Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERYATAAN

Yang membuat peryataan di bawah in saya :


Nama : .
Alamat :
Kelas : SMK Wachid Hasjim Maduran
Jenis Pelanggaran :..
Menyatakan tidak akan mengulangi lagi melanggar peraturan tertulis maupun tak tertulis! di
SMK Wachid Hasjim Maduran" dan jika teryata saya ter#ukti malakukan pelanggaran lagi
maka saya #ersedia untuk menerima sanksi dari sek$lah #erupa #inaan" pengem#alian ke
$rangtua % c$ret yang tidak perlu!
&emikian surat peryataan ini saya #uat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.
Maduran, ,..
Pembuat Peryataan
..
MENGETAHUI
Wali Kelas

.
Ketertiban
Sulaiman, SH.
Waka Kurikulum
Ama! "u!i,
S.P!.
Waka Kesis#aan
Imr$n %at$ni, SH.
Waka Humas
Kusna!i, S.P!.I.
Wali Muri!

Ke&ala Sek$la
Su'a(at, S.P!.,SE.,MM.P!.
Ket : - Sebelum memberikan tanda tangan mohon disuruh membacakan peryataan
di atas
- Surat ini berlaku sampai pada bulan
Matrai