Anda di halaman 1dari 13

LAPORANKASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
Periode 11 Agustus 13 September 2014

Larungopharyngeal Reflux

Pembimbing:
dr.TrisSudyartono,Sp.THTKL
dr.AgusSudarwi,Sp.THTKL
dr.AfifZjauhari,Sp.THTKL

Disusunoleh,
PamellaArteliana,S.Ked
406127103

FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITASTARUMANAGARA
JAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus
LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX

Telah didiskusikan tanggal :


September 2014
Pembimbing :
dr.TrisSudyartono,Sp.THTKL
dr.AgusSudarwi,Sp.THTKL
dr.AfifZjauhari,Sp.THTKL

Pelapor

Mengetahui

Pamella Arteliana

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

406127103

BAGIANILMUKESEHATANTHTKL
RUMAHSAKITUMUMDAERAHKUDUS

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................1
DAFTAR ISI..............................................................................................................................1
LAPORAN KASUS...................................................................................................................2
1.

IDENTITAS PENDERITA.............................................................................................2

2.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF.....................................................................................2
Autoanamnesis...................................................................................................................2
Keluhan Utama...................................................................................................................2
Riwayat Penyakit Sekarang................................................................................................2
Riwayat Penyakit Dahulu...................................................................................................3
Riwayat Penyakit Keluarga................................................................................................3
Riwayat Sosial Ekonomi....................................................................................................3
Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux menurut Reflux Symptom Index........................4

3.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF........................................................................................4
Status Presens.....................................................................................................................4
Kepala Dan Leher..............................................................................................................4

4.

PEMERKSAAN PENUNJANG.....................................................................................8

5.

RESUME.........................................................................................................................8
A.

Pemeriksaan Subjektif.............................................................................................8

B.

Pemeriksaan Objektif...............................................................................................9

6.

DIAGNOSIS BANDING..............................................................................................10

7.

DIAGNOSIS SEMENTARA........................................................................................10

8.

DIAGNOSIS PASTI.....................................................................................................10

9.

PROGNOSIS.................................................................................................................10

10.

PENATALAKSANAAN...........................................................................................10

11.

KOMPLIKASI...........................................................................................................11

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. Y

Umur

: 33 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Perawat

Alamat

: Kadang Mas, Kudus

Agama

: Islam

No. CM

: 266636

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis
Dilakukan pada hari kamis tanggal 28 Agustus 2014 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama
Nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang


Os datang ke poli THT RSUD Kudus dengan keluhan nyeri menelan sejak 3
hari ini. Nyeri menelan terutama dirasakan pada saat awal makan. Keluhan ini sering
kambuh-kambuhan kurang lebih 5 tahun belakangan ini. Keluhan ini disertai dengan
suara serak dan rasa tidak nyaman di tenggorok karena terasa ada yang mengganjal di
tenggorok. Os mengeluh sering mengalami batuk kering dan gatal hingga mengganggu
aktivitas, keluhan ini kambuh terutama jika os sedang kelelahan. Selain itu, os juga
mengeluhkan terasa ada lendir yang mengalir ke tenggorok dan sulit dikeluarkan. Os
juga sering bersendawa terutama setelah makan makanan pedas dan asam. Beberapa
saat setelah bersendawa, os sering merasakan adanya sensasi panas yang menjalar dari
dada ke tenggorokan yang diikuti dengan rasa asam dalam mulut.

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]


Os memiliki riwayat sakit maag selama 12 tahun ini yang sering kambuhkambuhan terutama bila telat makan. Untuk keluhannya yang sering kambuhkambuhan ini, os sudah sering berobat ke klinik THT.
Tidak ada keluhan demam, batuk berdahak, berat badan turun, dan berkeringat
saat malam hari. Nafsu makan tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat keluhan serupa diakui

Riwayat gastritis diakui

Riwayat alergi diakui

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


-

Os bekerja sebagai perawat

Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI

Kesan ekonomi cukup

Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux menurut Reflux Symptom Index


Symptom
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

Score
3

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]


1
2
3
4
5
6
7
8
9

Serak atau masalah dengan suara


Usaha membersihkan tenggorokan
Lendir di tenggorok atau post nasal drip
Kesulitan menelan makanan,cairan atau pil
Batuk setelah makan/setelah berbaring
Kesulitan bernapas/episode tercekik
Batuk yang parah dan mengganngu
Sensasi sesuatu melekat pada tenggorok / gumpalan pada tenggorok
Rasa panas di perut, nyeri dada,rasa sebah di perut atau asam lambung naik
Total
Kesan : Laryngopharyngeal Reflux

2
2
1
2
0
0
3
3
2
15

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Status gizi

: Cukup

Nadi

: 84 x/ menit

Tensi

: 110/70 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36.4 C

Kepala Dan Leher


Kepala

Mesocephal

Wajah

Simetris

Leher anterior

Pembesaran KGB (-)

Leher posterior

Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
a. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Aurikula

Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)


KEPANITERAAN KLINIK THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA


11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

Preaurikula
Retroaurikula
Mastoid
CAE

Oedem (-)

Oedem (-)

Tragus pain (-)

Tragus pain (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Discharge (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra

Sinistra

Keutuhan

Intak

Intak

Warna

Putih keabu-abuan mengkilat Putih keabu-abuan


seperti mutiara

mengkilat seperti mutiara

Bentuk

Cekung

Cekung

Cone of light

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan

b. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra
Bentuk

Sinistra
Normal

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa

Merah muda

Merah muda

Konka

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]


Media

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Media

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Inferior

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Inferior
Meatus

Septum

Deviasi (-)

Massa

(-)

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan


Pemeriksaan sinus paranasal : tidak dilakukan

c. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal

Merah muda

Gingiva

Merah muda

Gigi geligi

Lengkap, gangrene radiks (-), karies (-)

Palatum durum dan molle Merah muda


Lidah 2/3 anterior

Tidak ada kelainan

Tonsil
Dextra

Sinistra

Ukuran

T0

T0

Permukaan

(-)

(-)

Warna

(-)

(-)

Kripta

(-)

(-)

Detritus

(-)

(-)

Fiksatif

(-)

(-)
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA


11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]


Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Orofaring
Arkus faring

Simetris, tidak hiperemis

Palatum

Merah muda, sama seperti sekitar

Mukosa
Dinding posterior orofaring

Merah muda, sama seperti sekitar


Tanda radang akut (hiperemis) dan tanda radang
kronis (granulasi) di beberapa tempat

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Laringoskopi indirek


Nasofaring :
Discharge :
Mukosa

Adenoid

Massa

tidak dilakukan pemeriksaan

Laringofaring
Mukosa

: hiperemis, oedem dan granulasi di beberapa tempat

Massa

: tidak ada

Laring
Epiglottis : hiperemis dan oedem
Aritenoid

: hiperemis dan oedem

Vocal cord : hiperemis dan oedem


Gerakan

: proksimasi kurang rapat pada pars anterior

Komissura posterior : hiperemis dan hipertrofi

Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux Finding Score :


Tanda
Oedem infraglotik(pseudoulkus)
Obliterasi ventricular
Hiperemis/eritem
Oedem plika vokalis

Nilai
2
2
4
1
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA


11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]


Oedem laring difus
Hipertrofi komissura posterior
Granuloma/granulasi
Mukosa tebal endolaring

2
1
3
0
15

score

4. PEMERKSAAN PENUNJANG
Laringoskopi direk
Uji pH esofagus 24 jam
X foto thorax
Laboratorium darah rutin

5. RESUME
A. Pemeriksaan Subjektif
Keluhan utama: odinofagia
Riwayat penyakit sekarang
3 hari ini :
o Hoarsness (+)
o Uncomfort throat(+)
o Post nasal drip (+)
o Annnoying cought(+)
o Burp (+)
o Heart burn (+)
o Globus sensation (+)
Residifitas 5 tahun: odinofagia (+). Uncomfort throat (+), Cough (+)
Faktor predisposisi : Gastritis
Keluhan lain: febris (-), batuk produktif (-), loss weight (-), night hidrosis (-),
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa diakui


Riwayat gastritis diakui
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

Riwayat alergi diakui

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat sosial ekonomi: kesan ekonomi cukup


Total score pada reflux symptom index : 15

B. Pemeriksaan Objektif
a. Kepala - leher: dalam batas normal
b. Telinga: dalam batas normal
c. Hidung: dalam batas normal
d. Tenggorok:

Pemeriksaan rutin umum tenggorok:


Dinding posterior orofaring : hiperemis dan granulasi di beberapa tempat
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Mukosa laringofaring : hiperemis, oedem dan granulasi di beberapa tempat
Epiglotis : hiperemis dan oedem
Arytenoid: hiperemis dan oedem
Plica vocalis : hiperemis dan oedem, gerakan pada pars anterior tidak

menutup rapat
e. Total score pada reflux finding score : 15

6. DIAGNOSIS BANDING
1. Laryngopharyngeal reflux
2. Laryngofaringitis TB
3. Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut

7. DIAGNOSIS SEMENTARA
Laryngopharyngeal reflux

8. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

[LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX]

PAMELLA ARTELIANA

[Pick the date]

9. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

10. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Proton pump inhibitor
- Antagonis H2 resptor
- Antiinflamasi
2. Non medikamentosa
-

Stop makanan 3 jam sebelum tidur


Lambung : hindari kafein, soda, cokelat ,lemak dan pedas
Tinggikan kepala saat tidur 10-15 cm

11. KOMPLIKASI
1. Striktur peptic
2. Laringospasme
3. Esofagus barret

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS- 13 SEPTEMBER 2014

10