel so-
cioeconmico alto.
e. Cncer de Ovario
B. Martn Salamanca
M. Cambra Moo
J.J. Escribano Trtola
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
353
Tabla 1.
Clasifcacin de los tumores ovricos
(benignos y malignos) (OMS 1993)
Tumores del epitelio de superfcie-estroma (65-70%)
TUMORES SEROSOS
Benignos: cistoadenoma.
Cistoadenocarcinoma de malignidad borderline.
Malignos: cistoadenocarcinoma seroso.
TUMORES MUCINOSOS, TIPO
ENOCERVICAL Y TIPO INTERSTICIAL
Benignos
Borderline
Malignos
TUMORES ENDOMETRIOIDES
Benignos
Borderline
Malignos
Epitelial-Estromal
Adenosarcoma
Tumor mesodrmico mixto
Tumor de clulas claras
Benigno
Borderline
Malignos
Tumores de clulas transicionales
Tumor de Brenner
Tumor de Brenner Borderline
Tumor de Brenner maligno
Carcinoma de clulas transicionales
Tumores de los cordones sexuales-estroma (5-10%)
Tumores del clulas de la granulosa-estroma
Tumores de clulas de la granulosa
Tumores del grupo tecota-broma
Tumores de las clulas de Sertoli-estroma,
androblastomas
Ginandroblastomas
Tumor de clulas esteroides
Tumores de clulas germinales (15-20%)
Teratoma
Inmaduro
Maduro (adulto):slido/qustico
Monodrmico
Disgerminoma
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodrmico)
Tumor mixto de clulas germinales
Cncer metastsico no ovrico (5%)
Figura 1.
Tumor seroso papilar de ovario
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 354
Tumores de clulas
germinales
Teratoma
Benigno (maduro tipo adulto)
Teratoma qustico (quiste dermoide)
Teratoma slido
Maligno (inmaduro)
Monodermal o specializado
Disgerminoma
Tumor endodermal sinus
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Tumor mixto de clulas germinales
Figura 2.
Tipos de tumores ovricos (benignos y malignos) y lneas celulares de los que son
originarios
Tumores serosos
Cistoadenoma seroso
Tumor seroso borderline
Cistoadenocarcinoma seroso
Adenobroma
Cistoadenobroma
Tumores mucinosos
Cistoadenoma mucinoso
Tumor mucinoso borderline
Cistoadenoma carcinoma mucinoso
Adenobroma
Otros tumores
Adenocarcinoma endometrioide
Adenocarcinoma de clulas claras
Tumor de Brenner
Carcinoma no diferenciado
Tumores de los cordones
sexuales y estroma
Tumor de las clulas de
granulosa-teca
Tumor de las clulas de teca
Tecoma
Fibroma
Tumor de las clulas de
Sertoli-Leydig
Gonadoblastoma
Clulas de
granulosa
Clulas
de teca
Cuerpo
lteo
Tumores
metastasicos
Supercie epitelial
Tumores no
clasicados
Neoplasia de ovario
Ovulo
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
355
Teora de la ovulacin incesante: nuliparidad, menarqua precoz, menopausia
tarda.
Edad: entre 45 y 60 aos.
Antecedentes familiares. El factor ms importante. El 10% de los casos correspon-
de a mutaciones del gen BRCA 1 y BRCA 2. Otros sndromes asociados son el sn-
drome de Li-Fraumeni y el sndrome de Lynch.
La edad y el antecedente de un pariente de primer grado afecto de cncer de ovario
son los factores de riesgo ms importantes.
Se han descrito los siguientes factores protectores:
Uso continuado de anticonceptivos hormonales.
Embarazo y multiparidad.
Lactancia materna natural.
Histerectoma y ligadura tubrica bilateral (mecanismo desconocido).
Ooforectoma bilateral prolctica en pacientes con mutaciones BRCA 1 o BRCA 2.
CRIBADO Y DIAGNSTICO PRECOZ DEL CNCER DE OVARIO
Desgraciadamente, no hay evidencia de que exista hasta el momento una tcnica
de cribado poblacional ecaz sobre el cncer de ovario. Ningn ensayo clnico utili-
zando diversas tcnicas diagnsticas ha demostrado que el cribado pueda reducir la
mortalidad por cncer de ovario. Por tanto, en ningn pas est instaurado un pro-
grama de deteccin precoz y ninguna organizacin mdica recomienda el cribado
del mismo. Ni la exploracin plvica rutinaria, ni la ecografa, ni la determinacin de
Ca-125 ni combinaciones de los mismos han demostrado su validez como prueba de
despistaje en la poblacin general.
CLNICA
La mayora de las pacientes estn asintomticas o tienen sntomas inespeccos
como nuseas, dispepsia, plenitud abdominal y dolor difuso plvico. No suele dar
sntomas precoces y cuando existen, se trata de una sintomatologa insidiosa. Como
deca expresivamente Barber: la mayora de los cnceres de ovario han sido alimen-
tados en un mar de anticidos y bicarbonato. Si la enfermedad est muy avanzada,
puede provocar dicultad respiratoria, distensin abdominal, sensacin de masa pl-
vica, astenia y anorexia.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 356
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo del cncer de ovario es histolgico. Ante el hallazgo de una
tumoracin ovrica que no cumple todos los criterios de benignidad o sospechosa
de malignidad (ver captulo 16), se indicar ciruga, ya que tal y como se coment,
el objetivo principal del estudio de la masa anexial es descartar patologa maligna.
El estudio prequirrgico debe procurar un diagnstico de sospecha y evaluar la po-
sible presencia de metstasis.
Exploracin fsica
Se evidencia tumoracin abdominal palpable entre un 40 y un 70% de los casos, y
ascitis entre un 20 y un 30%. Los signos sugestivos de malignidad en la exploracin
de una masa anexial palpable son: bilateralidad, masa dura, irregular, inmvil, insensi-
bilidad relativa del bloque tumoral, afectacin o jacin a estructuras vecinas, hepa-
tomegalia, ascitis, derrame pleural, etc.
Pruebas de imagen
La ecografa ginecolgica (transvaginal y abdominal) en manos de un ecograsta
experto ofrece ms informacin para orientar al posible origen ovrico de una masa
abdominoplvica sospechosa que el TAC o la RNM. Como se coment en el tema del
estudio de las masas anexiales, es de eleccin para la evaluacin de dichas masas en
su abordaje desde el inicio.
El TAC, una vez que la sospecha de cncer de ovario es alta, ofrece buena informacin
para visualizar estado de rganos prximos que pudieran estar afectados, implantes
peritoneales e intestinales, afectacin heptica o de vas urinarias, estado de los gan-
glios linfticos. En general es de eleccin para evaluar extensin de la enfermedad
en abdomen y pelvis.
Marcadores tumorales
Son molculas de la actividad del metabolismo celular que se detectan en sangre
perifrica. Como ya se ha comentado, no tienen utilidad ni en el despistaje ni diag-
nstico precoz de neoplasias ovricas, pero ayudan a denir el diagnstico de sos-
pecha ante una paciente con clnica, exploracin y pruebas de imagen compatibles
con patologa maligna ovrica. Una vez realizado el diagnstico de certeza, son tiles
en la monitorizacin del tratamiento, la deteccin de la recurrencia o informan del
pronstico del proceso.
CA125
Antgeno carbohidrato 125. Es una glicoprotena expresada principalmente por
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
357
tumores epiteliales de ovario y otros tumores de origen mulleriano. Es una molcula
muy inespecca, puesto que se encuentra elevada en situaciones siolgicas como
embarazo y menstruacin, tambin en enfermedades ginecolgicas benignas como
endometriosis o enfermedad inamatoria plvica, miomas uterinos; enfermedades
no ginecolgicas como insuciencia heptica o cualquier proceso irritativo perito-
neal, pacientes fumadoras. Tambin puede presentarse elevado en neoplasias no
ovricas como cncer de endometrio, mama y colon.
En estados precoces de cncer epitelial de ovario o en otros tipos histolgicos de
cncer de ovario puede no encontrarse elevado, ofreciendo utilidad tanto en el diag-
nstico inicial ante sospecha elevada de cncer de ovario, como en la evaluacin de
la respuesta a la quimioterapia y en el diagnstico precoz de recidivas.
En premenopusicas es menos especco por la alta incidencia de patologa benig-
na, pero en postmenopausia la asociacin de masa anexial ms elevacin de los ni-
veles sricos es muy sugestiva de patologa maligna anexial.
Se consideran valores positivos los niveles mayores de 35 U/ml en no fumadoras y
mayores de 65 U/ml en fumadoras.
CEA
Antgeno carcinoembrionario. Puede estar elevado en enfermedad inamatoria in-
testinal, cirrosis heptica, fumadores. Tambin se eleva en el cncer de colon, mama,
pncreas, vejiga y ovario. Se asocia a tumores de estirpe mucinosa. Se consideran
valores normales o negativos menos de 5 ng/ml en no fumadoras y entre 5 y 10 ng/
ml en fumadoras.
CA 19.9
Antgeno carbohidrato 19.9. Su elevacin se asocia a tumores de estirpe mucinosa.
Tambin se eleva en el cncer de colon. Son cifras positivas por encima de 33 U/ml.
OTROS MARCADORES
En los tumores ovricos de clulas germinales se elevan de forma caracterstica otros
marcadores, como la gonadotropina corinica humana (BHCG) que se eleva tpica-
mente en el coriocarcinoma, el SCC, que se eleva en el teratoma inmaduro, y la alfa-
fetoprotena (AFP), que se eleva en el disgerminoma y en el tumor del seno endodr-
mico. La LDH puede elevarse en cualquier tipo de tumor.
Ante la sospecha de cncer de ovario en paciente menor de 30-35 aos, debe rea-
lizarse determinacin de dichos marcadores, puesto que en esta edad son ms fre-
cuentes los tumores de tipo germinal.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 358
Radiografa de trax
Determina si la enfermedad se ha extendido a pulmones. Es relativamente frecuente
que se encuentre derrame pleural, estableciendo el diagnstico citolgico de malig-
nidad mediante toracocentesis.
Endoscopia
Se obtendr ante la duda del origen de la carcinomatosis peritoneal o ascitis, para
descartar cncer de colon o estmago. El tumor de Krukemberg consiste en mets-
tasis ovricas de cncer del aparato digestivo, generalmente de estmago, y puede
ser confundido con un cncer primario de ovario.
Laparoscopia
til para planicar la ciruga u otros tratamientos (como quimioterapia neoadyuvante
si el tumor no es resecable de entrada), y para conrmar el estado del cncer y valo-
rar su extensin, as como obtener muestras para estudio histolgico.
ESTADIFICACIN
En el cncer de ovario la estadicacin es quirrgica y su objetivo es doble: diagns-
tica para obtener tejido y establecer el diagnstico de certeza y determinar la exten-
sin de la enfermedad, y teraputica para extirpar la mayor masa de tejido tumoral
posible, con el objetivo de dejar un volumen tumoral residual menor de 2 cms.
Previo a ciruga, las pruebas de imagen ofrecen una aproximacin de la extensin de
la enfermedad. Si en la radiografa de trax se encuentra derrame pleural se realizar
toracocentesis. Si el lquido pleural es positivo para malignidad se tratara de un es-
tado IV, situacin que no contraindica la ciruga por s misma pero s determina un
peor pronstico.
El cncer de ovario se clasica por categoras segn el sistema AJCC/TNM y por la
FIGO (Tabla 2).
TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer epitelial de ovario es multidisciplinar y ha de ser individuali-
zado para cada paciente, en funcin de las pruebas diagnsticas, extensin de la en-
fermedad, patologa de base y estado de la paciente en el momento del diagnstico.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
359
Tabla 2.
Estadios FIGO
I. Tumor limitado a los ovarios
Ia. Tumor limitado a un ovario, no ascitis, no tumor en cpsula externa, cpsula intacta
Ib. Tumor limitado a ambos ovarios, no ascitis, no tumor en cpsulas externas, cpsulas
intactas
Ic. Como Ia o Ib, pero con tumor en supercie de uno o ambos ovarios, o cpsulas rotas, o
con ascitis con clulas malignas o con lavados peritoneales positivos
II. Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica
IIa. Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas
IIb. Extensin a otros tejidos plvicos
IIc. Como IIa o IIb, pero con tumor en la supercie de uno o ambos ovarios, o con cpsulas
rotas, o con ascitis con clulas malignas o con lavados peritoneales positivos
III. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de pelvis y/o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos, o metstasis hepticas superfciales, o tumor
limitado a pelvis verdadera pero con extensin a intestino delgado o epipln
IIIa. Limitado a pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscpica de
supercies peritoneales abdominales
IIIb. Implantes peritoneales abdominales histolgicamente comprobados, ninguno de los
cuales supera los 2 cm, ganglios negativos
IIIc. Implantes abdominales de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos
IV. Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia
Si hay derrame pleural, debe demostrarse citologa positiva para clulas malignas;
metstasis en parnquima heptico
Si la extensin de la enfermedad y el estado de la paciente lo permiten, se intentar
un abordaje quirrgico primario, para conrmar el diagnstico (biopsia intraoperato-
ria), realizar la estadicacin, evaluar la extensin y realizar exresis tumoral y de los
implantes (ciruga citorreductora).
La quimioterapia tiene cada vez un papel ms importante en este tumor, basndose
en taxanos y platino. En algunos centros se aplica la quimioterapia intraperitoneal
con resultados controvertidos.
La radioterapia y hormonoterapia tienen un papel menos preponderante en este
tipo de cncer pero tambin cuentan con algunas indicaciones.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 360
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del cncer de ovario tiene intencin diagnstica, de estadi-
cacin y exertica. Habitualmente se realiza con ciruga abierta (laparotoma), pero
en estados precoces puede realizarse por laparoscopia.
El objetivo de la ciruga citorreductora es extirpar la mayor cantidad de volumen tu-
moral hasta dejar menos de 2 cm de tumor residual, con el objetivo de alargar la su-
pervivencia y mejorar la calidad de vida. Para lograr esto, en ocasiones son necesarias
cirugas muy agresivas que incluyen esplenectoma, colectomas parciales o totales,
peritonectomas, etc. En casos de enfermedad muy extensa en los que la ciruga im-
plica una excesiva mutilacin o un grave riesgo quirrgico, se puede iniciar quimiote-
rapia neoadyuvante previo a ciruga con el objeto de disminuir masa tumoral, siendo
de esta manera la ciruga de menor agresividad.
Existen casos seleccionados de mujeres jvenes con deseos gensicos y tumores
limitados slo a ovario bien diferenciados que pueden beneciarse de ciruga con-
servadora. Se realizara ciruga de estadicacin con extirpacin del anejo afecto,
conservando tero y anejo contralateral sanos.
TIPOS DE CIRUGA:
Ciruga radical o citorreductora
El objetivo es la extirpacin total del tumor y su drenaje linftico regional, con inten-
cin curativa o de lograr la mxima supervivencia. Para la correcta estadicacin se
realizan los siguientes pasos:
Estudio de ascitis o lavados citolgicos peritoneales.
Histerectoma total con doble anexectoma (salvo casos seleccionados en los que
se puede realizar ciruga conservadora).
Inspeccin y palpacin de supercie
peritoneal.
Biopsia y exresis de lesiones sospechosas.
Biopsias aleatorias de peritoneo vesi-
cal, saco de Douglas, espacios parie-
toclicos bilaterales y hemidiafragma
derecho.
Omentectoma infraclica.(Fig. 3).
Apendicectoma.
Linfadenectoma plvica (ilaca externa,
comn, fosa obturatriz).
Linfadenectoma aortocava hasta vena
renal izquierda.
Figura 3.
Ndulos metastticos en epilon mayor
(omental cake)
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
361
Los factores que implicaran inoperabilidad son: afectacin intestinal masiva, inltra-
cin de la raz del mesenterio, metstasis hepticas intraparenquimatosas, extensin
al ligamento gastroduodenal, afectacin porta-heptica, inltracin retroperitoneal
severa con riesgo de compromiso vascular.
Ciruga paliativa
Est dirigida a reducir la mayor masa tumoral posible y a resolver complicaciones
concretas (cuadros lgicos y compresivos no solucionables por otros medios).
Ciruga de las recidivas
Puede estar indicada: para establecer la naturaleza de la nueva lesin, o para extirpar
masas recidivantes en cnceres de lento crecimiento cuando la quimioterapia no
hace efecto.
Ciruga de las metstasis
Indicada si hay una sola metstasis en una localizacin quirrgicamente accesible. Es
necesario asegurar la ausencia de otras metstasis y completar la quimioterapia tras
la ciruga.
Tratamiento quimioterpico
Casi todos los protocolos incluyen cisplatino o carboplatino asociados a taxanos, va in-
travenosa. Pueden combinarse tambin con ciclofosfamida, doxorrubicina, adriamicina.
La mayora de las pacientes con esta enfermedad requieren de quimioterapia, bien
con esquema de neoadyuvancia o tras la ciruga.
A pesar de que es un cncer muy quimiosensible con una alta tasa de respuestas,
estas pacientes presentan una alta tasa de recidivas, y hay un porcentaje no des-
preciable de tumores resistentes al tratamiento. Los tumores que no responden al
tratamiento o que recidivan durante el mismo o tras l se consideran incurables. Para
estos casos existen tratamientos quimioterpicos de segunda lnea con el objetivo
de alargar la supervivencia.
PRONSTICO
El pronstico del cncer epitelial de ovario lo determina la edad de la paciente, el tipo
histolgico del tumor, el grado de diferenciacin tumoral, el estado de la enferme-
dad en el momento del diagnstico, el volumen residual del tumor tras la interven-
cin quirrgica, y la respuesta a la quimioterapia.
Es especialmente relevante para el pronstico el estadio en el momento del diagns-
tico: en estados precoces la tasa de supervivencia a 5 aos es del 70-80% y superior,
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 362
mientras que en estados avanzados des-
ciende a un 20% (Tabla 3).
Mencin aparte merecen los tumores
epiteliales de ovario borderline o de bajo
potencial de malignidad, cuyo anlisis
excede los objetivos de este manual. Son
neoplasias con proliferacin epitelial que
no ha invadido el estroma, y aunque no
tienen capacidad invasiva, pueden pre-
sentarse con implantes peritoneales. Su
pronstico es excelente y su tratamiento
se basa en la ciruga, con muy buenos re-
sultados. No responden a la quimiotera-
pia y por tanto no est indicada salvo en
casos excepcionales.
Tabla 3.
Supervivencia cncer epitelial ovario
Estadio
Tasa relativa de supervivencia
a 5 aos
IA 92.7%
IB 85.4%
IC 84.7%
IIA 78.6%
IIB 72.4%
IIC 64.4%
IIIA 50.8%
IIIB 42.4%
BIBLIOGRAFA
1. Oncologa Ginecolgica Clnica. DiSaia, Creasman.
Sexta Edicin.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Guidelines: Ovarian Cancer. V.2.2011.
3. Newly and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO clinical recommendations for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of Oncology 20
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4. Diagnosis and management of epithelial ovarian
cancer. Obstetrics and Gynecology. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Vol.
107, No 6, June 2006.
5. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico
y mamario. S.E.G.O. Cncer epitelial de ovario
2008.
363
CAPTULO 18
Frmacos en ginecologa:
mini-ginemecum
L. Cmara Blanco
P. Pay Martnez
J.J. Escribano Trtola
DISMENORREA
Composicin Nombre comercial Dosis
AINES
Ac. Mefenmico Coslan 250- 500 mg/8 h
Ibuprofeno
Algiasdin 400-600
400-600 mg/6-8 h
Neobrufen 400-600
Espidifen 400-600
Saetil 400-600
Ibuprofeno 400-600
Naproxeno
Naprosyn 500 500 mg/6-8 h
Antalgin 550 550 mg/8 h
Naproxeno 250-500 250-500 mg/8 h
Ketoprofeno
Orudis
Fastum
Dexketoprofeno
Enantyum 12.5/25 12.5-25 mg/8-12 h
Quiralam 12.5/25 12.5-25 mg/8-12 h
ACHO
ESPASMOLITICOS
Escopolamina Buscapina 10-20 mg/8 h
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 364
HIPERPROLACTINEMIA
Composicin Nombre comercial Dosis
Cabergolina Dostinex 0.5
0.25 mg/2 veces semana.
Mx 2 mg/semana
Bromocriptina Parlodel
25 mg/da
Mx 30 - 40 mg
Quinagolida Norprolac 25-50-75
25 mcg/da, 3 das inicio
50-150 mcg/das, continuo
Lisuride Dopergin 0.2 y 1 mg/da
PREVENCIN VIRUS PAPILOMA HUMANO VPH
Vacunas
anti-VPH
Principio activo Dosis Posologa
Cervarix
Virus papiloma humano tipo 16 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
Esquema de
vacunacin
recomendado:
0, 1, 6 meses.
Virus papiloma humano tipo 18 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
Gardasil
Virus papiloma humano tipo 11 protena L1 40.0 mcg/0,5 ml 3 dosis separadas
de 0,5 ml
administradas
de acuerdo con
el siguiente
calendario:
0, 2, 6 meses.
Virus papiloma humano tipo 16 protena L1 40.0 mcg/0,5 ml
Virus papiloma humano tipo 18 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
Virus papiloma humano tipo 6 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
365
ANTIINFECCIOSOS Y ANTISEPTICOS GINECOLGICOS
Composicin Nombre comercial Dosis
Clindamicina
Dalacin vulo 10 mg 1/da, 3 das
Dalacin crema vaginal 2% 1 apl/da, 7 das
Metronidazol
Flagyl compr. vaginal 500 mg 1c/da, 10-20 das
Zidoval gel vaginal 0.75% 1 apl/da, 5 das
Clotrimazol
Clotrimazol compr. vaginales 100 y 500 mg
Canesten crema al 1% y 2%
Ginecanesten crema al 2% y 10%
Ginecanesten compr vaginales 100 y 500 mg
Fenticonazol
Lomexin vulos 200 y 600 mg
200 mg/da, 3 das
600 mg, nica
Lomexin crema 2%
Laurimic vulos 200 y 600 mg
Laurimic crema 2%
Ketoconazol Fungarest vulos 400 mg 400 mg/da, 3-5 das
Miconazol Daktarin crema 2% 1 apl/da, 14 das
Sertaconazol
Ginedermox compr vaginal 500 mg dosis nica
Ginedermox crema vaginal 2% 1 apl/da, 7 das
Metronidazol
+ miconazol + otros
Blastoestimulina vulos 1/da, 5-10 das
Otros antispticos ginecolgicos
Bencidamina
Rosalgin sobres
Rosalgin pronto
Povidona iodada Betadine sol vaginal 10%
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 366
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Anticonceptivos orales: Monofsicos
Dosis Progestgeno Nombre comercial Posologa
50 mcg Levonorgestrel Ovoplex 21 compr
35 mcg
Acetato de cipro-
terona
EE Ciproterona* 21 compr
Diane 35 21 compr
Diane 35 diario* 21 compr/7 placebo
Gineservice 21 compr
Gineplen* 21 compr/7 placebo
Norgestimato Edelsin 21 compr
30 mcg
Acetato de
clormadinona
Belara 21 compr
Belara diario 21 compr/7 placebo
Balianca 21 compr
Balianca diario 21 compr/7 placebo
Desogestrel Microdiol 21 compr
Dienogest
Donabel 21 compr
Danielle 21 compr
Drospirenona
Yasmin 21 compr
Yasmin diario 21 compr/7 placebo
Yira* 21 compr
Dretine* 21 compr
Dretrine diario* 21 compr/7placebo
Drosure* 21 compr
Drosure diario* 21 compr/7placebo
Drosiane* 21 compr
Drosiane diario* 21 compr/7 placebo
Gestodeno
Minulet 21 compr
Gynovin 21 compr
Tevalet 21 compr
Levonorgestrel
Microgynon 21 compr
Ovoplex 30/150* 21 compr
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
367
Dosis Progestgeno Nombre comercial Posologa
20 mcg
Desogestrel
Suavuret 21 compr
Bemasive 21 compr
Drospirenona
Yasminelle 21 compr
Yasminelle diario 21 compr/7 placebo
Yaz 24 compr/4 placebo
Liofora* 21 compr
Liofora diario* 21 compr/7 placebo
Dretinelle* 21 compr
Dretinelle diario* 21 compr/7 placebo
Drosurelle* 21 compr
Drosurelle diario* 21 compr/7 placebo
Drosianelle* 21 compr
Drosianelle diario* 21 compr/7 placebo
Daylette 24 compr/4 placebo
Gestodeno
Harmonet 21 compr
Meliane 21 compr
Meliane diario 21 compr/7 placebo
Gestinil 21 compr
Melteva20 21 compr
Levonorgestrel
Loette 21 compr
Loette diario 21 compr/7 placebo
15 mcg Gestodeno
Melodene 15 24 compr/4 placebo
Minesse 24 compr/4 placebo
* Financiados por el Sistema Nacional de Salud
Anticonceptivos orales: Multifsicos
Dosis Progestgeno Nombre comercial Posologa
40/30 mcg
(bifsico)
Desogetrel Gracial 22 compr/6 placebo
30/40/30 mcg
(trifsico)
Levonorgestrel
Triagynon 21 compr
Triciclor 21 compr
30/40/30 mcg
(trifsico)
Gestodeno
Trigynovin 21 compr
Triminulet 21 compr
ESTRADIOL
(cuatrifsico)
Dienogest Qlaira 26 compr/2 placebo
Nomegestrol Zoely 24 compr/4 placebo
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 368
Otros anticonceptivos hormonales
Tipo Nombre comercial Composicin
ACHO slo progestgeno Cerazet* Desogestrel 75 mcg 28 compr.
Anillo vaginal Nuvaring EE+ Etonogestrel
Parche transdrmico Evra EE+ Norgestimato
Dispositivo intrauterino hormonal Mirena Levonorgestrel
Implante subcutneo Implanon NXT* Levonorgestrel
Implante intramuscular Depo-progevera* Acetato de medroxiprogesterona
* Financiados por el Sistema Nacional de Salud
Anticonceptivos de emergencia
Composicin Nombre comercial Dosis
Levonorgestrel
Norlevo 1500 mcg dosis nica
Postinor 1500 mcg dosis nica
Ulipristal Ellaone 30 mg dosis nica
Progestagenos (No anticoncepcin)
Composicin Nombre comercial Presentacin
Medroxiprogesterona Progevera 5-10 mg 24 compr.
Acetato de Medroxiprogesterona Depo Progevera 150 m
Progesterona natural micronizada Progeyk 100-200 mg Comprimidos
Utrogestan 100-200
Crinone gel vaginal 8% Gel vaginal 90 mgrs
Noretisterona Primolut-nor 5 y 10 mgrs Comprimidos
Medrogestona Colpro 5 mgrs Comprimidos
Linestrenol Orgametril Comprimidos
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
369
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA THS
Estrgenos naturales y semisintticos (monofrmacos)
Composicin Nombre comercial Presentacin
O
R
A
L
Valerato de estradiol
Progynova 1 mgr
Meriestra 1-2 mgr
Estriol Ovestinn comp. 1-2 mgr
Estrgenos equinos
conjugados
Equin 0.625 mgr
Premarin 0.625 1.25 mgr
T
R
A
N
S
D
E
R
M
I
C
O
Y
P
E
R
C
U
T
A
N
E
O
Estradiol
Transdrmico
Alcis 25
25 mcg,
8 parches,
1/ 3-4 das
Absorlent Matrix 25
Dermestril 25
Endomina 25
Estraderm Matrix 25 Estrok 25
Evopad 25
Estradot 37.5
37.5 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Estrok 37.5
Menorest 37.5
Alcis 50
50 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Absorlent Matrix 50
Dermestril 50
Endomina 50
Estraderm Matrix 50 Estradot 50
Evopad 50
Estradot 75
75 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Evopad 75
Menorest 75
Absorlent Matrix 100
100 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Endomina 100
Estraderm Matrix 100
Evopad 100
Alcis 100
Dermestril 100
Menorest 100
SEMANALES (1/semana):
Alcis Semanal 25, 50 y 75 mcg
Dermestril Septem 25, 50 y 75 mcg
Cliogan 50 mcg
Cliogan Forte 100 mcg
Progynova 25, 50 mcg
Estradiol en gel Oestraclin 0.06% gel, 1,5-3 mg/da
V
A
G
I
N
A
L
Estradiol Vagifem 25mcg compr. vaginal
Estriol
Ovestinn crema 0.1% crema
Ovestinn vulos 0.5 mg vulos
Promestrieno Colpotrofn 1% crema
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 370
Estrgenos y progestgenos asociados va oral
Composicin Nombre comercial Presentacin
C
C
L
I
C
O
Valerato de estradiol
+ Acetato Medroxiprogesterona
Perifem 21 compr./ 7 descanso
Valerato Estradiol
+ Acetato Ciproterona
Climen
21 grageas./ 7 descanso
Clisin
Estrgenos conjugados
+ Acetato Medroxiprogesterona
Premelle cclico 5 y 10 mg 28 das
Hemihidrato Estradiol
+ Acetato Noretisterona
Trisequens
28 compr
Duofemme
Valerato Estradiol
+ Norgestrel
Progyluton 21 compr/ 7 descanso
C
O
N
T
I
N
U
O
Valerato Estradiol
+ Levonorgestrel
Nuvelle
28 grageas
Auroclim
Valerato Estradiol
+ Noretisterona
Merigest Sequi 1 y 2 mg 28 grageas
Hemihidrato Estradiol
+ Acetato Noretisterona
Activelle
28 compr
Eviana
Estrgenos conjugados
+ Acetato Medroxiprogesterona
Premelle 2.5 y 5 mg 28 grageas
Valerato Estradiol
+ Dienogest
Climodien
28 compr
Mevaren
Estradiol hemihidrato
+ Drospirenona
Angeliq 28 compr
Estrgenos y progestgenos asociados va transdrmica
Composicin Nombre comercial Presentacin
Valerato Estradiol
+ Noretisterona Acetato
(progest. secuencial)
Absorlent plus 4 parches estradiol
Estracomb TTS 4 parches combinados
Estalis sequi
Valerato Estradiol
+ Noretisterona Acetato
(progest. continuo)
Estalis 8 parches combinados
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
371
Otros frmacos en THS
Composicin Nombre comercial Presentacin
Tibolona Boltin 28 compr
Raloxifeno
Evista
28 compr
Optruma
Fitoestrgenos