Anda di halaman 1dari 15

1

BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Nuraeni
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Status : Menikah
Alamat : Belakang Islamic Center Blok C No. 50 Jakarta Utara
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tidak sekolah
Agama : Islam
No.Rekam medis : B.6462.2011
Puskesmas : Puskkesmas Kecamatan Cilincing
Tanggal berobat : 15 September 2011

B. Anamnesa
Alloanamnesa yang dilakukan pada tanggal 15 September 2011:
1. Keluhan Utama
BAK bercampur darah

2. Keluhan Tambahan
BAK sering tetapi sedikit-sedikit, demam, dan nyeri perut bagian bawah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Cilincing dengan keluhan BAK
bercampur darah. Keluhan ini dirasakan sejak satu minggu sebelum berobat
ke Puskesmas. Darah yang keluar biasanya berwarna kemerahan dan
bercampur dengan air seni, tetapi terkadang darah tersebut berwarna merah
segar dan menggumpal seperti darah menstruasi atau dapat juga berwarna
coklat kehitaman. Keluhan ini dirasakan hilang timbul, tidak setiap kali
BAK bercampur dengan darah. Adanya nanah saat BAK disangkal pasien.

2

Pasien mengatakan bahwa selama satu minggu ini ia menjadi lebih sering
BAK, dalam satu hari dapat mencapai lebih dari 30 kali, terutama pada
malam hari, ia dapat terbangun lebih dari sepuluh kali untuk BAK.
Walaupun frekuensi BAK meningkat, tetapi air seni yang dikeluarkan
sangatlah sedikit, bahkan terkadang hanya menetes saja.

Pasien juga mengeluh demam yang dirasakan terus menerus sepanjang hari.
Demam dirasakan naik turun, terutama pada malam hari, pasien merasa
suhu tubuhnya sangat tinggi, bahkan pernah mencapai 40
0
C. Sedangkan
pada pagi harinya suhu tubuh menurun dan pasien menggigil kedinginan.
Tetapi tidak lama kemudian, pasien merasa suhu tubuhnya naik kembali,
walaupun tidak setinggi pada waktu malam hari.

Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Keluhan
ini dirasakan hilang timbul, terutama sesaat setelah pasien BAK. Nyeri
tersebut dapat berlangsung sekitar dua sampai lima menit. Adanya nyeri
pada pinggang serta nyeri saat BAK disangkal pasien.

Pasien tidak berobat ke dokter ataupun minum obat sebelumnya. Tetapi
karena penyakitnya tidak kunjung sembuh, akhirnya pasien berobat ke
Puskesmas Kecamatan Cilincing diantar oleh anaknya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering mengalami keluhan yang sama sejak dua tahun yang lalu,
namun keluhan BAK bercampur darah baru pertama kali ini dialaminya.
Sebelumnya pasien hanya mengeluh nyeri saat BAK, serta BAK sedikit-
sedikit tetapi sering.

Pasien sudah beberapa kali berobat ke klinik dokter umum dan rumah sakit,
tetapi penyakitnya masih sering kambuh hingga sekarang. Adanya riwayat
batu ginjal disangkal pasien.

3

5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Suami pasien mempunyai riwayat batu ginjal sepuluh tahun yang lalu,
tetapi ia tidak berobat ke dokter karena batu tersebut keluar dengan
sendirinya saat ia sedang BAK.

Anak keempat pasien mempunyai riwayat TB paru dan sudah menjalani
pengobatan rutin selama enam bulan serta telah dinyatakan sembuh satu
bulan yang lalu.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan
suaminya yang bekerja sebagai pedagang serta anak kedua dan keenam
pasien yang bekerja sebagai karyawan swasta. Jumlah penghasilan mereka
sekitar Rp. 900.000 Rp. 1.200.000 per bulan. Jumlah tersebut cukup
untuk memenuhi kebutuhan makan sehari-hari dengan lauk seadanya.
Sedangkan sebagian sisanya disisihkan untuk kebutuhan rumah tangga
lainnya seperti, biaya sekolah anak, biaya berobat ke dokter, dan lain-lain.

7. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum teh atau kopi
sebanyak tiga sampai empat gelas per hari. Ia jarang sekali minum air
putih. Dalam satu hari ia hanya minum air putih sebanyak dua atau tiga
gelas saja.

Pasien juga memiliki kebiasaan menahan BAK sejak lama. Hal ini
dikarenakan ia malas untuk ke WC yang terletak di lantai dua rumahnya,
sedangkan ia lebih banyak beraktivitas di lantai satu.

Namun dalam hal menjaga kebersihan organ intim, sudah dapat dikatakan
cukup baik, karena pasien selalu membilas sisa BAK dan BAB dari arah
depan ke belakang sehingga dapat menghindari kontaminasi lubang
kencing oleh bakteri.
4

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 15 September 2011:
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

2. Vital Sign
- Tekanan darah : 110/70
- Nadi : 76 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 38
0
C

3. Status Generalis
- Berat badan : 63 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 63 kg/(1,55 m)
2

= 26,2 kg/m
2
(gizi lebih)

4. Status Lokalis
- Kepala : bentuk oval, simetris
- Rambut : hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat, isokor
- Hidung : septum tidak deviasi, tidak ada sekret
- Telinga : terdapat sedikit serumen
- Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T
1
-T
1

- Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-), trakea di tengah
- Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)


5

- Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur

- Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi : bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar
Palpasi : nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-)
hepatomegali (-), spleenomegali (-)
Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

- Genitalia : tidak diperiksa
- Ekstrimitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urinalisa tanggal 15 September 2011:
- Warna urin : keruh
- Darah : +2
- Protein : +2
- Sendimen leukosit : penuh (tidak terhitung)
- Sendimen eritrosit : 25 50
- Epitel : +4





6

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. Bahtiar
b. Identitas Pasangan : Ny. Nuraeni
c. Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga inti

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
No. Nama
Status
keluarga
Gender Usia Pendidikan Pekerjaan
1. Bahtiar
Kepala
keluarga
L 60 th SMP Pedagang
2. Nuraeni Istri P 48 th - IRT
3. Hasnawati Anak ke-2 P 28 th SMA Karyawan
4. Usmanto Anak ke-3 L 26 th SMK -
5. Baharudin Anak ke-4 L 23 th SMK -
6. Rohani Anak ke-6 P 19 th SMA Karyawan
7. Andi Anak ke-7 L 17 th SMA Pelajar
8. Agus Anak ke-8 L 15 th SMP Pelajar

Tn. Bahtiar dan Ny. Nuraeni mempunyai delapan orang anak. Enam
orang di antara mereka tinggal bersama Tn. Bahtiar dan Ny. Nuraeni,
sedangkan dua orang lainnya tidak tinggal bersama mereka.

Anak pertama Tn. Bahtiar dan Ny. Nuraeni bernama Ny. Nurhayati (33
th), ia sudah menikah dan tinggal di rumah keluarga suaminya yang
terletak tidak jauh dari rumah Ny. Nuraeni. Namun sampai saat ini, Ny.
Nurhayati dan suaminya masih belum memiliki keturunan.

Sedangkan anak kelima Tn. Bahtiar dan Ny. Nuraeni yang bernama
Mulyadi (21 th) tinggal di luar kota bersama kakek dan neneknya.
7

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah: milik sendiri
Daerah perumahan: padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 8 x 7 m
2

Keluarga Ny. Nuraeni tinggal
di rumah dengan status
kepemilikan milik sendiri
yang terletak di lingkungan
padat penduduk. Rumah
tersebut sudah cukup nyaman
untuk ditempati oleh seluruh
anggota keluarga walaupun
masih belum memenuhi
syarat-syarat rumah sehat.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 8 orang
Luas halaman rumah: tidak ada
Bertingkat/tidak bertingkat: bertingkat dua
Lantai rumah terbuat dari: papan
Dinding rumah terbuat dari: tembok
Jamban keluarga: ada
Tempat bermain: tidak ada
Penerangan listrik: 900 watt
Air bersih: ada (PAM)
Tempat pembuangan sampah: ada

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga
Ny. Nuraeni memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara
lain yaitu, satu buah televisi berwarna yang terlatak di ruang tamu, satu
buah kipas angin yang terletak di kamar tidur Ny. Nuraeni, satu buah
dispenser serta satu buah kompor gas yang terletak di dapur. Selain itu,
Ny. Nuraeni juga memiliki satu buah sepeda motor yang biasa
digunakan suaminya untuk berdagang baju ke pasar.





8

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat
Ketika ada salah satu anggota keluarga yang sakit, Ny. Nuraeni selalu
membawanya berobat ke tempat praktik klinik dokter umum. Selain
karena harganya yang terjangkau, juga karena tempatnya yang tidak
jauh dari rumah, sehingga dapat ditempuh hanya dengan berjalan kaki.

Namun, jika penyakit yang diderita tidak kunjung sembuh, Ny. Nuraeni
dan anggota keluarga lainnya melanjutkan pengobatan ke rumah sakit
untuk mendapatkan terapi yang lebih baik untuk kesembuhan penyakit
mereka.

Anak keempat Ny. Nuraeni pernah menderita TB paru sekitar delapan
bulan yang lalu. Awalnya ia berobat di klinik dokter umum, namun
karena penyakitnya tidak kunjung sembuh, akhirnya ia berobat ke
rumah sakit. Setelah enam bulan menjalani pengobatan, akhirnya ia
dinyatakan sembuh.

Sejak dua tahun lalu, Ny. Nuraeni sering menderita penyakit saluran
kemih, dan ia pun selalu berobat ke klinik dokter umum, tetapi karena
penyakit tersebut sering kambuh, Ny. Nuraeni mencoba berobat ke
rumah sakit. Namun penyakit yang dideritanya masih tetap sering
kambuh. Akhirnya Ny. Nuraeni mencoba berobat ke puskesmas atas
saran dari salah seorang tetangganya.

b. Balita: KMS
Anggota keluarga Ny. Nuraeni tidak ada yang berusia balita sehingga
tidak ada yang memiliki KMS.




9

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan
Keluarga Ny. Nuraeni tergolong keluarga dengan status ekonomi
rendah, namun keluarga ini tidak memiliki asuransi ataupun jaminan
kesehatan. Hal ini disebabkan oleh pendataan yang kurang baik dan
pemberian asuransi atau jaminan kesehatan yang tidak tepat sasaran.
Oleh karena itu, Ny. Nuraeni dan keluarga harus membayar seluruh
biaya pengobatan mereka dengan biaya sendiri.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Kendaraan pribadi
Ny. Nuraeni berobat ke
puskesmas diantar oleh
anaknya dengan mengendarai
sepeda motor. Menurutnya
tarif berobat di puskesmas
murah, yaitu hanya Rp. 2000
dan kualitas pelayanannya
pun dinilai memuaskan.
Tarif pelayanan
kesehatan
Murah
Kualitas pelayanan
kesehatan
Memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan Makan
Keluarga Ny. Nuraeni makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari.
Biasanya mereka makan pada siang dan malam hari. Sedangkan pagi
harinya, mereka tidak membiasakan diri untuk sarapan pagi, hanya
sesekali waktu saja mereka menyempatkan diri untuk sarapan pagi.

Makanan yang dimakan oleh keluarga Ny. Nuraeni dimasak sendiri
oleh Ny. Nuraeni. Namun tidak semua anggota keluarga dapat ikut
makan bersama, terutama makan siang, karena sebagian dari mereka
masih beraktivitas di luar rumah.
10

Keluarga Ny. Nuraeni biasa makan di ruang keluarga karena mereka
tidak memiliki ruang makan khusus. Mereka juga selalu membiasakan
diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta merapikan
dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan.

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang
Keluarga Ny. Nuraeni belum dapat memenuhi pola gizi seimbang. Hal
ini dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang gizi seimbang dan
keterbatasan biaya untuk memenuhi gizi seimbang.

Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dimasak oleh Ny.
Nuraeni antara lain nasi, sayur-sayuran, tahu, tempe, telur, dan ikan.
Sedangkan menu lainnya seperti daging dan buah-buahan jarang sekali
dikonsumsi.

6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
Seluruh anggota keluarga senantiasa memberikan dukungan kepada Ny.
Nuraeni agar dapat sembuh dari penyakitnya dengan cara:
- mengantar Ny. Nuraeni berobat ke dokter jika sakit.
- mengingatkan Ny. Nuraeni untuk minum obat dari dokter secara
rutin.
- mengingatkan Ny. Nuraeni untuk segera kontrol ke dokter jika obat
habis.
- memberikan makanan yang bergizi seimbang kepada Ny. Nuraeni.
- mengingatkan Ny. Nuraeni agar lebih banyak mengkonsumsi air
putih dan mengurangi konsumsi teh atau kopi.
- memberikan kesempatan kepada Ny. Nuraeni untuk beristirahat
sampai ia benar-benar sembuh.
- mengingatkan Ny. Nuraeni untuk selalu berdoa agar diberi
kesembuhan oleh Allah.

11

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan Ny.
Nuraeni antara lain:
- Keluarga Ny. Nuraeni tidak memiliki biaya untuk berobat ke dokter
yang lebih ahli atau untuk membeli obat yang kualitasnya lebih baik.
- Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita
oleh Ny. Nuraeni sehingga mereka tidak dapat mencegah faktor-
faktor yang dapat memperburuk atau faktor-faktor yang dapat
menyebabkan berulangnya penyakit.
- Kurngnya kesadaran anggota keluarga untuk hidup sehat, seperti
tidak membiasakan diri untuk berolah raga, sarapan pagi, dan makan
dengan makanan yang bergizi seimbang. Selain itu, ada beberapa
anggota keluarga yang sering merokok di dalam rumah.

B. Genogram
1. Bentuk Keluarga: keluarga inti

2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1967), keluarga Ny. Nuraeni berada pada tahapan siklus
keluarga yang keenam, yaitu Keluarga yang melepaskan anak usia dewasa
muda. Tahapan ini ditandai dengan tahun-tahun puncak persiapan dari dan
oleh anak-anak untuk kehidupan dewasa yang mandiri.

Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:
- Memperluas siklus keluarga dengan memasukkan anggota keluarga
baru yang didapatkan melalui perkawinan anak-anak.
- Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan kembali
hubungan perkawinan.
- Membantu orangtua lanjut usia dari pihak suami maupun istri.



12

3. Family map








Keterangan gambar: Keterangan angka:
: pasien perempuan 1 : Tn. Bahtiar 7 : Baharudin
: laki-laki 2 : Ny. Nuraeni (ISK) 8 : Mulyadi
: perempuan 3 : Ny. Nurhayati 9 : Rohani
: garis perkawinan 4 : Tn. Ahmad 10 : Andi
: garis keturunan 5 : Hasnawati 11 : Agus
: dalam satu rumah 6 : Usmanto


C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga
Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu:
1. Keadaan sosial ekonomi yang rendah.
Keadaan sosial ekonomi yang rendah menyebabkan keluarga ini belum
dapat membiayai Ny. Nuraeni untuk berobat kepada dokter yang lebih ahli
dengan pengobatan yang lebih baik.

Selain itu, keluarga Ny. Nuraeni juga tidak memiliki asuransi atau jaminan
kesehatan yang dapat meringankan biaya pengobatan Ny. Nuraeni.





2
1
3
4 6 7
5 9
10 11 8



13

2. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita
Ny. Nuraeni sudah berulang kali menderita penyakit yang sama sejak dua
tahun lalu. Hal ini salah satunya dapat disebabkan karena kurangnya
pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh Ny. Nuraeni
sehingga mereka tidak dapat melakukan upaya pencegahan agar penyakit
tersebut tidak kambuh lagi.

3. Kurangnya kesadaran keluarga untuk hidup sehat
Kesadaran untuk hidup sehat pada Keluarga Ny. Nuraeni masih kurang.
Hal ini dikarenakan keluarga Ny. Nuraeni tidak membiasakan diri untuk
berolahraga, sarapan pagi dan makan makanan yang bergizi seimbang,
serta ada beberapa anggota keluarga yang sering merokok di dalam rumah.

Selain itu, Ny. Nuraeni juga jarang mengkonsumsi air putih serta sering
menahan BAK, dan ketika sakit pun, ia tidak segera berobat ke dokter,
tetapi menumggu sampai penyakitnya semakin memburuk.

D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Pasien datang berobat ke puskesmas karena dorongan dari keluarganya
yang mengkhawatirkan keadaan pasien akan semakin memburuk. Pasien
sendiri sudah pesimis dengan kondisinya karena ia sudah terlalu sering
mengalami penyakit yang sama, walaupun sebenarnya ia juga
mengharapkan untuk segera sembuh dari penyakitnya dan tidak ingin
penyakitnya kambuh kembali. Namun, ia tidak terlalu percaya lagi dengan
pengobatan dokter karena selama dua tahun ia berobat, penyakitnya tidak
kunjung sembuh dan masih sering kambuh, bahkan bertambah parah dari
sebelumnya.




14

2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, dapat disimpulkan sebagai berikut:
- Diagnosis Kerja : Infeksi Saluran Kemih
- Diagnosis Banding : Batu Saluran kemih

3. Aspek Risiko Internal
Penyakit infeksi saluran kemih (ISK) dapat dipengaruhi oleh beberapa
faktor internal antara lain jenis kelamin, dan kebiasaan pasien.

ISK memang lebih sering dialami oleh wanita dari pada pria. Hal ini
dikarenakan adanya perbedaaan anatomi antara uretra pria dan wanita.
Wanita mempunyai uretra yang lebih pendek dari pada laki-laki dan
terletak lebih dekat dengan anus sehingga lebih mudah terinfeksi oleh
bakteri.

Selain jenis kelamin, kebiasaan pasien juga dapat mempengaruhi terjadinya
ISK, seperti kebiasaan menahan BAK serta kebiasaan kurang minum air
putih, seperti yang dilakukan oleh Ny. Nuraeni

Kebiasaan menahan BAK dapat menyebabkan terakumpulnya kuman di
dalam kandung kemih dan menyebabkan infeksi. Sedangkan kurang minum
air putih dapat menghambat pengeluaran air seni, dan itu berarti
menghambat pula pengeluaran kuman yang terdapat di dalam air seni
tersebut.







15

4. Aspek Psikososial Keluarga
Di dalam keluarga terdapat faktor-faktor yang dapat menghambat dan
mendukung kesembuhan pasien. Di antara faktor-faktor yang dapat
menghambat kesembuhan pasien yaitu, keterbatasan ekonomi keluarga,
kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien,
serta kurangnya kesadaran keluarga untuk hidup sehat. Sedangkan faktor
yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya dukungan dan
motivasi dari semua anggota keluarga baik secara moral dan materi untuk
kesembuhan Ny. Nuraeni

5. Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, pasien berada pada tingkat dua dimana penyakit
yang dialami cukup mengganggu pasien, sehingga pasien mengalami
kesulitan dalam menjalankan aktivitas fisik sehari-hari. Panas tinggi serta
rasa nyeri pada perut bagian bawah menyebabkan pasien lebih sering
terbaring di tempat tidur selama sakit.