Anda di halaman 1dari 13

Pubertas prekoks

Definisi
Pubertas prekoks adalah perkembangan seksual sekunder yang terjadi sebelum usia 9
tahun pada anak laki-laki atau 8 tahun pada anak perempuan.
1

Etiologi
Hingga saat ini penyebab dari Pubertas Prekoks masih belum diketahui secara pasti.
Beberapa hal internal yang dapat menyebabkan terjadinya Pubertas Prekoks adalah gangguan
organ endokrin, genetika keluarga (autosomal dominan), abnormalitas genetalia (gangguan organ
kelamin), penyakit pada otak, dan tumor yang menghasilkan hormon reproduksi. Namun
disamping itu, terdapat faktor psikologis (emosi) dan stressor lingkungan ekternal yang cukup
memegang peranan.
2

1. Pubertas tergantung-gonadotropin
3

a. Idiopatik (konstitusional, fungsional)
b. Lesi otak organic : Hamartoma hipotalamus, tumor otak, hidrosefalus, trauma
kepala berat
c. Hipotiroidisme berkepanjangan dan tidak diobati
2. Gabungan pubertas tergantung-gonadotropin dan tidak tergantung-gonadotropin
3

a. Hyperplasia adrenal congenital terobati
b. Sindrom McCune-Albright, lambat
c. Pubertas prekoks laki-laki familial lambat
3. Pubertas tidak tergantung-gonadotropin
3

Wanita
a. Keadaan-keadaan isoseksual (feminisasi)
1. Sindrom McCune-Albright
2. Kista ovarium otonom
3. Tumor-tumor ovarium (tumor sel teka-granulosa terkait dengan penyakit
ollier, teratoma, korionepitelioma, tumor tali-seks tubulus anularis terkait
dengan sindrom Peuzt-Jeghers
4. Tumor feminisasi adrenokorteks
5. Estrogen eksogen
b. Keadaan-keadaan heteroseksual
3
1.Hyperplasia adrenal congenital
2.Tumor-tumor adrenal
3.Tumor-tumor Ovarium
4.Defek reseptor glukokortikoaid
5. Androgen esrtrogen
Laki-laki
a. Keadaan-keadaan isoseksual (maskulinisasi)
3

1.Hyperplasia adrenal congenital
2.Tumor adrenokorteks
3.Tumpr sel leydig
4.Pubertas prekoks laki-laki familial
5.Terisolasi
6.Terkait dengan pseudohipoparatiroidisme
7.Tumor pensekresi hCG (system saraf pusat, hepatoblastoma, tumor
mediastinum terkait dengan sindrom Klienefelter
8.Teratoma
9. Defek reseptor glukokortikoid
10. Androgen eksogen
b. Keadaan-keadaan heteroseksual (feminisasi)
3

1.Tumor feminisasi adrenokorteks
2.tumor tali-seks tubulus anularis terkait dengan sindrom Peuzt-Jeghers
3.estrogen eksogen
1.Pubertas prekoks incomplit (parsial)
1.thelerkhe prematurr
2.adrenarkhe premature
3.menarche premature.
3


Epidemiologi
Insiden Pubertas Prekoks dominan terjadi pada anak-anak perempuan dibandingkan laki-
laki. Hal ini dimungkinkan karena pubertas prekoks membawa sifat genetik yang autosomal
dominan dan lebih sering akibat paparan hormon estrogen dini pada usia bayi. Untuk anak
perempuan sering diakibatkan etiologi yang idiopatik dan sebaliknya pada anak laki-laki secara
signifikan terbanyak diakibatkan adanya penyakit pada otak. Dan wanita yang memulai
menstruasinya di usia 8 hingga 11 tahun memiliki risiko 70 persen lebih besar untuk mengalami
DM tipe 2.
Klasifikasi
Ada dua jenis pubertas prekoks
a. Pubertas prekoks tergantung gonadotropin (sentral)
Pubertas prekoks tergantung gonadotropin disebut juga pubertas prekoks yang
sebenarnya, atau pubertas prekoks sentral, yang merupakan pubetas prekoks yang paling
umum.
4
Prekoks sentral terjadi karena kelenjar hipotalamus-pituitari matang lebih awal.
5
Prekoks sentral akan merespon terhadap terapi GnRHa( Gonadotropin Releasing Hormone
Analogue).
5
b. Pubertas prekoks tidak tergantung gonadotropin (perifer)
Prekoks periferal terjadi karena sekresi prematur dari steroid seks dari gonad atau
tempat lain, serta paparan eksogen. Tatalaksana dari prekoks periferal tergantung pada
penyebabnya.
5
Faktor Resiko
a. Obesitas.
Walaupun masih belum jelas apakah peningkatan lemak tubuh yang
menyebabkan pubertas dini atau malah sebaliknya, tetapi paling tidak ada 2 studi
longitudinal yang menyarankan bahwa peningkatan lemak tubuh atau peningkatan
BMI yang begitu pesat dapat memprediksikan onset pubertas dini. Telah
diketahui bahwa leptin memiliki efek langsung pada sekresi gonadotropin dan
menghubungkan antara cadangan lemak tubuh dengan waktu pubertas pada
penelitian baik itu pada rodentia ataupun manusia. Untuk kaitan antara obesitas
dengan pubertas prekoks pada pria masih belum begitu jelas dikarenakan pada
laki-laki untuk menentukan saat pertama pubertas tidak semudah pada perempuan
yang dilihat melalui menarche.
6
1. Jenis kelamin perempuan.

2. Umumnya pada ras Afrika-Amerika.
3. Terpapar hormon seksual (kosmetik ataupun makanan).
4. Sedang mengidap suatu penyakit genetik ataupun gangguan metabolik.
Pubertas prekoks banyak ditemui pada pasien dengan sindrom McCune-
Albright atau Hiperplasia Adrenal Kongenital, yaitu suatu kondisi
perkembangan abnormal dari produksi hormon androgen pada laki-laki.
Pada kasus yang jarang, Pubertas Prekoks memiliki hubungan dengan
kejadian hipotiroidism.
7

Patofisiologi
Secara sederhana, gambaran perjalanan kasus Pubertas Prekoks diawali produksi
berlebihan GnRH yang menyebabkan kelenjar pituitary meningkatkan produksi luteinizing
hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). Peningkatan jumlah LH menstimulasi
produksi hormon seks steroid oleh sel Leydig pada testis atau sel granul pada ovarium.
Peningkatan kadar androgen atau esterogen menyebabkan fisik berubah dan mengalami
perkembangan dini meliputi pembesaran penis dan tumbuhnya rambut pubis pada anak laki-laki
dan pembesaran payudara pada anak perempuan, serta mendorong pertumbuhan badan.
Peningkatan kadar FSH mengakibatkan pengaktifan kelenjar gonad dan akhirnya membantu
pematangan folikel pada ovarium dan spermatogenesis pada testis.

Manifestasi klinis
Pada anak perempuan, maka tanda-tanda klinis bila dialami pada usia kurang dari 9
tahun, antara lain :
8
a) Payudara membesar.
b) Tumbuhnya rambut pubis dan rambut tipis pada lengan bawah.
c) Bertambah tinggi dengan cepat.
d) Mulainya menstruasi.
e) Tumbuh jerawat.
f) Munculnya bau badan.
8

Pada anak laki-laki, tanda-tanda terjadinya Pubertas Prekoks akan muncul saat umur
kurang dari 10 tahun meliputi :
8
b) Pembesaran testis dan penis.
c) Tumbuhnya rambut pubis, lengan bawah dan wajah.
d) Peningkatan tinggi dengan cepat.
e) Suara memberat
f) Tumbuh jerawat
g) Munculnya bau badan.
8

Banyak anak yang menunjukkan gejala pubertas lebih awal yang dikenal sebagai
Pubertas Prekoks parsial. Beberapa anak perempuan umumnya mulai muncul keluhan diantara
umur 6 bulan dan 3 tahun dengan ditandai terjadinya pembesaran payudara yang kemudian akan
berhenti atau akan tetap bertahan tanpa perubahan fisik.
8
Gambaran Klinis
9
a. Pubertas prekoks tergantung gonadotropin
Pada perempuan, tanda awalnya adalah tumbuh payudara; rambut pubis dapat tumbuh
secara bersamaan tetapi lebih sering tumbuh kemudian. Maturasi geitalia eksterna,
tumbuhnya rambut aksilla, dan mulainya menstruasi mengikuti. Siklus menstruasi awal
mungkin lebih tidak teratur daripada siklus pada pubertas normal. Siklus awal biasanya
anovulatori, tetapi kehamilan telah dilaporkan seawal usia 5,5 tahun.
Pada laki-laki, pembesaran testis diikuti pembesaran penis, tumbuhnya rambut pubis,
dan jerawat. Ereksi biasa terjadi, dan emisi noktrunal dapat terjadi. Suara lebih dalam, dan
pertumbuhan linier dipercepat. Biopsi tetes telah menunjukkn stimulasi semua elemen
testis, dan spermatogenesis telah terlihat seawal usia 5-6 tahun.
Pada anak laki-laki dan perempuan yang terkena, tinggi, berat, dan maturasi tulangnya
lebih maju. Peningkatan kecepatan penulangan menyebabkan penutupan epifisis awal, dan
perawakan akhir kurang dari yang seharusnya. Tanpa penanganan, sekitar sepertiga anak
perempuan dan bahkan sebagian yang lebih besar laki-laki mencapai tinggi dibawah
persentil ke-5 ketika dewasa. Perkembangan mental biasanya sejalan dengan usia
kronologis. Perilaku emosional dan perubahan suasana hati tidak jarang terjadi, tetapi
masalah psikologis yang serius jarang terjadi.
Meskipun perjalanan klinis bervariasi, tiga pola utama perkembangan pubertas dapat
diidentifikasi, setidaknya pada anak wanita (terutama mereka yang berusia kurang dari 6
tahun pada mulainya) memiliki prekoksitas seksual yang progresif cepat, ditandai dengan
maturasi fisik dan tulang, menyebabkan kehilangan kemungkinan meninggi. Banyak anak
perempuan (Biasanya lebih tua dari usia 6 tahun pada mulainya) mempunyai varian
progresif lambat, yang ditandai dengan kemajuan maturasi tulang dan pertumbuhan linier
yang paralel, dengan kemungkinan peninggian dipertahankan. Sebagian kecil anak
perempuan mengalami kemunduran secara spontan atau pubertas prekoks sentral terhenti.
Variasi pada perjalanan alamiah prekoksitas seksual ini menekan perlunya pengamatan
longitudinal pada mulainya perkembangan seksual, sebelum penanganan dipertimbangkan.
b. Lesi otak organik
Beberapa dari tumor ini (misalnya hamartoma hipotalamus) atau malformasi,
ukutannya tetap statis atau tumbuh dengan lambat, tidak menimbulkan tanda-tanda lain
selain pubertas prekoks. Untuk lesi yang menimbulkan gejala neurologis, manifestasi
neuroendokrin dapat muncul selama 1-2 tahun sebelum tumor dapat dideteksi dengan
radiologi. Gejala atau tanda-tanda hipotalamus seperti diabetes insipidus, adipsia,
hipertermia, menangis atau tertawa yang tidak alamiah (kejang gelastik), obesitas, dan
khakeksia akan menunjukkan kemungkinan lesi intrakranial.
c. Sindrom McCune-Albright
(Pubertas prekoks dengan displasia fibrosa poliostotik dan pigmentasi abnormal)
Ini merupakan sindrom disfungsi endokrin yang berkaitan dengan bercak pigmentasi kulit dan
displasia fibrosa sistem skeleton. Penyakit ini disebabkan oleh mutasi missense pada gena yang
mengkode subunit -G
s
, protein G yang menstimulasi pembentukan cAMP. Ini mengakibatkan
aktivasi reseptor-reseptor (misalnya, reseptor kortikotropin [ACTH], TSH, FSH, LH) yang bekerja
dengan mekanisme tergantung cAMP. Karena mutasinya somatik, bukan genomik, ia diekspresikan
secara berbeda pada berbagai kelenjar atau jaringan; karenanya, ada variabilitas ekspresi klinis
pada berbagai penderita.
Diagnosis
Saat kita menemukan seorang pasien dengan kecurigaan mengalami Pubertas Prekoks,
maka kita harus melengkapi anamnesis dan riwayat pasien be-serta keluarganya, melakukan
pemeriksaan fisik yang berkaitan dan memas-tikan diagnosis dengan melakukan tes laboratorium
terutama fraksi hormonal maupun radiologis yang dispesifikasi pada foto tulang.
Diagnosis pubertas prekok dibuat berdasarkan gejala klinis yang mendukung dan hasil tes
laboratorium. Pada anak yang dicurigai menderita pubertas prekok diperiksa secara lengkap
antara lain pembesaran payudara dan pertumbuhan rambut pubis pada perempuan. Pubertas
prekok pada perempuan bila ditemukan pembesaran payudara sebelum umur 8 tahun, timbulnya
rambut pubis sebelum umur 9 tahun, atau terjadinya menstruasi sebelum umur 9,5 tahun.
Rontgen pergelangan dan telapak tangan kiri untuk menilai umur tulang (bone age) sebagai
tanda terjadinya peningkatan hormon seks steroid secara sistemik. Pada anak-anak dengan
pubertas prekok kadar hormon FSH dan LH meningkat sesuai dengan masa pubertas.
10
Pemeriksaan fisik pubertas prekoks
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan, rasio segmen atas/bawah tubuh.
b. Palpasi tiroid: ukuran, ada tidaknya nodul, konsistensi, dan bruit
c. Status pubertas sesuai dengan skala maturasi Tanner:
Perempuan: rambut aksila (A), payudara atau mammae (M), dan rambut
pubis (P).
Laki-laki: rambut aksila (A), rambut pubis (P), dan genital(G)
Pemeriksaan ukuran testis harus dilakukan secara hati-hati baik volume
ataupun panjang aksis longitudinal. Ukuran testis dan asimetri
memberikan petunjuk kemungkinan penyebab pubertas prekoks.
d. Palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya tumor intraabdomen
e. Pemeriksaan status neurologis, funduskopi, visus.
11

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan kadar LH, FSH, estradiol (perempuan), dan testosteron (laki- laki)
Pemeriksaan DHEAS jika terdapat adrenarke
Uji stimulasi GnRH/GnRHa untuk menentukan adanya gonadarke
USG pelvis pada anak perempuan digunakan untuk menilai genitalia
interna, termasuk ovarium dan uterus.
MRI kepala untuk mencari lesi di hipotalamus atau hipofisis.
12

Pubertas prekok pada anak perempuan relatif sering terjadi dan umunya tidak
memerlukan pemeriksaan yang terlalu mendetail kecuali jika pubertas bermula pada usia kurang
dari 6 tahun atau haid timbul sebelum usia 8 tahun atau pubertas timbul setelah rentetean
keadaan abnormal seperti virilisasi atau disertai dengan maslah lain seperti kelainan neurolgis,
hipertensi, atau pertumbuhan abnormal. pemeriksaan USG ovarium dan uterus secara teliti
merupakan sarana yang sangat bermanfaat untuk memastikan diagnosis serta memantau
perkembangan pubertas prekok.
13
Pubertas prekok pada anak laki-laki terjadi sebelum usia 8 tahun dan hampir selalu
patologis sehingga perlu pemeriksaan yang rinci. Palpasi testismerupakan pemeriksaan yang
bermanfaat. Testis infatil pada anak laki-laki yang mengalami pubertas yang sangat cepat
merupkan petunjuk adanya kelainan pada adrenal. Testis yang membesar secara simetri
merupakan petunjuk adanya kelainan intrakranial, sedangkan testis yang membesar secara
unilateral menunjukkan adanya tumor gonad.
13
Untuk pemeriksaan penunjang laboratorium, maka dilakukan tes kadar hormon LH dan
FSH basal, uji GnRH terstimulasi, esterogen dan progesterone serum, -HCG, 17-OH
progesteron, estradiol dan beberapa pemeriksaan hormonal lainnya atas indikasi. Diperlukan pula
pemeriksaan radiologis diagnostik, maka yang difokuskan adalah pencitraan umur tulang dan
survey tulang (McCune-Albright), sedangkan untuk etiologi dilakukan CT-Scan/MRI kepala dan
USG pelvis/adrenal.
15
Pemeriksaan laboratorium
15
a. Pemeriksaan kadar follicle stimulating hormone(FSH) dan luteinizing hormone(LH).
Pemeriksaan laboratorium awal adalah menentukan status hormon gonadotropin.
Pemeriksaan FSH, LH dan steroid seks merupakan pemeriksaan minimal yang harus
dilakukan. Kadar FSH dan LH berbeda pada usia, seks, dan tingkat perkembangan.
15
b. Uji stimulasi gonadotropin realising hormon (GnRH). Uji stimulasi GnRH dilakukan
untuk mengevaluasi fungsi kelenjar hipofisis. Uji ini dapat membedakan kelainan pada
SSP atau perifer.
15
c. Pemeriksaan testoteron dan estradiol.
d. Uji stimulasi human chorio gonadotropin(HCG). Uji stimulasi HCG diperlukan jika kedua
testis tidak teraba, dicurigai adanya testikular defek, atau kadar gonadotropin tidak
meningkat.
15
e. Pemeriksaan sekresi growth hormone(GH) dan fungsi tiroid. Pemeriksaan ini dilakukan
jika kecepatan pertumbuhan subnormal.
15
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi penting untuk menentukan umur tulang dengan pemeriksaan
pusat penulangan pada tangan dan pergelangan tangan. Tingkat osifikasi dinilai dan
dibandingkan dengan nilai rata-rata usia dan seks, kemudian usia tulang di bandingkan
dengan usia biologik. Pemeriksaan lain adalah CT-scan kepala dan MRI untuk melihat
daerah hipothalamus.
15
Tatalaksana
Terapi pada pubertas prekoks seharusnya disesuaikan langsung pada peyebab yang dapat
diidentifikasikan. Misalnya tumor SSP atau tumor yang memproduksi hormon steroid seks tumor
gonad atau tumor adrenal harus diterapi dengan melakukan tindakan bedah,radiasi,atau
kemoterapi yang sesuai terapi substitusi hormone tiroid pada hipotiroid primer. Penghentian
penggunaan steroid atau gonadotropin eksogen yang sesuai.
16
Penatalaksanaan Pubertas Prekoks ditentukan berdasarkan tipenya sebagai berikut :
17
a. Tata Laksana Pubertas Prekoks Sentral ; Kebanyakan anak dengan Pubertas
Prekoks sentral tidak disertai penyakit lainnya. Terapinya dinamakan GnRH analogue yang
biasanya terdiri dari suntikan bulanan berupa leuprolide yang menghentikan aksis HPG dan
menghambat perkembangan. Terapi tersebut dilanjutkan hingga pasien mencapai umur pubertas
normal yang sesuai. Apabila mereka lupa atau menghentikan pengobatan, maka proses pubertas
akan dimulai lagi.
17

b. Tata Laksana Pubertas Prekoks Perifer ; Tujuannya adalah melakukan
penanganan pada penyakit yang mendasari timbulnya Pubertas Prekoks ; misalnya karena
konsumsi obat, maka obat tersebut dihentikan ; contohnya pada tumor, maka segera lakukan
pembedahan reseksi tumor agar menghentikan agresifitas pubertas.
17

Pengobatan Pubertas Prekok
Obat pilihan untuk pubertas prekok tergantung gonadotropin (GDPP) adalah
dengan agonis GnRH agonis. Obat ini menghambat menstruasi dan menurunkan
spermatogenesis, tetapi tidak efektif untuk mencegah penutupan epifise secara premature dan
tidak dapat memperbaiki tinggi dewasa. Sedangkan efek sampingnya berupa gambaran efek
samping androgen dan berkembang menjadi gambaran cushingoid. Pemberian GnRH intranasal
secara rutin kurang efektif, dan baru dikatakan efektif sesuai dengan pemberian subkutan apabila
diberikan 10-30 kali. Sedangkan efek samping pemberian intranasal berupa iritasi hidung.
Pemberian subkutan setiap hari atau intramuskuler dapat mempertahankan kadar yang konstan
dari GnRH analog sampai beberapa minggu. Efek pemberian intramuskuler GnRH agonis dari
jenis leukoprolide lebih baik dari pemberian subkutan setiap hari. Efek samping hanya sedikit
berupa eritema, anafilaktik, dan selulitis. Dengan pemberian GnRH agonis akan menyebabkan
menurunnya kadar FSH dan LH serta rendahnya kadar seks steroid.
18
Pada GIPP dapat diberikan medroxiprogesteron asetat (Depo-provera), dapat mencegah
menstruasinya dan gangguan psikososialnya pada perempuan serta tidak berhubungan dengan
potensi tinggi akhir. Dosis yang direkomendasikan 50 mg/bulan, intsmuskuler, dosis yang lebih
tinggi dari 400 mg/bulan punya efek sampaing berupa cushingoid.
18
2.3.11. Prognosis
Prognosis pubertas prekoks dapat meningkatkan tingginya faktor resiko kardiometabolik ,
kanker payudara ketika dewasa kanker ovarium , hiperplasia endometrium.
19

Studi melaporkan tingginya efektifitas dan keberhasilan pengobatan Pubertas Prekoks
apabila diberikan sedini mungkin dan haruslah mencapai tujuan terapi, yaitu tercapai umur
pubertas normal yang sesuai.
17
Prognosis pubertas prekoks sentral
1. Pada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa, prognosis lebih baik jika
terapi dimulai lebih dini. Aktivitas poros HPG pubertal fisiologis akan mulai segera
setelah penghentian terapi dan menjadi sempurna dalam hitungan minggu atau bulan.
20

2. Pemantauan jangka panjang menunjukkan bahwa terapi GnRHa tidak mempengaruhi
fertilitas maupun fungsi seksual.
20

Prognosis pubertas prekoks perifer
Prognosis sangat ditentukan oleh etiologi dan terapi terhadap etiologi. Anak dengan
HAK (Hiperplasia Adrenal Kongenital) yang diterapi adekuat memiliki prognosis yang baik,
begitu pula dengan pasien hipotiroid primer yang mendapat terapi substitusi hormon tiroid
juga memiliki prognosis yang baik.
20


Ka ini dapusnya ternyata ada yang sama, berarti nanti tolong sitasi nya di kurangin
1=3
8=11=16
10=18
Karena yang sama ada 4, berarti dapusnya cuma ada 16

1. Nelson, W.E., Behrman, R.E., Kliegman, M.D., dkk. Ilmu Kesehatan Anak Nelson
Edisi 15 Vol. 1. Jakarta: EGC;2000 72-75
2. Klapowitz PB. Medscape Team Of Emedicine. Precocious Puberty. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape. com/article/987886-overview. (diakses tanggal 30
september 2014)
3. Behrman R, et.al. Ilmu kesehatan Anak Nelson : Fisiologi Pubertas. Ed 15 Vol 3;
2000. p. 1927
4. Anne S B Grete T, Anders I Niels E S, Jorma I Bougruignon J P. The timing of
normal puberty and the age limits of sexual precocity: Variations around the world
socular trends, and changes after migration. Endocrine Rev. 2002;24:668-93.
5. Partsch CJ, Sippell WG. Pathogenesis and epidemiology of precocious puberty.
Effects of exogenous oestrogens. Human Reproduction Update 2001;7(3):292-302
Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari.
6. Kaplowitz PB. Link Between Body Fat and the Timing of Puberty. PEDIATRICS
Vol. 121, Suppl. 3, February 2008; s208-217.
7. Klapowitz PB. Medscape Team Of Emedicine. Precocious Puberty. (Diakses : 30
September 2012). Diunduh dari : http://emedicine.medscape. com/article/987886-
overview. March 28th 2007.
8. Jose, RI Batubara (Penyunting). Buku Ajar Endokrinologi Anak edisi 1. Jakarta:
IDAI;2007. hal 85-99.
9. Sherwood, L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 5
th
ed. Jakarta: EGC; 2011. h.
681-683
10. Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya. Jakarta: Sagung
Seto; 2004.h.75-76.
11. Batubara JRL, Tridjaja B, Pulungan AB. 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak, ed.1.
Badan Penerbit IDAI: Jakarta.
12. Behrman, Richard E., et al. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 3. Jakarta:
EGC, 2000; 1929, 1931.
13. David Hull, Derek Johnston. Dasar-dasar pediatri, alih bahasa: Hartono
Gunadi.Jakarta: EGC; 2008 .h:234
14. Klapowitz PB. Medscape Team Of Emedicine. Precocious Puberty. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape. com/article/987886-overview. (diakses tanggal 30
september 2014)
15. Azwar S. Keterlambatan Pubertas. Sari Pediatri,; 2003.
16. Jose, RI Batubara. 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak edisi 1. Jakarta: IDAI.hal
85-99.
17. Haslam RHA. Endocrine System. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,
penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi Internasional ke-17. Philadelphia :
Saunders Elsevier Science. 2004 ; p.1926-1935
18. Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya. Jakarta: Sagung
Seto; 2004.h.75-76.
19. Woro indaryani,dkk. Hubungan awitan pubertas prekoks dN status sosial ekonomi
serta gizi pada anak laki -laki . Semarang: Sari pediatrin; 2010 vol2 no. 5 374-378
20. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. Badan Penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia.2011;234-236

Anda mungkin juga menyukai