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GINECOLOGA

Y ATENCIN
PRIMARIA
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Universitario del Henares
Universidad Francisco de Vitoria. Madrid
Coordinador:
Dr. Juan Jos Escribano Trtola
ORIENTACIN EN
LA PRCTICA
CLNICA
3
GINECOLOGA
Y ATENCIN
PRIMARIA
ORIENTACIN EN
LA PRCTICA CLNICA
COORDINADOR
Juan Jos Escribano Trtola
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia

Manual de consulta elaborado por
el Servicio de Ginecologa y Obstetricia del
Hospital Universitario del Henares
(Coslada- Madrid)
5
AUTORES
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Juan Jos Escribano Trtola
Facultativos Especialistas en Ginecologa y
Obstetricia
Mnica Cambra Moo
Lorena Cmara Blanco
Fernando Cardinalli
Virginia Daz Miguel
Pilar Ferreiro Trigo
Isabel Gago Gago
Mnica Noelia Gonzlez Fadrique
Luz M Jimnez Losa
Manuela Lpez Lpez
Beln Martn Salamanca
Victoria Martn Gmez
M Teresa Martnez Bermejo
Daniel Martnez Campos
Rubn Rodrguez Puente
Pilar Pay Martnez
Adelaida Zancajo Benito
7
Presentacin .................................................................................................................................................................. 11
Juan Pablo Garca-Capelo Prez
Introduccin ................................................................................................................................................................... 13
Juan Jos Escribano Trtola
Captulos
1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO ............................................................... 15
L.M. Jimnez Losa, J.J. Escribano Trtola y V. Martn Gmez
2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA .................................................................... 21
V. Daz Miguel, I. Gago Gago y J.J. Escribano Trtola
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA ................. 27
J.J. Escribano Trtola, P. Ferreiro Trigo y M. Cambra Moo
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL ................................................................... 37
I. Gago Gago, V. Daz Miguel, M.T. Martnez Bermejo y J.J. Escribano Trtola
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL ............................................................................................... 53
M. Lpez Lpez, J.J. Escribano Trtola y M.T. Martnez Bermejo
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL ......................................................................................................... 71
M. Lpez Lpez, J.J. Escribano Trtola y L.M. Jimnez Losa
NDICE
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 8
7. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ................................................................................................ 95
M.T. Martnez Bermejo, M.N. Gonzlez Fadrique y J.J. Escribano Trtola
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL .............................................................................101
a. Amenorreas .....................................................................................................................................................101
F. Cardinalli, R. Rodrguez Puente y J.J. Escribano Trtola
b. Hiperprolactinemias ..............................................................................................................................108
F. Cardinalli, R. Rodrguez Puente y J.J. Escribano Trtola
c. Hiperandrogenismos ............................................................................................................................113
R. Rodrguez Puente, F. Cardinalli y J.J. Escribano Trtola
d. Sndrome de ovario poliqustico ...............................................................................................119
R. Rodrguez Puente, F. Cardinalli y J.J. Escribano Trtola
9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD ...............................................................................................129
P. Pay Martnez, M.T. Martnez Bermejo y J.J. Escribano Trtola
10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA .............................................................139
M.T. Martnez Bermejo, J.J. Escribano Trtola y M.N. Gonzlez Fadrique
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA ...................................................................................................149
B. Martn Salamanca, J.J. Escribano Trtola y M. Cambra Moo
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR ..............................................................165
V. Daz Miguel, V. Martn Gmez y J.J. Escribano Trtola
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO .......................................................183
a. Enfermedad infamatoria plvica .............................................................................................183
L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola
b. Embarazo extrauterino .......................................................................................................................191
L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola
c. Endometriosis ...............................................................................................................................................197
P. Pay Martnez, L. Cmara Blanco y J.J. Escribano Trtola
d. Dismenorrea ...................................................................................................................................................204
P. Pay Martnez, L. Cmara Blanco y J.J. Escribano Trtola
14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO ..................................................213
a. Prolapso genital ..........................................................................................................................................213
V. Martn Gmez, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola
b. Incontinencia urinaria ..........................................................................................................................218
V. Martn Gmez, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO .......................................................................225
a. Protocolizacin del cribado en el cncer de cvix ..................................................225
M.N. Gonzlez Fadrique, M. Cambra Moo y J.J. Escribano Trtola
9
b. Vacuna frente al virus del papiloma humano .............................................................230
M.N. Gonzlez Fadrique, B.Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
c. Prevencin del cncer de mama. Programa de deteccin precoz .........237
J.J. Escribano Trtola, V. Daz Miguel, A. Zancajo Benito e I.Gago Gago
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA ......................................................245
a. Estudio de las masas anexiales ...................................................................................................245
B. Martn Salamanca, J.J. Escribano Trtola y M. Cambra Moo
b. Patologa uterina .......................................................................................................................................252
b.1. Mioma uterino .....................................................................................................................................252
V. Daz Miguel, J.J. Escribano Trtola y A. Zancajo Benito
b.2. Plipo endometrial ..........................................................................................................................260
A. Zancajo Benito, J.J. Escribano Trtola y L.M. Jimnez Losa
b.3. Hiperplasia de endometrio .......................................................................................................266
A. Zancajo Benito, J.J. Escribano Trtola y L. Cmara Blanco
c. Lesiones intraepiteliales de crvix ..........................................................................................278
L.M. Jimnez Losa, M. Lpez Lpez y J.J. Escribano Trtola
d. Patologa vulvar ..........................................................................................................................................288
R.. Rodrguez Puente, M.N. Gonzlez Fadrique y J.J. Escribano Trtola
e. Patologa mamaria ..................................................................................................................................300
D. Martnez Campos, J.J.Escribano Trtola, V. Daz Miguel, A. Zancajo Benito,e, I. Gago Gago
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
a. Cncer de vulva ...........................................................................................................................................315
M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
b. Cncer de cvix ............................................................................................................................................319
M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
c. Cncer de endometrio .........................................................................................................................325
M. Cambra Moo, B. Martn Salamanca y J.J. Escribano Trtola
d. Cncer de mama.........................................................................................................................................331
I. Gago Gago, A. Zancajo Benito, V. Daz Miguel y J.J. Escribano Trtola
e. Cncer de ovario ........................................................................................................................................352
B. Martn Salamanca, M. Cambra Moo y J.J. Escribano Trtola
18. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM ......................................................363
L. Cmara Blanco, P. Pay Martnez y J.J. Escribano Trtola
11
Presentacin
Una de las lneas estratgicas establecidas como prioritarias en el Hospital
del Henares, desde su puesta en marcha en el ao 2008, es la Coordinacin-
Continuidad en el mbito asistencial con Atencin Primaria. El Servicio de
Ginecologa y Obstetricia del Hospital del Henares hace suyo ese objetivo de corres-
ponsabilidad con las diferentes estructuras sanitarias del rea y, en este contexto,
pretende difundir entre los profesionales sanitarios aquellos conocimientos, circuitos
apropiados de derivacin, pautas de actuacin y/o protocolos de la especialidad, con
el n de conseguir entre todos, una atencin para nuestras pacientes eciente y de
calidad, siempre dentro de las directrices de actuacin defnidas en la Cartera de
Servicios y Programas relacionados con la Atencin Integral a la Mujer, vigentes
en la Comunidad de Madrid.
Consecuencia del enorme impacto de la atencin ginecolgica y obsttrica en el
entorno de la libre eleccin de especialista y del rea sanitaria nica en nuestra
comunidad, as como del concepto de consultas de alta resolucin, creemos
obligado regular el circuito asistencial en todo el proceso, eliminando procedimien-
tos innecesarios, disminuyendo la variabilidad clnica y efectuar un seguimiento de
nuestras actuaciones para establecer lineas de mejora futuras.
Con el absoluto convencimiento de colaboracin y contribucin al proyecto por am-
bos estamentos sanitarios, denido y aprobado recientemente por la Consejera de
Sanidad de la Comunidad de Madrid mediante el documento del Plan Estratgico
Juan Pablo Garca-Capelo Prez
Director Gerente.
Hospital Universitario del Henares
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 12
de la Especialidad de Ginecologa y Obstetricia (2011-2015), se disea con una
gran ilusin y expectativa este manual de orientacin prctica-clnica ginecol-
gica para nuestros colegas de Atencin Primaria, con el rme propsito de estable-
cer y potenciar sinergias que favorezcan la atencin global a nuestras pacientes en
trminos de calidad cientco-tcnica y en un contexto de ecacia y eciencia.
Creo rmemente en la validez de este tipo de documentos de apoyo al trabajo diario,
que permiten abundar en la optimizacin de la atencin integral de nuestra pobla-
cin femenina y, por ello animo a los autores de la obra a continuar en esta linea de
mejora continua. Felicito al Dr. Juan Jos Escribano Trtola y a su equipo por este
meritorio trabajo que sin duda dar sus frutos en una mejora en la asistencia saniaria
a la mujer.
13
El objetivo que se persigue en la presentacin de un texto mdico consiste
en destacar la caracterstica principal sobre la que, los vidos lectores puedan apo-
yarse para guiar su prctica clnica. Esta tarea no resulta difcil en este caso, ya que la
intencin de actualizar conocimientos, aclarar ideas, establecer circuitos operativos
de colaboracin entre profesionales de Atencin Primaria y Especializada, en la bs-
queda permanente de una atencin integral de la mujer, se maniesta como la nica
prioridad entre las pginas del manual que nos ocupa. Estoy plenamente convencido
de que con la lectura del mismo comprobarn la excelente aportacin al estudio y a
la prctica clnica que se consigue. Todo ello es posible debido al inters demostrado
por los autores en aras de presentar un contenido brillante, una exposicin detallada
a la vez que prctica de los temas con notable repercusin ginecolgica y una clari-
dad maniesta en el manejo de los mismos.
Con el libro que tenemos en nuestras manos pretendemos facilitar al mximo la la-
bor a nuestros colegas Mdicos de Familia, como puerta de entrada al sistema sani-
tario, para conseguir la atencin a la mujer con una visin integrada y coordinada,
delimitando para ello un contenido que pueda facilitarles el trabajo en el rea de
Ginecologa, apoyndoles en las labores asistenciales relacionadas con su cartera de
servicios en nuestra Comunidad (prevencin del cncer ginecolgico y de mama,
planicacin familiar y orientacin en el climaterio), y colaborando para establecer
protocolos de actuacin consensuados para patologas ginecolgicas benignas
de mayor impacto, as como determinar los supuestos clnicos de sospecha y los
Introduccin
Juan Jos Escribano Trtola
Coordinador.
Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia.
Hospital Universitario del Henares
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 14
circuitos ms operativos para una asistencia rpida y ecaz.
El anlisis de un temario extenso, considerado de enorme importancia, reeja nues-
tro compromiso en alcanzar el consenso en la continuidad asistencial entre ambos
estamentos sanitarios. Esperamos que su consulta sirva de ayuda para agilizar la iden-
ticacin de aquellas entidades sospechosas y colabore en la correcta orientacin
del cuadro clnico y de los criterios de derivacin.
Mencin especial merecen los residentes en formacin de la especialidad de Medicina
Familiar y Comunitaria, futuros integrantes de equipos de trabajo multidisciplinares,
hacia los que tambin va dirigido este manual como herramienta de apoyo.
Cada captulo trata de normalizar y explicar los problemas de la consulta ginecol-
gica ms frecuentes o de mayor trascendencia para nuestra poblacin, huyendo de
disquisiciones acadmicas imposibles y de cuadros clnicos que por su escasa fre-
cuencia son intrascendentes para el propsito que nos ocupa. Los autores, Mdicos
Especialistas del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital del Henares, en
Coslada (Madrid), tienen amplia experiencia en la materia y por tanto conocen de
forma concreta los problemas que aparecen en el da a da, as como la sistemtica
diagnstica y teraputica para manejarlos. El gran esfuerzo, tiempo e ilusin inverti-
dos por todos ellos en la elaboracin de este trabajo, as como la responsabilidad de-
rivada del mismo, no impide la aceptacin de sugerencias que, conduzcan a facilitar
el trabajo y potenciar el progresivo crecimiento multidisciplinar. Por todo ello, y por la
capacidad de afrontar la Atencin Integral de la Mujer, me complace enormemente
felicitarles
Por ltimo, quiero agradecer la colaboracin de los laboratorios Bayer, en la publica-
cin y distribucin de este libro.
15
GENITALES EXTERNOS
Se encuentran situados en la regin perineal y se puede diferenciar en ellos:
El monte de venus, situado por encima de la snsis pbica del cual surgen dos
pliegues cutneos longitudinales denominados labios mayores que contienen
glndulas sebceas y sudorparas. Localizados por dentro de estos, se encuentran
los labios menores, formados por pliegues cutneos delgados y pigmentados y a
diferencia de los mayores, carecen de folculos pilosos, rodean el vestbulo vaginal
y al separarse podemos visualizar adems el meato uretral a unos 2 cm debajo del
cltoris. Al unirse en la parte superior forman el prepucio del cltoris, y en la parte
inferior se fusionan dando lugar a la horquilla perineal.
El cltoris es un rgano erctil de tamao pequeo situado en el borde inferior
de la snsis pubiana y constituido por los cuerpos cavernosos y sus envolturas.
En el vestbulo vaginal, que constituye la entrada a los genitales internos, situa-
mos el himen, membrana cutnea mucosa, delgada y vascularizada que separa
vagina de vestbulo y que vara en grosor, tamao y forma. Los conductos de las
glndulas de Skene desembocan en la cara posterolateral del meato y los con-
ductos de las glndulas de Bartholino a ambos lados del vestbulo, a nivel del
tercio medio del oricio vaginal, en la hendidura que separa el himen de los labios
menores.
CAPTULO 1
Anatoma del aparato
genital femenino
L. M. Jimnez Losa
J.J. Escribano Trtola
V. Martn Gmez
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 16 16
GENITALES INTERNOS
Se encuentran situados en la pelvis menor y estn constituidos por:
Vagina. Conducto msculo-membranoso de unos 10-12 cm, situado entre la ve-
jiga y el recto, que rodea el cuello uterino en su parte proximal formando dos
fondos de saco, anterior y posterior. Atraviesa el suelo plvico y acaba abrindose
en su porcin distal en el introito o vestbulo vaginal.
tero. rgano muscular hueco en forma de pera que se compone de cuerpo y
cuello uterino (crvix) separados entre s por un ligero estrechamiento denomina-
do istmo uterino. El crvix tiene una porcin supravaginal (2/3) y otra intravaginal
(1/3) denominada hocico de tenca, que muestra en su supercie el oricio cervical
externo, con un labio anterior y otro posterior. Este oricio es el extremo exterior
del canal endocervical que continua hacia la cavidad uterina abrindose en el ori-
cio cervical interno.
El cuerpo uterino es triangular y aplanado presentado en sus 2 extremos laterales
los oricios tubricos (ostium) donde se continan las trompas de Falopio. Tiene
3 capas: endometrio (la mucosa interna), miometrio (msculo liso) y la cubierta
peritoneal, ms externa, que se reeja a nivel del istmo cubriendo la cara superior
de la vejiga, constituyendo el espacio terovesical y por la parte posterior recubre
el cuerpo uterino y la porcin superior del crvix extendindose al recto y consti-
tuyendo el fondo de saco de Douglas.
Trompas uterinas o de falopio. Surgen a ambos lados del tero en su porcin
superior, de unos 12 cm de longitud y comunican las cavidades uterina y peri-
toneal. Estn situadas en el borde superior libre del ligamento ancho, entre los
ligamentos redondos y uteroovricos.
Se dividen en porcin intrauterina o intersticial, stmica y ampular, que es la zona
ms gruesa, terminando en forma de embudo en las mbrias, que constituye la
zona de contacto entre trompa y ovario.
Ovario. Glndulas bilaterales germinales, de unos 5 cm de largo, 3 cm de ancho y
2 cm de grosor segn la poca reproductiva, con forma de almendra. Situados en
la fosa ovrica, en el ngulo formado por la bifurcacin de la arteria iliaca primitiva.
El polo superior est en contacto con la trompa y el inferior est orientado hacia el
tero y se ja a l por el ligamento uteroovrico. Por su borde anterior, se encuen-
tra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario,
que es por donde llega la inervacin y vascularizacin ovrica.
1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
17
PERIN
Zona anatmica de forma romboidal, limitada por la snsis pbica hacia delante,
lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiticas, y hacia
atrs por los ligamentos sacrociticos mayor y menor. La lnea transversa, que une las
tuberosidades isquiticas, divide el perin en un triangulo anterior urogenital donde
se encuentra el diafragma urogenital (atravesado por uretra y vagina) y uno posterior
que contiene el conducto anal, sus esfnteres y las fosas isquiorrectales.
El perin anterior est formado por tres planos msculo-aponeurticos:
Profundo (diafragma plvico o suelo de la pelvis): divisin msculo tendinosa
en forma de embudo entre la cavidad plvica y el perin. Es el punto de jacin de
las vsceras plvicas. Incluye el msculo elevador del ano y el msculo coccgeo.
Medio (diafragma urogenital): formado por una capa superior y otra inferior
que recubren los msculos perineales profundos, que se originan en la rama is-
quiopubiana y terminan en el triangulo rectovaginal, el msculo esfnter externo
de la uretra y los vasos y nervios pudendos.
Superfcial: incluye el msculo esfnter anal externo, los msculos isquiocaverno-
sos, los msculos perineales transversos superciales y los bulbocavernosos.
FIJACIN DE LOS RGANOS A LA PELVIS
Ligamentos redondos: prolongaciones aplanadas que unen el cuerpo uterino
con el pubis a travs del canal inguinal, terminando en los labios mayores.
Ligamentos terosacros: unen la porcin postero-superior del crvix con las zo-
nas laterales del sacro.
Ligamentos cardinales o de mackenrodt: situados en el parametrio o zona la-
teral del cervix y en la base del ligamento ancho. Fijan el cuello uterino a la pared
de la pelvis.
Ligamentos anchos: estn formados por hojas peritoneales y parten de la pared
plvica lateral, formando dos amplias alas que rodean al tero, dividiendo la cavi-
dad plvica en un compartimento anterior y otro posterior.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 18
VASCULARIZACIN
La irrigacin de las vsceras plvica procede de las ramas hipogstricas de las arterias ilia-
cas comunes, a excepcin de las arterias ovricas, hemorroidal superior y sacra media.
Ovario
Su extremo distal est irrigado por la arteria ovrica (rama de la porcin abdominal
de la arteria aorta), a travs del ligamento infundbulo-plvico. El extremo proximal
se nutre por una anastomosis de las ramas ovricas de la arteria uterina (a travs del
ligamento tero-ovrico).
El drenaje venoso trascurre por la vena ovrica izquierda hacia la vena renal izquierda
y por la vena ovrica derecha hacia la cava inferior.
Trompa
Recibe su vascularizacin de la arteria tubrica, rama de la arteria uterina y de una
rama tubrica de la arteria ovrica.
tero
Su principal aporte proviene de la arteria uterina (rama anterior de la arteria hipogs-
trica). De aquella, al llegar a la proximidad del tero, en el istmo, sale la arteria vaginal
o crvicovaginal (descendente) y sigue su ascenso hacia la trompa, emitiendo varias
ramas cortas que van hacia el margen lateral uterino. En las proximidades de la trom-
pa emite sus dos ramas principales, ovrica y tubrica, que se anastomosan entre s y
con la arteria ovrica.
El drenaje venoso parte de tres grupos, el del cuerpo y el cervix, que forman el plexo
uterino que drena en las venas uterinas y stas en las venas iliacas internas, y el del
fondo uterino que drena en las venas ovricas.
Genitales externos
La irrigacin se realiza por la arteria del cltoris procedente de la arteria pudenda in-
terna y de sta hacia los labios mayores de la vulva.
DRENAJE LINFTICO
Los ganglios linfticos plvicos reciben vasos linfticos procedentes de los rganos
de la pelvis y de la regin inguinal. Estos vasos siguen un recorrido paralelo al de la
vascularizacin recibiendo idntico nombre.
1. ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
19
Los ganglios inguinales superciales drenan los genitales externos, el tercio inferior
de la vagina, el perin y la regin perineal. Los ganglios inguinales profundos (fe-
morales) son una continuacin en el drenaje linftico. Los ganglios ilacos externos
se sitan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por debajo, recibiendo vasos
linfticos de la regin inguinal, de la pared abdominal, de la vejiga del cltoris, del cr-
vix uterino y de los ganglios iliacos internos. Estos se comunican con el siguiente es-
caln o iliacos comunes que reciben adems aferencias de las vsceras. Los linfticos
eferentes alcanzan la cadena ganglionar periartica que desemboca en los troncos
lumbares que nalizan en el conducto torcico.
INERVACIN
Genitales internos
Se realiza a travs del sistema autnomo mediante los plexos hipogstricos superior
o nervio presacro, hipogstrico medio (no es constante) y el inferior. Estos nervios
se sitan a nivel de los ligamentos uterosacros, para dirigirse hacia delante hasta la
porcin superior de la vagina, recibiendo el nombre de plexo plvico, que se divide
en el plexo rectal, uterovaginal y vesical.
Los plexos ovricos proceden de los plexos articos y renales, que acompaan a los
vasos ovricos para inervar los ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los
ligamentos anchos.
Genitales externos y perin
Se inervan por el nervio pudendo, que procede de las ramas anteriores de los ner-
vios sacros II,III, y IV, y se divide a su vez en el nervio hemorroidal inferior perineal y el
nervio dorsal del cltoris.
BIBLIOGRAFA
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Ed. Mdica Panamericana. 1994.
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Mdicas. Tomo II. Salvat, 1982.
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Ed Masson, 1991.
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Obstetricia. Manual de consulta rpida. Tomo I.
Editorial Panamericana. 2007.
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Genital Femenino. Ed Salvat, 1986
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2009.
7. Reiffenstuhl G. Operaciones por via vaginal. Marbn.
1998.
8. Escribano Trtola JJ. Ginecologa y Atencin
Primaria. Problemas Clnicos. Aula Mdica Ed,
Madrid 2002.
21
RECUERDO EMBRIOLGICO
Hacia la 4 semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodrmi-
cos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la regin ingui-
nal, constituyendo las lneas mamarias o lcteas. Sobre cada una de ellas aparecen
ocho espesamientos a modo de disco biconvexo como representantes del primordio
de la glndula mamaria. En el humano slo se conserva un par de ellas a cada lado
de la regin pectoral. Hacia la semana 20, una proliferacin de las capas ms basales
de la epidermis forma de 16 a 20 conductos que se introducen en el mesodermo
subyacente en forma de cordones slidos, constituyendo la base del sistema ductal.
El crecimiento mamario est relacionado con la edad y regulado por hormonas que
afectan a la funcin reproductora. Durante la infancia y el periodo prepuberal hay un
lento pero progresivo crecimiento y ramicacin de los conductos que afecta a am-
bos sexos. En el varn el desarrollo normalmente acaba en esta etapa, y en la mujer,
previo a la menarqua, la inuencia de las hormonas ovricas inducirn el desarrollo
nal de la glndula.
CAPTULO 2
Anatoma y
funcionalidad
de la mama
V. Daz Miguel
I. Gago Gago
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 22
ANATOMA DE LA MAMA
Las glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared anterior del trax y se
extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla inclusive y horizontal-
mente, desde el esternn (paraesternal) a la lnea axilar media. Presentan una prolon-
gacin axilar (cola de Spence). En la porcin ms prominente de la cpula mamaria
se encuentra el pezn, una formacin papilar, de supercie irregular y a cuyo vrtice
van a desembocar los conductos galactforos. Rodeando al pezn se encuentra la
areola, una zona cutnea de 3 a 5 cm de dimetro, de coloracin oscura, de aspecto
rugoso y con mltiples prominencias redondeadas o tubrculos de Morgagni (gln-
dulas sebceas), que en el embarazo se hacen ms prominentes y se denominan
tubrculos de Montgomery.
A la seccin y de dentro hacia fuera la mama est constituida por tres componentes:
el tejido glandular, tejido broadiposo y la piel.
Tejido glandular
La mama es una glndula sudorpara, y se presenta como una masa de coloracin
gris amarillenta, localizada entre las capas supercial y profunda de la fascia torcica
supercial. La constituyen de 15 a 20 lbulos mamarios, cada uno contiene peque-
os lobulillos y cada uno de estos contiene acinos glandulares. En la porcin supe-
roexterna, presenta una prolongacin hacia la axila llamada cola de Spence.
Tejido fbroadiposo
La fascia supercialis se divide en dos hojas, una anterior, que enva prolongaciones a
la cara profunda de la dermis, que son los llamados ligamentos de Cooper o lneas de
Sharpey, que delimitan espacios de tejido adiposo conocidos como fosas adiposas
de Duret, y otra posterior o ligamento suspensorio, que va por detrs de la cara pos-
terior de la mama y en contacto con la aponeurosis de los msculos pectoral mayor,
serrato mayor y oblicuo mayor.
El tejido adiposo subcutneo, se desdobla tambin en dos lminas, anterior entre
la glndula y la piel y posterior, entre la glndula y el ligamento suspensorio de la
mama.
Piel
La piel a nivel de la areola no descansa sobre tejido graso, sino sobre un sustrato de
clulas musculares lisas dispuestas circularmente, cuya contraccin origina la erec-
cin del pezn y la eyeccin lctea en la lactancia.
2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA
23
Figura 1.
Vascularizacin arterial de la mama:
1. Arteria subclavia, 2. Arteria torcica su-
perior, 3. Arteria acromiotorcica, 4. Arteria
mamaria externa, 5. Arteria torcica lateral,
6. Ramas intercostales, 7. Perforantes inter-
costales medias, 8. Perforantes de la arteria
mamaria interna.
Vascularizacin
ARTERIAL
El aporte arterial de la mama se establece
por (Figura 1):
Ramas perforantes de la arteria ma-
maria interna (la mamaria interna o
torcica interna es rama de la arteria
subclavia). Pasan a travs de los prime-
ros siete espacios intercostales a nivel
esternal, atraviesan las inserciones del
msculo pectoral mayor, alcanzando
la mama por su borde glandular inter-
no. Irrigan ms del 50% del total de la
mama (pectoral mayor, cuadrantes in-
ternos de la mama y piel vecina).
Arteria torcica inferior o torcica
lateralis o arteria mamaria externa,
rama de la arteria axilar (prolongacin
de la arteria subclavia). Nace por detrs
del msculo pectoral menor, y emite
ramas externas que irrigan mayorita-
riamente al pectoral mayor.
Arteria acromiotorcica, rama de
la arteria axilar. Discurre entre ambos
pectorales, y emite ramas que irrigan
los pectorales, el serrato y la cara pos-
terior de la mama.
Arteria torcica superior, arteria subescapular y ramas perforantes de las
arterias intercostales; en menor medida y de forma variable contribuyen a la
irrigacin de la mama.
VENOSO
Red superfcial: Bajo el complejo areola pezn (CAP), en el espacio subcutneo,
forma el plexo venoso de Haller; que drena a las venas mamarias internas y exter-
nas y a las venas superciales del cuello.
I
II
III
IV
V
1
2
3
4
5
6
7
8
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 24
Red profunda: Recoge la sangre de la mama y de los msculos adyacentes, sigue
vas de drenaje similar al arterial, destacando tres vas:
Venas perforantes: drenan a las venas intercostales y de ah a las venas mama-
rias internas. Las ramas perforantes de la mitad interna de la glndula trans-
portan la mayor parte de la sangre venosa.
Venas de drenaje directo a la vena axilar: recibe ramas profundas de la mama
y msculos.
Euentes posteriores: drenan hacia las venas intercostales, que a su vez se
continan con las venas vertebrales para desembocar en la vena cigos (esta
va ha sido propuesta por Batson para explicar las metstasis de cncer de
mama a los cuerpos vertebrales, sacro o pelvis sin evidencia de de enferme-
dad metastsica pulmonar).
Inervacin
La piel que recubre la mama recibe inervacin sensitiva de los seis primeros nervios
intercostales y de la rama supraclavicular del plexo cervical supercial. El pezn tiene
una rica inervacin, destacando el fenmeno de telotismo, o contraccin reeja de
su aparato muscular ante estmulos fsicos externos como el roce o el fro.
Drenaje linftico
La mama tiene una rica red de linfticos, tanto cutneos como glandulares, que se
renen en el plexo retroareolar, desde donde la abandonan por diversas vas de dre-
naje. Los cuadrantes externos drenan predominantemente hacia la va axilar, y los
internos a la va mamaria interna, mientras que el pezn y la areola lo pueden hacer
hacia ambos territorios.
Va axilar (20-30 ganglios): Berg los situ en tres niveles:
Nivel I: aquellos situados por fuera del borde del pectoral menor.
Nivel II: los situados por detrs del pectoral menor.
Nivel III: por dentro del borde superior del pectoral menor, lo que constituye
el vrtice de la axila.
Va mamaria interna (4-8 ganglios): la mayor parte de la linfa de los cuadrantes
internos llega a los ganglios linfticos situados en los tres primeros espacios inter-
costales. Desde el primero de estos parte un tronco linftico que desemboca en
los ganglios del conuente venoso yugulo-subclavio, o directamente en l o en el
conducto torcico o en la gran vena ceflica.
Vas accesorias: destacar la va intercostal externa que va hacia los ganglios in-
tercostales posteriores; a sta tambin se dirigen los ganglios subdiafragmticos
(cuadrantes inferiores mama).
2. ANATOMA Y FUNCIONALIDAD DE LA MAMA
25
FUNCIONALIDAD DE LA MAMA
Lactancia
La misin fundamental de la mama es la de producir leche para la alimentacin del
nio en el postparto, rasgo que compartimos con el resto de mamferos. Durante el
embarazo las mamas adquieren su desarrollo funcional completo gracias a la accin
de varias hormonas: estrgenos, progesterona, prolactina, lactgeno placentario,
hormona del crecimiento y cortisol, de forma que en el momento del parto la gln-
dula mamaria se halla lista para iniciar la lactognesis. A pesar de que los niveles cre-
cientes de prolactina tienden a estimular la produccin de leche, sta prcticamente
no se produce durante el embarazo debido a la inhibicin que ejercen la progeste-
rona y los estrgenos sobre este proceso. Una vez expulsada la placenta despus
del parto, disminuyen bruscamente los niveles de estrgenos y progesterona y por
consiguiente, la inhibicin que ejercan sobre la lactognesis, comenzando la forma-
cin de leche.
El amamantamiento estimula la secrecin de prolactina, y sta, a su vez, mantiene y
aumenta la produccin de leche; por ello, el vaciamiento de la mama es necesario
para seguir manteniendo la lactancia. Por otra parte, la prolactina inhibe la secrecin
hipotalmica de GnRh (hormona liberadora de gonadotropinas) y, por lo tanto, los
ovarios estn inactivos y los niveles de estrgenos y progesterona son bajos. La se-
crecin lctea y su mantenimiento requiere, adems de la prolactina, otras hormonas
como la insulina, la tiroxina, el cortisol y la hormona del crecimiento. Por otra parte, la
leche no uye espontneamente a travs de los pezones, sino que requiere la inter-
vencin de reejos neuronales y hormonales. As, cuando el nio succiona el pezn,
los impulsos sensitivos llegan a la mdula y, de sta al hipotlamo, donde se produce
oxitocina. Esta hormona contrae las clulas mioepiteliales de los alvolos, que expul-
san la leche hacia los conductos galactforos.
Funcin inmunitaria
Se ejerce a travs de la secrecin de inmunoglobulinas y citoquinas en el calostro
y en la leche. La PRL (prolactina) es la hormona fundamental para la secrecin de
inmunoglobulina A por las clulas plasmticas.
Funcin reproductiva y sexual
Inuye en la produccin de infertilidad lactacional secundaria a la disrupcin secreto-
ra de gonadotropinas, motivada por la hiperprolactinemia. De igual modo las mamas
cumplen un papel fsiolgico y cultural en la funcin sexual femenina y masculi-
na humana. Como zona ergena, es importante su participacin en las relaciones
sexuales.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 26
Funcin endocrina
Es an dudosa, aunque s que se ha observado que en ciertas especies, la mama, es
capaz de sintetizar progesterona desde la 7-alfa-pregnenolona, estradiol hasta pre-
cursores andrognicos y prostaglandinas. El efecto local de dichas hormonas, puede
modicar el crecimiento de las clulas neoplsicas y ciertos tumores desarrollados en
la glndula mamaria son capaces de producir hormonas en concentraciones incluso
detectables en plasma y cultivos celulares.
BIBLIOGRAFA
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1 ed castellano. Madrid: Waverly Hispnica SA/
SL;2000.p.339-379.
27
Dentro de la Cartera de Servicios General de Atencin Primaria de la Comunidad de
Madrid (Abril 2007), se encuentran los programas de informacin y seguimiento de
mtodos anticonceptivos no hormonales y hormonales, la atencin a la mujer en el
climaterio y los programas de deteccin precoz del cncer de crvix y del cncer de
mama. En este captulo, orientaremos a la realizacin de una adecuada historia clnica
ginecolgica, basada en la correcta anamnesis y la exploracin dirigida, como dos
pasos fundamentales para la sospecha del diagnstico. Describiremos aquellos apar-
tados relevantes en la anamnesis y en los procedimientos bsicos de exploracin
clnica del tero, de los ovarios y de la mama.
ANAMNESIS
Constituye el primer paso en el estudio de la paciente ginecolgica y si se dirige
correctamente puede ser la clave de un diagnstico exacto. Debe proporcionarnos,
junto con la exploracin, datos sucientes para saber qu entidades patolgicas
debemos sospechar, qu pruebas complementarias solicitar y ayudarnos a la inter-
pretacin de estas ltimas. Existen puntos comunes con cualquier otra anamnesis, y
otros aspectos ms especcos de la especialidad, como son:
Antecedentes personales generales, como problemas mdicos, antecedentes
quirrgicos, tratamientos actuales, alergias conocidas, hbitos nocivos, etc.
CAPTULO 3
Historia clnica.
Exploracin
ginecolgica y mamaria
J.J. Escribano Trtola
P. Ferreiro Trigo
M. Cambra Moo
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 28
Antecedentes familiares, insistiendo especialmente en los referidos al mbito
ginecolgico, como cncer de mama, endometrio, ovario y colon en familiares de
primer grado ( madre o hermanas, padre o hermanos).
Antecedentes obsttricos, como nmero de gestaciones a trmino y/o naliza-
das en aborto o parto pretrmino, la edad del primer embarazo para su posible
relacin con riesgo de patologa mamaria maligna, presencia de patologa du-
rante los embarazos, nmero de partos normales o distcicos (instrumentales o
quirrgicos) y si la lactancia materna fue natural o articial, as como la presencia
de patologa puerperal. Deben recogerse los antecedentes de esterilidad primaria
(no gestacin previa) como secundaria (cuando ha habido embarazos previo), as
como de infertilidad (abortos de repeticin, tres o ms, y embarazos ectpicos)
como indicadores de estudio de la pareja.
En la historia ginecolgica deben reejarse especcamente: edad de la menarquia,
tipo menstrual, frecuencia y duracin de las reglas, la presencia de dismenorrea y de
sangrados anormales durante y fuera de la menstruacin, la fecha de la ltima regla
y si fue normal o no. Igualmente constataremos la edad de la menopausia, prdi-
das menstruales posteriores a la misma y sintomatologa acompaante durante el
climaterio, si ha tenido patologa mamaria (ndulos, telorrea uni o bilateral y uni o
plurioricial, dolor y cambios en la piel y pezones) o ginecolgica orgnica previa y,
si realiza tratamientos hormonales (anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva).
Los antecedentes de enfermedades de transmisin sexual deben quedar igualmente
reejados. Otro apartado importante es todo lo relacionado con trastornos sexuales
bajo los que suelen aparecer problemas psicolgicos u orgnicos.
Destacamos en este apartado, algunos trminos ginecolgicos que pueden originar
cierta confusin. As, se dene el ciclo menstrual como el nmero de das que trans-
curren entre el primer da de una menstruacin y el primer da de la siguiente. La
normalidad del mismo debe determinarse en funcin de los parmetros de duracin
e intensidad del sangrado, y el intervalo entre dos reglas. La menstruacin (prdida
hemtica vaginal espontnea), es la nica hemorragia uterina normal. Sus valores de
normalidad son, una periodicidad de 28 das (26-35 das), una cantidad de 60 ml (40-
80 ml) y una duracin de 4 das (2-7 das). Por tanto, la hemorragia uterina anormal
(HUA) se dene como cualquier sangrado que fuera de los patrones denidos con
anterioridad. Las alteraciones de la menstruacin son:
Polimenorrea o proiomenorrea: reglas de frecuencia superior a lo normal con
una duracin mnima del ciclo (periodicidad menstrual) menor de 21 das.
Oligomenorrea u opsomenorrea: retrasos menstruales con periodicidad supe-
rior a 35 das.
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
29
Amenorrea: ausencia de menstruacin durante ms de 6 meses (baches ameno-
rricos en caso de falta de regla durante tres meses). Puede ser primaria (si no hay
menstruacin previa), estando indicado el estudio en adolescentes por restraso
puberal a los 16 aos en presencia de desarrollo normal de los caracteres sexuales
secundarios y a los 14 aos si no existe desarrollo de los mismos, o secundaria (en
casos de menstruaciones previas).
Criptomenorrea: ausencia de menstruacin consecuencia de un obstculo geni-
tal que impide la exteriorizacin del sangrado (himen imperforado).
Hipermenorrea o menorragia: caracterizada por menstruacin superior a 80 ml
o ms de 7 das de duracin.
Hipomenorrea: menstruacin en cantidad escasa. Como alteracin aislada no
suele indicar patologa y es muy frecuente en mujeres que toman anticonceptivos
Metrorragia: hemorragia, generalmente intensa, no relacionada con la
menstruacin.
Spotting: manchados intermenstruales, pre y postovulatorios y postcoitales. El
periovulatorio se puede considerar siolgico. El premenstrual, frecuente en mu-
jeres mayores de 35 aos, suele indicar dcit de gestgenos por una insuciencia
de fase ltea. El spotting que a parece en mujeres que toman anticonceptivos
hormonales orales suele ser secundario a olvidos de alguna toma, pero tambin
es frecuente en los primeros ciclos de tratamiento o despus de usos prolongados
de los nuevos preparados con bajas dosis de estrgenos.
Metrorragia postmenopusica: es la que aparece despus de 1 ao sin regla.
Requiere siempre valoracin por el especialista para descartar patologa maligna
endometrial.
Finalmente nos centraremos en el episodio de consulta actual, obteniendo de la
paciente una descripcin detallada de sus sntomas, momento de aparicin de los
mismos y su evolucin. El esquema hipocrtico de qu le ocurre?, desde cundo?
y a qu lo atribuye?, resulta igualmente vlido en ginecologa.
EXPLORACIN GINECOLGICA
Los aspectos fundamentales son la inspeccin y la palpacin del aparato genital fe-
menino, pues la inspeccin y la exploracin fsica generales se realizan de la misma
forma que en el resto de pacientes. No se debe olvidar que una enfermedad sistmi-
ca puede originar patologa ginecolgica (metrorragias en neuropatas, hepatopatas
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 30
o ditesis hemorrgicas, hipermenorreas en mujeres hipertensas, alteraciones mens-
truales secundarias a patologa endocrinolgica, etc.). Se valorar el desarrollo de los
caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc.
Figura 1.
Candidiasis genital
Figura 2.
Trichomoniasis
Inspeccin
En la inspeccin abdominal se pueden
detectar la presencia de cicatrices, her-
nias, estras y aumentos anormales del
permetro abdominal, que pueden rela-
cionarse con la presencia de tumoracio-
nes ginecolgicas, ascitis o embarazo.
Con la paciente en posicin ginecol-
gica, podremos inspeccionar la vulva, la
supercie cutnea, distribucin del vello,
investigando la presencia de posibles for-
maciones exofticas neoplsicas, inama-
ciones, quistes, distroas, lesiones ulcera-
das, verrugas genitales (virus de papiloma
humano-HPV), desgarros o leucorreas
llamativas, etc. Podremos comprobar la
presencia de prolapso genital, que puede
ser uterino (histerocele), vesical (cistoce-
le, acompaado o no de incontinencia
urinaria de esfuerzo, demostrado con la
maniobra de Vasalva) o rectal (rectocele
o enterocele). La correcta visualizacin de
la vagina y el crvix uterino requiere la uti-
lizacin de espculo o valvas, que permi-
ten valorar su supercie y coloracin, as
como la morfologa (oricio cervical ex-
terno puntiforme en mujeres nulparas y
desgarrado o abierto en las multparas), la
presencia de signos inamatorios, leuco-
rreas patolgicas (blanquecina, grumosa
y adherente en la infeccin candidisica,
espumosa y verde-amarillenta en casos
de trichomoniasis, grisceo y con intenso
olor a pescado en caso de vaginosis bac-
teriana, etc.) ( Figuras 1,2), y la obtencin
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
31
de muestras para examen en fresco y cultivo. Igualmente se pueden descubrir la
presencia de quistes, lceras, plipos cervicales, condilomas o cualquier otra lesin
sospechosa. El hallazgo de una zona de ectopa cervical o ectropion por fuera del
oricio cervical externo, en el ectocrvix, no constituye patologa alguna y representa
un proceso siolgico que aparece sobre todo en mujeres que han parido o en mu-
jeres que toman anticoncepcin hormonal. Debemos sealar aqu que, el hallazgo
citolgico de signos de metaplasia escamosa tampoco signica patologa alguna.
Palpacin
Mediante la palpacin abdominal podemos delimitar y localizar tumoraciones plvi-
cas, reas dolorosas sugestivas de patologa orgnica subyacente, signos de irritacin
peritoneal, etc. La exploracin, que junto al examen con espculo representan los
pilares de la exploracin ginecolgica, es el tacto vaginoabdominal combinado o
bimanual. Se precisa de un buen entrenamiento por parte del explorador para obte-
ner resultados ables y debe realizarse suavemente para no despertar dolor. Con la
introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina y la mano
izquierda sobre la parte inferior del abdomen, intentar delimitar el tero y los anejos
entre ambas manos. Comprobamos el tamao, la situacin, la forma, consistencia y
movilidad uterina y la presencia de dolor asociado a esta ltima.. Asimismo valoramos
el posible dolor a la movilizacin del crvix (acompaante a tumoraciones anexiales,
irritacin peritoneal, embarazos extrauterinos, enfermedad inamatoria plvica, etc.),
y delimitaremos las caractersticas de los anejos. El tacto rectoabdominal es la alter-
nativa en mujeres sin relaciones sexuales, resultando de gran utilidad para valorar el
estado de los parametrios, los ligamentos terosacros y el tabique rectovaginal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS
Citologa
Estudio de las clulas exfoliadas de las supercies epiteliales del aparato genital in-
terno (endometrio, crvix, vagina, vulva y lesiones y secreciones mamarias). Es indu-
dable su valor universal en el screening del cncer cervical, complementndose con
la colposcopia para los procesos oncolgicos genitales, alcanzando una alta sensi-
bilidad y especicidad al utilizar conjuntamente ambas tcnicas. Aunque no es el
mtodo ideal, permite el diagnstico microbiolgico de la ora normal y anormal as
como el estudio indirecto de la funcin hormonal cclica a travs de los cambios en
el trosmo vaginal. La paciente no debe estar menstruando ni haber sido sometida
a medicacin tpica vaginal, manipulaciones teraputicas ni haber tenido relaciones
sexuales 48 horas previas a la toma. No es aconsejable la utilizacin de lubricante al
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 32
introducir el espculo. Se realizar la triple toma de Wied ( toma endocervical con
cepillo o torunda de algodn girando 360, toma de la unin escamo-columnar con
el extremo cncavo de la esptula de Ayre en sus 360 y toma del fondo de saco
vaginal posterior con el extremo convexo de la misma), con extendido del material
en el porta. En la actualidad se est im-
plantando la utilizacin de toma citol-
gica en medio lquido mediante la rota-
cin dentro del canal endocervical de un
cepillo especial (Figura 3), que permite la
determinacin de la presencia del (HPV)
y una posterior tipicacin del genotipo
de bajo o alto riesgo riesgo para facilitar
el control posterior de las lesiones, sobre
todo en casos de mujeres con citologa
de atipia intracelular escamosa de signi-
cado incierto (ASCUS). Como mtodo
de cribaje del cncer cervical, la citolo-
ga exfoliativa presenta una sensibilidad
entre el 74-97% y una especicidad de 50-91%. La sensibilidad es mayor para las
lesiones de mayor grado, desde el 95% para el carcinoma, 60-85% para el SIL de alto
grado y del 35-40% para el SIL de bajo grado. Auspiciado por mltiples sociedades
cientcas se ha consensuado el protocolo de cribado poblacional para la deteccin
del cncer de crvix (inicio del cribado, periodicidad o intervalos de repeticin, situa-
ciones especiales y n del cribado), realizado en Atencin Primaria con los criterios de
derivacin a la consulta de ginecologa.
Actualmente se utiliza se utiliza el sistema de Bethesda (2001) para la descripcin
de las lesiones, clasicando los resultados por la calidad de la muestra (satisfactoria
o insatisfactoria), como citologas dentro de los lmites normales (con cambios celu-
lares benignos como infecciones, cambios reactivos, cambios proliferativos como la
metaplasma escamosa, hiperqueratosis y/o paraqueratosis), y citologas anormales
del epitelio escamoso, como atipias de siagnicado incierto (ASCUS), y que no puede
excluir lesin de alto grado (ASC-H), lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado
(LGSIL) y alto grado (HGSIL-Carcinoma insitu), carcinoma invasor y, citologas anorma-
les del epitelio glandular, como atipia glandular de signicado incierto (AGUS), que
sugieren neoplasia (AG-H) adenocarcinoma in situ (AIS) y adenocarcinoma invasor).
Podrn ser identicados todos los cambios sugestivos de infeccin por HPV. Los ha-
llazgos sugestivos de patologa en la muestra citolgica es indicacin de valoracin
por el gineclogo que realizar las pruebas complementarias, colposcopia y biopsia,
y establecer la periodicidad de seguimiento y el tratamiento oportuno.
Figura 3.
Citologa en medio lquido
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
33
Colposcopia
Consiste en la visualizacin ampliada a travs de un sistema ptico de las mucosas
cervical, vaginal y vulvar. Directamente o mediante tinciones, como el cido actico
al 3-5% para crvix y vagina o vulva respectivamente y la aplicacin de lugol (Test de
Schiller), podemos detectar imgenes atpicas que obliguen a un estudio histolgico
mediante biopsia dirigida. La sistemtica es la misma para el estudio de las paredes
vaginales en casos de lesin sospechosa y en la vulva podemos realizar el Test de
Collins, que consiste en la tincin de la supercie epitelial con colorante azul de tolui-
dina en solucin acuosa al 1%.
Estudio microbiolgico del crvix y vagina
En casos de sospecha de infecciones vaginales o de enfermedad inamatoria plvica,
se debe obtener muestra del ujo vaginal o endocervical para estudio microbiolgi-
co, mediante torunda o cepillos especiales que se remitirn apara examen en fresco
o cultivo en medios especiales. Hay que destacar que el hallazgo de hongos en una
citologa o cultivo en mujeres asintomticas no debe considerarse patolgico, por
formar parte de la ora habitual vaginal, y no requiere tratamiento. Algo similar pue-
de decirse de los grmenes implicados en la vaginosis bacteriana, fundamentalmen-
te Gardnerella vaginalis, si bien en este caso la sintomatologa puede ser ms anodina,
teniendo como nica manifestacin la leucorrea caracterstica.
Ecografa
Tcnica basada en la capacidad de las distintas supercies para reejar ultrasonidos.
De la ecografa plvica tradicional que requiere una repleccin vesical completa que
acte como ventana acstica se ha pasado a la ecografa endovaginal, que nos per-
mite una mayor precisin diagnstica del tero y anejos. El doppler pulsado y color
facilita el estudio de la vascularizacin de las lesiones resultando de una gran ayu-
da para el diagnstico diferencial entre benignidad y malignidad. La tecnologa 3D
permite la reconstruccin de los rganos en los tres planos y facilita en obstetricia
visualizar los movimientos fetales en tres planos (4D).
LA MAMA Y SU EXPLORACIN CLNICA
La exploracin clnica de las mamas debe formar parte del examen sistemtico de
toda paciente, para identicar la mama patolgica y se distingan las alteraciones be-
nignas y las variantes de la normalidad.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 34
Inspeccin
La inspeccin se debe realizar con la mujer desnuda de cintura para arriba, variando
la posicin de los brazos, extendidos a lo largo de cuerpo, extendidos hacia arriba,
en posicin de jarras y extendidos hacia delante con la cintura doblada de modo
que las mamas cuelguen libremente, de frente y de perl. Mediante estas maniobras
podremos valorar la simetra o asimetra de las mamas, las posibles alteraciones del
complejo areola-pezn y la aparicin de prominencias en el contorno mamario, en-
rojecimientos, eczemas, secreciones por
el pezn o retracciones de la piel. Esta
inspeccin nos sirve de orientacin a la
palpacin de las mamas, aumentando la
sensibilidad de la exploracin clnica.
Palpacin
Es importante destacar que, lo que se
considera como mama normal ofrece
muchas variaciones individuales depen-
diendo de la edad, cantidad de panculo
adiposo y cambios siolgicos durante
el ciclo menstrual. As, la mama de una
mujer joven, habitualmente con menos
cantidad de tejido adiposo rodeando la
glndula, se palpa generalmente como
ms rme y nodular que las mamas in-
volucionadas (postmenopausia), en las
que predomina el tejido graso. Tambin
conviene recordar que el momento ms
adecuado para realizar la exploracin
ser durante la primera mitad del ciclo.
Debe acompaarse siempre de la explo-
racin de las regiones ganglionares axi-
lares y superclaviculares, an cuando el
examen mamario sea normal.
Se realiza con la paciente sentada y en
decbito supino, comparando siempre
una mama con la otra. Con las manos
extendidas, los dedos juntos forman-
do un solo plano y realizando suaves
Figura 4.
Palpacin mamaria
3. HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN GINECOLGICA Y MAMARIA
35
movimientos circulares con los dedos ndice y medio, presionando la glndula sobre
la parrilla costal, se debe recorrer la totalidad de la supercie de ambas mamas (cua-
tro cuadrantes y la regin del pezn), llegando hasta el borde inferior de la clavcula
y varios centmetros por debajo del surco submamario (Figura 4). Con el dorso de la
mano se pueden apreciar diferencias de temperatura que orienten hacia un proceso
infeccioso. No se debe olvidar la presin sistemtica de los pezones, en busca de te-
lorrea. La exploracin de las regiones axilares y supraclaviculares con la paciente den-
tada y el brazo en abduccin permite valorar la existencia de ganglios, su nmero,
consistencia y movilidad. Se establecer el estado clnico segn la clasicacin TNM.
Hallazgos exploratorios
Podemos encontrar alteraciones de la morfologa mamaria como dismoras (amas-
tia, aplasia, atelia), hipoplasias congnitas o adquiridas, dismoras por exceso (hiper-
plasias e hipertroas), asimetras (malformativas verdaderas en algunos sndromes
como el de Poland, y adquiridas por cirugas, radioterapia o traumatismos), politelias
y polimastias.
Entre las tumoraciones mamarias cabe destacar los broadenomas, ndulos benig-
nos ms frecuentes que se tactan con contornos bien denidos, mviles respecto
a planos profundos y superciales, lobulados en casos de gran tamao. Los quistes
mamarios, aparecen como ndulos elsticos de caractersticas benignas, pudiendo
ser dolorosos a la palpacin o espontneamente si estn a tensin.
La presentacin clnica del cncer de mama es variable, generalmente el hallazgo
inicial es un ndulo mamario detectado por la paciente y en menor frecuencia dolor
persistente o telorrea. Podemos encontrar signos anodinos a la inspeccin o en casos
un poco ms avanzados alteraciones en el contorno de la mama, o retracciones de
la piel o del complejo areola-pezn. El enrojecimiento de la piel, acompaado de
aumento de la temperatura y de edema (piel de naranja), es la triada que debe ha-
cernos sospechar un carcinoma inamatorio. No dembemos confundir este cuadro
clnico grave con los procesos infecciosos de la mama.
La inspeccin mamaria tambin puede poner de maniesto la enfermedad de Paget
de la mama, adenocarcinoma intraepidrmico de la zona areolomamilar que se asocia
a un carcinoma subyacente sincrnico y que se maniesta por una lesin costrosa,
muy pruriginosa, localizada en el pezn. La palpacin del cncer de mama en general
es bastante caracterstica. Suele detectarse un ndulo de consistencia dura, ptrea en
ocasiones, de bordes irregulares, poco mvil respecto a los tejidos que lo circundan y
en ocasiones adherido al plano muscular o a la piel de la mama. Las adenopatas axila-
res, en el caso de estar presentes, pueden ser inespeccas a la exploracin.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 36
Las telorreas plurioriciales, uni o bilaterales, ya sean serosas ms o menos oscuras,
verdosas o hemorrgicas, suelen aparecer en mamas mastopticas y en casos de ec-
tasia canalicular. An as, debemos tener en cuenta, sobre todo en casos de telorra-
gia, la posible presencia de papilomas multiples intracanaliculares, que nos obligarn
a practicar estudios diagnsticos complementarios. Las telorreas o telorragias unio-
riciales raramente son consecuencia de trastornos funcionales. Debemos realizar
galactografa y mamografa para descartar la presencia de un proceso maligno. La
galactorrea es una telorrea bilateral plurioricial blanquecina, espontnea o hallada
al presionar los pezones. Se trata de un proceso muy frecuente durante la gestacin
y en los meses posteriores a la retirada de la lactancia materna, pero fuera de es-
tas circustancias precisa de un estudio para descartar hiperprolactinomas y posibles
adenomas hiposarios.
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37
INTRODUCCIN
Para comprender mejor el ciclo menstrual
normal y para su estudio, nos es de utilidad
dividirlo en el ciclo ovrico y el ciclo uteri-
no, con base en el rgano que se exami-
na en cada uno (teniendo en cuenta que
ambos ciclos suceden a la vez). Todo ello
bajo la regulacin hormonal hipotlamo-
hiposaria. Respecto al ciclo ovrico, es til
su separacin en tres fases: la fase folicular,
la ovulacin y la fase ltea; en tanto que el
ciclo uterino se divide en las fases prolifera-
tiva y secretora correspondientes.
HORMONAS DE LA
REPRODUCCIN
Hipotlamo
A este nivel se produce la hormona li-
beradora de gonadotropinas (GnRH)
CAPTULO 4
Fisiologa hormonal.
Ciclo menstrual
I. Gago Gago
V. Daz Miguel
M.T. Martnez Bermejo
J. J. Escribano Trtola
Figura 1.
Esquema general hormonal relacionado
con el ciclo menstrual
HIPOTLAMO
GnRH
Ciclo menstrual
LH, FSH
Oestradiol,
Progesterona
PITUITARIA
OVARIO
TERO
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 38
llamada tambin hormona liberadora de hormona luteinizante o LHRH. Es el factor
encargado del control de la secrecin de gonadotropinas hiposarias (Figura 2).
Estas neuronas secretoras de GnRH proyectan axones que terminan en los vasos por-
tales a nivel de la eminencia media, sitio en el que se libera GnRH para su secrecin
hacia la hipsis anterior. La GnRH tiene caractersticas nicas porque regula de manera
simultnea la secrecin de dos hormonas: FSH y LH (hormona estimulante del folculo
y hormona luteinizante). Es tambin nica entre las hormonas del organismo porque
debe secretarse de manera pulstil para ser ecaz. Se requiere de la secrecin pulstil
sostenida porque esta hormona liberadora tiene una vida extremadamente breve (slo
de dos a cuatro minutos) como resultado de su segmentacin proteoltica rpida.
La secrecin pulstil de GnRH vara tanto en frecuencia como en amplitud durante
todo el ciclo menstrual y se encuentra regulada de manera muy precisa. La fase folicular
se caracteriza por pulsos frecuentes de amplitud pequea de secrecin. Durante la fase
folicular tarda, se incrementan tanto la frecuencia como la amplitud de los pulsos. Sin
embargo, durante la fase lutenica ocurre un alargamiento progresivo del intervalo en-
tre los pulsos, al igual que una disminucin en la amplitud de los mismos. Esta variacin
en la amplitud y la frecuencia de los impulsos es la encargada directa de la magnitud
Figura 2.
Anatoma del complejo hipotlamo-hipfsis
NCLEO SUPRAPTICO
NCLEO
PARAVENTRICULAR
Plexo primario
Arteria hiposaria
superior
Eminencia media
Tracto
supraptico-hiposario
Tallo pituitario
Arteria hiposaria
inferior
Plexo secundario
Venas portas largas
Sistema
venoso portal
hiposario-
hipotlamo
Pituitaria anterior Pituitaria posterior
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
39
y las proporciones relativas de la secrecin
de gonadotropina desde la hipsis, aun-
que el efecto de la GnRH ser regulado por
inuencias hormonales adicionales sobre
la hipsis (Figura 3).
Aunque la GnRH participa principalmen-
te en la regulacin endocrina de la secre-
cin de gonadotropinas por la hipsis,
hoy se sabe que dicha molcula tiene
funciones autocrinas y paracrinas en todo
el cuerpo. Se encuentra el en tejidos neu-
ronales y no neuronales, hay receptores
en muchas estructuras extrahiposarias,
incluidos ovario y placenta, pero an no
se sabe por completo el papel de la GnRH
en tejidos extrahiposarios (Figura 4).
Los opiceos endgenos son tres fami-
lias relacionadas de sustancias producidas
por el sistema nervioso central que repre-
sentan los enlaces naturales para los re-
ceptores de opioides. Existen tres las clases
de opiceos endgenos, cada una de ellas
derivada de molculas precursoras:
1. Las endorfnas. Reciben este nombre
por su actividad endgena del tipo de
la que tiene la morna. Ests sustancias
se producen en el hipotlamo a partir
de la sustancia precursora proopiome-
lanocortina (POMC) y tiene actividades
diversas, entre ellas la regulacin de la
temperatura, el apetito, el humor y la
conducta.
2. Las enceflinas. Funcionan sobre
todo en la regulacin del sistema ner-
vioso autnomo. La proencefalina A es
la precursora de las dos encefalinas de
importancia primaria: metencefalina y
leuencefalina.
Figura 3.
Esquema de liberacin hormonal
Sheep 1
Sheep 2
Sheep 3
Sheep 4
Sheep 5
Horas
G
n
R
H
,

p
g
/
m
L
L
H
,

n
g
/
m
L
Horas
G
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m
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H
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p
g
/
m
L
L
H
,

n
g
/
m
L
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 40
3. Las dinorfnas. Son opioides endgenos producidos por la precursora proence-
falina B y tienen funciones semejantes a las de las endornas.
Los opiodes endgenos desempean una funcin importante en la regulacin de la
funcin hipotlamo-hiporsaria. Las endornas parecen inhibir la secrecin de GnRH
dentro del hipotlamo, lo que genera inhibicin de la secrecin de ganodotropinas.
Figura 4.
Mecanismo de accin de la GnRH
Melatonina
Aspartato, glutamato
GABA
-endorfina
GnRH
GnRH
+
+
+
+
+
-
-
-
-
NH
2
pyro-E-H-W-S-Y-G-L-R-P-G-NH
2
COOH
GTP GDP
Fosforilacin e hidrlisis de
fosfoinositidos (fosfolipasa C)
diagliceroles y 1,4,5
trifosfato de inositol
PLA2
cido araquidnico
Leucotrienos
PKC Calmodulina
Ca
-liberacin de Ca ++
intracelular
-activacin de canales
de Ca ++
Sntesis y liberacin de
LH y FSH
Maduracin Esteroidognesis
N. arqueado
Hipfisis
Gnadas
5-HT
? DA
NA
GnRH: receptor a la GnRH
PLA2: fosfolipasa A2
PKC: protena kinasa C
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
41
Los esteroides sexuales ovricos pueden incrementar la secrecin de endornas cen-
trales, lo que disminuir en mayor grado an las concentraciones de gonadotropina.
Las concentraciones de endorna varan en grado importante durante todo el ciclo
menstrual, con niveles mximos durante la fase lutenica y un nadir durante la mens-
truacin. Esta variedad inherente resulta de utilidad para regular sntomas especcos
del ciclo que experimentan las mujeres que ovulan. Por ejemplo, la disforia experi-
mentada por algunas mujeres durante la etapa premenstrual del ciclo puede estar
relacionada con la supresin de los opiceos endgenos.
Hipfsis
La hipsis se divide en tres regiones o lbulos: anterior, intermedia y posterior. La
hipsis anterior (adenohipsis) es muy diferente desde el punto de vista estructu-
ral de la posterior, que es neural (neurohipsis), y que no es ms que una extensin
fsica directa del hipotlamo (Figura 5).
La adenohipsis deriva desde el punto de vista embrionario del ectodermo epidr-
mico a partir de una invaginacin del saco de Rathke. Por tanto, no est compuesta
por tejido neural, como la hipsis posterior, y no tiene conexiones neuronales direc-
tas con el hipotlamo.
Figura 5.
Anatoma de la hipfsis
rea dorsal
Ncleo
paraventricular
Ncleo dorsomedial Hipotlamo lateral
Ncleo ventromedial
Cuerpo mamilar
Hipotlamo anterior
Hipotlamo
posterior
rea preptica
Eminencia media
Pituitaria posterior Pituitaria anterior
Ncleos suprapticos
Quiasma ptico
Tallo hiposario
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 42
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35
Das
SECRECIN DE HORMONAS HIPOFISARIAS:
Hipfsis anterior
Es la encargada de la secrecin de factores liberadores de hormonas de primera im-
portancia ( FSH, LH, TSH y ACTH, y Prolactina). Hay un tipo especco de clula hipo-
saria que secreta cada hormona. La FSH y la LH se producen en las clulas gonado-
tropicas de la hipsis anterior y su funcin es la estimulacin folicular ovrica. Desde
el punto de vista estructural hay gran semejanza entre FSH y LH (Figura 6).
Hipfsis posterior
La hipsis posterior o neurohipsis, est compuesta por tejido nervioso y es una
extensin directa del hipotlamo. Produce:
La oxitocina, pptido de nueve aminocidos producido ante todo por el ncleo
paraventricular del hipotlamo. La funcin primaria de esta hormona en el ser
humano es la estimulacin de dos tipos especcos de contracciones muscula-
res. El primer tipo, es la contraccin muscular uterina, que se produce durante el
parto. El segundo tipo es el constituido por las contracciones mioepiteliales del
conducto lactfero de la mama durante el reejo de bajada de la leche. La se-
crecin de oxitocina puede ser estimulada por la succin, que desencadena una
seal proveniente de la estimulacin del pezn que se transmite por los nervios
torcicos hacia la medula espinal y, desde ah, hacia el hipotlamo, sitio en el que
se libera la oxitocina de manera pulstil. Igualmente puede ser desencadenada
tambin por seales olfatorias, auditivas y visuales, lo mismo que como parte de
un reejo condicionado en los animales hembras que amamantan. Con la esti-
mulacin del cuello uterino y la vagina se produce una liberacin importante de
oxitocina que puede desencadenar la ovulacin releja (reejo de Fergurson) en
algunas especies, aunque no est clara la extensin a la que puede existir este
efecto en la mujer.
La arginina-vasopresina, AVP (ADH u hormona antidiurtica) es sintetizada por las
neuronas cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ncleos suprapticos. Su
Figura 6.
Liberacin de FSH/LH
Pulsatile
LH
FSH
Continuous Pulsatile
S
e
r
u
m

L
H
,

n
g
/
m
l
S
e
r
u
m

F
S
H
,

n
g
/
m
l
20
15
10
5
0
200
155
100
50
0
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
43
funcin principal es la regular el volumen, la presin y la osmolaridad de la san-
gre circulante. Hay receptores especcos por todo el cuerpo que puede desen-
cadenar la secrecin de hormona antidiurtica. La activacin del sistema renal de
renina-angiotensina puede activar tambin la secrecin de arginina-vasopresina u
hormona antidiurtica.
FISIOLOGA DEL CICLO MENSTRUAL NORMAL
La duracin del ciclo menstrual est determinado por la velocidad y la calidad del
crecimiento y el desarrollo foliculares, y es normal que el ciclo vare en cada mujer. La
menarquia suele ir seguida de 5-7 aos de ciclos relativamente largos cuya duracin
gradualmente se reduce y se hace mas regular. Unos aos tras la menarquia la fase
ltea adquiere una gran uniformidad (13 -15 das ) y as se mantiene hasta la perime-
nopausia. Las mujeres con un ciclo de 25 das ovulan hacia el da 10-12 del ciclo y las
de 35 das ovulan unos 10 das despus.
A los 25 aos, mas del 40% de los ciclos dura entre 25-28 das, y desde los 25 a los
35 aos, ms del 60% de los ciclos tiene dicha duracin. Slo el 15% de los ciclos
menstruales de las mujeres frtiles dura realmente 28 das. La mayora de las mujeres
presentan ciclos de 24-35 das, aunque al menos el 20% de mujeres tienen ciclos
irregulares (Figura 7).
En los 8-10 aos previos a la menopausia las ovulaciones se hacen menos regulares
y frecuentes. La duracin de los ciclos es corta, momento en que se producen incre-
mentos sutiles pero reales de la FSH y reducciones de la inhibina. Esto puede descri-
birse como un crecimiento folicular acelerado. La prdida folicular acelerada en estos
ltimos 10-15 aos previos a la menopausia, comienza cuando el nmero de folculos
total ovricos es de unos 25.000, que corresponde a los 37-38 aos. La reduccin del
nmero de folculos esta avalado por la observacin de menores concentraciones
de inhibina A y B en el lquido folicular de los folculos preovulatorios de las mujeres
en edad avanzada similares a las de las mujeres jvenes. Finalmente se produce la
menopausia porque se agota el suministro de folculos.
Ciclo uterino
Los cambios cclicos del endometrio de la mujer adulta se producen de manera
ordenada como reaccin a la produccin hormonal cclica de los ovarios. El ciclo
histolgico del endometrio se puede considerar mejor en dos partes: las glndulas
endometriales y el estroma circundante. Los dos tercios superciales del endometrio
constituyen la zona que prolifera y que acaba por desprenderse con cada ciclo si
no existe la gestacin. Esta porcin cclica del endometrio se conoce como decidua
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 44
Figura 7.
Esquema general del ciclo menstrual
Folculos en crecimiento Ovulacin
C
i
c
l
o

m
e
n
s
t
r
u
a
l
H
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c
o
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p
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l
C
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c
l
o

o
v

r
i
c
o
37 C
36 C
Cuerpos lteos
Hormona luteinizante (LH)
Progesterona Estradiol
Menstruacin Menstruacin
Fase folicular Fase ltea
Hormona
foliculoestimulante (FSH)
Cuerpos albi-cans
da 0 da 14
ovulacin
da 28
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
45
funcional y est compuesta por una zona intermedia profunda (capa esponjosa) y
una zona compacta supercial (capa compacta).
La decidua basal es la regin ms profunda del endometrio y no experimenta pro-
liferacin mensual importante siendo la encargada de la regeneracin endometrial
despus de cada menstruacin (Figura 8).
FASE PROLIFERATIVA
Tras la menstruacin, la decidua basal est compuesta por glndulas primordiales y
estroma denso escaso en su localizacin adyacente al miometrio. La fase proliferati-
va se caracteriza por crecimiento mittico progresivo de la decidua funcional como
preparacin para que se implante el embrin en respuesta a las concentraciones
circulantes crecientes de estrgenos.
Despus de iniciarse la fase proliferativa, el endometrio es relativamente delgado
(1-2 mm). El cambio predominante que se observa durante esta poca es la evolu-
cin de las glndulas endometriales al principio rectas, estrechas y cortas para con-
vertirse en elementos ms largos y tortuosos.
Figura 8.
Ciclo uterino
C
a
p
a

e
n
d
o
m
e
t
r
i
a
l

d
e
l

t
e
r
o
Ovulacin
Endometrio
(Revestimiento del tero)
vulos Ovario
tero Trompas
de Falopio
Vagina Flujo menstrual
PREMENSTRUAL MENSTRUACIN POSMENSTRUAL
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 46
FASE SECRETORA
En el plazo de 28 a 72 horas despus de acontecer la ovulacin, el inicio de la secre-
cin de progesterona produce un cambio en el aspecto histolgico del endometrio
hacia la fase secretora, denominada as por la presencia clara de productos secretores
eosinlos ricos en protenas en la luz glandular. Se va a caracterizar por los efectos
celulares de la progesterona adems de los producidos por los estrgenos. En gene-
ral, los efectos de la progesterona son opuestos a los efectos de los estrgenos, y hay
una disminucin progresiva en la concentracin de los receptores de estrognicos
en las clulas endometriales. Como resultado, en la segunda mitad del ciclo sobre-
viene antagonismo de la sntesis de DNA inducida por los estrgenos y de la mitosis
celular.
MENSTRUACIN
En ausencia de implantacin, se interrumpe la secrecin glandular y ocurre una des-
integracin irregular de la decidua funcional. El resultado del desprendimiento de
esta capa del endometrio es el proceso denominado menstruacin. La destruccin
del cuerpo amarillo (lteo) y de su produccin de estrgenos y progesterona es la
causa ms directa del desprendimiento. Al desaparecer los esteroides sexuales hay
un espasmo profundo de las arterias espirales que produce la isquemia endometrial.
De manera simultnea, se produce desintegracin de los lisosomas y liberacin de
enzimas proteolticas, que promueven en mayor grado an la destruccin del tejido
local. A continuacin se desprende esta capa del endometrio, y deja a la decidua ba-
sal como el origen del crecimiento endometrial subsiguiente. Durante todo el ciclo
menstrual se producen prostaglandinas, y su concentracin ms alta ocurre durante
la menstruacin. La prostaglandina F2 es una sustancia vasoconstrictora potente
que produce vasospasmo arteriolar posterior e isquemia en el endometrio. Las con-
tracciones miometriales disminuyen el ujo sanguneo local de la pared uterina e
intervienen la descamacin del tejido endometrial.
Ciclo ovrico
El desarrollo de los folculos del ovario se inicia hacia la vigsima semana de la ges-
tacin. El nmero de ovocitos en el ovario del feto hembra es mximo, con un nivel
de seis a siete millones. A partir de este momento ocurre una atresia de los ovocitos
seguida con rapidez por atresia de los folculos que los contienen.
Al nacer, solo quedan en el ovario de uno a dos millones de ovocitos, y durante la
pubertad slo se dispone para la ovulacin de 300.000. De ellos, slo ovularn unos
400 a 500, y en el momento de la menopausia, el ovario estar compuesto primor-
dialmente por tejido de estroma denso con slo raros ovocitos residuales intercala-
dos (Figura 9).
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
47
En la mujer no hay formacin de oogonios o mitosis despus del nacimiento. Los
ovocitos entran en la etapa de diploteno de la meiosis en el feto y persisten en esta
etapa hasta que se produzca la ovulacin. En la etapa de diploteno, el oogonio est
rodeado por una sola capa de 8 a 10 clulas de la granulosa para formar el folculo
primordial. Los oogonios que no quedan rodeados de la manera apropiada por clu-
las de la granulosa experimentan atresia.
El paro meitico de los ovocitos y la reiniciacin de la actividad de la meiosis (proceso
de la clula germinal para reduccin de la divisin) se clasica a menudo en cuatro
fases: profase, metafase, anafase y telofase. La profase se subdivide en cinco etapas:
leptoteno, cigoteno, paquiteno, diploteno y diacinesis.
Los oogonios dieren de los espermatogonios en que slo se forman una clula hija
nal (ovocito) a partir de cada clula precursora, con eliminacin del material gen-
tico en exceso en tres cuerpos polares. Cuando los oogonios en desarrollo empiezan
a entrar en la profase I meitica, se conocen como ovocitos primarios. Este proceso
se inicia burdamente durante la octava semana de gestacin. Slo los oogonios que
entran en la meiosis sobrevivirn a la onda de atresia que barre el ovario fetal antes
del nacimiento. Los ovocitos detenidos en la profase (en la etapa tarda de diploteno
o dictiato) se conservarn as hasta el momento de la ovulacin, en que se reasumir
el proceso de la meiosis. Se cree que el mecanismo de dicha parada mittica es un in-
hibidor de la maduracin del ovocito (OMI) producido por las clulas de la granulosa.
Este inhibidor logra acceso al ovocito a travs de las uniones de intervalo que lo co-
nectan con el montculo de clulas de la granulosa que lo rodean. Mediante la secre-
cin rpida de LH durante la mitad del ciclo, las uniones de intervalo se transforman,
Figura 9.
Evolucin del n de ovocitos en la mujer
10 20 30 40 2 4 6 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Semanas de embarazo Meses Aos
LH
Nmero de ovogonias
y ovocitos
FSH y LH
HCG
FSH
DHA
Estradiol
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 48
y las clulas de la granulosa ya no estn ms conectadas con el ovocito y se permite
que se readopte la meiosis I.
DESARROLLO FOLICULAR
El desarrollo folicular es un proceso dinmico que prosigue desde la menarquia hasta
la menopausia. Tiene como nalidad permitir el reclutamiento mensual de una co-
horte de folculos y, por ultimo, la liberacin de un solo folculo maduro dominante
durante la ovulacin cada mes (Figura 10).
Folculos primordiales
El reclutamiento y el crecimiento iniciales de los folculos primordiales son indepen-
dientes de las gonadotropinas y afectan a un grupo durante cada mes. Sin embargo,
no se conocen an los estmulos responsables encargados de la agrupacin del con-
junto especco de folculos en cada ciclo. Durante la etapa folicular primordial, poco
despus del reclutamiento inicial, la FSH adopta el control de la diferenciacin y el
crecimiento foliculares y permite que siga diferencindose una cohorte de folculos.
Figura 10.
Desarrollo folicular (Byer/Shainberg/Galiano 1999)
Folculo
secundario
Ovocito
Folculos
primarios
Folculos
primordiales
Ligamento
ovrico
Degeneracin
del cuerpo lteo
(cuerpo albicans)
Desarrollo del
cuerpo lteo
Cuerpo lteo
Corona radiata
Ovulo
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
49
Esto seala el cambio del crecimiento independiente de gonadotropina hacia el de-
pendiente de sta. Los primeros cambios que se observan son crecimiento del ovo-
cito y ampliacin de la capa nica de clulas foliculares granulosas en una capa ml-
tiple de clulas cuboides. La disminucin de la progesterona durante la fase lutenica
y la produccin en estos momentos a partir del ciclo previo permiten el incremento
de la FSH que estimula el crecimiento folicular.
Folculo preantral
Durante los varios das que siguen a la desintegracin del cuerpo lteo (amarillo)
prosigue el crecimiento de la cohorte de folculos bajo el inujo de la FSH (hormona
estimulante del folculo). El ovocito que est aumentando mas de tamao secreta, a
continuacin, una sustancia rica en glucoproteinas, la zona pelucida, que lo separa de
las clulas de la granulosa circundantes. Con la transformacin desde folculo primor-
dial hasta preantral, prosigue la proliferacin mittica de las clulas de la granulosa
que lo rodean. Al mismo tiempo proliferan las clulas de teca en el estroma limtrofe
de las clulas de la granulosa. Ambos tipos de clulas funcionan de manera conjunta
para producir estrgenos que se secretan
hacia la circulacin general. Durante esta
etapa del desarrollo, debe seleccionar-
se el vulo bien para ser el dominante o
experimentar atresia. Es probable que el
folculo destinado a la ovulacin se haya
seleccionado antes de este momento,
aunque no ha podido dilucidarse an el
mecanismo de dicha seleccin.
Folculo preovulatorio
Los folculos preovulatorios se caracteri-
zan por un antro lleno de lquido que est
compuesto por plasma con secreciones
de las clulas de la granulosa. En este mo-
mento las clulas de la granulosa, se han
diferenciado en mayor grado an hasta
convertirse en una poblacin heterog-
nea. El ovocito se conserva en contacto
con el folculo mediante un pedculo de
clulas de la granulosa especializadas co-
nocido como montculo germinal (cmu-
lous oophourus) (Figura 11).
Figura 11.
Estructura del folculo preovulatorio
Acomatasa
ANDRGENOS
ESTRGENOS
Clulas de teca
Ovocito
Antrum
Clulas de
granulosa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 50
La elevacin de los niveles de concentracin de estrgenos, produce una reaccin
negativa en la secrecin de FSH. A la inversa, la LH (hormona luteinizante) experimen-
ta regulacin bifsica por accin de los estrgenos circulantes. Y a concentraciones
ms bajas, los estrgenos son inhibidores para la secrecin de LH. A concentraciones
ms altas, los estrgenos aumentan la secrecin de LH. Esta estimulacin requiere
una concentracin sostenida de estrgenos (> 200 pg/ml) durante ms de 48 horas.
A su vez las elevadas concentraciones de estrgenos producen un efecto positivo de
reaccin (feed back) y una secrecin importante en forma de pico de la LH.
Al mismo tiempo que sucede esto la interaccin estrgeno FSH a nivel local del fol-
culo dominante estimula los receptores LH en las clulas de la granulosa (capa inter-
na del folculo ovrico). De esta manera la exposicin de concentraciones alta de LH
ocasiona una reaccin especca del folculo dominante: el resultado nal es la lutei-
nizacin (formacin del cuerpo amarillo) de las clulas de la granulosa, la produccin
de progesterona y el desencadenamiento de la ovulacin (Figura 12).
En general, la ovulacin acontece en un folculo nico maduro (folculo de De Graaf )
entre 10 y 12 horas despus del pico (elevacin mxima) de LH entre 34 y 36 horas
desde el inicio del incremento a mitad del ciclo de LH.
Los esteroides sexuales no son los nicos reguladores del desarrollo folicular media-
do a travs de las gonadotropinas, sino que se han identicado dos pptidos deriva-
dos de clulas de la granulosa que tienen funciones opuestas en la retroalimentacin
hiposaria.
El primero de ellos, es la inhibina que se secreta en dos formas: A y B. La inhibina B se
secreta sobre todo en la fase folicular y es estimulada por FSH en tanto la inhibina A
Figura 12.
Niveles hormonales durante el ciclo menstrual
-14 -7 0 7 14
Days from mid-cycle surge
S
e
r
u
m

L
H
,

I
U
/
L
S
e
r
u
m

F
S
H
,

I
U
/
L
150
100
50
0
30
20
10
0
FSH
LH
-14 -7 0 7 14
Days from mid-cycle surge
S
e
r
u
m

e
s
t
r
a
d
i
o
l
,

p
g
/
m
L
S
e
r
u
m

p
r
o
g
e
s
t
e
r
o
n
e
,

n
g
/
m
L 300
2000
100
0
30
20
10
0
Estrogeno
Progesterona
4. FISIOLOGA HORMONAL. CICLO MENSTRUAL
51
tiene accin principal en la fase lutenica. Ambas formas actan inhibiendo la sntesis
y secrecin de FSH. El segundo pptido, activita, estimula la secrecin de FSH desde
la hipsis y potencia su accin sobre el ovario. Es probable que haya otros nume-
rosos reguladores intraovricos semejantes a la inhibina y a la activita, cada uno de
los cuales puede desempear una funcin bsica en la promocin del proceso ovu-
latorio normal. Algunos de ellos son factor del crecimiento del tipo insulina (ILGF),
factor del crecimiento epidrmico (EGF), factor de transformacin del crecimiento
(TGF) TGF-1, factor del crecimiento broblastos (-FGF) IL-1, TNF, inhibidor de la
maduracin del ovocito (OMI) y renina-angiotensina (Figura 13).
Figura 13.
Niveles hormonales durante el ciclo menstrual
U
I
/
L
F
S
H

U
I
/
L


I
n
h
i
b
i
n
a

U
I
/
L


100
50
0
15
10
5
0
1200
600
0
LH
FSH
A B
Inhibina
U
/
L
1200
600
0
-12 -8 -4 0 4 8 12
Das a partir del pico de la LH
E
2

P
4

p
m
o
l
/
L
n
m
o
l
/
L
1500
1000
500
0
100
50
0
-8 -6 -4 -2 2 4 6
Das desde el comienzo de
la menstruacin
E
2

p
m
o
l
/
L

P
4

n
m
o
l
/
L


800
400
0
80
40
0
TRANSICIN LTEO-FOLICULAR
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 52
OVULACIN
La fase rpida de secrecin de LH a la mi-
tad del ciclo es la causa del incremento
de las concentraciones locales de pros-
taglandinas y enzimas proteolticas en la
pared folicular. Estas sustancias debilitan
de manera progresiva la pared folicular y
permiten, por ltimo, que se forme una
perforacin. La ovulacin es, con mayor
probabilidad, una expulsin lenta del
ovocito a travs de esta abertura folicular,
ms que el estallamiento de la estructu-
ra folicular. Se han registrado mediciones
directas de las presiones intrafoliculares
y no se ha podido demostrar tal proceso
explosivo (Figura 14).
FASE LUTENICA
Despus de la ovulacin, la corteza folicular restante se transforma en el regulador pri-
mario de la fase lutenica: el cuerpo lteo o tambin denominado amarillo por su colo-
racin. Las clulas de la granulosa y membranosas que quedan en el folculo empiezan
a captar lquidos y desarrollan el pigmento amarillo caracterstico de la lutena a causa
del cual ha recibido su nombre. Estas clulas son estructuras secretoras activas que pro-
ducen progesterona, que brinda apoyo al endometrio de la fase lutenica. Asimismo se
produce cantidad importante estrgenos e inhibina A. La membrana basal del cuerpo
amarillo degenera para permitir que los vasos sanguneos en proliferacin invadan las
clulas lutenicas de la granulosa en respuesta a la secrecin de factores angiognicos,
como el factor del crecimiento endotelial vascular. Esta respuesta angigena permite
que entren grandes cantidades de hormonas lutenicas en la circulacin general.
Y como resumen, todos los acontecimientos descritos a nivel hipotalmico, hipsis,
ovario y uterino se reanudan en cada ciclo menstrual sucediendo de modo sincrni-
co y en la mayora de mujeres regularmente (24-35 das).
BIBLIOGRAFA
1. Corrine K Welt, MD .Hypothalamic-pituitary axis.
UptoDate 2011.
2. Endocrinologa ginecolgica clnica y esterilidad.
7 Edicin en ingles (2 edicin en espaol).
Captulo 6: regulacin del ciclo menstrual Leon
Speroff y Marc A. Fritz.
3. Fritz MA, Speroff L. The endocrinology of the
menstrual cycle: the interaction of folliculos
neuroendocrine mechanisms.Fertil Steril 1992;
38:509.4.
4. Corrine K Welt,MD Physiology of the normal
menstrual cycle UptoDate Septiembre 2011.
Figura 14.
Secuencia de ovulacin
O
V
U
L
A
C
I

N
LH
E
2
14-24
horas
10-12
horas
53
Los objetivos bsicos de la anticoncepcin, son:
1 Desligar la sexualidad de la reproduccin.
2 Respetar el derecho universal sobre salud sexual y reproductiva.
Esto implica que:
Todas las parejas e individuos deciden libre y responsablemente la cantidad de
hijos que desean tener, y el espaciamiento entre ellos.
Acceso a la informacin y los medios para hacerlo.
Alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y reproductiva.
CONCEPTOS
Anticoncepcin: prevencin de embarazo basada en el uso de mtodos anticonceptivos.
Planifcacin familiar: eleccin de cundo y cuntos hijos se desea tener.
Control natalidad: anticoncepcin impuesta desde el poder poltico con el n de
frenar el crecimiento poblacional incontrolado.
Consejo anticonceptivo: prctica sanitaria encaminada a la eleccin de un mtodo
anticonceptivo en funcin de:
Criterios mdicos de elegibilidad: factores de riesgo y enfermedades concomitantes.
CAPTULO 5
Anticoncepcin
no hormonal
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
M.T. Martnez Bermejo
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 54
Criterios sociales y econmicos.
Criterios individuales, de preferencia y valores, conductas de riesgo de infecciones
de trasmisin sexual ITS/VIH y aceptabilidad del usuario.
Perl del mtodo anticonceptivo, denido por:
Efcacia y efectividad: capacidad de un mtodo para impedir la gestacin. Se
expresa por el ndice de Pearl que se dene cmo el n de embarazos que pre-
sentaran 100 mujeres que usaran el mtodo un ao. Pero debe distinguirse entre
ecacia terica (uso del mtodo en condiciones ptimas), y efectividad tras un
ao de uso habitual y condicionada por fallos humanos en su utilizacin (Tabla 1).
Seguridad: capacidad de un mtodo para alterar positiva (benecios) o nega-
tivamente (riesgos y/o efectos secundarios) la salud del usuario. Los benecios,
pueden ser derivados de la accin contraceptiva o independiente de sta.
Reversibilidad: es la recuperacin de la capacidad reproductiva al interrumpir el
mtodo.
Facilidad y complejidad de uso.
Coste y accesibilidad. Dependen de aspectos legislativos, organizativos y de la
implicacin de los profesionales sanitarios.
Relacin con el coito: inmediata (preservativo), mediata (diafragma, esper-
micidas, esponjas), lejana (Dispositivo intrauterino, Anticoncepcin Hormonal,
Esterilizacin) y posterior (Anticoncepcin de Urgencia).
No existe un mtodo anticonceptivo universal ideal sino que la adopcin de uno u
otro debe ser una eleccin individual en funcin de la seguridad, efectividad, accesi-
bilidad, facilidad de uso y puede cambiar a lo largo de la vida frtil de la mujer.
Los profesionales que atienden una demanda de consejo contraceptivo deben fa-
cilitar una informacin completa y actualizada de las alternativas anticonceptivas
existentes, adems de elaborar una anamnesis y exploraciones bsicas segn cada
mtodo, que permitan la eleccin del mejor mtodo en cada usuaria. De esta forma,
la informacin imprescindible debe incluir :
Comprensin de la ecacia contraceptiva del mtodo.
Cmo funciona. Uso correcto e importancia del cumplimiento.
Efectos secundarios comunes y su manejo.
Riesgos y benecios para la salud inherentes al mtodo.
Signos y sntomas que requieren una visita al centro de salud.
Informacin sobre el retorno a la fertilidad despus de la interrupcin del mtodo.
Informacin sobre proteccin contra las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS).
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
55
CLASIFICACIN DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Anticoncepcin natural: mtodo de la temperatura basal, mtodos basados en los
cambios del moco cervical, mtodo sintotrmico, mtodo del ritmo o calendario y
mtodo de la lactancia materna (MELA).
Anticoncepcin de barrera: preservativo masculino y femenino, espermicidas, dia-
fragma y capuchn cervical.
Anticoncepcin hormonal
Combinada (AHC)
Mtodos de slo gestgeno (MSG)
De urgencia (AU)
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Esterilizacin. Quirrgica (ligadura y electrocoagulacin tubrica bilateral, vasecto-
ma), o bien por histeroscopia (mtodo Essure y Adiana).
Tabla 1.
Efectividad de los mtodos anticonceptivos en Estados Unidos*
Mtodo
% de mujeres con embarazo no
deseado en el primer ao de uso
% de mujeres que conti-
nuan usando el mtodo
al cabo de un ao
Uso habitual Uso perfecto
Ningn mtodo 85 85
Espermicidas 29 18 42
Coito interruptus 27 4 43
Abstinencia peridica 25 3-5 47
Esponja multi/nulparas 32/16 20/9 46/57
Diafragma 16 6 57
Preservativo femenino 21 5 49
Preservativo masculino 15 2 53
Pldora combinada y
slo-gestgeno
8 0,3 68
Parche 8 0,3 68
Anillo vaginal 8 0,3 68
Inyectable gestgeno. 3 0,3 56
Implantes 0,05 0,05 84
DIU Cu 0,8 0,6 78
DIU LNG 0,2 0,2 80
Ligadura tubrica 0,5 0,5 100
Vasectoma 0,15 0,10 100
* Trussell J. Contraceptive ecacy, 2007. Valoracin: 0 - 1 Muy efectivo, 2 - 9 Efectivo, 10 - 30 Algo efectivo.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 56
HBITOS ANTICONCEPTIVOS EN ESPAA
Segn la encuesta realizada por Daphne en 2009, las mujeres espaolas que usan
algn mtodo anticonceptivo alcanza el 79%. El preservativo (37%) y la pldora (18%)
siguen siendo los mtodos ms usados en todas las franjas de edad. Nos diferencia
de los pases de nuestro entorno en los que la anticoncepcin hormonal alcanza el
35-40%. El uso de DIU es bajo (4,9%) frente a mtodos irreversibles que suponen casi
un 9% (Ligadura Tubrica 4,3% y Vasectoma 4,6%). A pesar de ello, ms de un 18% de
la poblacin espaola de mujeres frtiles (1.170.000 mujeres), se exponen a un em-
barazo no deseado por el uso de mtodos no ecaces, por no usar ningn mtodo o
por no usar el preservativo de forma consistente.
Por otra parte, la tasa de Interrupcin Voluntaria de Embarazos por 1000 mujeres
de 15 a 44 aos se mantiene sin cambios importantes en los ltimos aos: 11,78 en
2008, un 11,41 en 2009 y en 2010 un 11,49. Ha aumentado en 2010 un 0,8% respecto
a 2009 a pesar de la prescripcin libre de la pldora de anticoncepcin de urgencia.
En el ao 2010 se aprobaron la Ley orgnica de salud sexual y reproductiva, de la
Interrupcin Voluntaria del Embarazo y de la Estrategia Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva. Pero es necesario, la sensibilizacin y compromiso de polticos y sa-
nitarios, para que la informacin y el cuidado de la salud sexual y reproductiva sea
un objetivo principal en la educacin y en la asistencia sanitaria que garantice un
derecho humano y una prctica sanitaria de calidad.
CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
La Organizacin Mundial de la Salud en base a la evidencia disponible y el consenso,
ha elaborado un documento que proporciona recomendaciones sobre criterios m-
dicos de elegibilidad apropiados de cada mtodo que garantizan su seguridad. Su
ltima revisin y actualizacin fue en 2008.
Se establecen 4 categoras de seguridad, para el uso de cada mtodo anticonceptivo:
Categora 1: no existen restricciones de uso.
Categora 2: las ventajas de uso superan los riesgos tericos probados.
Categora 3: los riesgos generalmente superan las ventajas. El mtodo no se reco-
mienda a no ser que otros mtodos ms apropiados no estn disponibles o no
sean aceptados por la usuaria.
Categora 4: riesgo de salud inadmisible. Contraindicacin absoluta.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
57
En lugares con recursos limitados para el criterio clnico, las categoras se simplican
en dos:
S se puede usar el mtodo ( incluye las categoras 1 y 2)
No se debe usar el mtodo ( incluye las categoras 3 y 4)
Asimismo, trata los criterios para el inicio (I) y la continuacin (C) del uso, que es
clnicamente relevante siempre que una mujer desarrolle la condicin mientras est
usando el mtodo. Estos criterios, no son normas, sino recomendaciones para que
los profesionales de la planicacin familiar de cada lugar, los utilicen como herra-
mienta de trabajo para orientar a las usuarias, con una determinada condicin mdi-
ca a utilizar un mtodo anticonceptivo de forma segura y ecaz teniendo en cuenta
sus indicaciones y contraindicaciones.
(Ver tablas resumen de las recomendaciones de la OMS publicadas en 2009, 4 edi-
cin, de los criterios mdicos de elegilibilidad para los mtodos anticonceptivos).
ANTICONCEPCIN NATURAL
Basada en la abstinencia peridica y en el conocimiento de la fertilidad mediante la
observacin de sntomas y signos que se producen en la fase frtil del ciclo mens-
trual, evitando las relaciones sexuales con eyaculado intravaginal durante ella.
Qu debemos saber?
1. La ovulacin ocurre en un 98% en el 142 das en los ciclos regulares. Se considera
1 da del ciclo el 1 de regla. La 2 parte del ciclo es la ms constante, aproxima-
damente 14 das.
2. Ventana de fertilizacin: 6 das antes de la ovulacin y 24 h despus.
3. Vida media de ovocito es de 24 h y del espermatozoide de 5 das en pH vaginal
no cido.
4. No protegen de las ITS.
Cmo objetivamos la ovulacin?
1. Cambios hormonales:
Pico estradiol, 24 h antes.
Pico de la hormona luteinizante (LH), 12 h antes. Test de ovulacin (Felcontrol y
Clearblue) determinan la LH en la orina.
Pico Progesterona, 8 h antes.
2. Cambios biolgicos-clnicos:
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 58
Temperatura basal corporal, se eleva 4-6 dcimas durante la fase ltea por la
progesterona.
Moco cervical: los estrgenos, en la fase periovulatoria, aumentan la cantidad y
lancia del moco para facilitar el paso de los espermatozoides. La mujer nota au-
mento del ujo vaginal.
Sntomas ovulatorios: Dolor en hipogastrio y spotting. A nivel cervical, moco lan-
te y leve dilatacin.
3. Cambios ecogrcos: folculo periovulatorio.
Tipos
Mtodo de la temperatura basal: das infrtiles desde el 3 da de aumento de la
temperatura, hasta inicio del ciclo siguiente. Debe medirse a diario al despertarse.
Mtodo del moco cervical: todos los das secos son infrtiles. El da pico de
moco se corresponde con 2 das con la ovulacin.
Mtodo del calendario. Durante 6 meses realizar el clculo:
Das de ciclo ms corto 18 = primer da frtil.
Das de ciclo ms largo 11 = ltimo da frtil.
Los das frtiles son los comprendidos entre ambos resultados.
Mtodos mixtos. El sintotrmico, es un doble test basado en la autoevaluacin
del moco cervical para determinar el 1 da frtil y la temperatura basal, para de-
terminar el ltimo da frtil. Hay que evitar coito durante 3 das de moco lante y
hasta pasados 3 das de temperatura basal elevada.
Todos estos mtodos no son vlidos si los ciclos son irregulares.
Coito Interrumpido o marcha atrs: retirar el pene de la vagina antes de que
se produzca la eyaculacin, pero con las secreciones iniciales, puede haber riesgo
de embarazo. No es un mtodo seguro.
Mtodo Kerreza o coitus reservatus, sin eyaculacin o retrgrada.
Mtodo de la lactancia materna-amenorrea (MELA). La ovulacin se inhibe
por la hiperprolactinemia responsable de la lactancia. Tiene una ecacia del 2% si
se cumplen los siguientes requisitos:
Lactancia materna exclusiva desde el parto, a demanda sin dejar transcurrir largos
perodos entre una toma y otra, de da y de noche (120 min de succin diarios).
Ausencia de menstruacin desde el parto.
No haber transcurrido seis meses desde el parto.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
59
Los mtodos naturales tienen una efectividad baja y requieren la implicacin
de la pareja para utilizarlos. Los lavados vaginales tras el coito no son un mtodo
anticonceptivo.
ANTICONCEPCIN DE BARRERA
Bloquean el acceso de los espermatozoides al canal cervical. Es el mtodo ms utili-
zado por su accesibilidad y fcil uso, aunque requieren un mnimo de entrenamiento.
Clasifcacin
FSICOS
Preservativo masculino o condn, de ltex, poliuretano y testylon. Su efectividad
puede disminuir si se usan conjuntamente con sustancias lubricantes de base
oleosa. El riesgo de rotura (0,6-2% en la penetracin vaginal y del 1-7% en la anal)
se asocia fundamentalmente con una mala tcnica de uso.
Preservativo femenino, de poliuretano
Diafragma vaginal y capuchn cervical, de ltex o silicona. Existen diferentes ta-
maos y no hay evidencia de mayor ecacia si se usan conjuntamente con/sin es-
permicidas. Existen diferentes medidas y se precisa de intervencin sanitaria para
calcular la medida adecuada y entrenar en su uso. Deben insertarse en la vagina
antes del coito y retirar a las 6h-24h mximo (diafragma), o a las 24h-48h mximo
(capuchn) del ltimo coito.
QUMICOS
Los espermicidas que inactivan o matan al espermatozoide actuando sobre su
membrana.
Presentaciones: cremas, supositorios, espumas, geles, lms, o poliuretano en el
caso de la esponja vaginal. Se usan solos o con otro mtodo de barrera.
Compuestos: Nonoxynol-9, el Octoxynol-9, el Menfegol y el cloruro de Benzalconio.
El uso repetido y en altas dosis de nonoxinol-9 causa irritacin y abrasiones vagi-
nales y cervicales, favoreciendo la trasmisin de ITS/VIH.
Ventajas
Se ha comprobado que los preservativos masculinos de ltex, protegen contra las
ITS/VIH. No utilizar con el espermicida nonoxinol-9.
Tienen pocos efectos secundarios (locales).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 60
Desventajas
Menor ecacia que Anticoncepcin Hormonal o DIU.
El xito de su uso, depende de su uso correcto y sistemtico.
Aplicacin durante o prximo al coito.
Coste.
Contraindicaciones
Los espermicidas y el diafragma/capuchn (con espermicidas) son clasicados
por la OMS como categora 3-4 si existe riesgo de infeccin por VIH.
Si el usuario tiene alergia al ltex (6-7%), utilizar los de poliuretano.
DOBLE MTODO
Consiste en la prevencin simultnea de ITS/VIH y embarazos no deseados, mediante
el uso combinado de los mtodos que se consideran ms ecaces. Tradicionalmente
ha consistido en usar preservativo masculino y anticonceptivos hormonales orales,
pero hoy en da contamos con ms posibilidades.
Por su estilo de vida, se considera un mtodo preferente para los adolescentes y adul-
tos jvenes, aunque podra considerarse en todas las edades cuando las personas se
consideran as mismas y a sus parejas en riesgo de contraer ITS. Para su implantacin,
adems de las recomendaciones de las sociedades cientcas, es necesaria una con-
cienciacin y sensibilizacin de todos los implicados (sanitarios, padres, educadores y
usuarios) en la percepcin tanto del riesgo de embarazos no deseados como de ITS.
ANTICONCEPCIN INTRAUTERINA
El Dispositivo Intrauterino (DIU) es un mtodo muy seguro, reversible y sin retraso en
el retorno a la fertilidad, de larga duracin y junto con la vasectoma son los mtodos
de mejor relacin coste-efectividad.
Mecanismos de accin
Reaccin inamatoria crnica local de cuerpo extrao sobre el endometrio lo que
inhibe la motilidad espermtica, y tiene efecto antiimplantatorio.
Acccin gameticida del cobre, impidiendo la fecundacin.
Accin gestagnica del levonorgestrel (LNG) triple: produce atroa endometrial,
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
61
aumenta el espesor del moco cervical impidiendo la penetracin de los esperma-
tozoides e inhibe de la funcin ovrica en el 30% de los ciclos.
Tipos
1. Inertes. Son de plstico y actualmente han dejado de utilizarse. No tiene limitacin
en el tiempo de uso.
2. Medicados o bioactivos:
De cobre (DIU Cu) slo o con un ncleo de plata. Segn su carga de Cu, son
ms ecaces y duraderos. Los de baja carga (<300mm, 3 aos) y de alta carga
(>300mm, 5 aos). Presentan morfologas variadas.
Liberador de levonorgestrel (DIU LNG, Mirena)
Consejo contraceptivo para uso del diu, insercin y controles
REQUISITOS PREVIOS:
Informacin del mtodo. Si elige DIU Cu, recomendar de alta carga.
La edad y paridad no son contraindicaciones de uso.
Anamnesis para descartar contraindicaciones de uso.
Exploracin plvica bimanual, siempre.
Solicitar Consentimiento Informado, verbal y escrito.
Pruebas Complementarias (citologa, exudado, ecografa, analtica): no son nece-
sarias. Se realizarn de modo individualizado segn anamnesis y exploracin.
INSERCIN:
Puede realizarse en cualquier da del ciclo si existe una seguridad razonable de
ausencia de gestacin. Tras 4 semanas postparto e inmediatamente tras aborto
de 1 y 2 trimestre.
La efectividad del DIU Cu es inmediata, y en el caso de DIU LNG continuar con
proteccin adicional 7 das, si no se inserta en los 7 primeros das del ciclo.
La formacin y experiencia del profesional es bsica para evitar complicaciones y
facilitar la insercin.
Medidas de asepsia y antisepsia. No evidencias de utilidad. Ninguno de los anti-
spticos habituales es efectivo ante clamydia o gonococo.
No es necesaria la prolaxis antibitica, salvo si hay riesgo de ITS. Frente a endo-
carditis, la evidencia es poca y las recomendaciones son contradictorias: la OMS
recomienda prolaxis si existe valvulopata cardaca y la agencia NICE y CEU desde
su revisin en 2008, no la recomiendan.
Dolor. El uso de antiinamatorios no esteroideos prolcticos, no previenen el
dolor asociado a la insercin. Si se presenta reaccin vagal trataremos mediante
medidas fsicas (elevacin de las piernas) y si no responde, utilizaremos atropina
intramuscular .
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 62
El uso rutinario de misoprostol no se aconseja. Puede ser til en algunas situacio-
nes dependiendo de las caractersticas del cuello.
Dar recomendaciones: Acudir si dolor, ebre, ujo o sangrado anormal.
CONTROLES:
Primero: tras la 1 menstruacin o de 3-6 semanas postinsercin.
Seguimiento: no es necesario. Autocontrol de hilos. Se debe favorecer la asistencia
ginecolgica ante cualquier problema. En casos de DIU-LNG, se realiza igual con-
trol salvo que en su indicacin gure tambin el sangrado excesivo.
DURACIN:
El DIU Cu se recambiar cada 3 o 5 aos segn su carga. En mujeres mayores de
40 aos, no precisa de su retirada hasta que la menopausia est instaurada por su
efecto inerte y baja fertilidad. Se retirar a los 12 meses de amenorrea si la ltima
regla fue despus de los 50 aos o tras 24 meses si ocurri antes de los 50 aos.
El DIU LNG se recambiar cada 5 aos. Si se insert a partir de los 40 aos como an-
ticonceptivo, puede mantenerse hasta la menopausia, porque permanece como
DIU inerte. Si se insert despus de los 45 aos por sangrado excesivo, puede
mantenerse hasta 7 aos o hasta la menopausia si persiste el patrn de oligome-
norrea. En terapia hormonal sustitutiva, se cambiar cada 5 aos.
Complicaciones
Perforacin (2/1000 inserciones).
La mayora ocurre durante la insercin. Un posible factor de riesgo es la ces-
rea anterior. Se recomienda suspender el procedimiento y monitorizar cons-
tantes y dolor hasta estabilizacin. Si no se consigue extraer el dispositivo,
realizar ecografa o radiologa lo antes posible.
Se aconseja control semanal y un intervalo de 6 semanas antes de volver a
reinsertarlo.
Ausencia de hilos.
Si no se tactan o no se ven, se ha de realizar una ecografa as como aconsejar
el uso de mtodo adicional. Si el DIU no se localiza en el interior del tero, se
aconseja realizar una radiografa abdominal o histeroscopia diagnstica. Y si
se conrma la localizacin intraabdominal, se aconseja ciruga para recuperar
el dispositivo (laparoscopia o laparotoma).
Descenso. Expulsin (1/20 inserciones)
El dispositivo est descendido si sobrepasa el oricio cervical interno. Se acon-
seja su retirada.
La expulsin, puede ser inadvertida. Es ms frecuente en los primeros 3 meses
con la menstruacin. No hay diferencias entre los diferentes tipos de DIU.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
63
Sangrado anormal (1 causa de extraccin)
El sangrado abundante o prolongado en portadoras de DIU o el cambio de
patrn en usuarias de DIU-LNG requiere valoracin para descartar otras cau-
sas (infecciones, embarazo y patologa ginecolgica).
En usuarias de DIU Cu, se pueden utilizar AINES, o cido tranexmico cmo
tratamiento.
Presencia de Actinomyces. Los actinomyces han sido identicados como parte
de la ora vaginal, y es ms frecuente en portadoras de DIU. En el caso de que sea
un diagnstico citolgico y asintomtico, no precisa retirada de DIU y falta acuer-
do sobre si tratar o no. Si existen sntomas de Enfermedad Inamatoria Pelviana
(EIP), debe iniciarse tratamiento antibitico (betalactmicos) y luego retirar si es
preciso.
El DIU no protege frente a ITS. Si existe riesgo de ITS debe recomendarse el uso
de preservativo. El uso del DIU en portadora VIH no parece tener efecto signicati-
vo sobre las complicaciones totales o la carga viral, aunque se recomienda el uso
de preservativo en estas pacientes.
Sospecha de Enfermedad Infamatoria Plvica. Est en relacin con el proceso
de insercin (aumento de hasta 6 veces en los primeros 20 das tras la insercin), y
el riesgo de la usuaria de ITS. Pasado este periodo, el riesgo es el mismo que en no
usuarias de DIU. En caso de EIP, no se recomienda la extraccin rutinaria del DIU, a
no ser que los sntomas no mejoren en las siguientes 72 horas.
Gestacin. Debe realizarse una ecografa para descartar si es intrauterina no. Se
debe explicar los riesgos de gestacin y DIU: 50% riesgo de aborto, no aumento
de malformaciones fetales ni de prematuridad. Si la paciente lo desea, extraer el
DIU si los hilos se visualizan y si est por delante del saco gestacional antes de la
12 semana.
Riesgo de Gestacin Ectpica. Los DIU son muy efectivos, y el riesgo absoluto de
gestacin (ectpica o intrauterina) es muy bajo (0,02/100 mujeres-ao) respecto a
no usuarias de contracepcin (0,3-0,5/100 mujeres-ao), pero si existe embarazo,
tienen ms riesgo de ectpico (riesgo relativo). El antecedente de gestacin ect-
pica no es una contraindicacin para su uso, ni aumenta la recurrencia del mismo.
Realizacin de Resonancia Magntica. En mujeres portadoras de un DIU, esta
tcnica es segura y no provoca artefactos para la interpretacin de las imgenes.
Ninguno de los materiales que lo componen ( plstico, cobre o plata) son magn-
ticos. No hay que retirarlos antes de su realizacin ni realizar control posterior. No
obstante, se recomiendan que antes de realizar la RM, se informe al radilogo de
que se es portadora de un DIU.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 64
Benefcios no contraceptivos
El DIU-LNG es efectivo en la reduccin del sangrado menstrual excesivo idiopti-
co, en la reduccin del dolor en pacientes con endometriosis y ofrece una protec-
cin endometrial frente al estmulo estrognico.
El uso de DIU no incrementa el riesgo de cncer de crvix ni endometrial.
La evidencia disponible muestra que el DIU-Cu podra jugar un papel protector en
el cncer de crvix.
Contraindicaciones de uso del DIU
Quedan reejadas en la Tabla 2:
Tabla 2.
Contraindicaciones de uso del DIU
Tipo de DIU Categora 4 Categora 3
DIU Cu* y LNG
Embarazo.
Sepsis puerperal.
Inmediata tras aborto sptico.
Sangrado vaginal antes de su
evaluacin (inicio).
Cncer cervical, y de endometrio
en espera de tratamiento ( inicio).
EIP actual.
ITS actual por clamydia o gonococo.
Enf. trofoblstica maligna.
Miomas o anomalas anatmi-
cas con distorsin de la cavidad
uterina.
TBC plvica.
Postparto entre las 48 h y 4
semanas.
Riesgo alto de ITS.
SIDA (inicio).
Enfermedad trofoblstica benigna.
Cncer ovario en espera de trata-
miento (inicio).
DIU LNG Cncer de mama actual
TVP/TEP actual.
Cardiopata isqumica actual o
historia (continuar).
LES con Ac antifosfolpidos (+) o
desconocido.
Migraa con aura (continuar).
Cirrosis grave.
Tumores hepticos benignos y
malignos.
Hepatitis viral activa.
Cncer de mama en remisin.
(*): Enf Wilson y LES con trombocitopenia severa ( inicio)
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
65
ESTERILIZACIN QUIRRGICA
Son procedimientos con intencin de irreversibilidad y por tanto los ms seguros
(0,1-0,5% efectividad).
Todas las usuarias debe ser informadas acerca de la permanencia de la esteriliza-
cin. En especial, si son personas jvenes, mujeres nulparas, sin descendencia o
con problemas de salud mental.
Solicitar Consentimiento Informado, verbal y escrito. En nuestro pas las usuarias con
incapacidad legal, precisan de la autorizacin judicial para poder llevarla a cabo.
No tienen contraindicaciones absolutas, pero la presencia de algunas condiciones
o circunstancias hacen que los riesgos quirrgicos sean mayores que los bene-
cios y deben ofertarse mtodos alternativos, de largo plazo y gran efectividad. No
protegen contra ITS/VIH.
Las categoras que propone la OMS en este caso son:
A: Aceptar, no hay razones mdicas para negar la esterilizacin.
C: Cuidado, realizar pero con preparacin y ciudados especiales.
R: Retrasar el procedimiento hasta que la condicin sea evaluada y/o corregida.
Deben proveerse mtodos temporales alternativos de anticoncepcin.
E: Especial, el procedimiento debe realizarse en lugares con personal experi-
mentado (cirujanos), y el equipo necesario para proveer anestesia general y
dems apoyo mdico de respaldo.
Tipos
ESTERILIZACIN MASCULINA: VASECTOMA.
Bloqueo permanente de los conductos deferentes a nivel del escroto mediante di-
versas tcnicas: seccin, ligadura, compresin, oclusin qumica, electrocoagulacin.
Se realiza con anestesia local. Pocas complicaciones. Control de seguridad: realizar
seminograma tras 15-20 eyaculaciones o tras 3 meses.
Retrasar el procedimiento si hay infeccin genital o sistmica. Si presenta alt de la
coagulacin, o enfermedad-SIDA, evitar su realizacin.
Creciente demanda de reversibilidad con malos resultados si han trascurrido ms
de 10 aos desde su realizacin (60% gestaciones).
ESTERILIZACIN FEMENINA:
Se basa en procedimientos tubricos de seccin (salpinguectoma total o parcial)
u oclusin de las trompas de Falopio, mediante electrocoagulacin, colocacin de
anillos o clips, o introduccin de sustancias qumicas en su luz..
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 66
Vas de acceso
Abdominal:
Laparotmica, en el acto de una cesrea.
Laparoscpica, es la ms utilizada actualmente por su fcil realizacin, rpida
recuperacin y baja tasa complicaciones (1/1000), como lesiones vasculares o
intestinales, e infecciones. Se realiza bajo anestesia general. La tcnica consis-
te en electrocoagular las trompas con una pinza de coagulacin bipolar.
Vaginal: se accede a las trompas a travs de una incisin realizada en el fondo de
saco vaginal posterior. Muy poco utilizada actualmente.
Histeroscpica: se introducen dispositivos intratubricos a travs de los ostium
tubricos que producen inamacin-brosis-obstruccin de la porcin intersticial
de la trompa. No precisa de anestesia general, por lo que puede realizarse en con-
sulta. Su tasa de efectividad es del 99,8%. Tiene las complicaciones inherentes a la
histeroscopia (57% sangrado vaginal, 32% dolor leve-moderado y 1% perforacin
uterina).
Son efectivos a partir de los 3 meses, y mientras se aconseja utilizar un mto-
do de contracepcin alternativo ecaz.
A los 3 meses postinsercin requieren la conrmacin bien radiolgica (Rx
simple, o histerosalpingografa) o ecogrca de la obstruccin tubrica o de
su normoposicin.
En Espaa estn comercializados dos mtodos: el Essure, espiral exible de
titanio y nquel, que alcanza 4cm al desplegarse en la luz tubrica, y Adiana,
que primero provoca una ablacin del epitelio tubrico intramural y a conti-
nuacin se coloca un dispositivo de silicona.
Recomendaciones:
La realizacin concurrente con una cesrea no aumenta el riesgo de complicacio-
nes en una paciente quirrgica estable.
Condiciones para retrasar la esterilizacin hasta su evaluacin y/o correccin:
puerperio o postaborto complicados, EIP actual, ETV actual, cardiopata isqumi-
ca actual, hepatitis vrica aguda, anemia severa. infecciones pulmonares o sistmi-
cas y en espera de tratamiento de un cncer ginecolgico, ya que puede quedar
estril.
Condiciones para evitar someter a la paciente a riesgo quirrgico: presencia de
mltiples factores de riesgo cardiovascular, Lupus Eritematoso Sistmico, SIDA,
TBC plvica, D. Mellitus con vasculopata, cirrosis grave, nefropata, enf. respirato-
rias crnicas, y tero jo por ciruga previa o infeccin.
Contraindicaciones de los procedimientos por histeroscopa:
Embarazo o su sospecha.
Menos de 6 semanas postparto o postaborto.
Infeccin plvica activa o reciente. Cervicitis aguda no tratada.
5. ANTICONCEPCIN NO HORMONAL
67
Hemorragia vaginal grave o idioptica.
Tumores ginecolgicos malignos (diagnosticados o sospechados).
Anomalas en la cavidad uterina o en las trompas.
Alergia a medios de contraste. En las personas con alergia a nqueltitanio, hay
opiniones contrarias.
Paciente en tratamiento con inmunosupresores.
CRITERIOS DERIVACIN DE ATENCIN PRIMARIA A
GINECOLOGA POR MOTIVOS DE ANTICONCEPCIN
Esterilizacin defnitiva, informadas de la irreversibilidad del mtodo y deseos
gensicos cumplidos.
Dispositivo Intrauterino (DIU):
1. Para insercin, recambio o retirada de DIU por :
Deseo gestacional.
Si test de gestacin positivo.
Por intolerancia: dolor, sangrados irregulares y excesivos. En los primeros
meses, tratar con AINES. Si persiste derivar.
Caducidad:
a. DIU de cobre alta carga:
En mujeres < 40 aos, duracin de 5 aos.
En mujeres 40 aos, no precisan de retirada hasta la menopausia
instaurada. Se retirarn segn la fecha de la ltima regla de la mujer:
- Si fue antes de los 50 aos, tras 2 aos de amenorrea.
- Si fue despus de los 50 aos, tras 1 ao de amenorrea.
b. DIU de levonorgestrel:
Como anticonceptivo, igual actitud que el DIU de cobre.
En mujeres 45 aos y como tratamiento del sangrado excesivo
puede mantenerse hasta la menopausia si persiste el patrn de
oligomenorrea.
En terapia hormonal sustitutiva, recambio cada 5 aos.
La paciente aportar la ltima citologa realizada segn protocolo.
2. Si no se visualizan hilos del DIU.
3. Cmo mtodo anticonceptivo de urgencia, hasta las 120 horas (5 da) del
coito no protegido.
Diafragma o capuchn cervical, para medir tamao y dar instrucciones de uso.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 68
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71
La Anticoncepcin Hormonal est basada en la utilizacin de sustancias naturales o
sintticas (esteroides), similares a las hormonas segregadas por el ovario: estrgenos
y gestgenos. En la actualidad se disponen de dos tipos:
Anticoncepcin Hormonal Combinada, compuesta por estrgenos y gestgenos.
Mtodos con slo gestgenos.
CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD
PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en base a la evidencia disponible y el
consenso, ha elaborado un documento que proporciona recomendaciones sobre
criterios mdicos de elegibilidad apropiados de cada mtodo que garantizan su se-
guridad. Se revisan y actualizan peridicamente (ltima en 2008).
Se establecen 4 categoras de seguridad, para el uso de cada mtodo anticonceptivo:
Categora 1: no existen restricciones de uso
Categora 2: las ventajas de uso superan los riesgos tericos probados
Categora 3: los riesgos generalmente superan las ventajas. El mtodo no se reco-
mienda a no ser que otros mtodos ms apropiados no estn disponibles o no
sean aceptados por la usuaria.
Categora 4: riesgo de salud inadmisible. Contraindicacin absoluta.
CAPTULO 6
Anticoncepcin
hormonal
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
L.M. Jimnez Losa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 72
Donde los recursos para el criterio clnico son limitados, las categoras se simplican
en dos:
S se puede usar el mtodo ( incluye las categoras 1 y 2)
No se debe usar el mtodo ( incluye las categoras 3 y 4)
Asimismo, trata los criterios para el inicio (I) y la continuacin (C) del uso, que es
clnicamente relevante siempre que una mujer desarrolle la condicin mientras est
usando el mtodo.
Estos criterios, no son normas, sino recomendaciones para que los profesionales de
la planicacin familiar de cada lugar, los utilicen como herramienta de trabajo para
orientar a las usuarias, con una determinada condicin mdica a utilizar un mtodo
anticonceptivo de forma segura y ecaz teniendo en cuenta sus indicaciones y con-
traindicaciones (ver anexo con las tablas resumen de las recomendaciones de la OMS
publicadas en 2009).
COMPOSICIN
Estrgenos
Naturales: Enantato y Valerato de Estradiol.
Sintticos: Etinilestradiol (EE). Se consideran anticonceptivos de baja dosis si con-
tienen EE < 50 g/da.
Los estrgenos se absorben bien por todas las vas y se metabolizan en el hgado,
siguiendo la circulacin enteroheptica. Atraviesan la barrera placentaria y son elimi-
nados por la orina, la bilis y la leche materna.
Progestgenos sintticos
Por su origen se clasican en derivados de la progesterona, de la testosterona y de la
espironolactona (Tabla 1). Pero es ms popular la que indica la generacin de apari-
cin del frmaco, que siguiendo las recomendaciones de Spero L, se denen como:
Anticonceptivos orales de primera generacin, que contienen 50g EE, en des-
uso en la actualidad.
Anticonceptivos orales de segunda generacin, que contienen levonorgestrel,
norgestimato, noretindrona y 30-35 g EE.
Anticonceptivos orales de tercera generacin, si contienen desogestrel o gesto-
deno con 20-30 g EE.
Anticonceptivos orales de cuarta generacin, si contienen drospirenona o
dienogest.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
73
Los gestgenos se absorben bien por todas las vas, se eliminan por el rin y pueden
aparecer en la leche materna.
Tabla 1.
Clasifcacin de los gestgenos sintticos
Derivados de
la progesterona
Derivados de la testosterona
Derivados de
la espinolactona
PREGNANOS
Acetato
Medroxiprogesterona
Ac Ciproterona
Ac Clormadinona
Ac Megestrol
ETILINADOS
Drospirenona
GONANOS
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Norelgestromina*
Gestodeno
Desogestrel
Etonorgestrel*
ESTRANOS
Ac Etinodiol
Linestrenol
Noretindrona
Noretisterona
Noretinodrel
Tibolona
NORPREGNANOS
Ac Nomesgestrol
Nesterona
Trimegestona
NO ETILINADO
Dienogest
* forma activa.
MECANISMO DE ACCIN
Los esteroides sexuales se encuentran en el suero en forma libre, o unidos a protenas
trasportadoras. La globulina trasportadora de hormonas sexuales (SHBG) es sintetiza-
da en el hgado bajo estmulo estrognico e inhibicin andrognica, pero el EE no se
une a ella sino a la seroalbmina.
Las hormonas esteroideas tras atravesar la membrana celular, el complejo esteroide-
receptor es transportado al interior del ncleo donde localiza el lugar del ADN que
le corresponde para poder ejercer su accin en los rganos diana. Los estrgenos se
unen al receptor de estrgenos (RE). Y los gestgenos al receptor de progesterona
(RP) que adems tienen anidades diferentes por otros receptores (RE, andrgenos,
mineralocorticoides y glucocorticoides) dando lugar a diferentes efectos.
De los estrgenos:
Accin antigonadotrca: por la inhibicin hiposaria de la hormona folcu-
loestimulante (FSH), impidiendo la aparicin de un folculo dominante.
Accin estrognica: proliferacin y estabilidad endometrial, regulando el ciclo
menstrual como principal papel y adems potencia la actividad del gestge-
no. Dilucin e incremento del moco cervical, contrarrestando el efecto del
gestgeno.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 74
De los gestgenos:
Accin antigonadotrca: producen inhibicin de la ovulacin mediante la
supresin del pico de LH hiposaria.
Actividad progestagnica: Espesamiento del moco cervical, es su efecto ms
rpido, de 4 a 22h. Atroa endometrial suprimiendo la maduracin cclica y
disminucin de la movilidad tubrica. La potencia progestacional se mide por
la dosis mnima para inhibir la ovulacin y la trasformacin endometrial. A ma-
yor potencia del gestgeno, menor dosis, pero igual ecacia anticonceptiva.
Actividad andrognica: por su unin a los receptores de andrgenos. Se re-
laciona con el acn, y efectos sobre el metabolismo de los lpidos e hidratos
carbono. La anidad in vitro del levonorgestrel y del desogestrel es de 70% y
40% respectivamente en comparacin con la dihidrotestosterona, pero con
las dosis bajas anticonceptivas, no hay diferencias entre los diferentes ges-
tgenos en su actividad andrognica y las variaciones en las modicaciones
metablicas, carecen de importancia clnica.
Actividad antiandrognica: se lleva a cabo por diferentes vas:
a. Disminucin del 40-50% de la secrecin ovrica y adrenal de andrgenos.
b. Disminucin de los andrgenos endgenos libres cuando se combinan
con estrgenos, ya que no se oponen al aumento de la sntesis de SHBG,
con la consiguiente disminucin de los niveles de testosterona libre.
c. Inhibicin competitiva de los receptores andrognicos. El Acetato de
Ciproterona es ecaz en el acn, hirsutismo e hipertricosis. Tiene leve activi-
dad glucocorticoidea.
d. Inhibicin de la enzima 5-reductasa, que trasforma la testosterona en dihi-
drotestosterona, que es el metabolito activo.
Los gestgenos con actividad antiandrognica mejoran el acn leve-moderado.
Los gestgenos con actividad antiandrognica relevante son: Acetato de
Ciproterona, Dienogest, Drospirenona y Acetato de Clormadinona.
Actividad antimineralocorticoidea: La drospirenona tiene anidad por el re-
ceptor mineralocorticoide, y al unirse, inhibe la actividad de la aldosterona en
el rin, disminuyendo los efectos relacionados con el sistema renina-angio-
tensina-aldosterona de retencin de agua y sodio. Es ecaz para el sndrome
premenstrual.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
75
VAS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE
LA ANTICONCEPCIN HORMONAL
Tanto la anticoncepcin hormonal combinada como la de slo gestgenos, tienen
diferentes vas y pautas de administracin.
Vas de Anticoncepcin Hormonal Combinada
1. Va oral (pldora), con posologas variables:
Las presentaciones clsicas son de 21 comprimidos activos de toma diaria. Se si-
guen de 7 das libre de toma o de toma de placebo (con la nalidad de evitar
olvidos).
En los ltimos aos han aparecido presentaciones con un intervalo libre de hor-
monas reducido. La reduccin del intervalo libre de hormonas se traduce en una
disminucin de los escapes ovulatorios y una mayor estabilidad hormonal que
mejora la tolerabilidad de los preparados. Las pautas disponibles son: 24 activos
y 4 placebos (EE y drospirenona) y 26 activos y 2 placebos (valerato estradiol y
dienogest).
Tambin se han desarrollado pautas continuas o ampliadas de 63/7, 84/7 o 365
das. No estn comercializadas en Espaa an, pero podemos informar a la mujer
del benecio de su uso, seguridad y buena tolerancia, pero fuera de licencia en
nuestro medio.
Durante el intervalo libre de hormonas , se produce el sangrado por deprivacin hor-
monal, persistiendo la proteccin anticonceptiva.
Se utilizan preparados de 35, 30, 20 o 15 g de EE, stos ltimos con peor control
del ciclo. Pueden ser monofsicos, cuando tienen dosis constantes de estrgenos y
gestgenos y fsicos, cuando tiene dosis variables de esteroides, intentando imitar
el ciclo menstrual normal, para mejorar el sangrado intermenstrual.
2. Va transdrmica.
Aplicacin semanal de un parche matricial que libera 20 g EE y 150 g Noregestromina
diarios. Se colocan 3 parches, uno cada semana durante 3 semanas, dejando 1 semana
libre entre los ciclos. Puede instaurarse una pauta continua, similar a la pldora. Existen
cuatro zonas de aplicacin que conviene rotar (abdomen, nalga, hombro y parte supe-
rior del brazo). Posibilidad de reacciones cutneas en el lugar de aplicacin.
3. Va vaginal.
Aplicacin de un anillo vaginal de etilenvinilacetato que libera 15 g EE y 120 g
Etonogestrel diarios y durante 3 semanas. Se puede extraer para el coito sin que pier-
da ecacia, pero no debe permanecer ms de 3 horas fuera de la vagina.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 76
Vas de Anticoncepcin de slo Gestgenos
1. Va oral, con preparado con 28 comprimidos con 75 g desogestrel, diaria y sin
intervalo de descanso.
2. Va parenteral. Administracin de 1 ampolla intramuscular de 150 mg de acetato
de medroxiprogesterona depot, cada 12 semanas.
3. Va subdrmica. Aplicacin de un implante subdrmico, en la cara interna del
brazo no dominante, con anestesia local. Contiene un ncleo de acetato de vinilo de
40 x 2 mm que contiene 68 mg de etonogestrel y libera 60 g/d los primeros meses
y 30 g/d los siguientes. Tiene una duracin de 3 aos.
4. Va intrauterina. Dispositivo en forma de T, que en su rama vertical contiene un ci-
lindro de silastic con 52 mg de levonorgestrel y libera diariamente 20 g/d. Duracin
de 5 aos.
A continuacin se exponen los Preparados comerciales en Espaa (Tabla 2).
REQUISITOS PREVIOS A LA PRESCRIPCIN
Y CONTROLES DE SEGUIMIENTO
En la poblacin general (presuntamente sana) se puede comenzar un anticonceptivo
hormonal sin ms requisitos que:

Anamnesis orientada
Exploracin: TA e IMC
Informacin sobre el mtodo
No contribuye a un uso seguro y efectivo del mtodo anticonceptivo hormonal la ex-
ploracin plvicogenital ni mamaria, la realizacin de analtica, ni la citologa cervical
ni el cribado de ETS/VIH.
La anamnesis orientada a investigar:
Condiciones mdicas actuales o pasadas de la usuaria: enfermedades, tratamien-
tos, factores de riesgo cardiovascular que contraindiquen su uso: migraa, tabaco,
obesidad, hipertensin arterial (HTA), dislipemias, cardiopata isqumica, enferme-
dad trombtica venosa (ETV), portadora de trombolias, accidentes cerebrovas-
culares, cncer de mama,
Antecedentes ginecolgicos y obsttricos. Experiencia con otros mtodos.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
77
Tabla 2.
Anticonceptivos hormonales en Espaa (nov-2011)
Va E. Estradiol g Gestgeno g Nombre
E
S
T
R

G
E
N
O
S

y

P
R
O
G
E
S
T

G
E
N
O
S
ORAL
MONOFSICOS
50 Levonorgestrel 250 Ovoplex
35 Ac.Ciproterona 2 mg
Diane 35 diario*,
Gyneplen*
35 Norgestimato 2 mg Edelsn
30 Levonorgestrel 150
Microgynon,
Ovoplex* 30/150
30 Desogestrel 150 Microdiol
30 Gestodeno 75 Gynovin, Minulet, Tevalet
30 Drospirenona 3 mg
Yasmn, Dretine*,
Dretine diario*, Drosiane*,
Drosiane diario*, Drosure*,
Drosure diario*, Yira*
30 Clormadinona 250
Belara, Balianca,
Balianca diario
30 Dienogest 2 mg Danielle, Donabel
20 Levonorgestrel 100 Loette*, Loette diario*
20 Desogestrel 150 Suavuret, Bemasive
20 Gestodeno 75
Harmonet, Meliane,
Gestinyl, Melteva
20 Drospirenona 3 mg
Yasminelle, Yaz, Liofora*,
Liofora diario*, Dretinelle*,
Dretinelle diario*,
Drosianelle*,
Drosianelle diario*,
Drosurelle*,
Drosurelle diario*, Daylette
15 Gestodeno 60 Minesse, Melodene
BIFSICOS
40/30 Desogestrel 25/125 Gracial
TRIFSICOS
30/40/30 Levonorgest. 50/75/125 Triagynon,Triciclor
30/40/30 Gestodeno 100 Trigynovn, Triminulet
CUATRIFSICOS
2/1 mg
Valerato de Estradiol
Dienogest 2/3 mg Qlaira
VAGINAL 15 Etonorgestrel 0,12/d Nuvaring
TRANSDRMICA 20/d Norelgestromina 150/d Evra
P
R
O
G
E
S
T

G
E
N
O
S
ORAL Desogestrel 75 Cerazet*
IM Acetato medroxiprogesterona 150 mg/3 meses DepoProgevera*
SUBCUTNEO Etonorgestrel 68 mg/3 aos Implanon NXT*, 1 varilla
DIU Levonorgestrel 52 mg Mirena
* Financiado por SNS
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 78
Antecedentes Familiares de primer grado. Si antes de los 45 aos han presentado
cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares, ETV, o cncer de mama an-
tes de los 50 aos.
Exploracin clnica: Tensin Arterial (TA) e ndice de Masa Corporal

IMC=Peso (Kg)/Talla (cm)
Informacin sobre el mtodo y consejo de prevencin de ETS. Incluye normas
de uso e importancia del cumplimiento, ecacia y seguridad, manejo de los efectos
secundarios y coste.
Pruebas Complementarias
La citologa cervical se realizar segn protocolo de cribado poblacional.
Estudio de trombolias si hay antecedentes. Investigar dcit de AT III, de Protena
C S, Mutacin Protombina G20210 y del factor V Leyden.
Otras pruebas (analtica con hemograma, perl lipdico, glucemia, mamografa,
cribado ETS), se solicitarn segn anamnesis, sintomatologa y recomendaciones
de el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) de
la poblacin general.
Controles de seguimiento
A los 3-6 meses, se recomienda visita o contacto para valorar grado de satisfac-
cin, cumplimiento, y aclarar dudas. Repetir toma de TA.
Anualmente se actualizar la anamnesis con TA e IMC.
Recomendar y facilitar que pueda consultar en cualquier momento, si presenta
algn problema o si quiere o tiene que cambiar de mtodo por su caducidad.
La anticoncepcin hormonal no requiere controles peridicos especcos, ni cam-
bian con la edad, desde la menarquia hasta la menopausia, si no hay factores de
riesgo.
CUNDO INICIAR LA TOMA DE
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES?
Si la mujer tiene ciclos regulares, lo ideal el 1 da del ciclo (es el 1 da de regla),
o hasta el 5 da inclusive, sin proteccin de mtodo de barrera adicional. O en cual-
quier momento del ciclo si no existe duda razonable de embarazo, pero en los 7 das
siguientes usar barrera o abstinencia sexual.*
Si la mujer est en amenorrea, iniciar en cualquier momento si no existe duda
razonable de embarazo y usar proteccin adicional durante 7/9* das.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
79
Postparto sin lactancia materna, iniciar al 21 da postparto si no tiene factores de
riesgo de ETV, y sin proteccin adicional. Si han pasado ms de 21 das, se actuar
segn mencin previa de ciclos regulares o amenorrea.
Postparto con lactancia materna. Si han pasado ms de 6 meses y tiene reglas,
seguir las indicaciones previas. Desde el periodo de 6 semanas hasta 6 meses, no se
recomienda uso de AH combinada, slo de gestgenos.
Postaborto <24 semanas, puede iniciarse a los 7 das sin proteccin adicional.
Si cambia de mtodo hormonal y no existe duda razonable de embarazo, no dejar
periodo libre de tratamiento e iniciar el nuevo preparado inmediatamente. Si pre-
viamente estaba con implante o inyeccin parenteral, iniciar el nuevo tratamiento el
da que correspondiera la inyeccin o recambio del implante.
Si cambia de DIU a mtodo hormonal. Si inicia la toma de anticonceptivos hormo-
nales en los primeros 5 das de ciclo, se puede retirar el DIU a la vez y no usar mtodo
adicional. Si se inicia la toma de anticonceptivos en otro momento del ciclo y se retira
el DIU, se debe usar proteccin adicional durante 7/9* das.
La evidencia disponible no justica la realizacin de descansos durante el uso de
anticonceptivos.
CUNDO DETENER EL USO DE
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES?
Ningn mtodo est limitado slo por la edad, y podemos recomendar su uso, si no
existen contraindicaciones, hasta la menopausia instaurada: 2 aos de amenorrea
antes de los 50 aos o 1 ao de amenorrea despus de los 50 aos.
Estar en amenorrea y medir los niveles de FSH ayuda a diagnosticar la menopausia,
pero se debe restringir a las mujeres mayores de 50 aos y para las que utilizan m-
todos de slo gestgenos. Se puede detener la anticoncepcin despus de 1 ao, si
2 determinaciones de FSH 30 UI/L espaciadas 6 semanas.
En mujeres que usan anticonceptivos hormonales combinados, la FSH no es un indi-
cador able de la insuciencia ovrica, aunque sea medida durante el intervalo libre
de hormonas. Se recomienda que a partir de los 50 aos, cambien a mtodo de slo
gestgenos o no hormonal.
(*) Excepcin: Qlaira, iniciar el 1 da y si se inicia cualquier otro da, usar proteccin 9 das.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 80
MANEJO DEL OLVIDO DE PLDORAS
De anticonceptivos combinados:
Olvido de 1 pldora:
a. Tomarla inmediatamente.
b. Continuar la toma habitual del resto de pldoras.
c. No precisa mtodo de proteccin adicional.
Olvido 2 pldoras
a. Tomar inmediatamente la ltima pldora.
b. Continuar la toma habitual del resto de pldoras.
c. Usar mtodo de proteccin adicional (barrera) durante 7 das.
d. Para minimizar el riesgo de embarazo, si el olvido ocurri:
- 1 semana (1-7 pldoras): tomar anticoncepcin de urgencia (AU).
- 2 semana (8-14 pldoras): no precisa (AU) si utiliza mtodo barrera.
- 3 semana (15-21 pldoras): omitir el periodo libre de pldoras y continuar
con un nuevo envase.
De anticonceptivos slo gestgenos
a. Tomar inmediatamente la pldora.
b. Usar AU si el olvido > 12 horas y existe riesgo de embarazo.
c. Usar mtodo barrera durante 2 das.
MANEJO DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Uso de frmacos no inductores enzimticos (antibiticos de amplio espectro, an-
tifngicos, antiparasitarios). No disminuyen la ecacia anticonceptiva, por lo que no
precisan de medidas anticonceptivas adicionales.
Uso de frmacos inductores enzimticos (p450) disminuyen la ecacia de los es-
teroides: Rifampicina, Rifabutina y Anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, bar-
bitricos, primidona, topiramato y oxcarbamacepina). Los antiretrovirales pueden dis-
minuir o aumentar la biodisponibilidad de los esteroides. (Consultar tablas de la OMS).
Recomendaciones:
Si no se desea cambiar de mtodo hormonal: Aadir uso de preservativo durante
y hasta 28 das despus de suspender el tratamiento.
Valorar la idoneidad del uso de anticoncepcin alternativa.
Uso de Lamotrigina (sin asociacin a Valproato), sus niveles en sangre y el control de
las crisis comiciales, disminuyen. No se recomiendan (categora 3).
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
81
Uso de Anticonceptivo de Urgencia, en mujeres en tratamiento con frmacos in-
ductores enzimticos o que lo tomaron hace menos de 28 das:
Recomendar DIU Cu.
Si desea Levonorgestrel, administrar 3 mg monodosis tan pronto como sea posi-
ble y dentro de las 120 h del coito de riesgo, a pesar de que estas recomendacio-
nes estn fuera de la licencia del producto.
El Acetato de Ulipristal, no se recomienda porque disminuye adicionalmente la
ecacia de los anticonceptivos hormonales. No obstante y fuera de licencia del
producto se recomienda el uso de preservativo durante 14 das si AH Combinada
(16 das si V. Estradiol/dienogest) y 9 das si slo Gestgenos.
EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA
ANTICONCEPCIN HORMONAL
Elevada tasa de efcacia y seguridad en disminuir la tasa de embarazos, no
deseados, de abortos y de embarazos ectpicos. La pauta 24/4 con drospirenona
ha demostrado una mayor ecacia en condiciones reales frenta a otros prepara-
dos 24/4 y 21/7.
Disminucin de la duracin y cantidad del sangrado menstrual (entre 40-
50%) favoreciendo la correccin de la anemia ferropnica.
Regulacin del ciclo, los AHCombinados.
Disminucin de la dismenorrea asociada o no a la endometriosis y del dolor
periovulatorio.
Mejora del acn y el hirsutismo, con todos los AHCombinados. Pero si es mo-
derado-severo, elegir que contengan un gestgeno con mayor actividad antian-
drognica (Ac. Ciproterona, Ac. Clormadicona, Dienogest y Drospirenona).
Reduccin del sndrome premenstrual, con preparados combinados con dros-
pirenona en pautas 24/4 o continuas.
Disminucin del riesgo de Enfermedad Infamatoria Plvica (EIP) y de su gra-
vedad pero no protegen de ETS/VIH. La proteccin se debe fundamentalmente
al efecto del gestgeno sobre el moco cervical, espesndolo y evitndo el ascenso
de grmenes. Adems hay disminucin del ujo menstrual, de la contractilidad
uterina y de la reaccin inamatoria endometrial. Se necesitan al menos doce me-
ses de uso de los AH y la proteccin es simultnea al uso de los mismos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 82
Mejoran la Densidad Mineral sea (DMO), especialmente en las perimenopa-
sicas y es dependiente de la duracin del tratamiento. En las usuarias de depo-
progevera, la DMO disminuye de modo reversible, sin que haya evidencia que
su uso provoque osteoporosis, por lo que se les debe asesorar sobre los factores
dietticos y el estilo de vida que puede afectar a su pico de masa sea, como el
tabaco, el ejercicio fsico y la ingesta de calcio.
Previenen la aparicin de quistes funcionales de ovario, pero no inuyen en
su regresin. Los mtodos de solo gestgenos favorecen en un 20% la persistencia
de folculos que no requieren tratamiento.
Reduccin en el riesgo de leiomiomas uterinos hasta en un 30% con el uso
prolongado. No disminuyen su tamao, pero ayudan a controlar el sangrado.
Disminucin del riesgo de cncer de ovario, proteccin que persiste hasta 30
aos despus de suspendidos. Puede recomendarse en mujeres con Ca ovario
(estadio I y ciruga conservadora) o portadoras BRCA ella o familiar si se precisa
una anticoncepcin ecaz.
Disminucin del riesgo de cncer de endometrio, proteccin que persiste has-
ta 15-20 aos despus de nalizarlos.
Disminucin del riesgo de cncer colorrectal, en usuarias recientes.
Menor mortalidad global por cncer.
EFECTOS ADVERSOS MENORES
Se debe informar de ellos ya que son causa de abandono del mtodo.
Sangrado intermestrual o spotting, si persiste tras los primeros ciclos cambiare-
mos a preparados de mayor dosis de estrgenos.
Los mtodos de slo gestgenos, tienen un patrn impredecible de sangrado
menstrual (amenorrea, irregularidad menstrual, spotting, sangrado infrecuente o,
en ocasiones, frecuente), ms acusado en los primeros meses.
Mastalgia: si persistiera, cambiaramos a preparados de menor dosis de
estrgenos.
Naseas-vmitos, tienden a desaparecer con el uso. Si ocurre vmito o diarrea
antes de las 2 horas de su ingesta, debe tomar nueva pldora. En el caso de un
cuadro de gastroenteritis persistente, debe reforzarse con un mtodo de barrera
durante este tiempo y hasta una semana despus.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
83
Cefaleas/Migraas. Las cefaleas son ms frecuentes en los das libres, por la os-
cilacin de los niveles de esteroides. Probar con pautas continuas. En el caso de la
migraa, puede aparecer por primera vez al inicio del tratamiento, o bien empeo-
rarla o mejorarla si exista previamente. El riesgo de ictus isqumico en mujeres
con migraa que toman la pldora combinada es raro por el uso actual de bajas
dosis de estrgenos. En cualquier caso, no debemos utilizarlos en mujeres con
migraa con aura o en aquellas con migraa sin aura asociada a otros factores de
riesgo vascular (tabaquismo, HTA, dislipemia, diabetes, obesidad) o mayor de 35
aos de edad.
Cloasma: los estrgenos y gestgenos son estimulantes de la melanognesis y la
exposicin solar puede desencadenar el cloasma en mujeres predispuestas que
toman anticonceptivos hormonales. ste aparece lentamente y puede tardar en
desaparecer o no hacerlo nunca.
Acn o hirsutismo: es un efecto dependiente de los gestgenos, aunque es raro
que aparezca en la pldora combinada porque los estrgenos contrarrestan este
efecto. En caso de que aparezca o si existe previamente, utilizaremos preparados
que contengan gestgenos antiandrognicos.
Aumento de peso: a pesar de la creencia arraigada , no existe ninguna evidencia
cientca de su efecto.
Disminucin de la libido. En el deseo sexual intervienen factores bio-psico-so-
ciales. No hay estudios de calidad suciente que demuestren su afectacin en
usuarias de anticonceptivos.
Depresin, ms prevalente si hay antecedentes personales.
Menstruacin silente, en 1-10% de usuarias y provoca cierto grado de angustia
en la mujer por temor a un embarazo. Investigar si se olvid alguna pldora o tom
medicacin que interacte con los AHC. Realizar test de gestacin el sptimo da
de amenorrea y, si es negativo, iniciar el siguiente envase. Si persiste la amenorrea
en ciclos sucesivos podemos cambiar a un preparado con mayor dosis de estr-
geno o tranquilizar a la usuaria explicando que se debe a la atroa endometrial.
Amenorrea postpldora. Tras descartar embarazo, hay que esperar 6 meses para
su estudio.
Infecciones de orina, en relacin con la dosis baja de estrgenos.
Colestasis. Colelitiasis.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 84
EFECTOS ADVERSOS MAYORES
Complicaciones cardiovasculares
HTA
La toma de la presin arterial es obligada antes de su prescripcin. El 5% de las mu-
jeres desarrollar HTA en los primeros 6 meses del tratamiento. sta es reversible tras
la supresin del mismo, aunque puede tardar de 3 a 6 meses en remitir. La historia de
HTA controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo, no es contraindicacin
para la toma de anticonceptivos.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Los anticonceptivos hormonales inducen variaciones en algunas de las protenas impli-
cadas en el equilibrio hemosttico y su resultado global es un estado procoagulante :
Aumento de los factores de coagulacin (II,VII, VIII, X, Fibringeno y F vW) mediado
por los estrgenos.
Disminucin de anticoagulantes naturales (Protena S y C, Antitrombina), depen-
diendo de la dosis de estrgeno y tipo de gestgeno.
Aumento de la brinolisis, que compensa parcialmente lo anterior.
En general podemos armar que los estrgenos tienen un efecto procoagulante, y
los gestgenos un efecto probrinoltico leve.
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) es una complicacin infrecuente pero
grave asociada al uso de anticonceptivos (2-4 veces respecto a no usuarias), y su
riesgo esta inuido por:
La composicin del anticonceptivo
El primer ao de uso, ms riesgo.
Mayor dosis de estrgenos (50g EE tiene duplicado el riesgo). De eleccin los
que contienen baja dosis de EE (35 g EE).
Tipo de gestgeno: Los estudios demuestran discrepacias entre el diferente ries-
go relativo que presentan los gestgenos. Estudios basados en registros o bases
de datos administrativas (nivel de evidencia II-3) indican que los gestgenos de
tercera generacin (desogestrel o gestodeno) y la drosperinona, presentan un
riesgo relativo mayor que los de segunda (levonorgestrel). Por el contrario las re-
cientes publicaciones de estudios epidemiolgicos prospectivos de seguimiento
activo (nivel de evidencia II-1) no encuentran diferencias signicativas entre los
gestgenos.
El Ac. Ciproterona, tiene incrementado el riesgo relativo respecto a los anteriores, y
la Agencia Espaola Medicamento establece que los preparados combinados con
este gestgeno no tienen indicado su uso exclusivamente como anticonceptivo,
salvo si se asocia a hiperandrogenismo.
Por tanto, reales o no, en la prctica diaria no existen diferencias clnicamente
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
85
signicativas entre generaciones de gestgenos por la baja incidencia de trom-
boembolismo venoso en las usuarias sanas de anticoncepcin. Y no es necesario
que las mujeres que estn usando ya un AHC, cambien de preparado.
Los anticonceptivos de slo gestgenos, no aumentan el riesgo. Si se opta por
anticoncepcin hormonal son de eleccin, en caso de contraindicaciones into-
lerancia a los estrgenos.
Condiciones o patologas concomitantes al uso de los anticonceptivos hormonales
Antecedentes de enfermedad trom-
boemblica o de presencia de trombo-
lias. La ms comn es la resistencia de
la protena C activada o mutacin del
factor V Leiden, con una prevalencia
del 5% en la poblacin general, pero no
est justicado el cribado de trombo-
lias en la poblacin general.
Otros factores de riesgo: obesidad,
puerperio, intervencin quirrgica re-
ciente e inmovilizacin prolongada.
Los riesgos de fenmenos tromboemb-
licos quedan reejados en la Tabla 3.
TROMBOSIS ARTERIALES
Las mujeres en edad reproductiva tienen
una incidencia muy baja y el riesgo au-
menta por la accin sinrgica de factores
de riesgo cardiovascular.
Infarto de miocardio, su factor de ries-
go mayor es el tabaquismo.
Accidente cerebrovascular agudo. Su incidencia es mayor que el tromboembolismo
venoso y el infarto de miocardio. El factor de riesgo adicional ms importante es la HTA.
Del diferente riesgo trombtico venoso y/o arterial la OMS en sus criterios de elegibi-
lidad preconiza que la anticoncepcin de slo gestgenos es ms favorable que los
anticonceptivos combinados para algunas condiciones mdicas:
Mujeres >35 aos y fumadoras.
Lactancia materna entre 6s emanas y 6 meses postparto.
Migraas sin aura.
HTA con vasculopata salvo el acetato depoprogevera.
Cardiopata isqumica y enf. cardiovascular salvo acetato depoprogevera.
Hiperlipemias
Diabetes con vasculopata salvo acetato depoprogevera.
Tabla 3.
Riesgo de tromboembolismo venoso
Riesgo
absoluto
por 100.000
mujeres-ao
Riesgo
relativo
Poblacin general
joven
4 - 5 1
AOC dosis altas (1 g) 24 - 50 6 -10
AOC dosis bajas 15 - 25 3 - 5
Portador FV Leiden 24 - 40 6 - 8
Portador FV Leiden+
AOC
120 - 150 30 - 34
Homocigoto FV
Leiden
320 - 400 80
Gestacin 48 - 60 12
Puerperio 200 24
AOC: anticonceptivos orales combinados
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 86
Mltiples factores de riesgo cardiovascular
H de enf. tromboemblica o en tto. anticoagulante actual.
Portadora de trombolias
Ciruga con inmovilizacin prolongada
Riesgo de Cncer
CNCER DE MAMA
Segn IARC 2005 existe un incremento pequeo del riesgo (RR 1,24) para usuarias ac-
tuales o recientes con AH Combinados. Pero la evidencia actual es la ausencia de riesgo,
aunque para las nuevas formulaciones, vas , dosis y pautas el riesgo est por denir.
El antecedente familiar de cncer de mama, no contraindica su uso. En mujeres por-
tadoras de mutacin del gen BRCA1 y BRCA2 los estudios son contradictorios, no
hay evidencia suciente para hacer recomendacin alguna y la mujer debe valorar el
riesgo/benecio, dado el efecto protector frente al cncer de ovario.
El antecedente personal de cncer de mama actual o remisin, los AH combinados o
solo progestgenos, son criterio 4 o 3 de la OMS.
CNCER DE CRVIX
El uso prolongado (ms de 5 aos) de AH Combinada se ha asociado con un aumento
del riesgo de lesiones intraepiteliales de alto grado y cncer invasor, y desaparece pro-
gresivamente transcurridos 10 aos de su suspensin. Se desconoce el papel de los
anticonceptivos como cofactor en el desarrollo de este cncer. De momento el cribado
de cncer de crvix es el establecido para la poblacin general. Y pueden emplearse en
mujeres con antecedentes de lesiones intraepiteliales cervicales y conizadas.
ADENOMAS HEPATOCELULARES
Aumentan con el uso y la dosis de estrgenos, pero su incidencia es muy baja con
los AHC de baja dosis.
CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICONCEPCIN
HORMONAL COMBINADA
En la Tabla 4 se recogen las contraindicaciones de la anticoncepcin hormonal combinada.
CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICONCEPCIN
CON SLO GESTGENOS
En la siguiente tabla (Tabla 5) se enumeran las contraindicaciones de la anticoncep-
cin mediante gestgenos:
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
87
ANTICONCEPCIN DE URGENCIA
Consiste en la toma de un frmaco o la insercin de un DIU despus de un coito no
protegido, para prevenir un embarazo no deseado. La demanda de anticoncepcin
de urgencia es un buen momento asistencial para valorar conductas de riesgo, ase-
sorar sobre el uso correcto de anticonceptivos ecaces y seguros, y recordar la nece-
sidad de proteccin cuando hay riesgo de ETS.
Los tipos de AU disponibles y autorizados en Espaa son:
Pldoras de Levonorgestrel (gestgeno). No es un mtodo anticonceptivo de
uso habitual.
Tabla 4.
Contraindicaciones de Anticoncepcin Hormonal Combinada
Categora 4 Categora 3
Lactancia <6 semanas postparto
Mayor de 35 aos y fumadora > 15 ciga-
rrillos/da
Obesidad IMC > 40
Hipertensin moderada o severa
(>160/100 mm Hg.)
Hipertensin con enf. vascular
TVP/EP pasados o actuales
Enfermedad cerebrovascular actual o
pasada
Enfermedad isqumica coronaria actual o
pasada
Enf. cardaca valvular complicada
Mutaciones trombognicas conocidas
Diabetes con vasculopata includa HTA
Diabetes de >20 aos de duracin
Ciruga mayor que precise inmovilizacin
prolongada
Migraa con aura
Migraa sin sntomas focales en mujer >
35 aos
Cncer mama actual
Tumor heptico (benigno o maligno)
Cirrosis severa
Enfermedad heptica aguda
Lactancia > 6 semanas a < 6 meses pos-
tparto
Postparto < 21 das
Mayor de 35 aos y fumadora < 15 cigarri-
llos/da
Obesidad IMC 35-39
Hipertensin moderada (140-159/90- 99 mm
Hg.)
Historia de hipertensin sin posibilidades
de control
Historia de hipertensin controlada correc-
tamente
Hiperlipidemia conocida asociada a facto-
res de riesgo vascular
Mltiples factores de riesgo de enf. cardio-
vascular (edad, tabaco, diabetes e HTA)
Sospecha de mutaciones trombognicas
Inmovilidad no relacionada con la ciruga
Migraa sin sntomas focales en mujer <
35 aos
Cncer de mama en remisin desde > 5
aos
Historia de colestasis relacionada con el
uso de AOC
Enfermedad sintomtica del tracto biliar
Enfermedad heptica crnica
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 88
Tabla 5.
Contraindicaciones de la Anticoncepcin slo Gestgenos
Categora 4 Categora 3
Cncer de mama
Lactancia < 6 semanas postparto
Tumor heptico (benigno o maligno)
Enfermedad heptica aguda
Cirrosis severa
Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar actual
Enfermedad isqumica coronaria pasada o actual
Historia de accidente cerebrovascular
Migraa focal
Cncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa
durante 5 aos
Contraindicaciones que afectan al inyectable de progestgeno
solo e implante subdrmico
Sangrado vaginal pendiente de evaluacin
Contraindicaciones que afectan al inyectable de progestgeno
solo
Hipertensin severa (>160/100 mm Hg)
Hipertensin con enfermedad vascular
Diabetes con complicaciones vasculares
Diabetes de >20 aos de duracin
Mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (edad,
tabaco, diabetes e HTA)
Tabla 6.
Pautas de tratamiento de AU
Situaciones Tratamiento
Coito de riesgo
72 h
Levonorgestrel 1500 g. 1 comp. Monodosis. (Norlevo o Postinor)
Coito hasta 120 h
Acetato de Ulipristal 30 mg. 1 comp. Monodosis. (Ellaone)
Insercin DIU Cu alta carga
Coito de riesgo
e interaccin
medicamentosa*
72 h Levonorgestrel 3000 g. 2 comp. Monodosis
< 120 h Insercin DIU Cu alta carga
(*) en tratamiento actual o hace menos de 28 das con inductores enzimticos
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
89
Pldora de Acetato de Ulipristal (modulador selectivo de receptor de proges-
terona MSRP). No es un mtodo anticonceptivo de uso habitual.
Dispositivo intrauterino de cobre de alta carga. Tras su insercin, puede man-
tenerse como mtodo anticonceptivo habitual.
La pauta de estro-progestgenos oral o de Yuzpe consiste en la toma de 100g EE
+500g LNG/12h (2 tomas). Tiene menor efectividad que la pauta del levonorgestrel
(LNG), y no est aprobada su indicacin como AU en Espaa.
La pauta de Mifepristona oral (RU 486) 10mg/monodosis, tiene una efectividad com-
parable al levonorgestrel, pero no est comercializada en Espaa.
Indicaciones
Toda mujer que no desee una gestacin y lo solicite ante una relacin sexual no
protegida por:
Coito voluntario sin proteccin.
Uso incorrecto, fallo mal cumplimiento de otro mtodo.
Violacin sin anticoncepcin previa.
Uso reciente de teratgenos.
Tipos y pautas de tratamiento de anticoncepcin de urgencia
Se enumeran en la Tabla 6.
LEVONORGESTREL
Declarado medicamento esencial (OMS,1998) dada su inocuidad y baja tasa de efec-
tos secundarios en este uso. En Espaa es de libre dispensacin en farmacias desde
2009. En algunas Comunidades Autnomas es nanciada.
Su uso no se asocia con un mayor riesgo de ETS, ni con un aumento de las conductas
de riesgo en los jvenes y no modica las pautas de uso de los otros mtodos ms
ecaces.
Mecanismo de accin: la inhibicin o retraso de la ovulacin es el principal y po-
siblemente el nico. Aumenta la densidad del moco cervical, pero si esto inuye en
la motilidad espermtica, no es concluyente. No impiden la implantacin del huevo
fecundado en el endometrio, porque se ha visto que no modica sus caractersticas
histolgicas ni bioqumicas.
Informar:
Indicada entre las 0 y 72 horas del coito de riesgo, pero su tasa de ecacia dismi-
nuye a medida que aumenta el tiempo de la toma: 95% (< 24 h), 85% (24 - 48h) y
del 58% (48 - 72h). Se ha demostrado ecacia hasta las 120 h (60%), pero fuera de
indicacin. Se administra un comprimido nico de 1500 g, y si existe interaccin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 90
medicamentosa se duplica la dosis.
No altera el test gestacin. No es teratognico. No es abortivo.
Efectos secundarios: naseas (14%), vmitos (1%), cefalea, mareos,
Los antiemticos no se recomiendan sistemticamente. Si presenta vmitos en las 2
primeras horas, debe repetir la toma del comprimido inmediatamente u ofertar DIU.
Alteraciones menstruales. Puede tener la menstruacin en la fecha esperada, re-
trasar o adelantar. Si a las 3 semanas del coito no protegido no se ha tenido la
menstruacin, realizar test de gestacin.
Usar en cualquier fase del ciclo.
Usar en todas las edades.
Durante lactancia materna, se excreta por la leche y se indica tomar la pldora tras
la toma, y retrasar la siguiente 8 horas.
Pueden darse dosis repetidas en un mismo ciclo, pero se desconoce el intervalo
mnimo entre ellas.
No tiene contraindicaciones, salvo hipersensibilidad al levonorgestrel o al exci-
piente (lactosa). No recomendado en mujeres con insuciencia heptica grave ni
sndromes de malabsorcin.
No es necesario realizar test de gestacin previo a su toma.
ACETATO DE ULIPRISTAL
Es un modulador selectivo de los receptores de progesterona, actuando como an-
tagonista y agonista parcial. Su indicacin es la AU dentro de las 120 horas ( 5 das)
siguientes al coito de riesgo. Se administra un nico comprimido de 30 mg va oral.
No est nanciado y requiere de prescripcin mdica.
Mecanismo de accin: inhibicin o el retraso de la ovulacin.
Informar:
Ecacia no inferior al LNG antes de las 72 h y alcanza hasta las 120 h.
Antes de su administracin debe descartarse un posible embarazo. Y tras 3 sema-
nas del coito no protegido, si no se ha tenido la menstruacin.
Efectos adversos leves, similares al LNG.
No se recomienda su uso en mujeres con asma grave, con insuciencia renal o
heptica.
Si presenta vmitos antes de 3 horas, debe repetir la toma u ofertar DIU.
Interacciones farmacolgicas. Se metaboliza va citocromo P450. Presenta interac-
ciones con:
Inductores enzimticos ( Rifampicina, algunos antiepilpticos). No se reco-
mienda su uso.
Frmacos que aumentan el pH gstrico (anticidos, inhibidores de la bomba
de protones, antagonistas H2), disminuyen las concentraciones plasmticas
de Ulipristal. No se recomienda su uso concomitante.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
91
Anticonceptivos hormonales, por unirse a los receptores de progesterona, inter-
ere con stos y reduce su ecacia. No se contraindica su uso pero tras la toma
es necesario utilizar mtodo barrera asociado hasta la siguiente menstruacin.
No se recomienda el uso concomitante con AU de levonorgestel.
No se recomienda dosis repetidas en un mismo ciclo porque se desconoce eca-
cia y seguridad Evitar en paciente con intolerancia a la lactosa.
Se desconoce si se excreta en la leche materna. Se recomienda interrumpir la lac-
tancia 36 horas.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO
La insercin de un DIU cobre de alta carga, se puede utilizar como AU hasta las 120
horas del coito de riesgo. Es un mtodo poco utilizado, porque necesita de personal
especializado para su insercin, y hasta el 80% de las mujeres lo mantiene como
mtodo habitual.
Su ecacia es muy alta con tasas de embarazo inferior al 1%. La OMS solo reconoce
al DIU Cu utilizado como AU categora 3 en caso de violacin con riesgo elevado de
ETS. Con el DIU de levonorgestrel, no hay evidencia de su efectividad como AU.
ANTICONCEPCIN TRAS AU
El acceso a la libre dispensacin de la AU, puede eliminar el asesoramiento anticon-
ceptivo posterior. Pero si la demanda de AU se realiza en el mbito sanitario, es obli-
gado, junto con la informacin sobre el riesgo y proteccin frente a ETS.
Dependiendo de la eleccin de cada mujer, se puede plantear el inicio inmediato
(quick start) de una anticoncepcin segura. En la Tabla 7 se resumen los requerimien-
tos de contracepcin adicional segn se utilice la AU de levonorgestrel (LNG) o ace-
tato de ulipristal (AUP).
Tabla 7.
Inicio inmediato de anticoncepcin tras AU
Mtodo anticonceptivo de inicio
inmediato
Mtodo AU
Contracepcin adicional
preservativo/abstinencia
Pldora combinada / Parche / Anillo
LNG
AUP
7 das ( 9d si EE/dienogest)
14 das (16 d EE/dienogest)
Pldora slo gestgeno
LNG
AUP
2 das
9 das
Implante / Inyectable de gestgeno
LNG
AUP
7 das
14 das
DIU cobre, continuar DIU cobre No precisa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 92
Si se inicia una anticoncepcin hormonal que produzca amenorrea (mtodos de slo
gestgenos, DIU-LNG), debe realizarse una prueba de embarazo a las 3 semanas del
coito no protegido.
ASPECTOS LEGALES
Atencin al menor de edad
El Cdigo Penal (Art.181-183), dictamina que a partir de los 13 aos se tiene capa-
cidad legal para establecer legalmente relaciones sexuales consentidas y por tanto
tiene capacidad para adoptar medidas anticonceptivas.
El Cdigo Civil ( Art.162.1) dispone que los hijos no necesitan la representacin
legal de sus padres para el ejercicio de los derechos de la personalidad u otros que
de acuerdo con las leyes y con las condiciones de su madurez puedan realizar por
s mismos.
La Ley de Autonoma de Paciente 41/2002 establece la mayora de edad sanitaria
en 16 aos cumplidos o menores emancipados. Y de menor maduro al mayor
de 12 aos y menor de 16 aos con capacidad de comprender y consentir segn
su grado de desarrollo psicolgico. Pero no establece criterios para considerar la
madurez del menor de 16 aos.
a. El mayor de 16 aos y menor de 18 aos, no incapaz ni incapacitado, o eman-
cipado, debe prestar su consentimiento, el mismo, salvo en los casos de riesgo
para su salud, aborto, tcnicas de reproduccin asistida o ensayos clnicos.
Con la nueva Ley de Salud Sexual y Reproductiva, en caso de interrupcin
voluntaria de embarazo, aunque el consentimiento corresponde a ellas, un re-
presentante legal deber ser informado, salvo que este hecho genere graves
conictos u ocurriera en situacin de grave desarraigo familiar.
b. En el caso del menor maduro, el mdico debe anotar en la h clnica los cri-
terios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez: si comprende la
informacin clnica, y teraputica a recibir y si consiente libremente por s mis-
mo (oral o escrito). Si existe conicto entre la opinin del menor y sus padres,
se pondr en conocimiento del juez.
Objeccin de conciencia
Es un derecho individual reconocido, pero debe respetar los derechos de los dems
y en el tema de la demanda de la pldora poscoital se debe:
Informar de la ecacia y seguridad del tratamiento.
Derivarlo a otro profesional o centro para que le sea prestada la asistencia.
Recoger en la h su actuacin, sin que ello suponga una disminucin de la ecacia
por la demora, que podra resultar punible.
En la actualidad se estn revisando por las autoridades correspondientes los criterios
vigentes en la Ley del Aborto.
6. ANTICONCEPCIN HORMONAL
93
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95
La hemorragia uterina es una de las principales causas de consulta ginecolgica y la
causa ms frecuente de anemia en pases occidentales. Hay que diferenciar entre las
que ocurren en etapa premenopasica de las que suceden en poca postmenopa-
sica, ya que en estas ltimas hay que sospechar siempre el cncer de endometrio. En
la mujer premenopasica la mayora de los sangrados estn relacionados con gesta-
cin, causas orgnicas benignas, anovulacin y alteraciones de la coagulacin.
Se debera considerar el siguiente sistema de clasifcacin:
Desrdenes endometriales.
Plipos endometriales.
Miomas: submucosos u otros.
Adenomiosis: presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio.
Desrdenes de ovulacin.
Desrdenes sistmicos de hemotasia-coagulopatas.
Condiciones premalignas-malignas uterinas.
Yatrogenia.
Otras: malformaciones arterio-venosas, hipertroa miometrial.
Es bsico realizar una historia minuciosa anotando todos los antecedente persona-
les (coagulopatas, enfermedades renales y hepticas, alteraciones tiroideas, cirugas
previas y tratamientos) as como los ginecolgicos (menarquia, tipo menstrual, anti-
concepcin y antecedentes obsttricos).
CAPTULO 7
Hemorragia
uterina anormal
M.T. Martnez Bermejo
M.N. Gonzlez Fadrique
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 96
En la exploracin hay que valorar el estado general de la paciente (tensin arterial,
pulso, coloracin) y , si es posible, una exploracin ginecolgica (visualizacin de
vagina y crvix con espculo, tacto bimanual...).
Dentro de las pruebas analticas:
Test de gestacin en mujeres en edad reproductiva.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulacin: en pacientes adolescentes y cuando existen anteceden-
tes familiares o personales de ditesis hemorrgica.
Estudios hormonales: Poca utilidad en estos casos. Se recomienda solicitar TSH si
hay sospecha de patologa tiroidea o PRL si se evidencia galactorrea.
Se realizar una ecografa ginecolgica (preferentemente transvaginal) en la que
se puede inyectar suero siolgico a travs del cuello (histerosonografa) para una
mejor valoracin de la cavidad endometrial.
Otras pruebas:
Biopsia endometrial: Se puede realizar en la consulta con cnulas de Cornier (aspi-
racin endometrial). Este tipo de biopsia ha sustituido actualmente al legrado, sal-
vo en hemorragias abundantes y anemizantes, para intentar detener el sangrado.
Histeroscopia: Es la tcnica ms precisa para valoracin de la cavidad endometrial.
Se puede realizar en consulta con histeroscopios con calibres menores de 5 mm,
en los que no se precisa dilatacin cervical.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
Concepto
Son sangrados de origen uterino en los que no se encuentra ninguna causa orgnica.
Fisiopatologa
En general se producen por un disbalance en la concentracin de estrgenos-pro-
gesterona. Se pueden diferenciar varios tipos:
Por supresin de progesterona en insuciencias del cuerpo lteo, si se interrumpe
un tratamiento con aporte de progesterona, etc. Para que se produzca sangrado, el
endometrio ha tenido que ser previamente transformado por accin estrognica.
Por saturacin de progesterona: exceso de progesterona en relacin con los nive-
les de estrgenos (persistencia de cuerpo lteo).
Por supresin brusca de estrgenos que puede aparecer tras ooforectoma bilate-
ral, retirada del aporte exgeno de stos, etc.
Por saturacin de estrgenos: Accin proliferativa continuada de los estrge-
nos en ausencia del freno de la progesterona (anovulacin crnica). Cuando los
7. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
97
niveles de estrgenos son bajos pero de forma crnica, se producen hemorragias
intermitentes pero de poca intensidad (spotting). Si los niveles son altos, se produ-
cen periodos de amenorrea seguidos de hemorragia intensa.
Formas clnicas
OVULATORIAS
Caracterizadas por ciclos regulares con o sin sntomas premenstruales. La alteracin
ms frecuente que provoca este tipo de sangrados es la insuciencia del cuerpo
lteo. Si en la 2 mitad del ciclo hay dosis bajas de estrgenos y progesterona, se
producirn ciclos acortados.
Polimenorrea: Aumento de la frecuencia menstrual. La ms frecuente.
Hipermenorrea: Aumento en la cantidad del sangrado o en su duracin dentro de
ciclos normales.
Hemorragia ovulatoria o menocclica: A mitad del ciclo, de escasa cantidad y du-
racin. Se produce por un descenso marcado de los estrgenos en el periodo
periovulatorio y disrupcin del endometrio.
Hemorragia postmenstrual: En los dos das siguientes al n de la menstruacin por
una anmala regeneracin endometrial.
ANOVULATORIAS
Caracterizadas por sangrados irregulares que aparecen con ms frecuencia en me-
narquia y en perimenopausia. Se relacionan muchas veces con alteraciones en el
cuerpo lteo, folculos persistentes o quistes ovricos funcionales. Se produce secre-
cin de estrgenos continuada sin el pico de LH.
Se pueden ver en pacientes con Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP) (por valores
de LH mayores que los de FSH, sin pico ovulatorio), por causa psicgena (no se pro-
duce pico de LH). En estos casos el endometrio presenta una histologa normal o
rasgos de proliferacin o hiperplasia, segn la intensidad y el tiempo de anovulacin.
HUD neonatal: Por paso de estrgenos maternos al feto se produce estimulacin
endometrial. Se resuelve espontneamente.
HUD puberal y adolescente: Por ciclos anovulatorios tras menarquia, ya que existe
una inmadurez en la regulacin del sistema hipotlamo-hiposario. Esto provoca
niveles de estrgenos elevados y engrosamiento endometrial. Se resuelve de for-
ma espontnea tras 2 o 3 aos despus de menarquia.
HUD perimenopasica: Sucede en el 75% de las mujeres prximas a la menopau-
sia. En esta etapa los niveles de FSH y LH pueden ser normales o estar aumentados
pero el ovario es menos sensible a su accin, con lo que se consiguen niveles de
estrgenos sucientes para proliferacin endometrial, pero no para producir el
pico de LH.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 98
Diagnstico
El diagnstico solo se puede hacer una vez que se haya descartado causa orgnica,
sistmica o gestacin.
El siguiente, se podra utilizar como esquema de actuacin para llegar al diagnstico:
1. Anamnesis adecuada: edad, FUR, antecedentes, medicamentos, mtodos anti-
conceptivos, etc.
2. Descartar gestacin.
3. Exploracin ginecolgica: patologa a nivel de estructuras, traumatismos o pre-
sencia de cuerpos extraos.
4. Analtica: hemograma y estudio de coagulacin. En ocasiones, determinaciones
hormonales con FSH, LH, estrgenos y progesterona, as como PRL, hormonas
tiroideas, andrgenos, perl heptico y renal.
5. Ecografa.
6. Histeroscopia.
7. Biopsia endometrial (no est indicada en adolescentes).
Una vez diagnosticada la HUD, se debe diferenciar entre ovulatorias o anovulatorias.
Tratamiento
El primer objetivo siempre es cohibir la hemorragia. Seguidamente se intentar tratar
de regular el ciclo y corregir las complicaciones asociadas.
HUD AGUDA
Si la paciente presenta una hemorragia profusa y el endometrio est engrosado, se
recomienda el legrado uterino (que adems nos facilita la toma de biopsias), salvo en
adolescentes, en donde el tratamiento mdico es de primera eleccin.
En caso de no poder realizar legrado, o si la paciente est estable, se puede intentar
un tratamiento farmacolgico hormonal con estrgenos, progestgenos, o pauta
combinada:
Si la hemorragia es intensa: Estrgenos conjugados equinos 25 mg iv./4 horas,
hasta disminucin de hemorragia o durante 24 horas, seguido de progestgenos
20 das.
En hemorragias menos urgentes: Estrgenos conjugados 1.25 mg (o estradiol
micronizado 2 mg)/4-6 horas durante 24 horas, seguidos de 1.25 mg/da durante
20-25 das y gestgenos los ltimos 10-15 das.
Hemorragias moderadas: Etinilestradiol 0.01 mg oral y noretistosterona 2 mg oral
3-4 veces/da, durante 10 das. Despus disminuir dosis a 2 veces/da durante 10 das.
En mujeres que no precisen ingreso, se puede administrar anticonceptivo hormo-
nal combinado de dosis altas de estrgenos y en pauta descendente.
7. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
99
HUD CRNICA
Resulta imprescindible diferenciar si es una hemorragia ovulatoria o anovulatoria.
Las ovulatorias suelen deberse a una insuciencia del cuerpo lteo. El tratamiento de
eleccin es el aporte exgeno de progesterona en la 2 fase del ciclo.
Las anovulatorias deben tratarse en funcin de los deseos gensicos de la paciente:
Si desea gestacin, se podra iniciar tratamiento con inductores de la ovulacin.
Si no deseo de gestacin existen distintas pautas de tratamiento:
a. DIU liberador de levonorgestrel (Mirena): Disminuye el sangrado en un
74-97% (ecacia mayor que los tratamientos mdicos y similar a la reseccin
endometrial). Est considerado como tratamiento de 1 eleccin.
b. Anticonceptivos orales con Valerato de estradiol y dienogest (Qlaira): Es el
nico anticonceptivo oral con indicacin aprobada. Disminuye el sangrado
en un 88%.
c. Anticonceptivos orales con 30 mgEE: Disminuye el sangrado en un 43%.
d. Gestgenos: Medroxiprogesterona (Progevera 5-10 mg), Noretistosterona
(Primolut-Nor 5-10 mg) o progesterona natural (Utrogestan 100-200 mg o
Progek 100-200 mg), 1 comprimido al da durante 15 das consecutivos
cada mes. Si existe adems, un hipoestrogenismo o sospechamos que en al-
gn ciclo haya alguna ovulacin, los ciclos debern controlarse con estrge-
nos y progesterona (anticonceptivo hormonal combinado).
e. Antibrinolticos: Disminuyen la hemorragia hasta en un 50%. Preferible utilizar-
los en los das de mximo sangrado. Los ms usados son el cido trenexmico
(Amchabrim 500 mg, 1 g/6 horas, 3-5 das) y cido psilon-amino-caproico.
f. AINEs: Inhiben los niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras.
Especialmente tiles en hemorragias ovulatorias, pero no tanto en las anovu-
latorias. Los ms usados son el ibuprofeno, cido mefenmico y naproxeno en
pautas de 600 mg/8-12 h durante 3-5 das.
g. Anlogos de la GnRH: en casos seleccionados y previos a un tratamiento qui-
rrgico en hemorragias recidivantes.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
Para evitar recadas:
Anticonceptivos orales durante 3-6 meses o continuidad del DIU de levonorgestrel
Gestgenos desde el da 16 al 25 de cada ciclo fundamentalmente en hemorra-
gias anovulatorias con endometrio proliferado.
En mujeres refractarias al tratamiento mdico, cuando ste no es tolerado o en mu-
jeres perimenopasicas con deseos gensicos cumplidos o si existe alguna patologa
asociada, se puede optar por el tratamiento quirrgico:
Legrado endometrial.
Ablacin histeroscpica endometrial.
Histerectoma, en indicaciones individualizadas.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 100
Recomendaciones de derivacin a consulta de ginecologa
Cualquier mujer premenopasica en la que no sea efectivo el tratamiento mdico,
recidiva del caso o hemorragia anemizante.
Cualquier paciente postmenopasica.
Cuando se sospeche patologa orgnica (plipos, miomas uterinos, etc.).
BIBLIOGRAFA
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Documento de consenso SEGO 2009: Menorragia.
101
Se trata de una de las consultas ginecolgicas ms frecuentes en la prctica clnica,
generando mucha incertidumbre en las pacientes. Si nunca han tenido regla, el retra-
so de menarquia suele generar problemas de adaptacin social, sentirse diferente. En
cambio, si son desarreglos, cambio en un ritmo habitual, la paciente lo percibe como
una seal de alarma.
Es un sntoma que engloba diferentes posibles causas. Puede ser de causa funcional,
de causa orgnica, o un inclusive asociado a alteraciones cromosmicas.
DEFINICIN
Amenorrea es la ausencia total de actividad menstrual durante al menos tres meses.
En caso de ser un perodo menor a tres meses se denomina bache amenorreico.
Debemos diferenciar lo que se denomina amenorrea primaria (nunca se ha produci-
do menarquia a los 16 aos) o amenorrea secundaria (reglas regulares previas).
Para un correcto funcionamiento del ciclo ovrico necesitamos que todas las piezas
del reloj estn activas y coordinadas. El eje hipotlamo-hiposario enva seales a las
gnadas, las cuales a su vez producen hormonas, asociadas con el ciclo menstrual,
afectando a un aparato genital externo normal, a travs del cual se produce la mens-
truacin. Estos son los engranajes fundamentales: Hipotlamo Hipsis Ovarios y
clulas ovricas activas y sensibles tero Vagina.
Pero, todos estos pueden estar afectados por enfermedades propias del eje, o externas.
CAPTULO 8
Patologa hormonal
disfuncional
a. Amenorreas
F. Cardinalli
R. Rodrguez Puente
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 102
EVALUACIN DE PACIENTE
Como en toda exploracin clnica, el primer paso es la historia clnica completa.
Valorar antecedentes, lograr diferenciar entre primaria y secundaria. El concepto de
amenorrea primaria siempre nos debe orientar hacia valorar el fenotipo de la pacien-
te, y aparte de la analtica hormonal, valorar la realizacin de un cariotipo.
La exploracin fsica debe buscar posibles alteraciones en caracteres sexuales secun-
darios, valorar estatura, vello, desarrollo mamario (telarquia). Se deben buscar alte-
raciones en hbito de sueo y cambios en peso habitual. En caso de encontrarnos
ante una paciente de aspecto normal la primera prueba a solicitar es una analtica con
perl hormonal.
Recordar siempre que la primera causa de amenorrea secundaria es la gesta-
cin, aunque la paciente refera utilizar mtodos anticonceptivos.
El ciclo menstrual puede estar alterado por el sistema tiroideo y por los niveles de
prolactina, por lo tanto, siempre se recomienda solicitar TSH (descarta hipotiroidismo
subclnico) y Prolactina (posible relacin con medicamentos o alteraciones a nivel de
la silla turca). Tanto en amenorreas primarias, como secundarias, el siguiente paso es
ver si el organismo posee o no nivel estrognico. Se realiza por medio de un Test de
Gestgenos.
Test de Gestgenos
Para que se produzcan las reglas es necesario que la primera mitad del ciclo exista
proliferacin endometrial, gracias a niveles de estrgenos. Pero tambin requiere que
se produzca una transformacin del endometrio hacia secretor, en la segunda mitad
del ciclo, asociada al componente madurador de la progesterona. Cuando no se pro-
duce una correcta ovulacin, el nivel de gestgenos es mnimo, y por lo tanto se pro-
duce amenorrea y sangrado por descamacin, con ciclos largos (mayores a 35 das).
Se puede administrar progesterona natural (100 mg/da/10 das o 200 mg/da /5 das,
va oral) o acetato de medroxiprogesterona (10 mg/da/ 5 das, va oral).
La prueba se considera positiva si entre los 4 y 8 das posteriores a suspender el
tratamiento se produce una regla. En resumen, una prueba positiva nos indica
posible fallo en ovulacin. Esta falla en ovulacin puede estar asociada, la mayor
parte de las veces a anovulacin crnica (Sndrome del Ovario Poliqustico). Nos in-
dica que los engranajes estn todos presentes, pero no estn correctamente coordi-
nados. Podemos catalogarlo como una amenorrea con estrgenos. Si la prueba de
gestgenos es negativa, se engloba en un cuadro catalogado como amenorrea sin
estrgenos.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
103
AMENORREAS CON ESTRGENOS
Consiste en una alteracin en el sistema de retroalimentacin o feedback ovrico. La
ovulacin est asociada a niveles pulstiles de hormonas. En la anovulacin crnica
existe un nivel de estradiol y de gonadotropinas constante. Se produce un aumen-
to de los niveles de la hormona luteinizante (LH), lo cual genera un aumento en la
produccin de estrona a nivel de la grasa. Esta estrona estimula la liberacin de LH,
lo cual genera ms estrona, cerrando el crculo. Todo este cuadro est descrito en el
captulo de Sndrome de Ovario Poliqustico.
El tratamiento de estos cuadros dependen de si desea o no gestacin y de la edad de
paciente. En caso de no mantener relaciones sexuales, o en caso de deseo gensico
podra usarse en segunda fase del ciclo la progesterona. Del da 15 al 27, transfor-
mando el endometrio en secretor. En caso de que tengan relaciones sexuales, y no
deseen gestacin, el tratamiento con anticonceptivos orales ser la base para regular
el ciclo.
Amenorreas primarias con niveles de estrgenos y todo el perl hormonal normal
suelen relacionarse con alteraciones fsicas. Debemos valorar todo el aparato genital.
Valorar himen, vagina, cuello y tero.
Ante amenorreas primarias con dolor menstrual, pero sin menstruacin nos puede
guiar hacia un componente obstructivo, siendo lgico pensar en un himen imperfo-
rado. Fsicamente se objetivar el himen integro, distendido, y ecogrcamente po-
dr objetivarse hematometra con hematocolpos.
Al detectar alteraciones en el aparato genital debemos pensar como primera opcin
en un Sndrome de Rokitansky. Suele estar asociado a agenesia total o parcial de
vagina, tero primitivo. El cariotipo es normal, 46XX. A nivel ovrico posee funcin
normal, con desarrollo secundario.
Si es secundaria debe considerarse un posible Sndrome de Asherman que suele pre-
sentarse sin dolor, asociado a una destruccin del endometrio activo, y a sinequias
(asociado generalmente a legrados repetidos o a cirugas uterinas). El antecedente
de radioterapia, quimioterapia y de tuberculosis genital tambin pueden producir
adherencias intrauterinas y sinequias. En este caso el tratamiento es quirrgico.
AMENORREAS SIN ESTRGENOS
Es el siguiente paso del algoritmo diagnstico. En caso de que el cuerpo no responda
a la pauta con gestgenos debemos intentar localizar el o los engranajes que fallan.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 104
Debemos administrar a la paciente estrgenos y los gestgenos. Se denomina Test
Combinado. Es una pauta de estrgenos seguido de un gestgeno (estrgenos du-
rante 21 das, asociado con progestgeno los ltimos 5 das).
En caso de que se produzca la regla, nos indica que el tero funciona normalmente,
que no hay obstruccin. En caso de que no se produzca la regla debemos buscar
alguna posible alteracin anatmica o sospechar alteracin del eje hipotlamo-hipo-
sario. Debemos medir niveles de gonadotropinas sricas, hormona folculo estimu-
lante (FSH) y hormona luteinzante (LH).
Gonadotropinas aumentadas. Cuando los niveles de gonadotropinas sricas
estn elevados, nos gua a pensar en un posible fallo ovrico, normal en la me-
nopausia, o patolgico. Este fallo lleva a que los ovarios no liberen folculos y no
produzcan hormonas (E2 y PG). Esto se conoce como insuciencia ovrica. Puede
tener varias causas.
Disgenesia gonadal. Las gnadas no poseen clulas germinales, desde el na-
cimiento. Causa gentica infrecuente asociado alteraciones cromosmica, y
alteraciones en fenotipo. Son amenorreas primarias, asociadas a un aspecto
infantil de las pacientes, con baja talla. Siempre ante una sospecha clnica por
la historia y por el fenotipo es recomendable solicitar el cariotipo. El cariotipo
ms caracterstico es el 45 X0 (Sndrome de Turner), pero pueden presentarse
con cariotipo normal 46 XX o con 46 XY.
Fallo ovrico. Incluye dos cuadros diferentes, pero con mismo perl hormonal.
Puede ser por agotamiento de clulas germinales, o por insensibilidad del
ovario a los estmulos de FSH y LH. La manera de hacer un diagnstico dife-
rencial real es por medio de una biopsia ovrica, la cual no se justica. El cua-
dro de agotamiento de clulas germinales es el ms frecuente de los dos y se
considera una Menopausia Precoz Verdadera. En ambos casos, el tratamiento
es el mismo, reemplazo de funcin ovrica con terapia hormonal sustitutiva.
No existe ningn tratamiento que haga que los ovarios insensibles respon-
dan. Analticamente darn aumento de FSH y LH con hipoestronismo.
Gonadotropinas disminuidas o normales. Relacionada con alguna alteracin
en sntesis o liberacin de gonadotropinas. Suelen cursar con gonadotropinas dis-
minuidas. Podemos encontrar el defecto a nivel hiposario o nivel hipotalmico.
Tumores. Por compresin a nivel de la silla turca pueden dar sntomas asocia-
dos a nivel visual y cefaleas, posiblemente detectados en la historia clnica.
Cualquier sector de la hipsis puede estar afectado. El tumor ms frecuen-
te es el prolactinoma. El sntoma ms habitual suele ser la amenorrea y el
sntoma ms caracterstico es la galactorrea. Pero solo un tercio de las muje-
res con prolactina elevada y amenorrea tendrn galactorrea. La ausencia de
galactorrea no excluye un prolactinoma. Por su tamao pueden dividirse en
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
105
microadenomas (menores a 10 mm) o macroadenomas (mayores a 10 mm).
Siempre debemos descartar una causa medicamentosa para la hiperprolac-
tinemia, la cual se apoya o descarta por una correcta historia clnica. Ante
presencia de hiperprolactinemia tendremos que valorar la morfologa de hi-
psis por medio de una RNM de silla turca. El tratamiento de eleccin en
prolactinomas es mdico. En caso de fracasos o de extensin se plantea trata-
miento quirrgico. Se vera este tema en el captulo especco.
Insuciencia tiroidea perifrica (hipotiroidismo subclnico) genera un aumen-
to en liberacin de TRH, la cual generar un aumento de TSH y de Prolactina
por parte de la hipsis.
Necrosis hiposaria. Causa un panhipopituitarismo. Suele ser causada por
un episodio de hemorragia aguda y masiva asociada al parto (Sndrome de
Sheehan). La expresin clnica ms temprana suele ser la disminucin de pro-
duccin de leche, involucin de mamas, cansancio, hipotensin y prdida de
vello.
Traumatismos o radiacin sobre hipsis.
Trastornos en hipotlamo-sistema nervioso central. Suele ser un diagnstico
de exclusin. El test de gestgenos es negativo. El test combinado es positivo y los
niveles de FSH y LH son normales o disminuidos, por lo tanto no hay hipersecre-
cin a nivel hiposario. En este caso se produce alteracin en sntesis y/o secrecin
de GnRH. Las ms frecuentes son:
Anorexia nerviosa: Cuadro ms frecuente en mujeres entre 10 y 30 aos, con
prdida de peso de un 25%, o con peso 15% por debajo de percentil co-
rrespondiente. Se produce una regresin a estado prepuberal. La secrecin
de pulstil desaparece. Con una ganancia ponderal que acerque a menos de
un 15% del ideal ya suele recupera el patrn. En caso de plantear tratamien-
to puede pautarse tratamiento hormonal sustitutivo hasta la recuperacin
del peso. El tratamiento hormonal es imprescindible para evitar alteraciones
seas y atroa genital.
Amenorrea tras anticoncepcin oral. Suele ser por supresin a nivel hipotal-
mico. En caso de durar ms de seis meses, derivar para estudio.
Amenorrea por frmacos. La mayora asociados a hiperprolactinemia (ver cua-
dro de interacciones).
Ejercicio excesivo y dietas. Elevada incidencia de alteraciones del ciclo.
Posiblemente relacionado con stress y con alteraciones en grasa corporal.
Amenorrea Psicgena o por stress. Generalmente asociada a episodios familia-
res o laborales. Suelen ser baches. En caso de alteraciones importantes, como
en los casos de anorexia, es recomendable dar una pauta anticonceptiva.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 106
Test de embarazo
Tirotropina (TSH)
Prolactina
Tirotropina alterada
Hipotiroidismo y
amenorrea
Posible causa
medicamentosa
No causa
medicamentosa
Valorar RNM
Prolactina elevada
Prolactina normal.
Realizar Test de
Gestgenos
Test de Gestgenos
TSH Normal
PRL Normal
Positivo.
Compatible con anovulacin.
Posible SOP
Negativo
Valorar otras posibilidades.
Pedir niveles de FSH y LH
Test Combinado
Test Combinado
Estrgeno-Progesterona
Positivo.
Valorar niveles de
LH y FSH
RNM normal.
Amenorrea
suprahipofsaria
Niveles elevados.
Posible fallo gonadal,
resistencia o fallo precoz
Test Gestgenos Neg.
Combinado Positivo
FSH y LH normal o bajo
Alteracin en tracto
genital inferior
(Vagina tero)
Negativo.
Niveles normales de
gonadotropinas
Figura 1.
Algoritmos diagnsticos(1-2-3) en caso de amenorrea
1
2
3
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
107
ALGORITMOS DIAGNSTICOS
A continuacin se expone en la Figura 1 la cascada de algoritmos diagnsticos (1-2-3),
para el estudio inicial de las amenorreas.
FRMACOS AMENORREA
Por ltimo se expone en la Tabla 1, la posible relacin entre el consumo de frmacos
y la presencia de amenorrea
Tabla 1.
Relacin de frmacos inductores de amenorrea
Frmacos asociados a Amenorrea
Antidepresivos triciclicos
Estrgenos
Neurolpticos Antipsicticos (fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos)
Morna
Metadona
Cimetidina
Ranitidina
Difenhidramina
Verapamilo
Alfa metildopa
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 108
b. Hiperprolactinemias
F. Cardinalli
R.Rodrguez Puente
J.J.Escribano Trtola
La hiperprolactinemia es la causa ms frecuente de amenorrea, galactorrea e infer-
tilidad, y se considera responsable (cualquiera que sea su causa) del 10-15% de los
casos de amenorrea secundaria.
DEFINICIN
Incremento no siolgico de la concentracin de prolactina por encima de los nive-
les normales (20 ng/ml). Como referencia podemos establecer criterios de sospecha
tumoral cuando > 100 ng/ml.
TIPOS
Latrognica: Producida por frmacos de actividad antidopaminrgica (causa ms
frecuente de hiperprolactinemia no siolgica) ( Tabla 1):
Tabla 1.
Frmacos productores de cifras anormales de PRL
Tipo de medicacin Medicamentos
Antipsicticos/neurolpticos Fenotiazicinas, Butirofenonas, Antipsicticos atpicos
Antidepresivos Antidepresivos tricclicos y tetracclicos, IMAO, ISRS
Opiceos
Cocana
Medicaciones Hipotensoras Verapamilo, Metildopa, Reserpina
Medicaciones gastrointestinales Metoclopramida, Domperidona, Bloqueantes H2
Inhibidores de la proteasa
Estrgenos
Funcional: Sin causa aparente. (en la mitad de los casos existe una tumoracin
hiposiaria no detectada). En resto de las causas se detectan:
Factores que intereren con la funcin inhibitoria dopaminrgica: inhibicin
(stress, alta competicin, psiquitrica).
Propiamente funcional: dcit primario, factores que pueden interferir con la
llegada de la dopamina a la hipsis (ej: sndrome de silla turca vaca).
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
109
Tumoral: Tumoracin hiposiaria (macro o microadenoma de 10 mm), resultando
en la mayora de los casos un crecimiento benigno.
Refeja: Hiperestimulacin del arco reejo mama-hipsis.
CLNICA
Abarca un amplio espectro, desde el hallazgo casual en la analtica hasta los sntomas
caractersticos de la hiperprolactinemia en la mujer como son, la falta de menstrua-
ciones (Amenorrea) condicionado por la falta de ovulacin (Infertilidad), la secrecin
de leche por la mama (Galactorrea) y la disminucin del deseo sexual (disminucin
de la libido).
La cefalea es otro sntoma comn, y las pacientes la describen como penetrante,
de tipo frontal, debajo de los ojos; es ms frecuente cuando la causa de la hiper-
prolactinemia es un prolactinoma, aunque puede ser expresin directa del estado
hiperprolactinmico sin que necesariamente exista un tumor hiposario productor
de PRL. Otros sntomas como los trastornos del campo visual, cuando aparecen de-
ben hacernos sospechar la causa tumoral por extensin supraselar y compresin del
quiasma ptico.
DIAGNSTICO
Se basa en una historia clnica correcta
de los factores anteriores y en una serie
de pruebas complementarias obligadas
(Figura 1).
1. Determinacin en plasma de los nive-
les de prolactina.
2. Determinaciones hormonales genera-
les con el n de conrmar el hipoes-
trogenismo hipogonadotropo (FSAH,
LH, Estradiol, TSH).
3. Estudio del contenido hiposiario se-
lar (Rx, TAC y RNM).
4. Estudio de fondo de ojo y realizacin
de campimetra.
Presencia
Seguimiento
Ausencia
Sntomas
Idioptica o
microprolactinimas
Sntomas
Tratamiento
Hiperprolactinemia
(muestra basal)*
RM
Macroprolactinomas
Figura 1.
Esquema diagnstico de Hiperprolactinemia
* descartar la hiperprolactinemia inducida por frmacos y los
problemas tcnicos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 110
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe diferenciarse de algunas situaciones patolgicas en las que es posible la coexis-
tencia de una elevacin secundaria de la PRL, como en casos de sndrome de los ova-
rios poliqusticos, trastornos tiroideos, hepatopatas graves o la patologa renal, en la
que la hiperprolactinemia es una constante observada en las pacientes en programa
de dilisis.
TRATAMIENTO
Mdico
Sustitucin del freno dopaminrgico hipotalmico. Consiste en la utilizacin de fr-
macos dopaminrgicos que tiene la propiedad de estimular el receptor postsinp-
tico de la clula lactotropa y provocar un descenso de los niveles de prolactina en
sangre. Entre las posibles opciones farmacolgicas tenemos:
a. Derivados de las clavinas, como la metergolina
b. Derivados del cido lisrgico como la bromocriptina y la cabergolina
c. Derivados amino-ergolnicos como el Lisuride.
Todos actan sobre el receptor D2 de la clula lactotropa hiposiaria, inhibiendo la
secrecin de la prolactina.
La cabergolina ha demostrado un perl mejor de efectos secundarios, siendo el fr-
maco dopaminrgico de primera eleccin.
Efectos del tratamiento mdico:
a. Efecto normoprolactinemizante: 80% de los casos
b. Efecto antitumoral: Por conseguir contraccin del volumen celular y por des-
aparicin celular.
Como efectos secundarios cabe destacar: nauseas, vmitos, cefaleas, vrtigos e hipo-
tensin ortosttica. De forma menos frecuente: alucinaciones, enuresis, somnolencia,
estreimiento y sequedad de boca y conjuntiva.
Quirrgico
En casos de hiperprolactinemia tumoral. Por medio de la apertura de la pared ante-
rior hiposiaria, a travs del seno esfenoidal es posible acceder y destruir de forma
selectiva la tumoracin secretante, preservando el tejido noble glandular. La recupe-
racin es rpida y el ndice de complicaciones es bajo y transitorio. Se han descrito
porcentajes de recidivas del 36% a 5 aos.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
111
Conducta teraputica
Funcional sin deseo de embarazo: Utilizacin de Dopaminrgicos junto con an-
ticoncepcin no hormonal. La Cabergolina sera el frmaco de eleccin.
Funcional con deseo de embarazo: Induccin de la ovulacin con el empleo de
Dopaminrgicos. La bromocriptina sera el frmaco de eleccin por su perl de
seguridad teratognica (la experiencia es ms limitada con Cabergolina).
Tumoral sin deseo de embarazo: Se recomienda el tratamiento mdico con fr-
macos Dopaminrgicos y anticoncepcin no hormonal. La cabergolina una vez
ms es el frmaco de eleccin por cu capacidad demostrada para la reduccin
tumoral. Si no se consiguiera respuesta, se empleara tratamiento quirrgico .
Tumoral con deseo de embarazo: Estaran indicadas tanto tratamiento mdico
como quirrgico.
RECOMENDACIONES DE DERIVACIN
A CONSULTA DE GINECOLOGA
Ante el diagnstico de hiperprolactinemia hay que destacar en primer lugar las
causas siolgicas, y en segundo lugar, la administracin simultnea de frmacos
dopaminrgicos.
Seguimiento Reiniciar tto.
Controlado NO Controlado
NO Controlado
NO Controlado
Intolerancia
Controlado Recidiva
Agonista de dopamina
Repetir PRL
Campo visual
RM
Otro DA
Ciruga
Radioterapia
Disminuir y retirar?
Figura 2.
Esquema teraputico en casos
de hiperprolactinemia
En la Figura 2, se expone un esquema de abordaje teraputico orientativo.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 112
Se recomienda posteriormente derivar a consulta especializada: lo antes posible
si existe alta sospecha de origen tumoral (PRL: > 100 ng/ml) o si la paciente desea
gestacin.
BIBLIOGRAFA
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esterilidad. 7 ed. Pag 437-438.
4. Pelayo I. Guia prctica de ginecologa en Atencin
Primaria. Pag 138-142.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
113
c. Hiperandrogenismos
R. Rodrguez Puente
F. Cardinalli
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
Incremento no siolgico de la concentracin de prolactina por encima de los nive-
les normales (20 ng/ml). Como referencia podemos establecer criterios de sospecha
tumoral cuando > 100 ng/ml.
El hiperandrogenismo, como su nombre describe, es un exceso del nivel de andrge-
nos en el organismo. Clnicamente est caracterizado por hirsutismo, alopecia, acn,
alteraciones en los ciclos e infertilidad.
Es una causa de consulta frecuente en medicina primaria, y se calcula que afecta
hasta un 10% de la poblacin. La mayor parte de las consultas suelen ser alrededor
de los 17-23 aos.
Es un error frecuente considerarlo una afectacin localizada a nivel cutneo (acn,
alopecia, hirsutismo), ya que de base es una afectacin sistmica. Los mdicos espe-
cialistas en medicina de familia representan el primer ltro en la deteccin de estas
alteraciones, manifestadas o no por las pacientes.
El abordaje precoz permite evitar acciones irreversibles y prevenir complicaciones
sistmicas, incluyendo desarrollo de Diabetes tipo II o cardiopatas.
CLNICA
Alteraciones cutneas
Las alteraciones pilosas se deben al desequilibrio entre estrgenos y andrgenos a
nivel del folculo piloso. De acuerdo con la distribucin del vello el aumento del mis-
mo puede ser de tres tipos.
Hipertricosis: Aumento en zonas habituales. Suele tener componente fenotpico
y familiar. Nunca relacionado con hiperandrogenismo.
Hirsutismo: Aumento del vello en zonas no habituales. Es el marcador ms sen-
sible, el primer signo clnico. Posteriormente surge el acn, seborrea y alteraciones
en los ciclos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 114
Alopecia: Un 15% de las consultas de alopecia poseen un androgenismo de base.
Puede ser por causas no andrognicas como defciencias nutricionales, alteracio-
nes tiroideas o iatrognicas.
Virilizacin
Suele ser un signo progresivo, ms tardo. Caracterizado por hipertroa clitoridea,
masa muscular andrognica, hirsutismo grave, cambios en tono de voz y cambios en
lnea de implantacin capilar. Lo ms importante a tener en cuenta es que suelen ser
cambios irreversibles. Son seal de un diagnstico tardo.
Acn
Es normal en la adolescencia, por lo tanto, no suele ser un signo de deteccin precoz.
Debemos pensar en androgenismo en casos de acns resistentes a tratamientos der-
matolgicos, asociados a hirsutismos leves o alteraciones en las reglas.
No existe una correlacin lineal entre niveles de acn y los niveles hormonales, ya que
cada persona presenta diferente sensibilidad en las unidades pilo- sebceas.
Como pauta de deteccin podemos considerar que acn persistente en mayores de
20 aos, con ciclos irregulares, debe hacernos pensar en la posibilidad de hiperan-
drogenismo. De acuerdo con la literatura, hasta un 45% de las que presentan acn
presentan un Sndrome de ovario poliqustico.
BASE BIOQUMICA
Produccin
Los andrgenos son derivados del colesterol. Proceden de la produccin ovrica, su-
prarrenal y a nivel de conversin perifrica (tejido adiposo, mamas e hgado). Poseen
vas comunes de metabolizacin, pero con productos nales o intermedios caracte-
rsticos de cada rgano de sntesis.
Como recuerdos bsicos debemos considerar que las glndulas suprarrenales produ-
cen ms dehidroepiandosterona (DHEA), la sulfato DHEA es un marcador exclusivo
suprarrenal y el ovario posee mayor proporcin de androstendiona. La testosterona y
la 17 Hidroxiprogesterona tienen un origen mixto.
Transporte
En plasma pueden circular libres, en menor cantidad. Mayoritariamente asociados a
una globulina transportadora (SHBG). La cantidad de SHBG est modulada de acuerdo
con la proporcin de estrgenos y de andrgenos, y un 20 % van asociados a Albmina.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
115
Accin
Paso directo a travs de membrana celular y acoplamiento con receptores citoplasm-
ticos. El complejo atraviesa la membrana nuclear y se une a zonas especcas del ADN.
Potencia
Los andrgenos ms potentes son la testosterona y la dehidrotestosterona. Los deri-
vados suprarrenales (DHEA y SDHEA) se consideran de baja potencia.
CLASIFICACIN DE HIPERANDROGENISMOS
De origen ovrico
Tumores.
Sndrome de Ovario Poliqustico.
Sndrome de Resistencia a Insulina.
De origen Suprarrenal
Tumores productores de andrgenos.
Sndrome de Cushing.
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Hiperandrogenismos secundarios
Obesidad.
Frmacos.
Asociado a otras enfermedades endocrinolgicas (Tiroides, hiperprolactinemias).
Hiperinsulinismo.
DIAGNSTICO
Siempre debemos recordar que el concepto es de un cuadro sistmico. Hay que
estar atentos al diagnstico precoz.
Historia clnica
Sntomas, momento de inicio, etc.
Tiempo de evolucin del cuadro.
Antecedentes menstruales.
Antecedentes familiares.
Alteraciones en peso.
Edad de menarquia.
Frmacos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 116
Exploracin fsica
Obesidad: edad de aparicin.
Descartar masas abdominales.
Hirsutismo (Ver Tabla I de Clasicacin de Ferriman Gallaway).
Acn.
Acantosis Nigricans (hiperpigmentacin en zonas de mama, perin y vulva).
Valorar galactorrea.
Signos tiroideos.
Hipertensin arterial, fenotipo cushingoide (posible Sndrome de Cushing).
Pruebas bioqumicas
Estudio de base:
Prolactina
TSH
FSH y LH (en primeros das del ciclo)
Estudio ampliado:
Testosterona libre y total
SDHEA
DHEA
17 OH Progesterona
Cifras muy elevadas de testosterona (>200 ng/dl) hacen sospechar
patologa tumoral.
Cifras elevadas de SDHEA nos orientan hacia un tumor suprarrenal.
Elevacin de 17OH PG nos hacen pensar en hiperplasia suprarrenal.
Alteraciones en relacin LH/FSH (>2) nos guan a Ovario Poliqustico.
Pruebas dinmicas
Suelen realizarse en consultas de Ginecologa-Endocrinologa. Se utilizan para inten-
tar denir el origen del hiperandrogenismo.
Test de Supresin Adrenal (Dexametasona)
Si la testosterona y SDHEA disminuyen nos orientan a un origen suprarrenal
Si la testosterona NO disminuye, pero los otros andrgenos s, pensaremos en
una hiperproduccin ovrica
Si no hay supresin alguna, orientaremos el cuadro a Sndrome de Cushing o
patologa tumoral.
Test de Estimulacin (Leuprolide) conjunto con supresin suprarrenal (Dexametasona).
Para conrmar el origen ovrico.
Un aumento de 17-OH Progesterona indica que es de origen ovrico
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
117
Test de Tolerancia oral a glucosa
Por asociacin de hiperandrogenismo
y de alteraciones insulnicas.
Pruebas de imagen
Ecografa ginecolgica. Base para el
estudio de aparato genital y de las carac-
tersticas ovricas.
TAC (valoracin de suprarrenales entre
otras patologas).
TRATAMIENTO
Volvemos a recalcar la importancia de con-
siderar que se trata de un cuadro sistmico.
De acuerdo con las revisiones en la litera-
tura, existe una clara relacin entre el hipe-
randrogenismo, resistencia a insulina, obe-
sidad, ovario poliqustico y Sndrome X.
A largo plazo la resistencia insulnica pue-
de llevar a Diabetes tipo II, dislipemias e
hipertensin. Hasta un 40 % de los SOP
presentan en la exploracin inicial un test
de tolerancia a la glucosa alterado.
No hay que dejar de tener en cuenta el as-
pecto psicolgico por la falta de adaptacin
por los signos andrognicos, con la conse-
cuente depresin y ansiedad. Esta situacin
puede derivar en trastornos alimenticios y
empeoramiento de la obesidad.
No existe una nica alternativa de trata-
miento. Salvo en los casos tumorales, el
resto de los tratamientos suelen ser cr-
nicos, desalentadores, y con tasas impor-
tantes de recidivas al suspenderlos.
Lo ms importante es una sospecha clnica, diagnstico y derivacin para
valoracin por dermatologa, endocrinologa o ginecologa, segn sntomas
predominantes y gravedad.
Tabla 1.
Clasifcacin de Ferriman y Galaway
Localizacin Valor Defnicin
Labio
Superior
1 Algunos pelos externos
2 Bigote externo
3 Bigote cerca de lnea media
4 Bigote en lnea media
Barbilla
1 Algunos pelos dbiles
2 Pocos pelos en zonas
3,4 Pelos en toda la barbilla
Trax
1 Vello periareolar
2 dem + lnea media
3 Fusin de ambas reas
Dorso
inferior
1 Zona pequea en sacro
2 Extensin lateral
3 Cubierto del total
4 Totalmente cubierto
Abdomen
sup.
1
Algunos pelos en lnea
media
2 Lnea media poblada
3,4 Totalmente cubierto
Abdomen
inf.
1 Algunos pelos en lnea alba
2 Lnea alba cubierta
3 Banda ancha en lnea alba
4 Vello en V invertida
Antebrazos
1 Vello en de la supercie
2 Vello en mas de
3,4 Completamente cubierto
Brazos 1-4 Dorso cubierto totalmente
Muslo 1-4 Igual que brazo
Pierna 1-4 Igual que antebrazo
Dorso
superior
1 Pocos pelos dispersos
2 Ms vello
3,4
Completamente cubierto,
denso
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 118
Dieta y ejercicio
El 55-65% de las pacientes con SOP son obesas y suele ir asociado a resistencia a
insulina.
La disminucin de peso puede reinstaurar la ovulacin.
Prdidas de peso del 7% pueden ser capaces de disminuir hirsutismo, reestablecer
ovulacin y posibilitar embarazo.
Tratamiento mdico si deseo gestacional
Hay que reestablecer la ovulacin.
Citrato de clomifeno. Es un antiestrogeno con doble accin que puede con-
seguir tasas de ovulacin de un 80% con un 40% de embarazos. La duracin del
tratamiento debe ser durante los 5 primeros das del ciclo y no ms de 6 meses.
Metformina. Antidiabtico oral. De primera lnea en hiperandrogenismo con de-
seo gensico. Reestablece ovulacin en 80%. Uso diario.
Agonistas dopamina (Cabergolina). Por la asociacin del SOP con la hiperpro-
lactinemia hasta en un 25%.
Agonistas GnRH.
Tratamiento mdico si no deseo gestacional
Anticonceptivos orales. Mejora evidente en acn e hirsutismo leve. Se utilizan
los de tercera o cuarta generacin. En casos ms graves puede combinarse con
antiandrgenos (casos de hirsutismo grave y alopecia). El acetato de ciproterona
y la drospirenona son los antiandrgenos ms conocidos y utilizados en los ACO
para estos casos.
Tratamiento con Antiandrgenos.
Espironolactona.
Acetato de Ciproterona.
Inhibidores de 5 alfa reductasa (Finasteride).
Ketokonazol (2 eleccin).
BIBLIOGRAFA
1. Lpez E. Hiperandrogenismos. Protocolos de SEGO.
Endocrinologa y Reproduccin 2005.
2. B Acevedo, I. Prez Hiperandrogenismos. 2001
3. Speroff. Endocrinologa Clnica. 2006
4. Pelayo Delgado, I. Hiperandrogenismos. Gua SEGO.
2009
5. Barbieri R. Evaluation of women with Hirsutism.
Uptodate 2011
6. Azziz. Use of contraceptives in hyperandrogenism.
Uptodate 2011
7. Rodrguez Herrero. Hiperandrogenismo: Diagnostico.
Anales de Pediatra Vol. 56.2002
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
119
d. Sndrome de ovario
poloqustico
R. Rodrguez Puente
F. Cardinalli
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
Se trata del trastorno endocrino ms frecuente entre mujeres jvenes, aunque es
difcil calcular su prevalencia, que se estima sobre el 6-10%. Esta entidad se caracte-
riza por la existencia crnica de anovulacin, con su expresin crnica en forma de
oligomenorrea o amenorrea y esterilidad, asociado a hiperandrogenismo, y que se
pone de maniesto por el exceso de andrgenos ovricos o suprarrenales circulantes
y por la presencia de hirsutismo y acn. La presencia de insulin-resistencia constituye
un hecho acompaante frecuente que podra agravar las manifestaciones clnicas ya
citadas y tambin determinar riesgos a largo plazo en la salud de las pacientes.
El cuadro clnico suele comenzar en torno a la menarquia y representa la forma ms
frecuente de anovulacin crnica hiperandrognica. Puede ocasionar adems altera-
ciones metablicas y cardiovasculares similares a las que denen el sndrome meta-
blico, con el que coincide en presentar resistencia a la insulina como anormalidad
metablica central.
FISIOPATOLOGA
Hoy sabemos que el sndrome de ovario poliqustico (SOP), aparece cuando el sta-
tus oligo o anovulatorio persiste a lo largo del tiempo y que implica una disfuncin
intrnseca ovrica que est fuertemente inuenciada por factores externos como
alteraciones del eje hipotlamo hiposo-ovrico, la hiperinsulinemia o factores
ambientales.
Entre los diferentes sistemas orgnicos-funcionales alterados tenemos:
A nivel del sistema hipotlamo-hipofsiario
Se caracteriza por una secrecin inapropiada de gonadotropinas, una concentra-
cin srica media de LH anormalmente elevada y una FSH normal o en el lmite
inferior de la normalidad. De ello resulta una elevacin de la relacin cociente LH/
FSH; criterio comnmente usado como diagnstico ( > 2).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 120
Dada la secrecin pulsatil de dichas hormonas y la variabilidad de resultados se-
gn la tcnica empleada, los niveles pueden encontrarse normales en un porcen-
taje nada desdeable de pacientes.
Se ha observado un incremento signicativo de la frecuencia y de la amplitud
de la secrecin pulsatil de la LH en mujeres con SOP, as como una prdida de la
aminoracin nocturna de esta pulsatilidad.
La hiperpulsatilidad de la LH podra ser secundaria a una hiperpulsatilidad de la
GnRH; esto podra ser secundario a:
Hiperestrogenismo: El estradiol modula la liberacin de GnRH.
Defecto de sensibilidad hipotalmica al feed-back esteroideo, sobre todo de la
Progesterona.
Anomala en los neuromediadores del SNC.
Anomala en la retroalimentacin hipotlamo-hiposiaria por molculas no este-
roideas, como la Insulina.
Adems, en un 20-30% de los casos existe una hiperprolactinemia moderada.
A nivel del sistema nervioso central
Se ha intentado explicar la hiperpulsatilidad de GnRH mediante anomalas en neu-
rotransmisores como dopamina, noradrenalina, pptidos opiceos, etc; pero su
importancia nal an no est aclarada.
A nivel ovrico
El SOP se caracteriza por una insuciencia en la modulacin folicular. Numerosos
folculos son reclutados, pero sin embargo evolucionan hacia la atresia. Se produ-
ce adems una hiperplasia del estroma, que conlleva una envoltura esclerosa del
ovario.
Tambin existe una disminucin de la actividad aromatasa en las clulas de la
granulosa lo que implica una reduccin de la conversin de los andrgenos teca-
les a estradiol y, como resultado, un hiperandrogenismo circulante y, sobre todo,
un microambiente ovrico de dominio andrognico.
Otras caractersticas asociadas al SOP que se han encontrado son una elevacin
del umbral de respuesta de las clulas de la granulosa a la FSH y un cierto grado de
insuln-resistencia, lo que tambin contribuye al hiperandrogenismo.
A nivel suprarrenal
Se ha observado una hiperrespuesta suprarrenal de los 17-cetosteroides, el
DHEA-S y del cortisol al estmulo de la ACTH.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
121
A nivel perifrico
Recientemente, se ha demostrado en pacientes con SOP y resistencia a la insulina,
niveles elevados de homocistena en el plasma, lo que podra explicar la mayor
incidencia de abortos, preeclampsia y riesgo cardiovascular que presentan este
tipo de pacientes.
CLNICA
El SOP constituye como su nombre indica un sndrome, por lo que existen manifes-
taciones clnicas muy variables. Entre ellas destacan:
Hirsutismo. Se trata del indicador clnico primario del exceso de andrgenos. La pre-
sentacin ms comn en este proceso es el exceso de vello facial, en el trax entre
ambas mamas y en el hemiabdomen inferior. Es interesante cuanticarlo de manera
objetiva mediante la escala de Ferriman-Gallwey (Figura 1); se considera patolgica
una puntuacin superior a 8.
Figura 2.
Esquema teraputico en casos de hiperprolactinemia
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 122
Calvicie andrognica. Descrita como patrn progresivo de prdida de pelo termi-
nal en cuero cabelludo. Infradiagnosticada en pacientes con SOP; es sinnimo de
elevados niveles de andrgenos en sangre.
Acn. Afecta al 35% de las pacientes, y es consecuencia de un incremento en la se-
crecin sebcea. En este caso, los niveles andrognicos no tienen que estar aumen-
tados necesariamente.
Obesidad. Su prevalencia es del 35-50%. Se produce a expensas de una distribucin
centrpeta de la grasa, con un ndice cintura-cadera incrementado (androide), lo que
supone un factor de riesgo signicativo de infarto agudo de miocardio.
Alteraciones menstruales. Se caracterizan por un ritmo menstrual irregular, con
menor frecuencia de las mismas (oligomenorrea) o ausente (amenorrea), con una
prevalencia del 70% de las pacientes. De forma tpica encontramos episodios de san-
grado menstrual irregular, no predecible, muy sugestiva de anovulacin.
El patrn menstrual alterado no es una caracterstica de todas las pacientes con SOP.
De hecho, el 30% tienen funcin ovrica normal; por lo tanto, la presencia de ciclos
menstruales regulares, no excluye la presencia de SOP.
En la Tabla 1, se recogen las manifestaciones clnicas con sus frecuencias relativas.
Tabla 1.
Manifestaciones clnicas en el SOP
Clnica + Frecuente Balen et al. (%) Franks (%) Goldzieher et al. (%)
Oligomenorrea 47 52 29
Amenorrea 19 28 51
Hirsutismo 66 64 69
Obesidad 38 35 41
Acn 35 27 -
Alopecia 6 3 -
Acantosis nigricans 3 < 1 -
Infertilidad 20 42 74
Entre las consecuencias clnicas del SOP a largo plazo destacan:
Hiperplasia y cncer de endometrio: La secrecin continua de estrgenos no
compensada con progesterona se ha reconocido como factor de riesgo para el
desarrollo de hiperplasia y cncer de endometrio.
Su relacin con el SOP es limitada; en cualquier caso, ser recomendable efec-
tuar un estudio endometrial e aquellas mujeres con diagnstico de SOP que pre-
senten alteraciones menstruales persistentes y rebeldes al tratamiento (hiper o
polimenorrea).
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
123
Cncer de ovario: Est aumentado en 2-3 veces. Este riesgo es mayor en pacientes
que no han utilizado ACOs. Debido al mayor riesgo relativo de padecer cncer de
ovario que tiene estas pacientes, es aconsejable realizar control ginecolgico en
casos seleccionados.
Cncer de mama: No est claro si las mujeres con SOP per se tienen un aumento
de riesgo, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cncer como la obesi-
dad y la nuliparidad, las cuales suelen observarse a menudo en pacientes con SOP.
Debido a que la asociacin entre SOP y cncer de mama es posible, se aconseja
una vigilancia mamaria estrecha en las pacientes, con la prctica de pruebas de
imagen seriadas si no existen ms datos que sugieran lo contrario.
Osteoporosis: Consecuencia de la anovulacin crnica, sugerido pero no
demostrado.
Esterilidad: En muchas ocasiones supone el principal motivo de consulta. Su etiolo-
ga vendra asociada a la oligomenorrea derivada de la disovulacin o anovulacin.
DM tipo II: Su prevalencia es siete veces mayor en este tipo de pacientes, relacio-
nado con la resistencia a la insulina que presentan el 31-35%.
Riesgo cardiovascular: El incremento del riesgo est en relacin directa con el gra-
do de insulin-resistencia y resulta an mayor en aquellas mujeres que presentan
obesidad.
Se ha vericado que las afectas de SOP desarrollan con mayor facilidad rigidez de la
pared arterial, as como disminucin de colesterol HDL-2 y de la apolipoproteina A-I
y un aumento de triglicridos, incremento del colesterol total y del colesterol LDL.
DIAGNSTICO
Hay que tener en cuenta que no existe ningn carcter clnico o analtico al que po-
damos otorgarle el apelativo de sine qua non.
Es bsico recoger e interpretar correctamente tanto la sintomatologa como los da-
tos derivados de la exploracin fsica y conrmarlos posteriormente mediante deter-
minaciones hormonales, pruebas funcionales y el diagnstico por imagen.
Historia clnica y exploracin
Constituye un pilar bsico en el diagnstico de SOP. De hecho, la simple asociacin
de alteraciones menstruales, consecuencia de la disovulacin, junto al hirsutismo,
que puede acompaarse de acn y/o seborrea se consideran sucientes.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 124
Por lo tanto, las pruebas complementarias solo son necesarias para descartar otras
causas de disovulacin o hiperandrogenismo.
Hasta un 50% de las mujeres con SOP sern obesas,y por tanto, en la exploracin
deberan incluirse tanto la estimacin del Indice de Masa Corporal (IMC), como la del
cociente entre el permetro abdominal y el de la cadera.
Determinaciones hormonales
Esteroides andrgenos y sus precursores: No existe acuerdo sobre qu par-
metros andrognicos son los imprescindibles para el diagnstico. La mayora de
autores aconsejan la determinacin de la testosterona total (TT), aunque no se
encuentre elevada en ms de un 20-30% de los SOP.
El resto de parmetros andrognicos ofrecen una rentabilidad diagnstica muy
baja y solo se deberan determinar selectivamente dependiendo de lasa caracte-
rsticas de cada caso.
Cabe destacar el valor del Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHA), aunque en
nuestro medio solo se encuentra alterado en un 3-4% de las pacientes.
Gonadotropinas: Hasta un 50% de los SOP presentan una LH elevada. Asimismo,
hasta en un 95% de los casos se aprecia un cociente LH/FSH superior a la unidad;
por ello, clsicamente un cociente superior a 2 3 se haba considerado diagns-
tico de SOP. En la actualidad, la determinacin de LH o FSH aisladas ha cado en
desuso y el cociente est en entredicho por la pulsatilidad de las gonadotropinas
Ecografa
La ecografa como mtodo diagnstico del SOP se ha cuestionado durante muchos
aos por parte de algunos profesionales, hasta que en 2003 se incluy en la de-
nicin del sndrome. El rechazo a esta tcnica estaba condicionado por el elevado
porcentaje de falsos positivos (hasta un tercio de mujeres sanas tienen un ovario
ecogrcamente poliqustico), y falsos negativos, ya que solo el 70% de los SOP pre-
sentan una ecografa acorde.
Actualmente se considera denitorio la presencia de 12 o ms folculos de 2 a 9 mm
de dimetro y/o un volumen ovrico superior a 10 cms (10 ml).
En denitiva,
los criterios diagnsticos
actuales del SOP (Androgen
Excess Society 2006) son:
Exceso andrognico: presencia de
hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico.
Disfuncin ovrica: oligo/anovulacin y/o
morfologa ovrica poliqustica (ecogrfca).
Exclusin de otras causas de aumento de
andrgenos o alteraciones en la ovulacin.
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
125
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Descartar otras causas de disovulacin
La hiperprolactinemia, las amenorreas de origen hipotalmico y el fallo ovrico pre-
maturo constituyen las ms signicativas. Mediante la determinacin de las concen-
traciones basales de prolactina, LF y FSH, y eventualmente de TSH podramos cumplir
este objetivo.
Descartar otras causas de hirsutismo y/o acn
Dadas las diferencias existentes respecto a factores pronsticos y teraputicos entre
los tumores productores de andrgenos y el resto de la patologa, el objetivo debe
ser el diagnstico diferencial entre ambos procesos.
Para ello, una adecuada anamnesis y exploracin son esenciales. Las concentraciones
sricas basales de TT y/o SDHA muy elevadas (en general 2.5 veces por encima de los
valoras de normalidad del laboratorio de referencia) son muy sugestivos de tumor.
De ser as, la ecografa TV y el TAC orientern a su localizacin.
El diagnstico diferencial entre las formas adrenales y ovricas se realiza mediante
la determinacin de los niveles basales de 17-OHP, en este caso sealar a patologa
adrenal.
Cuando existe sintomatologa (hirsutismo, acn y seborrea), en ausencia de altera-
ciones menstruales, determinaciones bioqumicas basales normales, pruebas de es-
timulacin o frenacin negativas y una imagen ecogrca del ovario normal, nos
encontramos ante un hirsutismo idiomtico o perifrico.
TRATAMIENTO
Dado que existen diversos tratamientos para cada uno de los sntomas de la paciente
con SOP, la eleccin entre ellos en muchas ocasiones va a depender de los intereses
de la paciente.
En primer lugar habr que plantear si la mujer tiene deseos de gestacin a corto
plazo para orientarla hacia el camino adecuado.
En caso de desear gestacin, el objetivo ser conseguir la ovulacin con Clomifeno,
asociado o no a Metformina, o tras la estimulacin ovrica con gonadotropinas
exgenas.
En el caso de que la fertilidad no sea un objetivo, el tratamiento variar segn sea la
queja principal (Tabla 2)
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 126
Obesidad
Hay que tener en cuenta que la obesidad contribuye sustancialmente a las alteracio-
nes reproductivas y metablicas del SOP, por lo que la dieta y el ejercicio fsico es la
primera medida a tomar en todas las pacientes con SOP obesas.
Hirsutismo:
Anticonceptivos orales: Los efectos de los preparados anticonceptivos en la cl-
nica del hirsutismo y el acn no tienen efecto inmediato y se necesitan al menos
tres meses para evaluar los primeros cambios. A la hora de escoger el progestge-
no del AO hay que elegir el que no presente accin andrognica, como el acetato
de ciproterona o la drospirenona
Antiandrgenos: espirinolactona (100 mg/da), acetato de ciproterona (100 mg/
da), nasterida (5 mg/da es la dosis recomendada para el tratamiento de las mu-
jeres hirsutas), utamida (500 mg/da durante 1 ao).
Combinaciones de antiandrgenos: acetato de ciproterona en combinacin
con espirinolactona o acetato de ciproterona y nasterida han demostrado su e-
ciencia en todas las series estudiadas. La asociacin de acetato de ciproterona y u-
tamida no pueden ser recomendada ya que ambos frmacos son hepatotxicos.
Oligo-amenorrea:
Se iniciar tratamiento con anticonceptivos hormonales o gestgenos cclicos.
Tabla 2.
Criterios teraputicos en el SOP
Problemas Manejo
Obesidad Dieta + ejercicio fsico
Amenorrea/alteraciones menstruales:
segn deseo gensico
No: ACH +/- Antiandrgenos. Gestgenos
S: Estimulacin de la ovulacin
Hiperandrogenismo Antiandrgenos +/- metformina
RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A
CONSULTAS DE GINECOLOGA
El manejo del hiperandrogenismo en sus diversas manifestaciones y el SOP re-
quiere, en muchas ocasiones, un abordaje multidisciplinar entre los mdicos de
8. PATOLOGA HORMONAL DISFUNCIONAL
127
Atencin Primaria, endocrinlogos, gineclogos y dermatlogos. As, los dermat-
logos trataran los casos de acn e hirsutismo severos, los endocrinlogos las ma-
nifestaciones generales asociadas y los gineclogos manejaran las alteraciones
menstruales, la ayuda en la gestacin, control de formaciones ovricas, etc.
Si el hirsutismo aparece de forma brusca, dura poco (menos de 1 ao), o sufre un
empeoramiento rpido o progresivo, si aparecen los sntomas ms tarde de los 30
aos o aparecen signos de virilizacin como acn severo pustular, clitoromegalia,
aumento de la masas muscular o masculinizacin de la voz, es importante descar-
tar sobre todo un tumor productor de andrgenos.
Si la paciente catalogada como SOP desea gestacin y no lo consigue en 6 meses
podra ser conveniente iniciar estudio ginecolgico.
BIBLIOGRAFA
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Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
Protocolo de hiperandrogenismos.
2. Speroff L, Endocrinologa Ginecolgica e Infertilidad.
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Ovario Poliqustico. Madrid. Enfoque Editorial S.C.
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Ovario Poliqustico. Mdica Panamericana, 2005.
5. Pelayo I, Lzaro de la Fuente J. Gua prctica de
ginecologa en Atencin Primaria. Madrid. Glosa S.L.
pag 143-153.
6. Bajo Arenas JM. Ecografa en Ginecologa y
Reproduccin. Madrid. Marban libros, S.L; 2003,
pag 143-153.
7. Barbieri RL, Ehrmann DA. Diagnosis of polycystic
ovary sndrome in adults. Mayo 2008. Update.
8. Barbieri RL, Ehrmann DA. Treatment of polycystic
ovary sndrome in adults. Mayo 2008. Update.
129
INTRODUCCIN
La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo. En cada ciclo ovulatorio, las
parejas sin problemas de fertilidad y relaciones sexuales regulares y no protegidas,
tienen entre un 20-30% de posibilidades de lograr un embarazo.
Tiempo de exposicin Porcentaje de embarazos
3 meses 57%
6 meses 72%
1 ao 85%
2 aos 93%
Las tasas de esterilidad son variables, situndola diversos estudios en un 10-16% en
la poblacin occidental.
En Espaa, la incidencia de parejas estriles estara alrededor de 44.000 casos nuevos
por ao con una tendencia a continuar aumentando.
DEFINICIN
Esterilidad es la incapacidad para conseguir un embarazo tras un ao de relacio-
nes sexuales sin proteccin. Se considera esterilidad primaria cuando nunca se ha
CAPTULO 9
Estudio bsico
de esterilidad
P. Pay Martnez
M.T. Martnez Bermejo
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 130
conseguido embarazo sin tratamiento. Se habla de esterilidad secundaria si tras una
gestacin conseguida sin tratamiento, transcurren ms de 12 meses sin conseguir un
nuevo embarazo.
CUNDO DEBE INICIARSE UN ESTUDIO DE ESTERILIDAD?
En general, la imposibilidad de concebir tras 1 ao de relaciones sexuales frecuentes
y no protegidas, debe ser motivo para iniciar un estudio de la pareja.
Distintos factores asociados podran ser indicativos de iniciar el estudio a los 6 meses:
Mujer mayor de 35 aos.
Ciclos menstruales irregulares.
Antecedentes de enfermedad o ciruga previa sobre la pelvis.
Antecedentes de enfermedad o ciruga previa testicular.
Dos abortos consecutivos o ms.
Varones con riesgo de subfertilidad.
Uno de los principales factores que afectan a la concepcin es la edad de los proge-
nitores, sobre todo de la mujer. En estudios epidemiolgicos en poblaciones que no
emplean anticonceptivos, se observa una disminucin de la capacidad reproductora
en la mujer a partir de los 35 aos, siendo ms signicativa a partir de los 40 aos.
Las parejas con deseo reproductivo deben de ser informadas de que la fertilidad fe-
menina declina con la edad, pero que el efecto sobre la fertilidad masculina es menos
claro.
CAUSAS DE ESTERILIDAD
La esterilidad puede ser de causa femenina, masculina o mixta, absoluta o relativa
pero no siempre hay una nica causa, encontrndose dos o ms causas en casi el
30% de los casos. La etiologa de la esterilidad se desconoce en el 15-30% de las
parejas estriles.
En general, el 35% de las parejas presentan esterilidad de causa femenina y otro 35%
de causa masculina. El 15 % presentan alteraciones en ambos miembros de la pareja
(causa mixta) y por ltimo otro 15% no presentan alteraciones en el estudio bsico
de esterilidad.
Las causas que afectan a la mujer se pueden dividir dependiendo de la localizacin
del problema:
9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
131
Alteraciones tubricas: (40%). Generalmente se deben a secuelas de procesos
infecciosos o inamatorios.
Alteraciones ovricas: Se clasican en orgnicas (endometriosis, tumores, infec-
ciones..) y funcionales ( insuciencia o disfunciones ovricas, alteraciones de la fase
ltea, persistencia cuerpo lteo..)
Alteraciones anatmicas del aparato reproductor: (10%).Las ms frecuentes
son adherencias uterinas, lesiones endometriales orgnicas, como plipos o mio-
mas submucosos. Pueden ser importantes en los abortos.
Alteraciones de la migracin espermtica: por alteraciones a nivel vaginal o
cervical ( por procesos inamatorios o infecciosos, tabiques, aplasias o atresia..)
Alteraciones sistmicas: se pueden relacionar con procesos orgnicos o
funcionales.
ESTUDIO DE ESTERILIDAD
El estudio debe realizarse simultneamente a los dos miembros de la pareja.
Los objetivos de un estudio bsico de esterilidad son:
Realizar una anamnesis completa, exploracin general, ginecolgica y estudio
ecogrco transvaginal.
Determinar que existe ovulacin.
Conrmar la integridad anatmica funcional uterina (crvico-vaginal) y tubrica.
Valorar el factor masculino.
Anamnesis
Historial mdico y hbitos de la pareja:
Edad.
Antecedentes familiares y personales: menopausia precoz, infecciones genitales...
Ciruga previa, medicacin actual.
Hbitos txicos: tabaquismo, ingesta de alcohol, exposicin laboral a txicos.
Tiempo de esterilidad.
Antecedentes gensicos con otras parejas.
Hbitos sexuales: relaciones de riesgo, frecuencia coital, identicacin de das
frtiles.
Periodicidad menstrual de la mujer.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 132
Exploracin general
ndice de masa corporal, distribucin y densidad del vello corporal
Exploracin ginecolgica
Incluyendo citologa cervico- vaginal.
En caso de sospecha clnica de enfermedades de transmisin sexual debern reali-
zarse cultivos y pruebas pertinentes para su conrmacin. Se debe investigar la pre-
sencia de Chlamydia en el tracto genital femenino, especialmente si se van a plantear
posteriormente pruebas invasivas como la Histerosalpingografa.
Estudio ecogrfco transvaginal
Estudio de la pelvis y estudio ovrico basal (recuento de folculos antrales).
Imprescindible para la indicacin de otras pruebas del estudio de esterilidad. Permite
valorar tanto la capacidad de funcionamiento del ovario como la respuesta de ste a
un tratamiento hormonal para su estimulacin.
Analtica general
Hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin y serologas, Rubola, Toxoplasmosis,
Les, HIV, Hepatitis B y C.
Confrmacin de la ovulacin
Perfl hormonal: Da 2 - 4 ciclo: FSH, LH, 17-- Estradiol.
Da 21 - 22 ciclo: progesterona.
Imprescindible en mujeres de ms de 35 aos en las que la reserva ovrica puede
estar comprometida y en mujeres con ciclos irregulares, independientemente de su
edad.
Las mujeres con ciclos menstruales regulares deberan ser informadas de que proba-
blemente su ovulacin sea correcta.
En aquellas mujeres con ciclos irregulares deberan investigarse gonadotropinas ba-
sales, prolactina y progesterona en segunda fase.
Niveles de progesterona superiores a 3 ng/mL son indicativos de ovulacin, niveles
de 2-3 seran lmites y deberan repetirse.
Niveles superiores a 10 ng/mL son indicativos de una adecuada produccin de pro-
gesterona por el cuerpo lteo.
9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
133
La determinacin de prolactina no debera realizarse a la paciente estril con ciclos
menstruales conservados y s a aquella con irregularidades ovulatorias, galactorrea o
sospecha de tumor hiposario.
Las pacientes estriles no tienen mayor nmero de patologas tiroideas que la pobla-
cin general. Slo se realizarn estudios de funcin tiroidea en pacientes con snto-
mas clnicos de esta patologa.
La utilizacin de curvas de temperatura basal para conrmar la ovulacin no tienen
seguridad para predecir la ovulacin y no deberan ser recomendadas.
La determinacin del pico de LH urinario: su valor no est todava claramente estable-
cido en la literatura aunque podra tener cierta utilidad para programar coitos dirigidos.
Los test de reserva ovrica tienen una sensibilidad y especicidad limitada en la pre-
diccin de fertilidad. Sin embargo, la mujer con niveles elevados de gonadotropinas
basales debera ser informada de que probablemente su fertilidad est reducida.
Factor masculino
En una pareja estril debe hacerse un seminograma antes de realizar estudios inva-
sivos en la mujer.
A travs del anlisis microscpico y bioqumico de la muestra de semen se consigue
una valoracin precisa de la cantidad, movilidad y morfologa de los espermatozoides.
En una segunda fase se puede completar el estudio bsico con otras explora-
ciones o pruebas complementarias como:
Histerosalpingografa: Esta prueba valora, mediante una radiografa con con-
traste yodado la morfologa uterina y la permeabilidad de las trompas.
Histerosalpingosonografa: Es una prueba que permite mediante ecografa va-
lorar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas.
Histeroscopia: Esta tcnica permite visualizar la cavidad uterina tras ser distendi-
da con un medio salino. Se recomienda principalmente cuando hay sospecha de
patologa endometrial tras ecografa o HSG, con nes teraputicos (resecccin de
plipo endometrial, mioma submucoso o tabique uterino).
Laparoscopia: Intervencin quirrgica que, mediante endoscopia y bajo aneste-
sia general, permite observar directamente el aparato genital interno de la mujer.
Se debe realizar slo bajo fuerte sospecha de patologa, con objeto de conrmarla
e intentar tratarla en el mismo acto quirrgico (quistectoma de endometriomas,
adhesiolisis..)
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 134
Test postcoital: En el test post-coito se toma una muestra de mucosidades del
cuello del tero durante la ovulacin despus de tener relaciones sexuales (la no-
che o la maana antes de la prueba). Dicha muestra se examina en un microscopio
para detectar los espermatozoides mviles. Normalmente, durante la ovulacin,
en cantidades abundantes de mucosidades, se deben encontrar espermatozoides
mviles (4-5 por campo de visin del microscopio como promedio). Es una prue-
ba cada vez ms en desuso.
Biopsia de endometrio: El endometrio es la mucosa que recubre internamente
el tero y donde anida el embrin cuando se produce un embarazo. La prctica
de esta prueba permite analizar la calidad de dicha mucosa y descartar cualquier
infeccin a este nivel.
Tests dinmicos para valoracin hormonal: Mediante tests analticos en sangre
se analizan los diferentes ejes hormonales relacionados con la esterilidad.
Fluxometra doppler: Exploracin complementaria a la ecografa que permite
conocer el estado de la vascularizacin uterina y ovrica.
Estudios inmunolgicos: Estudios analticos que sirven para diagnosticar pro-
blemas inmunolgicos de incompatibilidad, que en algunas ocasiones pueden
justicar la esterilidad.
Estudios de tromboflias: Estudio mediante anlisis de sangre de diferentes pa-
rmetros de la coagulacin sangunea que pueden estar en relacin con factores
genticos y de esterilidad.
Estudios genticos: Los trastornos a nivel gentico pueden ser causa de la este-
rilidad, por lo que debern investigarse cuando existen antecedentes que justi-
quen su realizacin (ej: enfermedades hereditarias).
Estudio cromosmico: Permite la valoracin de la frmula cromosmica de la
pareja mediante un anlisis de sangre (46 XY en el hombre, 46 XX en la mujer).
Alteraciones de dicha frmula cromosmica pueden ser un motivo de esterilidad.
Estudio androlgico: Cuando los resultados del seminograma hayan puesto de
maniesto la existencia de un factor masculino alterado se requerir un anlisis
ms detallado. El andrlogo es quien estudia los trastornos masculinos que pue-
den inuir en el problema de la esterilidad.
9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
135
TRATAMIENTO
Aunque algunos casos se resuelven espontneamente sin necesidad de intervencin
mdica, en general no siempre existe una solucin simple para la esterilidad por lo que
muchas veces es necesaria la aplicacin de algn tratamiento o tcnica de reproduc-
cin asistida. El tratamiento siempre depender de los resultados del estudio previo.
Ya que la gama de opciones es amplia y que algunos de los tratamientos no estn
disponibles masivamente, las decisiones que los pacientes y su mdico deben tomar
son muchas, lo que obliga a una comunicacin uida entre ellos.
Adems del tratamiento mdico o de la simple modicacin de hbitos perjudiciales,
dependiendo de la gravedad del trastorno se pueden recurrir a una gran variedad de
tcnicas de reproduccin asistida que varan de simples a complejas.
Induccin de la ovulacin
Mediante tratamiento mdico hormonal se estimula la produccin de vulos por
parte de los ovarios, facilitando de este modo la fecundacin y en consecuencia el
embarazo.
Inseminacin artifcial intraconyugal (IAC)
Consiste en la introduccin a travs del cuello uterino de una suspensin de esper-
matozoides procedentes de la pareja que han sido sometidos previamente en el
laboratorio a un proceso de capacitacin. Se suele asociar a tratamiento hormonal
de la mujer (generalmente mediante inyectables) para estimular la produccin de
vulos por parte del ovario.
Inseminacin artifcial con semen de donante (IAD)
Consiste en la introduccin a travs del cuello uterino de una suspensin de esper-
matozoides procedentes de un donante que han sido sometidos previamente en el
laboratorio a un proceso de capacitacin. Se suele asociar a tratamiento hormonal
de la mujer (generalmente mediante inyectables) para estimular la produccin de
vulos por parte del ovario.
Fecundacin in vitro convencional (FIV)
Consiste en poner en contacto uno o ms ovocitos de una mujer con los esper-
matozoides en el laboratorio para su fecundacin espontnea sin manipulacin de
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 136
los mismos. Para la obtencin de los ovocitos la mujer ha de realizar un tratamiento
hormonal con controles ecogrcos y analticos, as como una puncin ovrica bajo
anestesia para la obtencin de los vulos Una vez los ovocitos son fecundados, el
embrin o embriones resultantes se transeren al tero.
Fecundacin in vitro con Microinyeccin espermtica (FIV-ICSI)
Es una alternativa a la FIV convencional. En estos casos la inseminacin de los ovo-
citos se realiza mediante microinyeccin de un espermatozoide dentro del ovocito.
Maduracin in vitro (MIV)
Es una alternativa a la FIV convencional. Consiste en la puncin-aspiracin de ovoci-
tos inmaduros (sin previa estimulacin ovrica) y su posterior maduracin en medios
de cultivo en el laboratorio (in vitro). Una vez fecundados, los embriones resultantes
pueden ser trasferidos al tero.
Tambin en casos determinados puede ser necesario el tratamiento quirrgico para
solucionar el problema o como paso previo a la realizacin de una tcnica de repro-
duccin asistida. Los tratamientos quirrgicos ms habituales son:
Laparoscopia diagnstica y/o quirrgica.
Ciruga de la endometriosis.
Microciruga tubrica.
Miomectoma.
Tratamiento de la esterilidad sin diagnstico
No existe un acuerdo sobre el tratamiento ptimo de la esterilidad sin diagnstico
dado que muchas parejas despus de 1 a 3 aos de esterilidad sin causa concebirn
espontneamente. La secuencia de tratamientos ms frecuentemente utilizada en
los casos de esterilidad sin diagnstico consiste en la realizacin de ciclos de induc-
cin de la ovulacin (entre 3-6 ciclos). Si no hay embarazo se aconseja la realizacin
de ciclos de inseminacin. Si tras tres ciclos (consecutivos o no) de inseminacin no
hay embarazo se aconseja el paso a la fecundacin in vitro. En el futuro un mejor
conocimiento de la siologa reproductiva humana permitir tratamientos ms efec-
tivos para pacientes con esterilidad sin diagnstico.
Tratamiento del varn
No existe un tratamiento general con medicamentos para aumentar el nmero, mo-
vilidad y/ o corregir la forma de los espermatozoides.
9. ESTUDIO BSICO DE ESTERILIDAD
137
Antes de realizar radioterapia o quimioterapia por enfermedades neoplsicas, existe
la posibilidad de congelacin de semen para preservar los espermatozoides.
Cuando no es posible la obtencin de espermatozoides (semen, puncin-aspiracin
testicular, biopsia testicular) puede recurrirse a la utilizacin de semen de donante
(banco de semen).
CRITERIOS PARA LA UTILIZACIN DE LOS RECURSOS DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN LA APLICACIN DE
TCNICAS DE REPRODUCCIN HUMANA ASISTIDA
La indicacin y aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida en el mbito de los
centros asistenciales de titularidad pblica se efectuar con arreglo a los siguientes
criterios:
Existencia de un trastorno documentado de la capacidad reproductiva (es-
terilidad o infertilidad).
Prioridad absoluta de la esterilidad primaria sobre la secundaria (con hijo sano).
Consentimiento informado frmado, con informacin sobre tiempo de demora
estimado.
Lmites de edad cronolgica y funcional:
1. Pacientes mayores de 18 aos y menores de 40 aos en el momento del tra-
tamiento (para la aplicacin de este criterio, se considerar la edad de la pa-
ciente y el tiempo de demora estimado en funcin de la lista de espera con
carcter previo a su inclusin en el misma).
2. Ausencia de evidencias de mala reserva ovrica.
Inexistencia de contraindicacin mdica para el tratamiento y/o la gesta-
cin, establecida mediante criterio del especialista correspondiente.
Pacientes tributarias de fecundacin in vitro convencional (indicacin absoluta):
1. Fracaso previo de tratamientos convencionales.
2. Fracaso previo de tratamiento mediante inseminacin en caso de que est
indicada (4-6 ciclos).
3. Factor tuboperitoneal determinante.
4. Factor masculino severo (recuperacin de espermatozoides mviles com-
prendida entre 3 y 5 millones).
5. IAD debe desestimada como alternativa teraputica en el consentimiento
informado.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 138
Pacientes tributarias de ICSI (indicacin absoluta):
1. Fallo de fecundacin previo en al menos un ciclo de FIV convencional previo.
2. Recuperacin de espermatozoides mviles inferior a 3 millones.
3. IAD debe desestimada como alternativa teraputica en el consentimiento
informado.
Lmite mximo de ciclos de tratamiento:
1. Tres ciclos de FIV convencional o ICSI con transferencia embrionaria (salvo
cambio de tcnica).
2. Dos ciclos cancelados antes de la puncin folicular por respuesta ovrica
insuciente.
3. Dos ciclos de ICSI sin transferencia embrionaria.
Intervalo entre ciclos de tratamiento consecutivos:
1. Los ciclos se ofertarn en el mnimo tiempo posible.
2. En tanto existan embriones congelados no se iniciar una nueva estimulacin
ovrica.
Listas de espera
Las pacientes slo podrn estar incluidas en la lista de espera de un nico centro
del Sistema Nacional de Salud, y no habrn sido sometidas con anterioridad a su
ingreso en la misma a tres o ms ciclos de FIV/ICSI.
Fuente: Grupo de inters de Centros de Reproduccin Humana Asistida del Sistema Nacional de salud.
BIBLIOGRAFA
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Recomendaciones de la sociedad espaola
de fertilidad (SEF) con la colaboracin de la
asociacin para el estudio de la biologa de la
reproduccin (ASEBIR), la Asociacin Espaola
de Androloga (ASESA) y la Sociedad Espaola de
Contracepcin (SEC).
2. Grupo de inters de Centros de Reproduccin
Humana Asistida del Sistema Nacional de salud.
Criterios para la utilizacin de los recursos del
Sistema Nacional de Salud en la aplicacin de
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Iberoam frtil. 2002; 19(1):1-31.
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Endocrinologa ginecolgica clnica y esterilidad.2
ed.Madrid: Lippincott Williams & Wilkins;2006.
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obstetricia y ginecologa. Madrid: SEGO; 1999.
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de obstetricia y ginecologa. Madrid: SEGO;2005.
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humana.2 ed: McGraw-Hill/Interamericana;
2005.p 3-14.
139
INTRODUCCIN
Se trata de un momento de la vida de la mujer caracterizado por el cese de la menstrua-
cin, y que inicia una etapa conocida como climaterio. Esta etapa representa la tran-
sicin entre el periodo frtil y la vejez. A pesar de no ser una enfermedad, provoca en
la mayora de las mujeres, sntomas molestos que alteran la dinmica habitual de vida.
La menopausia se sita alrededor de los 51.4 aos con un espectro que va de los 48
a los 54 aos. La edad media de la menopausia en Espaa, segn datos de la SEGO,
es de 47 aos.
Se produce porque la mujer comienza a perder progresivamente su funcin ovrica
y, por tanto, baja la produccin de las hormonas femeninas, los estrgenos y proges-
terona. Este perodo se caracteriza por presentar fuertes cambios endocrinolgicos,
imprevisibles y variables, con una marcada repercusin clnica que lleva a que las
pacientes acudan frecuentemente a la consulta.
En contra de la creencia popular, lo que generalmente conocemos con el nombre de
menopausia es, tcnicamente, el nombre que recibe la ltima menstruacin. El pe-
riodo durante el cual una mujer pasa de su etapa reproductiva a la no reproductiva,
se conoce como climaterio.
Todo este proceso no pasa de un da para otro, sino que tiene varias fases, interrela-
cionadas y muy ligadas entre s, que se van encadenando:
Premenopausia: Es el periodo reproductivo anterior a la menopausia.
CAPTULO 10
Menopausia.
Actualizacin
teraputica
M.T. Martnez Bermejo
J.J. Escribano Trtola
M.N. Gonzlez Fadrique
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 140
Perimenopausia: En este momento abarca desde que comienzan los primeros
sntomas, hasta un ao despus de la menopausia.
Postmenopausia: Es la etapa posterior a la menopausia.
Al comienzo de la premenopausia se produce una disminucin de los niveles de
inhibina, de la que resulta un aumento de FSH, con niveles de estradiol normales o
ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase foli-
cular y a ciclos menstruales ms cortos.
Posteriormente se produce un descenso de los niveles de estradiol y maduracin
folicular irregular, con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando los ciclos son anovu-
latorios no se va a producir progesterona y existe un hiperestrogenismo relativo que
puede ocasionar hipermenorrea.
A medida que avanza el tiempo se llega a la atresia total de folculos y se instaura la
menopausia. Los niveles de etradiol son muy bajos, se produce un gran aumento de
la FSH y en menor medida de la LH de tal forma que el cociente FSH/LH se invierte y
es mayor de 1. El estrgeno presente despus de la menopausia es principalmente
estrona que se produce de la conversin perifrica de la androstendiona producida
en las suprarrenales.
Hasta ahora nos hemos referido a la menopausia como un paso natural, entre un
periodo y otro, en la siologa femenina, pero tambin existen causas especiales y/o
no naturales que pueden llevar a esta situacin.
Dentro de estas, encontramos los casos de menopausia prematura, que ocurre cuan-
do hay un fallo en el ovario antes de los 40 aos y puede estar asociado a diversas
causas como el consumo de tabaco, verse expuesto a radiacin, sustancias quimio-
teraputicas, etc. y, con bastante frecuencia, la menopausia quirrgica, que puede ser
una consecuencia de determinadas intervenciones quirrgicas que afecten al apara-
to reproductor. En este ltimo caso, al no tratarse de un proceso gradual, los sntomas
asociados suelen ser ms graves.
CLNICA
Sofocos e insomnio
Son uno de los sntomas principales de la menopausia. Se maniesta como una re-
pentina sensacin de calor y ansiedad provocando un aumento del ujo sanguneo
de la piel del cuello, cara y trax, acompaado de sudoracin y palpitaciones.
Afectan alrededor del 60-80% de las mujeres sobre todo en los 2 primeros aos de la
menopausia y persisten hasta unos 5 aos despus en el 25%. Son fcilmente tratables.
10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA
141
Normalmente, los episodios de insomnio suelen estar ligados a los sofocos, as que al
tratar stos mejora considerablemente la calidad del sueo de la mujer, siempre que
el insomnio no sea provocado por factores psicolgicos.
Ciclos irregulares y sangrado
Los ciclos irregulares generalmente son la primera seal de la menopausia. Dado que
este sntoma se puede presentar muchos aos antes de la instauracin de la meno-
pausia, es ms propio de la etapa de la PREMENOPAUSIA.
Con el paso del tiempo, las menstruaciones van desapareciendo y la fecha de la lti-
ma menstruacin determina el inicio de la MENOPAUSIA.
Cambios en la fgura corporal
La menopausia se relaciona con cambios metablicos que suelen producir un incre-
mento en la grasa corporal. La grasa corporal, que a los 20 aos es del 26%, sube al
33% a los 40 aos y al 42% a los 50 aos.
La vida sedentaria acelerara este proceso. En muchas mujeres se produce aumento
de peso mientras que en otras aparecen tan solo modicaciones de la distribucin
grasa sin cambios en la balanza. Esto no solamente representara un factor esttico
sino tambin de riesgo cardiovascular y de diabetes.
Osteoporosis
La prdida de masa sea, es decir, de la cantidad de hueso que tenemos, es debida
a la descalcicacin que sufren los mismos y que, en los casos de las mujeres, se
ve intensicada por la prdida de la accin protectora que las hormonas femeninas
ejercen sobre ellos.
En la actualidad, se sabe que existe una importante relacin entre la disminucin
de la masa sea y el riesgo de fracturas. La deteccin precoz de la prdida excesiva
de la masa sea de nuestro cuerpo es de la nica manera que podemos prevenir la
aparicin de la osteoporosis y por tanto de las fracturas.
El mtodo para detectarlo es la Densiometra sea de Columna Lumbar y Fmur.
Consiste en una prueba indolora, parecida a una exploracin con rayos X y que es
recomendable en aquellas mujeres que se encuentren entre estas variables:
Menopausia precoz antes de los 40 aos.
Tratamiento prolongado con corticoides, hormona tiroidea, ansiolticos, anticon-
vulsivantes antiacidos.
Tabaquismo.
Bajo peso.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 142
Mujeres que padecen Anorexia Nerviosa, Insuciencia renal crnica, Hipertiroidismo,
Patologa de la glndula suprarrenal, Insuciencia Heptica, Diabetes Mellitus
Inmunodependiente, Mieloma Mltiple, Gastrectomizadas, Enfermedad Obstructiva
Pulmonar, Post transplantados.
Inmovilizacin prolongada.
Antecedentes familiares de osteoporosis.
Fracturas previas sospechosas.
Evidencia Radiolgica de osteoporosis.
Alteraciones del nimo
Durante la menopausia son frecuentes las alteraciones del estado de nimo que se
maniesta por, disminucin de la energa, cansancio, abatimiento, falta de concentra-
cin, ansiedad, irritabilidad y agresividad.
Es bien conocido que los estrgenos ejercen una funcin importante en el Sistema
Nervioso Central y son responsables de la sensacin psicolgica de bienestar.
Es un momento de la vida de la mujer en el que se produce una leve inestabilidad
emocional al saber que han perdido la capacidad reproductora. Muchas mujeres
sienten que al desaparecer su funcin de la maternidad, dejan de ser valoradas por
su entorno social.
Tambin, esta etapa suele coincidir con la convivencia con hijos adolescentes y sus
crisis, y a la mujer le cuesta asumir el crecimiento de los hijos como seres individuales
e independientes y adems, suele ser un momento en el que, con frecuencia, los
hijos abandonan la casa, produciendo el famoso sndrome del nido vaco.
Atrofa genito-urinaria
Los sntomas que afectan al rea urogenital y que se han relacionado con la meno-
pausia son: sntomas vaginales (sequedad, prurito, dispareumia, sangrado postcoital),
incontinencia urinaria e infecciones urinarias ITU de repeticin.
Tras la menopausia se produce atroa vaginal. Aunque est relacionada con la meno-
pausia y el envejecimiento, no todas las mujeres van a presentar sntomas.
La incontinencia urinaria es un problema multifactorial y aunque puede agravarse o
aparecer tras la menopausia, no se dispone de datos que la relacionen directamente.
Todava no se conoce con seguridad la relacin de la menopausia con la ITU de repe-
ticin. Hay factores que se presentan en la menopausia y que pueden favorecerlas,
como el adelgazamiento del epitelio urogenital y el aumento del pH vaginal.
10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA
143
Cambios en la sexualidad
Con frecuencia, muchas mujeres tienden a pensar que con la menopausia su vida
sexual va a cambiar empeorando sustancialmente o incluso a desaparecer. Es cier-
to que la falta de estrgenos a veces produce sequedad vaginal lo que genera una
vida sexual incmoda. No obstante, la falta de lubricacin en el coito es fcilmente
tratable.
Otras mujeres, entienden que la menopausia puede conllevar una disminucin de
la lbido o falta de apetito sexual. Sin embargo, la disminucin hormonal no siempre
es un factor determinante de estos sntomas, ya que una relacin sexual satisfactoria
depende tambin de factores educacionales y sociales.
Por el contrario muchas mujeres, ya libres del fantasma de un embarazo no deseado,
logran vivir ms plenamente su sexualidad.
Cuidado cardiovascular
Los estrgenos actan como protectores de posibles enfermedades cardiovascula-
res, actuando sobre el mantenimiento del ujo vascular, desarrollando una accin
vasodilatadora y controlando los niveles de colesterol total o los triglicridos.
No debemos olvidar que los factores de riesgo ligados a los hbitos de vida como
fumar, llevar una vida sedentaria, obesidad o el estrs desempean el papel ms im-
portante en la aparicin de complicaciones cardiovasculares.
Por ello, es importante que, con la prdida de estrgenos, la mujer controle su es-
tado cardiovascular realizndose revisiones frecuentes y recibiendo el tratamiento
adecuado para su caso particular, adems de procurar llevar una vida sana y una
alimentacin equilibrada.
DIAGNSTICO
Se dene clnicamente como la amenorrea mayor de 12 meses en mujeres por enci-
ma de los 45 aos, en ausencia de otras causas biolgicas o siolgicas. No se reco-
mienda realizar ms estudios para el diagnstico en este grupo de mujeres. La mejor
aproximacin al diagnstico es la historia de irregularidades en el ciclo menstrual
asociada a sntomas climatricos.
Para el Diagnstico Diferencial debemos considerar cuadros clnicos como el hiper-
tiroidismo, embarazo, hiperprolactinemia, frmacos, tumor carcinoide, feocromoci-
toma, etc.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 144
TRATAMIENTO
Terapia hormonal
Desde la publicacin del Womens Health Iniciatuve (WHI) en 2002 hasta la fecha, se
ha continuado investigando con el resultado de una aproximacin ms exhaustiva y
racional en todos los aspectos de este tratamiento.
Las recomendaciones actuales de la Sociedad Espaola de Ginecologa (SEGO) y la
asociacin Espaola para el estudio de la menopausia (AEEM), junto con los organis-
mos internacionales OMS, NAMS, etc son:
La terapia hormonal (TH) contina siendo el tratamiento de eleccin para los sn-
tomas vasomotores y urogenitales.
Es ecaz en la prevencin de la prdida de masa sea y disminuye la incidencia de
todas las fracturas osteoporticas.
Tiene un efecto cardiovascular y metablico favorable si se administra hasta los
60 aos.
La evidencia cientca indica que no hay un incremento de cncer de mama en
mujeres usuarias de TH estrognica a largo plazo. En la TH combinada con me-
droxiprogesterona existe un discreto aumento a partir del 5 ao de uso, menor
del 0.1 % al ao.
La TH combinada se asocia con una reduccin en la incidencia de hiperplasia
endometrial.
La administracin individualizada de TH mejora la sexualidad y la calidad de vida.
Tiene efectos beneciosos sobre la piel, el tejido conectivo, las articulaciones y los
discos intervertebrales.
Desde el 2004, la Agencia Espaola del Medicamento incluye en todos los compues-
tos de TH las siguientes recomendaciones:
El balance riesgo/benecio es favorable para el tratamiento de los sntomas clima-
tricos siempre que se utilice la dosis mnima efectiva en el tiempo de tratamiento
ms corto posible.
La TH como prevencin de primera lnea de osteoporosis se considera desfavo-
rable. Se mantiene como opcin teraputica en mujeres postmenopusicas con
alto riesgo de fracturas y que no respondan o toleren otros tratamientos.
En mujeres asintomticas no est indicado la TH.
En la menopausia precoz se debe indicar siempre la TH, hasta la edad promedio
de la menopausia.
Contraindicaciones
Cncer de mama previo o actual o sospecha de ste.
Tumores malignos dependientes de estrgenos (p.e. ca de endometrio)
Hemorragia genital no liada
10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA
145
Hiperplasia endometrial no tratada
Tromboembolia venosa previa o actual
Enfermedad tromboemblica arterial activa o reciente
HTA no tratada
Enfermedad heptica activa o antecedente de hepatopata mientras las pruebas
de funcin heptica sigan alteradas.
Hipersensibilidad conocida a las sustancias activas o a los excipientes.
Porria cutnea asintomtica.
No existe un consenso general para la duracin del tratamiento, pero este s debe
ser lo ms corto posible. Actualmente, la tendencia es considerar como 2-3 aos la
duracin de los tratamientos cortos, y nunca ms de 5 aos.
Seguimiento
VALORACIN INICIAL
Anamnesis completa (personal y familiar).
Exploracin general, registrando peso, talla y tensin arterial.
Exploracin de mamas.
Analtica general: hemograma, glucemia, creatinina, pruebas de funcin heptica
y perl lipdico.
Mamografa.
VALORAR LA DERIVACIN A GINECOLOGA EN CASO DE:
Duda sobre la idoneidad del tratamiento con TH.
Si existe patologa ginecolgica (sangrados anormales, endometriosis, miomas,...)
Si tiene factores de riesgo de cncer endometrial (obesidad, diabetes, menopausia
tarda, nuliparidad, antecedentes de hiperplasia endometrial o historia de ciclos
anovulatorios).
Si hay duda en el diagnstico de una menopausia precoz.
Si la mamografa es sospechosa de malignidad.
SEGUIMIENTO
Control a los 23 meses.
Adherencia al tratamiento y valoracin de su tolerancia.
Patrn de sangrado. Valorar y actuar segn criterios expuestos anteriormente.
Tensin arterial y peso.
Analtica: triglicridos si estamos utilizando TH por va oral.
Control a los 6 meses.
Respuesta y tolerancia al tratamiento.
Patrn de sangrado.
Tensin arterial y peso.
Analtica: hemograma, glucemia, pruebas de funcin heptica y perl lipdico.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 146
Controles anuales
Patrn de sangrado. Si es normal o no existe no realizar ningn estudio. Si es
anormal derivar al gineclogo.
Exploracin general con registro de tensin arterial y peso.
Exploracin de mamas.
Analtica: hemograma, glucemia, pruebas de funcin heptica y perl lipdico.
Mamografa. Depender de la valoracin que realicemos sobre el posible ries-
go de desarrollar cncer de mama. A partir de los 50 aos ser bienal, dentro
de los Programas Institucionales de Prevencin de Cncer de Mama, y ocasio-
nalmente si existe un riesgo aumentado se realizar con ms frecuencia. En
mujeres menores de 50 aos se debe realizar al inicio del tratamiento y con
una periodicidad anual hasta la edad de 50 aos.
Frmacos
ESTRGENOS
Son la base del tratamiento en la TH. Pueden ser naturales o sintticos, siendo de
eleccin los naturales: estrgenos humanos (17-B estradiol y estriol) y los estrgenos
equinos conjugados.
Las vas de administracin pueden ser: oral, transdrmica y vaginal. Tanto con la va
oral como con la transdrmica se obtienen efectos clnicos semejantes. Una dife-
rencia a tener en cuenta es que la va transdrmica evita el metabolismo heptico,
lo cual es benecioso en pacientes con alguna anomala heptica. Pero por esta va
no se modica el perl lipdico, no se incrementa el HDL-colestrol, perdindose este
efecto benecioso. Tambin hay que tener presente que los estrgenos por va oral
pueden producir elevacin de los triglicridos.
Son indicaciones de utilizar la va transdrmica: HTA, hepatopatas no agudas, toma
de frmacos inductores del metabolismo heptico (ej. antiepilpticos), tromboebi-
tis supercial, hipertrigliceridemia, mala tolerancia oral a los estrgenos y decisin
voluntaria de la mujer despus de informarla. La utilizacin de la va vaginal se indica-
r slo cuando exista atroa vaginal sintomtica.
PROGESTGENOS
Es obligado administrar progestgenos para reducir el riesgo de hiperplasia y cncer
de endometrio al administrar estrgenos. No se administrarn en las mujeres que no
tengan tero.
Actualmente los principios activos ms utilizados en la TH son: Progesterona oral
micronizada, medroxiprogesterona y noretisterona.
Los progestgenos se utilizan principalmente por va oral, aunque existen prepara-
dos para ser administrados por va transdrmica en combinacin con los estrgenos.
10. MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN TERAPUTICA
147
TIBOLONA
Es un esteroide oral sinttico que al metabolizarse se transforma en metabolitos ac-
tivos con accin estrognica, andrognica dbil y progestgena. No produce san-
grados menstruales porque tiene muy poca capacidad de inducir proliferacin en-
dometrial. En el estudio Million Woman Study (21) se presentan los primeros datos
de la asociacin de la Tibolona con el incremento de riesgo de cncer de mama
siendo el RR de 1,32 (menos de 5 aos de tratamiento) y de 1,57 (ms de 5 aos de
tratamiento).
Mejora los sntomas climatricos, aumenta moderadamente la densidad de masa
sea e inhibe la resorcin sea. A nivel cardiovascular no existen evidencias de su
ecacia para prevencin primaria ni secundaria. En Espaa esta aceptado su uso para
el tratamiento sintomtico de la menopausia a dosis de 2,5 mg/ da por va oral.
Pautas y dosis
En general, el empleo de los distintos tipos de pautas de la TH depender de la pre-
sencia o no de tero, de la edad de la paciente, del tiempo que lleva de menopausia
y del deseo de la mujer de tener o no sangrado.
En las mujeres histerectomizadas se usaran slo estrgenos de forma continua. En las
mujeres con tero se emplearn estrgenos ms progestgenos de forma continua
o cclica.
Pauta cclica: Tratamiento con progestgenos durante algunos das del ciclo es-
trognico. Se emplean estrgenos durante 21 das y se asocian gestgenos los 10
ltimos; en los 7 das de descanso se presenta sangrado. Esta pauta cclica estara
ms indicada en aquellas mujeres que todava tienen menstruacin.
Pauta continua: Tratamiento continuado con estrgenos, mientras que se aso-
cian progestgenos los 12-14 ltimos das.
Pauta continua combinada: Tratamiento con progestgenos durante todo el
ciclo estrognico.
Las dosis equivalentes de los distintos estrgenos son las siguientes: Estrgenos
equinos conjugados 0,625 mg/da, Estradiol oral 1 mg/da, Estriol oral 0,25 mg/da y
Estradiol transdrmico 50 mcg/da.
Las dosis se deben individualizar en cada paciente. Para el tratamiento de los snto-
mas vasomotores, la dosis adecuada ser la que suprima dicha sintomatologa. Si la
menopausia es de larga evolucin se recomienda iniciar el tratamiento con dosis
bajas (Ej. medio comprimido de estrgenos equinos o su equivalente) e ir aumen-
tando progresivamente. En mujeres ms jvenes comenzar con un comprimido y
aumentar hasta controlar adecuadamente los sntomas. En las fumadoras se suelen
requerir dosis mayores.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 148
Si utilizamos estrgenos vaginales para la vaginitis atrca sintomtica las dosis reco-
mendada son: vulos de Estriol (0,5 mg) diariamente durante 2-3 semanas y poste-
riormente un vulo 2 veces a la semana. El tiempo durante el cual podemos aplicar
estos tratamientos no est bien denido, se aconseja emplearlos durante 1-2 aos
coincidiendo con el tiempo de duracin de los estudios existentes. Otra forma es-
trognica es el Promestrieno (diter-Estradiol) disponible en cremas para aplicacin
intravaginal con una pauta similar a las otras formas de estrgenos.
Otros tratamientos no hormonales
FITOESTRGENOS:
Los toestrgenos se encuentran en una amplia variedad de plantas, algunas de las
cuales son alimentos, particularmente la soja, el trbol rojo y la alfalfa. La mayora de
los ensayos son pequeos, de corta duracin y heterogneos. Algunos encontraron
una leve reduccin en los sofocos y los sudores nocturnos con el tratamiento basado
en toestrgenos pero, en general, no hay indicaciones de que los toestrgenos
acten mejor que ningn tratamiento. No se han presentado pruebas de efectos
perjudiciales con el uso a corto plazo.
La Cimfuga racemosa y el veralapride se desaconsejan actualmente para tratar los
sofocos.
RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A
CONSULTAS DE GINECOLOGA
BIBLIOGRAFA
Menopausia precoz.
Mujer menopasica que desee iniciar terapia hormonal sustitutiva.
Sangrados anormales no relacionados con terapia hormonal.
Aparicin de sintomatologa anormal tras la instauracin de terapia hormonal.
1. World Health Organization. Report of a WHO
Scientic Group: Research on the Menopause in
the 1990s. WHO: Geneve ; 1994.
2. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral hormone
replacement therapy for general menopausal
symptons (Cochrane review). En: The Cochrane
Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Sofware.
[Resumen] [Medline] [Texto completo en espaol
en: Cochrane Plus]
3. New Zealand Guidelines Group. The appropriate
Prescribing of Hormone Replacement
Therapy.2001:1-111.
http://www.nzgg.org.nz. Update:http://www.nzgg.org.
nz/library/gl_complete/gynae_hrt/hrt_update.pdf
4. Fitoestrgenos para los sntomas vasomotores
menopusicos. Lethaby AE, Brown J, Marjoribanks
J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J. Reproduccin
de una revisin Cochrane, traducida y publicada
en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2.
5. Gua Clnica de la AEEM, consenso de un grupo
de expertos. El uso de los toestrgenos en la
menopausia. Mayo 2006.
149
INTRODUCCIN
La sexualidad es un aspecto central en
el ser humano y abarca dimensiones tan
complejas como el erotismo, el placer, la
intimidad y la reproduccin. Est muy in-
uida por aspectos tan diversos como la
edad, el estado fsico y mental, la estruc-
tura de la pareja, aspectos culturales, eco-
nmicos, educativos y religiosos.
Es por tanto muy complejo acotar los
conceptos de normalidad y aplicarlos a la
poblacin de forma universal.
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) deni en 2000 la salud sexual
como el proceso progresivo de bienestar
fsico, psicolgico y sociocultural relacio-
nado con la sexualidad.
En 1997 se propuso la Declaracin Universal
de los Derechos Sexuales (Tabla 1), que de-
nen que los derechos sexuales son dere-
chos humanos fundamentales basados en
CAPTULO 11
Disfuncin sexual
femenina
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
M. Cambra Moo
Tabla 1.
Declaracin Universal de Derechos Sexuales
EL DERECHO A
1. La libertad sexual.
2. La autonoma sexual, integridad sexual y
seguridad en el cuerpo sexual.
3. La privacidad sexual.
4. La equidad sexual.
5. El placer sexual.
6. La expresin sexual emocional.
7. La libre asociacin sexual.
8. Las decisiones reproductivas libres y
responsables.
9. La informacin basada en el conocimiento
cientco.
10. La educacin sexual comprensiva.
11. La atencin clnica de la salud sexual.
Asamblea General de la Asociacin Mundial de Sexologa
(WAS). Agosto de 1999, Hong Kong.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 150
la libertad, dignidad e igualdad. Deben ser reconocidos, promovidos y defendidos por
todas la sociedades.
CONCEPTO SALUD SEXUAL
Incluye tres elementos bsicos:
1. Aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y regularla de confor-
midad con la tica personal y social.
2. Ausencia de temores, sentimientos de vergenza y culpabilidad, mitos, creencias
infundadas y factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben las
relaciones sexuales.
3. Ausencia de trastornos orgnicos, enfermedades o deciencias que entorpezcan
la actividad sexual y reproductiva.
RESPUESTA SEXUAL FEMENINA
Concepto deseo sexual
El deseo sexual no depende slo de la perspectiva biolgica, psicolgica y social, sino
tambin del factor medioambiental, de la elaboracin que cada persona realiza de
sus experiencias y las dota de signicado y emociones, que darn lugar a la facilita-
cin o no de la respuesta sexual.
El ciclo de la respuesta sexual femenina
MODELO DE REPUESTA LINEAL DE MASTERS Y JOHNSON.
Masters y Johnson introdujeron en los aos 60 el primer modelo de respuesta sexual.
Propusieron un modelo lineal para hombres y mujeres que comprenda cuatro eta-
pas: Excitacin- meseta- orgasmo- resolucin (Figura 1), (Tabla 2).
En 1966, Masters y Johnson introdujeron
el primer modelo de la funcin sexual
femenina. Propusieron un modelo lineal
de sexualidad para los hombres y las mu-
jeres consistente en cuatro etapas: excita-
cin, meseta, orgasmo y resolucin.
El patrn de expresin de cada fase es
variable, como se muestra en el siguiente
grco.
Masters, WH y Johnson,V. Human Sexual
Response. Boston: Little, Brown & Co, 1996
Figura 1.
Ciclo de respuesta sexual femenina: modelo lineal
Orgasmo
Meseta
Excitacin
Resolucin
Resolucin
Resolucin
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
151
En 2001, Basson construy un modelo no lineal de la respuesta sexual femenina. El modelo alternativo de Basson incor-
pora una motivacin basada en la intimidad, los estmulos sexuales los factores conuyentes biolgicos y psicolgicos y
la satisfaccin. Basson, R. Med. Aspects Hum. Sex;1:41-42, 2001.
Figura 2.
Ciclo de respuesta sexual femenina: modelo circular
Tabla 2.
Fases fundamentales de la funcin sexual tal como se usaban en el modelo Masters y
Johnson
Excitacin sexual
Sentimiento subjetivo de placer sexual acompaado de cambios
siolgicos y genitales.
Meseta
Estado mximo de excitacin y tensin muscular que precede al
orgasmo.
Orgasmo
Clmax del placer sexual, con contracciones rtmicas de la musculatura
genital en las mujeres.
Resolucin
Durante esta fase, se experimenta una sensacin general de relajacin
y bienestar.
Rosen, RC. Measurement of Male and Female Sexual Dysfunction. Curr. Psychiatry Rep. 2001 Jun;3(3):182-7.
Intimidad
emocional
BUSCAR Y SER
RECEPTIVO
Intimidad sexual
espontneo
Estmulos
sexuales
Biolgico
Psicolgico
Deseo sexual
Excitacin y deseo
sexual
Satisfaccin
emocional y fsica
La novedad de los estudios de Masters y Johnson radic en que demostraron la im-
portancia de la estimulacin del cltoris y la similitud entre la respuesta sexual de
hombres y mujeres.
En 1997 Kaplan modica este modelo e introduce el concepto de deseo e integra la
fase de meseta a la de excitacin: Deseo- excitacin- orgasmo.
MODELO DE RESPUESTA CIRCULAR DE BASSON.
Este modelo propuesto en 2001 incorpora los conceptos de intimidad emocional,
estmulo sexual, factores biolgicos y psicolgicos y satisfaccin (Figura 2).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 152
Fisiologa de la respuesta sexual femenina
An se desconocen los mecanismos ltimos de la respuesta sexual humana. El rea
cerebral ms involucrada en la respuesta sexual es la parte rostral del hipotlamo.
Las hormonas tienen un papel determinante en el desarrollo de tres grandes proceso:
la diferenciacin sexual cerebral, el desarrollo del aparato reproductor y de los carac-
teres sexuales secundarios. Aunque es controvertido, se cree que los andrgenos y en
menor medida, los estrgenos, juegan un papel importante el la incitacin inicial del
impulso sexual. Los estrgenos estn relacionados con el mantenimiento de la mucosa
vaginal, la lubricacin y la ingurgitacin clitoridiana. La dopamina activa el impulso se-
xual, la serotonina media la saciedad y su inhibicin. Las endornas estn relacionadas
con la regulacin del deseo y la sensacin de relajacin posterior al orgasmo.
Tabla 3.
Factores de riesgo de la DFS
Enfermedad neurolgica.
Ictus.
Dao de la mdula espinal.
Parkinsonismo.
Atroa genital.
Ciruga genital.
Endocrnopatias.
Diabetes.
Hiperprolactinemia.
Fallo heptico o renal.
Enfermedad vascular perifrica.
Abuso sexual.
Factores psicolgicos, estresores vitales.
Alteraciones de relaciones interpersonales.
Frmacos.
Tomado de Lightener DJ. Female sexual dysfunction. Mayo
Clin Proc 2002;77:698-702 (Lighter, 2002)
DIAGNSTICO DISFUNCIN
SEXUAL FEMENINA DSF
Como ante cualquier sntoma, es funda-
mental la historia clnica detallada que en
este caso incluir una historia sexual, junto
con la exploracin fsica. Los estudios com-
plementarios de laboratorio slo estn in-
dicados si existen anomalas en la explo-
racin fsica o se sospecha comorbilidad
(sospecha hipotiroidismo, diabetes, etc).
Entre los factores de riesgo de la DFS te-
nemos (Tabla 3):
Debe existir un ambiente de conanza y
aceptacin, ya que los problemas sexua-
les son raramente consultados o contem-
plados por el personal sanitario, y social-
mente se tiende a ocultaros o ignorarlos.
En el abordaje de un problema sexual se
deber tener presente unos criterios bsi-
cos para ayudar a su identicacin y esta-
blecer la necesidad de tratamiento:
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
153
Mujer sexualmente activa.
Alta preocupacin y actitud de bsqueda de mejora o cura de su malestar.
Duracin del problema mayor a 6 meses (OMS).
Orgnico Psicolgico De relacin/social
Trastornos mdicos Cambios de humor Confictos interpersonales
Frmacos Antec. de trauma/abuso Disfuncin pareja sexual
Cambios urogenitales Autoestima Mala comunicacin
Hormonas Confictos intraperson. Probl. familiares/dinero
Trast. psiquitrico
Deben recogerse en la entrevista antecedentes personales mdicos y quirrgicos,
toma de frmacos o abuso de sustancias como tabaco, alcohol y drogas y antece-
dentes gineco-obsttricos.
Se preguntar sobre hechos del pasado que puedan haber interferido en su desarro-
llo psicosexual, hbitos sexuales individuales y de pareja, educacin sexual, autoima-
gen corporal, factores contextuales que puedan estar inuyendo (trabajo, problemas
econmicos, etc), sistema de valores con respecto al sexo, factores emocionales, gra-
do de distrs, problemas de pareja.
En la exploracin fsica deben revisarse la vulva, el cltoris, la vagina, el suelo plvico y
los rganos plvicos, esto con especial inters si la paciente reere dolor durante las
relaciones sexuales, disminucin del deseo sin causa aparente, alteraciones gineco-
lgicas, cardiovasculares, neurolgicas o endocrinas.
El diagnstico clnico de cualquiera de los subtipos de trastorno sexual femenino
debe tener en cuenta la siguiente informacin (Plaus S, et al., 2004):
1. Evaluacin pasada y presente del deseo sexual, la excitacin, el orgasmo y el dolor.
2. Inicio del sntoma o sntomas (gradual, rpido).
3. Duracin (de por vida, adquirida), intensidad y nivel de preocupacin.
4. Contexto del problema (generalizado, especco).
5. Enfermedades y frmacos.
6. Grado de impacto en la pareja sexual.
7. Expectativas en los cambios que se desean.
8. Evaluacin de los cambios que se pueden afrontar (recursos personales, salud in-
dividual y de la pareja, de la relacin de ambos, etc.).
Los frmacos son una causa importante y frecuente de disfuncin sexual (DS) y pue-
den afectar a la excitacin, el orgasmo o ambos, tanto por efecto directo como asocia-
do a las alteraciones fsicas o mentales propias de la enfermedad que se trata. Dada la
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 154
relacin entre salud y DS se deben evitar
las mediaciones que causan DSF. Puede
ser necesario disminuir o cambiar la pres-
cripcin (Tabla 4).
Entre los que se han demostrado afectar a
la esfera sexual de forma directa, los ms
frecuentes son los antihipertensivos, los
antipsicticos, los antidepresivos triccli-
cos a dosis altas, los depresores del SNC y
los antineoplsicos. Si adems el paciente
consume tabaco, alcohol o drogas, em-
peorar su funcin sexual, por tanto su
consumo se recoger en el anamnesis y
se indicar su abandono para mantener o
mejorar su funcin sexual.
La droga ms institucionalizada es el alco-
hol, muy integrada en la cultura popular y
que socialmente se cree que estimula el
deseo sexual. La realidad es que altera el
deseo sexual, produce disfuncin erctil
en el varn y dicultad en la respuesta or-
gsmica tanto en el hombre como en la
mujer, pues es un depresor del SNC.
El uso crnico de medicaciones no pres-
critas, como por ejemplo los antihistam-
nicos, son con frecuencia causas olvida-
das de alteraciones en la excitacin.
Por su frecuencia y relevancia en Atencin
Primaria, comentaremos dos grupos de fr-
macos que pueden afectar la sexualidad:
Antihipertensivos.
Se ha demostrado que los antihipertensivos causan DS, aunque la mayor parte de
los estudios se han realizado en varones. Conviene ser cauto al atribuir de forma
rutinaria la DS a estos frmacos, ya que la propia enfermedad vascular de la HTA
tambin produce DS.
Los frmacos antihipertensivos que ms afectan a la funcin sexual son los inhi-
bidores adrenrgicos, especialmente los -bloqueantes no selectivos (p.ej. pro-
panolol). Los -1 bloqueantes selectivos (atenolol) tienen una menor propensin
Tabla 4.
Frmacos relacionados con la DSF
Medicaciones asocidas con la disfuncin
sexual femenina.
Antihistamnicos
Aminas simpaticomimticas
Anticonvulsivantes
Antihipertensivos
Metronidazol
Diurticos
Antagonistas adrenrgicos
Beta-bloqueantes
Bloqueadores de canales de calcio.
Antiandrgenos.
Cimetidina.
Espirinolactona.
Anticolinrgicos.
Alquilantes.
Contraceptivos orales
Antidepresivos.
Hipnticos.
Sedantes.
Antiestrgenos.
Tamoxifeno.
Raloxifeno.
Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
155
que los primeros. Los IECA y los bloqueantes de canales de calcio ofrecen un buen
perl de seguridad y pueden ser una buena alternativa en sujetos con DS causada
por otros antihipertensivos.
Psicotrpicos: Antidepresivos, antipsicticos.
Tambin existe menos informacin en la mujer que en el varn. Casi todos los psi-
cotrpicos empleados para el tratamiento de la depresin se asocian a inhibicin de
la funcin sexual. En un estudio (Montejo, 2001) se observ que la incidencia de DS
era mayor con ISRS y venlafaxina (58-73%) que con bloqueadores de serotonina-2
(nefazodona 24%, mirtazapina 8%), moclobemida (3.9%) y amineptina (6.9%).
Se han ideado numerosas estrategias para el manejo de la DS secundaria al uso de
antidepresivos: reduccin de dosis, descanso temporal de la medicacin (1-3 das,
muchos mdicos estn en contra porque podra favorecer abandonos y conse-
cuencias del mismo), sustitucin por otro antidepresivo (nefazodona, mirtazapina,
amineptino, bupropin, se comprob mejora de la lbido del 81% de las pacientes
al cambiar de uoxetina a este ltimo).
Cuestionarios validados
Estn diseados para mujeres que experimentan bajo deseo sexual, ayudando a la
mujer a decidir si debe o no consultar con un mdico.
Se aconsejan los dos siguientes:
B-PFSF (Breve perl de la funcin sexual de la mujer). (Derogatis, et al., 2004).
FSDS (Cuestionario de Insatisfaccin Sexual Femenina).(Derogatis, et al., 2002).
CLASIFICACIN DE LAS DISFUNCIONES
SEXUALES FEMENINAS
Diversas organizaciones han trabajado en la elaboracin y clasicacin de las disfun-
ciones sexuales femeninas (DSF), pero an no se han alcanzado acuerdo de opinio-
nes, y por tanto no existe un sistema de clasicacin universalmente aceptado. Las
ms frecuentemente utilizadas son:
Organizacin Mundial de la Salud (OMS): ICD-10.
Asociacin Americana de Psiquiatra: DSM-IV.
American Foundation for Urological Diseases (AFUD).
Clasifcacin de las DSF propuesta por la OMS.
Dene la DSF como la dicultad o imposibilidad del individuo de participar en las re-
laciones sexuales tal como deseara. Dene un tiempo de seis meses de persistencia
para catalogarlo como tal. Establece las categoras diagnsticas recogidas en la Tabla 5.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 156
Asociacin Americana de Psiquiatra.
En la cuarta edicin revisada del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales, DSM IV, publicado en 1994, dene las disfunciones sexuales como altera-
ciones en el deseo sexual, as como cambios en la psicosiologa que caracterizan el
ciclo de respuesta sexual y que causan malestar o preocupacin marcada y diculta-
des interpersonales. Las categoras diagnsticas se establecen en la Tabla 6.
American Foundation for Urological Diseases
Divide las disfunciones sexuales en cuatro categoras (AFUD, 2000):
Trastornos del deseo.
Trastornos de la excitacin.
Trastornos del orgasmo.
Desrdenes sexuales dolorosos.
Esta sistematizacin ha facilitado los estudios de siologa sexual y ha dotado al diag-
nstico de una sencillez que hace accesible su seguimiento desde cualquier nivel de
asistencia clnica, por tanto ste ser el esquema que seguiremos en este tema.
En el 2003 ampla la clasicacin y pone nfasis en el concepto de angustia o males-
tar personal en la mujer como criterio diagnstico. Adems se considera que puede
haber ms de una disfuncin y que existe la interdependencia entre ellas (Tabla 7).
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
A pesar de la alta prevalencia de problemas sexuales en la mujer, se han realizado po-
cos estudios clnicos randomizados con frmacos para tratar estos trastornos. Debe
tenerse en cuenta que, antes de contemplar una opcin farmacolgica o de psicote-
rapia, se deben contemplar unos consejos bsicos de salud (Tabla 8).
Informacin:
Ante las dudas y preocupaciones sobre las modicaciones de la sexualidad que
surgen con la edad (de la mujer y de la pareja): mitos acerca de la menopausia,
sobre las dicultades para adaptarse a ellos, sobre las expectativas ante esta nueva
etapa de la vida.
Ante las dudas y preocupaciones en relacin con una circunstancia especial: ante
enfermedades crnicas, genitourinarias, oncolgicas, etc.
Ante las dudas y preocupaciones en relacin con la menopausia quirrgica, sobre
la histerectoma, en relacin con la terapia hormonal sustitutiva.
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
157
Tabla 5.
Clasifcacin de las DSF propuesta por la
OMS
Falta o prdida del deseo sexual
Falta o ausencia del placer sexual
Trastorno de la respuesta genital
Disfuncin orgsmica
Vaginismo no orgnico
Dispauremia no orgnica
Trastorno de la excitacin sexual
persistente
Otras disfunciones sexuales
Disfunciones sexuales no orgnicas no
especifcadas
Tabla 7.
Clasifcacin de la American Foundation
for Urological Diseases (AFUD)
Trastornos del deseo/inters sexual
Trastorno subjetivo de la excitacin
Trastorno de la excitacin sexual genital
Trastorno combinado de la excitacin
subjetiva y genital
Trastorno de la excitacin genital
Trastorno de la excitacin sexual
persistente
Trastorno del orgasmo de la mujer
Vaginismo
Dispauremia
Trastorno por aversin sexual
Tabla 8.
Consejos bsicos de salud
Dar la oportunidad a los pacientes para
que hablen de su sexualidad
Escuchar activamente:
Los pacientes se sienten
comprendidos y aceptados
Facilitamos la expresin de sus
emociones
Informar sobre la realidad de la
sexualidad humana
Sealar la diversidad de
posibilidades y experiencias
La frecuencia de los problemas
Las grandes diferencias entre la
sexualidad del hombre y de la mujer
El conocimiento
Aclarar mitos acerca de la sexualidad del
hombre y la mujer
Tabla 6.
Clasifcacin de la Asociacin Americana
de Psiquiatra
Trastorno del deseo sexual:
Deseo sexual hipoactivo
Aversin sexual
Trastorno de la excitacin sexual femenina
Trastorno orgsmico femenino
Trastorno por dolor
Dispauremia
Vaginismo
Disfuncin sexual no especifcada
Disfuncin sexual debida a condiciones
mdicas generales
Disfuncin sexual inducida por sustancias
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 158
Asesoramiento sexual. Niveles de intervencin:
Educacin y cuidados del cuerpo. Realizacin de una serie de ejercicios: mirarse el
cuerpo en un espejo grande, mirarse los genitales con espejo pequeo, explorar-
se los genitales con la mano, explorarse las zonas sensibles y erticas del cuerpo,
estimulacin manual en presencia de la pareja, introducir de forma progresiva vi-
bradores o juguetes sexuales, estimulacin de la pareja a la mujer durante el coito.
Terapia psicosexual especializada: Terapia cognitivo conductual, terapia psicodin-
mica, terapia de pareja.
Focalizacin sensorial. Terapia cognitiva que permite ser consciente de pensa-
mientos y sentimientos que acompaan su comportamiento sexual. Terapia psi-
codinmica para trabajar y superar la resistencia al cambio. Terapia sistmica que
permita con el tiempo cambios en la comunicacin e interaccin con la pareja.
Ejercicios de suelo plvico: a n de lograr una mayor conciencia corporal. Percepcin
diferenciada de elementos del suelo plvico. Ser consciente de los movimientos del
suelo plvico y la respiracin. Entrenar los msculos del aparato genital.
TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL
Conviene aclarar que las disfunciones sexuales se presentan como cuadros simples,
o ms frecuentemente, como cuadros combinados. Suelen presentarse como re-
currentes y/o mantenidos en el tiempo. Es importante atender a la evolucin del
sntoma, porque ser clave para el diagnstico diferencial. Estos trastornos pueden
afectar a una o ms etapas de la respuesta sexual humana: deseo, excitacin, orgas-
mo. Conllevan sentimientos de angustia y minusvala fsica y emocional, afectando
a la calidad de vida y a la relacin de pareja, cumpliendo requisitos para merecer
atencin clnica.
El trastorno del deseo sexual hipoactivo es la deciencia o ausencia persistente
o recurrente de fantasas o pensamientos sexuales y/o deseo de receptividad a la
actividad sexual que causa una notable preocupacin personal y/o dicultades inter-
personales (Basson, 2000).
Es ms frecuente en las mujeres, no obstante hay que distinguir entre una disminu-
cin signicativa del deseo y una discrepancia de los niveles de inters sexual entre
los dos miembros de la pareja (Algoritmo 1).
El tratamiento de las pacientes con trastorno sexual hipoactivo puede requerir tan-
to terapia individual como consejo sobre relaciones. La psicoterapia orientada a la
introspeccin puede permitir identicar los sentimientos negativos que inhiben sus
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
159
Comprobar hormonas,
depresin, frmacos, enfermedad
y problemas intrapersonales,
como preocupaciones con la
imagen corporal
Estrs de la vida,
trabajo, los nios,
etc.
Sentimientos, comportamiento,
conicto sexual/problemas de
salud de la pareja
Especfca General Relacin
TDSH
En su opinin es general esta prdida o
est limitada a una situacin especca o a
su relacin?
No hay TDSH
impulsos erticos. Entre las tareas para el hogar se encuentran la identicacin de
sensaciones erticas, ejercicios de percepcin corporal, leer sobre sexualidad y tc-
nicas sexuales y capacitacin de la fantasa. Se debe instruir a la pareja para modi-
cacin de la conducta, cuyo objetivo es conseguir un ambiente no demandante,
mejorar los aspectos de la comunicacin sexual, y la falta de experiencia y conoci-
mientos sexuales.
Menopausia y sexualidad
En el periodo de transicin a la menopausia, en la postemenopausia y en la meno-
pausia quirrgica puede existir disminucin o ausencia del deseo sexual, siendo los
responsables la disminucin de andrgenos en la misma, e inuido por una altera-
cin del estado anmico. En cualquier caso, habra que descartar causas orgnicas
que pudieran estar ocasionndolo (Figura 3):
Enfermedades mdicas: Diabetes, hipertensin.
Alteraciones hormonales: hipoestrogenismo, hipoandrogenismo (sndrome de in-
suciencia andrgena), hiperprolactinemia, hipotiroidismo.
Trastornos afectivos: Depresin, ansiedad, fobias.
Algoritmo 1.
Ejemplo: Establecimiento del diagnstico de trastorno del deseo sexual hipoactivo
He perdido inters en el sexo
Le preocupa sto?
NO SI
*Si le parece que la situacin requiere mas tiempo, sugiere una segunda cita.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 160
Trastornos neurovegetativos: sofocos,
insomnio.
Utilizacin de frmacos: IRS
Alcohol y/o adiccin a drogas.
Cuando aparece el trastorno del deseo
sexual hipoactivo relacionado con la me-
nopausia, la terapia hormonal sustitutiva
(THS) puede mejorar dicha alteracin
a travs de mecanismos directos e indi-
rectos: directos restaurando conexiones
neuroendocrinas centrales y perifricas
que mejoran la respuesta sexual, e indi-
rectos mejorando el insomnio y el estado
de nimo y ansiedad.
Puerperio
Tras el parto, muchas mujeres experimentan debilidad, sequedad vaginal, molestias
perineales, hemorroides, grietas en pezones y menor lubricacin vaginal por una dis-
minucin de los estrgenos circulantes. Esta situacin siolgica, asociada a la falta
de deseo sexual, temor a lesiones o infecciones vaginales, dolor fsico, temor de des-
pertar al beb, sensacin de falta de atractivo hace que rechacen reiniciar el coito. En
comparacin a las madres que alimentan sus hijos con bibern, las que amamantan
tienen ms probabilidad de dispareunia y disminucin de deseo sexual por disminu-
cin de lubricacin y disminucin del nivel de estrgenos y testosterona circulantes.
Salvo contraindicacin ginecoobsttrica, pueden empezar a tener relaciones sexua-
les con penetracin a partir de las 5-6 semanas postparto, pero muchas mujeres no
reinician su actividad sexual previa hasta un ao postparto. Los mdicos deben co-
mentar las uctuaciones normales en el deseo sexual durante la gestacin y despus,
alentando a que continen con su actividad sexual habitual durante dichos perodos
siempre y cuando se sientan cmodas y no haya contraindicaciones mdicas para
ello.
DISPAREUNIA
La dispareunia es el dolor genital que ocurre antes del coito, durante el mismo o a
continuacin en ausencia de vaginismo.
Como sucede con las dems formas de disfuncin sexual puede ser generalizada
o situacional, de toda la vida o adquirida. Es una de las disfunciones sexuales ms
Figura 3.
TDSH y menopausia
Aspectos
biolgicos
Experiencia personal
de la menopausia.
Menopausia natural
y/o quirrgica.
Aspectos relacionados
con el contexto y la
pareja
Aspectos
psicosexuales.
Experiencia
sexual previa
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
161
frecuentes, y se estima que afecta a un 66% de mujeres a lo largo de su vida. Deben
considerarse factores tanto fsicos como psicolgicos cuando se valore.
Se efectuar historia clnica cuidadosa dirigida hacia la cronologa completa, valora-
cin del impacto del sntoma en la relacin de pareja, acerca del sitio especco del
dolor durante la relacin sexual, su duracin, factores que agravan o alivian. Ha de
interrogarse cuidadosamente acerca del antecedente de abuso sexual o fsico du-
rante la niez o etapa adulta, porque dichas situaciones tienen una alta vinculacin
con este sntoma.
Las pacientes ansiosas acerca de la sexualidad por temor, sentimientos de culpa por
embarazo o enfermedades de transmisin sexual pueden no relajarse mientras man-
tienen relaciones sexuales, lo que les lleva a una disminucin en la lubricacin.
La dispareunia persistente de 6 meses de evolucin asociada o no a otros sntomas (dis-
menorrea, etc) deber ser valorada por un gineclogo para descartar patologa orgnica.
En la algoritmo 2 reejamos las posibilidades teraputicas de la dispereunia.
Tratar posibles temas de
salud y sexuales de pareja
Introital/Vestibular
Trastorno debido a
condiciones mdicas
Infecciones,
enfermedades
dermatolgicas
Dolor neuroptico
Yatrognico
Suelo plvico
hipertnico
Sntomas
relacionados con
la defciencia
hormonal
Trastorno debido a
causas psicosociales
Evaluar motivacin y
objetivos teraputicos
Trastorno debido a
patologa plvica
Profundo
Algoritmo 2.
Opciones teraputicas de la dispareunia
Tratar causa
Analgsico local y
sistmico, ciruga en casos
determinados
Psicoterapia individual,
ejercicios de conciencia
corporales incluyendo
relajacin
Tratar trastornos
subyacentes,
endometriosis,
enfermedad infamatoria
y dolor crnico plvicos
Tratar los resultados de la
ciruga, radioterapia y parto
Relajar suelo plvico con
fsioterapia, bio-feedback y
estiramientos
Analizar la comorbilidad
ms frecuente entre el
dolor y la excitacin
Estrgenos
tpicos
Asesoramiento bsico
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 162
VAGINISMO
Es la contraccin involuntaria, recurrente o persistente de los msculos perineales que ro-
dean el tercio externo de la vagina cuando se intenta la penetracin vaginal con el pene,
un dedo, un tampn o un espculo. Puede ser global, o situacional, en el caso de que sea
capaz de ponerse un tampn vaginal o tolerar el examen plvico pero no efectuar el coito.
Muchas mujeres con vaginismo tienen deseo sexual normal, experimentan lubrica-
cin vaginal y son orgsmicas, pero son incapaces de realizar el coito.
El vaginismo puede ser primario, en el caso de que la mujer nunca haya sido capaz
de practicar el coito, o secundario, que se debe a menudo a dispareunia adquirida.
Afecta al 1% de las mujeres.
Puede ser una reaccin condicionada por una experiencia desagradable (abuso sexual,
primer intento coital doloroso), o puede estar en relacin con prejuicios religiosos o
preocupaciones sobre orientacin sexual. Muchas de estas mujeres tienen miedo a la
penetracin por conceptos errneos acerca de su anatoma y sobre el tamao de la
vagina, creyendo que recibirn gran dao fsico al aceptar un tampn o un pene en ella.
Aunque rara vez son causa de vaginismo trastornos orgnicos, deben descartarse,
como por ejemplo endometriosis, enfermedad inamatoria plvica, himen imperfo-
rado, estenosis vaginal, tabiques vaginales.
El examen plvico puede ayudar a educar a la mujer (y a su pareja) acerca de la anatoma
genital femenina y a disipar concepciones errneas acerca del tamao del introito y vagina.
El tratamiento tiene como objetivo extinguir el espasmo vaginal involuntario condi-
cionado, con las siguientes medidas:
Ayudar a familiarizarse con la anatoma y a encontrarse ms cmoda con su sexualidad.
Tcnicas que ayuden a relajarse cuando vaya a ocurrir la penetracin vaginal.
Instruir sobre prcticas de ejercicios de Kegel con objeto de lograr control y cono-
cimiento sobre musculatura que rodea el introito.
Instruir sobre la manera en que se pueden utilizar dilatadores vaginales graduados
(empezando por los ms pequeos, tambin se puede utilizar su propio dedo o
el de su pareja).
DISFUNCIN ORGSMICA
La disfuncin orgsmica femenina se caracteriza por el retraso persistente o recu-
rrente del orgasmo o ausencia del mismo despus de una fase de excitacin sexual
normal, que genera tensin o dicultades interpersonales.
11. DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
163
Se encuentra anorgasmia primaria en el 5 a 10% de todas las mujeres. Algunas mu-
jeres presentan anorgasmia secundaria a causa de problemas en sus relaciones de
pareja, depresin, abuso de sustancias, medicamentos prescritos (p.ej. uoxetina),
enfermedades crnicas (p.ej. diabetes), deciencia estrognica o trastornos neurol-
gicos (p. ej. esclerosis mltiple).
Muchas mujeres que son orgsmicas durante la masturbacin y durante la actividad no
coital se pueden poner muy tensas porque no son orgsmicas durante el coito, o no
tienen un orgasmo con cada coito, o no lo tienen a la vez que su compaero. La mayo-
ra de las encuestas demuestran que las mujeres tienden a ser orgsmicas durante el ju-
gueteo sexual, en el cual reciben estimulacin directa del cltoris, que durante el coito.
La causa psicolgica ms frecuente de la anorgasmia es la autoobservacin y la vigilan-
cia obsesivas durante la fase de excitacin, que conduce a una relajacin insuciente.
El tratamiento incluye valoracin de trastornos mdicos y psiquitricos, educacin
sexual, comunicacin y capacitacin de habilidades sexuales, terapia matrimonial,
fantasas erticas y consejo para reducir la ansiedad sexual.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Previo a valorar un tratamiento farmacolgico para disfuncin sexual, no dejaremos
de insistir en que hay que tener en cuenta:
Tratamiento hormonal individualizado en mujeres con dcit y supervisado por
un especialista.
Cambios en estilo de vida.
Descartar depresin comrbida.
Ajustar otra medicacin que est tomando.
Consejos sexuales bsicos.
Terapia psicosexual especializada.
Tratamientos hormonales
TESTOSTERONA ORAL
En un estudio randomizado con mujeres postmenopusicas (tanto natural como qui-
rrgica) mejor su deseo y respuesta sexual con tratamiento diario con estrgenos y
metiltestosterona. Sin embargo, en las mujeres que recibieron la metiltestosterona se
redujeron los niveles de colesterol HDL.
TESTOSTERONA TRANSDRMICA
Existen cuatro estudios randomizados controlados con placebo en mujeres postmeno-
pusicas con menopausia quirrgica. Se analiz la ecacia de un parche que libera 300
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 164
microgramos de testosterona diarios en pacientes con trastorno del deseo sexual hipoac-
tivo (TDSH). Todas las pacientes fueron tratadas con estrgenos. Los cuestionarios valida-
dos demostraron un incremento signicativo del deseo sexual y de la respuesta sexual.
Los efectos secundarios fueron los mismos que en el grupo placebo, no se descubrieron
cambios en los niveles de lpidos, a diferencia de la testosterona oral.
La Agencia Europea del Medicamento acepta el parche de testosterona como indica-
cin en el trastorno del deseo sexual hipoactivo en mujeres con doble ooforectoma
y tratamiento estrognico.
Existen ciertas limitaciones de los estudios que se estn evaluando, principalmen-
te porque los datos de seguridad del frmaco se han evaluado a 6 meses, pero es
importante tener informacin sobre su uso prolongado, puesto que la testosterona
podra aumentar la resistencia a la insulina y predisponer al sndrome metablico. Por
otra parte, se esperan resultados de tratamiento con andrgenos solos y andrgenos
ms estrgenos en mujeres con menopausia natural.
TIBOLONA
Es un esteroide sinttico con actividad estrognica, progestagnica y andrognica.
Varios estudios apoyan que mejora la lbido y la lubricacin vaginal. En Espaa la
tibolona tiene aceptada su indicacin para disfuncin sexual.
ESTRGENOS
Son de eleccin, tanto tpicos como sistmicos, para la atroa vaginal y la sequedad
vaginal. Hay datos de estudios randomizados que demuestran que en mujeres con
menopausia natural tienen un efecto benecioso de este tratamiento sobre la fun-
cin sexual.
Sin embargo, los estrgenos no son sucientes para tratar la disfuncin sexual feme-
nina, sobre todo en casos de deseo sexual hipoactivo.
Tratamientos no hormonales
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenalo), aumentan la vascularizacin neuro-
gnica. Tras un pequeo estudio con resultados prometedores, en dos ensayos clni-
cos randomizados con mujeres con alteraciones del deseo y la excitacin, el sildena-
lo no mejor ni el deseo sexual, ni la lubricacin, ni la sensacin de satisfaccin sexual.
BIBLIOGRAFA
1. Disfuncin sexual femenina. Consenso de un
grupo de expertos. Gua Clnica de la AEEM.
Diciembre 2006.
2. Medicina Basada en la evidencia en menopausia.
AEEM 2002.
165
INTRODUCCIN
Los sntomas vulvovaginales son extremadamente comunes, llegando a constituir
el 25% de los motivos de consulta. Las causas de dicha sintomatologa pueden de-
berse a infecciones e inamacin de la vagina, crvix o del tracto genital superior y
en numerosas ocasiones a causas no infecciosas, tales como reacciones a alergenos,
irritantes, deciencia de estrgenos, etc. En raras ocasiones pueden ocasionarse por
enfermedades sistmicas.
Los agentes etiolgicos que producen infeccin del tracto genital inferior son nume-
rosos. Nos ocuparemos de las de mayor relevancia en ginecologa:
Infecciones bacterianas tpicas: gonococia, slis, granuloma inguinal, chancro
blando y vaginosis bacteriana.
Candidiasis vaginal.
Infeccin por Chlamydia trachomatis.
Infeccin por tricomonas.
Bartholinitis.
GONOCOCIA
El agente etiolgico es la Neisseria gonorrhoeae, diplococo gramnegativo aerobio.
Ataca al epitelio columnar y de transicin de la uretra, a las glndulas parauretrales, al
endocervix, al canal anorrectal y a la faringe.
CAPTULO 12
Infecciones del tracto
genital inferior
V. Daz Miguel
V. Martn Gmez
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 166
Transmisin
El 50% de las mujeres resultan infectadas tras una sola exposicin. El mecanismo de
transmisin es principalmente sexual; la principal fuente de infeccin son los porta-
dores asintomticos. Se puede transmitir de manera vertical de la madre al recin
nacido en el canal del parto. Se transmite ms ecazmente de hombre a mujer que al
contrario (el 40-60% de las gonococias femeninas se producen tras slo un coito sin
proteccin con un varn infectado).
Clnica
El 85% de las formas son asintomticas. Si se complica con una enfermedad inama-
toria plvica, sta es ms sintomtica y aguda. Los sntomas tpicos de la gonococia
son: leucorrea purulenta, uretritis con sndrome miccional y secrecin purulenta por
la uretra, hemorragia intermenstrual o postcoital y menorragia. Se habla de dos for-
mas clnicas: localizada y generalizada.
FORMA LOCALIZADA
Uretritis. Origina disuria. El meato uretral puede estar edematoso y eritematoso,
pudiendo aparecer un exudado purulento. Es infrecuente el desarrollo de absce-
sos de la glndula de Skene.
Bartolinitis.
Cervicitis. El cuello uterino est afectado en casi todos los casos de gonococia,
aunque su aspecto puede ser normal. Clsicamente existe un exudado endocervi-
cal que puede oscilar desde mucopurulento a lquido.
Vulvitis y vaginitis.
Proctitis. Aparece en el 35-50% de las mujeres con afectacin gonoccica del
tracto genital inferior. La mayora no tienen antecedentes de contacto sexual ano-
genital, sino que se debe a la contaminacin por el exudado cervicovaginal.
Faringitis.
FORMAS DISEMINADAS
En el 70% de los casos ocurre durante el embarazo, puerperio o los das siguientes a
la menstruacin. Se maniesta en una fase inicial por ebre, artralgias y ppulo-ps-
tulas diseminadas, principalmente en extremidades. En una segunda fase, se localiza
en grandes articulaciones dando lugar a artritis sptica (ej.rodilla). En el 2% de los
casos aparece endocarditis gonoccica.
Diagnstico
Se basa en la clnica, en la inspeccin del crvix y vagina y en la palpacin: adenopa-
tas inguinales infartadas y dolorosas a la presin.
Recogida de muestras de uretra, crvix (endocervical), vagina, ano y faringe:
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
167
Tincin de Gram: Revela la presencia de diplococos gramnegativos. Debe conr-
marse mediante cultivo. Baja sensibilidad: 50-60%.
Cultivo en medio selectivo, como Thayer-Martin. Sensibilidad 80-90% Siempre
se debe realizar antibiograma y deteccin de betalactamasas.
Pruebas de anticuerpos monoclonales fuorescentes. No son lo suciente-
mente sensibles ni especcas. Pruebas de inmunoabsorcin (ELISA).
Diagnstico sexolgico: Enfermedad diseminada.
Tratamiento
Hay que realizar tratamiento sistemtico de las parejas sexuales debido a las resisten-
cias de dicha bacteria a los betalactmicos y se aconseja la prctica de antibiogramas
para evitar los tratamientos empricos.
NO EMBARAZADAS
Infeccin localizada no complicada: De eleccin: Ceftriaxona 250 mg/im.
Tambin de primera eleccin: Cexima 400 mg/vo, ciprooxacino 500 mg/vo,
ooxacino 400 mg/vo, o levooxacino 250 mg/vo.
Alternativa: espectinomicina 2 g/im, ceftizoxima 500 mg/im, cefotaxima 500 mg/
im, cefoxitina 2 g/ im, noroxacino 800 mg/ vo o lemooxacino 400 mg/ vo.
Infeccion diseminada:
Fase aguda: ceftriaxona 1 gr/24 h/ im o iv, de eleccin. Cefotaxima 1g/8h/
iv, ceftizoxima 1g/8h/iv, ooxacino 400 mg/12h/iv, ciprooxacino 200-400
mg/12h/iv, o espectinomicina 1g/12 h hasta 24-48 h despus de la resolucin
de los sntomas.
Fase de mantenimiento ambulatoria: Iniciar pauta oral tras la resolucin de la
fase aguda con cexima 400 mg/12h, ooxacino 400 mg/12 h o ciprooxaci-
no 500 mg/12 h/1 semana.
Meningitis: ceftriaxona 1-2 g/12 h, 10-14 das iv.
Endocarditis: ceftriaxona 1-2 g/12 h iv. durante un mes.
EMBARAZADAS
Ceftriaxona 250 mg/im, en monodosis, de eleccin o espectinomicina en alrgicas 2
gr/im, en monodosis. La infeccin diseminada tanto en la fase aguda como en la de
mantenimiento se tratara con cefalosporinas al estar contraindicadas las quinolonas.
SFILIS
Infeccin producida por el Treponema pallidum (espiroqueta mvil, anaerobia y fr-
gil). Los organismos se pueden obtener a partir de chancros, condilomas planos
y sangre menstrual. La transmisin ms ecaz de la slis se produce a travs del
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 168
contacto sexual. Normalmente, los individuos infectados dejan de ser sexualmente
infecciosos entre 2- 4 aos despus de contraer la infeccin. La transmisin vertical
provoca una infeccin congnita. El treponema puede atravesar la barrera placenta-
ria desde el inicio de la gestacin, por lo que el riesgo de transmisin existe durante
todo el embarazo. Tambin es posible el contagio fetal al contactar con un chancro
durante el parto.
Clnica
Sflis primaria: La primera manifestacin aparece entre 3 semanas y tres meses
despus de la contaminacin. Se trata de un chancro (ppula que se indura y ulce-
ra), localizado en el punto de inoculacin, que es indoloro y generalmente nico.
Desaparece espontneamente en 3-5 semanas. Se acompaa de una adenopata,
que afecta a los linfticos correspondientes y desaparece a los 8-10 das.
Sflis secundaria: despus de un periodo asintomtico, a las semanas o meses
aparecen signos y sntomas constitucionales que acompaan o anteceden a las
lesiones de la piel (maculas, ppulas, pstulas...), y las ms frecuentes aparecen en
las palmas y plantas de los pies. Se detectan tambin microadenopatias mltiples
y generalizadas. La diseminacin de la enfermedad puede producir un cuadro de
febrcula, artralgia y malestar general.
Sflis terciaria o tarda: aparicin de lesiones cutaneomucosas y seas y de lesio-
nes cardiacas y neurolgicas. Siempre posterior a la slis latente.
Sflis latente: no presenta manifestaciones clnicas, pero las pruebas serolgicas
son positivas. En este momento el Treponema se puede diseminar intermitente-
mente a la sangre, produciendo infeccin fetal.
Latente precoz: durante el primer ao de infeccin.
Latente tarda: ms de un ao despus de la infeccin.
Sflis congnita: el riesgo de infeccin por slis materna no tratada es del 80-
90%, provocando aborto (30%) y muerte neonatal (30-40%). De los recien nacidos
que sobreviven el 30% padecen slis congnita.
Temprana: en los dos primeros aos de vida con hepatoesplenomegalia,
exantema, anemia, trombopenia....
Tarda: despus de los dos aos de vida con retraso mental, convulsiones, tibia
en sable, etc.
Diagnstico
Su diagnstico se basa en pruebas serolgicas y en la identicacin directa de la
espiroqueta.
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
169
Diagnstico directo: identicacin directa de la espiroqueta en microscopio de
campo oscuro.
Pruebas indirectas o test serolgicos:
Test no treponmicos o reagnicos: [VDRL (venereal disease research) o PRP
(rapid plasma reagin)]. Se utilizan como mtodos de cribaje y son inespec-
cos, con falsos positivos como ocurre en el embarazo, conectivopatias, infec-
ciones.... Por ello, para el diagnostico es necesario la positividad para el test
treponmico o la identicacin directa.
Test treponmicos: [FTA-ABS (inmunouorescencia indirecta con absorcin
del suero), TPHA (microhemaglutinacin)]. Tienen poca correlacin con la
actividad de la enfermedad, pudiendo permanecer positivos a pesar de un
tratamiento correcto, por lo que no deben ser utilizados para el control de
una slis tratada. Las pruebas reagnicas se utilizan para realizar screnning y
las treponmicas para conrmar los resultados positivos obtenidos con las
anteriores.
Tratamiento
Se presenta el siguiente esquema de tratamiento (Tabla 1):
Tabla 1.
Tratamiento de sflis
Fase Recomendado Alternativo
Incubacin
Primaria
Secundaria
Latente
Penicilina G Benzatina 2,4 mill U im,
monodosis.
Nios: 50000 U/KG peso
Doxiciclina 100 mg/12h/14d o
Tetraciclina 500 mg/6 h/14 d.
Embarazo: Penicilina.
EN LAS ALRGICAS SE REALIZARA
DESENSIBILIZACIN Y POSTERIOR TTO.
Latente tarda
Terciaria
Desconocida
Penicilina G Benzatina 2,4 mill U im,
3 sem. (7.2 mill U en total)
Doxiciclina o Tetraciclina, 30 das.
Embarazo: Penicilina G
Neurosiflis
Penicilina G cristalina 18-24 mill U/d,
iv/10-14d. administrando 3-4 mill
U/4h en infusin continua o
Penicilina G Procaina 2.4 mill U/d im.
asociado a Probenecid 500 mg/6h
vo/10-14d
Penicilina G
Tratamiento de las parejas sexuales: Se consideran infectadas las expuestas los 90
das previos al diagnstico de un paciente con slis primaria, secundaria o latente
precoz (incluso si son seronegativos) y deben tratarse a todos. A las parejas con slis
tarda debe ampliarse el seguimiento a dos aos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 170
Seguimiento
A los 3, 6 y 12 meses hay que realizar exploracin clnica y test no treponmicos y si
existe clnica o los ttulos no descienden a un titulo 4 veces menor en 12-24 meses,
debe considerarse reinfeccin o fracaso teraputico, y deben ser retratados previo
estudio del LCR. El alta por curacin se dar aquellos pacientes asintomticos y con
test reagnicos negativos al ao.
LINFOGRANULOMA VENEREO CLAMYDIA TRACHOMATIS
La Clamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada, responsable del 50%
de las uretritis no gonoccicas.
Transmisin
Se conocen 15 serotipos, 11 de ellos se transmiten por va sexual, de los cuales el
L1,L2 y L3 producen el linfogranuloma venreo. Tambin existe la transmisin ver-
tical en el momento del parto. La principal fuente de infeccin son los portadores
sanos.
Clnica
Infecciones ginecolgicas bajas: tiene anidad exclusivamente por el crvix,
originando cervicitis, leucorrea inespecca y no suele ocasionar infeccin vaginal,
pero puede afectar a las glndulas de Bartholino o a las de Skene.
Enfermedad infamatoria plvica.
Recin nacidos: conjuntivitis de inclusin, faringitis y neumona.
Diagnstico
Examen directo con tincin de Giemsa o inmunofurorescencia.
Cultivo celular: es el mtodo diagnostico de eleccin, un resultado negativo no
descarta infeccin.
Deteccin de antgenos: Se utiliza en estudios epidemiolgicos. La presencia
de IgM es denitiva, as como la positividad de IgG e IgA y su evolucin en dos
muestras diferentes.
Biologa molecular: las tcnicas de PCR y LCR (reaccin en cadena de la ligasa)
son muy sensibles y especcas, aunque muy costosas.
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
171
Tratamiento
Hay que tratar a la mujer y al compaero sexual y utilizar preservativo.
No embarazadas: Doxiciclina 100 mg/12h/7-10d/vo, o azitromicina 1g/vo mo-
nodosis. Otros: ooxacino 600mg/d/7d/vo, eritromicina 500 mg/6h/7d/vo, amoxi-
cilina 500 mg/8h/7-10d/ vo.
Embarazadas: de eleccin la eritromicina base 500mg/6h/7d/vo. En intolerantes
se empleara amoxicilina 500 mg/8h/7d/vo.
Linfogranuloma venreo: Cursa con lesin primaria transitoria e inadvertida ha-
bitualmente (lesin vesiculosa no indurada y transitoria que se ulcera y cura rpi-
damente) y una adenopata unilateral inguinal con inamacin y supuracin que
stuliza a la piel. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas (doxiciclina 100
mg/12h/21d/vo y la eritromicina 500 mg/6h/21d/vo.
Debe realizarse diagnostico diferencial con el chancro blando, que cursa con ulceras
genitales superciales, dolorosas y no induradas que a menudo son coalescentes y
con supuracin de los ganglios inguinales. Esta causada por H. ducreyi y el tratamien-
to se realiza con eritromicina 500mg/6h/7d/vo, o ceftriaxona 250mg/im, monodosis
o azitromicina 1g/vo monodosis.
VULVOVAGINITIS
Las infecciones ginecolgicas bajas pueden clasicarse en exgenas y endgenas.
Exgenas: Colonizacin por agentes patgenos distintos a la ora habitual. La
va principal de entrada es la sexual. La proliferacin de estos patgenos suele
acompaarse de una alteracin en el medio vaginal, explicando la frecuencia de
infecciones asociadas.
Endgenas: Proliferacin desordenada de la ora vaginal, secundaria a la ruptura
del medio vaginal. Los desencadenantes son: tratamientos antibiticos, duchas
vaginales, problemas endocrinolgicos, tales como diabetes mellitas, hipoestro-
genismo, etc.
Es importante tener en cuenta que estas infecciones son en un elevado nmero de
ocasiones de carcter polipatognico, y por lo tanto estar indicado el despistaje de
otras enfermedades de transmisin sexual (HIV, slis, Clamidia.).
Entre las vulvovaginitis infecciosas las ms frecuentes son: vaginosis bacteriana (40-
45%), la candidiasis (20-25%) y la tricomoniasis (15-20%).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 172
VAGINOSIS BACTERIANA
Producida por la sustitucin de la ora saprota normal de Lactobacillus, por altas
concentraciones de bacterias anaerobias, Gardnerella Vaginalis y Micoplasma Hominis.
Representan el 50% de los cuadros de leucorrea patolgica, y en el 50% de los casos es
asintomtica. Entre los factores de riesgo para adquirir esta vaginosis bacteriana (V.B.), se
encuentran las mltiples parejas sexuales, el uso de duchas vaginales y el hbito tabquico.
Cuadro clnico
En un 50-75%, las pacientes permanecen asintomticas, siendo el sntoma ms co-
mn, la existencia de una leucorrea maloliente (a pescado), que se acenta tras el
coito y con la menstruacin. La leucorrea se caracteriza por un ujo grisceo, acuoso,
abundante y maloliente. La disuria y la dispaurenia son raros, siendo el edema, el eri-
tema vaginal y el prurito inexistentes, a diferencia de la candidiasis y la tricomoniasis.
Diagnstico
Se basa en los hallazgos clnicos y las pruebas de laboratorio. Desde el punto de vista
clnico se han de cumplir tres de los cuatro criterios propuestos por Amsel:
Leucorrea griscea, acuosa y homognea.
PH de la secrecin vaginal igual o superior a 4.5.
Olor a pescado del ujo +/- prueba del KOH: La adicin de unas gotas de KOH al
10%, desprende olor a pescado podrido por la liberacin de aminas.
Presencia de clulas clave.
Entre las pruebas de laboratorio que se pueden utilizar estn la tincin Gram, citolo-
ga de Papanicolau, cromatografa..El cultivo de ujo no es til, ya que no existen
bacterias tpicas de esta patologa. La presencia aislada de Gardnerrella vaginalis, no
es diagnstico de VB, ya que aparece en un 50-60% de mujeres asintomticas sanas.
Complicaciones
Las mujeres embarazadas con V.B. tienen mayor riesgo de parto prematuro.
Existe una relacin causal entre V.B. y la endometritis, la ebre postparto, la celulitis
posthisterectoma e infeccin postaborto.
La V.B. es un factor de riesgo para la adquisicin de HIV y su transmisin, para el
Virus Herpes Simple tipo 2, Gonorrea y Clamidia.
Es ms comn en mujeres con enfermedad inamatoria plvica.
Tratamiento
En la Tabla 2 se desarrolla el esquema de tratamiento para estos casos:
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
173
Tabla 2.
Tratamiento de las Vaginosis Bacteriana
Indicaciones
Mujer sintomtica.
Mujer asintomtica en
procedimientos invasivos.
No tratar a la pareja.
Gestante asintomtica con AGO
(P.P, rotura prematura de membranas,
corioamnionitis.)
Recomendado
Metronidazol 500mg/12h/vo/7d.
Metronidazol gel 0.75% intravaginal
(5 gr)/d/5 d.
Clindamicina crema 2% intravaginal
(5g), 7d.
Metronidazol 500mg/12h/vo/7d.
Metronidazol 250mg/8h/vo/7d.
Clindamicina 300mg/12h/vo/7d.
Alternativo
Clindamicina 300mg/12h/vo/7d.
Clindamicina vulos 100 mg
intravaginal, 3 das.
Clindamicina crema 2%
intravaginal (5g), 7d.
Recurrencias
Metronidazol gel 0.75% durante
10 das, seguido de dos veces en
semana durante 6 meses.
Est indicado en mujeres no gestantes, que presenten sntomas y en aquellas asin-
tomticas que vayan a ser sometidas a procedimientos quirrgicos invasivos, tales
como: biopsia endometrial, histeroscopia, colocacin de un dispositivo intrauterino,
o histerectoma. No es necesario tratar a la pareja, aunque se ha visto que el uso de
preservativo disminuye las recurrencias. En cuanto a las recadas y reinfecciones, el
30% de las pacientes que han respondido a tratamiento recidivan en los tres meses
siguientes y el 50 %, lo harn en los siguientes doce meses. Las mujeres asintomticas
no deben tratarse, ya que suelen mejorar espontneamente.
En cuanto a las mujeres gestantes, las sintomticas siempre deben ser tratadas, y las
asintomticas, con alto riesgo de parto pretrmino (P.P.) tambin, no as las que no
presenten mayor riesgo de P.P., considerando alto riesgo aquellas que tengan un an-
tecedente de parto pretrmino, aunque este tema es controvertido. No est indicado
el screening en el embarazo. No es necesario el seguimiento si los sntomas desapa-
recen, pero s en el embarazo, donde se requiere de seguimiento al mes.
VULVOVAGINITIS MICTICA
Las candidiasis son la segunda causa de de vaginitis, que en el 80% de los casos
son producidas por Candida Albicans y en el 20% por Candida Glabrata y Candida
Tropicales. En la edad reproductiva, entre un 10-50% de las mujeres pueden ser
portadoras de Candida y no presentar sntoma alguno. Aunque se puede transmitir
sexualmente, este no es el principal mecanismo para contraerla. La Candida es un mi-
croorganismo comensal, cuyo principal reservorio es el tubo digestivo, pero tambin
puede aislarse en la vagina.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 174
Factores de riesgo
Los factores que predisponen a la infeccin sintomtica son:
Diabetes Mellitus: sobre todo en aquellas pacientes con malos controles
glucmicos.
Antibiticos: por inhibicin de la ora bacteriana normal.
Niveles de estrgenos elevados: mujeres que toman anticonceptivos orales, em-
barazadas y aquellas que estn en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva.
Inmunosupresin: es ms frecuente en mujeres que toman corticoides o con VIH.
Dispositivos contraceptivos: esponjas vaginales, diafragma.
Susceptibilidad gentica.
Factores higinicos.
Clnica
La queja ms frecuente es el prurito intenso y se acompaa de leucorrea blanque-
cina, cremosa, grumosa, espesa, con aspecto de requesn. La vulva y la vagina apa-
recen eritematosas, siendo frecuente el edema vulvar y las excoriaciones. Tambin
puede aparecer disuria y dispareunia.
Diagnstico
Se realiza por las manifestaciones clnicas y las pruebas de laboratorio complemen-
tarias, destacando:
PH vaginal entre 4 y 4,5.
El frotis en fresco permite observar la presencia de micelios o de esporas en un
30 a 50% y si se aade una gota de KOH, se puede mejorar la visualizacin de las
cndidas.
La citologa no es una prueba diagnstica, pero s detecta la presencia de cndida,
que generalmente corresponde a las formas asintomticas.
La prueba conrmatoria que debera utilizarse cuando no se visualicen las esporas
o el tratamiento de entrada no funcione es el cultivo vaginal.
Tratamiento
Est Indicado en pacientes sintomticas (el 10-20% de mujeres con cndida estn
asintomticas). Las pacientes las podemos dividir en aquellas con enfermedad no
complicada (90%) o enfermedad complicada (10%) y que necesitarn de un trata-
miento ms prolongado (Tabla 3).
Denimos candidiasis recurrente como la presencia de cuatro o ms episodios de
vulvovaginitis al ao, y en cuanto a prevencin de la misma, no se ha observado
que la administracin de Lactobacillus (oral o tpica) disminuya las recurrencias
en pacientes que han tomado antibitico, pero s se ha comprobado que es til la
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
175
administracin de Fluconazol (150 mg. oral) al inicio y al terminar el tratamiento an-
tibitico (Tabla 4-5).
Tabla 3.
Clasifcacin de la Candidiasis vaginal
Variable Enfermedad no complicada* Enfermedad complicada**
Severidad de
los sntomas
Moderado Severo
Frecuencia Espordico Recurrente (4 o ms episodios al ao).
Organismo C. Albicans Especies distintas a C. Albicans
Husped Normal
Anormal (DM no controlada, infecciones
recurrentes, inmunosupresin)
*Deben cumplir todos los criterios. ** Deben cumplir alguno de los criterios
Tabla 4.
Tratamiento de las candidiasis no complicadas. Slo tratamiento si son sintomticas
Intravaginal
Cotrimazol (crema 2% 5gr, 7-14d; vulos 100mg/7d: vulos 100 mg/12h, 3d y de 500mg monodsis).
Fenticonazol (vulos 200 mg/d/3d o 600 mg monodosis).
Ketoconazol (vulos 400 mg/d, 3-5 d).
Miconazol (2% crema 5 g/d/7d).
Oxiconazol (vulo 600 mg/d/ en monodosis).
Sertaconazol (crema 2% 5g/7d; vulo 500 mg/d en monodosis).
Tioconazol crema 6.5% 5 g/d/7d.
No azoles: Nistatina 100.000 uu/1 Comp./da/14d.
Oral
Fluconazol 150 mg en monodosis.
Seguimiento es necesario si persisten los sntomas o recurre en dos meses.
La pareja no precisa tratamiento, salvo vulvovaginitis complicadas recurrentes.
Tabla 5.
Tratamiento de las candidiasis complicadas
Embarazo Azoles tpicos durante 7 d.
Severa
Fluconazol 150 mg, 2 das (da 1 y 3).
Azoles tpicos diarios durante 7 d
Recurrente
Induccin: Fluconazol 150 mg, 3 das (da 1-4-7).
Mantenimiento: Fluconazol 150 mg a la semana durante 6 meses
o cualquier azol oral o tpico durante 10-14d, seguido de una dosis
de mantenimiento durante 6 meses Ej. Cotrimazol 200mg vaginal
dos veces en semana o Cotrimazol vulos 500 mg uno a la semana.
Candidiasis distinta a
C. Albicans
C. Glabrata: Ac. Brico intravaginal 600 mg/d/14 d.
C. Krusei: Ac. Brico intravaginal 600mg/d/14d, o cotrimazol 2% cre-
ma de 7-14 d.
Otras especies: tratamiento convencional con Fluconazol.
Inmunodeprimidos Tratamiento tpico u oral durante 7-14 das
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 176
VAGINITIS POR TRICOMONA
La infeccin vaginal por tricomonas es la infeccin de transmisin sexual no vrica
con ms prevalencia a nivel mundial. Supone el 15-20% de todas las vaginitis. Est
producida por unos protozoos anaerobios que afectan al tracto genital inferior de
la mujer y como todas las enfermedades de transmisin sexual puede asociarse a la
presencia de otros microorganismos que se adquieren con el coito, como el gono-
coco y/o las clamidias (10-20%). La transmisin perinatal es la nica forma de trans-
misin no sexual demostrada. La infeccin tiene dos fases diferenciadas: una en la
que el protozoo se adhiere a la mucosa vaginal y la coloniza y una segunda en la
que ejerce su poder patgeno. El periodo de incubacin puede durar de 7 a 21 das.
Este microorganismo tambin puede afectar al tracto urinario inferior (vejiga, uretra,
glndulas periuretrales), a la glndula de Bartholino y al crvix.
Clnica
Es asintomtica en el 50% de los pacientes, tanto mujeres como varones. El snto-
ma principal es el ujo vaginal, profuso, maloliente, espumoso, amarillento-verdoso.
Tambin puede aparecer prurito vulvar, escozor, disuria y aumento de las molestias
con las relaciones sexuales. Los sntomas suelen empeorar con la regla.
A la exploracin ginecolgica, la vulva tiene un aspecto normal o ligeramente enroje-
cido, el ujo es abundante lquido, espumoso, con presencia de burbujas de aire. En
ocasiones se visualiza un punteado rojo en vagina y crvix (crvix en fresa), debido a
pequeas hemorragias subepiteliales.
Complicaciones
La tricomoniasis es un factor de riesgo para padecer celulitis posthisterectoma, in-
fertilidad de origen tubrico y neoplasia cervical. En las mujeres embarazadas se ha
observado que se asocia con rotura prematura de membranas y parto prematuro.
Diagnstico
La clnica y las caractersticas nos orientan al diagnstico, aunque deben practicarse
otras pruebas complementarias.
PH superior a 4.5.
El frotis en fresco permite visualizar al microorganismo que tiene una forma de
pera con cilios en su extremo y en la mayora de las ocasiones (50-70%), puede
observarse su movilidad. Aunque esta tcnica tiene baja sensibilidad.
Cultivo vaginal: cuando no se detecte por microscopa es obligatorio. Tiene una
sensibilidad y especicidad del 95%. Tarda 7 das en crecer en el medio.
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
177
Citologa cervicovaginal: En la mayora de los casos se trata de mujeres asinto-
mticas pero existe un alto porcentaje de error con esta tcnica. Tiene una sensi-
bilidad muy baja.
Test rpidos de amplifcacin de antgeno y cido nucleico: Entre los que se
encuentran (OSOM, AFFIRM VIP III, Amplicor,..), y se basan en la deteccin de an-
tgenos del protozoo y la ventaja que tienen es que realizan el diagnstico en 10
minutos y tienen sensibilidades del 94% y especicidades del 100%.
Tratamiento
La tricomoniasis debe tratarse siempre, tanto en sintomticas como asintomticas.
Al ser una infeccin de transmisin sexual la pareja debe tratarse siempre y evitar el
contacto sexual durante el tratamiento y deben someterse a estudio de otras enfer-
medades de transmisin sexual (Tabla 6).
Se expone nalmente una tabla resumen del diagnstico de las vulvovaginitis (Tabla 7).
Tabla 6.
Tratamiento de tricomoniasis
Recomendado*
Metronidazol 2 gr oral monodosis ( 4 comp. de 500 mg)
Tinidazol 2 gr oral monodosis.
Alternativo o fallo
Metronidazol 500 mg oral/12 h/7d.
Metronidazol o Tinidazol 2 gr oral/d/5d.
Embarazo
Lactancia
Metronidazol 2 gr monodosis o 500 mg/12h/5-7 d.
Suspender lactancia 12-24 horas.
Tratamiento a las asintomticas?
Resolucin espontnea en 35% y > Riesgo de parto prematuro.
*Durante el tratamiento con Metronidazol debe evitarse el consumo de alcohol, por su efecto antabus hasta 24 horas
tras nalizar tratamiento y en caso del Tinidazol hasta 72 horas. La pareja sexual recibir este rgimen de tratamiento. El
seguimiento no es necesario en las mujeres que responden a tratamiento.
Tabla 7.
Cuadro resumen: Diagnstico Vulvovaginitis
Candidiasis 25% Vaginosis b. 50% Tricomoniasis 20%
Leucorrea
Blancoamarillenta,
grumosa, eritema y
suras vulvares.
Blancogrisacea,
maloliente, adherente.
Amarilloverdosa,
espumosa, maloliente.
Asintomticas 10-20% 50% 50%
PH Normal < 4.5 > 4,5 > 4,5
Exudado Fresco
KOH
T. Gram.
Esporas-pseudohifas
Cel clue (>90%)
Olor a aminas
>>cocobacilos
<<lactobacilos
F. mviles (60%)
PMN +++
Cultivo Si fresco (-) NO (<<E) Si fresco (-): PCR.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 178
HERPES GENITAL
El herpes genital es una enfermedad de transmisin sexual y recurrente causada
por el virus del herpes simple tipo I o II. En Europa tiene una prevalencia del 4-14%.
Ambos tipos pueden expresar las mismas lesiones, pero el herpes genital primario o
recurrente se debe en un 80% al VHS tipo II.
Transmisin
Por contacto directo: sexual o autoinoculacin a travs de las mucosas o solucin
de continuidad de la piel. El VHS tipo II, normalmente se inocula durante el coito
vaginal o anal y el VHS tipo I va sexo orogenital.
Vertical.
El 80-95% de los contagios se producen tras coito con una pareja con herpes genital
activo y hasta un 70% se produce en la fase de secrecin asintomtica del virus.
Clnica
Primoinfeccin: La sintomatologa puede ser variable, desde que sea asintomti-
ca, hasta que debute con una sintomatologa severa:
Sntomas sistmicos: ebre, dolor de cabeza, mialgias, etc. (67%).
Ulceras genitales muy dolorosas (98%).
Disuria (63%).
Adenopatas inguinales (80%).
El periodo de incubacin medio tras la exposicin es de 4 das (desde 2 hasta 12 das).
Los sntomas suelen ser ms severos en la mujer que en el varn.
Primer episodio no primario: Se asocia con menos lesiones y sntomas menos
intensos.
Infeccin recurrente: Es una reactivacin por el mismo virus, con clnica menos
intensa y duradera. Se dene como la presencia de ms de 6 brotes al ao. Las
recurrencias por VHS tipo I, son menos severas y menos frecuentes comparadas
con las provocadas por el tipo II.
Complicaciones
Las complicaciones extragenitales ocurren en una minora de pacientes. Entre ellas
destacan la infeccin diseminada cutnea y/o visceral, ms frecuente en inmunode-
primidos; la afectacin del sistema nervioso: meningitis, encefalitis, radiculomielitis
sacra (retencin urinaria), mielitis transversa y neuralgia; las complicaciones psquicas
derivadas de los conictos de relacin interpersonal y de pareja. Un apartado impor-
tante es la posible afectacin neonatal en el parto.
12. INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
179
Diagnstico
El diagnostico basado en el examen fsico y la clnica es impreciso y requiere de prue-
bas complementarias como el cultivo y la deteccin de ADN viral mediante PCR.
Estos dos test son de eleccin en los casos de enfermedad activa. La deteccin de
anticuerpos mediante uorescencia directa y los test serolgicos especcos, siendo
estos ltimos los ms usados en caso de enfermedad no activa.
El screnning de VHS en la poblacin general no est recomendado.
Tratamiento
Antivricos: se obtienen mismos resultados comparativos con los distintos frma-
cos, siendo de eleccin aquel que ofrezca mayor comodidad de posologa y me-
nor coste. Se debe iniciar el tratamiento sin conrmacin microbiolgica y dentro
de las primeras 72 horas tras la aparicin de los sntomas, ya que la resolucin del
cuadro es ms rpida.
Aquellos pacientes que presenten complicaciones como afectacin nerviosa, he-
patitis o diseminacin del VHS requieren ingreso hospitalario y tratamiento con
Aciclovir iv. ( Tabla 8)
Tabla 8.
Tratamiento del Herpes genital
Aciclovir v.o. Famciclovir v.o. Valaciclovir v.o.
Primoinfeccin
400mg/8h/7-10d.
200 mg/5 veces da/7-10 d.
250 mg/8 h/ 7-10 d. 1gr/12h/ 7-10 d.
Infeccin recurrente
400mg/8h/5d.
800 mg/12h/5d
800 mg/8h/2d.
125mg/12h/5d
1g/12h/ 1d.
500mg/12h/3d.
1g/d, 5 d.
Terapia supresiva*
400 mg/12h
1g/d
250 mg/12h 500mg/d
*La terapia supresiva es ms efectiva que la espordica en la enfermedad recurrente, ya que disminuye el nmero de das
de recurrencia y espacia las mismas. El tratamiento debe llevarse a cabo durante 6-12 meses.
Es una enfermedad crnica y su inmunidad no previene de reinfecciones. Hay que
informar, evaluar y tratar a la pareja si precisa y debe recomendarse la abstencin de
relaciones sexuales durante el periodo prodrmico y clnico de las lesiones, as como
el uso de preservativo, ya que reduce el riesgo de transmisin.
BARTHOLINITIS
Se dene como la infeccin de las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino,
debido a la obstruccin del conducto de la glndula. Es originada por mltiples
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 180
microorganismos siendo el principal agente causal el Echerichia Coli., aunque tam-
bin se asocia a infeccin por Gonococo y Estreptococo.
Clnica
El principal sntoma es el dolor intenso, que se incrementa con la deambulacin. A la
exploracin, se objetiva una tumoracin en el labio mayor, enrojecida, caliente y do-
lorosa a palpacin. Puede evolucionar y dar lugar a un absceso, que tender a abrirse
espontneamente, drenando abundante material purulento. A veces este proceso
se cronica, originndose un engrosamiento de la glndula y del tejido circundante.
Tratamiento
Fases iniciales: Antibioterapia y antiinamatorio.
Cloxacilina 500mg/8h/vo/7das Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h/vo/7 das.
Pacientes alrgicas a Penicilina: Ciprooxacino 500mg/12h/vo/ 7 das.
Fases avanzadas: Drenaje quirrgico.
CUANDO DERIVAR A CONSULTA ESPECIALIZADA
DESDE ATENCIN PRIMARIA?
Las vulvovaginitis recidivantes que no respondan a tratamiento medico debern
derivarse para su estudio y tratamiento.
Derivar aquellas pacientes en las que el prurito vulvar sea rebelde a tratamiento y
aquellos casos que presenten adems una lcera asociada.
Los casos de Bartholinitis aguda que no responden a tratamiento mdico, derivar
a urgencias ginecolgicas para su drenaje.
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WHO/HIV_AIDS/2003.01. Geneva WHO, 2003.
183
INTRODUCCIN
El dolor abdominal constituye probablemente el motivo ms frecuente de consulta,
debido a una amplia variedad de procesos orgnicos, funcionales y en numerosas
ocasiones, de etiologa desconocida.
El dolor abdominal puede ser:
Agudo: caracterizado por una instauracin brusca, de pocas horas de evolucin
acompaado o no de otra sintomatologa.
Crnico: hace referencia a la evolucin del mismo en el tiempo (>6 meses), no
suele acompaarse de sintomatologa grave y puede o no cursar con exacerba-
ciones agudas y complicaciones. A su vez, puede dividirse en:
Cclico: ligado con algn momento del ciclo
No cclico o algias plvicas: dolor recurrente, sordo no relacionado con el ciclo.
El diagnstico en ocasiones es difcil, pero deben tenerse en cuenta una serie de
aspectos bsicos:
Diferenciar si es de origen ginecolgico o de otro origen.
Diagnstico etiolgico preciso.
Gravedad o no del cuadro, dado que en muchas ocasiones el pronstico est de-
terminado por la rapidez de actuacin.
CAPTULO 13
Dolor abdominal de
origen ginecolgico
a. Enfermedad
Inamatoria Plvica
L. Cmara Blanco
P. Pay Martnez
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 184
DIAGNSTICO
Anamnesis: debe realizarse de forma minuciosa.
1. Forma de inicio del dolor:
Dolor lancinante: inicio brusco, suele indicar perforacin de una vscera
hueca.
Dolor progresivo: asociado generalmente a procesos inamatorios.
Dolor insidioso: generalmente asociado a procesos crnicos.
2. Localizacin del dolor (lugar de comienzo e irradiacin).
3. Caractersticas del dolor:
Clico: generalmente orienta hacia procesos asociados con contraccin de
bra muscular lisa.
Fijo: caracterstico de procesos inamatorios o neoplsicos.
Visceral: dolor sordo y mal localizado.
Parietal: dolor intenso y bien localizado.
4. Inuencia de otros factores sobre el dolor.
5. Datos obtenidos de la Historia clnica: FUR, leucorrea, intervenciones
quirrgicas
6. Sintomatologa acompaante:
Nauseas y vmitos
Fiebre y escalofros
Clnica urolgica
Cambios hbito intestinal
Anorexia
Constantes vitales
Exploracin:
1. Valorar el estado general.
2. Inspeccin y palpacin abdominal.
3. Percusin.
4. Auscultacin, para valorar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
5. Exploracin ginecolgica.
Pruebas complementarias
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Causa obsttrica:
Dolor inespecco
Amenaza de aborto
Aborto
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
185
Embarazo ectpico
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Parto pretrmino
Rotura uterina
Causa ginecolgica (el 35-45% de los dolores abdominales en mujeres en edad
frtil son de causa ginecolgica):
Dismenorrea
Dolor periovulatorio
Endometriosis
Patologa anexial (torsin anexial, rotura de quiste, EIP, tumor anexial..)
Miomas uterinos
Sndrome del ovario residual
Congestin plvica
Causa no ginecolgica:
Apendicitis
Clico intestinal
Patologa urolgica: Pielonefritis, sndrome uretral, uropata obstructiva
Clico biliar o colecistitis
Pancreatitis aguda litisica
Diverticulitis
Colon irritable
Sndrome adherencial
Obstruccin intestinal
lcera pptica
Sndrome del dolor bajo de espalda
Atrapamiento del nervio cutneo abdominal
Sndrome de Allen-Masters
Una vez enunciados diferentes procesos que pueden cursar con dolor abdominal,
vamos a centrarnos en cuatro cuadros ginecolgicos responsables de una gran parte
de los dolores abdominales, motivos de consulta relativamente frecuentes.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA EIP
Se dene como la infeccin del tracto genital superior, que puede afectar de forma
nica o combinada a endometrio (endometritis), a trompas de Falopio (salpingitis), a
ovarios (ooforitis), a parametrios (parametritis), o bien en forma de absceso tuboov-
rico o peritonitis plvica.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 186
Etiopatogenia
Va de contagio: la mayora de lo casos son debidos a grmenes que ascienden
desde vagina o crvix, con menor frecuencia por extensin transperitoneal, y po-
sible, aunque rara, por diseminacin hematgena o linftica.
Grmenes causales: suele ser polimicrobiana, los grmenes aislados con mayor
frecuencia son Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, y menos frecuente
peptoestreptococos, peptococos, bacteroides, estreptococos grupo B, E. Coli, mico-
plasma y ureaplasma. Recientemente ha cobrado importancia como agente cau-
sal el Mycoplasma Genitalium, que parece ser causa de cuadros clnicos ms leves.
Factores de riesgo
Enfermedades de transmisin sexual.
Edad: es ms frecuente en mujeres de 15-24 aos (en relacin con la prevalencia
de infecciones de transmisin sexual).
Mtodo anticonceptivo no barrera.
Promiscuidad y estado de salud de las parejas.
EIP previa.
Instrumentacin uterina.
Clnica
La enfermedad plvica inamatoria puede ser asintomtica o presentar con mayor
frecuencia los siguientes sntomas:
Dolor abdominal bajo (95%), de moderado a severo y generalmente bilateral.
Fiebre (33%).
Dispareunia.
Leucorrea.
Sangrado anormal: intermenstrual, postcoital, metrorragia.
Sntomas urinarios.
Nauseas, vmitos.
Otros.
Exploracin
Dolor a la movilizacin cervical y/o dolor anexial (hallazgo comn en mujeres con EIP.
Cervicitis o ujo endocervical purulento.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
187
Fiebre.
Masa plvica.
Cuadro de irritacin peritoneal (Peritonitis).
Diagnstico
La EIP es una entidad clnica muy amplia, que puede cursar nicamente con endo-
metritis, hasta constituir un cuadro muy grave como una sepsis de origen abdominal.
Se han utilizado multitud de criterios diagnsticos, ninguno de ellos con suciente
especicidad ni sensibilidad, lo que en numerosas ocasiones nos obliga a tratar mu-
chos cuadros de forma emprica, dadas las importantes secuelas.
Los criterios ms especcos son:
Biopsia endometrial con evidencia histopatolgica de endometritis.
Ecograa transvaginal o RNM que demuestre la presencia de hidrosalpinx, liquido
libre peritoneal o masas tuboovricas.
Laparoscopia que demuestre patologa o adherencias.
El Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades recomienda, una vez exclui-
das otras causas, administrar tratamiento antibitico de forma emprica, a aquellas
mujeres jvenes sexualmente activas o aquellas mujeres en riesgo de ETS si consul-
tan por dolor abdominal y mediante la exploracin plvica bimanual se demuestra
dolor a la movilizacin cervical, sensibilidad uterina o sensibilidad de anejos.
Otros signos o sntomas que apoyan el diagnstico, asociados a dolor abdominal son:
Fiebre (>38C).
Leucocitosis y/o desviacin izquierda.
Flujo vaginal o cervical anormal.
Presencia de abundantes leucocitos en la secreccin vaginal.
Elevacin de la VSG y/o PCR.
Infeccin endocervical por Chlamydia o Neisseria.
El diagnstico debe ser completado con otras pruebas:
Test de gestacin.
Diagnstico de otras ETS (Slis, VIH, VHB, Trichomonas).
Descartar ITU (Sedimento de orina y urocultivo).
Hemocultivo.
Culdocentesis.
Laparoscopia.
Se realizar, por consiguiente, diagnstico diferencial con los cuadros enumerados
anteriormente.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 188
Tratamiento
No debemos olvidar que el retraso en el diagnstico y tratamiento aumenta la apari-
cin de secuelas, por lo que en numerosas ocasiones, una vez excluidas otras causas,
est recomendado tratar de forma emprica, teniendo en cuenta, que no resulta per-
judicial, si la causa del cuadro de dolor abdominal es otra.
El tratamiento puede ser administrarse de forma ambulatoria o con la paciente
hospitalizada.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Diagnstico incierto, no siendo posible descartar un proceso quirrgico.
Mujeres gestantes.
Falta de respuesta a tratamiento oral.
No posibilidad de seguimiento o no tolerancia al tratamiento.
Enfermedad severa: nauseas, vmitos, ebre elevada
Absceso tuboovrico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Aquellas mujeres con cervicitis, en ausencia de sensibilidad de rganos plvicos,
pueden responder bien con las siguientes pautas:
Azitromicina 1 gr vo. en dosis nica o Doxiciclina 100 mg/12 horas vo. durante 7
das + Ceftriaxona 125 mg/im o Cefexima 400 mg vo. dosis nica + Metronidazol
500 mg/12 horas durante 7 das, si existe vaginosis bacteriana.
El resto de los casos (cuadros de EIP leve-moderada), se recomiendan las siguientes
pautas:
Ceftriaxona 250 mg im., Cefoxitina 2 gr im. u otra cefalosporina de 3 generacin
monodosis + Doxiciclina 100 mg/12 h/14 das vo. o Azitromicina 500 mg vo
seguidos de 250 mg/dia durante 7 das.
Ooxacino 400 mg/12h/14 das vo. + Clindamicina 450 mg/6h vo. o Metronidazol
500 mg/12h vo., 14 das.
Se recomienda aadir metronidazol al tratamiento en los siguientes casos:
Presencia de absceso plvico (criterio de ingreso).
Infeccin causada por Trichomona vaginalis o vaginosis bacteriana.
Antecedente de instrumentacin ginecolgica 2 3 semanas antes.
CASO ESPECIAL: MUJER PORTADORA DE DIU:
No recomendado retirar DIU hasta resulto el proceso o si no existe mejora tras 72
horas de tratamiento.
La sola presencia de Actinomyces en el exudado vaginal, no justica su tratamien-
to, slo se tratar ante la presencia de sntomas.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
189
Toda paciente tratada de forma ambulatoria, ser reevaluada a las 48-72 horas y a las
2 semanas. Si no objetivamos una mejora evidente a las 72 horas, se ingresar a la pa-
ciente para comenzar con tratamiento antibitico iv. y se replantear el diagnstico,
precisando en ocasiones, la realizacin de una laparoscopia diagnstica.
TRATAMIENTO INTRAVENOSO
Clindamicina 900 mg iv. /8 horas + Ceftriaxona 1 gr iv. /12 horas o Gentamicina
240 mg/24 horas iv.
Cefoxitina 2 gr/6h iv. o Cefotetn 2gr/12h iv. + Doxiciclina 100 mg/12 horas iv. o
vo. o Ampicilina/sulbactam 3 gr/6 horas iv. + Doxiciclina 100 mg/12 horas iv. o vo.
Se mantendr el tratamiento al menos 48 horas despus de una mejora clnica, con-
tinuando posteriormente con Doxiciclina 100 mg/12h vo. o Clindamicina 450 mg/6h
vo., durante 14 das. Tras 3-5 dias de antibitico iv, si no existe una mejora clnica
evidente, se realizar laparoscopia con toma de cultivos de exudado peritoneal.
En lo que respecta al tratamiento en los casos de abscesos tuboovricos:
No hay un tratamiento estndar
Se debe ingresar a la paciente para control y administracin de antibitico iv:
Ampicilina 2gr/4h + Gentamicina 240 mg/24h + Clindamicina 900 mg/8 horas iv.
Ticarcilina/clavulnico 3gr iv. /4h.
Piperacilina tazobactn/Imipenem.
Vigilar una posible sepsis.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ser lo ms conservador posible, y est indicado en los siguientes casos:
Infecciones graves que ponen en peligro la visa de la paciente.
Falta de respuesta al tratamiento iv.
Abscesos tuboovricos rotos.
Abscesos persistentes sintomticos.
La aspiracin transvaginal ecoguiada es una alternativa al tratamiento quirrgico. Se
realizara aspiracin del absceso, as como administracin de antibiticos de amplio
espectro.
Asimismo, se ofertar tratamiento emprico a la pareja: Ceftriaxona 250 mg. Im., mo-
nodosis + Doxiciclina 100 mg/12 horas, vo, 14 das.
Complicaciones
Infertilidad: debida al factor tubrico. Ms probable cuanto ms grave es el cuadro
y en los casos debidos a Infeccin por Chlamydia.
Embarazo ectpico: tambin ms probable cuanto ms severo es el cuadro.
Dolor plvico crnico.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 190
Prevencin
Los mtodos de prevencin de ETS son conocidos: reduccin del nmero de parejas
sexuales, el uso consistente y correcto de mtodos de barrera. Se deber realizar es-
pecial nfasis en la prevencin primaria, esto es, en la deteccin temprana de infec-
ciones del tracto genital inferior.
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13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
191
b. Embarazo Extrauterino
L. Cmara Blanco
P. Pay Martnez
J.J. Escribano Trtola
DEFINICIN
Se dene como la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad endome-
trial. La incidencia se sita en torno al 1-2% de todas las gestaciones. Se ha observado
un aumento de la misma, probablemente secundario a la mayor prctica de tcnicas
de reproduccin asistida, DIU, EIP, etc.
LOCALIZACIN
El lugar de implantacin ms frecuente es la trompa (98%): porcin ampular (78%),
istmo (12%), mbrias (5%), intersticial (2-3%). Otras localizaciones ms raras son: ova-
rio (1-2%), cervical (1%), abdominal (0.5-1%). La coincidencia, rara pero posible, de un
embarazo intrauterino junto con un embarazo extrauterino, se conoce como gesta-
cin heterotpica.
ETIOPATOGENIA
Todos aquellos factores que afecten el transporte del embrin desde la trompa hasta
la cavidad endometrial, favorecern la implantacin ectpica:
Ciruga tubrica previa.
Esterilidad.
Infeccin genital conrmada.
Aborto previo: espontneo o inducido.
Tabaquismo: previo o actual.
Edad mayor de 40 aos.
DIU: previo o actual.
Ligadura tubrica.
Ectpico previo.
Lesin tubrica documentada.
Ms de una pareja sexual.
Exposicin a Dietilestilbestrol.
Uso de clomifeno y/o progesterona.
ACH con gestgenos, DIU con levonorgestrel.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 192
CLNICA
El cuadro clnico viene determinado, por el grado y lugar de invasin del trofoblasto.
En la mayora de los casos, invade la pared tubrica, por lo que la clnica estar de-
terminada por el grado de invasin, la viabilidad del embarazo y el lugar de implan-
tacin. Si la invasin es vascular, se produce hemorragia, distorsionando la anatoma
tubrica, alcanzando la serosa y produciendo dolor.
La presentacin clnica puede ser variada, desde formas asintomticas hasta cuadros
graves de shock hipovolmico (hemoperitoneo).
Dolor (90-100%): hipogstrico o en una o ambas fosas ilacas. Si existe hemope-
ritoneo, podemos encontrarnos con un dolor que se irradia hacia los hombros
(irritacin frnica) o pleurtico (irritacin diafragmtica). No existe correlacin entre
la cantidad de hemoperitoneo y la intensidad del dolor. Puede asociarse a mareo,
hipotensin y en ocasiones shock.
Sangrado (60-80%): en cantidad escasa y generalmente de color oscuro.
Amenorrea.
Sntomas generales.
La triada clsica del diagnstico clnico dolor + metrorragia + amenorrea, est pre-
sente en un 50% de los casos.
DIAGNSTICO
El diagnstico se fundamenta en tres pilares: exploracin, ecografa y niveles de
BHCG.
Exploracin clnica: el examen plvico puede ser inespecco, o por el contrario
podemos encontrarnos ante dolor a la movilizacin cervical, palpacin de una masa
anexial, y en los casos de embarazo ectpico accidentado, signos de irritacin peri-
toneal o cuadros de shock.
Ecografa: es preferible para realizar su diagnstico, la utilizacin de sonda vaginal,
no obstante, la ausencia de hallazgos ecogrcos no excluye el diagnstico.
Son signos sospechosos de gestacin ectpica:
Presencia de tero vaco, especialmente si el endometrio est engrosado.
Presencia de un pseudosaco intratero.
Signo del doble halo en la trompa.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
193
Visualizacin de un saco gestacional fuera del tero: con presencia de vescula
vitelina e incluso embrin. Es el nico diagnstico ecogrco de certeza.
Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
Lquido, en cantidad variable, en Douglas.
Niveles seriados de BHCG: ante la sospecha de embarazo ectpico, si la ecografa
no es concluyente, deben realizarse determinaciones de BHCG.
Con valores de BHCG > 1000-2000 mUI/ml, si no visualizamos gestacin intrauterina,
debemos tener una alta sospecha de gestacin ectpica. En una gestacin intrau-
terina normoevolutiva, en las primeras semanas de gestacion, los niveles de BHCG
se duplican aproximadamente cada 48 horas. Un aumento menor, es sugestivo de
gestacin no evolutiva (aborto o ectpico).
Por lo tanto, una determinacin seriada de BHCG permite diferenciar:
Valores que se duplican, son sugestivos de gestacin intrauterina incipiente.
Valores que aumentan pero menos de lo esperado o bien, permanecen estables,
sugieren gestacin ectpica.
Valores que descienden, orientan al diagnstico de aborto intrauterino o tubrico.
Laparoscopia: est indicada especialmente, en los casos con test de gestacin po-
sitiva, dudas diagnosticas e inestabilidad hemodinmica. Permite conrmar el diag-
nstico, hacer diagnstico diferencial con otros procesos y tratar.
TRATAMIENTO
En funcin del estado clnico y hemodinmico de la paciente, la actitud terapeti-
ca, previo consentimiento informado de la misma, puede ser expectante, mdico o
quirrgico.
Expectante
En casos muy seleccionados, pacientes asintomticas, estables hemodinmicamen-
te, con presuncin de integridad tubrica, valores de BHCG descendentes, ectpicos
menores de 2 cm y siempre que podamos garantizar una vigilancia estrecha, podra
estar indicado. Se realizar un control a las 48-72 horas.
Mdico
Se realiza fundamentalmente con Metotrexato (MTX), un antagonista de cido flico
que inhibe la sntesis de novo de purinas y pirimidinas, siendo el trofoblasto un tejido
altamente vulnerable a su accin.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 194
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Enfermedad previa grave (renal o heptica).
Anormalidad del hemograma (leucocitos < 2000, plaquetas < 100000, GOT y GPT
> 30 U/l y creatininina > .5 mg/dl).
Contraindicacin del metrotexato.
Paciente en tratamiento con AINES o diurticos.
Paciente que no desee control posterior.
Ectpico heterotpico.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Mujer hemodinmicamente estable y con garantas de que cumplir el tratamiento
Ausencia de signos de rotura del embarazo ectpico.
Dimetro mximo del huevo no superior a 4 cms.
BHCG < 5000-10000 mUI/ml.
La presencia de latido cardaco embrionario o lquido libre en pelvis no contrain-
dican su utilizacin, pero lo hacen ms desaconsejable.
Consentimiento informado.
Evitar el embarazo en los tres prximos meses, para evitar los efectos teratgenos.
PAUTAS DE ADMINISTRACIN
Intramuscular: dosis nica de 50 mg/m2 de supercie corporal, pudiendo repetir
la dosis si no hay un descenso > 15% entre el 4 y el 7da. Es la pauta ms utilizada,
con una tasa de xito del 87% de los casos.
Intramuscular: dosis mltiples: 1 mg/kg de peso los das 1,2,5 y 7 junto con una
dosis de rescate de acido folnico intramuscular de 0.1mg/kg de peso los das 2,4,6
y 8. Tiene una tasa de xito mayor, aunque produce ms efectos adversos.
Intrasacular: inyeccin directa de 10 mg de MTX bajo control ecogrco o va
laparoscpica.
En cualquiera de los casos, se realizarn controles clnicos y analticos, realizando eco-
grafa, solamente ante la sospecha clnica de rotura tubrica:
Da 4: BHCG y anamnesis.
Da 7: BHCG, hemograma y anamnesis.
Semanal: hasta BHCG < 10-20 mUI/ml.
Quirrgico
En la actualidad las principales indicaciones son:
Fracaso del tratamiento mdico.
Paciente que no cumple los criterios de tratamiento mdico.
Necesidad de utilizar la laparoscopia para conrmar el diagnstico.
Rotura o sospecha de rotura del embarazo ectpico.
A la hora de decidir el abordaje, deben tenerse en cuenta una serie de factores:
Estado clnico de la paciente.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
195
El deseo o no de conservar la fertilidad.
La preferencia de la mujer (previo consentimiento informado minucioso).
La localizacin de la gestacin.
Siempre que sea posible, es preferible la laparoscopia a la laparotoma, por su menor
morbilidad, mayor rapidez de recuperacin, tasas similares de gestacin posterior,
menor tasa de gestacin ectpica posterior, aunque mayor tasa de persistencia de
trofoblasto.
Respecto al tratamiento a realizar, va a depender de los hallazgos, el estado de la
trompa contralateral y el estado hemodinmico de la paciente:
Salpinguectoma: preferible en los casos de rotura tubrica con shock hipovolmi-
co, o con paciente clnicamente estable si se sospecha que la trompa contralateral
est sana.
Salpingostoma: en pacientes clnicamente estables con trompa contralateral an-
mala o ausente. Requiere controles semanales de BHCG.
LOCALIZACIONES MENOS FRECUENTES
Gestacin abdominal
Alta mortalidad (7 veces superior a otras localizaciones).
Diagnstico: ecogrco.
Tratamiento: quirrgico con adecuada preparacin intestinal, prolaxis antibitica,
cruzar y reservar sangre.
Si se objetiva implantacin placentaria en rganos vitales, es preferible dejar tejido
placentario y realizar controles posteriores de BHCG.
Ectpico ovrico
Ms frecuente en Tcnicas de Reproduccin Asistida.
Diagnostico: generalmente postquirrgico.
Tratamiento: quirrgico (reseccin parcial o total del ovario).
Ectpico intersticial
Cuadro muy grave.
Diagnstico: generalmente tardo, tras rotura tisular, dada la distensibilidad mio-
metrial, a las 9-12 semanas.
Tratamiento: Metotrexato sistmico, reseccin cornual o histerectoma.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 196
Ectpico cervical
Clnica: sangrado vaginal indoloro.
Tratamiento: no existe acuerdo sobre la mejor opcin terapetica (metotrexato
sistmico o intrasacular con/sin interrupcin de la vascularizacin cervical, histe-
rectoma, etc.).
Ectpico sobre cicatriz uterina
Diagnstico: presencia de trofoblasto entre vejiga y pared uterina anterior, ausen-
cia de partes fetales en la cavidad uterina y discontinuidad miometrial ecogrca.
Diagnostico precoz: permite tratamiento ms conservador.
Tratamiento: no existe tampoco acuerdo sobre la mejor opcin terapetica
(Metotrexato local, con legrado y metotrexato sistmico asociados y/o ciruga
transvaginal o transabdominal, resecando el tejdo gestacional y brtico y repara-
cin del tero, histerectoma..).
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12. Reevaluating the role of dilacion and curettage in the
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13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
197
c. Endometriosis
P. Pay Martnez
L. Cmara Blanco
J.J. Escribano Trtola
DEFINICIN
La endometriosis se dene como la presencia de tejido endometrial, glndulas y es-
troma, fuera de la cavidad uterina. La presencia de tejido endometrial en el espesor
del miometrio se conoce como adenomiosis.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia real es desconocida, aunque se estima, segn diferentes estudios, del
3 al 10%. Su pico de incidencia se encuentra entre los 35-45 aos. Se observa con
mayor frecuencia en:
Raza blanca.
Alto estatus econmico.
Historia familiar positiva.
Anomalas genitales o anatmicas.
Perodos intermenstruales cortos.
Menstruaciones prolongadas y abundantes.
Ejercicio a edades tempranas.
Alteraciones de la inmunidad humoral y celular.
ETIOPATOGENIA
Hay numerosas hiptesis, y todas ellas hacen referencia al transporte o diseminacin
de clulas endometriales y metaplasia. Son mltiples las teoras, por lo que nica-
mente vamos a proceder a su enumeracin, dado que la explicacin de cada una de
ellas sera excesivamente extenso.
Teora de la implantacin.
Teora del transplante mecnico.
Teora de metstasis linftica y/o vascular.
Teora de la extensin directa.
Teora utero-ovrica.
Teora de la metaplasia celmica.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 198
Teora de la induccin.
Teora de los restos embrionarios.
Teoras compuestas.
Como podemos deducir de todo esto, cuando encontramos mltiples teoras im-
plicadas en un proceso, estamos bastante lejos de conocer con certeza su origen. Si
bien es cierto, que estamos ante un proceso benigno, no es menos cierto que se trata
de un proceso proliferativo, invasivo, que puede transplantarse y desarrollarse por
metaplasia celmica, as como metastatizar por va sangunea y linftica.
CLASIFICACIN
La endometriosis se clasica atendiendo a diversos criterios. La clasicacin ms uti-
lizada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad que establece cuatro estadios
segn el tamao y localizacin de las lesiones y la presencia o no de adherencias.
Estadio I o mnimo.
Estadio II o leve.
Estadio III o moderado.
Estadio IV o severo.
Esta clasicacin esta siendo cuestionada, porque no tiene en cuenta ni la morfolo-
ga ni la actividad de los implantes, hecho por el que podemos encontrar mltiples
clasicaciones.
Tipos de endometriosis
Peritoneal. Se trata de implantes con tejido similar al endometrial (glndulas y
estroma), de diferente coloracin segn su grado de actividad, as podremos en-
contrar implantes rojos en llama, los ms activos, junto a otras lesiones de color
blanco, opacas, con menor actividad. Afecta a ligamentos tero-sacros, plica vesi-
couterina y fondo de saco de Douglas. Si afecta al ovario suele producir adheren-
cias a ligamento ancho, trompa, epipln, rectosigma y ovario contralateral.
Qustica. El clsico endometrioma ovrico, suele estar recubierto de mucosa su-
percial en la que no suele existir componente glandular. Habitualmente se com-
bina con las adherencias descritas previamente.
Nodular, profunda o infltrante. Constituido por tejido musular liso, componen-
te glandular y escaso estroma. Son lesiones que penetran ms de 5 mm en el re-
troperitoneo con invasin bromuscular. Afectan con mayor frecuencia a Douglas,
tabique rectovaginal, ligamentos tero-sacros y plica vesicouterina.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
199
Si bien es cierto, que las localizaciones descritas son las halladas con mayor frecuen-
cia, podemos encontrar focos de endometriosis en muy variadas localizaciones (vul-
va, pared abdominal, hgado, pulmn, cerebro, pncreas, piel, ndulos linfticos, trac-
to gastrointestinal, tracto urinario).
CLNICA
Al igual que en lo que hace referencia a su etiologa, sus formas de presentacin
son muy variadas as como la gravedad del cuadro. Podemos encontrarnos desde
formas completamente asintomticas, hasta cuadros verdaderamente invalidantes,
que afectan enormemente la calidad de vida de algunas mujeres.
Dolor. Constituye el sntoma ms comnmente asociado a la endometriosis. El
dolor plvico, puede ser crnico, aunque lo ms frecuente es que sea ms acusa-
do durante la menstruacin:
Dismenorrea.
Dispareunia.
Disquecia.
El dolor se debe a diferentes mecanismos:
1. La accin de las citokinas inamatorias en la cavidad peritoneal.
2. Secundario a las hemorragias focales de los implantes endometrisicos.
3. Secundario a la brosis residual tpica de lesiones antigas, pudiendo confor-
mar alteraciones anatmicas.
4. Por irritacin o inltracin nerviosa.
Alteraciones menstruales. Desde un pequeo sangrado intermenstrual hasta
cualquier tipo de alteracin del ciclo. Parece deberse a disfuncin ovulatoria.
Esterilidad. Aproximadamente entre un 30-60% de las mujeres infrtiles someti-
das a una laparoscopia son diagnsticadas de endometriosis. Dependiendo de la
localizacin de las lesiones en rganos extraplvicos, podemos encontrarnos con
diferentes sntomas:
Parnquima pulmonar: dolor torcico con hemotrax catamenial.
Inltracin nerviosa retroperitoneal: citica.
Afectacin digestiva: rectorragia cclica.
Pleura: hemoptisis, disnea, neomotrax
Cerebro: cefalea catamenial.
Afectacin urolgica: hematuria cclica.
Implantes cutneos: cicatrices quirrgicas, episiotoma
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 200
DIAGNSTICO
Debemos comenzar como ante cualquier otra patologa, realizando una historia clni-
ca minuciosa, as como una exploracin fsica y ginecolgica detallada.
Marcadores sricos
El CA -125 es el marcador srico ms utilizado, aunque poco especco. Junto con el
CA-19.9, podra ser til en el estudio preoperatorio, descartando endometriosis gra-
do IV con valores de ambos normales. Aunque no sea de utilidad en el diagnstico,
puede ayudarnos a supervisar la respuesta al tratamiento.
Tcnicas de imagen
Ecografa transvaginal: ecaz en la deteccin de endometriomas ovricos; sin em-
bargo no permite el diagnstico de lesiones peritoneales.
TAC: No aporta mucho ms al diagnstico que la ecografa.
RNM: resulta de utilidad ante la sospecha clnica de afectacin del tabique recto-
vaginal, de ligamentos uterosacros o del espacio prevesical.
Si se sospecha afectacin del tracto urinario y/o del intestino debe solicitarse una
urografa iv. y/o un enema opaco.
Laparoscopia
El diagnstico de certeza se realiza nicamente mediante la visualizacin de las le-
siones endometrisicas, por lo que la laparoscopia constituye el patrn de oro en
el diagnstico de la endometriosis. El objetivo de la misma debe ser establecer el
diagnstico y realizar el tratamiento ms adecuado. Se debe explorar toda la cavidad
abdomino-plvica liberando adherencias, tomando biopsias as como realizando el
ms completo tratamiento.
TRATAMIENTO
El enfoque terapetico de la endometriosis es complejo, dado que no existe ningn
tratamiento que pueda resolver los cuatro objetivos bsicos:
Suprimir el dolor.
Restablecer la fertilidad.
Eliminar la endometriosis visible.
Evitar la progresin.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
201
Por todo ello, debe realizarse una valoracin individual del mismo, el cual puede incluir:
Tratamiento expectante: en aquellas mujeres asintomticas con enfermedad leve.
Tratamiento mdico: la eleccin de uno u otro debe basarse en el coste y los
efectos secundarios producidos, dado que los resultados son similares en lo que
respecta al alivio del dolor, las tasas de fecundidad posteriores y las tasas de recidi-
va de la enfermedad. Disponemos de varias opciones:
AINES (Grado 2B). Si adems desean contracepcin, ACH(Grado 2C).
Progestgenos /DIU liberador de Levonorgestrel (Mirena).
Anlogos de la GnRH (Grado 2B).Uso limitado a un mximo de 6 meses, dados
sus importantes efectos secundarios.
Danazol: uso tambin limitado por sus efectos secundarios.
Gestrinona: efectos secundarios similares a Danazol aunque menos pronunciados.
En aquellas pacientes en la que no se controle el dolor, estara indicada la realiza-
cin de una laparoscopia diagnstico-terapetica.
Tratamiento quirrgico: indicado en los siguientes casos:
Sntomas severos, incapacitantes o cuadros de abdomen agudo.
Fallo de tratamiento mdico.
Presencia de enfermedad avanzada.
Rechazo de la paciente al tratamiento mdico.
Masa anexial sospechosa de malignidad.
El tratamiento quirrgico puede ser conservador o radical, dependiendo de la edad
de la paciente, el estadio, la clnica y fundamentalmente su deseo gensico.
En lo que respecta a la va de acceso, la laparoscopia ofrece ventajas respecto a la
laparotoma, tales como, menor estancia hospitalaria, tcnica anestsica y recupera-
cin posterior, adems de permitir una mejor visualizacin, (gracias a la magnica-
cin), de algunos implantes.
En cualquier caso, una vez realizada la laparoscopia/laparotoma, estara indicado,
como ya hemos comentado previamente, la extirpacin de los implantes visibles, y
la lisis de las adherencias, as como, la toma de biopsias.
El tratamiento quirrgico podra tambin complementarse con tratamiento mdico,
bien previo a la ciruga, o bien tras el tratamiento quirrgico.
Una mencin aparte, merece el tratamiento de la esterilidad asociada a endome-
triosis. En estos casos, debe tenerse en cuenta una combinacin de actitud expec-
tante, ciruga y tcnicas de reproduccin asistida (TRA).
El tratamiento mdico de la endometriosis no mejora en absoluto la fertilidad de la
mujer. Descartado el tratamiento mdico, la ciruga seria el tratamiento de eleccin.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 202
Pues bien, aunque parece clara su indicacin en los estadios avanzados, el benecio
del tratamiento quirrgico en pacientes con endometriosis en estadios ms leves,
no es tan evidente ya que slo una de cada ocho mujeres tratadas se benecia del
tratamiento, para una tasa de fecundidad mensual (6%), muy por debajo de lo espe-
rado en un grupo de mujeres potencialmente frtiles. A esto hay que aadir el hecho
de que el xito de TRA disminuye si se ha realizado ciruga previa sobre el ovario. Por
todo ello en estas pacientes sera ms aconsejable recurrir a una TRA antes de realizar
una intervencin quirrgica, reservndolo para aquellos casos con cuadros impor-
tantes de dolor y estadios avanzados.
CONCLUSIONES
Ningn tratamiento mdico, ha resultado ms efectivo que otro en el tratamiento
del dolor asociado a la endometriosis.
No hay evidencia suciente para aseverar que el tratamiento mdico o quirrgico,
afectar a la futura fertilidad.
El tratamiento ha de ser individualizado, teniendo en cuenta mltiples aspectos:
Severidad de los sntomas.
Enfermedad localizada o avanzada.
Edad de la paciente.
Deseos gensicos.
Efectos secundarios del tratamiento mdico.
Riesgo quirrgico sobreaadido.
Coste.
La laparoscopia como tcnica diagnstica inicial, adems de permitir el diagnsti-
co de certeza, podra retrasar la progresin de la enfermedad, mediante la excisin
precoz de los implantes y la lisis de adherencias, vindose fundamentalmente be-
neciadas aquellas mujeres con infertilidad asociada a endometriosis.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
203
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 204
d. Dismenorrea
P. Pay Martnez
L. Cmara Blanco
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
Podemos denir la dismenorrea como aquel dolor plvico crnico de origen gineco-
lgico (y ms concretamente, uterino), que se presenta durante el periodo menstrual
afectando a millones de mujeres en todo el mundo durante el periodo reproductivo.
EPIDEMIOLOGA
Se trata, probablemente, del ms comn de todos los trastornos ginecolgicos. Es un
motivo de consulta ginecolgico frecuente que afecta hasta un 50 % de las mujeres, de
las cuales el 10-15 % aproximadamente presenta cuadros severos de dolor, y el 5% dolor
de tal intensidad que les genera una notoria incapacidad para las actividades de la vida
diaria, siendo por ello la dismenorrea, segn distintos estudios, la causa ms importante
de absentismo acadmico y/o laboral en la mujer. Por otra parte, diversas publicaciones
sealan adems que aquellas mujeres que insisten en trabajar mientras sufren de dolor
menstrual, generan menor productividad, posiblemente tienen incrementado el riesgo
de accidentes laborales y la calidad del trabajo que desempean es menor.
La mxima incidencia referida para la dismenorrea se da entre los 16 y los 25 aos de
edad, disminuye a partir de los 25 aos y en muy raros casos se inicia despus de los
30 aos. Puede aseverarse que la dismenorrea primaria, es en principio un problema
de mujeres jvenes.
El problema diagnstico principal estriba en discernir si existe o no proceso o anoma-
la plvica responsable del dolor, es decir si nos encontramos ante una dismenorrea
primaria o secundaria.
CLASIFICACIN
La clasicacin ms importante de la dismenorrea es la que tiene en cuenta su ori-
gen, de acuerdo con el cual distinguimos dos grandes grupos: primaria y secundaria.
Primaria o funcional: aquella que cursa con dolor cclico asociado a los ciclos
ovulatorios, sin que exista una causa orgnica, visible, objetiva que pueda explicar
el trastorno ginecolgico, sino que ste es debido a causas fundamentalmente
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
205
hormonales. No se presenta dismenorrea primaria en ciclos anovulatorios.
Secundaria o adquirida: dolor cclico asociado a la menstruacin, justicado por
la presencia de una patologa visible o diagnosticable como, por ejemplo:
Endometriosis (causa principal, con frecuencia diagnosticada equivocada-
mente como dismenorrea primaria).
Miomas intrauterinos o submucosos.
Adenomiosis (enfermedad neoplsica benigna caracterizada por la existencia
de tumores formados por tejido glandular y clulas musculares lisas).
Adherencias plvicas.
Uso de dispositivos intrauterinos (DIU) como medida contraceptiva.
Enfermedad inamatoria plvica, etc.
SINTOMATOLOGA
En la Tabla 1 se especican las caractersticas ms signicativas de la endometriosis
Tabla 1.
Comparacin entre la dismenorrea primaria y secundaria
Caractersticas Primaria Secundaria
Momentos del ciclo
Ligeramente antes o
durante la menstruacin.
Hay ms dolor durante la
menstruacin.
No suele limitarse a la
menstruacin.
El dolor no siempre es ms
intenso con la menstruacin.
Relacin con el sangrado
menstrual.
El dolor se relaciona con el
primer da de sangrado.
El dolor no se relaciona con
el primer da de sangrado.
Caractersticas del dolor
Es igual en todas las
menstruaciones.
Tiende a empeorar con el
tiempo.
Duracin del dolor De 24 a 72 horas De 4 a 6 das
Edad de comienzo
Adolescencia (generalmente
1 a 2 aos despus de la
menarquia)
Mujeres mayores de 20
aos (entre 20 -30 aos en
endometriosis, entre 30-40
aos en adenomiosis).
Sntomas asociados
Nuseas, vmitos, diarrea,
cefalea, depresin.
Infertilidad, metrorragia,
dispareunia.
Infertilidad, metrorragia,
dispareunia.
Antecedentes ginecolgicos No hay antecedentes. Existe algn antecedente.
Examen ginecolgico Negativo.
Hallazgo de:
Tumoracin palpable
Retroversin uterina ja
Anejos dolorosos.
Uterosacros dolorosos.
Presencia de DIU
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 206
DIAGNSTICO
Anamnesis
Edad de la menarquia.
Antecedentes gineco-obsttricos.
Mtodos anticonceptivos utilizados.
Antecedentes de infecciones vaginales, enfermedad inamatoria plvica.
Frecuencia, duracin menstruacin.
Evaluacin detallada del dolor, incluyendo localizacin del dolor, irradiacin, dura-
cin. Si se acompaa de dispareunia, existencia de factores agravantes, etc.
Sntomas asociados: Nauseas, vmitos, diarreas.
Exploracin fsica
Estado General
Exploracin abdominal: Distensin, masas palpables
Exploracin Ginecolgica:
Especuloscopia: visualizacin de cuello uterino, valorando existencia y tipo de
leucorrea, ndulos cervicales o vaginales etc.
Tacto bimanual: Engrosamientos anexiales, dolor a la movilizacin anexial, do-
lor a la movilizacin cuello uterino, tamao, forma, movilidad, dolor a la mo-
vilizacin uterina, exploracin de rea de ligamentos tero-sacros y tabique
recto-vaginal.
Tacto rectal: Exploracin de tabique recto-vaginal, ligamentos tero-sacros.
Exploraciones complementarias:
Cultivos crvico-vaginales si se sospecha la existencia de infecciones
crvico-vaginales.
Ecografa abdominal o vaginal si se sospecha la existencia de masas plvicas.
Laparoscopia (si existe indicacin por estudio por la imagen previo).
Otras exploraciones como histerosalpingografa, histeroscopia podran ser ade-
cuadas si existe indicacin para ello (sospecha de malformaciones uterinas..), as
como otras tcnicas de diagnstico por la imagen.
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
207
TRATAMIENTO
Resulta fundamental brindarle una explicacin a la paciente de su afeccin y de sus
posibles causas, despus de haber denido si sta es primaria o secundaria. En no
pocos casos, sobre todo en los que el proceso dismenorreico se maniesta con dolor
leve, la simple informacin a la paciente sobre los fenmenos naturales de la mens-
truacin psicoterapia basta para mejorarla.
La estrategia principal para establecer el tratamiento consiste en denir bien si se
trata de una dismenorrea primaria o secundaria.
El tratamiento de la crisis de dismenorrea depende de su gravedad. Por lo general la
dismenorrea aguda responde a la aplicacin local de calor y analgsicos leves, sedan-
tes o antiespasmdicos. Suele ser beneciosos el ejercicio fsico, normas de higiene
intestinal para prevenir el estreimiento y calor local.
Tratamiento farmacolgico
Las principales estrategias teraputicas recomendadas son aquellas que, por diferen-
tes vas, disminuyen la sntesis de prostaglandinas:
Antiinfamatorios no esteroides (AINE) como inhibidores de la prostaglan-
dina-sintetasa: cuando los AINE son iniciados desde el da previo al inicio de la
menstruacin (la sntesis de prostaglandinas empieza horas antes al inicio de la
menstruacin) y administrados por dos o tres das del ciclo, ofrecen una respuesta
satisfactoria entre el 75 y 99 % de los casos. Constituyen hoy da el tratamiento de
eleccin para el manejo de la dismenorrea primaria.
En general, los distintos inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas son seme-
jantes y no hay estudio alguno que los compare de forma ecaz. Todos son tiles y
provocan alivio de los sntomas de dismenorrea en la mayor parte de las enfermas.
Los AINE se contraindican en pacientes con antecedentes de lceras gastrointes-
tinales o en casos de hipersensibilidad.
Los AINE tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que slo
necesitan ser administrados por dos o tres das al mes y al disminuir la hipercon-
tractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones que frecuentemente acom-
paan a la dismenorrea como: vrtigos, nuseas y vmitos.
Los ms frecuentemente empleados son:
Ibuprofeno 400-600 mg cada 8 horas
cido mefenmico 500 mg de inicio y luego 250 mg cada 6 horas.
Naproxeno sdico en 500 mg de inicio y luego 250 mg cada 6 horas.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 208
Los anticonceptivos orales, como inductores de ciclos anovulatorios: la forma ms
usual de administracin de sustancias inhibidoras de la ovulacin es mediante las pl-
doras anticonceptivas. Estas sustancias, al inhibir la ovulacin, actan disminuyendo
la produccin de prostaglandinas por el endometrio secretor y, con ello, eliminando
el origen de los espasmos uterinos y vaginales, causantes del dolor menstrual.
En general, se considera que se produce mejora en el 90 % de las pacientes, sien-
do por tanto los anticonceptivos orales combinados, la primera alternativa en
aquellas mujeres que presentan dismenorrea primaria y que desean a la vez reali-
zar planicacin familiar.
La ecacia de los progestgenos sintticos slos es menor que la de los anticon-
ceptivos combinados orales. La posibilidad de realizar un tratamiento hormonal
con derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o didrogesterona 5-10
mg/da) durante los ltimos 10-12 das del ciclo puede considerarse.
Otros medicamentos que tambin se indican para el tratamiento directo de los
sntomas son los analgsicos y antiespasmdicos. La paliacin del dolor mens-
trual se ha buscado tradicionalmente con estos dos tipos de medicamento, sin
embargo, el uso aislado de estas sustancias ha ido decayendo debido a que nica-
mente proporcionan un alivio pasajero del dolor.
Otras alternativas teraputicas
Si la mujer no mejora con los AINE o con los anticonceptivos orales combinados,
es necesario en primera instancia, una revaloracin por la posibilidad de alteracio-
nes ginecolgicas, o no ginecolgicas, siendo el cuadro realmente una dismenorrea
secundaria.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Neurectoma presacra y ablacin de los nervios uterinos. Se trata de procedi-
mientos quirrgicos que deben tenerse en cuenta en pacientes con dismenorrea
primaria solamente cuando se han presentado fallos los tratamientos farmacolgicos
y dems medidas teraputicas alternativas no invasivas. La denervacin quirrgica de
la pelvis, conlleva la interrupcin de la gran mayora de las bras nerviosas sensitivas,
disminuyndose por tanto el dolor menstrual.
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS DIU LIBERADORES DE LEVONORGESTREL MIRENA
Existe una amplia investigacin que hace referencia a los sntomas dolorosos que pro-
duce el dispositivo intrauterino liberador de cobre. Entre los mecanismos de accin
propuestos se establece que el DIU de cobre produce una endometritis asptica que
se relaciona directamente con el aumento del dolor durante el sangrado menstrual.
Sin embargo, el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel produce un me-
nor crecimiento endometrial y, con ello, disminuye el sustrato para la formacin de
13. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO
209
prostaglandinas con lo cual se mejoran los episodios de dolor. El dispositivo intraute-
rino liberador de levonorgestrel es una importante alternativa para aquellas pacien-
tes que desean planicar y presentan contraindicaciones para el uso de anticoncep-
tivos orales combinados.
TRATAMIENTO PSICOLGICO
Los factores psicolgicos, al igual que el factor cervical, considerados antes como
factores etiopatognicos importantes de la dismenorrea, han perdido valor como
causa fundamental de la dismenorrea, valorndose actualmente de manera prepon-
derante el papel de las hormonas y de las prostaglandinas. Sin embargo, aunque los
factores psicolgicos por s solos no pueden explicar la dismenorrea, s juegan un
papel muy importante, cuanto menos, en la intensicacin de los sntomas, por lo
que en ocasiones ser importante el tratamiento psicolgico de la mujer que padece
dolor menstrual.
TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
La Fisioterapia puede ser ecaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria, siendo
de gran utilidad, sobre todo, para aquellas pacientes que no pueden hacer uso del
tratamiento farmacolgico tradicional.
Entre las medidas sioteraputicas destacan:
Ejercicios de contraccin de la musculatura perineal ( ejercicios de Kegel ).
Se trata de series cortas de ejercicios (de 5 a 10) que se repetirn durante los das
previos a la menstruacin y durantes los dos o tres das siguientes al inicio de
la menstruacin. Se realizarn de forma previa y simultnea, en la medida de lo
posible, a la aparicin de los sntomas, teniendo en cuenta siempre que, entre
dos contracciones sucesivas, se respetar siempre un tiempo de descanso que, al
menos, ser de igual duracin que los de trabajo/contraccin.
Gimnasia abdominal hipopresiva.
El objetivo que se pretende alcanzar es reducir el dolor menstrual a partir de la
reduccin de la presin intraabdominal (efecto hipopresivo) obtenida mediante el
trabajo de la cincha abdominal y el suelo plvico de forma reeja.
Electroterapia.
TENS. Se trata de una de las tcnicas electroteraputicas ms recomendadas
para el tratamiento de la dismenorrea primaria. La accin beneciosa del TENS
en este proceso se debe a que el estmulo elctrico de alta frecuencia bombar-
dea las bras preganglionares, saturando las neuronas del asta dorsal de la m-
dula y bloqueando, con ello, la propagacin de los impulsos dolorosos. Adems,
el TENS induce la liberacin de endornas en dichas neuronas y ello contribuye
adicionalmente al alivio del dolor. Se recomienda la aplicacin abdominal.
ONDA CORTA. Muy til en casos de dismenorrea primaria, no slo por su efecto
analgsico, sino tambin relajante muscular y antiinamatorio. La Onda Corta
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 210
est indicada para el tratamiento de la dismenorrea debido a que, adems de
producir calor en el msculo, esta produccin de calor tiene efectos bene-
ciosos al mejorar el ujo de sangre a travs del miometrio, favoreciendo as la
eliminacin ms pronta de las prostaglandinas productoras del espasmo y del
dolor. Su aplicacin ms indicada es sobre la zona abdominal.
*Aunque se tratara de un posible caso de dismenorrea secundaria, la aplicacin
de todas estas medidas electroteraputicas estarn contraindicadas en aquellas
mujeres que sean portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
Masoterapia
Dos tipos de medidas masoteraputicas por su diferente nalidad en el tratamien-
to de la dismenorrea primaria: el masaje clsico y el masaje ginecolgico.
MASAJE CLSICO. La masoterapia clsica persigue, fundamentalmente, dos
objetivos:
1. Disminuir la tensin y, con ello, prevenir o reducir la incidencia de con-
tracturas y calambres musculares que frecuentemente acompaan al dolor
menstrual y que se producen predominantemente a nivel lumbar y de la
musculatura aductora de las extremidades inferiores, aunque con frecuen-
cia tambin a nivel de trceps sural, derivados del paso a sangre de las pros-
taglandinas causantes del cuadro dismenorreico.
2. Tratar las posibles microcontracturas residuales que pueden quedar en la
musculatura anteriormente detallada, tras la fase menstrual.
MASAJE GINECOLGICO. En este caso, los objetivos que nos marcamos son
totalmente diferentes:
1. Favorecer la reabsorcin del edema premenstrual y posmenstrual: produce
una excitacin directa sobre el plexo hipogstrico, vasorregulador profun-
do pelviano.
2. Disminuir la tensin a nivel de la musculatura abdominoperineal: por la
accin mecnica directa del masaje ginecolgico sobre la musculatura
abdominoperineal.
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1999.
213
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos plvicos, como
consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y de sostn. Se trata de una
variedad de hernia a travs del hiato urogenital, que puede generar una patologa
multisistmica que precisa un enfoque multidisciplinar, constituye una parte impor-
tante de la disfuncin del suelo plvico y puede asociarse a otros procesos como por
ejemplo disfuncin urinaria, defecatoria, sexual y dolor plvico crnico.
En funcin del rgano que se encuentre descendido podemos hablar de los siguien-
tes tipos de prolapsos:
Compartimento anterior (Figura 1):
Cistocele: se encuentran descendidos la pared vaginal anterior y la vejiga.
Prolapso uterino o uterocele: protusin del tero. En ocasiones puede produ-
cirse a expensas de elongacin del cuello uterino.
Compartimento medio (Figura 2):
Prolapso de cpula vaginal: se denomina as a la situacin en la que la vagina
apical se encuentra descendida.
Enterocele: descenso de la vagina apical y de fondo de saco de Douglas que
puede contener epiplon y/o asas intestinales.
Compartimento posterior (Figura 3):
Rectocele: prolapso de la pared vaginal posterior y del recto.
CAPTULO 14
Abordaje de la patologa
del suelo plvico
a. Prolapso genital
V. Martn Gmez
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 214
Solamente en el caso del tero se puede objetivar el rgano directamente, en el resto
de tipos de prolapsos los rganos se insinan a travs de la vagina y en una misma
paciente pueden presentarse varios tipos de prolapsos. El prolapso de cpula vaginal
y el enterocele se producen en mujeres previamente histerectomizadas.
Dependiendo de la severidad del prolapso se pueden clasicar del siguiente modo:
I grado: el descenso de los rganos plvicos no alcanza el plano del introito vulvar.
II grado: situaciones en las que alcanza el plano del introito.
III grado: prolapsos que sobrepasan el introito vulvar.
IV grado: prolapso total, fuera del plano vulvar (Figura 4).
Existen otras clasicaciones como ICS o POPQ que pretenden tabular objetivamente
el prolapso que tienen gran valor acadmico y de documentacin.
ETIOPATOGENIA
El prolapso se produce secundariamente a la lesin de las estructuras de soporte del
suelo plvico (msculos y tendones).
Hay diversos tipos de factores de riesgo:
Factores predisponentes: alteraciones del tejido conectivo.
Factores favorecedores: embarazo y parto(sobre todo en los caso de fetos ma-
crosmicos o partos intrumentales).
Factores agravantes: la obesidad, la menopausia-envejecimiento, el estreimien-
to, ciruga plvica previa y toda lcausa que aumente de forma crnica la presin
intraabdominal (tos crnica, ejercicio fsico).
CLNICA
El prolapso genital es en la mayora de los casos oligosintomtico y se trata de un ha-
llazgo casual en la exploracin, esto signica que a pesar de la gran incidencia de esta
patologa no produce una clnica muy invalidante. La sintomatologa depende del gra-
do de descenso, del rgano prolapsado y de las modicaciones funcionales asociadas.
El sntoma ms frecuentemente referido es el la sensacin de bulto en genitales que au-
menta con la bipedestacin o las maniobras de Valsalva. En algunas ocasiones las pacien-
tes tambin describen dolor en hipogastrio o irradiado hacia zona lumbar y dispareunia.
En ciertas ocasiones se asocia incontinencia de orina y cuando el prolapso es impor-
tante dicultad en la miccin y la defecacin (que puede precisar que deban reponer
el prolapso) y cistitis de repeticin.
14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO
215
Figura 1.
Alteraciones del compartimento anterior
Figura 3.
Alteracin del compartimento posterior
Figura 4.
Prolapso IV grado
Figura 2.
Alteracin del compartimento medio
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 216
Cuando el prolapso es completo y debido al roce de las mucosas se pueden eviden-
ciar erosiones que ocasionan un sangrado genital.
DIAGNSTICO
Ante la clnica mencionada o en los casos de factores de riesgo importantes se debe
sospechar la existencia de prolapso de rganos genitales que se conrmar median-
te la exploracin ginecolgica. Por ello, es de gran importancia realizar una correcta
anamnesis en la que se recoger informacin sobre antecedentes familiares, perso-
nales (actividad fsica, estilo de vida, urolgicos, neurolgios y metablicos, farma-
colgicos, txicos), obsttricos (paridad, tipo de parto, peso de recin nacidos),
antecedentes ginecolgicos (ciruga previa, menopausia),historia actual (tipo y
duracin de los sntomas genitourinarios, del tracto digestivo, sexuales y algias) y
realizar una valoracin de los objetivos y expectativas del paciente con respecto al
tratamiento.
Se debe realizar una valoracin de los diversos compartimentos para establecer el
tipo de prolapso y su grado.
En los casos en los que la patologa sea sintomtica se debe derivar a consultas de
ginecologa.
TRATAMIENTO
En las mujeres que no presenten clnica se puede recomendar la realizacin de
ejercicios de rehabilitacin de suelo plvico que pueden prevenir la progresin
del prolapso.
Si la paciente reere sintomatologa el tratamiento de eleccin es la ciruga, no
obstante en los casos de mujeres que no deseen intervencin o cuando esta est
contraindicada se puede optar por un tratamiento mecnico mediante la coloca-
cin de pesarios que mantengan a los rganos plvicos en su posicin (anillos de
goma o silicona de diverso dimetros que se colocan en la vagina). Se realizar en
consulta de ginecologa y precisar un recambio cada 6 meses.
La ciruga es el tratamiento denitivo, aunque en paciente con alteraciones del
tejido conectivo o que presenten factores de riesgo puede recidivar.
La ciruga se basa en reponer a su posicin inicial los rganos prolapsados, aunque
en el caso del tero ya sea slo el crvix o completamente el tratamiento ser la
amputacin. En los casos recidivados o que no presenten estructuras de anclaje
consistentes se colocar una malla de sujecin.
14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO
217
PREVENCIN
Desde Atencin Primaria se pueden recomendar diversas medidas para evitar que
se debiliten las estructuras de suelo plvico ya que algunos de los factores de riesgo
arriba expuestos son modicables:
Evitar el estreimiento con ingesta de abundantes lquidos y dietas ricas en bra.
Cese de hbito tabquico, no solamente por el riesgo de enfermedad respiratoria
sino tambin por su relacin con una mayor atroa de los tejidos genitales.
Recomendar ejercicio fsico que no aumente la presin intraabdominal.
Incentivar la realizacin de ejercicios de suelo plvico, sobre todo durante el em-
barazo y el puerperio.
Y sobre todo evitar el sobrepeso que supone un debilitamiento progresivo y con-
tinuo de los tejidos.
ASPECTOS DE INTERS PARA DERIVACIN
A CONSULTA DE GINECOLOGA
Las medidas preventivas del prolapso son fundamentales y se deben inculcar des-
de la consulta de Medicina de Familia.
Ante un prolapso asintomtico se recomendarn ejercicios de rehabilitacin del
suelo plvico.
En los casos de prolapso sintomtico derivar a Ginecologa.
El tratamiento del prolapso es quirrgico por lo tanto las pacientes deben ser
conscientes del riesgo-benecio.
Si se realiza histerectoma o amputacin de crvix y la paciente tiene citologa pre-
vias normales no precisa continuar con el cribado poblacional de cncer de crvix.
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 218
b. Incontinencia urinaria
V. Martn Gmez
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
DEFINICIN
La incontinencia urinaria consiste en la prdida involuntaria de orina y se trata de
una terminologa estandarizada por la Internacional Continente Society (ICS). Es un
sntoma a distinguir de las prdidas por ujo o sudor que se presenta durante la fase
de llenado de la vejiga.
La denicin original como prdida involuntaria de orina que se puede demostrar de
forma objetiva y constituye un problema social o higinico, queda ligada al campo
de la percepcin de la calidad de vida.
CLASIFICACIN
Se puede clasicar en funcin de circunstancias especcas como el tipo de incon-
tinencia, la frecuencia y severidad de la prdida, los factores desencadenantes, el
impacto social y sobre la calidad de vida. Tambin se puede clasicar respecto a las
medidas que evalan la prdida o segn el deseo y/o bsqueda de ayuda encami-
nada a resolver el problema.
Los tipos de IU ms frecuentes son:
Incontinencia urinaria de esfuerzo: prdida involuntaria de orina que coincide con
el aumento de la presin abdominal, desencadenado por la actividad fsica, sin
que se produzcan contracciones del detrusor. Es la ms frecuente en la mujer.
Incontinencia urinaria de urgencia: prdida involuntaria de orina asociada con un
fuerte deseo de orinar (urgencia). Clnicamente suele acompaarse de aumento
de la frecuencia diurna y nocturna.
Incontinencia urinaria mixta: es la asociacin de sntomas de prdida voluntaria
de orina con los esfuerzos y sntomas de vejiga hiperactiva. Hasta un 60% de las
mujeres asocian sntomas de esfuerzo y urgencia.
Incontinencia inconsciente: prdida inconsciente no asociada a ninguna de las
circunstancias antes descritas.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: se produce fuga constante, gota a gota,
todo el tiempo y asociada a una retencin urinaria en relacin a lesiones neurol-
gicas u obstrucciones..
14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO
219
Enuresis nocturna: prdidas sucedidas slo durante el sueo.
Fugas tras la miccin: habitualmente pequeas y tras nalizar una miccin normal.
La identicacin, evaluacin y tratamiento inicial de la mujer incontinente se debera
realizar desde las consultas de Atencin Primaria.
DIAGNSTICO
Los pasos a realizar para un correcto diagnstico son:
Anamnesis
La elevada prevalencia de la incontinencia en las mujeres (media de 35.4%) y la esca-
sa demanda asistencial que genera muestran la importancia de incluir en el interro-
gatorio de una anamnesis inicial preguntas orientadas al diagnstico de una posible
incontinencia.
Una vez diagnosticado el problema de incontinencia urinaria mediante la anamnesis
se puede obtener la siguiente informacin:
Identicar los factores de riesgo para la IU (edad, paridad, etc), algunos de ellos
modicables como la ingesta excesiva de bebidas y estimulantes (una herramien-
ta muy til para el diagnstico de estos hbitos es la realizacin del diario miccio-
nal), o de ciertos tratamientos farmacolgicos con una importante repercusin
como los diurticos.
Tipo de IU con la realizacin de preguntas clave:
Sntomas de IU de esfuerzo:
Se le escapa la orina al toser, rer, estornudar, levantar peso?
Sntomas de IU de urgencia:
Alguna vez se le escapa la orina cuando nota una sensacin repentina e in-
controlable de ganas de orinar?
Sntomas sugestivos de disfuncin de vaciado:
Tiene la sensacin de que no vaca completamente la vejiga?
Establecer la gravedad de la IU mediante la realizacin del test validado en espaol
de gravedad de la IU de Sndwich y la repercusin de la calidad de vida mediante
los pertinentes cuestionarios validados como el cuestionario corto de calidad de
vida del Internacional Consultation on Incontinente (ICIQ-IU-SF).
Identicar otras posibles patologas del suelo plvico que en ocasiones estn aso-
ciados a la IU (prolapso, incontinencia fecal, dolor plvico y disfuncin sexual).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 220
Exploracin fsica
Se deben incluir:
Valoracin del estado general: estableciendo el ndice de masa corporal a travs
del peso y la talla de la mujer, la movilidad y el posible deterioro cognitivo.
Exploracin neurolgica que incluye la valoracin del reejo anal y bulbocaverno-
so y la sensibilidad perineal.
Estudio ginecolgico que debe incluir:
Inspeccin del trosmo tisular para descartar atroa genital, presencia de malfor-
maciones o cicatrices y de la posible existencia de prolapso genitourinario.
Palpacin para descartar la existencia de masas plvicas.
Exploracin de la incontinencia de orina:
Movilidad de la uretra. Mediante inspeccin podemos realizar el diagnstico
de un aumento de la movilidad uretral y con el test de Bonney (Figura 1),
evaluar si desaparece la prdida de orina originada por aumento de la presin
abdominal.
Test de Bonney. Consiste en reali-
zar un refuerzo a la uretra median-
te la colocacin de dos dedos en
la cara vaginal anterior.
Prueba de esfuerzo. Solicitamos a
la paciente que pase a la sala de
exploracin con la vejiga distendi-
da. En algunos casos se puede rea-
lizar un llenado articial con 250cc
de suero siolgico y valorar la
presencia de escapes con manio-
bra de Valsalva tanto en decbito
supino como en bipedestacin.
En los casos en los que sospeche-
mos la presencia de residuo post-
miccional elevado se debe realizar
la medicin del mismo bien me-
diante ecografa o por sondaje
vesical, ambos tras realizar una
miccin espontnea.
Pruebas de laboratorio. En el con-
texto del estudio de una mujer con
incontinencia se debe realizar un
Figura 1.
Test de Bonney
14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO
221
urocultivo para despistaje de infecciones urinarias como causa desencadenante
(en ese caso se tratara de un IU transitoria). En los casos de mujeres fumadoras
con clnica de urgencia es recomendable solicitar una citologa de orina para des-
cartar patologa de malignidad.
TRATAMIENTO
IU de urgencia y sndrome de vejiga hiperactiva
Podemos diferenciar dos tipos de tratamiento:
Tratamiento conservador, que constituye la primera lnea:
Cambios en el estilo de vida. Incluye la recomendacin de descenso de peso
(las mujeres que pierden peso mejoran ms que aquellas que no siguen la
recomendacin con un nivel 1 de evidencia cientca) y la ingesta de un mxi-
mo de dos litros diarios de lquidos evitando los excitantes.
Reeducacin vesical. Se recomendar realizar micciones programadas espa-
ciando los tiempos hasta llegar a realizar micciones cada 3-4 horas (grado de
recomendacin A). Tras valorar el diario miccional de la paciente se plantea
el intervalo inicial de micciones para que sea asequible y tras conseguir una
semana de continencia se va incrementando el tiempo.
Tratamiento farmacolgico:
Los antimuscarnicos son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la
urgencia miccional y la incontinencia urinaria de urgencia. Inhiben las con-
tracciones involuntarias del detrusor, sin embargo su falta de selectividad por
la vejiga y sus efectos adversos (sequedad de mucosas, estreimiento etc.)
limitan su uso.
La oxibutinina, cloruro de trospio, tolterodina y solifenacina son los frmacos
disponibles que ofrecen una mejor tasa de curacin o mejora de los snto-
mas. Inicialmente se puede comenzar con bajas dosis y si en el seguimiento a
los 3-6 meses de iniciado el tratamiento (combinando siempre el tratamiento
mdico con la reeducacin vesical). El aumento de dosis no se correlaciona
con mejora de sintomatologa. En los casos de mala tolerancia a los efectos
secundarios se puede realizar un cambio de frmaco anticolinrgico dejando
un periodo de eliminacin de una semana. Cuando se ha logrado controlar la
urgencia y/o incontinencia se puede iniciar una pauta de descenso y reiniciar
dosis previas en los periodos de exacerbacin de sntomas.
En mujeres menopasicas con clnica de urgencia o incontinencia de ur-
gencia es recomendable tratar la atroa urogenital ya que puede mejorar la
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 222
sintomatologa. Se administrarn estrgenos locales dos o tres veces a la se-
mana de forma continuada.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Podemos diferenciar dos tipos de tratamiento:
Tratamiento conservador, que constituye la primera lnea:
Cambios en el estilo de vida. Incluyen la recomendacin de la prdida de peso
ya que la obesidad es un factor de riesgo importante para la IUE, evitar esfuer-
zos fsicos que aumenten la presin intraabdominal y el estreimiento que
favorecen tanto la IUE como la aparicin de prolapso, control de la ingesta de
lquidos y evitar el consumo de excitantes.
Rehabilitacin del suelo plvico. La reeducacin de los msculos del suelo
pelviano es el tratamiento conservador ms utilizado para las mujeres con sn-
toma de prdida involuntaria de orina con los esfuerzos El tratamiento consis-
te en la realizacin de contracciones voluntarias repetidas de estos msculos,
que puede ayudarse con tcnicas de biofeedback y completarse con elec-
troestimulacin. Existe evidencia de nivel 1 para considerar la rehabilitacin
del suelo plvico como la primera opcin de tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo, sobre todo en los casos en los que sea leve o moderada.
La modalidad de entrenamiento intensivo es adecuada en pacientes como
prevencin y tratamiento de la IUE en el postparto.
Tratamiento quirrgico:
Debe plantearse como alternativa tras el fracaso del tratamiento inicial que siem-
pre debe ser conservador. El objetivo es estabilizar la uretra en casos de hipermo-
vilidad o bien conseguir una coaptacin de la misma en las pacientes con disfun-
cin uretral intrnseca.
Incontinencia urinaria mixta
Se recomienda con suciente nivel de evidencia la rehabilitacin del suelo plvico aso-
ciado con cambios en el estilo de vida, reeducacin vesical y uso de anticolinrgicos.
ATENCIN INICIAL DE LA IU EN LA MUJER
Se expone uno de los mltiples algoritmos de abordaje inicial de esta patologa en el
mbito de la Atencin Primaria (Figura 2).
14. ABORDAJE DE LA PATOLOGA DEL SUELO PLVICO
223
MANEJO ESPECIALIZADO
Biofeeback
Dispositivos intravaginales
Modicar estilo de vida
Entrenamiento vesical
Antimuscarnicos
IU mixta
Historia clnica
Diario miccional y cuestionario sintomtico
Evaluacin de calidad de vida y deseo de tratamiento
Exploracin fsica: abdominal, plvica y neuro-urolgica
Demostrar incontinencia urinaria con la tos
Orina elemental+/- cultivo: si infeccin, tratar y reevaluar
Residuo posmiccional (ECO o sondaje)
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IU de esfuerzo IU de urgencia
Figura 2.
Esquema inicial de evaluacin de la IU
Atencin inicial de la IU en la mujer
Incontinencia
Incontinencia de
tipo mixto
IU con urgencia/
frecuencia
IU Compleja
IU recurrente
IU asociada a:
dolor, hematuria,
ITU recurrente,
sint. miccionales,
radioterapia previa,
ciruga radical pelviana,
vejiga neurgena.
Residuo postmiccio-
nal importante
Prolapso signicativo
Masas plvicas
MOTIVO DE
CONSULTA
EVALUACIN
JUICIO
CLNICO
TRATAMIENTO
225
INTRODUCCIN
Uno de los avances ms importantes en la investigacin oncolgica de los ltimos
aos, ha sido la demostracin de la relacin causal entre la infeccin persistente por
ciertos genotipos del Virus del Papiloma Humano (VPH) y el desarrollo posterior de
un cncer de crvix uterino.
La investigacin bsica nos ha permitido demostrar que, de forma inequvoca, el cn-
cer de crvix uterino es en realidad, una secuela a largo plazo de una infeccin de
transmisin sexual por VPH oncognico no resuelta. Este hecho permite establecer
estrategias preventivas primarias, donde la vacunacin contra el VPH ocupa un lugar
destacado, y adems, ha revolucionado los protocolos de screening.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La infeccin por VPH es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente, siendo
los sujetos clnicos normalmente asintomticos.
Los virus del papiloma humano son ADN virus de doble cadena de pequeo tamao.
Su estructura se encuentra bien caracterizada y es compartida por los ms de 100 ti-
pos secuenciados hasta el momento. Consta de varios genes de dos tipos diferentes:
Genes de expresin temprana: E1-E8, que estn implicados en la produccin de
protenas implicadas en la expresin y replicacin viral.
CAPTULO 15
Prevencin del cncer
ginecolgico
a. Protocolizacin del
cribado del cncer de
crvix
M.N. Gonzlez Fadrique
M. Cambra Moo
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 226
Genes de expresin tarda: L1-L2, que generan protenas para el ensamblaje de la
cubierta viral. Su secuencia apenas diere de unos tipos de VPH a otros.
Se han identicado hasta el momento ms de 100 tipos de VPH que se pueden cla-
sicar segn su tropismo en:
Cutaneotrpicos: aislados en verrugas cutneas, en epidermodisplasia verruci-
forme, y en cncer de piel no melanoma.
Mucosotrpicos: asociados a condilomas acuminados, lesiones premalignas
anogenitales y cncer de orofaringe, amgdala, vagina, vulva, ano y pene. Segn
su capacidad oncognica, a su vez se subdividen en VPH de Bajo o de Alto riesgo.
Indistintos: su asociacin con lesiones malignas est menos establecida.
Por lo que se conoce de la historia natural de la infeccin por VPH (ver captulo de
lesiones premalignas), la deteccin del VPH en las muestras orgnicas no se puede
atribuir a la existencia de patologa. No es, por tanto un buen marcador diagnstico
ni pronstico.
Se estima que hasta el 75% de las mujeres pueden padecer la infeccin por VPH en al-
gn momento de su vida, generalmente poco despus del inicio de su actividad sexual.
El riesgo acumulado de infeccin de HPV a los cinco aos es del 50% en pacientes
con edad de inicio de las relaciones sexuales entre los 15-19 aos. Este riesgo dismi-
nuye con la edad, siendo de un 21% para mujeres entre 30-44 aos, y de un 14% para
mujeres de ms de 45 aos.
CRIBADO DEL CNCER DE CRVIX
El cribado se trata de una iniciativa de Salud Pblica por la que se aplica a personas
asintomticas un test previamente validado, para clasicarlas como probables o im-
probables, para sufrir la enfermedad problema.
Estos protocolos permiten detectar lesiones precancerosas y prevenir la aparicin
del cncer de cuello de tero, as como, realizar el diagnstico de la enfermedad en
estadios iniciales y disminuir su mortalidad.
Para aplicar un protocolo de cribado se deben cumplir unos criterios:
Caractersticas de la enfermedad a tratar:
Que nos encontremos ante una enfermedad con consecuencias graves.
Que exista una fase preclnica diagnosticable.
Que la poblacin a diagnosticar tenga una elevada prevalencia de la fase
preclnica.
Que se conozca la historia natural de la enfermedad.
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
227
Caractersticas de la prueba de cribado a realizar:
Que la prueba diagnstica sea simple de aplicacin.
Que la prueba de screening presente una elevada exactitud para detectar el
factor de riesgo.
Que cause escasa morbilidad.
Que sea eciente coste-benecio, y adems sea accesible.
Caractersticas de la prevencin de la enfermedad:
Que exista dicha prevencin.
Que la prevencin sea ms efectiva que el tratamiento para la enfermedad.
Que dicha prevencin no sea peligrosa ni txica.
Todos estos criterios son aplicables en el screening del cncer de crvix actualmente.
Los profesionales sanitarios debern participar activamente en la captacin de las
mujeres en el programa de cribado (cribado poblacional y por tanto no oportunista)
para conseguir una situacin ideal en la cual se incluyera a ms del 80% de la pobla-
cin diana (cifra que marca la efectividad del cribado).
El cribado se puede llevar a cabo realizando una citologa triple toma cervical o un
test para deteccin de VPH, o ambos. Las estrategias del cribado se han ido modi-
cando a lo largo de los aos para poder establecer un criterio ms eciente y actual-
mente se basa en tres pilares:
1. La situacin de vacunacin frente a VPH de la paciente.
2. La realizacin de una citologa cervical.
3. La realizacin de un test de deteccin de VPH.
El protocolo de cribado de cncer de crvix auspiciado actualmente por la Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia (2006-2010) es el siguiente: (Ver Figura 1 y 2)
En pacientes histerectomizadas slo se requerir cribado en aquellas con anteceden-
tes de patologa cervical previa.
Segn la cartera de servicios estandarizados de la comunidad de Madrid se conside-
ra criterio de buena atencin:
CBA 1
Las mujeres de 25 a 65 aos debern tener registrado el resultado (normal
o no) de:
Dos citologas cervicovaginales iniciales consecutivas con un ao de intervalo
entre ellas.
Una citologa en los ltimos tres aos desde los 25 a 35 aos de edad.
Una citologa en los ltimos cinco aos desde los 36 a 65 aos de edad.
En nuestro mbito, la posibilidad de implantar el protocolo de cribado
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 228
Cada 5 aos
Colposcopia Tipado VPH
-16/-18, otros
Colposcopia
Tipado VPH
16/18 Colposcopia
Otros: 1 ao
Negativa/VPH
HSIL Otros
Negativa/VPH+ Positiva/VPH+
ANUAL a los 2 primeros aos
Citologa + VPH
Seguir protocolo segn
resultados
Realizar citologa
Citologa cada 3 aos hasta
los 30 aos (anual en VIH)
Cada 5 aos
Positiva
Positiva
Negativa
Negativa
Figura 1.
Cribado para mujeres no vacunadas
Figura 2.
Cribado para mujeres con vacunacin completa segn calendario
1 Citologa a los 3 aos de relaciones sexuales
A los 30 aos realizar deteccin para VPH
Mujeres no vacunadas
Mujeres vacunadas
Final de cribado: 65 aos
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
229
completamente, se basa en la posibilidad de realizacin de la deteccin de VPH de
manera accesible, tanto para medicina especializada, como para Atencin Primaria.
Hacia donde progresan las recomendaciones de Cribado?
1. Test de VPH en primera lnea.
Mayor sesinbilidad para CIN2+ con menos Colposcopias.
Mayor Valor Predictivo negativo que Citologa (intervalos mas amplios).
Uso Autotoma Vaginal aumentara la cobertura.
2. Triage con marcadores moleculares de progresin en Citologas insatisfacto-
rias o de bajo grado y VPH+/Cito.
Recomendaciones en poblacin adolescente
1. Prevencin cncer cervix basado en la vacunacin frente VPH.
2. En ningn caso el cribado debe comenzar por debajo de 21 aos.
3. El cribado en adolescentes es potencialmente peligroso (sobrediagnstico y
sobretratamiento).
4. Protegerla de procedimientos diagnsticos y/o terapeticos innecesarios si es
cribada.
5. Ante citologa anormal o lesiones precancerosas seguir estrictamente el pro-
tocolo establecido.
6. Facilitar acceso a planicacin familiar e informar sobre ETS.
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 230
b. Vacuna frente al virus
del papiloma humano
M.N. Gonzlez Fadrique
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
La vacunacin sistemtica durante la infancia ha comportado grandes benecios y
ha permitido el control o erradicacin de mltiples enfermedades asociadas a una
signicativa morbi-mortalidad.
Ya hemos comentado en captulos anteriores que la infeccin por el virus del
Papiloma Humano (VPH) es de distribucin universal y el riesgo de adquisicin de
la enfermedad persiste toda la vida, por lo que, cualquier sujeto sexualmente activo,
puede beneciarse individualmente, en mayor o menor medida, de la vacunacin
frente a VPH.
Los objetivos de la vacunacin son, a largo plazo la prevencin del cncer invasor del
cuello uterino, a medio plazo la prevencin de sus lesiones precursoras (SIL de alto
grado-HSIL), especialmente el CIN 3, y a corto plazo se espera un impacto importante
con una disminucin de los resultados citolgicos anormales ( ASCUS, ASC-H, AGC
y L-SIL)
Se han desarrollado dos vacunas frente el VPH y actualmente se encuentran en fase
de aplicacin clnica. Ensayos clnicos con los dos prototipos vacunales han demos-
trado su ecacia en la prevencin de infecciones cervicales transitorias y persistentes
causadas por VPH 16,18, 6 y 11, y por los VPH 16 y 18 respectvamente, as como para
las alteraciones citolgicas y las lesiones cervicales asociadas a dichos virus. La intro-
duccin de la vacunacin prolctica contra el VPH, permitir en los prximos aos
una notable reduccin del cncer de crvix, y de la patologa relacionada con el VPH
entre la poblacin vacunada.
DESARROLLO VACUNAS
Las vacunas contra el VPH utilizan como inmungenos los antgenos de la cpsi-
de viral. Se sintetizan protenas del antgeno mayor de la cpside L1, que poseen la
capacidad intrnseca de autoensamblaje, formndose partculas semejantes al virus
llamadas VLP (virus like particles). Son capaces de inducir respuesta humoral, con
produccin de anticuerpos neutralizantes, careciendo de capacidad infectiva.
La ecacia vacunal se mide en la prevencin tanto de la infeccin por el virus, como
en la prevencin de sus lesiones asociadas. Las vacunas son altamente inmungenas
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
231
y al ser inyectadas por va parenteral producen niveles de anticuerpos neutralizantes
muy superiores a los generados por la infeccin natural. Casi el 100% de las partici-
pantes en ensayos clnicos experimentaron seroconversin. Esta inmunogenicidad
parece que no se correlaciona con su ecacia ( la OMS estableces como variables de
ecacia la infeccin persistente y el CIN2/3 histolgicamente documentado), dado
que no est establecida la correlacin entre el nivel de anticuerpos necesarios y una
correcta proteccin contra el virus.
En los ensayos clnicos se ha denido la ecacia preventiva usando eventos clnicos
que aparecen durante la historia natural de la infeccin, y que se utilizan como marca-
dores de riesgo para el desarrollo de patologa maligna asociada. Son los siguientes:
Infeccin por VPH accidental.
Infeccin por VPH persistente (>6 o >12 meses).
Anormalidades en citologa.
Anormalidades histolgicas en muestras.
VACUNAS DISPONIBLES EN EL MERCADO
Existen dos compuestos vacunales VPH-VLPL1 que se han desarrollado
comercialmente.
Vacuna tetravalente VPH 6/11/16/18 (GARDASIL): usando como adyuvante el
hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AAHS).
Vacuna bivalente VPH 16/18 (CERVARIX): usando el sistema adyuvante ASO4,
formulado a base de hidrxido de aluminio y MLP, un lipopolisacrido.
Ambas vacunas han demostrado memoria a medio largo-plazo. Ninguna de las dos
vacunas ha demostrado tener efecto teraputico. No hay evidencia de que la vacu-
nacin en mujeres con infeccin prevalerte acelere la eliminacin del virus.
No existe constancia de que las vacunas tengan efectos sobre el feto o el embarazo,
no obstante, no se recomienda la vacunacin en mujeres embarazadas.
EFICACIA
Gardasil
Demuestra ecacia para los tipos VPH-6, -11, -16 y -18 frente a:
CIN 2 : 100% (IC 95%: 30.9-100)
CIN 3: 96.8% (IC 95%: 88.1-99.6).
Adenocarcinoma in situ de crvix (AIS): 100% (IC 95%: 55.4-100).
Lesin intraepitelial de vulva (VIN 2/3): 100% (IC 95%: 67.2-100).
Lesin intraepitelial de vagina (VAIN 2/3): 100% (IC 95% : 55.4-100).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 232
Condilomas genitales: 99% (IC 95% : 96-100).
Lesin intraepitelial de ano (AIN) en varones homosexuales: 77.5% (IC 95%:
39.6-93.3).
En mujeres vacunadas, la presencia de un tipo viral vacunal no interere con la
proteccin frente a lesiones provocadas por los dems tipos virales vacunales.
Proteccin frente a enfermedad asociada al VPH en mujeres <45 aos ( el 91% de
la poblacin por protocolo).
Proteccin cruzada del 39% en mujeres de 16-26 aos frente a enfermedad aso-
ciada a 10 VPH de alto riesgo no vacunales.
Ha demostrado ecacia en evitar recurrencias o segundas lesiones por cualquier vi-
rus VPH en mujeres con antecedentes de tratamiento por CIN 1 en un 47% y por
antecedentes de VIN, VAIN o verrugas genitales de 79%.
Cervarix
Ha demostrado ecacia frente a lesin intraepitelial de crvix CIN 2 o mayor en pa-
cientes con vacunacin completa, citologa negativa o de bajo grado con recuento
de casos a partir del 1 mes postvacunacin completa:
CIN 2/3 (90,4%)Para los tipos 16 y 18 del 92% (IC 96.1%: 79.9-98.3).
Para el tipo 16 del 95.75% (IC 96.1%: 82.9-99.6).
Para el tipo 18 del 86.7% (IC 96.1%: 39.7-99.2).
Proteccin cruzada del 27% frente a 5 VPH de alto riesgo no vacunales.
En pacientes con infeccin aclarada tiene una ecacia frente a infeccin persistente
de 80.6% a los seis meses y del 91.5% a los doce meses.
En mujeres infectadas para uno o ms de los tipos que incluyen las vacunas, tan-
to Gardasil como Cervarix son ecaces frente a las enfermedades causadas por el
resto de tipos VPH, incluidos en la vacuna, de los que no est infectado la paciente.
PROTECCIN CRUZADA
La posibilidad de proteccin frente a tipos no incluidos en la vacuna por su proxi-
midad logentica ha sido demostrada para ambas vacunas. La variable de ecacia
para la proteccin cruzada sera la proteccin contra precursores del cncer cervical
(lesiones CIN 2/3) causados por los 10 tipos de alto riesgo restantes no incluidos en
la vacuna (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59).
Gardasil ha demostrado una proteccin cruzada de 70% para CIN 2 o mayor para el
VPH 31, y un 59% para lesiones producidas por VPH-31/-45.
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
233
Cervarix ha demostrado proteccin cruzada frente a CIN 2 o mayor para el VPH-31
del 100%, y para el VPH-33 del 72.3% y no ha demostrado proteccin cruzada signi-
cativamente importante frente al VPH-45.
De todas formas, la ecacia para la proteccin cruzada es menos robusta que la e-
cacia frente a los tipos de la vacuna, ya que aquella es principalmente debida a la
elevada ecacia de la vacuna frente a los VPH-16 y -18. Por tanto, estos datos de
proteccin cruzada no deben ser muy relevantes a la hora de escoger la vacuna; ya
que lo importante es, como hemos mencionado, su proteccin frente a los virus, que
mayoritariamente producen alteraciones cervicales y vulvares en nuestro medio, y
que son los VPH-16 y -18.
PAUTAS VACUNALES
En nuestro calendario vacunal slo se incluye una cohorte de pacientes. El hecho de
que la vacuna no est nanciada fuera de este criterio, no quiere decir que no est
indicada.
La recomendacin activa por parte del mdico es el principal determinante para la
vacunacin frente al VPH; de ah, la gran importancia que tiene el facultativo para
llegar a obtener coberturas vacunales correctas.
La vacuna debe administrarse mediante inyeccin intramuscular. El lugar preferido es
la regin deltoidea de la parte superior del brazo o en la zona anterolateral superior
del muslo.
La vacunacin debe posponerse en individuos que padezcan una enfermedad agu-
da grave que curse con ebre. Sin embargo, la presencia de una infeccin leve no es
una contraindicacin para la vacunacin.
GARDASIL: tres dosis a los 0, 2 y 6 meses.
CERVARIX : tres dosis a los 0, 1 y 6 meses.
La EMEA recomienda que las tres dosis de la serie de vacunacin se administren en
un periodo de 12 meses y el ACIP americano recomienda no reiniciar la serie de vacu-
nacin en caso de interrupcin de la pauta. En el caso de pautas incompletas, en los
ensayos realizados con ambas vacunas, la efectividad frente a infecciones incidentes
y persistentes por tipos contenidos en la vacuna se mantiene por encima del 85% en
el grupo de mujeres que recibieron al menos 1 dosis.
Exponemos a continuacin las recomendaciones de vacunacin por grupos etarios se-
gn el Documento de Consenso de las Sociedades Cientcas Espaolas (2008 y 2011):
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 234
Recomendaciones de vacunacin de HPV por edad.
Mujeres de 9 a 14 aos
Vacunacin sistemtica independientemente de su actividad sexual.
Mxima prioridad por su mximo potencial preventivo (evidencia 1A, recomenda-
cin fuerte a favor, Consenso interno E):
Elevada inmunogenicidad en este rango de edad, mayor que en edades
posteriores.
No exposicin previa al HPV y por tanto mayor potencial preventivo de la
vacuna (slo el 0.1% de las menores de 14 aos tienen relaciones sexuales en
Espaa).
Alto riesgo de adquisicin precoz de HPV desde el inicio de la actividad sexual.
Mayor riesgo de lesiones cancergenas cuanto ms precoz es la exposicin al HPV.
Mayor accesibilidad y mejor cumplimiento de pauta vacunal en este grupo
etario.
Mujeres hasta 26 aos
Vacunacin sistemtica independientemente de su actividad sexual: Alta priori-
dad por evidencia de alto potencial preventivo (evidencia 1A, Consenso Interno E):
Elevada inmunogenicidad en este rango de edad y ecacia demostrada.
Aquellas mujeres sin relaciones sexuales no habrn contactado con el VPH.
Algunas mujeres con relaciones sexuales pueden no haber estado an ex-
puestas al VPH.
o La mayora de las mujeres que hayan estado expuestas al VPH, no habrn te-
nido contacto con todos los tipos de VPH frente a los que protege la vacuna.
En aquellas mujeres VPH +, no modica el curso del tipo de VPH presente,
pero pueden obtener alta proteccin sin interferencia frente a los otros tipos
VPH contenidos en la vacuna (Gardasil).
No hay necesidad de realizar determinacin de VPH previo a la vacunacin.
La realizacin de catch-up hasta esta edad mejora la eciencia y reduce la
reinfeccin o reactivacin de una infeccin latente.
Mujeres mayores de 26 aos
Datos objetivos de ecacia clnica y seguridad con Gardasil,y datos positivos de
inmunogenicidad y seguridad con Cervarix apoyan una indicacin individualiza-
da. (Evidencia B, recomendacin fuerte a favor y consenso interno B):
La indicacin de vacunacin en mujeres sexualmente activas por encima de
los 26 aos no est contraindicada.
La gran mayora de las mujeres sexualmente activas de este grupo pueden
beneciarse de la vacunacin.
Gardasil ha comunicado datos de ecacia hasta 45 aos.
Cervarix ha comunicado datos de inmunogenicidad hasta 55 aos.
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
235
Otras consideraciones
Vacunacin de mujeres despus del tratamiento de lesiones intraepiteliales de cvix,
vagina y vulva o de verrugas genitales (Evidencia B, recomendacin fuerte a favor,
consenso interno E).
El cribado citolgico y/o virolgico no es una condicin previa para la decisin de
vacunar. No obstante debe garantizarse que la mujer est siguiendo adecuadamente
el protocolo de cribado (calidad de evidencia A, recomendacin fuerte a favor, con-
senso interno E):
Varones
Valoracin individualizada de vacunacin. Datos objetivos de inmunogenicidad y
seguridad para ambas vacunas en nios (evidencia 1A) y datos de ecacia clnica
(evidencia 1B) con Gardasil que apoyan una indicacin individualizada:
Gardasil, aprobada en nios de 9-26 aos con datos de ecacia clnica en la protec-
cin frente a verrugas genitales en varones, y verrugas y AIN en varones homosexua-
les (Calidad de la evidencia B, recomendacin dbil a favor, consenso interno C).
Puede estar indicada en perspectiva de salud pblica en caso de no lograrse co-
berturas altas vacunales en mujeres.
SEGURIDAD
En general, ambas vacunas son bien toleradas. Los efectos adversos ms frecuentes
para ambas han sido las reacciones locales en el rea de la inyeccin, incluyendo,
dolor, enrojecimiento e inamacin. Tambin puede aparecer ebre, cefalea, fatiga,
sntomas gastrointestinales, prurito, rash cutneo, urticaria, mialgias y artralgias.
No se dispone de datos de seguridad de un periodo mayor a 7 aos. El seguimiento
actualizado de seguridad se puede obtener en las siguientes agencias:
Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios:
www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad
Nacional health Service:
www.nhs.uk/conditions/hpvvaccination/pages/safety.aspx
EFICIENCIA
La relacin coste benecio de una intervencin sanitaria se mide en funcin del cos-
te por ao de vida salvado que debe ser inferior al Producto Interior Bruto del rea en
la que se efecta la intervencin, para que sea considerada muy eciente (en Espaa
oscilara entre 28.250 euros de Madrid y 15.054 de Extremadura).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 236
As, en Espaa, la vacunacin con Gardasil se considera se considera muy eciente, ya
que el coste por ao de vida salvado es de 5.688,39 euros: sto se debe a su alto poten-
cial preventivo de verrugas genitales, lo cual genera un nmero importante de consultas
y tratamientos asociados. La vacunacin con Cervarix se considerara como probable-
mente eciente, ya que el coste por ao de vida salvado se sita en 27.000 euros.
En denitiva, la vacunacin en Espaa producira un benecio social y clnico supe-
rior a la mayora de las intervenciones teraputicas del Sistema Nacional de Salud,
incluyendo tratamientos de algunas enfermedades crnicas.
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16. Vacunacin frente al Virus del Papiloma Humano.
Documento de Consenso 2011. Sociedades
Cientcas Espaolas.
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
237
c. Prevencin del cncer
de mama. Programa de
deteccin precoz
J.J. Escribano Trtola
V. Daz Miguel
A. Zancajo Benito
I. Gago Gago
La competencia de este objetivo corresponde a Atencin Primaria, enmarcado en
el Real Decreto 1030/2006, de 16 de septiembre, que dene las competencias de su
actividad profesional. Para abordar esta entidad clnica tan importante por su rele-
vancia en trminos de salud e impacto social, exponemos a continuacin una serie
de consideraciones, con la intencin de establecer una mejor coordinacin y proto-
colizacin entre niveles asistenciales.
CRIBADO MAMOGRFICO DEL CNCER DE MAMA
La mamografa es la prueba de mayor validez y ms ampliamente utilizada para el
cribado de cncer de mama. Su aceptabilidad, mnimos efectos adversos y coste de
aplicacin, han facilitado la rpida extensin de su uso en cribado poblacional.
Las evidencias disponibles sobre la ecacia del cribado de cncer de mama mediante
mamografa peridica en mujeres de 50 o ms aos de edad es rme y consistente
y se basa fundamentalmente en los resultados de los ensayos aleatorios realizados
en Canad, Estados Unidos de Amrica y Europa. La reduccin de la mortalidad por
cncer de mama obtenida en los grupos de estudio en este grupo de edad se aproxi-
ma a un 30%. Estos mismos ensayos no han detectado una reduccin signicativa de
la mortalidad por cncer de mama en las mujeres que inician el cribado mediante
mamografa peridica con 40-49 aos, aunque algn ltimo estudio americano pro-
pugna la realizacin de la tcnica a partir de los 40 aos.
El intervalo ideal entre mamografas es aquel que permita maximizar los benecios
del programa con el menor nmero de mamografas acumuladas a lo largo de la
vida de las mujeres. Este hecho sugiere que el intervalo entre mamografas no debe
exceder los 2 aos.
SITUACIN ACTUAL
En el momento actual el cribado del cncer de mama se realiza por la Comunidad
de Madrid a travs del programa DEPRECAM. Las mujeres entre 50 y 69 aos son
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 238
rea 1 rea 2 rea 3 rea 4 rea 5 rea 6 rea 7 rea 8 rea 9 rea 10 rea 11 TOTAL
1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010
Aos
invitadas a travs de una carta cada 2
aos a realizarse una mamografa de cri-
bado (Figuras 1-3).
Normalmente la tcnica consiste en la
realizacin de dos proyecciones (cr-
neo-caudal y OML), realizadas por tc-
nicos en radiologa, e incluso por otros
profesionales sanitarios especcamente
entrenados. La interpretacin de las ma-
mografas suele realizarse en bloques por
radilogos cualicados en la lectura e in-
terpretacin de mamografas de cribado
en mujeres asintomticas. Si el resultado
de esa lectura es incierto o sospechoso
se repiten pruebas de imagen y/o biopsia
de mama en el centro de referencia.
Los recursos tcnicos actuales para
realizar la actividad de este Programa
son (Figura 4):
Mamografas de cribado regularizadas
(citaciones que corresponden a una
poblacin determinada en un tiempo
establecido).
Figura 3.
Participacin Comunidad de Madrid, 2009/10
Figura 2.
Porcentaje de participacin
Figura 1.
N de mujeres citadas por ciclo
1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010
Aos
378.328
33,38%
50,9%
48,1%
67,0%
42,2%
40,7%
31,1%
43,5%
64,1%
71,6%
73,6%
49,0%
51,0%
422.278
34,92%
531.143
33,5%
609.102
36,66%
700.336
46,57%
730.638
51,03%
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

d
e

p
a
r
t
i
c
i
p
a
c
i

n

(
%
)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
239
Unidades mviles titularidad AECC (
Asociacin Espaola contra el Cncer):
que atienden a poblacin de rea ru-
ral, corona metropolitana y zonas del
Municipio de Madrid perifrico. La ubi-
cacin fsica de las unidades de ma-
mografa de cribado es en unidades
mviles prximas al domicilio de las
pacientes.
Centros concertados: Municipio de
Madrid.
En el caso de precisar mamografa a
demanda (aquellas solicitadas fuera
del tiempo establecido para el cribado
de su zona geogrca o municipio),
mamografa precoz (Birads 3) o alguna
prueba complementaria por Birads 0,
deberan realizarse en centros concertados para ello, y slo, en el caso de preci-
sar pruebas complementarias para el diagnstico de conrmacin de cncer de
mama, seran enviadas a los Hospitales del SERMAS.
Segn el esquema anterior propuesto, cualquier estrategia de screning del cncer
de mama deber descansar en instituciones que no comprometan la atencin de
la patologa mamaria en los dos niveles asistenciales. De hecho, al recaer esta es-
trategia fuera de estos niveles asistenciales se ha permitido que Atencin Primaria
y los Servicios de Ginecologa se centren en la atencin de la patologa mamaria
benigna y sobre todo y muy especialmente de la patologa maligna.
OBJETIVO BSICO DEL PROGRAMA DE CRIBADO
Consiste en la reduccin de la mortalidad del cncer de mama.
Es indiscutible la disminucin de la mortalidad por cncer de mama en las mujeres del
grupo de edad a las que se aplica el cribado, independientemente de la inuencia por-
centual del mismo en esta tasa. Los ensayos aleatorios avalan la ecacia de los mismos
en mujeres mayores de 50 aos, obtenindose una reduccin de la mortalidad prxima
al 30%, con un mximo de efecto a partir de los 7-10 aos del inicio del cribado.
Lo que debera de analizarse de forma ms pormenorizada seran las posibles modi-
caciones en el cribado, actualmente motivo tambin de controversia dentro de los
Hospitales del SERMAS
Birads 4-5 Birads 0-3 Birads 4-5
Figura 4.
Circuito actual del Programa DEPRECAM
Unidades
mviles
Centros
concertados
Cribado poblacional
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 240
principales grupos, con el objeto de establecer que repercusin pudiera tener en el
objetivo principal analizado o en otros secundarios:
Evaluacin del efecto de la edad
Evaluacin del efecto de la tcnica mamogrca
Evaluacin del efecto del intervalo entre mamografas.
Evaluacin del efecto de la edad
La incidencia del cncer de mama aumenta con la edad. Aunque puede aparecer en
mujeres ms jvenes, su frecuencia comienza a aumentar a partir de los 30 aos, con
un incremento progresivo conforme aumenta la vida, aunque, a diferencia de otros
cnceres comunes, en el de mama, esta tasa de incremento declina despus de los
50 aos, es decir, alrededor de la edad de la menopausia (Figura 5).
Segn la grca expuesta, existe un gru-
po muy elevado de cnceres de mama
en mujeres por debajo de 50 aos, sobre
el que no estamos actuando con ningn
tipo de cribado. Adems, con la estima-
cin de la tendencia al alza, respecto a los
prximos aos, es posible, que adems
este grupo, sea uno de los ms afectados
por el incremento de la incidencia.
Resulta evidente que la supervivencia del
cncer de mama est altamente relacio-
nada con el estadio en el momento del
diagnstico, independientemente de la
edad, y que el cribado mediante mamo-
grafa es capaz de detectar algunos cn-
ceres en estadios tempranos, tambin
en las mujeres jvenes. Esto hara esperar que el cribado pudiera reducir tambin
la mortalidad en mujeres jvenes, aunque este efecto fuera menor que en mujeres
mayores de 50 aos. Son muchos, los que a pesar de la falta de evidencias sobre este
efecto, han recomendado la inclusin de mujeres de 40-49 aos en los programas
de cribado.
De los ocho estudios clsicos, que analizan los resultados obtenidos por los ensayos
aleatorios cuyo punto nal es la muerte por cncer de mama con un seguimien-
to superior a 5 aos, slo uno, el canadiense NBSS 1, fue diseado especcamente
para determinar la ecacia del cribado de cncer de mama mediante mamografa
en mujeres de 40-49 aos. Este estudio concluye que el cribado de cncer de mama
Figura 5.
Curva de incidencia por edad del cncer
de mama
< 30 31-40 41-50 51-60 >60
Aos
26%
29,3%
26,8%
16,3%
1,6%
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a

d
e

c

n
c
e
r

d
e

m
a
m
a

(
%
)
35
30
25
20
15
10
5
0
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
241
mediante mamografa y examen fsico de la mama anuales en mujeres de 40-49 aos
no tuvo ningn impacto sobre la mortalidad, si bien, logr detectar una mayor pro-
porcin de casos con tumores de pequeo tamao y sin afectacin ganglionar, pero
sin traduccin en mortalidad tras 7 aos de seguimiento.
Los otros estudios incluyeron tambin a mujeres por debajo de los 50 aos, pero
no estaban diseados para ello, por tanto resulta muy difcil estimar este efecto ba-
sndose en datos aportados por los ensayos disponibles, no diseados para este
n. Todos los estudios utilizan como medida del efecto la diferencia relativa en la
mortalidad acumulada a lo largo del periodo de seguimiento entre los grupos de
estudio y control. Esta medida puede infraestimar el verdadero efecto: la mayora de
las muertes producidas en esos aos iniciales son debidas a tumores avanzados cuya
evolucin natural no se ve afectada por el cribado. El inicio del cribado mediante
mamografa a los 40 aos no afecta a las tasas especcas de mortalidad por cncer
de mama a esa edad, sino que puede empezar a afectar la mortalidad quizs 5 aos
despus y mantenerse esa diferencia de mortalidad en esa cohorte durante muchos
aos, an despus de nalizado el cribado.
Cuando nos referimos a la informacin acerca de los riesgos de la mamografa ten-
dramos que tener en cuenta, al menos, los siguientes:
Falsos positivos: se consideran aquellas mamografas cuyos informes aconse-
jan pruebas complementarias o conrmacin histolgica, y en las que no se ha
encontrado cncer de mama despus de un ao. Estos falsos positivos, no slo
suponen un incremento innecesario de los costes, sino, y fundamentalmente, el
stress psicolgico al que se ven sometidas las pacientes, hasta descartar un tumor
maligno.
Radiacin: La mayora de los estudios coinciden que en mujeres de bajo riesgo, el
efecto protector de la realizacin de mamografa de cribado a partir de los 40 aos
o ms all, es superior al riesgo de cncer de mama por irradiacin
Evaluacin del efecto de la tcnica mamogrfca
Clsicamente existe un acuerdo en considerar la realizacin de dos proyecciones
como prueba ms sensible, logrando detectar un mayor nmero de tumores en es-
tadios precoces, y reduciendo el nmero de falsos positivos, as como de la tasa de
repeticin de mamografas adicionales. El metaanlisis ms reciente obtiene resulta-
dos diferentes segn el grupo de edad:
50-74 aos: no hay diferencias estadsticamente signicativas entre los RR de los
grupos de una y dos proyecciones. Por tanto, en mujeres por encima de 50 aos,
una sola proyeccin OML parece tener suciente sensibilidad para lograr reducir
la mortalidad por cncer de mama, y por tanto presenta un coste menor, con una
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 242
relacin coste-efectividad mejorada.
40-49 aos: no hay diferencias estadsticamente signicativas. Dado que la mama
de mujeres jvenes es ms densa, una proyeccin adicional incrementa la sen-
sibilidad y la probabilidad de detectar pequeos tumores. La utilizacin de dos
proyecciones logra una sensibilidad del 81% versus la obtenida con una sola de
60-70%.
En general se acepta que la mamografa clsica es aceptable como tcnica de criba-
do en general para todas las mujeres, si bien la mamografa digital, podra ser ofer-
tada a un grupo pequeo de screening en mujeres ms jvenes de 50 aos, para
intentar disminuir esa falta de sensibilidad.
Evaluacin del efecto del intervalo entre mamografas
El intervalo ms adecuado es el que permite maximizar los benecios del cribado
con el menor nmero de mamografas realizadas y una baja tasa de cnceres de in-
tervalo. Los estudios que utilizan intervalos prximos a los 3 aos, comunican que la
incidencia de cnceres de intervalo durante el tercer ao se aproxima a la detectada
en ausencia de cribado, por tanto el intervalo entre pruebas no debe exceder los dos
aos.
Respecto al grupo de mujeres de 40-49 aos, los datos obtenidos en los metaanlisis
de los estudios clsicos, concluyen que cribar a este grupo de mujeres cada 12 meses
no es ms efectivo que cada 18-33 meses, respecto a la disminucin de mortalidad.
El efecto sobre la reduccin de la mortalidad (estudios europeos) con frecuencias de
cribado de 2-3 aos hacen recomendar esta frecuencia, si bien la mamografa anual
es ms ecaz, el benecio marginal de anual a pasarla cada dos aos es bajo, y sin
embargo los costes asociados son muy altos.
PROPUESTA DE ACTUACIN
La efectividad de un programa de cribado de cncer depende en gran medida del
nmero de tumores localizados y de pequeo tamao que se pueden beneciar de
un diagnstico y tratamiento precoz en la poblacin a la que se ofrece el programa
de cribado (prevalencia de tumores en fase preclnica detectable) y de la sensibilidad
de la prueba utilizada para detectar estos tumores en la poblacin concreta. En el
caso del cribado de cncer de mama mediante mamografa, estos dos factores varan
claramente con la edad de la poblacin.
La menor tasa de incidencia en mujeres de 40-49 respecto a la observada en mujeres
de 50-69 aos limita los benecios obtenibles con un programa de cribado en mujeres
jvenes. La aplicacin de los mismos recursos de cribado a este grupo de edad obtiene
15. PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO
243
menores tasas de deteccin de tumores precoces (menor prevalencia en fase precl-
nica detectable) y con costes y perjuicios para las mujeres aadidos, dada la menor
seguridad de la prueba (menor valor predictivo de un resultado positivo y mayor tasa
de falsos positivos), muy determinada por la menor prevalencia de la enfermedad.
La densidad de la mama disminuye con la edad. La mamografa presenta una menor
sensibilidad en mujeres jvenes, sobre todo para detectar tumores pequeos que
son los que ms se pueden beneciar de una mejora en su pronstico mediante el
diagnstico precoz. As, la tasa de deteccin de tumores pequeos es probable que
sea menor en mujeres de 40-49 aos que en mujeres de 50 o ms aos. La mayor
radiodensidad del parnquima mamario de mujeres jvenes diculta la deteccin
de tumores pequeos. Esto se traduce en una mayor tasa de falsos negativos, que
se aproxima al 40%. La tasa media de falsos negativos podr duplicar la observada
en mayores de 50 aos, sobre todo en lo que respecta a los tumores ms pequeos.
Adems de estos dos factores, que varan con la edad y modican la efectividad del
cribado mediante mamografa, otro factor aadido es la diferente tasa de crecimien-
to del cncer de mama segn la edad. Existen evidencias de la presentacin de una
mayor proporcin de casos de rpido crecimiento (medido a travs del tiempo de
duplicacin del volumen tumoral) en mujeres de 40-49 aos que en mujeres de 50
o ms aos. Este factor hara que numerosos pequeos tumores no detectados en
un cribado previo o aparecidos como cnceres de intervalo puedan alcanzar rpida-
mente estadios tumorales en los que el cribado ya no podra mejorar su pronstico.
Que esto ocurra con ms probabilidad en el grupo de edad de 40-49 aos que en el
de mujeres mayores constituye otra limitacin aadida a la mayor tasa de falsos ne-
gativos. Estas limitaciones podran ser compensadas con la utilizacin de intervalos
ms cortos entre pruebas y la utilizacin de tcnicas de exploracin ms sensibles,
valorando adecuadamente los costes que esto representara.
En resumen, no hay evidencias de que el cribado mediante mamografa en mujeres
de 40 a 49 aos, con la frecuencia y tcnica utilizada en mujeres mayores de 50 aos,
pueda reducir la mortalidad por cncer de mama por lo que no est indicado ampliar
a ese grupo etario las actuales pautas de cribado poblacional.
En todo caso, parece razonable seleccionar aquellos casos en los que un cribado
oportunista podra ser benecioso para detectar tumores en estadio preclnico en
las mujeres menores de 50 aos. Ese cribado oportunista podra ser realizado tanto
en Atencin Primaria como en Ginecologa (CEP o consulta de Ginecologa General
del Hospital) a las mujeres entre los 40 y los 49 aos previa identicacin de las pa-
cientes de riesgo basndose en alguno de los test contrastados que existen.
En concreto, el ms difundido es el Indice de Riesgo de Gail en el que se valoran:
Edad de la menarquia (<12 aos, 12-13 o >14 aos).
Edad del primer parto (<20, 20-24, 25-29 o nulpara, o >29 aos).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 244
Biopsias previas de mama (ninguna, una o dos).
Familiares de 1 con cncer de mama (ninguno, madre o hermana, madre y hermana).
Las paciente con riesgo elevado presentan la misma probabilidad de cncer que las pa-
cientes >50 aos, por lo que deberan beneciarse de la realizacin de mamografa digital
(por la mayor sensibilidad de la tcnica) o de 2 proyecciones mamogrcas con una pe-
riodicidad anual, hasta alcanzar los 50 aos, en los que se pasara al cribado establecido.
La realizacin de ese cribado oportunista se incluira como un indicador de calidad
dentro de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria.
Con respecto al cribado en el programa DEPRECAM, y aunque situado fuera del
mbito de la Libre Eleccin de Especialista y del Plan Estratgico de la Comunidad de
Madrid para Ginecologa, y dado que constituye una herramienta fundamental en la
atencin a la mujer que redunda en la actividad asistencial de Atencin Especializada,
se podra plantear lo siguiente:
Se deberan procurar los medios para aumentar el grado de cumplimiento por
parte de las destinatarias, bien mediante actualizacin del censo, sistema de rella-
mada o acuse de recibo.
Debera existir un nmero de telfono en el que las mujeres pudieran consultar en
caso de cambio de cita o para solicitar una si no se realiz la prueba en su momento.
Posiblemente, y dado que existen mltiples estudios cientcos que lo avalan, se
podra realizar una nica proyeccin a n de disminuir costes con la misma eca-
cia y grado de deteccin.
No podemos nalizar este apartado sin hacer constar que resulta imperativo el esta-
blecimiento de un Registro de Tumores para establecer la ecacia de este tipo de
programas.
BIBLIOGRAFA
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breast cancer risk prediction and implications for
chemoprevention. J Natl Cancer Inst 93: 358-66;
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Insurance Plan. J Natl Cancer Inst Monogr 22: 27-
30; 1997.
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6. Uso de la mamografa y de la citologa de
Papanicolaou para la deteccin precoz del cncer
de mama y de crvix uterino en Espaa Agencia
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS)
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Consumo.2002.
7. Plan Estratgico de Ginecologa y Obstetricia de la
Comunidad de Madrid (2011-2015). Consejera de
Sanidad (Direccin General de Hospitales). 2012.
245
CAPTULO 16
Manejo de la patologa
orgnica benigna
a. Estudio de las masas
anexiales
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
M. Cambra Moo
INTRODUCCIN
Anatmicamente, los anejos estn constituidos por las trompas de Falopio, el liga-
mento ancho, los ovarios y las estructuras situadas en el seno del ligamento ancho,
formadas a partir de restos embrionarios. Tambin, algunos hallazgos que por situar-
se en la zona anatmica se pueden interpretar como masas de origen anexial, pue-
den corresponder a otros rganos (Tabla 1).
El diagnstico diferencial y tratamiento de la masa anexial es un reto diagnstico-
teraputico para el gineclogo debido a la cantidad de trastornos que comprende,
su alta frecuencia y el riesgo de sobretratar a las pacientes.
El principal objetivo para el estudio y manejo de la masa anexial es el diagns-
tico precoz y tratamiento de un posible cncer de ovario. El cncer de ovario es
una patologa infrecuente pero con una altsima tasa de mortalidad. Su orientacin y
manejo adecuados en personal con experiencia ha demostrado mejorar el pronsti-
co y supervivencia de estas pacientes.
Se ha calculado que en EEUU, el 5-10% de las mujeres se someten a ciruga por sos-
pecha de tumor ovrico durante su vida, y que slo en el 13-21% de ellas se en-
cuentran ovarios patolgicos. La abrumadora mayora de las masas anexiales son
benignas o funcionales, y es muy importante determinar antes de la ciruga si la pa-
ciente tiene un riesgo elevado de tener neoplasia ovrica, para reducir el nmero de
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 246
procedimientos quirrgicos innecesarios en procesos autolimitados. Una gran parte
de las masas anexiales que corresponden a hallazgos ecogrcos o en TAC de mu-
jeres premenopusicas asintomticas, son quistes ovricos funcionales que regresan
espontneamente.
Tabla 1.
Diagnstico diferencial de masas anexiales
rgano Qustico Slido
Ovario
Quiste funcional
Quiste neoplsico
Benigno
Maligno
Endometriosis
Neoplasia
Benigna
Maligna
Trompa de
Falopio
Absceso tuboovrico
Hidroslpinx
Quiste paraovrico
Absceso tuboovrico
Embarazo ectpico
Neoplasia
tero
Gestacin intrauterina en tero
bicorne
Mioma pediculado o
interligamentario
Intestino
Sigmoide o ciegodistendido por
heces/gases
Diverticulitis
Iletis
Apendicitis
Cncer de colon
Diversos
Vejiga distendida
Rin plvico
Quiste uracal
Hematoma o absceso de pared
abdominal
Neoplasia retroperitoneal
ESTUDIO DE LA MASA ANEXIAL
Para determinar si una masa anexial necesita ciruga o control clnico y cul debe ser
la preparacin y la intervencin apropiadas, la evaluacin debe comprender historia
clnica y examen fsico completos, as como un uso de la ecografa transvaginal y
determinacin del marcador Ca-125 (su peticin ser realizada a criterio del ginec-
logo; por ejemplo sta ltima no ser necesaria en premenopusicas cuya imagen
cumpla todos los criterios de benignidad ecogrcos y no sea persistente). El ginec-
logo tambin valorar la necesidad o no del estudio de otros marcadores tumorales
(AFP, HCG, LDH, CEA), y otras pruebas diagnsticas (TAC, RNM).
El tratamiento posterior depende de muchos factores predictivos, incluyendo la
edad y el estado menopasico de la paciente, el tamao de la masa, las caracters-
ticas ecogrcas, la presencia o ausencia de sntomas, el nivel de Ca-125 y la uni o
bilateralidad del caso. La prueba de imagen de eleccin es la ecografa ginecolgica
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
247
transvaginal. Hay numerosos scores ecogrcos publicados para estraticar el riesgo
de malignidad de una tumoracin ovrica, combinando caractersticas morfolgicas
en la ecografa y datos del estudio Doppler (Figura 1, Tabla 2).
Tabla 2.
Score ecogrfco de Alcazar 2003
Papilas
gruesas
Areas slidas o
ecogenicidad
slida
Localizacin
fujo
Velocimetra
0
No No
No
o perifrico
Otros
2
S - -
Alta V
(PSV > 10 cm/s),
baja resistencia
(IR< 0.45)
4
- S Central -
Punto de corte para sospecha de malignidad: 6 o mayor a 6.
Figura 1.
Masa ovrica qustica que
no cumple todos los criterios de
benignidad (papila intraqustica,
pared gruesa).
Caractersticas ecogrfcas de benignidad de una masa qustica anexial:
Tamao menor de 8-10 cms.
Puramente qustico (excluyendo teratoma, que posee unas caractersticas
ecogrcas diferenciales).
Unilateral con ovario contralateral normal bien visualizable.
Bordes regulares y bien denidos. Pared na.
Tabicaciones (si tiene). Delgadas y simples. Menores de 3 mm de grosor.
La edad es probablemente el factor ms importante para determinar el potencial
maligno. En mujeres premenrquicas y postmenopasicas una masa anexial
debe considerarse de riesgo y tiene que ser investigada en un plazo corto de
tiempo.
Las caractersticas que aumentan la probabilidad de que la masa anexial sea maligna
y obliga a un estudio inmediato y exhaustivo, son:
Aparicin en premenarqua o postmenopausia.
Antecedentes familiares de cncer de ovario o predisposicin gentica conocida
(p. ej, portadoras de la mutacin BRCA).
Presencia en una mujer portadora de cncer de estmago, colon, gstrico, mama-
rio o endometrial.
Presencia de sntomas, especialmente si son persistentes (distensin, dispepsia,
prdida de peso no explicada).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 248
Masa compleja o slida en las pruebas de imagen.
Bilateralidad de la masa anexial.
Hallazgos de sospecha en la exploracin: presencia de adenopatas, presencia de
masa abdominal en la exploracin (sobre todo si no es mvil, mal delimitada).
Presencia de ascitis (clnica o ecogrca).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS
ANEXIALES MS FRECUENTES
Premenopausia
QUISTES FUNCIONALES
Durante el proceso de la ovulacin, un folculo ovrico se selecciona y desarrolla has-
ta madurar y despus se rompe para expulsar un ovocito, tras esta ruptura a mitad
de ciclo el folculo se transforma en cuerpo lteo, que va involucionando hasta la
menstruacin. Los quistes foliculares surgen cuando la ruptura no se ha producido y
el folculo contina creciendo, los quistes de cuerpo lteo ocurren cuando el cuerpo
lteo no involuciona y contina creciendo tras la ovulacin. A veces se relacionan
con retrasos en la menstruacin o irregularidades menstruales.
El diagnstico es ecogrco por sus caractersticas; se considera que los quistes de
aspecto funcional simple de menos de 2.5-3 cms son siolgicos y no precisan con-
troles especiales.
A veces pueden llegar a ser grandes, pero normalmente menores de 10 cms.
Habitualmente son asintomticos, pero en ocasiones pueden romperse o torsionar-
se, generando un cuadro de dolor abdominal o abdomen agudo. La mayora regre-
san espontneamente en semanas, pero algunos pueden persistir durante meses.
EN RELACIN CON LA GESTACIN
Embarazo ectpico.
Cuerpo lteo del embarazo. Es un quiste siolgico que se desarrolla en el primer
trimestre del embarazo, responsable de la produccin de progesterona en dicho
perodo.
EN RELACIN CON INFLAMACIN/INFECCIN ACTIVA O PASADA
Pioslpinx o absceso tuboovrico. La enfermedad inamatoria plvica (EIP) cursa ha-
bitualmente con dolor y frecuentemente, con ebre y leucocitosis (ver captulo EIP).
Hidroslpinx. Los casos no tratados de EIP pueden haber pasado desapercibidos
a lo largo de la vida de la paciente, produciendo conglutinacin de las mbrias y
acumulacin de secreciones. Habitualmente estos cuadros son asintomticos, y
es criterio del gineclogo decidir si precisan controles o ciruga. Pueden ser causa
de esterilidad. En algunos casos, si son de pequeo tamao, caractersticas eco-
grcas de benignidad, asintomticos, sin deseos gensicos, y demostracin de
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
249
estabilidad a lo largo del tiempo, pueden no requerir tratamientos ni controles
especiales.
NEOPLASIAS OVRICAS BENIGNAS ORGNICAS
Las neoplasias ovricas surgen de la supercie epitelial ovrica, de las clulas ger-
minales y de las clulas de los cordones sexuales. Pueden ser malignas o benignas.
Estas neoplasias persisten en el tiempo a menos que se extirpen quirrgicamente.
Las tumoraciones ovricas benignas ms frecuentes son:
Cistoadenoma seroso y mucinoso.
Endometrioma.
Teratoma qustico maduro.
NEOPLASIAS OVRICAS MALIGNAS
La incidencia de malignidad en una mujer premenopusica portadora de una masa
anexial es del 6-11%. La mayora de los tumores ovricos malignos son de estirpe
epitelial, otros orgenes son derivados de las clulas germinales o estromales. Un pe-
queo porcentaje pueden ser de origen metastsico (los ms frecuentes de origen
mamario y gastrointestinal).
Postmenopausia
Al menos el 30% de las masas ovricas en mujeres mayores de 50 aos son malig-
nas. Por tanto, una masa ovrica en una mujer postmenopasica requiere estudio
inmediato.
La etiologa benigna de la masa anexial en la postmenopausia incluye causas co-
mentadas en el apartado de premenopausia. Los altos niveles de gonadotropinas o
andrgenos pueden generar quistes simples, que sern manejados de forma con-
servadora por parte del especialista. Su aparicin no es infrecuente, especialmente
los aos posteriores a la menopausia.
CNCER DE OVARIO
El cistoadenocarcinoma seroso papilar es la neoplasia ovrica maligna ms frecuen-
te. La edad media al diagnstico es en torno a 50-60 aos. Las pacientes a menu-
do presentan sntomas vagos: dispepsia, saciedad postpandrial, anorexia, disten-
sin abdominal. Este cuadro est asociado con enfermedad en estado avanzado
habitualmente. Los signos incluyen distensin abdominal y/o ascitis clnica, masa
abdominoplvica.
CNCER DE TROMPA DE FALOPIO.
Es una causa muy infrecuente de patologa maligna anexial, la clnica puede ser simi-
lar al cncer de ovario, pero a menudo tambin presentan sangrado genital postme-
nopusico y dolor plvico. Lo habitual es que curse con sangrado genital escaso
postmenopusico sin ms sntomas.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 250
CARCINOMA METASTSICO
Como se ha comentado anteriormente los ovarios y trompas pueden ser sitios de
metstasis de cncer de mama, gastrointestinales y tambin endometriales.
OTRAS CAUSAS
Alteraciones en tracto gastrointestinal (diverticulitis), quistes peritoneales y omenta-
les, masas intraligamentarias, masas retroperitoneales.
MANEJO DIAGNSTICOTERAPETICO DE LA MASA ANEXIAL
Existen diversos algoritmos diagnsticos que emplean los gineclogos en su prctica
clnica habitual para determinar el riesgo neoplsico de una masa anexial, basndose
en las caractersticas clnicas y ecogrcas antes comentadas, niveles de marcadores
tumorales ovricos, y evolucin de la masa. Dichos algoritmos no se exponen en este
captulo por sobrepasar los objetivos de este manual, pero se aportan en referencias
bibliogrcas por si se quiere ampliar el estudio de este tema.
Ante ciertas caractersticas o persistencia de la masa, habitualmente se realiza una
laparoscopia diagnstico- quirrgica. En funcin del nivel de sospecha puede reali-
zarse una biopsia intraoperatoria para realizar en un mismo acto quirrgico el diag-
nstico y el tratamiento. En ocasiones no es fcil determinar el origen maligno o
benigno de la masa en el estudio anatomopatolgico intraoperatorio y es preferible
esperar al resultado diferido. Si el resultado es de malignidad, se someter a la pa-
ciente a una ciruga de estadicacin quirrgica de forma preferente (Ver captulo
Cncer de Ovario).
Si la sospecha de malignidad es muy elevada y/o la masa anexial es de gran tamao,
la ciruga se realiza mediante laparotoma exploratoria.
SUGERENCIAS DE DERIVACIN A
CONSULTA DE GINECOLOGA
Generalmente cuando una paciente acude a consulta de Atencin Primaria con diag-
nstico de tumoracin ovrica/anexial, suele ser debido a un hallazgo mediante tc-
nicas de imagen abdominal de forma casual por estudio de otra patologa.
De forma general se recomienda que deben ser remitidos a consulta de ginecologa
los casos de pacientes asintomticas con quistes simples mayores de 3 cms, pacientes
asintomticas con caractersticas complejas y/o sospechosas de malignidad con o sin
ascitis y pacientes sintomticas con sospecha de rotura o torsin de la tumoracin.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
251
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 252
b. Patologa uterina
b1. Mioma uterino
V. Daz Miguel
J.J. Escribano Trtola
A. Zancajo Benito
INTRODUCCIN
Los miomas uterinos constituyen la patologa ms frecuente del cuerpo uterino, apa-
reciendo en el 20-25% de las mujeres en edad reproductiva, es por esto que slo de-
ben tratarse aquellas mujeres con miomas sintomticos, cuando crecen rpidamente
o alcanzan tamaos importantes.
CONCEPTO
Los miomas o tambin llamados bromas o leiomiomas, son tumores desarrollados a
partir de clulas musculares lisas del miometrio. En muchos casos son asintomticos
y cuando dan clnica suponen un importante problema sanitario, no tanto por su
gravedad sino por los gastos que conlleva para el sistema de salud en vigilancia y
tratamiento.
ETIOPATOGENIA
La etiologa exacta se desconoce, aunque se baraja la posibilidad de la existencia de
cambios genticos adquiridos por las clulas del miometrio, que posteriormente se
vern inuenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento).
Otra hiptesis barajada es la del hiperestronismo; es clara la mayor incidencia y de-
sarrollo de los mismos en la mujer frtil, producindose un regresin de stos en la
menopausia. Algunos autores han encontrado un aumento de los niveles plasmti-
cos estrognicos en las mujeres con miomas.
Factores de riesgo:
Edad: Mayor incidencia a partir de los 40 aos.
Raza: Incidencia dos veces mayor en mujeres de raza negra, con presentacin en
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
253
edades ms tempranas.
Paridad y factores hormonales: La menarqua temprana (< 10 aos), se asocia con
mayor riesgo de desarrollar miomas. Las multparas tienen menor riesgo de pre-
sentar miomas.
Contracepcin hormonal: el uso de anticonceptivos hormonales orales a bajas
dosis no produce crecimiento de los miomas. El uso de acetato de medroxipro-
gesterona depot protege frente al desarrollo de miomas.
Obesidad: Las mujeres obesas son ms propensas a padecer miomas, que se ex-
plicara por el aumento de estradiol circulante por la conversin perifrica en el
tejido graso.
Tabaco, dieta, caf, consumo de alcohol: El consumo signicativo de carne roja y
de bebidas alcohlicas, sobre todo de cerveza parecen incrementar el riesgo. Se
ha observado que la cafena no es un factor de riesgo, y que el consumo de tabaco
disminuye el riesgo de presentar miomas, aunque se desconoce su mecanismo.
ANATOMA PATOLGICA
Se trata de masas de consistencia dura, redondeadas, de aspecto fasciculado, y bien
delimitado del endometrio sano, aunque no estn encapsuladas. La localizacin ms
frecuente es el cuerpo uterino, slo un 10% aparece en crvix. En funcin de la loca-
lizacin anatmica los clasicamos en:
Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo
un resalte en la supercie del tero, pueden alcanzar gran tamao permanecien-
do asintomticos o dar sntomas por compresin de rganos vecinos. Pueden ser
pediculados.
Miomas intramurales: los ms frecuentes, suponen el 50-55% del total de los
miomas. Crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar el tamao del
tero.
Miomas submucosos: Menos frecuentes que los anteriores pero ms sintomti-
cos. Son miomas que crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el
endometrio. Se caracterizan tpicamente por producir sangrado abundante.
Microscpicamente los miomas estn constituidos por haces miometriales dispues-
tos en forma de remolino y rodeados de tejido conjuntivo. Pueden sufrir cambios
degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o cambios
hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: edema, atroa, degeneracin hialina,
degeneracin qustica, infecciosa, necrosis, degeneracin grasa (muy rara), calcica-
ciones y por ltimo la degeneracin sarcomatosa, que es muy poco frecuente, y que
suele iniciarse en el centro del tumor.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 254
CLNICA
Los miomas son frecuentemente asintomticos: en un 50% ser un hallazgo casual
en ecografa. En los sintomticos la clnica depender de la localizacin, del tamao
y del nmero de miomas.
Se pueden clasicar los sntomas en tres categoras:
1. Sangrado uterino anormal.
2. Dolor y sntomas compresivos.
3. Disfuncin reproductora.
1. Sangrado uterino anormal: Signo ms frecuente (62%), producen aumento en la
duracin y cantidad del sangrado, es decir menorragias. Los miomas submucosos
pueden producir sangrados intermenstruales, aunque habra que descartar pato-
loga endometrial. Los miomas subserosos no producen clnica de metrorragia.
2. Dolor y sntomas compresivos: Aparece en un 30% de las mujeres. Puede ser
persistente o agudo motivado por la torsin de un mioma pediculado. A veces
los miomas submucosos son interpretados como un cuerpo extrao para el tero
que intenta expulsarlo mediante contracciones, llegando incluso a parir el mioma.
El dolor tambin se ve asociado a cambios degenerativos, como la necrosiso
aparecen por compresin nerviosa. El aumento del tamao del tero puede ori-
ginar sntomas compresivos en vejiga (polaquiuria, nicturia, urgencia miccional),
urteres, recto e intestino.
3. Disfuncin reproductora: Originan infertilidad por alteracin del endometrio,
deformidad de la cavidad uterina, alteracin de la contractibilidad uterina, obs-
truccin del ostium tubrico. Adems de esterilidad, metrorragia del segundo y
tercer trimestre, distocia dinmica, retencin placentaria, amenaza de parto pre-
maturo y retraso de crecimiento.
4. Otros: Anemia ferropnica, policitemia, hiperprolactinemia, tromboebitis pl-
vica, etc.
DIAGNSTICO
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica pueden resultarnos tiles para establecer
una sospecha diagnstica, las pruebas de imagen son fundamentales para llegar a
un diagnstico denitivo.
Ecografa: La ecografa transvaginal es la tcnica ms sensible (sensibilidad: 95-100%),
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
255
y ms utilizada por su accesibilidad y bajo coste; precisa el nmero, tamao y localiza-
cin de los miomas. La combinacin de la va transvaginal y abdominal obtiene me-
jores resultados. A veces se puede recurrir a la histerosonografa (instilacin de suero
siolgico intracavitario), para una mejor denicin de la extensin y protrusin de
los miomas submucosos.
Resonancia magntica nuclear (R.M.N.): Las ventajas que presenta: capacidad
de diagnosticar los cambios degenerativos, y la penetracin del mioma submuco-
so en el miometrio. Su uso no est justicado en el estudio debido a su alto coste.
Habitualmente con la ecografa se puede establecer una actitud teraputica. Se utili-
za en la planicacin de cirugas complicadas.
Histeroscopia: De eleccin en diagnsti-
co y tratamiento de miomas submucosos.
Segn esto podemos clasicarlos aten-
diendo a la clasicacin de Wamsteker en
(Figura 1):
Tipo 0: el mioma est situado en su
totalidad en el interior de la cavidad
uterina.
Tipo I: mioma tiene una extensin in-
tramural menor del 50%.
Tipo II: la extensin intramural es ma-
yor del 50%.
Histerosalpingografa: Poco utilizada.
Laparoscopia: en caso de duda ecogr-
ca, permite diferenciar entre un mioma
pediculado de una masa anexial.
TRATAMIENTO
Los miomas sintomticos deben ser tratados y la actitud a seguir depender del tama-
o, localizacin, severidad de los sntomas, edad y deseo reproductivo de la paciente.
Conducta expectante
Indicada en pacientes con miomas pequeos, asintomticas. Las pacientes que no
requieran tratamiento mdico ni quirrgico, debern realizar revisin a los 6 meses y
si permanece estable el tamao del mioma realizarn revisin al ao.
0
I
II
II
II
Figura 1.
Clasifcacin histeroscpica de
Wamsteker (1990).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 256
Tratamiento mdico
Se realizar en mujeres con sntomas leves y/o aumento discreto del volumen uterino:
Progestgenos: Indicado en mujeres premenopusicas con miomas pequeos
pero sintomticos. Actan con efecto antiestrognico sobre el propio mioma e
inhiben la secrecin de gonadotronas a nivel hiposario (va oral, DIU-LNG, etc).
Esteroides andrognicos: Gestrinona y Danazol son dos frmacos antiandrog-
nicos. Como efecto secundario adverso presentan virilizacin en un 40-93%.
Anlogos de GnRh: Producen disminucin del tamao del mioma en un 35-60%.
Inhiben la secrecin de LH-FSH y por tanto la produccin ovrica estrognica. Los
efectos adversos que producen son sntomas climatricos: sofocos, irritabilidad,
insomnio, y en tratamientos de ms de 6 meses originar disminucin de masa
sea, por ello en los tratamientos prolongados (por rechazo, contraindicacin de
la ciruga, o perimenopausia) se pueden utilizar asociados a terapia hormonal sus-
titutiva. Una vez que se suspende el tratamiento el mioma vuelve a crecer, la no
reduccin del tamao tras dos meses de tratamiento debe hacernos pensar en
la posibilidad de ciruga. Este tratamiento slo se utiliza como preparacin a la
miomectoma porque disminuye el sangrado intraoperatorio, facilita la reseccin
laparoscpica en miomas subserosos y la reseccin histeroscpica en los submu-
cosos. El tiempo de empleo es de 3 a 6 meses previo a ciruga.
Antiprogestgenos o moduladores de los receptores de progesterona:
Mifepristona (RU486) es un antagonista de la progesterona, produce disminucin
del mioma por disminucin de su vascularizacin. Una vez que se suspende su
uso el crecimiento del mioma es lento. Hay que tener en cuenta que puede indu-
cir hiperplasia endometrial.
Agentes antifbrinolticos: Acido tranexmico, acido psilon aminocaproico.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: no inuyen sobre el sangrado
pero si disminuyen el dolor plvico.
Anticonceptivos a bajas dosis: reproducen un estado de hipoestrogenismo.
Terapias futuras: basadas en la regulacin de los factores de crecimiento, tales
como el interfern.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento ms extendido.
Miomectoma: de eleccin en pacientes que desean preservar la fertilidad y
aquellas que quieran conservar su tero, as como en los casos de miomas sub-
serosos o pediculados. El principal inconveniente es la recidiva, llegando a ser
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
257
del 15-30%. Se puede realizar por laparotoma, laparoscopia o histeroscopia en
caso de miomas submucosos. La va laparoscpica frente a la laparotoma ofrece
ventajas como un mejor postoperatorio, con menor estancia hospitalaria y mejor
recuperacin. En cuanto a la reseccin va histeroscpica, se realiza en miomas
submucosos, y en aquellos que presenten grandes tamaos, se beneciarn del
uso de anlogos previo.
Histerectoma: Indicada en mujeres que hayan cumplido sus deseos gensicos o
tengan ms de 40 aos, que no respondan a tratamiento mdico, o en las que hayan
fracasado las tcnicas quirrgicas conservadoras. Puede ser total, extirpando el cuerpo
y crvix uterino o subtotal en la que se conserva el crvix. En las mujeres en las que se
preserve el crvix hay que hacer citologas segn protocolo. Al igual que la miomecto-
ma puede realizarse va abdominal, va vaginal o asistida por laparoscopia.
Embolizacin arterial: Se indica en mujeres que buscan una alternativa a la ciru-
ga o con contraindicacin para la misma. Produce disminucin del volumen ute-
rino y del mioma, aliviando los sntomas asociados. No se debe ofrecer en miomas
de rpido crecimiento, ni en miomas subserosos pediculados por riesgo de perito-
nitis sptica secundario a infarto y necrosis del mioma. Son contraindicaciones el
embarazo, infeccin plvica o genitourinaria activa, alergia al contraste, sospecha
de cncer plvico, coagulopatia grave, un nmero elevado de miomas o tamao
grande (8 cm) y condiciones que reduzcan la circulacin uterina colateral.
Ablacin por ultrasonidos: La ablacin por ultrasonidos de alta energa (HIFU:
high intensity focused ultrasounds), es una nueva tcnica, que destruye la lesin
mediante un aumento controlado de temperatura, originando una necrosis coa-
gulativa con mrgenes de seguridad bien denidos. La monitorizacin por imagen
del tratamiento puede realizarse con ecografa o RMN. Indicado en los miomas
sintomticos, excluyendo los submucosos, o no abordables por su localizacin.
RECOMENDACIONES BASADAS EN NIVEL DE EVIDENCIA
Mujeres asintomticas: Manejo expectante, salvo aquellas con hidronefrosis
moderada-severa, o mujer con deseo de gestacin que presenta un mioma sub-
mucoso susceptible de reseccin histeroscpica. (Grado 2C).
Mujeres postmenopusicas. En ausencia de tratamiento con terapia hormonal
sustitutiva los miomas tienden a disminuir su tamao, por lo que no es necesario
tratarlos. Debe excluirse la posibilidad de sarcoma en aquellas con tumoracin
plvica recin diagnosticada o que ha aumentado de tamao, hemorragia uterina
anormal o dolor plvico. (Grado 2C).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 258
Miomas submucosos. Se recomienda miomectoma histeroscpica en mujeres
con miomas sintomticos: sangrado, abortos. (Grado 1C).
Mujeres premenopusicas:
Deseos gensicos incompletos: Dada la falta de informacin sobre la seguri-
dad en futuros embarazos de otros procedimientos invasivos, se recomienda
miomectoma abdominal para el tratamiento de los miomas sintomticos
subserosos o intramurales (Grado 1B), as como la miomectoma histerosc-
pica para el tratamiento de los miomas submucosos. En mujeres con riesgo
de complicaciones, en las que pueda ser necesario la reconversin a histerec-
toma durante la ciruga se pueden valorar otras alternativas como la embo-
lizacin uterina o el HIFU. La miomectoma laparoscpica es una opcin en
mujeres con teros menores de 17 semanas, o con un nmero reducido de
miomas subserosos o intramurales dependiendo de la integridad de la pared
uterina y de la habilidad quirrgica del operador.
Deseos gensicos cumplidos: La histerectoma es el procedimiento denitivo
para el alivio de los sntomas. Se recomienda la utilizacin de anlogos previo
a ciruga, en aquellos casos que se prevea una ciruga complicada o cuando
la paciente presente una anemia signicativa (Grado 2B). En mujeres sintom-
ticas que deseen conservar el tero existen varias alternativas, pero no se ha
demostrado que una tcnica sea superior a la otra.
CUANDO DERIVAR A CONSULTA
ESPECIALIZADA DE GINECOLOGA
Mioma uterino sintomtico: sangrado, dolor
Menorragia que no responde a tratamiento mdico.
Mioma uterino parido.
Problemas de fertilidad y existencia de mioma.
Crecimiento rpido de un mioma.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
259
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BIBLIOGRAFA
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 260
DEFINICIN
Es una formacin redondeada que se origina en la cavidad endometrial constituida
por glndulas endometriales, estroma y vasos sanguneos. Se encuentra unido a la
pared uterina por un pedculo o base de implantacin ms o menos amplia, distin-
guindose as los plipos ssiles (con base de implantacin extensa) de los pedicula-
dos (con base de implantacin delgada).
Los plipos endometriales pueden ser nicos (en el 80% de los casos) o mltiples y
varan en su tamao, encontrndonos plipos de pocos milmetros hasta algunos de
varios centmetros. Su frecuencia de aparicin aumenta con la edad.
Se desconoce su etiologa. Se han postulado diferentes teoras acerca de su patoge-
nia; inamatoria, endocrina y vascular. Desde el punto de vista morfolgico se clasi-
can en tres categoras principales:
Plipos hiperplsicos (35%): Derivan de la capa basal del endometrio, respon-
den a los estrgenos y su tamao y su forma son irregulares. Remedan a la hiper-
plasia difusa del endometrio, pero son focales y pediculados. Este tipo de plipo
podra ser diagnosticado por error como una hiperplasia endometrial.
Plipos atrfcos (45%): son ms frecuentes en mujeres postmenopusicas.
Estn cubiertos desde por un epitelio columnar bajo hasta por un epitelio glan-
dular cuboide. Estos plipos surgen a partir de la regresin que sufre un plipo
hiperplsico o funcional.
Plipos funcionales (20%): son los menos frecuentes. Muestran alteraciones
glandulares parecidas a las del endometrio circundante. La supercie epitelial del
plipo puede no reejar la fase en la que se encuentra el endometrio vecino.
CLNICA
El plipo endometrial es generalmente asintomtico. La edad de aparicin ms fre-
cuente es entre los 40 y los 60 aos. El sntoma ms frecuente es la hemorragia uteri-
na anormal; la metrorragia intermitente escasa, hemorragia intermenstrual o el ujo
menstrual aumentado.
Los plipos endometriales son responsables de aproximadamente un 25-50% de los
b2. Plipo endometrial
A. Zancajo Benito
J.J. Escribano Trtola
L.M. Jimnez Losa
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
261
casos de sangrado genital anormal en mujeres premenopusicas y postmenopu-
sicas. Los plipos grandes son los que con mayor frecuencia se asocian a la hemo-
rragia. La prdida sangunea se produce por necrosis y ulceracin del plipo. Otros
sntomas son el dolor hipogstrico en pacientes con plipos de gran tamao y es
controvertido el papel que ejercen en la infertilidad.
La malignidad potencial de los plipos endometriales ha sido debatida pero parece
ser baja. La aparicin de un carcinoma de endometrio en una paciente un plipo en-
dometrial parece estar ms relacionado con la presencia de factores predisponentes
como la existencia de elevados niveles de estrgenos, o el tratamiento con tamoxife-
no. Ninguno de los autores determina el tamao de los plipos como factor predis-
ponerte a la malignizacin. Entre un 0.5 y un 5% de los plipos resecados y analizados
poseen focos de crecimiento neoplsico.
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de plipo endometrial es anatomopatolgico.
Ecografa abdomino-plvica
El mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa abdomino-
plvica (VAGINAL). Es un mtodo muy ecaz en la evaluacin
de la presencia de plipos endometriales durante la postme-
nopausia, pero su uso es ms limitado durante la premeno-
pausia (Figura 1).
Durante la realizacin de la ecografa se debe valorar:
Tamao uterino.
Lmite endo-miometrial.
Grosor endometrial.
Colecciones-formaciones intracavitarias.
Valoracin homogenicidad endometrial.
Vascularizacin endometrial.
Signos ecogrcos del plipo endometrial:
Formacin redondeada u ovalada de unos 0.5-3 cms.
Hiperecogenicidad intraluminal.
Ocupacin y deformacin de la cavidad corporal uterina.
Placas anecoicas pequeas en su seno que representen
dilataciones glandulares.
Figura 1.
Ecografas
de plipos
endometriales
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 262
En fase proliferativa o periovulatoria: el endometrio hipoecognico potencia su
visualizacin. Al incidir perpendicularmente con el transductor, la interfase entre
el endometrio y el plipo aparece como una lnea hiperecognica muy clara que
no es posible ver en todo el contorno del plipo a la vez.
En fase secretora del ciclo: su visualizacin es difcil. A vecesslo es distinguible la
interfase entre los dos tejidos y el pedculo vascular.
El Doppler color transvaginal permite visualizar el pedculo vascular. En el plipo
penetran uno o dos vasos, se distribuyen linealmente y se ramican escasamente
en el interior del mismo. El IR es medio/alto. Una indicacin para su extirpacin es
la presencia de un IR menor de 0.5.
Histerosonografa
En la actualidad, la combinacin de la
ecografa endovaginal con la instilacin
de un contraste negativo como es el sue-
ro siolgico, permite una visin muy de-
tallada del interior de la cavidad uterina
(Figuras 2 y 3).
Es una tcnica que permite una caracte-
rizacin adecuada del endometrio y su
relacin con distintas alteraciones que
lo deforman. Se trata de una tcnica f-
cil, rpida y barata, con buena tolerancia
por parte de la paciente y con escasas
complicaciones.
La histerosonografa permite hacer la
distincin entre los procesos globales
y los focales. Esto es imprescindible an-
tes de establecer la forma de obtener la
muestra para estudio anatomopatol-
gico mediante legrado o cnula exible
de biopsia (en un proceso de afectacin
endometrial global) o biopsia dirigida
por histeroscopa (en una lesin focal o
asimtrica). La histerosonografa resulta
muy til para:
Figura 2.
Ausencia de plipo endometrial
Figura 3.
Visualizacin de pequeo y gran
plipo endometrial
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
263
La adecuada valoracin y distincin entre mioma submucoso y mioma intracavi-
tario, as como la existencia o no de plipos.
Delimitar la cavidad uterina y valorar la necesidad de realizar una biopsia cuando
la ecografa demuestra un endometrio delgado pero asimtrico o mal visualizado.
La valoracin de endometrios gruesos por ecografa. Esta tcnica pone de mani-
esto una supercie endometrial lisa o rugosa y un engrosamiento simtrico o
asimtrico.
Histerocopa-biopsia dirigida
Mtodo diagnstico que permite la evaluacin directa mediante imagen de la cavi-
dad uterina permitiendo adems la toma de muestras de las zonas ms signicativas
y la exresis completa de este tipo de lesin.
Ante una ecografa que indica un endometrio anormal o una lesin endocavitaria,
si la lesin es focal, se debe realizar una histeroscopa ambulatoria con biopsia de la
zona anormal, y si la lesin es muy difusa y generalizada, se puede realizar una biopsia
ambulatoria con la cnula de Corner .
La histeroscopa es una prueba diagnstica ms sensible que el legrado para el diag-
nstico diferencial con plipos endometriales y miomas submucosos, resultando
junto con la ecografa abdominal-pelvica de gran utilidad diagnstica para el diag-
nstico diferencial y con frecuencia se complementan.
La importancia de la histeroscopa radica en que:
Localiza el origen de la hemorragia.
Valora la totalidad del endometrio.
Orienta la biopsia.
Orienta al patlogo.
Evita tratamientos innecesarios
Indica la ciruga ms adecuada.
Permite el seguimiento.
Reduce el gasto sanitario.
Las caractersticas histeroscpicas del plipo son:
Crecimiento exotico de la mucosa, muy variable en cuanto a la forma, tamao,
nmero y apariencia.
La supercie del plipo es similar a la del endometrio cirundante.
Consistencia blanda al contacto con el histeroscopio.
El pedculo si puede variar en cuanto a la longitud.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 264
Vasos sanguneos hipertrcos visibles en la supercie del plipo.
Pueden tener asociados una hiperplasia glandular o un foco de carcinoma
endometrial.
Otras tcnicas diagnsticas
Legrado endometrial: El legrado como mtodo diagnstico ha sido desplazado
en la actualidad por la histeroscopia con biopsia dirigida. El legrado no extirpa
entre un 50 y un 85% de los plipos.
TAC y RMN: la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear
son unas tcnicas de imagen tiles para el diagnstico de masas plvicas y de pa-
tologa orgnica uterina. Ambas son vlidas detectando el tamao y la localizacin
precisa de los miomas uterinos y la adenomiosis, pero son ms limitadas para la
deteccin del plipos endometriales.
TRATAMIENTO
El mtodo ms efectivo es la reseccin dirigida mediante histeroscopia. En las si-
guientes situaciones se aconseja la reseccin del plipo y obtener un estudio histo-
lgico del mismo:
Plipos en mujeres sintomticas.
Plipos asintomtico en mujeres con algn factor de riesgo de hiperplasia o cn-
cer endometrial independientemente del tamao del mismo:
Antecedentes familiares o personales de cncer de ovario, endometrio, mama
o colorrectal.
Uso de tamoxifeno.
Anovulacin crnica.
Obesidad.
Terapia con estrgenos.
Antecedente personal de hiperplasia endometrial.
Plipos mltiples o nico mayor de 2 cms en mujeres premenopusicas o mayor
de 1 cm en mujeres postmenopusicas aunque sean asintomticos.
Mujeres infrtiles que desean gestacin.
Se aconseja conducta expectante en el resto de casos. Se cree que este tipo de pli-
pos pueden regresar.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
265
CRITERIOS DE DERIVACIN A LA CONSULTA DE GINECOLOGA
Paciente con hemorragia uterina anormal.
Si existe sospecha de patologa intracavitaria se indicar la
realizacin de una histeroscopia.
Paciente en la que se detecte un plipo endometrial por
ecografa sintomtico o con factores de riesgo de hiperplasia y
cncer endometrial.
En toda mujer infrtil que presente un plipo endometrial se
recomienda su exeresis.
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 266
b3. Hiperplasia de endometrio
A. Zancajo Benito
J.J. Escribano Trtola
L. Cmara Blanco
DEFINICIN
La hiperplasia endometrial es una proliferacin anormal, predominantemente del com-
ponente glandular del endometrio, que produce un aumento del grosor y del espesor
del endometrio que puede progresar a un carcinoma bien diferenciado en un porcen-
taje bajo de mujeres. El aspecto macroscpico de la hiperplasia endometrial es el de un
endometrio ms grueso y plido. El diagnstico debe ser siempre anatomopatolgico.
CLASIFICACIN
La International Society of Gynecologic Pathologist y la Organizacin Mundial de la
Salud clasican la hiperplasia endometrial de acuerdo a dos factores:
Al modelo arquitectural: a la proporcin del componente glandular y del compo-
nente estromal. De esta forma lo clasica en hiperplasia simple o compleja.
A la presencia o ausencia de atipia citolgica, que es la responsable de la progre-
sin al cncer de endometrio.
Esta clasicacin es til y vlida debido a la buena correlacin existente entre la pre-
sencia de atipia y el riesgo de desarrollar malignidad. Las mujeres con hiperplasia
endometrial sin atipia son las que tienen el menor riesgo de desarrollar un cncer
de endometrio, sin embargo, las mujeres con hiperplasia compleja con atipia son las
que presentar un riesgo mayor.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, se trata de una clasicacin observador
dependiente por lo que tiene escasa reproductibilidad.
The Endometrial Collaborative Group propone una clasicacin alternativa usando los
trminos: hiperplasia endometrial (HE), neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) y ade-
nocarcinoma de endometrio facilitando as el manejo teraputico de la enfermedad.
RIESGO DE MALIGNIDAD
El riesgo que tiene una hiperplasia endometrial para progresar a un adenocarcinoma
vara en funcin del tipo de lesin. Mujeres con hiperplasia simple sin atipia tienen
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
267
menor probabilidad de desarrollar un carcinoma endometrial que mujeres con hi-
perplasia compleja con atipia.
La HE simple sin atipia de endometrio progresa a un carcinoma de endometrial en
un 1%, la HE compleja sin atipia en un 3%, la HE simple con atipia en un 8% y la HE
compleja con atipia en un 29% aproximadamente. Un reciente estudio obtiene que
el tiempo promedio para el diagnstico de carcinoma de endometrio es de seis aos
en mujeres con todo tipo de hiperplasias de endometrio.
La presencia o la ausencia de atipia citolgica en la hiperplasia endometrial es el
aspecto histolgico aislado ms importe.
Un 15-43% de las hiperplasias atpicas coexisten con un adenocarcinoma de endo-
metrio. Los carcinomas que se desarrollan en asociacin a hiperplasia endometrial,
en general, tienden a ser ms precoces y bien diferenciados.
ETIOLOGA
Los factores de riesgo para la HE son los mismos que para el cncer de endometrio
(ver captulo: Cncer endometrial). El riesgo de ambas patologas es la exposicin
prolongada de estrgenos, endgenos o exgenos, sin oposicin de progesterona.
Los estrgenos producen cambios proliferativos en el endometrio y la progesterona
transforma el endometrio en secretor en la segunda fase del ciclo. Si existe un des-
equilibrio entre estrgenos y progesterona se produce un endometrio proliferativo
persistente y los estrgenos podran actuar produciendo mutagnesis.
Estrgenos endgenos
La fuente ms comn de estrgenos endgenos es la anovulacin crnica como
ocurre en casos de pacientes diagnosticadas de sndrome de ovario poliqustico, pe-
rimenopasicas con una deciencia en la fase ltea y obesas por la aromatizacin de
los andrgenos en estrgenos en el tejido adiposo.
Existen cuatro mecanismos que pueden originar un aumento de las concentraciones
de estrgenos endgenos:
1. Incremento de los andrgenos precursores: tumores endocrinos funcionales y
no funcionales, hepatopata, estrs.
2. Aumento de la aromatizacin: obesidad, hipertiroidismo y hepatopata.
3. Mayor secrecin directa de estrgenos: tumores ovricos.
4. Disminucin de las concentraciones de SBG (globulina jadora de hormonas
sexuales) que da lugar a mayores concentraciones de estrgenos libres.
La conversin porcentual de androstendiona en estrgenos se correlaciona con el
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 268
peso corporal. La produccin de estrgenos a partir de androstendiona aumenta
segn se incrementa el peso corporal y obedece a la capacidad del tejido graso de
aromatizar andrgenos. Este hecho y una disminucin de las concentraciones de
globulina jadora de hormonas sexuales contribuyen a la asociacin entre la obesi-
dad y el desarrollo de cncer de endometrio. El peso corporal presenta una correla-
cin positiva con las concentraciones circulantes de estrona y estradiol.
Estrgenos exgenos
Los estrgenos naturales o sus derivados han sido diseados para mejorar los par-
metros farmacocinticos (estradiol, estrona y estriol). Los estrgenos equinos con-
jugados: son muy parecidos a los anteriores y son considerados por algunos tam-
bin como naturales. El estrgeno sinttico ms utilizados es el etinilestradiol. Los
estrgenos articiales, tambin llamados moduladores especcos de los receptores
estrognicos (SERM), carecen de la estructura tetracclica de las hormonas naturales
pero tienen un comportamiento que simula el de los estrgenos naturales (dioxieti-
lestilbestrol, clomifeno, tamoxifeno y el raloxifeno).
El tamoxifeno es un frmaco antiestrognico no esteroideo sinttico que se usa amplia-
mente en el tratamiento adyuvante del carcinoma de mama. Acta con un antagonista
del estrgeno en la mama pero tiene un efecto agonista parcial en el tero. Mltiples
estudios han asociado el desarrollo de plipos endometriales, de hiperplasia endome-
trial y de procesos malignos endometriales con el tratamiento crnico de tamoxifeno.
Sin embargo el benecio del tratamiento con tamoxifeno en pacientes con cncer de
mama supera el aumento potencial del riesgo de desarrollar cncer de endometrio.
El estrgeno exgeno sin aadir una progesterona aumenta el riesgo de hiperplasia
endometrial. Este riesgo parece modicarse en funcin del tiempo de tratamiento y
en funcin de la dosis.
CLNICA
La forma de presentacin ms frecuente es el sangrado uterino anmalo o hemo-
rragia uterina anormal (HUA). Son frecuentes las presentaciones en forma de regla
abundante (hipermenorrea), prolongadas (polimenorrea), con intervalos o ciclos cor-
tos (proiomenorrea) o una suma de todo (polimenorragia). Menos frecuentemente la
hiperplasia endometrial puede ser asintomtica y detectarse de modo casual.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
269
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo de la hiperplasia endometrial es histopatolgico. Su diag-
nstico es importante para la prevencin del cncer endometrial. Para ello se dispo-
ne de diferentes tcnicas que se exponen a continuacin.
Ecografa abdomino-plvica
Es el mtodo diagnstico de eleccin en el estudio inicial. En sospecha de patologa
endometrial se debe valorar:
Tamao uterino.
Lmite endo-miometrial.
Grosor endometrial.
Colecciones-formaciones intracavitarias.
Valoracin de la homogenicidad endometrial.
Vascularizacin endometrial.
Signos ecogrcos de la hiperplasia endometrial/patologa endometrial:
Aumento del espesor endometrial: mayor de 4-5 mm en la mujer posmenopu-
sica y en general aceptado mayor de 14 mm en la paciente premenopusica y
de 8 mm en la paciente posmenopusica con terapia hormonal sustitutiva. Las
pacientes que toman tamoxifeno no tienen denido un lmite de grosor endome-
trial patolgico; la indicacin de la biopsia endometrial seria por la presencia de
una hemorragia uterina anormal en estas pacientes o la visin de patologa focal
(formacin de plipo endometrial).
La lnea cavitaria suele ser visible, aunque puede ser irregular, y se mantiene en po-
sicin central. Dato que permite distinguirla de un plipo endometrial que ocupe
toda la cavidad.
La ecogenicidad es variable (homognea, hipo o hiperecognica) y puede pre-
sentar pequeas imgenes econegativas de 1-2 mm que se corresponden con
dilataciones qusticas.
Doppler color transvaginal: muestra vasos escasos, muy nos, que penetran desde
varios puntos del miometrio y se ramica escasamente en el seno de la hiperplasia.
Sonohisterografa o ecohisterografa
En la actualidad, la combinacin de la ecografa endovaginal con la instilacin de un
contraste negativo como es el suero siolgico, permite una visin ecogrca muy
detallada del interior de la cavidad uterina.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 270
Es una tcnica que permite una caracterizacin adecuada del endometrio y su rela-
cin con distintas alteraciones que lo deforman. Se trata de una tcnica fcil, rpida y
barata, con buena tolerancia por parte de la paciente y con escasas complicaciones.
La sonohisterografa (SHG) permite hacer la distincin entre los procesos globales y
los focales. Esto es imprescindible antes de establecer la forma de obtener la muestra
para estudio anatomopatolgico mediante legrado o cnula exible de biopsia (en
un proceso de afectacin endometrial global) o biopsia dirigida por histeroscopa (en
una lesin focal o asimtrica).
Este procedimiento permite la evaluacin cuidadosa de la arquitectura de la cavidad
uterina y descubrir pequeas lesiones (plipos o pequeos bromas submucosos)
que puede ser desapercibidos por la ecografa o por la biopsia endometrial. La sen-
sibilidad y la especicidad de la SHG para la deteccin de plipos es considerable-
mente ms altas que con la ecografa sola (93% y 94% para la SHG y del 75% y el 76%
por ciento para la ecografa).
La hiperplasia endometrial no puede ser diagnosticada por medio de la ecografa
o la SHG solamente, ya que los rangos de engrosamiento endometrial y el cncer
de endometrio se superponen, por lo que requiere una biopsia. Si la hipertroa o
el engrosamiento endometrial es difuso se continuar el estudio con una biopsia
endometrial en la consulta, si muestra una lesin focal se debera realizar una histe-
roscopia para dirigir la biopsia.
La SHG resulta muy til para la adecuada valoracin y distincin entre miomas sub-
mucosos e intracavitarios, as como la existencia o no de plipos. Para delimitar la
cavidad uterina y valorar la necesidad de biopsia cuando la ecografa demuestra un
endometrio delgado pero asimtrico o mal visualizado y para la valoracin de endo-
metrios gruesos por ecografa. La SHG pone de maniesto una supercie endome-
trial lisa o rugosa y un engrosamiento simtrico o asimtrico.
Histeroscopia
Mtodo diagnstico que permite la evaluacin directa de la cavidad uterina permi-
tiendo adems la toma de muestras de las zonas ms signicativas. La histeroscopia
diagnstica se realiza en consulta distendiendo la cavidad uterina con suero siol-
gico. Se utiliza un histeroscopio de dimetro reducido permitiendo su utilizacin sin
necesidad de dilatacin cervical. Dispone de un canal de trabajo que permite intro-
ducir pinzas/tijeras para la realizacin de toma de biopsias. Aunque el procedimiento
de la histeroscopia es relativamente simple, requiere la necesidad de un equipamien-
to caro ( cmara, histeroscopio, pinzas) y la necesidad de un cirujano experimentado.
Es importante disponer en dicha consulta de un ayudante entrenado y una mesa
de reanimacin con material y frmacos disponibles para el tratamiento del reejo
vagal, la hipotensin y el dolor.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
271
Las caractersticas histeroscpicas de la hiperplasia endometrial son las siguientes:
Incremento local o difuso del grosor endometrial.
Aspecto irregular de la supercie endometrial. Formaciones polipoideas.
Proliferacin en forma de baln o protusin de grandes quistes en la cavidad ute-
rina. reas qusticas brillantes.
Oricios glandulares dilatados de color amarillento.
Grandes vasos superciales en la visin panormica. Incremento de la
vascularizacin.
reas necrticas.
La sensibilidad para diagnosticar lesiones endometriales oscila entre el 87-100% y la
especicidad entre el 88-96%. Para la hiperplasia endometrial en mujeres premeno-
pusicas, la sensibilidad es del 71,8-100% y la especicidad es del 92,8-96,4%. Los valo-
res para la mujer postmenopusica son del 85,1-94% y del 97-100% respectivamente.
Citologa cervical-vaginal
El diagnstico de las hiperplasias endometriales mediante la citologa cervico-vaginal
es poco til ya que se basa en el hecho poco frecuente de encontrar clulas endome-
triales en el frotis de una mujer menopusica.
La presencia de clulas glandulares atpicas (ASGUS) o de clulas endometriales en
la citologa de una mujer menopusica o en el frotis de una mujer premenopusica
en edad reproductiva despus del dcimo da del ciclo debe obligar a realizar un
estudio ginecolgico para descartar enfermedad endometrial.
Citologa endometrial
La citologa endometrial tiene ciertas limitaciones diagnsticas en las pacientes asin-
tomticas con hiperplasia endometrial sin atipia, mientras que para la hiperplasia at-
pica y el adenocarcinoma endometrial es ecaz y muy econmica.
La mayora de los autores preeren, por ser ms efectivas, las tcnicas que obtienen mate-
rial para estudio histolgico que las que slo consiguen material para estudio citolgico.
Existen diferentes tcnicas de recogida de material.
Tcnica de aspiracin.
Tcnica de lavado y aspirado.
Tcnica de cepillado.
Una de las desventajas es que la descamacin endometrial es escasa. La clulas exfo-
liadas deben llegar hasta la vagina y en situaciones de estenosis cervicales, dichas
clulas llegan muy deterioradas. Slo entre el 20-70% de las hiperplasias se diag-
nostica mediante citologa endometrial y con frecuencia existen falsos positivos de
carcinoma de endometrio.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 272
Biopsia endometrial
Es la tcnica estndar para la valoracin del endometrio, con una sensibilidad y es-
pecicidad del 85-90% y del 95% respectivamente. Se puede realizar de forma am-
bulatorio, es bien tolerada y no precisa anestesia. La biopsia endometrial es utilizada
para diagnosticar o descartar la existencia de una hiperplasia endometrial o de un
carcinoma de endometrio.
Tcnicas de realizacin de la biopsia endometrial:
Biopsia dirigida por histeroscopia.
Biopsia a ciegas:
Tcnica de aspiracin endometrial ambulatoria (cnula de Cornier).
Legrado fraccionado.
El legrado como mtodo diagnstico ha sido desplazado en la actualidad por la biop-
sia con cnula de Cornier; presenta mejor tolerancia, no precisa ingreso ni anestesia y
presenta menores complicaciones, o la histeroscopia con biopsia dirigica.
Quedaran como indicaciones para el legrado convencional las siguientes:
La imposibilidad de realizar una biopsia con cnula de Cornier; mala tolerancia al
dolor, ansiedad de la paciente, estenosis cervical.
La necesidad de una muestra ms amplia para el diagnstico; en paciente de alto
riesgo de patologa endometrial con biopsia no diagnstica,
Pacientes con biopsia endometrial benigna en las que persiste la hemorragia ute-
rina anormal.
La presencia de una metrorragia abundante que obligue a un legrado diagnstico
y teraputico de urgencia o tambin a una histeroscopia de urgencia.
Las limitaciones de la biopsia con cnula de Cornier y del legrado fraccionado son
las siguientes:
La toma de biopsia a ciegas.
Imposibilidad de realizar la tcnica.
Obtencin de material inadecuado para el diagnostico por cantidad insuciente o
por material procedente de endocervix o istmo.
Incapacidad para diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos o pe-
queos y localizados focos de hiperplasia o adenocarcinoma.
Bopsias y legrados de repeticin.
Incapacidad para detectar el origen de la hemorragia.
En general se acepta que no es preciso realizar una biopsia endometrial en la evalua-
cin inicial de una hemorragia uterina anormal con nivel de recomendacin C.
Se recomienda la realizacin de una biopsia dirigida por histeroscopia.
Ante el hallazgo en una biopsia endometrial por aspirado o a ciegas de una
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
273
hiperplasia con o sin atipia para descartar la coexistencia de un carcinoma
endometrial.
Ante un diagnstico insuciente/no valorable de la biopsia.
Si persiste el sangrado a pesar de la biopsia negativa y/o el tratamiento mdico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las pacientes con hiperplasia endometrial debe basarse en factores
clnicos; edad, deseos gensicos y riesgo quirrgico entre los ms importantes, y en
los hallazgos histolgicos; presencia o ausencia de atipia citolgica. El porcentaje de
pacientes que responden a la terapia con progesterona es ms alta en mujeres sin
atipia endometrial y con tratamiento de al menos 12 a 14 das al mes. No existe trata-
miento estndar ni en dosis ni en duracin.
Agrupamos las opciones de tratamiento en funcin del estado pre-posmenopusico
y del hallazgo histolgico.
Mujeres premenopusicas
Hiperplasia simple y compleja sin atipia: debido al bajo riesgo de progresin
a carcinoma que tienen estas lesiones (1-3%), se plantea inicialmente un trata-
miento conservador con seguimiento y biopsias endometriales peridicas (grado
de recomendacin 2B). El tratamiento mdico conservador de la hiperplasia en-
dometrial sin atipia se basa en la administracin de gestgenos. Las opciones de
tratamiento son las siguientes:
Mujer con deseos gensicos: se puede ofertar un tratamiento conservador o
inducir la ovulacin. Se debe realizar seguimiento y biopsias endometriales
peridicas.
Mujer sin deseo de gestacin:
1. Gestgenos: Acetato de medroxiprogesterona (MPA), acetato de noretis-
terona, acetato de megestrol, progesterona natural micronizada, DIU de
levonorgestrel , entre otros.
2. Estrgenos-progestgenos de forma continua y cclica.
3. Danazol.
4. Anlogos GnRH.
5. Otros posibles tratamientos: Actitud expectante con biopsias peridicas,
ablacin endometrial mediante histeroscopia, histerectoma.
El tratamiento mdico con gestgenos en la hiperplasia endometrial sin atipia
previene la hemorragia uterina anormal, conserva la fertilidad en mujeres preme-
nopusicas e invierte la hiperplasia endometrial.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 274
La MPA se pauta va oral, de 10-20 mg diariamente durante 12 a 14 das cada mes
durante tres a seis meses, con una tasa de regresin del 80 al 100% %. Tambin se
puede pautar de forma continua durante tres a seis meses.
La progesterona natural micronizada se utiliza de100 a 200 mg al da va oral o
vaginal y es una alternativa a la MPA.
Se deben realizar controles con biopsia cada 3 meses y en caso de que la altera-
cin persista a los 7-9 meses del tratamiento o recidive se valorar la realizacin de
una histerectoma.
Hiperplasia atpica: el tratamiento de eleccin para las pacientes diagnosticadas
de una hiperplasia endometrial con atipia es la histerectoma (grado de recomen-
dacin 1B). A las mujeres diagnosticadas de hiperplasia endometrial atpica me-
diante biopsia endometrial con cnula de Cornier se las debe realizar una biopsia
dirigida mediante histeroscopia o bien un legrado fraccionado, por el riesgo de
carcinoma de endometrio oculto simultneo (15-43%).
Mujer con deseo de conservar la fertilidad: dado que las mujeres jvenes tie-
nen un bajo riesgo de progresin a carcinoma y en caso de producirse ste
es poco agresivo, se puede realizar un tratamiento con progestgenos y con
inductores de la ovulacin junto con un estrecho seguimiento con biopsias
endometriales cada 3 meses.
Mujer con deseos gensicos cumplidos: el tratamiento de eleccin es la his-
terectoma aunque se puede individualizar cada caso en funcin de las carac-
tersticas de la paciente. Dado que cerca del 60% de las hiperplasias endome-
triales con atipia regresan espontneamente, se puede plantear a la paciente
tratamiento mdico con progestgenos y biopsias cada 3 meses recurriendo
a la histerectoma en caso de persistencia o existan o no asociados factores
de riesgo de carcinoma endometrial. Se recomienda acetato de megestrol
continuo va oral a dosis iniciales de 80mg/12 horas y pueden ser aumentadas
a 160mg/12horas. Otras alternativas son MPA, anticonceptivos combinados y
DIU de levonorgestrel.
Mujeres postmenopusicas
Las mujeres posmenopsicas mayores de 55 aos son las que con mayor probabili-
dad pueden padecer una hiperplasia atpica o un carcinoma de endometrio.
Hiperplasia simple y compleja sin atipia: si el diagnstico es de hiperplasia sin
atipia, dado que estas hiperplasias son debidas a un estmulo estrognico no com-
pensado, se puede tratar de forma conservadora con un estrecho seguimiento de
la paciente. Se aconseja dosis de10mg/da de MPA de forma continua durante 3
meses consiguiendo una tasa de regresin del 86% o la histerectoma.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
275
Hiperplasia atpica: el tratamiento de eleccin es la histerectoma. Si la pacien-
te presenta un alto riesgo quirrgico o no desea la intervencin, se ofrecer de
80mg/da cada12horas de acetato de megestrol o 60-70mg/da de MPA de forma
continua.
CRITERIOS DE DERIVACIN A LA CONSULTA DE GINECOLOGA
Se valorar en los siguientes casos la realizacin de estudio endometrial:
Pacientes mayores de 40 aos con hemorragia uterina anormal
en las que se sospeche patologa endometrial.
Pacientes menores de 40 aos con hemorragia uterina
anormal que presenten factores de riesgo.
Falta de respuesta al tratamiento mdico hormonal en mujeres
con hemorragia uterina anormal.
Presencia de clulas glandulares atpicas o de clulas
endometriales en la citologa cervical.
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 278
c. Lesiones intraepiteliales
de crvix
L.M. Jimnez Losa
M. Lpez Lpez
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
El cncer de crvix viene precedido por la aparicin de lesiones precursoras no invasi-
vas que afectan al espesor del epitelio escamoso o glandular cervical, pero sin sobre-
pasar la membrana basal. La mayora de las lesiones son transitorias y no progresan a
formas ms graves, sobre todo en las mujeres jvenes porque son la traduccin de la
infeccin celular producida por el virus del papiloma humano (VPH).
La citologa junto con la prueba del VPH son la base del cribado. En la Cartera de
Servicios de Atencin Primaria est incluido el cribado del cncer de crvix. En este
captulo pretendemos que el mdico de familia conozca la clasicacin, signicacin
y manejo segn sus medios, de las lesiones precursoras no invasivas, as como aclarar
dudas sobre hallazgos citolgicos sin signicacin clnica.
CLASIFICACIN DE BETHESDA DE LA
CITOLOGA CERVICAL 2001
Las lesiones precursoras no invasivas se han clasicado y nominado de diferentes
maneras desde su descubrimiento. Actualmente el sistema Bethesda, actualizado en
2001, es el universalmente aceptado por citopatlogos y gineclogos.
Establece una nomenclatura estandarizada para el diagnstico citolgico, as como
para resultados histopatolgicos (muestras obtenidas por biopsia). Se emple el tr-
mino lesin para recalcar que los cambios morfolgicos en los cuales se basa un
diagnstico, no necesariamente signican proceso neoplsico.
La terminologa Bethesda agrup en dos grados las lesiones escamosas intraepite-
liales (Tabla 1):
Bajo grado ( LSIL), que incluye las anomalas compatibles con atipia coiloctica y
la neoplasia cervical intraepitelial grado 1 ( CIN1) cuando las clulas atpicas estn
connadas en el tercio inferior del epitelio.
Alto grado (HSIL), que abarca las CIN 2 y 3, segn se afecten los dos tercios o todo
el espesor epitelial. Las HSIL son precursoras ciertas del cncer invasor.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
279
Tabla 1.
Evolucin y correlacin de la terminologa citohistolgica de las lesiones de crvix
Reagan, 1953 Richart, 1968 Sistema Bethesda, 1989-2001
Clulas
escamosas
Displasia leve CIN 1 SIL bajo grado (LSIL)
Displasia moderada CIN 2
SIL alto grado (HSIL) Displasia severa
CIN 3
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
Clulas
glandulares
AGC
AIS
AC
Segn Bethesda (2001), la terminologa diagnstica de los informes citolgicos de-
ben tener en cuenta los apartados siguientes.
Idoneidad de la Muestra
Satisfactoria, indica que hay:
Identicacin y etiquetado correctos.
Informacin clnica relevante.
Cantidad adecuada de clulas epiteliales: endocervicales y de la zona de tras-
formacin (ZT) con sus clulas metaplsicas escamosas.
Insatisfactoria, si la muestra es poco able para la deteccin de anomalas epi-
teliales debido a:
Mala identicacin de la muestra.
Vidrio tcnicamente inaceptable (roto o clulas mal preservadas)
Componente epitelial escaso.
Enmascaramiento del componente celular en un 75% o ms por clulas
inamatorias.
No obstante, siempre que se detecten clulas epiteliales anormales, la muestra no se
catalogar como insatisfactoria.
Interpretacin / Resultado
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad.
Cambios celulares benignos: debido a infeccin y/o cambios reactivos benignos.
Clulas Epiteliales Anormales:
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 280
Del epitelio escamoso:
a. Clulas escamosas atpicas (ASC):
- De signicado incierto: ASC-US.
- Que no puede excluir SIL de alto grado (ASC-H).
b. SIL de Bajo Grado: incluye cambios celulares por VPH (coilocitos), displasia
leve o CIN1.
c. SIL de Alto Grado: incluye displasia moderada-grave, CIN 2, CIN 3 y CIS (car-
cinoma in situ).
d. Clulas que sugieren carcinoma invasor.
Del epitelio glandular:
a. Clulas glandulares atpicas (AGC): endocervicales, endometriales o sin especicar.
b. Probablemente neoplsicas.
c. Adenocarcinoma in situ (AIS).
d. Adenocarcinoma invasor.
Presencia de cl endometriales. Slo se notican si edad > 40 aos.
HISTORIA NATURAL DE LAS LESIONES
INTRAEPITELIALES CERVICALES
A travs de erosiones del epitelio cervical el VPH infecta las clulas basales del epitelio
metaplsico y se replica aprovechando la dinmica celular. La infeccin puede ser
latente, detectable slo por anlisis de ADN, o subclnica, detectable por citologa.
Esta infeccin inicial, pone en marcha la respuesta inmunolgica de husped y de-
pendiendo de su ecacia puede resolverse, persistir o progresar (Figuras 1 y 2):
Resolucin. La mayor parte de las infecciones por VPH cursan de manera asintom-
tica y desaparecen espontneamente. Su duracin media oscila de 6-12 meses y 2
aos. Al cabo de 12 meses remitiran el 61 % y los 36 meses el 91%. El preservativo
facilita la aclaracin y la remisin. Esta rpida remisin se ha visto sobre todo en infec-
ciones que no cursan con alteraciones celulares morfolgicas o que cursan con lesio-
nes incipientes. El aclaramiento de la infeccin precede a la remisin de los cambios
citolgicos. Dato muy importante para evitar el sobretratamiento.
Persistencia o deteccin del mismo tipo viral durante 1-2 aos. Constituye el factor de
riesgo ms signicativo y es imprescindible para el desarrollo de un cncer de crvix.
Progresin. La mayora de las lesiones de bajo grado son transitorias o no progresan
a formas ms graves, sobre todo en las mujeres jvenes. En cambio, es mucho ms
probable que la lesin de alto grado se convierta en cncer invasor, aunque tambin
algunas de estas lesiones persisten como tales o regresan. El intervalo medio para
que los precursores progresen a cncer invasor va de 10 a 20 aos.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
281
1 ao, 70%
Desaparicin de la infeccin, 90%
Anomala citolgica
de referencia
Regresin a
la normalidad
a los 24 meses
Progresin a
H-SIL
a los 24 meses
Progresin a
cncer invasor
a los 24 meses
ASCUS 68,2% 7,1% 0,3%
L-SIL 47,4% 20,8% 0,2%
H-SIL 35,0% 23,4% (persistencia) 1,4%
Metanlisis Melinkow et al, 1998
Figuras 1 y 2.
Evolucin natural de las lesiones cervicales intraepiteliales
Infeccin transitoria
Crvix
normal:
Infeccin
inicial VPH
Crvix infectado.
Alteraciones
citolgicas leves:
ASCUS, L-SIL/CIN 1
Lesiones
precancerosas.
H-SIL/CIN2/3
Cncer
de cuello
de tero
Infeccin persistente
Primer ao Hasta 5 aos Ms de 10 aos
Progresin
Co-factores
Invasin
Regresin
10%
15-30%
Carcinoma
invasivo
Carcinoma
microinvasivo
HSIL
CIN2-3
Resolucin
Infeccin
por el VPH
L-SIL
CIN1
Epitelio
normal
Cofactores de adquisicin Cofactores de progresin Cofactores de invasin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 282
Qu actitud seguir si...?
Ausencia de clulas endocervicales en resultado NEGATIVO para malignidad:
Si citologa previa negativa repetir en 1 ao.
Repetir a los 6 meses si:
a. Citologa ASCUS previo, sin tres controles consecutivos negativos.
b. Si VPH positivo de alto riesgo en los ltimos 12 meses.
c. Inmunosupresin.
Si una citologa resulta insatisfactoria. Se repetir en 3 meses, poniendo trata-
miento si es preciso:
Inamacin: neomicina + metronidazol + centella asitica (Blastoestimulina
vulos )
Atroa: estrgenos locales (promestieno): (Colpotron crema 1 aplicacin /
noche durante 15 das.)
Infecciones: tratar segn patgeno.
Si la situacin se repite de forma consecutiva en 3 citologas, debera remitirse a la
consulta de ginecologa, ya que las pacientes con citologa insatisfactoria tienen
ms riesgo de desarrollar lesiones de crvix.
Presencia en citologa de cambios proliferativos:
Metaplasia escamosa: se reere a la transformacin del epitelio cilndrico de
la zona de transformacin en epitelio escamoso estraticado y es un hallazgo
fsiolgico, que incluso es un signo de que la muestra es satisfactoria. No re-
quiere derivacin ni repeticin de la citologa.
Presencia en citologa satisfactoria de:
Inamacin asociada: No precisan tratamiento ni repeticin.
Candidiasis, vaginosis bacteriana: Tratar nicamente si sntomas y no es nece-
sario repetir citologa (ver captulo de vulvovaginitis).
Tricomonas: s precisan tratamiento (ver captulo de vulvovaginitis).
Manejo en consulta de atencin primaria de citologas con re-
sultados de clulas epiteliales anormales
ASC-US:
< 21 aos: repetir citologa a los 12 meses. Si persiste en dos controles conse-
cutivos: enviar a Ginecologa.
> 21 aos: enviar a Ginecologa con prioridad normal.
ASC-H: enviar a Ginecologa de forma preferente.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
283
LSIL: enviar a Ginecologa con prioridad normal.
HSIL: enviar a Ginecologa de forma preferente.
AGC: enviar a Ginecologa de forma preferente.
Manejo de resultado de clulas epiteliales anormales en consulta
de ginecologa
Clulas escamosas atpicas de signifcado incierto: ASC-US.
Frecuencia 0,5-5%.
Probabilidad de lesin preinvasora: 15%.
Pautas a seguir:
a. > 21 aos, test VPH colposcopia.
b. Adolescentes y < 21 aos: citologa a los 12m. Si (+), colposcopia.
c. Inmunodepresin: colposcopia.
d. Gestantes: diferir citologa-colposcopia a las 6s postparto.
Si no test VPH: Repetir Citologa a los 6 y 12m o Colposcopia
Clulas escamosas atpicas sin poder excluir SIL de alto grado (ASC-H)
En las pacientes > de 21 aos, se realizar de entrada una colposcopia/biop-
sia, adems de un legrado endocervical (LEC).
En pacientes adolescentes, dada su mayor tasa de regresin, se repetir la
citologa a los 6 y 12 meses. Si ambas son negativas, retomar cribado pobla-
cional; si alguna de ellas es ASCUS (+), se realizar colposcopia.
Si la paciente se encuentra gestante en el momento del diagnstico, se rea-
lizar colposcopia/biopsia, evitando el LEC. Si no CIN 2+, el siguiente control
citolgico se realizar a las seis semanas postparto.
Lesin Escamosa Intraepitellial de Bajo Grado (LSIL)
Se intentar tener una actitud lo ms expectante posible para intentar disminuir
los tratamientos innecesarios y los efectos adversos derivados de los mismos.
Pautas a seguir:
21-50 a: colposcopia biopsia.
Adolescentes: manejo igual a ASCUS.
Embarazadas: diferir citologa-colposcopia a las 6s postparto.
62% habr normalizado, 32% persiste y 6% progresa.
Postmenopasicas (>50a): Test VPH. Si (+): colposcopia. Si (): citologa anual.
Lesin Escamosa Intraepitellial de Alto Grado (HSIL)
Ms del 50%, se correlacionan en histologa con HSIL/CIN2-3
Si no las tratamos, el 20% evolucionan a Carcinoma invasor
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 284
Actitud: ver y tratar, slo en pacientes difciles de seguir
Adolescentes:
a. Probabilidad de progresar a Carcinoma, es rara
b. Control con Cito-Colposcopia / 6 meses -2 aos. Si persiste, conizacin
Gestantes:
a. Seguimiento Cito-Colposcopia trimestral y control a las 6s postparto.
b. No realizar Legrado endocervical (LEC).
c. Realizar nueva biopsia o cono diagnstico, si sospecha de Carcinoma
invasor.
Clulas glandulares atpicas (AGC)
Entre el 10 y el 40% de las alteraciones glandulares atpicas que aparecen en los
controles citolgicos, se encuentran en relacin con procesos premalignos. En es-
tas pacientes realizaremos de entrada un control colposcpico.
MANEJO TERAPETICO DE LAS LESIONES
Se realizar siempre tras conrmacin histolgica, no es suciente el diagnstico ci-
tolgico. En general, las lesiones de bajo grado son susceptibles de seguimiento o
tratamientos destructivos (crioterapia, lser CO
2
) y las de alto grado, de tratamientos
escisionales (asa de diatermia, lser CO
2
, bistur fro).
SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES
Tras el tratamiento, es necesario su control para vericar la persistencia o recidiva
de la lesin. Una vez que por parte del Servicio de Ginecologa el seguimiento haya
nalizado se enviar de nuevo para proceder con los controles segn protocolo a
Atencin Primaria (Figura 3).
INFORMACIN A LA PACIENTE
Es muy importante la informacin que recibe la paciente por parte del Mdico de
Atencin Primaria ante el resultado de una citologa o test de VPH patolgico. Ante
todo, hay que informar de forma correcta y sin alarmar. Se darn a las pacientes unas
recomendaciones bsicas como son: cese del hbito tabquico explicando el riesgo
que conlleva su persistencia, y se recomendar el uso de mtodo de barrera durante
las relaciones sexuales. No es necesario suprimir los ACOS, slo se requiere un segui-
miento ms estrecho de la paciente.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
285
Las lesiones intraepiteliales:
NO son UN CNCER.
Estn asociadas a la infeccin por HPV
Su diagnostico y tratamiento No supone una URGENCIA.
Requieren tratamiento y diagnstico individualizado.
PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX
Plipo cervical
Se trata de una lesin distrca seudotumoral desarrollada a partir de la mucosa en-
docervical, en la cual se inserta a travs de un pedculo. Suele apreciarse a simple
vista, asomando por el oricio cervical externo. Lo ms frecuente es que sea asinto-
mtico, y nicamente precisan derivacin para extirpacin, en aquellos casos que
Figura 3.
Recomendaciones de la AEPCC, (2006)
Citologa
anual x 2
Cribado Colposcopia
Citologa y ADN-VPH a
los 6 meses
Tratamiento escisional o
destructivo
Re-conizacin
HISTERECTOMA
Indicacin excepcional:
Afectacin de 2 3 mrgenes
sin deseo generativo
Imposibilidad de control
Patologa benigna asociada
Todo
Negativo
Valorables y
negativas
Ambas
negativas
Cualquiera
positiva
ADN-VPH: Positivo
Citologa: Negativa
Colposcopia: Negativa
Citologa: LSIL
Colposcopia-Biopsia: CIN 1
Endocrvix: Negativo
Citologa: HSIL
Colposcopia-Biopsia: CIN 2
Endocrvix: Positivo
Citologa, colposcopia, ADN-VPH
Mrgenes afectos o colposcopia no valorable: Estudio Endocrvix
Primer control, en la unidad especializada que realizo el tratamiento.
(A los 3 meses con mrgenes del cono afectos y a los 6 meses con mrgenes libres)
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 286
producen sintomatologa: leucorrea (plipos ulcerados, erosionados, sobreinfecta-
dos) o hemorragia intermenstrual o postcoital, y si son de gran tamao y ocluyen el
conducto cervical ya que pueden producir dismenorrea.
Papilomas/condilomas
Al igual que en la vulva y vagina, estn producidos por el Virus del Papiloma Humano
(VPH). Se forman a expensas del epitelio escamoso y pueden ser nicos o mltiples.
Siempre que se vean estas lesiones hay que explorar tambin vagina y vulva en busca
de lesiones similares.
Normalmente son asintomticos pero a veces producen inamacin, leucorrea o es-
caso metrorragia sin traumatismo. Hay que derivar a consulta de ginecologa, siendo
su tratamiento ms efectivo la reseccin con electrobistur.
Quistes de Naboth
Son unos folculos que se forman por la retencin de moco, como resultado de la
oclusin de una cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplsico que se
superpone. El epitelio cilndrico enterrado sigue secretando moco, que con el tiempo
llena y distiende el quiste. El moco atrapado conere al quiste un color blanco marl
amarillento visualizable a nivel del cervix. Son benignos y no requieren derivacin a
consulta de Ginecologia.
SUGERENCIAS DE DERIVACIN A CONSULTA DE GINECOLOGA
Patologa cervical
VA NORMAL VA PREFERENTE
3 Citologas insatisfactorias consecutivas
Ascus > 21 aos
L-SIL
Plipos sintomticos
Condilomas
ASC-H
HSIL
AGC
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
287
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 288
d. Patologa vulvar
R. Rodrguez Puente
M.N. Gonzlez Fadrique
J.J. Escribano Trtola
La vulva es una regin anatmica donde podemos encontrar diversas estructuras
histolgicas (mucosa, piel, glndulas especializadas y distintos grados de epitelio
transicional), y por ello puede verse afectada por un gran nmero de procesos, desde
los puramente dermatolgicos a los casi exclusivamente ginecolgicos.
Sus sntomas ms frecuentes son prurito, escozor o dolor y en general, tienen una
evolucin crnica. Las causas infecciosas son las ms frecuentes en las mujeres jve-
nes, mientras que en las mujeres menopausicas lo son las lesiones precancerosas o
cancerosas.
CLASIFICACIN
En 1961, Jecoate denomin distroas
a un conjunto de lesiones vulvares de
etiologa desconocida, caracterizadas por
su coloracin blanquecina, de sintoma-
tologa pruriginosa y de evolucin cr-
nica. En la actualidad la clasicacin de
las enfermedades del epitelio de la vul-
va ha sido consensuada por la Sociedad
Internacional para el estudio de las
Enfermedades Vulvo-Vaginales. (ISSVD)
(Tabla 1).
MTODOS DIAGNSTICOS
Anamnesis
Hay que prestar especial atencin a la edad, sintomatologa, cronologa de la lesin,
as como a factores locales (jabones, cremas, medicaciones) y presencia de sintoma-
tologa o de lesiones en el compaero sexual.
Tabla 1.
Enfermedades del epitelio de la vulva.
(Terminologa ISSVD 2004)
Lesiones epiteliales no neoplsicas
Liquen escleroso
Hiperplasia de clulas escamosas
Otras dermatosis
Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)
I. VIN Bajo grado
II. VIN Alto grado
a. VIN Alto grado, tipo comn
Patrn condilomatoso
Patrn basaloide
Patrn mixto
b. VIN Alto grado, tipo diferenciado
c. VIN Alto grado, tipo inclasicado (NOS)
Puede incluir tipos raros, por ej.: VIN
Alto grado, patrn pagetoide
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
289
El prurito, sensacin de quemazn o escozor y la dispareunia son los tres sntomas
ms frecuentes de la patologa vulvar. La disuria es sntoma acompaante cuando
existe participacin del meato uretral.
Exploracin
Se ha de comenzar por una cuidadosa inspeccin de los genitales y de la piel que los
rodea. Se colocar a la paciente en posicin ginecolgica y se tendr a disposicin
una buena fuente de luz.
Con dos esptulas se examinan ordenadamente todas las estructuras vulvares, des-
de el pliegue genito-crural al introito vaginal, incluyendo ambas caras de los labios
menores, surco interlabial, monte del pubis, perin posterior y surco interglteo. Las
zonas de transicin cutaneomucosa sern motivo de especial cuidado.
La palpacin de las lesiones nos informar de su textura, profundidad, jacin a es-
tructuras de vecindad, consistencia, etc. Por ltimo, se palparn las glndulas vesti-
bulares y de Bartholino en busca de secreciones o aumentos de tamao, as como las
cadenas linfticas inguinales en busca de adenopatas.
Exploraciones especiales
Vulvoscopia: Se pude recurrir a la ayuda del colposcopio, pero habitualmente ser
suciente con una lupa. Se facilita el reconocimiento de ciertas lesiones, as como
el tipo de vascularizacin y las caractersticas de sus lmites. Toda anomala vulvar
detectada mediante inspeccin directa debe examinarse con lupa o colposcopio
de pequeo aumento, para valorar mejor sus detalles; las lesiones localizadas en
reas mucosas se exploran mejor tras aplicar cido actico al 5% (Tabla 2).
Tabla 2.
Hallazgos exploratorios en las lesiones vulvares
Color Vasos Superfcie Ulceracin Focalidad
Normal
Blanco
Aceto-blanco
Rojo
Pigmentado
Otros
Ausentes
Punteado
Mosaico
Atpicos
Plana
Sobreelevada
Micropapilar
Viliforme
Papular
Hiper-queratsica
No
Si
Unifocal
Multifocal
Multicntrica
cervical
vaginal
uretral
anal
Test de azul de tuloidina (Richard Collins): Consiste en la aplicacin de una
solucin de azul de toluidina al 1% en aquellas zonas sospechosas, previa limpieza
de la vulva con suero siolgico. Se espera un minuto tras la aplicacin y se lava
la zona con una solucin de acido actico al 1%. El colorante desaparece de las
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 290
zonas que no contienen clulas nucleadas (zonas bien diferenciadas y queratini-
zadas), persistiendo en las zonas donde las clulas con ncleos aoran en la su-
percie epitelial. Estas ltimas son las zonas que se han de biopsiar. Permite excluir
zonas de posible malignidad.
Citologa por rascado: posee valor limitado en el diagnstico especco de lesio-
nes benignas., aunque es fcil de realizar cuando se quiere excluir malignidad. La
toma de la citologa puede hacerse por simple contacto con la zona de la lesin,
pero suele ser necesario realizar una escaricacin supercial con una esptula o
un bistur.
Toma de biopsia: Es la prueba que en ltimo trmino conrmar el diagnstico.
La biopsia vulvar puede realizarse por incisin o escisin. La biopsia incisional ob-
tiene una pequea muestra de la lesin a estudiar y, en general, se indica en le-
siones extensas o situadas en reas anatmicas comprometidas. La segunda, que
extirpa toda la lesin, se indica de preferencia en lesiones pequeas. Para realizarla
se puede usar una pinza de biopsia, un bistur o un punzn dermatolgico (punch
de Keyes), de 4 o 6 mm de dimetro.
Indicaciones de la biopsia de vulva
Se deben biopsiar las lesiones cuyo diagnstico no se pueda establecer mediante
la exploracin clnica, o cuando se requiera conrmacin diagnstica. Con este cri-
terio, la tasa de biopsias en una consulta general de Ginecologa debera situarse
entre 10-20 por mil mujeres examinadas.

Lesiones extensas.
Lesiones de crecimiento rpido.
reas con marcada hiperplasia.
Inltracin o induracin de la base de la lesin.
Lesiones ulceradas.
Lesiones sangrantes.
Presencia de vasos irregulares o atpicos.
En lesiones pigmentadas valorar si:
Asimetra: Una mitad distinta de la otra.
Borde: Irregular, sobreelevado y mal delimitado.
Color: Variable de una zona a otra.
Dimetro: Mayor de 6 mm.
SIEMPRE QUE HAYA DUDA DIAGNSTICA: BIOPSIAR
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
291
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tcnicas de cultivo: En raras ocasiones se requiere llegar al cultivo de grmenes
de la zona o de las lesiones, ya que en la vulva no son determinantes ms que en
situaciones especiales, tales como infecciones herpticas o por clamydias.
Serologa: Imprescindible en casos de sospecha de slis. Menos en casos de her-
pes genital (poca especicidad).
Determinacin de glucemia: El posible trasfondo de una hiperglucemia en la
patologa de la vulva debe tenerse siempre presente. El cuadro de vulvitis diabti-
ca aparece en ms del 50% de las enfermas diabticas.
DERMOPATAS VULVARES
Liquen escleroso vulvar
Se trata de una dermatosis vulvar cuya prevalencia exacta y etiologa se desconocen
actualmente. Su localizacin preferencial es la regin anogential (solamente el 6%
son extragenitales exclusivamente, afeccin extragenital concominante en un 15%).
Afecta principalmente a la mujer peri y postmenopausica, aunque puede presentar-
se en cualquier edad).
Clnica: Aunque puede cursar de forma asintomtica, no es lo frecuente, siendo
el prurito de intensidad variable, intermitente o permanente, el signo primordial,
presente en un 70% de los casos. El ardor vulvar y la dispareunia son tambin
frecuentes.
Exploracin:
Modicacin del color da la mucosa vulvar: Tpicamente blanco nacarado y
brillante.
Modicacin de los relieves anatmicos vulgares: Sinequias interlabiales, bo-
rramiento y desaparicin de los labios menores, etc, llegando en situaciones
excepcionales a una desaparicin completa del relieve anatmica de la mu-
cosa vulvar.
Se asocian: suras, erosiones o ulceraciones relacionadas con la fragilidad de
las mucosas.
Evolucin: La historia natural es crnica y recidivante. El riesgo de desarrollar un
carcinoma epidermoide se estima en un 5% y de hecho, la topografa del carcino-
ma se superpone a la del liquen escleroso.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 292
Tratamiento: Es farmacolgico. La corticoterapia local es el tratamiento de pri-
mera eleccin (propionato de clobetasol al 0.05%). Se administra todas las no-
ches durante 3 meses, se disminuye progresivamente la dosis de 6 a 12 meses
cuando se obtiene la regresin o la estabilizacin clnica; se mantiene un trata-
miento de mantenimiento con 2 o 3 aplicaciones semanales durante un tiempo
indeterminado.
El tratamiento mdico permite calmar los sntomas y evitar la evolucin atrca.
Sin embargo, no tiene ninguna ecacia sobre las bridas o las estenosis constitui-
das. Por esta razn, el tratamiento de las secuelas anatmicas es quirrgico. Se
impone la ciruga de exresis en toda lesin leucoplsica o erosiva resistente al
tratamiento mdico, con el objeto de eliminar un carcinoma epidermoide inicial.
Se recomienda un control prolongado, al menos anual en casos de remisin com-
pleta, que detectar una recada y sobre todo la existencia de un carcinoma epi-
dermoide inicial.
Hiperplasia de clulas escamosas
Lesin caracterizada por una supercie queratinizada, elevada, blanquecina y engro-
sada, localizada preferentemente en la zona externa de la vulva. No suele presentarse
de forma aislada, sino en el contexto de un liquen, como la esclerosis liquenicada
con esclerosis.
Psoriasis
Enfermedad inamatoria crnica y recidivante en brotes, de etiologa desconocida.
Afecta a un 2% de la poblacin. La forma de presentacin ms comn es la piel del
tronco y de las extremidades (80%). A nivel genital se suele afectar el Monte de Venus,
labios mayores y pliegues genitocrurales.
El tratamiento depende de la severidad y localizacin de las lesiones. Las suras y
escoriaciones se tratan con corticoides tpicos de mediana potencia, suelen realizar
en rgimen cclicos debido a la cronicidad de la enfermedad.
Eccemas
Se trata de una reaccin creada por diferente estmulos, endgenos o exgenos. Se
maniesta por reas eritematosas, a veces acompaadas de edema, junto con ves-
culas o ampollas que dejan reas de exudacin. Afecta principalmente a los pliegues
y la cronicidad aade a las lesiones descamacin y liquenicacin. La clnica se carac-
teriza por prurito, a veces asociado a irritacin, ardor, vulvodinia y dispareunia.
Eccema atpico: En el seno de una dermatitis atpica, aompandose de li-
quenicacin y prurito. Su tratamiento consiste en luchar contra los agentes
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
293
desecadenantes (baja humedad, temperaturas extremas), y medidas higinicas.
Durante los brotes, los corticoides tpicos son sucientes. En caso de prurito in-
tenso se aaden antihistamnicos o corticoides sistmicos.
Eccema irritativo y el alrgico al contacto: Se desencadena tras la aplicacin de
un agente qumico (desinfectantes vaginales como ms frecuentes, tambin es-
permicidas, preservativos,etc). La clnica va desde descamacin leve a un eccema.
Su tratamiento consiste en eliminar la causa mediante corticoides tpicos/orales.
Eccema seborreico: Proceso inamatorio crnico caracterizado por eritema y
descamacin; ms frecuente en exuras y zonas seborreicas, las lesiones estn
cubiertas por escamas grasientas poco adheridas. A diferencia de los dems no
es pruriginoso. Se aplicarn lociones y pastas refrescantes; ocasionalmente corti-
coides de baja potencia, as como breas y alquitranes. Se deben evitar sobreinfec-
ciones secundarias.
Liquen Plano
Se trata de una dermatosis cutneo mucosa inamatoria de evolucin crnica y reci-
divante, ppulo escamosa y pruriginosa, con una prevalencia del 0.5-2%.
Clnica: En los labios mayores se maniesta como ppulas violceas similares a las
de otras localizaciones. La afeccin vulvar se caracteriza por la existencia de placas
eritroplsicas descamativas, generalmente asociadas con erosiones superciales
en capa predominando en el vestbulo, muy dolorosas. En la vagina se maniesta
como vaginitis inamatoria descamativa y erosiva que ocasiona leucorrea hemo-
rrgica espontnea y dispareunia grave y permanente.
Evolucin: Es mucho ms crnica y recidivante que las de otras localizaciones,
siendo la principal complicacin la formacin de sinequias.
Tratamiento: Es paliativo, ninguno permite una curacin denitiva.
1. Inicial: Corticoterapia local, primero se emplea un corticoide de clase 1
(Clobetasol en crema, betametasona en pomada), y se contina con un trata-
miento de mantenimiento con un corticoide de clase 2 o 3 espaciando pro-
gresivamente las aplicaciones.
2. Formas graves y extensas: Debe emplearse corticoterapia por va sistmica
(prednisona en dosis de al menos 0.5 mg/kg/da) para evitar la aparicin de
sinequias vaginales.
3. Quirrgico: Solo en dos casos, exresis de toda lesin sospechosa que su-
giera una lesin cancerosa y el tratamiento de las secuelas, en particular las
sinequias.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 294
Vitligo
Enfermedad caracterizada por presencia de mculas blancas, acrmicas, de bordes
irregulares y geogrcos, asintomticas, de causa desconocida y difcil tratamiento,
que se basa en rayos UVA y psoralenos as como corticoides tpicos si las lesiones
son muy limitadas.
VULVODINIAS Y VESTIBULITIS GLANDULARES
Se denen como una molestia vulvar crnica y espontnea a modo de ardor o irrita-
cin sin anomalas clnicamente detectables y sin agravacin del dolor a la palpacin.
McKay en 1989 las dividi en tres grupos:
Vulvovaginitis cclica: Forma ms frecuente. Se caracteriza por episodios de ar-
dor en la segunda fase del ciclo, as como dispareunia con irritacin postcoital,
leucorrea y prurito sin encontrarse en las muestras Cndida albicans.
Vestibulitis: Se dene por la presencia de eritema vestibular, dolor provocado al
menor contacto con el vestbulo (particularmente durante las relaciones sexuales),
y dolor producido por el rozamiento de las zonas inamatorias con el hisopo. Por
tanto, el cuadro se desencadena por las relaciones sexuales.
La causa es controvertida y parece multifactorial, aunque algunos estudios insis-
ten en la participacin psicoafectiva. El tratamiento es variado. A nivel local se em-
plean anestsicos antes de mantener relaciones as como lubricantes y emolien-
tes. Las sesiones de relajacin-estimulacin vaginal de tipo bio-retroalimentacin
han dado buenos resultados. Como ltimo recurso se ha empleado la ciruga, me-
diante la perineoplastia de Woodru, aunque la cantidad de recidivas a largo plazo
hace que este tipo de solucin deba considerase con cuidado.
Vulvodinia esencial: Se trata de un cuadro que se dene por la presencia de
ardores vulgares espontneos, un examen clnico completamente normal y la au-
sencia de una causa explicable; es por tanto, un diagnstico de exclusin. La ex-
ploracin debe descartar una enfermedad vulvar dermatolgica (liquen escleroso,
liquen plano, etc), infecciosa (herpes, candidiasis, etc).
Se trata de entidades de origen psicosomtico y representan a menudo un equiva-
lente de la depresin. Su tratamiento son los antidepresivos tricclicos (amitriptilina).
Su evolucin es incierta, con solo 1/3 de respuesta al tratamiento.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
295
LOCALIZACIONES VULVARES DE LAS ENFERMEDADES
AMPOLLOSAS AUTOINMUNES
Eritema bulloso multiforme: Se acompaa de lesin de otras mucosas. Las
ampollas se rompen y dejan amplias erosiones dolorosas y lesiones cutneas
patognomnicas en forma de diana o de iris. Se ha relacionado con frmacos o
infecciones virales y bacterianas, de ah que el tratamiento incluya analgsicos y
anestsicos locales, corticoides y antibiticos.
Pnfgo vulgar: Enfermedad autoinmune caracterizada por ampollas sobre piel
sana sin base eritematosa, que se rompen y son reemplazadas por erosiones y
costras. Afectacin de la mucosa oral en casi el 100% de los casos.El tratamiento
suele basarse en antiinamatorios y corticoides de eleccin.
Penfgoide ampolloso: Se trata de la enfermedad autoinmune ms frecuente.
Presentacin:
Monomorfa: Aparicin de ampollas tensas que se erosionan y dejan costras
que curan sin cicatriz. Localizacin preferente en zonas de exin.
Polimorfa: Adicionalmente presentan lesiones eritematosas de disposicin
serpiginosa.
LCERAS AFTOSAS
Grupo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de ulceraciones dolo-
rosas y recurrentes de la mucosa oral y en ocasiones genital, sin causa conocida.
Caracterizada por la presencia de aftas intermitentes crnicas recurrentes menores
de 1 cm, de base amarilla y color rojo brillante.
Enfermedad de Behset: Ulceras orales, vulgares y oculares asociado a artritis,
trastornos gastrointestinales y afectacin del sistema nervioso central. Tratamiento:
Corticoides.
Ulcera vulvar aguda de Lipschtz: Aparicin de una o varias ulceraciones
idiomticas en labios mayores o menores en nias o mujeres jvenes, de evolu-
cin espontnea y favorable. Tratamiento: Sintomtico con corticoides tpicos y
sitmicos.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 296
VULVITIS DE CLULAS PLASMTICAS O DE ZOON
Eritroplasia de la mucosa genital de evolucin crnica pero benigna y etiopagenia
desconocida. Se caracteriza por la aparicin insidiosa y progresiva en el vestbulo de
una o varias placas eritematosas jas de color rojo oscuro o achocolatado, o bien eqi-
mticas de supercie lisa y brillante, planas y no inltradas con bordes poco precisos.
Suelen presentarse de forma bilateral y simtrica.
Debe realizarse diagnstico diferencial con la enfermedad de Bowen en su forma
eritroplsica (o eritroplasia de Queyrat) y de la enfermedad de Paget. La evolucin se
caracteriza por su cronicidad, pero en ningn caso se ha descrito una transformacin
maligna. Es patognomnico su particular resistencia a cualquier terapeutica.
NEOPLASIA VULVAR INTRAEPITELIAL VIN
La VIN engloba todas las lesiones precancerosas del epitelio escamoso de la vulva.
Se caracteriza por la presencia de atipia celular y la posibilidad de progresar a cncer.
La prevalencia poblacional de la VIN se desconoce, aunque se ha constatado un in-
cremento de la incidencia en las ltimas dcadas, especialmente en mujeres jvenes
(0.5 a 1.4 10000 mujeres/ao segn el registro de Cncer de Noruega).
A pesar de este aumento, la incidencia de cncer invasor se ha mostrado estable,
aunque recientemente se ha demostrado un incremento en mujeres jvenes meno-
res de 50 aos, lo que se ha atribuido al gran aumento de la infeccin por HPV y la
mayor capacidad diagnstica por el empleo liberal de la pequea biopsia.
Clasifcacin
En 2003 se propuso una nueva clasicacin que sustitua a las anteriormente utiliza-
das (Tabla 3):
VIN relacionado con HPV: Afecta generalmente a mujeres jvenes. Las lesiones
suelen ser multifocales y polimorfas, frecuentemente sobreelevadas y papiloma-
tosas o pigmentadas, localizadas en reas mucosas y desprovistas de vello, prefe-
rentemente en el tercio inferior de la vulva. Asociado con lesiones intraepiteliales
(20-30%) de otras localizaciones (cuello y vagina), y est en relacin con el virus de
HPV, VIH y hbito tabquico.
VIN no relacionado con el HPV (diferenciado): Forma menos frecuente que
aparece en mujeres mayores. Las lesiones suelen ser nicas, de color blanco que-
ratsico o rojizas y de localizacin en reas provistas de vello. Asociado con tras-
tornos epiteliales no neoplsicos como la hiperplasia escamosa o liquen escleroso.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
297
Tabla 3.
Neoplasias escamosas de la vulva.
Tipos clnico-patolgicos en relacin con la infeccin por VPH
Tipo Histolgico
VPH No-VPH
Basaloide o condilomatoso Diferenciado
Edad 20-40 aos > 40 aos
VPH +++ +/
Condilomas +
Citologa anormal +
Fumadoras ++ +/
Inmunodepresin VIH +
Focos lesionales Mltiple nico
Neoplasias asociadas del TGI ++
Asociacin con TENN* ++
Pronstico Favorable Desfavorable
* Transtornos epiteliales no neoplsicos.
Clnica
La VIN presenta sintomatologa en el 50% de los casos, en el resto suelen ser asin-
tomticas y las lesiones se descubren de manera fortuita durante la exploracin. El
aspecto clnico es muy variable ya que no existe un patrn lesional caracterstico de
la VIN: mculas o ppulas, nicas o mltiples, aisladas o coalescentes.
No existe un cribado para este tipo de patologa, por lo que el diagnstico depende
de la sintomatologa. As, tras la exploracin debe realizarse una descripcin detalla-
da de los hallazgos:
Color: Pueden ser blancas, pigmentadas o rojas.
Supercie: plana (macular), sobreelevada (papular) o micropapilar.
Vascularizacin: En los labios menores, ocasionalmente se pueden observar im-
genes de punteado y mosaico.
Topografa: Las lesiones pueden ser nicas o con mayor frecuencia mltiples y
a menudo multicntricas. La mayora de las lesiones (75-85%) se localizan en las
reas mucosas y desprovistas de vello.
Diagnstico Diferencial
Segn las caractersticas de la lesin:
Blancas: Liquen escleroso, Hiperplasia de clulas escamosas.
Pigmentadas: Lntigo, melanosis, nevus o angiomas.
Rojas: Liquen plano, psoriasis, vulvitis de clulas plasmticas o enfermedad de Paget.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 298
Evolucin
La historia natural de la VIN es poco conocida, ms an su progresin a cncer, se ha
asociado a la edad avanzada, inmunosupresin, tabaco y la existencia de lesiones
extensas y ulceradas, que se ha cifrado en los ltimos estudios en un 7%.
Tratamiento
Puede tratarse mediante extirpacin local, vulvectoma cutnea, vaporizacin con
lser o con tcnicas combinadas. Incluso se ha postulado, dada su posible regresin
espontnea la abstencin teraputica de seis meses a un ao, que puede estar justi-
cado en pacientes jvenes, especialmente si son gestantes (Tabla 4).
Pacientes jvenes con lesiones multifocales o difusas: Se debe ser conserva-
dor. Se practicar exresis local de las lesiones para conrmar diagnstico con una
profundidad mnima de 5 mm; si se localiza en reas pilosas, esta debe incluir fol-
culos pilo-sebceos. Las lesiones extensas deben tratarse mediante exresis para
excluir la posibilidad de invasin.
Mujeres mayores: Obligada la escisin de la lesin, tanto por la elevada tasa de
progresin, como por la posible existencia de un carcinoma invasivo adyacente.
En las lesiones que afectan a toda la vulva est indicada la vulvectoma cutnea o
supercial.
Nuevas posibilidades teraputicas: Terapia fotodinmica, Imiquimod, y vacu-
nas frente al HPV arrojan en los trabajos resultados esperanzadores.
Tabla 4.
VIN, opciones teraputicas
Embarazadas, jvenes seleccionadas Abstencin teraputica y control
Lesiones unifocales aisladas Exresis cutnea local
Lesiones multifocales o extensas
Vulvectoma cutnea parcial.
Tcnica combinada: exresis + lser
Lesiones que afectan a toda la vulva Vulvectoma cutnea total
El fracaso del tratamiento se relaciona principalmente con el grado de la VIN, la mul-
tifocalidad, la afectacin de los bordes de la reseccin y la inmunosupresin.
Seguimiento
Se requiere un seguimiento a largo plazo por varios motivos, como son la posibilidad
de recurrencias y nuevos tratamientos y el riesgo de progresin a una lesin invasora.
El tratamiento no elimina por completo el riesgo de progresin, que se estima en un
4% de las mujeres tratadas.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
299
RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A
CONSULTA DE GINECOLOGA
Cualquier lesin resistente a tratamientos de primera lnea.
Cualquier lesin sin diagnosticar que requiera biopsia.
Lesiones ya diagnosticadas que sufran algn tipo de
transformacin maligna.
BIBLIOGRAFA
1. Protocolos asistenciales SEGO. Trastornos
Epiteliales no neoplsicos y Neoplasia Vulvar
intraepitelial. (2005).
2. Protocolos asistenciales SEGO. Mtodos
diagnsticos de la Neoplasia Intrepitelial y el
Cncer de Vulva. (2005).
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Ginecologa en Atencin Primaria. Editorial Glosa
S.L. (2009). Pag: 199-207.
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SEGO 2009. Pag 331-345.
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Cavelier-Balloy B, Pathologie vulvaire. Encycl
Med Chiv (Editions Scientiques et Medicales
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diagnosis of vulvar lesions. Enero 2011.
8. Update. T Minsue Chen, Aileen Langston Diagnostic
evaluation of vulvar lesions. Enero 2011.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 300
e. Patologa mamaria
D. Martnez Campos
J.J. Escribano Trtola
V. Daz Miguel
A. Zancajo Benito
I. Gago Gago
INTRODUCCIN
Cualquier sospecha de patologa mamaria origina gran preocupacin entre nuestras
pacientes y constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta ginecolgica.
La mayora de estasconsultas asientan en procesos siolgicos o de etiologa benigna
y su correcta valoracin es crucial, ya que nos permitir descartar procesos malignos,
tranquilizar a la paciente y evitar gran parte de pruebas complementarias innecesarias.
Los sntomas mamarios se valoran adecuadamente mediante la anamnesis orientada
a la mama, exploracin fsica, las pruebas de diagnstico por imagen, la puncin con
aguja na (PAAF) o con aguja gruesa (BAG-BAV). En algn caso, ser necesario realizar
un diagnstico anamopatolgico mediante biopsia quirrgica.
Actualmente, el programa de screening mamogrco, segn comunidades autno-
mas, viene determinado por la realizacin de una mamografa basal a los 50 aos y
posteriormente cada 2 aos hasta los 65-69 aos, excepto en aquellas mujeres con
antecedentes de cncer de mama en familiares de primer grado en las que se iniciar
el control a los 40 aos, con una periodicidad anual hasta los 50 aos. Posteriormente
se incorporarn al programa de screening habitual.
TRASTORNOS FUNCIONALES
Tumefaccin mamaria del recin nacido
Es un proceso siolgico transitorio que aparece en algunos recin nacidos, que cursa con
aumento del tamao mamario, rubor y secrecin a travs del pezn, debido a la exposi-
cin hormonal intensa durante la vida intrauterina. La conducta a seguir es expectante.
Telorrea
Es un hallazgo muy frecuente, con etiologa muy diversa y, asociado con mayor fre-
cuencia a patologa benigna de la mama. La primera orientacin puede hacerse a
partir de la exploracin fsica:
La bilateralidad de la telorrea orienta hacia una afectacin difusa del parnquima,
por tanto suelen tener origen funcional, siolgico o yatrgeno.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
301
Si la telorrea es plurioricial tambin es sugestiva de afectacin difusa. Por el con-
trario una telorrea unioricial, es orientativa de una afeccin localizada de un ga-
lactforo: papilomas nicos, quistes solitarios o papilomatosis.
El aspecto del uido es tambin determinante: si es purulento es caracterstico
de un proceso infeccioso y si es sanguinolento suele ser unioricial propio de
un papiloma (en algunos casos puede aparecer en el contexto de la Mastopata
Fibroqustica-MFQ). La telorrea serosa suele aparecer en la mastopata broqus-
tica y en los quistes simples y suele ser bilateral y plurioricial igual que la de as-
pecto lechoso. El diagnstico denitivo se realizar junto con el resto de pruebas
complementarias: ecografa, mamografa, citologa de la secrecin, etc.
Galactorrea
Es la aparicin de secrecin lctea espontnea o provocada fuera del perodo de lac-
tancia o embarazo (6 meses). Es bilateral y
plurioricial. Est producida por una esti-
mulacin anmala, de mltiples orgenes,
de prolactina (PRL), hormona secretada
por la hipsis, que estimula el desarro-
llo mamario y posibilita la produccin de
leche durante el embarazo y perodo de
lactancia.
Hasta un tercio de los casos, cursa con ni-
veles de PRL normal en sangre y son pro-
ducidas por alteraciones en su ritmo circa-
diano o por hipersensibilidad del receptor
mamario a la PRL (Tabla. 1). El diagnstico
se establece mediante la anamnesis meti-
culosa, la exploracin fsica, y las pruebas
complementarias apropiadas, realizando
una determinacin hormonal (PRL, FSH,
LH, TSH). Si se detecta hiperprolactinemia,
se debe descartar la existencia de un ma-
croadenoma hiposario mediante la reali-
zacin de una RNM o TAC craneal.
El tratamiento ser la suspensin de los
frmacos responsables en los casos opor-
tunos o el tratamiento mdico con ago-
nistas dopaminrgicos: Bromocriptina,
Cabergolina, etc.
Tabla 1.
Causas de galactorrea
1. PROCESOS PRIMARIOS
Origen traumtico, infeccioso o tumoral
sobre el eje hipotlamo-hiposario.
Sndromes amenorrea-galactorrea
(Argonz- Del Castillo, Chiari-Frommel,
Forbes Allbright)
2. PROCESOS SECUNDARIOS
Trastornos endocrinos: hipotiroidismo, Enf.
de Cushing, Sd. de Nelson
Afecciones de la pared torcica: traumatis-
mos, ciruga, infecciones
3. YATRGENA (Ms frecuente)
Antidepresivos tricclicos
Neulolepticos (Sulpiride, Metoclopramida)
Opiceos
Antagonistas antiH2 (Cimetidina)
Antihipertensivos (Alfametildopa, Reserpi-
na, Antagonistas del Calcio)
Amenorrea-galactorrea post-pill
4. IDIOPTICAS
Ansiedad crnica
Estrs
Ejercicio fsico intenso
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 302
INFLAMACIONES MAMARIAS
Los procesos inamatorios de la mama pueden ser agudos o crnicos.
Mastitis aguda
Es la forma ms frecuente de mastitis, generalmente causadas por una infeccin de
tipo bacteriano que accede a la mama por tres vas de acceso:
Canalicular, con entrada y diseminacin a travs de las vas secretoras, favorecido
por el estancamiento de las secreciones.
Linftica, a travs de suras en el complejo areola-pezn o piel de la mama.
Hematgena, en el transcurso de una sepsis. Excepcional.
Las mastitis agudas puerperales que suelen aparecer unas semanas despus del par-
to son las ms frecuentes. La puerta de entrada suele ser una sura en el pezn, a
travs del cual se accede a los galactforos hasta alcanzar el parnquima. Los grme-
nes ms frecuentemente implicados son: estalococos, estreptococos, y con menor
incidencia neumococos y cocobacilos.
Las mastitis agudas no relacionadas con la lactancia han ido incrementando su inci-
dencia en relacin con traumatismos originados en las prcticas sexuales y la depila-
cin y aparece implicado hasta en un 90% de los casos el Stalococo Aureus.
El cuadro clnico cursa de forma inicial con dolor y enrojecimiento de la piel que se
va extendiendo hasta aparecer induracin dolorosa y progresiva del tejido mamario
con signos de ogosis: tumor, rubor, dolor y calor, que puede acompaarse de e-
bre y escalofros. Pueden palparse adenopatas axilares. Aparecen alteraciones en la
analtica sangunea, leucocitosis con desviacin izquierda y reactantes de fase aguda.
En algunas ocasiones, slo se objetiva un dolor mamario brusco, coincidiendo con
picos febriles, sin la aparicin de placa o enrojecimiento mamario en el curso de una
linfangitis profunda.
La imagen radiolgica muestra un engrosamiento cutneo localizado y un aumento
mal denido de la densidad del tejido glandular. Los hallazgos ecogrcos son tambin
bastante inespeccos: disminucin de la ecogenicidad, distorsin de la arquitectura,
dilatacin de conductos y signos de edema en piel y tejido subcutneo. La PAAF tiene
poco valor, ya que el anlisis citolgico muestra abundantes clulas inamatorias ines-
peccas y no est indicada salvo que exista tumoracin palpable dominante.
En general el estudio anatomopatolgico no est indicado ya que es bastante ines-
pecco y solo se debe contemplar la realizacin de una biopsia que incluya piel si
existe sospecha fundada de carcinoma inamatorio. El cultivo del material en general
se reserva slo para los casos no resueltos con la antibioterapia inicial pautada de
forma emprica.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
303
Cuando se retrasa la consulta con el mdico o cuando la mastitis interesa a una por-
cin importante del tejido glandular o intersticial puede convertirse en una mastitis
abscesicada que cursa con amplia destruccin tisular y formacin de un absceso
que puede evolucionar hasta la stulizacin espontnea a travs de la piel. La imagen
mamogrca de un absceso muestra un engrosamiento de la piel y una tumoracin
mal denida. La ecografa revela una tumoracin irregular hiperrefringente y con ma-
yor densidad circundante.
El tratamiento mdico de las mastitis agudas es:
Sintomtico: analgsicos y antitrmicos.
Calor seco local.
Antibioterapia: se han descrito multitud de pautas, las ms utilizadas son:
Cloxacilina 500 mg/8 h v.o o Amoxicilina-Clavulnico 500/8h v.o. (7 das).
Eritromicina 500 mg/12 h (en pacientes alrgicas a penicilinas).
Otras: Clindamicina, Metronidazol
En las mastitis puerperales puede considerarse la restriccin de la ingesta hdrica y
en casos excepcionales la administracin de un diurtico suave. La interrupcin de
la lactancia en el curso de una mastitis aguda se recomienda en el curso de procesos
extensos o bilaterales. Los abscesos pequeos pueden resolverse hasta en un 50%
de los casos mediante puncin aspiracin con aguja na bajo anestesia local que
puede repetirse cada 3 das. Cuando la puncin no resulta ecaz o la extensin del
proceso es mayor, el tratamiento ser el drenaje quirrgico convencional con amplio
desbridamiento de la zona.
Mastitis crnica
Las mastitis crnicas ms frecuentes aparecen en el curso de un absceso mamario
mal drenado o de un tratamiento mdico insuciente y tienen un curso de evolucin
trpido y con intensidad variable.
En su patogenia estn implicados aerobios mixtos y anaerobios, y a menudo no res-
ponden al tratamiento antibitico habitual requiriendo antibiograma preciso y trata-
miento quirrgico con amplia exresis de la zona interesada.
Variantes dentro de este grupo de mastitis son:
Galactocele. Pseudoquiste de retencin originado en la oclusin de un galact-
foro. Se resuelve con PAAF o exresis del mismo.
Comedomastitis o Mastitis de clulas plasmticas. Aaparece en el contexto
de una ectasia ductal.
Mastitis granulomatosas. Asociadas a cuerpos extraos o procesos tuberculo-
sos, luticos, actinomicosicos o lepromatosos.
Necrosis grasa. Originada en un traumatismo de la mama. Inicialmente aparece
una zona dolorosa y posterior atroa y retraccin de la piel.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 304
Ectasia ductal
Dilatacin de los galactforos, secundario a la involucin mamaria. Ocasiona telorrea,
mastodinia y prurito, brosis, adherencias e incluso retraccin del pezn. Como en
el caso de otras mastitis es importante hacer diagnstico diferencial con procesos
malignos. Cuando el cuadro es importante o persistente, puede considerarse el tra-
tamiento quirrgico.
Galactoforitis retrctil
Inamacin de etiologa no infecciosa de los grandes conductos galactforos. Se
asocia a malformaciones congnitas del pezn. Cursa con una retraccin progresiva
y umbilicacin del mismo. Tiene un curso trpido y la aparicin de brosis diculta
la eversin del pezn. El tratamiento en la fase inicial se basa en la aplicacin tpica
de corticoides y, cuando aparece la brosis es precisa la reseccin de los galactforos
afectados y la plastia del pezn.
Absceso retroareolar recidivante
Suele aparecer entre los 30-40 aos, en pacientes con pezones congnitamente in-
vertidos. Su aparicin se relaciona con la presencia aberrante de metaplasia escamo-
sa en el epitelio de revestimiento del galactforo que ocasiona descamacin, obs-
truccin e inamacin del mismo. El absceso tiende a drenar de forma espontnea
al exterior mediante un trayecto stuloso justo en el lmite externo de la areola. El
tratamiento es quirrgico.
Enfermedad de Mondor
Es un trastorno raro y benigno de etiologa desconocida. Es una ebitis supercial de
las venas de la pared torcica que parten de la areola hacia la axila. Suele cursar con
la aparicin de un cordn arrosariado con signos inamatorios, sin aparicin de ade-
nopatas axilares, que evoluciona despus a un retraccin o cicatriz. Puede persistir
durante meses. El tratamiento es sintomtico con analgsicos. Debe realizarse siem-
pre mamografa en toda paciente con un cordn palpable aunque no exista tumor,
para descartar la existencia de un proceso neoplsico.
Mastodinia cclica
Es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica diaria, producien-
do una importante alarma en la mujer que sospecha la aparicin de un cncer. El
dolor mamario sin tumoracin palpable excepcionalmente es signo de neoplasia
mamaria, aunque debe siempre realizar una valoracin adecuada que lo descarte y
permita tranquilizar a la paciente. Slo una mnima proporcin de estas mujeres re-
quieren tratamiento sintomtico o farmacolgico. De forma caracterstica, empeora
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
305
claramente en fase lutenica y se alivia con la menstruacin. Constituye el sntoma
principal de la mastopata broqustica (MFQ).
Mastopata fbroqustica
Tambin denominada Displasia mamaria, Enf. Schimembusch o Enf. de Reclus. Se
dene como una reaccin exagerada del tejido mamario a los cambios cclicos hor-
monales. El trmino de mastopata broqustica ha sido formalmente abandonado
desde el punto de vista anatomopatolgico y actualmente se utiliza la denominacin
de cambios broqusticos.
Es la patologa mamaria benigna de aparicin ms frecuente. Se puede armar que
casi todas las mujeres experimentan de algn modo cambios broqusticos. Su inci-
dencia aumenta con la edad, siendo de un 10% en mujeres menores de 21 aos y va
incrementndose hasta un 50% de las mujeres perimenopusicas. Esta prevalencia
tan alta ratica la idea de que no deba ser considerada como un proceso patolgico
en todas las pacientes, sino ms bien, como una respuesta siolgica a las uctua-
ciones hormonales cclicas, de intensidad variable.
Los cambios broqusticos se traducen en un aumento de la densidad mamaria que
diculta la exploracin clnica y radiolgica y que incrementa el riesgo de omitir el
diagnstico de un proceso canceroso precoz subyacente, sin que esto signique que
sea una lesin con potencial maligno, al menos en la mayor parte de los casos.
Se desconoce con claridad la etiopatogenia del proceso aunque ha sido implicado
un desequilibrio hormonal entre estrgenos y progestgenos que produce cambios
cclicos en el tejido mamario que inducen cambios en el estroma y epitelio de la
mama. Su manifestacin clnica ms frecuente es la mastodinia. La afectacin clnica
e histolgica suele ser bilateral y con frecuencia ms intensa en cuadrantes superoex-
ternos. La paciente, reere hipersensibilidad difusa que puede irradiarse hasta el bra-
zo, aumento del volumen mamario, sensacin de pesadez y aparicin de nodulari-
dad difusa e incluso de percepcin cclica de una tumoracin dolorosa en cuadrantes
externos de la mama. Puede aparecer secrecin por el pezn plurioricial de aspecto
verdoso. Suele iniciarse en la tercera dcada de la vida y sigue un curso crnico con
recadas hasta el climaterio.
Se han descrito tres etapas clnicas:
Mazoplastia. Acontece en la tercera dcada de la vida. El dolor se localiza preferen-
temente en cuadrantes superoexternos y cola axilar. Existe proliferacin intensa
del estroma.
Adenosis. Aparece en el cuarto decenio y cursa con mltiples ndulos mamarios
(2-10 mm) con mastalgia premenstrual. Existe hiperplasia y proliferacin de con-
ductos, conductillos y clulas alveolares.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 306
Qustica. Aparece a nales de la 4 y 5 dcada. Los quistes pueden ser nicos
(enf. de Cooper) o mltiples (enf. de Reclus).Est caracterizada por una prolifera-
cin disarmnica de los componentes del estroma y parnquima. Los ndulos
son qusticos,dolorosos, hipersensibles, de tamao variable, pudiendo medir des-
de milmetros hasta 5 cm.
La afectacin puede incluir todos los tejidos de la mama (epitelio lobulillar, ductal o
estroma) aunque generalmente es predominante en uno. Se ha dividido la lesin his-
tolgica en tres categoras pronsticas segn el riesgo subyacente a padecer cncer
de mama: cambios no proliferativos (70%), proliferativos sin atipias (26%) y proliferati-
vos con atipias (4%). Slo esta ltima, la hiperplasia ductal con atipias tiene un riesgo
asociado de desarrollar cncer de mama.
La exploracin clnica es importante y en condiciones ideales debe realizarse en la
fase postmenstrual, asimismo, debe alentarse a la paciente que realice una autoex-
ploracin regular. Los estudios de imagen (mamografa y ecografa) y la tcnica de
puncin son recursos diagnsticos importantes. La ultrasonografa permite distinguir
entre tumores slidos y lquidos.
Con frecuencia las formaciones qusticas desaparecen en uno o dos ciclos menstrua-
les, sin que sea precisa su puncin ni exresis, que quedar reservada a los macro-
quistes y a las formaciones de aspecto radiolgico indeterminado o sospechoso.
Dado que an no est claro el origen de estos cambios se han propuesto mltiples
tratamientos de carcter emprico, con resultados irregulares y a menudo controver-
tidos. Se ha demostrado hasta un 20% de xitos en cualquier tratamiento basndose
en el efecto placebo:
Medidas mecnicas: Sujetador bien ajustado.
Medidas dietticas: Eliminacin de metilxantinas (caf, t, colas y chocolate), gra-
sas en la dieta y tabaco. Administracin de vitamina A, E y complejo B y aceite de
Onagra.
Diurticos suaves. No existe base terica para su utilizacin.
Tratamientos hormonales: Basados en el hipottico desequilibrio estroprogestagnico.
Anticonceptivos orales:
Progestgenos; va oral o tpica empleados en 2 fase del ciclo.
Antidopaminrgicos: Bromocriptina en primera fase o durante todo el ciclo.
Presenta efectos colaterales con frecuencia (nuseas, mareos, vmitos).
Antiestrognos: Tamoxifeno a dosis bajas.
Antigonadotropinas: Danazol 50-200 mg/da con buenos resultados, aunque
con efectos secundarios importantes en dosis superiores a 50 mg (incremen-
to ponderal, acn, transtornos menstruales).
Anlogos de GnRH, excepcionalmente.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
307
Psicofrmacos: Benzodiacepinas.
Antihistamnicos.
PAAF. En casos con mastopata de predominio qustico, la puncin puede pa-
liar molestias en reas concretas adems de ser un importante instrumento
diagnstico.
Ciruga. Mastectoma subcutnea y prtesis. Solo se contempla en mastopatas
de alto riesgo de malignizacin o en aquellos casos excepcionales, en los que la
afectacin es incapacitante y resistente al tratamiento mdico.
Macroquistes
Son ndulos de contenido qustico, mviles y bien delimitados, que pueden ocasio-
nar dolor localizado debido a su crecimiento rpido. Son los tumores mamarios ms
frecuentes, con mxima frecuencia entre los 35-50 aos. Los quistes simples no au-
mentan el riesgo de padecer cncer de mama, aunque al presentarse como ndulo
dominante es preciso descartar su malignidad. La PAAF permite realizar diagnstico
citolgico del contenido del quiste. El tratamiento inicial debe ser la puncin evacua-
dora preferiblemente con control ecogrco. Slo en casos persistentes o de aspecto
ecogrco dudoso debe realizarse exresis quirrgica.
Traumatismos
Los traumatismos pueden ocasionar necrosis grasa postraumtica que se maniesta
como una tumoracin slida, dura e irregular que puede estar adherida a la piel e in-
cluso ocasionar retraccin, pudindose confundir con procesos neoplsicos, siendo
necesario realizar siempre diagnstico anatomopatolgico que descarte malignidad.
TUMORES MAMARIOS BENIGNOS
Representan una de las causas ms importante de consulta ginecolgica y es preciso
que los mdicos tomen conciencia de la importancia de un buen examen clnico de
la mama, tanto para el diagnstico de lesiones como para la eleccin de los exme-
nes complementarios y de la decisin teraputica.
Las tumoraciones benignas de la mama, que suponen alrededor de un 20% de la
patologa mamaria, llevan a la paciente a consulta por la aparicin de un bulto. El
desconocimiento de esta afeccin puede llevar a diagnsticos equivocados, peticin
excesiva de exploraciones complementarias, a estrecha vigilancia que puede angus-
tiar a la paciente o por el contrario a demorar el diagnstico de un cncer.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 308
Fibroadenoma
Tumor benigno mixto de tejido conjuntivo y epitelial. Constituye el 75% de los tumo-
res slidos de la mama. La mayor incidencia es entre 15-35 aos siendo mltiples y
bilaterales entre el 15-20%. Es un ndulo de consistencia rme, indoloro, bien delimi-
tado y no adherido a planos superciales ni profundos. El tamao de los broadeno-
mas comunes es inferior a 3 cm, pero existe una forma clnica que es el broadenoma
gigante o juvenil que es de crecimiento rpido. Este tipo de tumor aparece poco
despus de la menarquia y puede llegar hasta los 10 cm.
Cuando los broadenomas son mltiples se habla de poliadenomatosis. En la mujer
embarazada el broadenoma puede crecer de manera inquietante sin precisar por
ello tratamiento en la mayora de las ocasiones. En la postmenopausia el broadeno-
ma evoluciona hacia la disminucin de volumen y en ocasiones hacia la calcicacin.
Si no hay tratamiento hormonal sustitutivo, no deben aumentar de tamao.
La ecografa sera de eleccin en pacientes menores de 30-35 aos y si el diagnstico
anatomopatolgico (PAAF,BAG) lo conrma, no sera preciso la realizacin de mamo-
grafa, ya que la gran densidad mamaria a esta edad hace que esta prueba no nos
aporte mayor informacin. En la mamografa aparecen como ndulos bien delimita-
dos, de densidad homognea y radioopaca con un halo de seguridad a su alrededor.
Pueden llegar a calcicarse con el tiempo. Sin duda diagnstica, molestia esttica o
de crecimiento, no se suele optar por la indicacin operatoria. Si aparece por encima
de los 35 aos es preferible su exresis.
Tumor Filodes
Se trata de un tumor de poca frecuencia, redondeado, nodular, indoloro, ms bien
blando, polilobulado y nico en el 85% de los casos. A diferencia del broadenoma se
objetiva en la segunda mitad de la vida con ms frecuencia. Est constituido por un
componente epitelial y otro estromal, dependiendo la probable malignidad de ste
ltimo. Son tumores de crecimiento rpido, por lo que su tamao y su velocidad de
crecimiento es mayor que en los broadenomas. Entre el aspecto clnico del tumor
y la histologa (tumor lodes benigno, maligno o fronterizo) no existe ningn tipo de
correlacin. La mamografa y el PAAF no tienen excesivo valor en el diagnstico. Los
hallazgos ecogrcos son similares al broadenoma. El tratamiento consiste en la es-
cisin quirrgica con amplio margen de reseccin, ya que tanto en la forma benigna
como en la maligna el 20% recidiva localmente. Las metstasis en las formas malignas
suelen ser por va hemtica y por tanto viscerales (pulmn, hueso, hgado).
Hamartomas y lipomas
El hamartoma corresponde a un ndulo limitado por una cpsula y que reproduce el
tejido mamario normal, siendo ms blando cuanto ms tejido adiposo tiene. En este
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
309
caso, el hamartoma no puede diferenciarse clnicamente del lipoma. Son tumores
de difcil palpacin y no dolorosos, apareciendo entre los 40-55 aos. Representan
el 4-8% de los tumores benignos. En la mamografa se aprecia una zona densa, muy
marcada y circunscrita, separada del parnquima adyacente por una delgada zona
radiolucente. En la ecografa es difcil diferenciarlo del tejido circundante. Si existen
dudas diagnsticas o crecimiento progresivo se recomienda su exresis.
Papilomatosis
Son lesiones papilares que se clasican segn la cantidad y la topografa.
Adenoma del pezn. Aparece entre los 40-50 aos y clnicamente se presenta
como un agrandamiento unilateral de la base del pezn asociado a telorragia unila-
teral que evoluciona hacia un aspecto eccematoso-ulceroso del pezn (diagnstico
diferencial con enfermedad de Paget) y termina con hemorragias y sobreinfeccin
aadidas. El pezn aparece engrosado y retrado. El diagnstico suele hacerse entre
la primera y segunda fase del ciclo, ayudando a la clnica la galactografa y la citologa
de la secrecin. Su tratamiento siempre debe ser la extirpacin ya que su aspecto
clnico y mamogrco no permite distinguirlo de los cnceres papilares.
Papiloma intraductal. Es la lesin papilar ms frecuente apareciendo entre los
35-55 aos. El papiloma intraductal se localiza en la parte distal de los conductos
galactforos y suele obliterar la luz de los mismos. Se presenta como telorrea o
telorragia unilateral y unioricial y puede asociarse a tumoracin subareolar que
no se suele palpar. El diagnstico se har partiendo de la galactografa, que servir
para localizar la lesin, y mediante la citologa de la secrecin. Su tratamiento con-
siste en la extirpacin de la zona afecta.
Papilomas perifricos mltiples. Aparecen unos 10 aos antes que los papi-
lomas nicos. La palpacin mamaria puede identicar en ocasiones pequeos
tumores redondeados, plurifocales y bilaterales. La secrecin es menos frecuen-
te (20-50%) y con frecuencia es plurioricial, serosa o sangrienta. Los papilomas
mltiples se asocian con un riesgo de cncer simultneo o secundario del 38%.
Mediante el examen ecogrco y mamogrco se completar el diagnstico. El
tratamiento quirrgico es indiscutible.
Papilomas intraqusticos. Con la ecografa o la neumocistografa se puede vi-
sualizar esta formacin papilar resultando indistinguible del cistoadenocarcinoma
intraqustico, por lo que precisa extirpacin.
Papilomatosis juvenil. Aparece en mujeres jvenes y se maniesta por un ndu-
lo mvil, con frecuencia cerca de la areola y que a veces se acompaa de telorrea.
Constituye un factor de riesgo para cncer de mama, sobre todo en casos de an-
tecedentes familiares.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 310
Esteatonecrosis
Esta lesin aparece fundamentalmente en mujeres menopusicas, de manera espon-
tnea o despus de un traumatismo (precedida de una equimosis). Puede manifes-
tarse en forma de pequea masa limitada, en ocasiones adherida a la piel, originando
una retraccin sospechosa (diagnstico diferencial con cncer de mama), aunque la
mayora de los casos son infraclnicos. La imagen mamogrca es tpica. Si existen
dudas diagnsticas se deber realizar control cito-histolgico.
Adenosis esclerosante
Se trata de una lesin benigna que se presenta de tres formas: radial, clcica y nodu-
lar. La variedad nodular se caracteriza por el hallazgo de un ndulo pequeo, rme,
mvil y no adherido. La exresis es indispensable por dicultades diagnsticas y pro-
bable asociacin a carcinomas verdaderos como el tubular.
Quistes
Tumoraciones de contenido lquido, nico o mltiple, que pueden aparecer en cual-
quier lugar del rbol galacto-lobulillar. Habitualmente se presentan en el contexto de
la mastopata broqustica (MFQ) y con frecuencia son indoloros. A la exploracin se
tacta una tumoracin redondeada, lisa, mvil, no adherida y a la presin se nota ten-
sin e incluso uctuacin. La ecografa resulta el mtodo diagnstico de eleccin al
visualizar el contenido del quiste, sus paredes y la presencia de papilomas intraqus-
ticos. La mamografa, el PAAF y la neumocistografa son otros mtodos diagnsticos.
La neumocistografa, tcnica de vaciado del quiste e insuacin de aire posterior,
permite curar el 90% de los quistes y ayuda a conrmar el diagnstico.La prctica
de una ecografa posterior aprecia la cavidad qustica y la presencia de papilomas u
otras tumoraciones en su interior. El tratamiento de los quistes simples es la puncin-
evacuacin. El hallazgo de un quiste tabicado obliga a su extirpacin.
Ectasia ductal
Se trata de una dilatacin de los conductos galactforos de grueso y mediano calibre
de la regin retroareolar, con inamacin pericanalicular y brosis. Puede evolucionar
a los galactforos de pequeo calibre. Dependiendo de si predomina la inamacin
o la brosis, existen diversas manifestaciones clnicas. Suele aparecer entre los 40-60
aos, debido a que siopatolgicamente constituye un proceso secundario a la in-
volucin mamaria. En la fase inicial la ectasia se traduce en secrecin de uno o varios
oricios, uni o bilateralmente. Es una secrecin espesa y blanquecina,en ocasiones
verdosa. Esta afeccin es benigna y hay que tranquilizar a la paciente.
En la fase de ectasia constituida por la dilatacin de los grandes galactforos se produ-
ce la disminucin de su longitud, provocando una umbilicacin mamilar progresiva.
16. MANEJO DE LA PATOLOGA ORGNICA BENIGNA
311
La brosis y la inamacin dan lugar a un ndulo palpable retroareolar, que en oca-
siones origina modicacin cutnea (diagnstico diferencial con carcinoma). Si la
evolucin prosigue se lesionarn los galactforos de mediano y pequeo tamao.
Se producen formas inamatorias difusas que provocan mltiples ndulos brosos.
En su diagnstico es importante la prctica de la citologa de la secrecin. La galacto-
grafa nos indicar el lugar y hasta dnde afecta la dilatacin. La mamografa es tpica
con calcicaciones repartidas por toda la mama. Ecogrcamente podremos ver la
zona anecognica tubular que corresponde a la ectasia.
Si el cuadro clnico es leve no precisa tratamiento, pero se debe practicar escisin
local cuando la sintomatologa es importante o si la lesin persiste y no se puede
descartar proceso maligno.
Galactocele
Pseudoquiste de retencin debido a la oclusin de un conducto galactforo en pa-
ciente con antecedente de lactancia previa. El tratamiento es la puncin aspiracin si
el contenido es lquido y la extirpacin si se espesa.
Hematomas
Clnicamente fciles de diagnosticar y controlar. Las sustancias heparinoides sueles
ser sucientes para el tratamiento. Ecogrcamente al principio son zonas econega-
tivas que al organizarse se traducen en ecorrefringencias mixtas.
Abscesos
Hay que distinguir las lesiones infecciosas especcas (tuberculosis, slis, etc.), que
son muy poco frecuentes, de las lesiones Infecciosas no especcas que pueden afec-
tar la glndula mamaria o la envoltura cutnea. Nos centraremos en las que implican
a la glndula, que se dividen en absceso profundo y supercial.
En la afectacin profunda domina la inamacin en la fase inicial por lo que la mama
aumenta rpidamente de tamao y se vuelve tumefacta y dolorosa. El edema y el
dolor entorpecen la palpacin. La secrecin mamilar purulenta y los signos gene-
rales de la infeccin orientan hacia la etiologa infecciosa. Lamentablemente estos
signos son inconstantes y a veces es difcil el diagnstico diferencial con las mastitis
carcinomatosas. En estos casos la evolucin orienta el diagnstico, ya que con una
antibioterapia adecuada el absceso puede evolucionar hacia la regresin o hacia la
aparicin de una coleccin, en cuyo caso el tratamiento es quirrgico (incisin y dre-
naje). Cuando persiste una duda diagnstica hay que recurrir a la biopsia cutnea.
En casos de absceso supercial la clnica comienza por una zona inamatoria limita-
da, paraareolar. La infeccin puede evolucionar espontneamente por su evacuacin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 312
por el pezn. En otros casos, evolucionan hacia la fase de coleccin que se stuliza
en la base del pezn o de la areola. Con mucha frecuencia esta fstula cicatriza pero
puede cronicarse (enfermedad de Zuska), siendo necesaria la extirpacin de la tota-
lidad del trayecto stuloso.
RECOMENDACIONES DE DERIVACIN A GINECOLOGA
Se establece como propuesta inicial los criterios para la atencin de las pacientes
con patologa benigna diagnosticados o en seguimiento por Atencin Primaria que
deben ser derivadas a la Consulta de Ginecologa:
Ndulo palpable: indicacin quirrgica, tras haber realizado una
prueba de imagen complementaria.
Secrecin patolgica: uniorifcial, no sanguinolenta, en mujeres de
edad o asociada a ndulo palpable.
Mastalgia no cclica: que persiste en el tiempo sin modifcar
sus caractersticas , tras haber realizado una prueba de imagen
complementaria.
Alteracin del complejo areola-pezn: retraccin de nueva
aparicin, eccema persistente que no cede al tratamiento tpico en
2 semanas o masa retroareolar.
Sospecha radiolgica (birads 3).
El resto de patologa mamaria benigna (mastodinia, quistes mamarios, broadeno-
mas sin factores de riesgo, secrecin de caractersticas funcionales, diagnstico pre-
vio de mastopata broqustica), podr ser controlada por Atencin Primaria con la
ayuda de las pruebas de imagen necesarias
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Consumo.2002.
315
CAPTULO 17
Orientacin diagnstica en la
patologa maligna ginecolgica
a. Cncer de vulva
M. Cambra Moo
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
INTRODUCCIN
El cncer de vulva es una enfermedad maligna poco prevalente. Es ms frecuente en
mujeres en edad avanzada, y aunque la incidencia del cncer de vulva se mantiene
estable, ha aumentado el diagnstico de lesiones premalignas, en relacin con la
presencia del HPV. El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma escamoso.
Se identican dos vas independientes de carcinognesis en epitelio vulvar. Una est
en relacin con la presencia del virus del papiloma humano, y otra con la presencia
de lesiones inamatorias crnicas.
As, sern factores de riesgo para padecer un cncer de vulva: antecedentes de lesio-
nes in situ cervicales, vulvares o vaginales; el tabaquismo; las distroas vulvares tipo
liquen; la inmunodeciencia y el antecedente haber padecido un cncer de crvix.
2. CLNICA
El sntoma ms frecuente es el prurito vulvar asociado o no a lesiones clnicas. Puede
presentarse como una lesin nodular, ulcerada o como una placa en labios mayores.
Puede existir dolor o escozor local y sangrado (Figura 1)
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 316
DIAGNSTICO
Se debe realizar una inspeccin de la vul-
va, un examen ginecolgico completo y
una palpacin de la regin inguinocrural
para determinar la existencia o no de ma-
sas ganglionares regionales.
Se conrma el diagnstico mediante es-
tudio histolgico, obteniendo una bios-
pia vulvar por medio de un punch (en
lesiones sospechosas de malignidad y en
aquellas de aspecto benigno, resistentes
a tratamiento). A veces se requiere la rea-
lizacin d una vulvoscopia para identicar
cambios menos evidentes clnicamente.
La extensin por contigidad se hace lentamente pero la extensin linftica es rpida
(hasta el 50% de las pacientes poseen afectacin ganglionar a su diagnstico).
Completamos el estudio de extensin de la enfermedad realizando una radiografa
de trax, una analtica completa y, en pacientes con sospecha de enfermedad avan-
zada, un TAC. Adems se recomienda el estudio cervical, vaginal y vulvar por la alta
asociacin de lesiones premalignas y multifocalidad.
ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por estadios utilizada en la actualidad para su estudio y valoraciones
teraputicas es la siguiente:
Estadio I: Lesin connada a la vulva.
IA: Lesin < de 2 cm con invasin estromal < 1 mm.
IB: Lesin > 2 cm o con invasin > 1 mm.
Estadio II: Tumor que afecta a 1/3 inferior de uretra, vagina o afecta a la regin anal.
Estadio III: Afectacin ganglionar regional.
IIIA: Un nico ganglio regional positivo, o dos con afectacin < 5 mm.
IIIB: Tres o ms ganglios positivos con afectacin <5 mm, o dos o ms con afec-
tacin > 5 mm.
IIIC: Afectacin extracapsular ganglionar.
Figura 1.
Cncer de vulva
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
317
Estadio IV:
IVA: Metstasis e ganglios regionales que estn adheridos o ulcerados.
IVB: Presencia de metstasis a distancia.
TRATAMIENTO
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, realizndose una exresis del tumor
amplia para asegurar un margen libre de enfermedad de al menos 1cm., acompaa-
da de una linfadenectoma inguinal uni o bilateral dependiendo de la localizacin de
la lesin.
En estadio IA no se realiza linfadenectoma inguinal por la baja probabilidad de afec-
tacin del tejido ganglionar. Se asocia radioterapia adyuvante en pacientes con alto
riesgo de recidiva. La quimioterapia tiene un papel muy limitado en el cncer de vul-
va (pacientes con enfermedad muy avanzada) y se utiliza de manera concomitante
con la radioterapia.
SEGUIMIENTO
Las pacientes con cncer de vulva tambin requieren un control estricto tanto cnico
como histolgico, dada la gran tasa de recidivas locales por su naturaleza multifocal
y, sobre todo, si se asocia infeccin por HPV.
CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA
DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD
Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas de manera
preferente, especicando aquellos sntomas o hallazgos ms importantes.
Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas que presenten
un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea, independientemente de la
cantidad y caractersticas del mismo.
Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas con alteracio-
nes del patrn de sangrado resistentes a tratamiento convencional, o presenten
factores de riesgo asociados: obesidad, HTA, DM, esterilidad, nuliparidad, antec.
familiares de cncer ginecolgico. Deben derivarse con citologa cervical realizada
recientemente.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 318
Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan en citologas
cervicales de screening que puedan hacer sospechar la presencia de clulas ma-
lignas: CIN III, presencia de clulas glandulares en > 40 aos o clulas glandulares
atpicas (AGUS).
El picor vulvar sin cambios evidentes durante la inspeccin suele tratarse como
distroa vulvar benigna. Si es resistente a tratamiento, requiere de una evaluacin
ms en profundidad. Cualquier otra lesin vulvar (ppula, mcula, ndulo, excre-
cencia), sospechosa debe ser evaluada en consulta de ginecologa
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17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
319
Con cierta frecuencia a todos los mdicos nos cuesta determinar el riesgo de que
una de nuestras pacientes presente, en un momento determinado, alguna de las
manifestaciones clnicas de una patologa maligna. Debemos ser capaces de valorar
dichas situaciones para no infraestimarlas y conseguir un diagnostico en estadios
precoces, sin provocar iatrogenia. Estaremos siempre alerta y conoceremos la natu-
raleza, cronologa y factores de riesgo de aquellos procesos malignos ms frecuentes.
El manejo de estos procesos cambia constantemente conforme se desarrolla el co-
nocimiento cientco, y cada vez ms, requiere una decisin diagnstica y teraputi-
ca individualizada.
En este captulo intentaremos dar a conocer aquellas claves que se mantienen cons-
tantes a nivel clnico, diagnstico y teraputico, sobre todo para que, aquellos mdi-
cos que reciben a la paciente en primera visita, identiquen ese riesgo y entre todos
sepamos como actuar en cada ocasin.
Para ello se han elaborado protocolos de screening vlidos en determinadas pato-
logas, pero debemos saber que no todos los procesos malignos ginecolgicos que
pueden afectar a nuestras pacientes, tienen una prueba de referencia para diagns-
tico precoz, y por tanto debemos actuar en funcin de factores de riesgo clnicos,
sntomas sospechosos,etc.
CNCER DE CRVIX
Epidemiologa
Las tasa de incidencia y mortalidad globales son muy dispares. El cncer de crvix es
la segunda causa ms frecuente de mortalidad y morbilidad asociada en los pases
en vas de desarrollo, que acumulan el 83% de los casos. En contraste, en los pases
desarrollados la incidencia de la enfermedad ha disminuido un 75% en los ltimos
50 aos.
b. Cncer de crvix
M. Cambra Moo
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 320
Esta discrepancia es debida a la gran implantacin de programas de screening en
los pases desarrollados, los cuales prcticamente no existe en las reas mundiales
menos desarrolladas.
En nuestro medio, constituye hasta el 30% de los tumores ginecolgicos y tiene su
mxima incidencia entre los 45-55 aos. Son factores de riesgo:
Inicio precoz de relaciones sexuales
Mltiples parejas sexuales
Historia previa de enfermedades de transmisin sexual
Tabaquismo
Alta paridad
Inmunosupresin
Bajo nivel sociocultural
Uso prolongado de anticonceptivos orales.
Historia previa de displasia vaginal a vulvar.
La presencia del HPV (papiloma virus humano) es el factor central para el desarrollo
de una neoplasia maligna de crvix y es detectado en el 99.7% de dichos cnceres.
Los oncotipos que aparecen con ms frecuencia son el HPV 16 y 18, los cuales estn
presentes en el 70% de los casos.
Sin embargo, sabemos que alrededor del 50% de las mujeres entran en contacto con
el HPV alguna vez en su vida, sin que ello determine necesariamente la aparicin de
patologa maligna. La mayora de dichas infecciones son transitorias y se requiere
una persistencia de la misma para que exista riesgo de transformacin maligna (ver
captulo de patologa premaligna de crvix).
HISTOPATOLOGA
Los tipos histolgicos ms frecuentes son el carcinoma epidermoide (hasta el 70%) y el
adenocarcinoma. Adems existen patrones mixtos como el adenoescamoso, u otros me-
nos ms frecuentes como pueden ser con diferenciacin neuroendocrino, linfoma, etc.
En las poblaciones con menor desarrollo la mayora de los cnceres cervicales tie-
ne histologa epidermoide, sin embargo, en poblaciones con buenos programas de
screening, la proporcin de adenocarcinomas est en aumento.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El cncer de crvix en estadio inicial es frecuentemente asintomtico, de ah la im-
portancia del mtodo de screening. Los sntomas ms frecuentes son:
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
321
Sangrado genital anormal: aparicin de sangrado en pacientes postmenopusicas
o alteracin del normal patrn de sangrado en premenopusicas y resistente a
tratamiento.
Sangrado genital postcoital.
Leucorrea a veces infecciosa.
Dolor hipogstrico, hematuria, dolor lumbar, en estadios tardos.
El cncer de crvix se extiende directamente hacia tejidos cercanos: cuerpo uterino,
vagina, parametrios (tejido de sujecin lateral al crvix), cavidad peritoneal, vejiga,
recto. Adems existe diseminacin linftica y hematgena.
Actualmente se conoce que este tumor puede poseer su primer drenaje linftico en
cualquier ganglio de los grupos plvicos o incluso en los grupos pararticos.
La diseminacin hematgena ms frecuente ocurre hacia pulmn, hgado y hueso.
DIAGNSTICO
Debemos prestar atencin a todas aquellas manifestaciones clnicas, que an siendo
inespeccas, nos pueden poner sobre la pista sobre todo en pacientes postmeno-
pusicas, pacientes resistentes a tratamiento o aquellas que presentan alteraciones
en citologa de control.
Durante la exploracin clnica pueden aparecer lesiones cervicales de aspecto exo-
ftico, ulcerado, reas sangrantes, pero tambin pueden no aparecer cambios pa-
tolgicos, y que slo se identiquen clulas malignas en la interpretacin citolgica.
Se realizar biospia dirigida de todas las lesiones visibles, o mediante colposcopia
cuando no se identiquen a simple vista. A veces es necesaria la realizacin de una
conizacin cervical para completar el diagnstico.
La conrmacin histolgica de un cncer de crvix debe continuar con una extensa
exploracin fsica general (abdomen, supraclavicular,..) y genital, as como de un tac-
to rectal que permite valorar extensin parametrial.
El estadiaje incial de la enfermedad requiere adems de la realizacin de una eco-
grafa plvica, una radiografa de trax, TAC abdomino-plvico, RMN pelvis y analtica
completa con marcadores tumorales como CA 125 y SCC. En estadios avanzados
pueden ser necesarios: colonoscopia, cistoscopia, etc.
La decisin teraputica depender del estadio de la enfermedad en el que se en-
cuentre la paciente y su comorbilidad asociada.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 322
ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por Estadios propuesta por la FIGO es la siguiente:
Estadio I: carcinoma cervical limitado al cuerpo uterino.
IA: Preclnico, diagnosticado slo microscpicamente.
IA1: Invasin < 3 mm en profundidad y < 7 mm de extensin.
IA2: Invasin < o = 5 mm y extensin < 7 mm.
IB: Lesin visible clnicamente connada al crvix o microscpica de > IA.
IB1: Lesin de 4 cm o menor tamao.
IB2: Lesin mayor de 4 cm.
Estadio II: Tumor que invade ms all del tero, pero no pared plvica ni 1/3 in-
ferior de vagina.
IIA: Lesin sin invasin parametrial ni 1/3 inferior vaginal.
IIA1: Menor de 4 cm con invasin vaginal en 2/3 superiores.
IIA2: Mayor de 4 cm con invasin vaginal en 2/3 superiores.
IIB: Lesin con invasin parametrial.
Estadio III: Tumoracin que se extiende a pared plvica o al 1/3 inferior vaginal
y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento renal.
IIIA: Lesin se extiende a 1/3 inferior de vagina pero no a pared plvica.
IIIB: Se extiende a pared plvica o causa hidronefrosis o no funcionamiento renal.
Estadio IV: invade mucosa vesical o rectal y/o se extiende ms all de la pelvis
menor.
IVA: invade mucosa vesical o rectal.
IVB: Metstasis a distancia.
TRATAMIENTO
El tamao de la lesin y su extensin son factores importantes para la planicacin
teraputica, en particular porque diferencia a aquellas pacientes que sern candida-
tas de entrada a tratamiento quirrgico. Si se produce un infradiagnstico podemos
someter a cirugas innecesarias a pacientes que seran mejor tratadas con quimiorra-
dioterapia concomitante de entrada.
El tratamiento quirrgico se basa en la realizacin de una histerectoma radical in-
cluyendo la diseccin de los ganglios linfticos plvicos bilaterales y paraarticos.
La tcnica quirrgica actualmente se desarrolla por medio de tcnicas por va lapa-
roscpica con menor morbilidad posterior. Se ha demostrado que dicha ciruga se
debe realizar de entrada en estadios iniciales (IA, IB1 y IIA no Bulky). Si la paciente no
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
323
ha completado sus deseos gensicos se puede plantear la realizacin de una ciruga
conservadora (conizacin cervical, en tumores microscpicos, o una traquelectomia)
pero slo en estadios IA y IB1 menores de 2 cm.
Tras la ciruga se plantea quimioterapia y/o radioterapia en funcin de una serie fac-
tores de riesgo que aumentan la posibilidad de recidivas: mrgenes quirrgicos afec-
tos, parametrios inltrados, presencia de ganglios con afectacin tumoral, invasin
linfovascular, tumores de gran tamao,
En pacientes con estadios ms avanzados se aboga por un planteamiento inicial con
tratamiento concomitante radioquimioterpico.
SEGUIMIENTO
Las pacientes con cncer de crvix tienen un riesgo muy alto de recidiva y por tanto
estn sometidas a controles estrictos de seguimiento clnico por parte de los onc-
logos y gineclogos.
CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA
DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD
Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas
de manera preferente, especifcando aquellos sntomas o hallazgos ms
importantes.
Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas
que presenten un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea,
independientemente de la cantidad y caractersticas del mismo.
Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas
con alteraciones del patrn de sangrado resistentes a tratamiento
convencional, o presenten factores de riesgo asociados: obesidad, HTA,
DM, esterilidad, nuliparidad, antec. familiares de cncer ginecolgico.
Deben derivarse con citologa cervical realizada recientemente.
Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan
en citologas cervicales de screening que puedan hacer sospechar la
presencia de clulas malignas: CIN III, presencia de clulas glandulares
en > 40 aos o clulas glandulares atpicas (AGUS).
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 324
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17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
325
INTRODUCCIN
El cncer de endometrio es un tumor maligno que depende del epitelio glandular de
la mucosa uterina. Es el tumor ginecolgico maligno ms frecuente. Afortunadamente
la mayora de los casos son diagnosticados en estadio inicial, y por tanto las pacien-
tes pueden sometidas exclusivamente a tratamiento quirrgico para conseguir su
curacin. La supervivencia a 5 aos en dichos estadios alcanza el 97%. Aparece con
ms frecuencia en mujeres mayores de 40-45 aos.
En general, dadas sus diferencias epidemiolgicas y pronsticas se pueden diferen-
ciar dos tipos de cncer de endometrio:
Tipo I: Es un cncer de endometrio vinculado a una estimulacin estrognica
mantenida. Son tumores normalmente de bajo grado con receptores hormo-
nales positivos, y con una evolucin menos agresiva. Las pacientes suelen ms
jvenes y presentar factores de riesgo como obesidad, nuliparidad, anovulacin
crnica, Diabetes Mellitus, hipertensin arterial y antecedentes de hiperplasia de
endometrio.
Tipo II: Son tumores sin relacin hormonal, con histologas ms agresivas, como
pueden ser seroso papilar o de clulas claras, y por tanto con peor pronstico.
Las pacientes son, con frecuencia, multparas, ms mayores, sin obesidad, DM ni
hipertensin arterial.
Existen adems otros factores de riesgo, como son: el Tamoxifeno, el Sndrome de
Lynch, antecedentes de cncer de mama o una menarquia precoz. El cncer de en-
dometrio no posee un mtodo de screening valido en la poblacin general asinto-
mtica. Las mujeres deben ser educadas en el conocimiento de aquellos sntomas
que deben producir alerta, y que requerirn una atencin mdica precoz.
d. Cncer de endometrio
M. Cambra Moo
B. Martn Salamanca
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 326
CLNICA
El sntoma principal es la aparicin de una hemorragia uterina normal. El 5-20% de
las mujeres postmenopusicas que presentan un nico episodio de sangrado, ste
estar en relacin con un cncer de endometrio. La cantidad del sangrado no se
correlaciona con un mayor a menor riesgo de cncer.
Las mujeres pre o perimenopusicas deben ser evaluadas, sobre todo cuando pre-
sentan cambios en su patrn de sangrado resistentes a tratamiento, o poseen otros
factores de riesgo (antecedentes familiares o personales de cncer de ovario, mama,
colon o endometrial; uso de Tamoxifeno, obesidad, hipertensin arterial, anovulacin
crnica, terapia estrognica, DM o hiperplasia endometrial).
En mujeres asintomticas pueden aparecer alteraciones en citologas cervicales de
screening. La presencia de clulas endometriales en la citologa, sobre todo si poseen
atipia y la paciente es mayor de 40 aos, nos tiene que poner en alerta sobre la posi-
bilidad de que estemos ante un cncer de endometrio.
DIAGNSTICO
El diagnstico del cncer de endometrio es histolgico. Debemos realizar un estudio
de una muestra de endometrio. Dicha muestra se puede obtener mediante biopsia
de endometrio con aspirado por medio de una cnula, o bien mediante visualizacin
directa de la lesin por histeroscopia. Si se requiere cese de un sangrado abundante,
se realizar un legrado uterino fraccionado diagnstico teraputico.
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma. El informe anatomopatolgi-
co debe incluir el grado de diferenciacin celular (Grado 1, 2 o 3), dado que condicio-
na el tratamiento quirrgico a realizar. Se conoce que en tumores con poca diferen-
ciacin celular (grado 2-3), la afectacin ganglionar es ms frecuente.
La exploracin clnica plvica y general debe ser meticulosa, prestando especial aten-
cin al tamao y movilidad del tero, la presencia de masas abdominales o ascitis y
a la aparicin de adenopatas aumentadas de tamao.
La realizacin de una ecografa transvaginal nos permite diferenciar aquellos sangra-
dos postmenopusicos debidos a la atroa (causa ms frecuente de sangrado): si el
espesor endometrial es mayor de 4-5 mm se debe realizar un estudio histolgico.
Ante la sospecha de un cncer de endometrio, se realiza un estudio de extensin
para completar el diagnstico. Dicho estudio comprende, una RMN pelvis y/o TAC
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
327
abdominal para valorar extensin uterina y afectacin ganglionar, una radiografa de
trax y una analtica completa con Ca 125 y CEA. Si existe sospecha clnica de afecta-
cin extensa en la pelvis se realizarn una cistoscopia y/o rectoscopia.
ESTADIFICACIN FIGO
La clasicacin por estadios del cncer de endometrio (Tabla 1) que se utiliza ac-
tualmente para evaluar las alternativas teraputicas, su seguimiento y la implicacin
pronstica es:
Tabla 1.
Clasifcacin Cncer de Endometrio (Estadio FIGO)
Estadio I
Tumor connado al
cuerpo uterino
IA: Tumor limitado al endometrio o con
invasin de miometrio < 50% de su
espesor
IB: Tumor que invade ms del la mitad del
espesor del miometrio
Estadio II
La lesin invade el
estroma del epitelio
cervical pero no se
extiende ms all del
tero
Estadio III
Tumor que se extienda
fuera del tero
IIIA: La lesin invade la serosa uterina o los
ovarios
IIIB: La lesin invade vagina o parametrios
IIIC: Extensin
linftica
IIIC1: Afectacin de
ganglios plvicos
IIIC2: Afectacin de
ganglios paraarticos
Estadio IV
Tumor que afecta a
mucosa vesical o rectal
o con metstasis a
distancia
IVA: La lesin invade mucosa vesical o rectal
IVB: Aparicin de metstasis a distancia
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 328
TRATAMIENTO
El procedimiento teraputico estndar es la Histerectoma total con doble anexecto-
ma acompaada de la linfadenectoma plvica bilateral y paraartica. Dicha aproxi-
macin puede ser realizada por va laparotmica, vaginal o laparoscpica. Al igual que
en otros tumores intraabdominales se debe tomar biospia de todas aquellas reas
sospechosas de afectacin tumoral que se visualicen durante el tiempo quirrgico.
En estadios iniciales, sobre todo en estadio I, se realizar un estudio histolgico in-
traoperatorio para conrmar el diagnstico histolgico, el grado de diferenciacin
del mismo, y determinar la invasin miometrial (si es < o > del 50%). La literatura
cientca ha determinado que en pacientes con adenocarcinoma de endometrio
con buena diferenciacin (grado 1), invasin miometrial menor del 50% de su espe-
sor y de pequeo tamao, no es necesario llevar a cabo una linfadenectoma regional
de entrada, dado que la probabilidad de extensin ganglionar es muy baja. Esto per-
mite acortar tiempos quirrgicos y disminuir la morbilidad postquirrgica en dichas
mujeres.
En aquellas pacientes con deseos gensicos no cumplidos existen protocolos de tra-
tamiento mdico conservador utilizando altas dosis de progestgenos. Se consen-
suar dicha actitud con la paciente si el tumor es de pequeo tamao, en estadio I y
con alto grado de diferenciacin.
La radioterapia adyuvante est indicada en pacientes de medio y alto riesgo de reci-
diva en funcin de los resultados quirrgicos. Se realizar quimiorradioterapia conco-
mitante en pacientes con estadios avanzados.
SEGUIMIENTO
Las pacientes requieren controles peridicos estrictos, sobre todo en estadios avan-
zados con exploracin clnica plvica y general; as como, la realizacin de todas
aquellas pruebas radiolgicas especcas en funcin de los sntomas que presenten.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
329
CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN A CONSULTA
DE GINECOLOGA: SOSPECHA DE MALIGNIDAD
Las mujeres con sospecha de afectacin maligna deben ser derivadas
de manera preferente, especifcando aquellos sntomas o hallazgos ms
importantes.
Requieren estudio especializado todas las mujeres menopusicas
que presenten un sangrado que aparezca tras un ao de amenorrea,
independientemente de la cantidad y caractersticas del mismo.
Tambin debemos derivar a aquellas pacientes premenopusicas
con alteraciones del patrn de sangrado resistentes a tratamiento
convencional, o presenten factores de riesgo asociados: obesidad, HTA,
DM, esterilidad, nuliparidad, antec. familiares de cncer ginecolgico.
Deben derivarse con citologa cervical realizada recientemente.
Se deben evaluar con detenimiento las alteraciones que aparezcan
en citologas cervicales de screening que puedan hacer sospechar la
presencia de clulas malignas: CIN III, presencia de clulas glandulares
en > 40 aos o clulas glandulares atpicas (AGUS).
El picor vulvar sin cambios evidentes durante la inspeccin suele
tratarse como distrofa vulvar benigna. Si es resistente a tratamiento,
requiere de una evaluacin ms en profundidad. Cualquier otra lesin
vulvar (ppula, mcula, ndulo, excrecencia), sospechosa debe ser
evaluada en consulta de ginecologa
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GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 330
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
331
INTRODUCCIN
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer y el tumor que
mayor nmero de muertes produce en las mujeres en nuestro pas. En Espaa la tasa
se sita en 40-60/100.000/ ao.
Supone el 18.2 % de las muertes por cncer en la mujer y la primera causa de muer-
te en mujeres entre 40 y 55 aos. Su incidencia est en aumento sobre todo en los
pases desarrollados. A pesar de que aumenta la incidencia la tasa de mortalidad
ha disminuido en los ltimos aos y estos benecios se atribuyen a los programas
de deteccin precoz y a los avances en el tratamiento sistmico. La mortalidad por
cncer de mama va en descenso, objetivndose a partir de 1990 una disminucin
del 2,1 % anual.
Se desconoce si factores ambientales (nutricionales, edad, nmero de embarazos,
exposicin a estrgenos, etc.) pueden estar relacionados directamente con este au-
mento de incidencia.
Una de cada diez mujeres sufrir cncer de mama a lo largo de su vida, mientras que
tan solo un 1% de cnceres de mama se presenta en varones.
La supervivencia media estandarizada segn la edad en Europa es del 93 % a un ao
y de 73% a cinco aos.
En la actualidad las tcnicas de diagnstico por la imagen tienen un papel funda-
mental e incuestionable no slo en el diagnstico sino en la correcta estadicacin
del cncer de mama, lo que condiciona su tratamiento. El progreso de las diferentes
tcnicas (mamografa, ecografa y resonancia magntica) as como la gran ayuda que
ofrece la incorporacin del intervencionismo guiado por imagen, nos obliga a una
continua evolucin y adaptacin en el manejo de la patologa mamaria.
d. Cncer de mama
I. Gago Gago
A. Zancajo
V. Daz Miguel
J.J. Escribano Trtola
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 332
CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO?
Los factores de riesgo ms importantes para el cncer de mama son el sexo femenino
y la edad. Es importante sealar que la mayora de las mujeres que lo sufren no tienen
factores de riesgo identicables. El 70 % de los tumores son espordicos, en torno
al 15-20 % poseen agregacin familiar y nicamente el 5-10 % de mujeres posee
factor hereditario o gentico asociado antecedente familiares positivos de cncer de
mama. Entre los factores de riesgo asociados tenemos:
Edad y gnero
El cncer de mama ocurre 100 veces mas frecuente en mujeres que en varones. En
US en el 2010 se diagnosticaron 207.000 cnceres invasivos en mujeres frente a 2.000
en varones. La edad de mayor incidencia en mujeres es de 45 a 50 aos. A partir de
75 aos la curva de incidencia decrece.
Raza
La mayor tasa ocurre en la raza blanca, del orden de 124 casos/100.000 mujeres, sien-
do en caso de mujeres de raza negra de 113/100.000., asiticas de 82/100.000, hisp-
nica/latina de 90/100.000 y en indios americanos de 92/100.000. Las mujeres de raza
negra presentan mayores ndices de mortalidad dado el estadio ms avanzado del
cncer al diagnstico.
Historia familiar y factores genticos
El antecedente de familiares de primer grado con cncer de mama incrementa el
riesgo 1,5-2 veces de padecer el mismo cncer, mayor si la edad del diagnostico fue
< 50 aos o si era bilateral. La presencia de cncer de mama en familiares de 2 grado
tambin aumenta el riesgo en menor rango (< 1,5 ). Deniremos como mujeres de
alto riesgo de padecer cncer de mama por la historia familiar:
Pacientes con dos familiares afectos de primer grado en las que el riesgo se
incrementa a 2.93.
Pacientes con tres familiares afectos de segundo grado.
Factores genticos: nicamente el 8 % de todos los casos de cncer de mama
son hereditarios. Las pacientes de riesgo elevado serian aquellas con patrn au-
tonmico dominante. Los patrones de cncer hereditario se caracterizan con
frecuencia por el inicio precoz, la alta penetrancia, la bilateralidad, la transmisin
vertical a travs de los padres y la asociacin con otros tipos de tumores(ovario
,colon , endometrio ,etc..). La mutacin en dos genes de susceptibilidad de cncer
de mama, el BRCA1 y BRCA2, supone nicamente el 5-6 % de todos los cnceres
de mama.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
333
La magnitud del riesgo de cncer de mama hereditario aumenta con el numero
de familiares afectos, la cercana de la relacin y la edad de inicio en el momento
del diagnostico de pacientes con ambos canceres de mama y ovario tienen una
alta predisposicin a portar mutaciones genticas.
Las pacientes con mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 poseen asociado riesgo de pa-
decer cncer de ovario (el 80 % de las familias en los que hay casos mltiples de
cncer mamario y ovrico tienen mutaciones del gen BRCA 1).
Las mujeres con un BRCA 1 mutado tienen una probabilidad del 90 % de presentar
un cncer de mama, con una edad media de inicio de 45 aos. La probabilidad de
neoplasia en la mama contralateral vara entre un 40 y un 87 % hacia los 70 aos.
Las mutaciones en el gen BRCA 1 no parecen incrementar el riesgo de cncer
mamario en varones, aunque los portadores de mutaciones de BRCA 1 pueden
transmitir el alelo de alto riesgo a sus descendientes.
A continuacin se recogen los riesgos acumulados de desarrollar cncer de mama/
ovario en las mujeres portadoras de la mutacin en los genes BRCA 1 y BRCA 2:
Cncer de mama Cncer de ovario
BRCA 1: 60-80 % BRCA 1: 40-50%
BRCA 2: 55-80 % BRCA 2: 10-20%
Otros sndromes que asocian riesgos elevados de cncer de mama por elevada
penetrancia gentica son: Gen P53: Sd. De Li-Fraumeni; Gen PTEN: Sd. Cowden; y
Gen STK11: Sd. De Peutz-Jeghers
INDICACIONES PARA SOLICITAR LOS TEST DE DIAGNSTICO GENTICO:
Familias de alto riesgo de cncer mama/ovario hereditario (CMOH) por riesgo acu-
mulado >25% :
Tres o > familiares de 1 grado afectos de cncer de mama y/u ovario.
Dos casos entre familiares de 1/2 grado:
2 casos de cncer de ovario.
2 casos de cncer de mama <50 aos.
1 caso de cncer de mama y otro de ovario.
1 caso de cncer de mama en un varn y otro de mama/ovario.
1 caso de cncer de mama bilateral y otro de mama <50 aos.
Cncer de mama en <30 aos.
Cncer de mama y ovario en mismo paciente.
Cncer de mama bilateral <40 aos.
Cncer de Ovario: siendo el riesgo en BRCA 1: 40-50% y BRCA 2: 10-20%
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 334
Familias de moderado riesgo de cncer mama/ovario hereditario por riesgo acu-
mulado 15-25%:
Un caso de cncer de mama <40 aos.
Dos familiares 1 grado con cncer de mama entre 51-59 aos.
Un caso de cncer de mama bilateral >40 aos.
Un cncer de mama en un familiar de 1 grado y otro en un familiar de 2
grado, si la suma de los aos de diagnostico es igual o inferior que 118 aos.
Familias de bajo riesgo de cncer mama/ovario hereditario:
Individualizar recomendaciones de cribado.
Educacin sanitaria.
Soporte psicolgico.
Actualizar los cambios en la historia clnica personal/familiar y reevaluar
Historia personal
Las enfermedades benignas de la mama como las lesiones proliferativas no atpicas,
la hiperplasia atpica, el carcinoma de mama previo, ya sea inltrante o in situ, y el
carcinoma de endometrio son tambin factores de riesgo.
PACIENTES CON LESIONES BENIGNAS DE MAMA
Pacientes con lesiones no proliferativas de mama(cambios broqusticos, papilo-
ma solitario, broadenoma simple) no asocian un incremento en riesgo de cncer
de mama
El ms importante precursor de cncer invasivo o no invasivo son las lesiones pro-
liferativas que presentan citologa con atipia. Para lesiones proliferativas sin atipias
(broadenoma complejo, hiperplasias moderadas o severas, adenoesclerosis, pa-
piloma intraductal, papilomatosis mltiple o juvenil tumor lodes (riesgo relativo
para cncer invasivo de 1,3-2). El riesgo es alto en hiperplasia con atipias ductales
o lobulillares (riesgo relativo 4-6) y muy elevado en atipias multifocales (con RR de
10 ).
HISTORIA PERSONAL DE CNCER DE MAMA
Estilo de vida y dieta: mujeres de mayor nivel socioeconmico poseen mayor ries-
go de cncer de mama posiblemente relacionado con caractersticas laborales,
paridad, edad del primer hijo edad de la menarquia, tabaco y utilizacin de scre-
ning mamgrco precoz.
La masa corporal elevada en posmenopusicas asocia mayor riesgo en mltiples
estudios, no objetivado en premenopusicas en estudios de cohortes (mujeres pre-
menopusicas con BMI >o = 31 poseen un 46 % menor que si el IBM < 21 Kg/m
2

supuestamente en relaciones con los niveles menores de estrgenos por los ciclos
anovuladores que presentan las mujeres obesas.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
335
La actividad fsica con ejercicio regular posee una modesta proteccin para cncer
de mama.
El tabaco en algunos estudios de cohortes y metaanlisis se demuestra un mo-
desto incremento del riesgo de cncer de mama, acentuado en funcin de precoz
iniciacin, larga duracin y nmero de cingarillos.
El consumo de alcohol, la dieta rica en grasa y el excesivo consumo de carnes rojas
as mismo asocian un aumento de riesgo.
Reproduccin y niveles hormonales: La exposicin prolongada a estmulos estrog-
nicos (ya sea estradiol, estriol o estrona) incrementa el riesgo de cncer de mama.
Mujeres con menarquia precoz (antes de los 12 aos), menopausia tarda (despus
de los 55) y la nuliparidad o un menor nmero de embarazos, asocian mayor riesgo
por un mayor estmulo estrognico dado un mayor nmero de ciclos ovulatorios.
El tratamiento con estrgenos o de combinaciones de estrgenos y progestge-
nos durante ms de 5 aos se considera factor de riesgo.
Exposicin a radiaciones ionizantes: la exposicin a radiacin en mujeres jvenes
por linfomas de hodgkin o a accidentes nucleares aumenta el riesgo la mayor
vulnerabilidad es en edades 10-14 aos, disminuye o se anula dicho riesgo a partir
de los 45 aos
Factores protectores: Se consideran la multiparidad, primer embarazo precoz (an-
tes de los 30 aos), lactacin, ovariectoma premenopusica (bilateral ooforecto-
ma antes de los 40 aos reduce el riesgo al 50%), ejercicio fsico en mujeres jve-
nes, consumo de frutas y vegetales y los tratamientos con tamoxifeno y raloxifeno.
SNTOMAS Y SIGNOS
Para valorar de manera adecuada los sntomas y signos en relacin con la mama
conviene tener en cuenta: la edad, los factores de riesgo, las oscilaciones temporales,
la bilateralidad, los exmenes o estudios previos, desencadenantes y otros sntomas.
Masa palpable o engrosamiento unilateral: La posibilidad de que una masa
palpable en la mama sea maligna est en relacin con mayor edad, postmeno-
pausia y con las siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia rme,
aspecto slido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin
costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adeno-
patas axilares. Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser
malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede
ser cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 336
cncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser
lesiones benignas. Las masas de supercie lisa y consistencia elstica estn aso-
ciadas a broadenoma en mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de
30-40 aos. La exploracin a realizar ante esta situacin es una mamografa si hay
antecedentes de cncer de mama y una ecografa sobre todo si existe dolor.
Secrecin por el pezn o telorrea: Siempre se debe estudiar. Podr ser uniori-
cial o multioricial y de caracterstica serosa, blanquecina lechosa (galactorrea),
aspecto mas denso marronacea o sanguinolenta. Hay mayor riesgo de lesin ma-
ligna en el caso de que sea sanguinolenta y est asociada a masa. La citologa del
lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado
realizar mamografa y galactografa en pacientes con secrecin por un conducto
para descartar papiloma intraductal. La presencia de secrecin blanquecina le-
chosa bilateral y multiporo orienta a causa endocrinolgica, se ha de descartar
hiperprolactinemia.
Dolor: Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa y
otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin premenstrual, dolor con-
drocostal y a otras causas de benignidad. Est asociado con mayor frecuencia a
cambios broqusticos en la mama.
Sntomas cutneos: La enfermedad de Paget afecta al pezn y areola de forma
unilateral y clnicamente es muy similar a la dermatitis crnica eccematosa. Asocia
un carcinoma mamario intraductal subyacente con elevada frecuencia.
La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe evaluar cui-
dadosamente. Los fenmenos inamatorios del tipo de eritema, induracin, au-
mento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inamatorio
de mal pronstico (siempre a descartar mastitis locales). La ulceracin en piel, en
ocasiones pude ser el signo de un tumor muy avanzado, en estadio T4.
EXAMEN FSICO
Inspeccin en las cuatro posiciones: brazos en relajacin; brazos hacia atrs; hom-
bros elevados para lograr contraccin de pectorales y con la paciente inclinada hacia
delante. Se valoran asimetras, retracciones del pezn y alteraciones cutneas. En la
misma posicin realizamos la palpacin suave de la mama, axilas y regiones supra e
infraclaviculares.
La palpacin mamaria: debe realizarse con la paciente en decbito supino y con el
brazo homolateral en extensin por encima de la cabeza. Haremos la palpacin con
las supercies palmares de los dedos, siguiendo un trayecto radial desde el pezn
hasta la periferia y explorando todo el permetro mamario en una trayectoria circular.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
337
Debe prestase especial atencin a la cola axilar de la mama y al surco submamario.
La palpacin de los pezones: con traccin suave de ambos pezones expresin para
objetivar secreciones.
MTODOS DIAGNSTICOS
Para un buen diagnstico en patologa mamaria la tcnica que utilicemos como m-
todo de cribado debe cumplir una serie de caractersticas bsicas como son:
Sensibilidad y especicidad altas
Mtodo no invasivo
Vlida y reproducible
Coste no elevado
Mamografa
La mamografa es el mtodo de imagen bsico e imprescindible en el diagnstico
de la patologa mamaria. Es el nico reco-
nocido como tcnica de screning para la
deteccin del cncer de mama. Permite
la deteccin precoz y es la nica prueba
que ha demostrado una reduccin de las
tasas de mortalidad por cncer de mama.
La mayora de los canceres de mama aso-
cian anormalidades en la mamografa. El
10 % de canceres de mama se detectan
por exploracin y el 90% son identicados
por el estudio mamgrco (Figura 1).
Es especialmente sensible en el diag-
nstico de las microcalcicaciones, que
pueden constituir un signo precoz del cncer de mama, y son difcilmente o no de-
tectadas por otras tcnicas de imagen (ecografa versus resonancia). Tanto el riesgo
de irradiacin bajo como su coste econmico se consideran sucientemente bajos
como para justicar su uso generalizado.
Deben realizarse sistemticamente dos proyecciones craneocaudal y mediolateral
oblicua que eventualmente pueden complementarse con proyecciones adicionales
(compresiones localizadas, magnicadas, etc.) para mejor valoracin de zonas du-
dosas (Figura 2). Tcnicas especiales como la neumoquistografa o la galactografa
complementan el diagnstico en lesiones especcas.
Figura 1.
Evaluacin de mamografa
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 338
La mamografa puede asimismo servir
como gua para el marcaje prequirrgico
de lesiones o para dirigir punciones (PAAF
o BAG) mediante estereotaxia. No obstante,
siempre que una lesin sea visible por eco-
grafa, sta ser la tcnica de eleccin, por su
rapidez y por permitir la visualizacin direc-
ta de la misma durante el procedimiento.
En los protocolos diagnsticos de la pato-
loga mamaria siempre debemos comen-
zar con la anamnesis y la exploracin fsi-
ca, que condicionarn la necesidad o no
del resto de tcnicas diagnsticas.
El American College of Radiology desa-
rroll el Breast Imaging Reporting and
Data System (BI-RADS), un mtodo para
clasicar los hallazgos mamogrcos.
Los objetivos del BI-RADS son: estandari-
zar la terminologa y la sistemtica del informe mamogrco, categorizar las lesiones
estableciendo el grado de sospecha y asignar una recomendacin sobre la actitud a
tomar en cada caso. Asimismo, permite realizar un control de calidad y una monito-
rizacin de resultados.
Segn el BI-RADS, los hallazgos mamogrcos se clasican en:
Masas: deben denirse su morfologa, mrgenes y densidad.
Calcicaciones: deniendo segn la morfologa (tpicamente benignas, indetermi-
nadas y/o sugestivas de malignidad) y distribucin (agrupadas, lineales, segmen-
tarias, regionales y difusas).
Distorsin arquitectural.
Casos especiales: con densidad focal asimtrica o tubular, objetivacin de ganglio
intramamario, tejido mamario asimtrico, etc).
Otros hallazgos asociados.
Se establecen 6 categoras (Tabla 1) (Figuras 3-6):
BI-RADS 0: Valoracin incompleta: precisa evaluacin adicional mediante otras
proyecciones mamogrcas, ecografa o resonancia magntica nuclear.
BI-RADS 1: Negativa. Normalidad.
BI-RADS 2: Benigna.
Figura 2.
Proyecciones mamogrfcas bsicas:
crneo caudal y medio lateral
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
339
Tabla 1.
Informes Radiolgicos (BIRADS)
Categoria 1 Normal
Categoria 2 Lesin benigna
Categoria 3 Lesin probablemente benigna (VPP para malignidad < 2%)
Categoria 4 Lesin sospechosa o probablemente sospechosa (VPP para malignidad >20%)
Categoria 5 Lesin altamente sospechosa o maligna (VPP para malignidad > 85%)
Figura 3.
Imgenes mamogrfcas de normalidad: BI-RADS 1
Figura 4.
Imgenes mamogrfcas: BI-RADS 2
BI-RADS 3: Probablemente benigna:
la posibilidad de cncer de mama se
estima en un rango < 2%. Se reco-
mienda seguimiento con intervalo
corto (6 meses)
BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa:
la probabilidad de cncer se estima del
> 20 %-70 %, por lo que se aconsejara
PAAF/ biopsia.
BI-RADS 5: Altamente sugestiva de
malignidad: la probabilidad de cncer
de mama se estima > 80 % por lo que
se realizar biopsia.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 340
El sistema BI-RADS se est desarrollando
para ecografa y resonancia magntica,
estableciendo un lxico estandarizado
para cada una de estas tcnicas.
Las indicaciones de la mamografa son
las siguientes:
Mamografa de chequeo o screening
(pacientes asintomticas: Anexo 1):
Pacientes > 40 aos (la edad ini-
cial se establece segn los pro-
tocolos de screning aceptados
en cada comunidad autnoma).
En la comunidad autnoma de
Madrid en mujeres sin riesgo aso-
ciado el programa DEPRECAM en
Figura 5.
Imgenes mamogrfcas: BI-RADS 3
Figura 6.
Imgenes de alta sospecha de cncer de mama: BI-RADS 5
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
341
colaboracin con la AECC las realiza cada dos aos con mamografa bilateral
en doble proyeccin a las mujeres comprendidas en rango de edad 50-69. El
objetivo es alcanzar una participacin de al menos del 70 %.
Pacientes con antecedentes familiares: en mujeres > 40 aos, anuales
Pacientes de alto riesgo
Pacientes con antecedentes personales de cncer de mama
Pacientes con terapia hormonal sustitutiva
Previo a la realizacin de una mamoplastia (de aumento o reduccin)
Mamografa diagnstica (pacientes sintomticas).
Mujeres > 30 aos con sintomatologa no aclarada por la clnica
< 30 aos con sintomatologa no aclarada por clnica o ecografa
Cncer de mama diagnosticado por otra tcnica
Metstasis en la mama de carcinoma primario no conocido
Varones sintomticos
Controles mamogrfcos cortos:
Procesos inamatorios o post-
traumticos con traduccin ni-
camente mamogrca, suele rea-
lizarse en 4 semanas
Lesiones BI-RADS 3 con traduc-
cin slo mamogrca serian en 6
meses
Lesiones BI-RADS 3 sin posibilidad
de realizar estudios complemen-
tarios as mismo en 6 meses
La mamografa posee limitaciones, exis-
tiendo falsos negativos incluso en el caso
de mujeres con lesiones palpables. La
mayor limitacin se produce en el caso
de las mamas densas, en que la ecografa,
especialmente en pacientes de alto ries-
go ha de realizarse.
La galactografa como tcnica comple-
mentaria de la mamografa, con la intro-
duccin de contraste a travs del pezn
nos permite la visualizacin de los con-
ductos mamarios y diagnostico de papi-
lomas (Figura 7).
Figura 7.
Tcnica de la galactografa y
objetivacin de papiloma intraductal
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 342
Ecografa mamaria
La ecografa mamaria se presenta en el momento actual como un mtodo diagns-
tico complementario, indispensable en la valoracin de la patologa mamaria. Si bien
en un principio, la nica tcnica capaz de realizar screning mamario es la mamogra-
fa (no existe evidencia estadstica que la ecografa pueda reducir la mortalidad por
cncer de mama cuando se utiliza como mtodo de screning), el estudio ecogrco
complementa en muchas ocasiones a la misma e incluso la puede sustituir en casos
concretos. La sensibilidad para la deteccin de lesiones malignas es del 98,4 % con
un valor predictivo negativo del 99,5 %.
La ecografa permite no slo la valoracin de la naturaleza slida o qustica de las
lesiones, si no tambin detecta en ocasiones lesiones que la mamografa no es capaz
de detectar, en especial en las mamas densas. La ecografa es capaz de caracteri-
zar las lesiones detectadas en el screning
mamogrco, siendo un preceptivo en
los BIRADS 0.
Es el mtodo de eleccin a la hora de reali-
zar procedimientos intervencionistas en la
mama ante el hallazgo de lesiones visibles
ecogrcamente. Se trata de una tcnica
precisa y relativamente rpida que permi-
te la visualizacin continua de la lesin du-
rante el procedimiento (Figura 8).
Las limitaciones de la ecografa son:
Las microcalcicaciones agrupadas
que no se asocian a un ndulo o zona
densa radiolgica, no son visibles
ecogrcamente en la mayora de los
casos.
La hipertroa mamaria: cuando es
importante, puede dicultar e incluso
impedir la correcta exploracin de las
zonas ms profundas del parnquima.
El patrn de base muy lipoideo: hace
difcil la identicacin de pequeos
ndulos slidos inferiores a 10 mm de
dimetro.
Es una tcnica operador-dependiente.
Figura 8.
Lesiones ecogrgicas: qusticas, slidas
o mixtas
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
343
A pesar de estas limitaciones para el chequeo, la ecografa es de gran utilidad en el
diagnstico de la patologa mamaria, tanto benigna como maligna.
Sus indicaciones incluyen:
Mtodo diagnstico de eleccin en las mujeres jvenes (menores de 30 aos), en
los procesos inamatorios y durante el embarazo y la lactancia.
Lesiones palpables (independientemente de la edad y de la mamografa).
Tcnica complementaria de la mamografa, cuando sta detecta alguna alte-
racin de la normalidad, y tambin en las mamas densas, de difcil valoracin
mamogrca.
Exploracin de las regiones axilares: deteccin de adenopatas y orientacin diag-
nstica hacia adenopata benigna o maligna. La ecografa con puncin de las ade-
nopatas sospechosas es de gran valor, ya que aquellas pacientes que presentan
una citologa positiva no entraran en el estudio del ganglio centinela (GC). La
puncin de axila bajo control ecogrco va a seleccionar de una forma ms co-
rrecta las pacientes candidatas para realizacin de biopsia selectiva de ganglio
centinela
Mamas portadoras de prtesis: con frecuencia el estudio mamogrco es difcil.
Valoracin tamao tumoral y multifocalidad: aunque la RM de mama tiene mayor
sensibilidad, su disponibilidad es limitada.
Puncin dirigida (con aguja na o biopsia por puncin).
Localizacin prequirrgica de lesiones no palpables.
La tcnica de Doppler color se ha introducido recientemente como mtodo com-
plementario a la ecografa en el diagnstico de la patologa mamaria. Permite la de-
teccin de vascularizacin en las lesiones slidas mamarias, correlacionando la mor-
fologa y el patrn de distribucin vasculares con los hallazgos histopatolgicos.
Resonancia Magntica (RM)
La RM est adquiriendo creciente importancia en la valoracin de la patologa ma-
maria, ofreciendo una informacin diferente al resto de las modalidades diagnsticas
utilizadas hasta el momento actual. Es una tcnica inocua, de elevada sensibilidad
(del 88- 100%) para el diagnstico del cncer de mama invasor, aunque su especici-
dad es ms limitada del 70-80% (Figura 9).
Su elevado coste y disponibilidad limitada hacen necesaria una seleccin adecuada
de sus indicaciones. La RM precisa el uso de contraste paramagntico endovenoso
(gadolinio) para el estudio de la patologa mamaria, debido a la captacin intensa y
precoz que presenta el cncer de mama invasor en relacin al parnquima mamario
normal.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 344
Los criterios diagnsticos de la RM son de
dos tipos:
Morfolgicos: morfologa y contornos
de la lesin.
Dinmicos: patrn de captacin, tasa
inicial de captacin, y curva de capta-
cin (intensidad/ tiempo).
Entre sus indicaciones tenemos:
Estadicacin prequirrgica del cn-
cer de mama: constituye la indicacin
principal de la RM, para la deteccin de
posibles lesiones, extensin real de la
lesin y su localizacin, lesiones mul-
tifocales, multicntricas e incluso valo-
raremos la mama contralateral descar-
tando bilateralidad tumoral. Deteccin
de adenopatas en la mamaria interna.
Detectar componente intraductal
asociado.
Caracterizacin de lesiones: cuando
existen discrepancias entre los hallaz-
gos clnicos, mamogrcos, ecogr-
cos y de la PAAF o BAG nos puede
orientar hacia malignidad o no.
Seguimiento del tratamiento conser-
vador: para diferenciar la cicatriz pos-
quirrgica de una recidiva tumoral
temprana. Posee un valor predictivo
positivo del 99 % (si no existe capta-
cin podremos asegurar con una pro-
babilidad del 99 % de que no existe
tumor).
Se aconseja realizar el estudio con un
intervalo de 12 meses tras la ciruga o
18 meses tras la radioterapia. La biop-
sia guiada por RM es imprescindible en
este grupo de pacientes para caracteri-
zar el subgrupo de lesiones slo vistas
Figura 9.
Imgenes en RM de cncer infltrante
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
345
con RM. La limitacin est en la necrosis grasa, hallazgo muy frecuente (puede
simular recidiva).
Carcinoma oculto de mama: Se trata de aquellos que debutan con adenopatas
axilares positivas con mamografa y ecografa negativas. La RMN posee una sensi-
bilidad de deteccin en estos canceres en torno al 75-86 %.
Monitorizacin del tratamiento neoadyuvante o quimioterapia primaria: Es el m-
todo mas preciso para evaluar la respuesta a la quimioterapia primaria. Nos permi-
te valorar la respuesta tumoral aunque no exista reduccin de tamao tumoral. La
especicidad es del 88,9%, el VPP del 71,4% y el VPN de 72,7%.
Screning en poblaciones de alto riesgo (BRCA +). Se est utilizando alternndola
anualmente con la mamografa en pacientes con historia familiar de cncer de
mama o en mujeres BRCA positivas. Se desaconseja en mujeres con riesgo acu-
mulado inferior al 15%.
Complicaciones de las prtesis mamarias y evaluacin de pacientes con cncer y
prtesis de mama. En pacientes con antecedentes de cncer de mama y prtesis
de mama la RM nos permite el diagnstico diferencial entre cicatriz posquirrgica
y prtesis de mama. La ausencia de captacin excluye la presencia de recidiva
tumoral.
Es por tanto la RM una prueba complementaria obligada en el planteamiento de la
ciruga conservadora en el cncer de mama, dado que se ha objetivado que en el 15
% de los cnceres detectados encontramos multifocalidad y en el 5% de casos halla-
mos bilateralidad. Detecta nuevas lesiones tumorales hasta en el 33% de pacientes,
cambiando la actitud teraputica en el 24-31% de casos.
Para nalizar aadir como el creciente uso de la RM mamaria condiciona la aparicin
de lesiones no visibles por mamografa o ecografa, por lo que se han desarrollado
dispositivos que permiten realizar punciones (PAAF o BAG) o marcajes guiados por
RM, con agujas y arpones de materiales no ferromagnticos (titanio).
Las contraindicaciones son las mismas que para cualquier otra exploracin de RM
(marcapasos, algunos clips vasculares cerebrales, algunas vlvulas cardacas, implan-
tes cocleares, etc.). En el caso de pacientes embarazadas, si bien no se conocen efec-
tos adversos del contraste paramagntico en el feto, dada la alteracin que se produ-
ce de la captacin en el parnquima mamario, la RM no est indicada.
Entre sus limitaciones destacan:
En la deteccin del carcinoma in situ (aunque se est adquiriendo mas experiencia
en este campo).
Posee baja sensibilidad y especicidad en la valoracin de adenopatas axilares. Su
especicidad baja y alto porcentaje de falsos positivos es debido a la superposicin
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 346
existente entre las caractersticas de las lesiones benignas y malignas, incluso con
el tejido mamario normal. Sobrestada e infraestada. Dentro de los falsos positi-
vos encontramos la ectasia ductal (el mas frecuente asociado a la quimioterapia),
broadenomas, adenosis esclerosante, cambios broqusticos proliferativos y no
proliferativos e hiperplasia atpica.
Respecto a los falsos negativos el carcinoma ductal in situ residual aislado y el
carcinoma lobulillar.
OTRAS TCNICAS DE IMAGEN
Tomografa computarizada (TC)
La TC no est indicada en el estudio de la patologa mamaria. Tiene utilidad en el diag-
nstico de extensin del cncer de mama, para la deteccin de metstasis a distancia.
PET-TC
La utilizacin del trazador 18 FDG permite la deteccin de actividad metablica del
tejido, permite la evaluacin de metstasis a distancia. Las indicaciones actuales son
limitadas adquirindose con el tiempo ms experiencia:
En estadios avanzados de cncer de mama (II y III) y en los localmente avanzados
en la deteccin de metstasis a distancia con una sensibilidad que alcanza el 100%
y una especicidad del 89%.
En el carcinoma inamatorio.
Gammagrafa con sestaMIBI Tc
99
Presenta una alta tasa de falsos positivos (procesos inamatorios, punciones, ) as
como de falsos negativos, especialmente lesiones de pequeo tamao, por lo que
no se utiliza de forma habitual en el diagnstico de la patologa mamaria.
PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTAS EN LA MAMA
El objetivo principal es la obtencin de una muestra vlida para estudio citolgico,
histolgico, o para resolver un problema clnico mamario y de ese modo disminuir el
nmero de procedimientos quirrgicos, con una seguridad diagnstica similar.
Puncin aspiracin con aguja fna (PAAF)
Nos es til en el diagnstico citolgico mediante la puncin aspiracin con aguja
nas de calibres en torno a 21 a 28 G. Proporciona un diagnstico rpido y ecien-
te ante pacientes con lesiones de alta sospecha de malignidad. Puede ser utilizada
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
347
como tcnica de eleccin o simplemente
como apoyo en el diagnstico no solo en
lesiones mamarias palpables y no palpa-
bles, sino tambin en las adenopatas axi-
lares, lesiones en piel o metstasis cut-
nea. El inconveniente es que no distingue
entre cncer in situ o inltrante. Posee una
sensibilidad del 91% y especicidad 97%
(Figura 10).
Los tipos de diagnsticos citolgicos
pueden ser:
Inadecuado (no representativo/ no
valorable/ insatisfactoria): cuando la
muestra presenta pocas (menos de
cinco conglomerados de clulas epi-
teliales) o ninguna clula o una exten-
sin del material deciente. Implicara
repetir la exploracin (mamografa/
eco de mama) en caso de sospecha de
lesiones benignas o realizar una biopsia con aguja gruesa (BAG) en caso de lesio-
nes sospechosas.
Benigno (negativo para clulas malignas). Se considera una lesin benigna y se
efecta el seguimiento habitual, salvo que por pruebas complementarias existiera
una sospecha de malignidad, en tal caso se realizar BAG o biopsia escisional.
Atipia probablemente benigna. Se objetivan polimorsmos nucleares, prdida de
cohesin celular y cambios nucleares citoplasmticos atribuibles a efecto hormo-
nal. Se realizar BAG o biopsia escisional diferida tanto en lesiones con diagnstico
radiolgico benigno o maligno.
Sospecha de malignidad. Cuando el material remitido al patlogo es sugestivo
de malignidad pero la muestra es escasa o con mala preservacin o nicamente
aparecen clulas ocasionales muestran signos sospechoso.
Malignidad (positivo para clulas malignas). La muestra es adecuada para diag-
nosticar malignidad. Se realizar siempre>Biopsia con aguja gruesa o biopsia in-
traoperatoria para corroborar el diagnstico.
Biopsias mediante BAG-BAV-ABBI
La biopsia con aguja gruesa percutnea de 18-16-14 G (BAG) o biopsia asistida por
vaco (BAV) con agujas de 8G-11G o el ABBI (Advanced Breast Biopsy Intrumentation)
nos permiten obtencin de tejido para diagnstico de lesiones.
Figura 10.
Material y tcnica de PAAF
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 348
La BAG /BAV es un procedimiento mas utilizado y que consiste en la obtencin trans-
cutnea de tejido mamario con agujas de grosor variado en forma de cilindros que
son procesados con la tcnica histolgica convencional. Evita la necesidad de ciruga
abierta para el diagnstico de patologa benigna y permite el diagnstico de malig-
nidad lo que hace posible una adecuada programacin del tratamiento. Se obtiene
material suciente para la realizacin de tcnicas inmunohistoqumicas precisas para
evaluar el estado de receptores de estradiol y progesterona o la valoracin de protenas
tumor-supresoras como p53 y con valor predictivo de respuesta tumoral como es el
Her-2 mediante inmunohistoqumica o FISH. Se ha introducido la BAV recientemente,
utilizando agujas mas gruesas de 11 o 9 G que permite la obtencin de mayor cantidad
de tejido (Figura 11).
Los tipos de diagnstico pueden ser:
Normal: cuando se halle tejido nor-
mal mamario con lobulillos y/ o tejido
adiposo.
Benigno: si la muestra contiene una
anormalidad benigna como broade-
noma, cambios broqusticos, prolife-
racin intraductal sin atipia (hiperpla-
sia ductal, lesin de clulas columnares
sin atipia), hiperplasia ductal sin atipia,
adenosis esclerosante, ectasia ductal,
absceso, necrosis grasa.
Benigno pero de potencial biolgico
incierto: nos indica una anormalidad benigna reconocidamente asociada a un
mayor riesgo de desarrollar cncer de mama. Se clasican en: proliferaciones intra-
ductales atpicas (hiperplasia ductal atpica, lesin de clulas columnares atpicas),
neoplasias lobulillar (carcinoma lobulillar in situ), tumor lodes (lesin broepite-
liales con hipercelularidad estromal), lesiones papilares, cicatriz radial/ lesin escle-
rosante compleja, lesiones tipo mucocele. La indicacin quirrgica en ese grupo
estar determinada por el tipo de lesin identicada y historia de la paciente. Se
evaluar en estos casos la biopsia escisional diferida
Sospechosa de malignidad: presencia de cambios sugerentes de malignidad in
situ o inltrante, pero no se puede realizar un diagnstico categrico debido a
incidentes tcnicos (compresin o jacin/ inclusin defectuosa, al aspecto am-
biguo de la lesin o a su origen dudoso. Seran las clulas neoplsicas en material
hemtico, proliferacin intraductal de bajo grado escasamente representada en la
biopsia, etc.
Maligna: indica la presencia de un proceso maligno inequvoco, generalmente car-
cinoma in situ o inltrante. Seran las neoplasias lobulillares /carcinoma lobulillar
Figura 11.
Tcnica de BAG por esteroataxia
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
349
in situ variante pleomrca o con necrosis, el carcinoma ductal in situ, carcinoma
inltrante, sarcomas y otras neoplasias malignas. Se proceder en estos casos a
tratamiento segn subcategora y estadio clnico. Si la BAG se realiz por indicacio-
nes de microcalcicaciones sospechosas, se debe informar su presencia y si estn
asociadas a una anormalidad especca.
Marcaje radiolgico de lesiones
Su utilidad est en la colocacin de marcadores metlicos, para procedimientos diag-
nsticos o teraputicos. Permite la colocacin de arpones en lesiones no palpables
o en reas de microcalcicaciones y colocar clips metlicos en lechos quirrgicos o
como marcadores en mujeres con lesiones que precisen quimioterapia neoadyuvan-
te (primaria, previo a ciruga mamaria).
CRITERIOS DE DERIVACIN DE PACIENTES CON SOSPECHA
DE PATOLOGA MAMARIA A CONSULTA DE GINECOLOGA
Pacientes con sintomatologa mamaria (ver apartado 3)
Pacientes con indicaciones especfcas de mamografa y control
hospitalario (ver anexo 1 del captulo)
Pacientes con factores de riesgo (ver apartado 2)
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Anexo 1.
Mamografa: Indicaciones de screning o cribado poblacional y de riesgo por antecedentes
Tcnica: se incluirn ambas mamas a doble proyeccin mamogrca.
1. Cribado poblacional
La consejera de sanidad de la comunidad de Madrid viene manteniendo desde 1999 un pro-
grama regional para la deteccin precoz de cncer de mama entre 50-69 aos. Se realizan
mamografas cada 2 aos.
Dispone en estos momentos de 7 unidades mviles que estn coordinadas y regentadas me-
diante contrato con la AECC y 7 jas concertadas.
Desde la puesta en marcha del DEPRECAM son mas de un milln de pruebas mamogrcas
realizadas por el programa , con ms de 2.500.00 de solicitudes cursadas a las mujeres para
participar en el mismo y con una poblacin estimada diana para el 2010 de 385.825 mujeres,
cifras que corresponden a la comunidad de Madrid.
En caso de detectarse lesiones sospechosas, el propio programa puede encargarse de hacer
nuevas mamografas y/o ecografas. Los casos mas probables de tumor son remitidos al hospi-
tal de referencia de la paciente, desde su mdico de familia a travs de un circuito especial que
garantiza la rapidez adecuada en la asistencia. Cuenta con un circuito de recitaciones cada 5-6
meses, para las pacientes que no asisten a la realizacin de la pruebas y se tiene constancia que
la paciente no esta siendo controlada de forma regular por otro sistema
http://www.madrid.org- PortalSalud
2. Cribado en poblacin de riesgo
La propuesta es incluir exclusivamente pacientes de riesgo elevado (RR: 1.5) con respecto a la
poblacin general.
Criterios de inclusin:
Antecedentes familiares de primer y segundo grado: se realizar mamografa anual a partir
de los 40 aos. Si el antecedente se corresponde con un cncer de mama premenopusico
el cribado comenzar 10 aos antes de la edad al diagnstico del familiar afecto (nunca
antes de 25 aos).
Antecedentes personales:
Cncer de mama.
Cncer ginecolgico (solo de ovario y endometrio): mamografa anual y de forma indenida.
Cncer de colon.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
351
Mujeres con patologa mamaria previamente diagnosticada y conrmada anatomopato-
lgicamente:
1. Hiperplasia epitelial atpica (ductal y lobular).
2. Carcinoma lobulillar in situ.
3. Hiperplasia moderada-orida.
4. Adenosis esclerosante.
5. Papilomas mltiples.
6. Mamografa anual a partir del diagnstico e indenidamente.
Patrones mamogrcos de bajo rendimiento diagnstico.
Antecedente de radioterapia que incluya mama (enfermedad de Hodgkin u otros) en me-
nores de 30 aos: mamografa anual desde 10 aos despus del tratamiento radioterpico
(nunca antes de 25 aos).
Paciente con tratamiento hormonal sustitutivo: Si es convencional mamografa anual
a partir de 40 aos; si es tibolona se aplica el cribado estndar (Programa Comunidad
Madrid).
Sndromes que cursan con elevada incidencia de cncer de mama por penetrancia
gentica (Li-Fraumeni, Cowdan, Peutz-Jeghers, Muir, Ataxia-Telangiectasia).
Siempre antes de un transplante de rganos o antes de una mamoplastia.
Antecedentes genticos conrmados: BRCA 1 y 2.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 352
INTRODUCCIN
El cncer de ovario es la sexta causa ms frecuente de muerte por cncer en la mu-
jer por detrs del cncer de mama, colorrectal, pulmn, tero y leucemia-linfoma.
Dentro del aparato genital, es el tercero en frecuencia detrs del cncer uterino y
cervical. Constituye el 15% de los cnceres ginecolgicos, pero es el responsable del
47% de las muertes por cncer ginecolgico (primera causa de muerte por cncer gi-
necolgico en pases desarrollados), debido a que habitualmente debuta en estado
avanzado. No se ha podido demostrar hasta la fecha que la utilizacin de mtodos de
cribado para su diagnstico precoz, disminuya su mortalidad.
Se distinguen dos picos de incidencia: entre los 20 y 30 aos cuando predominan los
de estirpe germinal, y entre los 50 y 70 aos cuando se presentan ms frecuentemen-
te los de estirpe epitelial.
El 80-90% son de tipo epitelial, por tanto, al ser el ms frecuente, nos referiremos a
l en este tema (Figura 1). El 10% restante son tumores de clulas germinales y del
estroma gonadal.
La clasicacin que determina los tipos de tumores de ovario se describe a continua-
cin (Tabla 1) as como las lineas celulares de las que proceden (Figura 2).
ETIOLOGA
La etiologa del cncer de ovario se desconoce, aunque se han estudiado diversas hi-
ptesis como la de la ovulacin incesante, transporte tubrico de carcingenos, etc.
Artculos recientes apoyan que el cncer epitelial de ovario se origina en las mbrias
de las trompas de Falopio. Diversos estudios epidemiolgicos describen los siguien-
tes factores de riesgo:
Caractersticas sociodemogrcas: pases desarrollados, medio urbano, nivel so-
cioeconmico alto.
e. Cncer de Ovario
B. Martn Salamanca
M. Cambra Moo
J.J. Escribano Trtola
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
353
Tabla 1.
Clasifcacin de los tumores ovricos
(benignos y malignos) (OMS 1993)
Tumores del epitelio de superfcie-estroma (65-70%)
TUMORES SEROSOS
Benignos: cistoadenoma.
Cistoadenocarcinoma de malignidad borderline.
Malignos: cistoadenocarcinoma seroso.
TUMORES MUCINOSOS, TIPO
ENOCERVICAL Y TIPO INTERSTICIAL
Benignos
Borderline
Malignos
TUMORES ENDOMETRIOIDES
Benignos
Borderline
Malignos
Epitelial-Estromal
Adenosarcoma
Tumor mesodrmico mixto
Tumor de clulas claras
Benigno
Borderline
Malignos
Tumores de clulas transicionales
Tumor de Brenner
Tumor de Brenner Borderline
Tumor de Brenner maligno
Carcinoma de clulas transicionales
Tumores de los cordones sexuales-estroma (5-10%)
Tumores del clulas de la granulosa-estroma
Tumores de clulas de la granulosa
Tumores del grupo tecota-broma
Tumores de las clulas de Sertoli-estroma,
androblastomas
Ginandroblastomas
Tumor de clulas esteroides
Tumores de clulas germinales (15-20%)
Teratoma
Inmaduro
Maduro (adulto):slido/qustico
Monodrmico
Disgerminoma
Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodrmico)
Tumor mixto de clulas germinales
Cncer metastsico no ovrico (5%)
Figura 1.
Tumor seroso papilar de ovario
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 354
Tumores de clulas
germinales
Teratoma
Benigno (maduro tipo adulto)
Teratoma qustico (quiste dermoide)
Teratoma slido
Maligno (inmaduro)
Monodermal o specializado
Disgerminoma
Tumor endodermal sinus
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Tumor mixto de clulas germinales
Figura 2.
Tipos de tumores ovricos (benignos y malignos) y lneas celulares de los que son
originarios
Tumores serosos
Cistoadenoma seroso
Tumor seroso borderline
Cistoadenocarcinoma seroso
Adenobroma
Cistoadenobroma
Tumores mucinosos
Cistoadenoma mucinoso
Tumor mucinoso borderline
Cistoadenoma carcinoma mucinoso
Adenobroma
Otros tumores
Adenocarcinoma endometrioide
Adenocarcinoma de clulas claras
Tumor de Brenner
Carcinoma no diferenciado
Tumores de los cordones
sexuales y estroma
Tumor de las clulas de
granulosa-teca
Tumor de las clulas de teca
Tecoma
Fibroma
Tumor de las clulas de
Sertoli-Leydig
Gonadoblastoma
Clulas de
granulosa
Clulas
de teca
Cuerpo
lteo
Tumores
metastasicos
Supercie epitelial
Tumores no
clasicados
Neoplasia de ovario
Ovulo
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
355
Teora de la ovulacin incesante: nuliparidad, menarqua precoz, menopausia
tarda.
Edad: entre 45 y 60 aos.
Antecedentes familiares. El factor ms importante. El 10% de los casos correspon-
de a mutaciones del gen BRCA 1 y BRCA 2. Otros sndromes asociados son el sn-
drome de Li-Fraumeni y el sndrome de Lynch.
La edad y el antecedente de un pariente de primer grado afecto de cncer de ovario
son los factores de riesgo ms importantes.
Se han descrito los siguientes factores protectores:
Uso continuado de anticonceptivos hormonales.
Embarazo y multiparidad.
Lactancia materna natural.
Histerectoma y ligadura tubrica bilateral (mecanismo desconocido).
Ooforectoma bilateral prolctica en pacientes con mutaciones BRCA 1 o BRCA 2.
CRIBADO Y DIAGNSTICO PRECOZ DEL CNCER DE OVARIO
Desgraciadamente, no hay evidencia de que exista hasta el momento una tcnica
de cribado poblacional ecaz sobre el cncer de ovario. Ningn ensayo clnico utili-
zando diversas tcnicas diagnsticas ha demostrado que el cribado pueda reducir la
mortalidad por cncer de ovario. Por tanto, en ningn pas est instaurado un pro-
grama de deteccin precoz y ninguna organizacin mdica recomienda el cribado
del mismo. Ni la exploracin plvica rutinaria, ni la ecografa, ni la determinacin de
Ca-125 ni combinaciones de los mismos han demostrado su validez como prueba de
despistaje en la poblacin general.
CLNICA
La mayora de las pacientes estn asintomticas o tienen sntomas inespeccos
como nuseas, dispepsia, plenitud abdominal y dolor difuso plvico. No suele dar
sntomas precoces y cuando existen, se trata de una sintomatologa insidiosa. Como
deca expresivamente Barber: la mayora de los cnceres de ovario han sido alimen-
tados en un mar de anticidos y bicarbonato. Si la enfermedad est muy avanzada,
puede provocar dicultad respiratoria, distensin abdominal, sensacin de masa pl-
vica, astenia y anorexia.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 356
DIAGNSTICO
El diagnstico denitivo del cncer de ovario es histolgico. Ante el hallazgo de una
tumoracin ovrica que no cumple todos los criterios de benignidad o sospechosa
de malignidad (ver captulo 16), se indicar ciruga, ya que tal y como se coment,
el objetivo principal del estudio de la masa anexial es descartar patologa maligna.
El estudio prequirrgico debe procurar un diagnstico de sospecha y evaluar la po-
sible presencia de metstasis.
Exploracin fsica
Se evidencia tumoracin abdominal palpable entre un 40 y un 70% de los casos, y
ascitis entre un 20 y un 30%. Los signos sugestivos de malignidad en la exploracin
de una masa anexial palpable son: bilateralidad, masa dura, irregular, inmvil, insensi-
bilidad relativa del bloque tumoral, afectacin o jacin a estructuras vecinas, hepa-
tomegalia, ascitis, derrame pleural, etc.
Pruebas de imagen
La ecografa ginecolgica (transvaginal y abdominal) en manos de un ecograsta
experto ofrece ms informacin para orientar al posible origen ovrico de una masa
abdominoplvica sospechosa que el TAC o la RNM. Como se coment en el tema del
estudio de las masas anexiales, es de eleccin para la evaluacin de dichas masas en
su abordaje desde el inicio.
El TAC, una vez que la sospecha de cncer de ovario es alta, ofrece buena informacin
para visualizar estado de rganos prximos que pudieran estar afectados, implantes
peritoneales e intestinales, afectacin heptica o de vas urinarias, estado de los gan-
glios linfticos. En general es de eleccin para evaluar extensin de la enfermedad
en abdomen y pelvis.
Marcadores tumorales
Son molculas de la actividad del metabolismo celular que se detectan en sangre
perifrica. Como ya se ha comentado, no tienen utilidad ni en el despistaje ni diag-
nstico precoz de neoplasias ovricas, pero ayudan a denir el diagnstico de sos-
pecha ante una paciente con clnica, exploracin y pruebas de imagen compatibles
con patologa maligna ovrica. Una vez realizado el diagnstico de certeza, son tiles
en la monitorizacin del tratamiento, la deteccin de la recurrencia o informan del
pronstico del proceso.
CA125
Antgeno carbohidrato 125. Es una glicoprotena expresada principalmente por
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
357
tumores epiteliales de ovario y otros tumores de origen mulleriano. Es una molcula
muy inespecca, puesto que se encuentra elevada en situaciones siolgicas como
embarazo y menstruacin, tambin en enfermedades ginecolgicas benignas como
endometriosis o enfermedad inamatoria plvica, miomas uterinos; enfermedades
no ginecolgicas como insuciencia heptica o cualquier proceso irritativo perito-
neal, pacientes fumadoras. Tambin puede presentarse elevado en neoplasias no
ovricas como cncer de endometrio, mama y colon.
En estados precoces de cncer epitelial de ovario o en otros tipos histolgicos de
cncer de ovario puede no encontrarse elevado, ofreciendo utilidad tanto en el diag-
nstico inicial ante sospecha elevada de cncer de ovario, como en la evaluacin de
la respuesta a la quimioterapia y en el diagnstico precoz de recidivas.
En premenopusicas es menos especco por la alta incidencia de patologa benig-
na, pero en postmenopausia la asociacin de masa anexial ms elevacin de los ni-
veles sricos es muy sugestiva de patologa maligna anexial.
Se consideran valores positivos los niveles mayores de 35 U/ml en no fumadoras y
mayores de 65 U/ml en fumadoras.
CEA
Antgeno carcinoembrionario. Puede estar elevado en enfermedad inamatoria in-
testinal, cirrosis heptica, fumadores. Tambin se eleva en el cncer de colon, mama,
pncreas, vejiga y ovario. Se asocia a tumores de estirpe mucinosa. Se consideran
valores normales o negativos menos de 5 ng/ml en no fumadoras y entre 5 y 10 ng/
ml en fumadoras.
CA 19.9
Antgeno carbohidrato 19.9. Su elevacin se asocia a tumores de estirpe mucinosa.
Tambin se eleva en el cncer de colon. Son cifras positivas por encima de 33 U/ml.
OTROS MARCADORES
En los tumores ovricos de clulas germinales se elevan de forma caracterstica otros
marcadores, como la gonadotropina corinica humana (BHCG) que se eleva tpica-
mente en el coriocarcinoma, el SCC, que se eleva en el teratoma inmaduro, y la alfa-
fetoprotena (AFP), que se eleva en el disgerminoma y en el tumor del seno endodr-
mico. La LDH puede elevarse en cualquier tipo de tumor.
Ante la sospecha de cncer de ovario en paciente menor de 30-35 aos, debe rea-
lizarse determinacin de dichos marcadores, puesto que en esta edad son ms fre-
cuentes los tumores de tipo germinal.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 358
Radiografa de trax
Determina si la enfermedad se ha extendido a pulmones. Es relativamente frecuente
que se encuentre derrame pleural, estableciendo el diagnstico citolgico de malig-
nidad mediante toracocentesis.
Endoscopia
Se obtendr ante la duda del origen de la carcinomatosis peritoneal o ascitis, para
descartar cncer de colon o estmago. El tumor de Krukemberg consiste en mets-
tasis ovricas de cncer del aparato digestivo, generalmente de estmago, y puede
ser confundido con un cncer primario de ovario.
Laparoscopia
til para planicar la ciruga u otros tratamientos (como quimioterapia neoadyuvante
si el tumor no es resecable de entrada), y para conrmar el estado del cncer y valo-
rar su extensin, as como obtener muestras para estudio histolgico.
ESTADIFICACIN
En el cncer de ovario la estadicacin es quirrgica y su objetivo es doble: diagns-
tica para obtener tejido y establecer el diagnstico de certeza y determinar la exten-
sin de la enfermedad, y teraputica para extirpar la mayor masa de tejido tumoral
posible, con el objetivo de dejar un volumen tumoral residual menor de 2 cms.
Previo a ciruga, las pruebas de imagen ofrecen una aproximacin de la extensin de
la enfermedad. Si en la radiografa de trax se encuentra derrame pleural se realizar
toracocentesis. Si el lquido pleural es positivo para malignidad se tratara de un es-
tado IV, situacin que no contraindica la ciruga por s misma pero s determina un
peor pronstico.
El cncer de ovario se clasica por categoras segn el sistema AJCC/TNM y por la
FIGO (Tabla 2).
TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer epitelial de ovario es multidisciplinar y ha de ser individuali-
zado para cada paciente, en funcin de las pruebas diagnsticas, extensin de la en-
fermedad, patologa de base y estado de la paciente en el momento del diagnstico.
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
359
Tabla 2.
Estadios FIGO
I. Tumor limitado a los ovarios
Ia. Tumor limitado a un ovario, no ascitis, no tumor en cpsula externa, cpsula intacta
Ib. Tumor limitado a ambos ovarios, no ascitis, no tumor en cpsulas externas, cpsulas
intactas
Ic. Como Ia o Ib, pero con tumor en supercie de uno o ambos ovarios, o cpsulas rotas, o
con ascitis con clulas malignas o con lavados peritoneales positivos
II. Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica
IIa. Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas
IIb. Extensin a otros tejidos plvicos
IIc. Como IIa o IIb, pero con tumor en la supercie de uno o ambos ovarios, o con cpsulas
rotas, o con ascitis con clulas malignas o con lavados peritoneales positivos
III. Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de pelvis y/o ganglios
retroperitoneales o inguinales positivos, o metstasis hepticas superfciales, o tumor
limitado a pelvis verdadera pero con extensin a intestino delgado o epipln
IIIa. Limitado a pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscpica de
supercies peritoneales abdominales
IIIb. Implantes peritoneales abdominales histolgicamente comprobados, ninguno de los
cuales supera los 2 cm, ganglios negativos
IIIc. Implantes abdominales de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos
IV. Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia
Si hay derrame pleural, debe demostrarse citologa positiva para clulas malignas;
metstasis en parnquima heptico
Si la extensin de la enfermedad y el estado de la paciente lo permiten, se intentar
un abordaje quirrgico primario, para conrmar el diagnstico (biopsia intraoperato-
ria), realizar la estadicacin, evaluar la extensin y realizar exresis tumoral y de los
implantes (ciruga citorreductora).
La quimioterapia tiene cada vez un papel ms importante en este tumor, basndose
en taxanos y platino. En algunos centros se aplica la quimioterapia intraperitoneal
con resultados controvertidos.
La radioterapia y hormonoterapia tienen un papel menos preponderante en este
tipo de cncer pero tambin cuentan con algunas indicaciones.
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 360
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del cncer de ovario tiene intencin diagnstica, de estadi-
cacin y exertica. Habitualmente se realiza con ciruga abierta (laparotoma), pero
en estados precoces puede realizarse por laparoscopia.
El objetivo de la ciruga citorreductora es extirpar la mayor cantidad de volumen tu-
moral hasta dejar menos de 2 cm de tumor residual, con el objetivo de alargar la su-
pervivencia y mejorar la calidad de vida. Para lograr esto, en ocasiones son necesarias
cirugas muy agresivas que incluyen esplenectoma, colectomas parciales o totales,
peritonectomas, etc. En casos de enfermedad muy extensa en los que la ciruga im-
plica una excesiva mutilacin o un grave riesgo quirrgico, se puede iniciar quimiote-
rapia neoadyuvante previo a ciruga con el objeto de disminuir masa tumoral, siendo
de esta manera la ciruga de menor agresividad.
Existen casos seleccionados de mujeres jvenes con deseos gensicos y tumores
limitados slo a ovario bien diferenciados que pueden beneciarse de ciruga con-
servadora. Se realizara ciruga de estadicacin con extirpacin del anejo afecto,
conservando tero y anejo contralateral sanos.
TIPOS DE CIRUGA:
Ciruga radical o citorreductora
El objetivo es la extirpacin total del tumor y su drenaje linftico regional, con inten-
cin curativa o de lograr la mxima supervivencia. Para la correcta estadicacin se
realizan los siguientes pasos:
Estudio de ascitis o lavados citolgicos peritoneales.
Histerectoma total con doble anexectoma (salvo casos seleccionados en los que
se puede realizar ciruga conservadora).
Inspeccin y palpacin de supercie
peritoneal.
Biopsia y exresis de lesiones sospechosas.
Biopsias aleatorias de peritoneo vesi-
cal, saco de Douglas, espacios parie-
toclicos bilaterales y hemidiafragma
derecho.
Omentectoma infraclica.(Fig. 3).
Apendicectoma.
Linfadenectoma plvica (ilaca externa,
comn, fosa obturatriz).
Linfadenectoma aortocava hasta vena
renal izquierda.
Figura 3.
Ndulos metastticos en epilon mayor
(omental cake)
17. ORIENTACIN DIAGNSTICA EN LA PATOLOGA MALIGNA GINECOLGICA
361
Los factores que implicaran inoperabilidad son: afectacin intestinal masiva, inltra-
cin de la raz del mesenterio, metstasis hepticas intraparenquimatosas, extensin
al ligamento gastroduodenal, afectacin porta-heptica, inltracin retroperitoneal
severa con riesgo de compromiso vascular.
Ciruga paliativa
Est dirigida a reducir la mayor masa tumoral posible y a resolver complicaciones
concretas (cuadros lgicos y compresivos no solucionables por otros medios).
Ciruga de las recidivas
Puede estar indicada: para establecer la naturaleza de la nueva lesin, o para extirpar
masas recidivantes en cnceres de lento crecimiento cuando la quimioterapia no
hace efecto.
Ciruga de las metstasis
Indicada si hay una sola metstasis en una localizacin quirrgicamente accesible. Es
necesario asegurar la ausencia de otras metstasis y completar la quimioterapia tras
la ciruga.
Tratamiento quimioterpico
Casi todos los protocolos incluyen cisplatino o carboplatino asociados a taxanos, va in-
travenosa. Pueden combinarse tambin con ciclofosfamida, doxorrubicina, adriamicina.
La mayora de las pacientes con esta enfermedad requieren de quimioterapia, bien
con esquema de neoadyuvancia o tras la ciruga.
A pesar de que es un cncer muy quimiosensible con una alta tasa de respuestas,
estas pacientes presentan una alta tasa de recidivas, y hay un porcentaje no des-
preciable de tumores resistentes al tratamiento. Los tumores que no responden al
tratamiento o que recidivan durante el mismo o tras l se consideran incurables. Para
estos casos existen tratamientos quimioterpicos de segunda lnea con el objetivo
de alargar la supervivencia.
PRONSTICO
El pronstico del cncer epitelial de ovario lo determina la edad de la paciente, el tipo
histolgico del tumor, el grado de diferenciacin tumoral, el estado de la enferme-
dad en el momento del diagnstico, el volumen residual del tumor tras la interven-
cin quirrgica, y la respuesta a la quimioterapia.
Es especialmente relevante para el pronstico el estadio en el momento del diagns-
tico: en estados precoces la tasa de supervivencia a 5 aos es del 70-80% y superior,
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 362
mientras que en estados avanzados des-
ciende a un 20% (Tabla 3).
Mencin aparte merecen los tumores
epiteliales de ovario borderline o de bajo
potencial de malignidad, cuyo anlisis
excede los objetivos de este manual. Son
neoplasias con proliferacin epitelial que
no ha invadido el estroma, y aunque no
tienen capacidad invasiva, pueden pre-
sentarse con implantes peritoneales. Su
pronstico es excelente y su tratamiento
se basa en la ciruga, con muy buenos re-
sultados. No responden a la quimiotera-
pia y por tanto no est indicada salvo en
casos excepcionales.
Tabla 3.
Supervivencia cncer epitelial ovario
Estadio
Tasa relativa de supervivencia
a 5 aos
IA 92.7%
IB 85.4%
IC 84.7%
IIA 78.6%
IIB 72.4%
IIC 64.4%
IIIA 50.8%
IIIB 42.4%
BIBLIOGRAFA
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Sexta Edicin.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Guidelines: Ovarian Cancer. V.2.2011.
3. Newly and relapsed epithelial ovarian carcinoma:
ESMO clinical recommendations for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of Oncology 20
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4. Diagnosis and management of epithelial ovarian
cancer. Obstetrics and Gynecology. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Vol.
107, No 6, June 2006.
5. Guas de prctica clnica en cncer ginecolgico
y mamario. S.E.G.O. Cncer epitelial de ovario
2008.
363
CAPTULO 18
Frmacos en ginecologa:
mini-ginemecum
L. Cmara Blanco
P. Pay Martnez
J.J. Escribano Trtola
DISMENORREA
Composicin Nombre comercial Dosis
AINES
Ac. Mefenmico Coslan 250- 500 mg/8 h
Ibuprofeno
Algiasdin 400-600
400-600 mg/6-8 h
Neobrufen 400-600
Espidifen 400-600
Saetil 400-600
Ibuprofeno 400-600
Naproxeno
Naprosyn 500 500 mg/6-8 h
Antalgin 550 550 mg/8 h
Naproxeno 250-500 250-500 mg/8 h
Ketoprofeno
Orudis
Fastum
Dexketoprofeno
Enantyum 12.5/25 12.5-25 mg/8-12 h
Quiralam 12.5/25 12.5-25 mg/8-12 h
ACHO
ESPASMOLITICOS
Escopolamina Buscapina 10-20 mg/8 h
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 364
HIPERPROLACTINEMIA
Composicin Nombre comercial Dosis
Cabergolina Dostinex 0.5
0.25 mg/2 veces semana.
Mx 2 mg/semana
Bromocriptina Parlodel
25 mg/da
Mx 30 - 40 mg
Quinagolida Norprolac 25-50-75
25 mcg/da, 3 das inicio
50-150 mcg/das, continuo
Lisuride Dopergin 0.2 y 1 mg/da
PREVENCIN VIRUS PAPILOMA HUMANO VPH
Vacunas
anti-VPH
Principio activo Dosis Posologa
Cervarix
Virus papiloma humano tipo 16 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
Esquema de
vacunacin
recomendado:
0, 1, 6 meses.
Virus papiloma humano tipo 18 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
Gardasil
Virus papiloma humano tipo 11 protena L1 40.0 mcg/0,5 ml 3 dosis separadas
de 0,5 ml
administradas
de acuerdo con
el siguiente
calendario:
0, 2, 6 meses.
Virus papiloma humano tipo 16 protena L1 40.0 mcg/0,5 ml
Virus papiloma humano tipo 18 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
Virus papiloma humano tipo 6 protena L1 20.0 mcg/0,5 ml
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
365
ANTIINFECCIOSOS Y ANTISEPTICOS GINECOLGICOS
Composicin Nombre comercial Dosis
Clindamicina
Dalacin vulo 10 mg 1/da, 3 das
Dalacin crema vaginal 2% 1 apl/da, 7 das
Metronidazol
Flagyl compr. vaginal 500 mg 1c/da, 10-20 das
Zidoval gel vaginal 0.75% 1 apl/da, 5 das
Clotrimazol
Clotrimazol compr. vaginales 100 y 500 mg
Canesten crema al 1% y 2%
Ginecanesten crema al 2% y 10%
Ginecanesten compr vaginales 100 y 500 mg
Fenticonazol
Lomexin vulos 200 y 600 mg
200 mg/da, 3 das
600 mg, nica
Lomexin crema 2%
Laurimic vulos 200 y 600 mg
Laurimic crema 2%
Ketoconazol Fungarest vulos 400 mg 400 mg/da, 3-5 das
Miconazol Daktarin crema 2% 1 apl/da, 14 das
Sertaconazol
Ginedermox compr vaginal 500 mg dosis nica
Ginedermox crema vaginal 2% 1 apl/da, 7 das
Metronidazol
+ miconazol + otros
Blastoestimulina vulos 1/da, 5-10 das
Otros antispticos ginecolgicos
Bencidamina
Rosalgin sobres
Rosalgin pronto
Povidona iodada Betadine sol vaginal 10%
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 366
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Anticonceptivos orales: Monofsicos
Dosis Progestgeno Nombre comercial Posologa
50 mcg Levonorgestrel Ovoplex 21 compr
35 mcg
Acetato de cipro-
terona
EE Ciproterona* 21 compr
Diane 35 21 compr
Diane 35 diario* 21 compr/7 placebo
Gineservice 21 compr
Gineplen* 21 compr/7 placebo
Norgestimato Edelsin 21 compr
30 mcg
Acetato de
clormadinona
Belara 21 compr
Belara diario 21 compr/7 placebo
Balianca 21 compr
Balianca diario 21 compr/7 placebo
Desogestrel Microdiol 21 compr
Dienogest
Donabel 21 compr
Danielle 21 compr
Drospirenona
Yasmin 21 compr
Yasmin diario 21 compr/7 placebo
Yira* 21 compr
Dretine* 21 compr
Dretrine diario* 21 compr/7placebo
Drosure* 21 compr
Drosure diario* 21 compr/7placebo
Drosiane* 21 compr
Drosiane diario* 21 compr/7 placebo
Gestodeno
Minulet 21 compr
Gynovin 21 compr
Tevalet 21 compr
Levonorgestrel
Microgynon 21 compr
Ovoplex 30/150* 21 compr
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
367
Dosis Progestgeno Nombre comercial Posologa
20 mcg
Desogestrel
Suavuret 21 compr
Bemasive 21 compr
Drospirenona
Yasminelle 21 compr
Yasminelle diario 21 compr/7 placebo
Yaz 24 compr/4 placebo
Liofora* 21 compr
Liofora diario* 21 compr/7 placebo
Dretinelle* 21 compr
Dretinelle diario* 21 compr/7 placebo
Drosurelle* 21 compr
Drosurelle diario* 21 compr/7 placebo
Drosianelle* 21 compr
Drosianelle diario* 21 compr/7 placebo
Daylette 24 compr/4 placebo
Gestodeno
Harmonet 21 compr
Meliane 21 compr
Meliane diario 21 compr/7 placebo
Gestinil 21 compr
Melteva20 21 compr
Levonorgestrel
Loette 21 compr
Loette diario 21 compr/7 placebo
15 mcg Gestodeno
Melodene 15 24 compr/4 placebo
Minesse 24 compr/4 placebo
* Financiados por el Sistema Nacional de Salud
Anticonceptivos orales: Multifsicos
Dosis Progestgeno Nombre comercial Posologa
40/30 mcg
(bifsico)
Desogetrel Gracial 22 compr/6 placebo
30/40/30 mcg
(trifsico)
Levonorgestrel
Triagynon 21 compr
Triciclor 21 compr
30/40/30 mcg
(trifsico)
Gestodeno
Trigynovin 21 compr
Triminulet 21 compr
ESTRADIOL
(cuatrifsico)
Dienogest Qlaira 26 compr/2 placebo
Nomegestrol Zoely 24 compr/4 placebo
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 368
Otros anticonceptivos hormonales
Tipo Nombre comercial Composicin
ACHO slo progestgeno Cerazet* Desogestrel 75 mcg 28 compr.
Anillo vaginal Nuvaring EE+ Etonogestrel
Parche transdrmico Evra EE+ Norgestimato
Dispositivo intrauterino hormonal Mirena Levonorgestrel
Implante subcutneo Implanon NXT* Levonorgestrel
Implante intramuscular Depo-progevera* Acetato de medroxiprogesterona
* Financiados por el Sistema Nacional de Salud
Anticonceptivos de emergencia
Composicin Nombre comercial Dosis
Levonorgestrel
Norlevo 1500 mcg dosis nica
Postinor 1500 mcg dosis nica
Ulipristal Ellaone 30 mg dosis nica
Progestagenos (No anticoncepcin)
Composicin Nombre comercial Presentacin
Medroxiprogesterona Progevera 5-10 mg 24 compr.
Acetato de Medroxiprogesterona Depo Progevera 150 m
Progesterona natural micronizada Progeyk 100-200 mg Comprimidos
Utrogestan 100-200
Crinone gel vaginal 8% Gel vaginal 90 mgrs
Noretisterona Primolut-nor 5 y 10 mgrs Comprimidos
Medrogestona Colpro 5 mgrs Comprimidos
Linestrenol Orgametril Comprimidos
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
369
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA THS
Estrgenos naturales y semisintticos (monofrmacos)
Composicin Nombre comercial Presentacin
O
R
A
L
Valerato de estradiol
Progynova 1 mgr
Meriestra 1-2 mgr
Estriol Ovestinn comp. 1-2 mgr
Estrgenos equinos
conjugados
Equin 0.625 mgr
Premarin 0.625 1.25 mgr
T
R
A
N
S
D
E
R
M
I
C
O

Y

P
E
R
C
U
T
A
N
E
O
Estradiol
Transdrmico
Alcis 25
25 mcg,
8 parches,
1/ 3-4 das
Absorlent Matrix 25
Dermestril 25
Endomina 25
Estraderm Matrix 25 Estrok 25
Evopad 25
Estradot 37.5
37.5 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Estrok 37.5
Menorest 37.5
Alcis 50
50 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Absorlent Matrix 50
Dermestril 50
Endomina 50
Estraderm Matrix 50 Estradot 50
Evopad 50
Estradot 75
75 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Evopad 75
Menorest 75
Absorlent Matrix 100
100 mcg,
8 parches,
1/3-4 das
Endomina 100
Estraderm Matrix 100
Evopad 100
Alcis 100
Dermestril 100
Menorest 100
SEMANALES (1/semana):
Alcis Semanal 25, 50 y 75 mcg
Dermestril Septem 25, 50 y 75 mcg
Cliogan 50 mcg
Cliogan Forte 100 mcg
Progynova 25, 50 mcg
Estradiol en gel Oestraclin 0.06% gel, 1,5-3 mg/da
V
A
G
I
N
A
L
Estradiol Vagifem 25mcg compr. vaginal
Estriol
Ovestinn crema 0.1% crema
Ovestinn vulos 0.5 mg vulos
Promestrieno Colpotrofn 1% crema
GINECOLOGA Y ATENCIN PRIMARIA. ORIENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA 370
Estrgenos y progestgenos asociados va oral
Composicin Nombre comercial Presentacin
C

C
L
I
C
O
Valerato de estradiol
+ Acetato Medroxiprogesterona
Perifem 21 compr./ 7 descanso
Valerato Estradiol
+ Acetato Ciproterona
Climen
21 grageas./ 7 descanso
Clisin
Estrgenos conjugados
+ Acetato Medroxiprogesterona
Premelle cclico 5 y 10 mg 28 das
Hemihidrato Estradiol
+ Acetato Noretisterona
Trisequens
28 compr
Duofemme
Valerato Estradiol
+ Norgestrel
Progyluton 21 compr/ 7 descanso
C
O
N
T
I
N
U
O
Valerato Estradiol
+ Levonorgestrel
Nuvelle
28 grageas
Auroclim
Valerato Estradiol
+ Noretisterona
Merigest Sequi 1 y 2 mg 28 grageas
Hemihidrato Estradiol
+ Acetato Noretisterona
Activelle
28 compr
Eviana
Estrgenos conjugados
+ Acetato Medroxiprogesterona
Premelle 2.5 y 5 mg 28 grageas
Valerato Estradiol
+ Dienogest
Climodien
28 compr
Mevaren
Estradiol hemihidrato
+ Drospirenona
Angeliq 28 compr
Estrgenos y progestgenos asociados va transdrmica
Composicin Nombre comercial Presentacin
Valerato Estradiol
+ Noretisterona Acetato
(progest. secuencial)

Absorlent plus 4 parches estradiol
Estracomb TTS 4 parches combinados
Estalis sequi
Valerato Estradiol
+ Noretisterona Acetato
(progest. continuo)
Estalis 8 parches combinados
14. FRMACOS EN GINECOLOGA: MINIGINEMECUM
371
Otros frmacos en THS
Composicin Nombre comercial Presentacin
Tibolona Boltin 28 compr
Raloxifeno
Evista
28 compr
Optruma
Fitoestrgenos