Nama : Ny. U Jenis kelamin : Perempuan Umur : 61 tahun Status : Menikah Alamat : Rawasari Timur RT 04/RW 02 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Agama : Islam No.Rekam medis : 3910/14 Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih Tanggal berobat : 14 Juli 2014
Keluhan utama BAK bercampur darah Keluhan tambahan BAK sering tetapi sedikit-sedikit demam nyeri perut bagian bawah.
NOW keluhan semakin memberat 5 hari SMP Demam Nyeri perut bagian bawah Nafsu makan menurun 3 hari SMP Demam BAK bertambah sering tetapi sedikit-sedikit BAK keruh bercampur darah Rasa tidak lampias setelah BAK Nafsu makan menurun Nyeri perut bagian bawah Riwayat penyakit ginjal tidak ada. Riwayat penyakit hati tidak ada. Riwayat penyakit kencing manis tidak ada.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit jantung (+) padaibu kandung pasien Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan suaminya yang bekerja sebagai pedagang serta anak keempat dan kelima pasien yang bekerja sebagai karyawan swasta. Jumlah penghasilan sekitar Rp. 1.500.000 Rp.2.000.000 per bulan. A. Pasien minum teh sebanyak tiga sampai empat gelas per hari. B. Pasien jarang sekali minum air putih ( 2 - 3 gelas per hari) C. Pasien biasa membilas sisa BAK dan BAB dari arah depan ke belakang. D. Pasien tidak bisa menahan BAK sehingga sering mengompol. Jika mengompol, pasien tidak berganti celana atau membersihkan sisa air seni. E. pasien tidak mengeringkan organ intimnya setelah BAK atau BAB F. Pasien biasa menggunakan celana dalam 2x dalam satu hari. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Keadaan penyakit : sakit sedang Berat badan : 58 kg Tinggi badan : 160 cm Status gizi : 22, 6 kg / m 2 : gizi normal Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 76 x / menit Pernafasan : 20 x / menit Suhu : 38 C
o Bentuk : Normal, simetris o Rambut : Hitam beruban, tidak mudah rontok o Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- udem palpebra -/- RCL/ RCTL +/+ o Telinga : Bentuk normal, serumen (-), membran timpani intak o Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi o Mulut : bentuk normal KEPALA LEHER o Kelenjar getah bening tidak teraba o Trachea berada di tengah o Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid o JVP tidak meningkat
THORAKS Paru- paru Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris kanan dan kiri Tidak ada krepitasi Perkusi : Suara sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara vesikuler dan bronchial normal Ronkhi -/-, wheezing -/-
JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicula sinistra Perkusi Batas atas : ICS 3 linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra Batas kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung : ICS 3 linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur ( - ), gallop ( - ) ABDOMEN Inspeksi : simetris, datar Auskultasi : Bising usus ( + ) normal Perkusi : timpani di seluruh lapang abomen Shifting dullness ( - ) Palpasi : nyeri tekan suprapubik (+), nyeri ketuk (-) hepatomegali (-) spleenomegali (-)
Pemeriksaan urinalisa tanggal 14 Juli 2014: - Warna urin : keruh - Darah : +2 - Protein : +2 - Sendimen leukosit : penuh (tidak terhitung) - Sendimen eritrosit : 25 50 - Epitel : +4
A. Identitas Kepala Keluarga Nama : Tn. D Usia : 63 Tahun B. Identitas Istri Nama : Ny. U Usia : 61 tahun
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
No. Nama Status keluarga Gender Usia Pendidikan Pekerjaan 1. Tn. D Kepala keluarga L 63 th SMP Pedagang 2. Ny. U Istri P 61 th SD IRT 3. Tn. R Anak ke-4 P 28 th SMA Karyawan 4. Nn. N Anak ke-5 P 23 th SMA Karyawan a. Lingkungan tempat tinggal Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan Luas rumah: 9 x 6 m 2 Rumah dengan total penghuni empat orang, memiliki ventilasi dan penerangan cukup baik, terdapat jamban keluarga, ketersediaan air bersih dan tempat pembuangan sampah yang cukup memadai. Lokasi tempat tinggal pasien berada di lingkungan komplek perumahan padat bersih dan ramai.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang Luas halaman rumah: teras 2 x 1 m 2
Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat Lantai rumah terbuat dari: lantai Dinding rumah terbuat dari: tembok Jamban keluarga: ada Tempat bermain: tidak ada Penerangan listrik: 900 watt Air bersih: ada (PAM) Tempat pembuangan sampah: ada b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga 1. barang elektronik (satu buah televisi berwarna, satu buah kipas angin, satu buah dispenser, satu buah kompor gas. 2. dua buah sepeda motor c. Denah rumah Kamar tidur anak 9 m 6m Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a.Tempat berobat : Puskesmas dekat rumah. b. Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS Faktor Keterangan Kesimpulan Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Motor Pasien berobat ke puskesmas dengan motor dari rumahnya, sekitar 15 menit. Tarif berobat gratis. Untuk kualitas pelayanan kesehatan dikatakan cukup memuaskan. Tarif pelayanan kesehatan Gratis Kualitas pelayanan kesehatan Cukup memuaskan Sarana Pelayanan Kesehatan a. Kebiasaan Makan 1. Keluarga pasien makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari 2. Keluarga pasien tidak membiasakan diri untuk sarapan pagi 3. Makanan yang dimakan dimasak sendiri oleh pasien 4. Keluarga pasien membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
b. Penerapan Pola Gizi Seimbang 1. belum dapat memenuhi pola gizi seimbang 2. kurangnya pengetahuan tentang gizi seimbang 3. keterbatasan biaya untuk memenuhi gizi seimbang 4. menu makanan sehari-hari (nasi, sayur-sayuran, tahu, tempe, telur, dan ikan)
Pola makan pasien tiga hari terakhir ialah :
Tanggal 11 Juli 2014 Pagi : teh manis, nasi, ikan goreng Siang : Nasi, ikan goreng, tempe Sore : Nasi, tempe, telur
Tanggal 12 Juli 2014 Pagi : teh manis, nasi, telur Siang : Nasi, tahu, ikan goreng, sayur Malam : Nasi, tahu, ikan goreng
Tanggal 13 Juli 2014 Pagi : teh manis, bubur ayam Siang : nasi, ayam, sayur Malam : nasi, telur
A. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga Suami Ny. U memberikan dukungan kepada Ny. U dengan cara: 1. mengantar Ny. U berobat ke puskesmas jika sakit. 2. mengingatkan Ny. U untuk minum obat dari dokter secara rutin. 3. mengingatkan Ny. U untuk segera kontrol ke puskesmas jika obat habis. 4. mengingatkan Ny. U agar lebih banyak mengkonsumsi air putih dan mengurangi konsumsi teh 5. mengingatkan Ny. U untuk menjaga kebersihan organ intim dan sering mengganti celana dalam jika mengompol 6. membantu melayani keperluan Ny. U selama sakit B. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan Ny. U antara lain: 1. Anak-anak pasien kurang memberikan perhatian terhadap penyakit pasien karena sibuk dengan urusan pekerjaan dan keluarga masing- masing. 2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh Ny. U 3. Kurangnya kesadaran anggota keluarga untuk hidup sehat, seperti tidak membiasakan diri untuk berolah raga, sarapan pagi, dan makan dengan makanan yang bergizi seimbang. 1. Bentuk Keluarga Bentuk keluarga ini adalah nuclear family
2. Tahapan Siklus Keluarga berada pada tahapan siklus keluarga yang ke tujuh, yaitu keluarga orang tua usia pertengahan (middle-anged family).
A. Masalah dalam organisasi keluarga : 1. Pasien adalah seorang istri yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. 2.Suami pasien adalah seorang pedagang dan menjadi tulang punggung keluarga. 3.Kedua anak yang tinggal dirumah, memberikan sedikit penghasilannya sebagai tambahan pendapatan keluarga. 4. Anak pasien kurang memperhatikan Ny. U karena sibuk dengan pekerjaan dan keluarga masing-masing. B. Masalah dalam fungsi biologis : 1. Faktor usia menyebabkan penurunan fungsi tubuh, termasuk fungsi perkemihan, sehingga pasien sering sulit menahan BAK 2. kebiasaan pasien tidak berganti celana dalam ketika basah
C. Masalah dalam fungsi psikologis: 1. Pasien dan suami pasien adalah sepasang suami istri yang sudah lansia. 2. Pasien menderita penyakit infeksi saluran kemih 3. suami pasien dalam keadaan sehat. 4. anak kurang memberi dukungan karena sibuk dengan urusan masing-masing.
C. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: 1. Perekonomian keluarga bergantung dari penghasilan suami pasien dan uang kiriman anak pasien 2. Penghasilannya diakui cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. 3. Untuk biaya kesehatan, pasien telah memiliki Kartu BPJS
D. Masalah lingkungan : 1. Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan cukup padat penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya. 2. Kebersihan lingkungan sekitar tempat tinggal tergolong cukup bersih. D. Masalah perilaku kesehatan : 1. Ny. U jarang mengkonsumsi air putih dan lebih seirng minum teh 2. Ny. U tidak segera membersihkan sisa BAK dan tidak segera mengganti celana dalam jika basah terkena air seni 3. Apabila sakit, pasien dan keluarga biasanya akan minum obat warung terlabih dahulu 1. Aspek Personal a. Alasan kedatangan : Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan sendiri
B. Harapan : Pasien memiliki harapan untuk dapat sembuh dari penyakitnya
C. Kekhawatiran : Pasien memiliki kekhawatiran akan mengkonsumsi obat dalam jangka waktu yang lama dan akan menambah penyakit akibat efek samping obat. Pasien khawatir jika suaminya terlalu lelah dalam menemani pasien berobat dan bekerja mencari nafkah
2. Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan sebagai berikut: Diagnosis Kerja : Infeksi Saluran Kemih Diagnosis Banding : Batu Saluran kemih
3. Aspek Risiko Internal a. ISK dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor internal antara lain jenis kelamin, usia, daya tahan tubuh dan kebiasaan pasien b. wanita anatomi antara uretra lebih pendek dan dekat dengan anus lebih mudah terinfeksi oleh bakteri. c. berusia lanjut daya ahan tubuh mudah terinfeksi oleh bakteri. d. Berusia lanjut menepouse esterogen pH vagina basa kuman cepat berkembang biak e. Berusia lanjut fungsi organ tubuh fungsi sitem perkemihan sering mengompol kuman berkembang biak e. kebiasaan kurang minum air putih f. Tidak segera mengganti celana dalam ketika basah 4. Aspek Psikososial Keluarga a. faktor-faktor yang dapat menghambat kesembuhan pasien: 1.kurangnya dukungan dari anak pasien terhadap penyakit pasien 2. kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien 3.kurangnya kesadaran keluarga untuk hidup sehat.
b. faktor pendukung kesehatan pasien 1. dukungan dari suami pasien dengan menjaga pola makan pasien 2. membantu mengubah kebiasaan pasien 3. Menemani pasien berobat
5. Aspek Fungsional pasien berada pada tingkat dua dimana ada kesulitan dalam melakukan kegiatan berat
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Aspek Personal 1. Menjelaskan kepada pasien bahwa setiap penyakit itu ada obatnya dan bisa disembuhkan dengan izin Allah. Manusia hanya bisa berusaha, salah satunya dengan cara berobat ke dokter, terus bersabar dan berdoa kepada Allah untuk kesembuhan penyakitnya. Pasien Pada saat kunjungan ke rumah (satu kali) 1. Pasien mau segera berobat jika sakit 2. pasien menjadi optimis bahwa penyakitnya dapat disembuhkan. Transportasi: Rp. 10.000 Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Aspek personal 2. Menjelaskan kepada pasien bahwa kesembuhan penyakit juga dapat dipengaruhi oleh adanya keyakinan dalam diri pasien sendiri. Jika pasien memiliki keyakinan dan semangat untuk sembuh, maka penyakit tersebut akan lebih mudah untuk disembuhkan Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Aspek Klinik 1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya yakni infeksi saluran kemih (definisi, penyebab, gejala.) 2. Menjelaskan kepada pasien tentang aturan minum obat sebagai berikut: a. Ciprofloxacin 2 x 250 mg tablet selama 7 hari b. paracetamol 3 x 500 mg (jika demam dan nyeri) 3. Senam kegel untuk melatih otot perkemihan Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas (satu kali) 1. Pasien dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang dideritanya sehingga di kemudian hari ia dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakitnya tersebut. 2. Pasien dapat minum obat dengan teratur dan kontrol kembali ke puskesmas jika obat habis. 1.Transportasi: Rp. 10.000 2. Leaflet: Rp. 1000 Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Aspek Risiko Internal Menjelaskan kepada pasien bahwa salah satu penyebab dari penyakit yang dideritanya adalah akibat dari kebiasaan hidupnya yang kurang sehat, seperti tidak membiasakan diri untuk minum air putih, membiasakan diri untuk ssering berganti celana dalam jika basah Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas (satu kali) Pasien dapat meninggalkan kebiasaan- kebiasaan hidup yang kurang sehat yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit, sehingga penyakit yang dideritanya saat ini tidak bertambah buruk ataupun kambuh lagi di kemudian hari. Transportasi : Rp. 10.000
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Aspek Psikososial Keluarga a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien (definisi, penyebab, gejala, dan terapinya). b. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang perilaku hidup sehat. c. Menganjurkan anak-anak pasien agar lebih memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien.
Pasien dan keluraga Pada saat kunjungan ke rumah (satu kali) Pasien dan keluarganya dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang diderita pasien sehingga di kemudian hari mereka dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakit tersebut. Anak pasien lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien. Pasien dan keluarganya dapat berperilaku hidup sehat dengan membiasakan sarapan pagi, makan makanan bergizi, dan tidak merokok di dalam rumah.
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Aspek Fungsional Menyarankan kepada pasien untuk melakuakan aktivitas jasmani setelah sembuh dengan berolahraga yang ringan-ringan saja seperti jalan sehat atau senam. Pasien Pada saat kunjungan ke rumah (satu kali) Kondisi tubuh pasien menjadi lebih sehat dan bugar serta kualitas hidupnya meningkat. Transportasi: Rp. 10.000