TUBERKULOSIS

Dr Yurita Handoyo SpA

Incidence
- Jumlah kasus TB makin meningkat
- 1994-1995 1.3 juta kasus TB baru/tahun
450.000 anak meninggal/tahun
- Anak dapat terkena TB tanpa sakit
uji tuberkulin +, tanpa ada kelainan klinis
radiologis paru dan laboratoris.

ETIOLOGI
- Mycobacterium tuberculosis
- Basil tuberkel non-spore forming
non motil, pleomorphic
gram positif lemah
bentuk batang panjang 2-4um
- Isolasi spesimen baru tumbuh dlm 3-6mgu
- BACTEC pemeriksaan dalam 3-5 hari
- NAA (Nucleic acid amplification) beberapa jam
EPIDEMIOLOGI
- Infeksi terjadi secara inhalasi dari droplet
yang infektif mengandung M.tuberculosis
- Transmisi lebih mudah bila ada cavity atau
infiltrat di lobus paru bagian atas
dengan forceful cough
- Anak jarang menularkan
- Orang dewasa yg diobati adekwat 2 mgu/>
tidak merupakan sumber penularan lagi
PATOGENESIS
- Menghirup udara mgd M.tuberculosis
dan mencapai alveolus
- Difagositosis makrofag alveolus, dibunuh
- Bila M.tbc virulen dan makrofag lemah
M.tb berkembang biak, makrofag hancur
- Monosit, makrofag ditarik ke M,tb -----
tuberkuloma
- basil tb menyebar ke kelenjar limfe hilus
- Lesi pertama di alveolus,infeksi kelenjar
limfe , limfangitis - kompleks primer
(GHON COMPLEX)
- Dari kelenjar limfe -mel. sal.limfe/darah
ke organ-organ lain,terutama dg tek O2
tinggi Mis: hepar,limpa,ginjal,tulang,otak.
- Basil menyebabkan penyakit di organ tsb
atau domain dalam makrofag jar dan dapat
menyebabkan TB aktif bbrp thn kemudian
- Tuberkel juga dp hilang dg resolusi, ber
kalsifikasi membentuk kompleks GHON
atau terjadi nekrosis dg masa kiju
- Bila masa kiju mencair - ekstrasel
pneumonia, lesi endobronchial,pleuritis
lesi di organ2 lain atau tb milier
Ada 3 bentuk dasar TB paru (WALGREN)
1. Limfohematogen 0.5-3% TB milier atau
meningitis TB terjadi 3-6 ses.infeksi primer
2. TB endobronkial terjadi lebih kemudian
TB tulang dan sendi 5-10% anak,ses.1 thn
TB ginjal 5-25 thn setelah infeksi primer
3. TB paru kronik tgt umur terjadinya inf.pr
pada adolesen lebih cepat dari pada bayi
LESI TB PARU
- Kelenjar limfe: hilus,paratrakeal,mediast
- Parenkim : fokus primer,pneumonia
atelektasis,tuberkuloma,kavitas
- Saluran napas: air trapping,endobronkial
trakeobronkitis,stenosis bronkus
- Fistula:bronkoplera,bronkiektasis,br.esofg
- Pleura:efusi,empiema,pneumo/hemotorax
BENTUK KLINIS TB ANAK
- Infeksi TB - uji tuberkulin+
- tanpa gej klinis, radiologis,lab.
- Penyakit TB
Paru: TB paru primer (pembesaran kel gb)
TB paru progresif(pneumonia,endobronk)
TB paru kronik(kavitas,tuberkuloma)
TB milier
Efusi pleura TB
Diluar paru
- Kelenjar limfe
- Otak dan selaput otak
- Tulang dan sendi
- Sal cerna: hepar,kdg empedu,pankreas
- Sal.kemih termasuk ginjal
- Kulit, mata, telinga mastoid
Jantung(perikardium,peritoneum)
- Adrenal. Sal.napas atas(tonsil,laring)
GAMBARAN KLINIS
Tergantung pada:
jumlah basil tbc dan virulensi
umur pasien
imunokompetensi, kerentanan
- batuk,mengi,dispnu,sakit perut,sakit tulang
- anoreksia, penurunan berat badan
- demam, malaise, diare
DIAGNOSIS
- Anamnesa kontak dg px tuberkulosis
- Pemeriksaan fisik yang lengkap dan teliti
- Uji tuberkulin cara MANTOUX
dg PPD-RT 23 2 TU atau PPD-S 5 TU
disuntikkan 0.1 ml volar lengan bawah IC
dibaca ses. 48-72 jam,diukur indurasi mm
- Indurasi > 10 mm dinyatakan positif
- Indurasi > 15 mm positif bila telah BCG
- Indurasi 8 mm positif, bila kontak erat px
- Anak tanpa risiko, tinggal di prev tinggi
Mt tes dil. pd umur 1 th, 4-6 th,11-16th

- Di daerah dg resiko tinggi Mt tiap tahun
- Uji Mt neg belum tentu tidak ada infeksi
atau penyakit tuberkulosis
Sebab-sebab hasil positif palsu dan Mt neg.
- Positif palsu: penyuntikan salah
interpretasi tidak betul
rx silang dg M.atipik
- Negatif palsu: masa inkubasi
penyimpanan tidak baik/suntik salah
tbc luas atau berat
infeksi virus:campak,rubela,variola,flu
-Imunokompetensi seluler, kortikosteroid
-kekurangan komplemen
-demam,lekositosis
-malnutrisi
-psoriasis,sarkoidosis
-defisiensi zinc
-anemia perniciosa,uremia
Pemeriksaan laboratorium:
- Hitung sel darah (limfositosis)
- LED meningkat
- Enzim hepar (SGOT,SGPT)
- Asam urat bila diberi pyrazinamid
- Penglihatan bila diberi etambutol
- Pungsi lumbal bila dicurigai meningitis
- Foto toraks PA (dan Lat bila perlu)
Diagnosis kerja TB
- Gambaran klinis
- Uji tuberkulin
- Gambaran radiologis paru

Diagnosis pasti: ditemukan basil tbc pada
pemeriksaan mikrobiologis
(sukar ditemukan pada anak)
Tidak selalu mudah membuat diagnosis TB
pada anak, karena gambaran klinis dan
radiologis paru tidak selalu spesifik
- Uji tuberkulin positif hanya menunjukkan
adanya infeksi, belum dapat menentukan
adanya penyakit TB aktif.
- Pemeriksaan biakan cepat BACTECmahal
- PCR TB, ELISA hasilnya lama, sedikit +
SISTIM NILAI DIAGNOSIS TB ANAK
Penemuan Nilai
BTA positif/biakan M.tb positif +3
Granuloma TB (PA) +3
Uji tuberkulin 10 mm/lebih +3
Gambaran Ro sugestif TB +2
Pemeriksaan fisis sugestif TB +2
Uji tuberkulin 5-9 mm +2
Konversi uji tuberkulin + menjadi - +2
Gambaran Ro tidak spesifik +1
Pemeriksaan fisis sesuai TB +1
Riwayat kontak dg TB/usia < 2 th +1
Granuloma non spesifik +1
BCG dalam 2 tahun terakhir -1

Jumlah nilai (STEGEN dkk, Pediatrics)
1-2 sangat tidak mungkin TB
3-4 mungkin TB, perlu pemeriksaan lanjut
5-6 sangat mungkin TB
> 7 praktis TB
Untuk negara berkembang(fasilitas kurang)
- Riwayat kontak erat dg TB aktif dewasa
- Batuk lama dg < BB,demam lama,keringat
- Foto rontgen paru
- Uji Mt positif 10 mm/>
- Mikrobiologis bilasan lambung
- Respons thdp OAT,BB naik dan gejala <
Bila 2 diantara 6 tsb ada - DIAGNOSIS TB
Smith dan Marquis 1981
- Uji tuberkulin dg dosis standard positif
- Gambaran klinis sesuai dengan TB
- Riwayat kontak dg penderita TB aktif dewasa
- Gambaran Ro paru ada pembesaran kel.
hilus/kelenjar dg/tanpa lesi di paru
- Ada basil TB pada PA kel.limfe,tulang,kulit
- Ada basil TB pada pem.bakteriologis
Bila ada 2 diantara 6 kriteria -DIAGNOSIS TB
DIAGNOSIS TB ANAK (WHO 1998)
Dicurigai tuberkulosis
- Anak sakit dg riw.kontak px dg D/ pasti
- Anak dg: klinis tidak membaik sesudah
sakit campak atau batuk rejan.
- BB turun,batuk/mengi tidak membaik
dg pengobatan antibiotik untuk ispa
- pembesaran kelenjar superfisialis

Mungkin tuberkulosis
Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah:
- Uji tuberkulin positif 10 mm/lebih
- Foto rontgen paru sugestif TB
- Pemeriksaan histologis biopsi sugestif TB
- Respons baik dg pengobatan OAT

Pasti tuberkulosis (confirmed TB)
- Ditemukan basil tuberkulosis pada
pemeriksaan langsung atau biakan
- Identifikasi Mycobacterium tuberculosis
pada karakteristik biakan.
PENGOBATAN TB
- Regimen pengobatan TB 6 bulan/lebih
karena fase laten/lamban sulit dibunuh
- Komplikasi TB anak sangat luas, lebih
baik terlalu cepat mengobati daripada
lambat.
- Bila dicurigai kemungkinan besar TB
sebaiknya langsung diobati. Bila dalam 2
bulan perbaikan nyata,D/pasti-obat terus
- pada anak resiko tbc ekstrapulmonar besar
obat harus dapat menembus barier otak
- toleransi anak terhadap dosis/kgBB > tinggi
- hepatitis karena INH/rifampisin >banyak pada
anak,perlu diperiksa faal hati
- rifampisin,INH tidak boleh dibuat dalam satu
kemasan ok mengg bioavailibilitas
- RHZ 2 bulan pertama, 4 bulan RH
- TB berat diberi Etambutol 2 bulan pertama
KEMOPROFILAKSIS
- primer:
- anak dg kontak erat px tbc menular
dg sputum (+), dg tes Mt negatif.
diberi INH 10 mg/kgBB pagi hari
1 jam sebelum makan pagi
(ASI/susu botol tidak boleh)
Kemoprofilaksis sekunder
- Anak dg infeksi TB, tes Mt positif
klinis dan radiologis negatif, tapi dg
resiko sakit tuberkulosis:
- umur dibawah 5 tahun atau akil balig
- menderita peny.infeksi:campak,varicella
- mendp obat imunosupresif:sitostatik,cts
- infeksi baru TB konversi Mt < 12 bulan
INH
- Paling banyak digunakan
- Bakterisidal, tidak toksik, mudah,murah
- 5 mg/kg BB sudah cukup
- Konsentrasi puncak dalam darah 1-2 jam
- Penetrasi meningen bila non-inflamasi
- Hepatitis 0% pada usia <20 thn
hati2 bila kombinasi dg obat hepatotoksik
Steroid
- Mempercepat redanya inflamasi dan
edema pada meningitis TB
- Mempercepat absorbsi cairan dan men
cegah perlengketan jar.pleura/perikardium
- Menurunkan sumbatan alveoli Tb milier
- Me<i obstruksi/atelektasis Tb endobronkial
- Tdk menimbulkan gej.sisa pasca terapi
Dosis steroid 1-2 mg/kgBB 4 minggu
Tapering off 4 minggu
< 2 minggu tidak perlu tapering off.

Steroid memberikan perbaikan dramatis pd:
- TB milier
- TB dg efusi pleural + shift mediastenum
KELAS TB

Kelas kontak infeksi sakit tindakan
O - - - -
l + - - prof. pr
2 + + - prof.sec
3 + + + OAT

Profilaksis
- Diberi INH saja
INH + Rifampicin
INH + etambutol
6 - 9 bulan - 1 tahun

Bila ibu BTA + -- anak jangan di BCG
profilaksis primer
Vaksin BCG
- Mycobacterium attenuated
- Disuntikkan intradermal di pangkal paha
dg jarum tuberkulin dan tehnik khusus
- Efek samping: demam,hilang nafsu makan
kejang, iritabel
- Tidak melindungi 100%, terhadap TB paru(50%)
TB milier dan meningitis TB (50-80%)
- 1-2 bulan kemudian indurasi ditempat injeksi
- 0.1-1% regional suppurative adenitis chemoR/
Perinatal TB
- Bila ibu suspek TB waktu partus, bayi
dipisahkan dari ibu sp pemeriksaan ibu
terhadap aktif TB dilakukan.
- ibu sputum +, bayi diberi INH 3 bulan
ses. 3 bulan di Mt tes lagi, + R/9-12 bln
- ibu sputum -, bayi diberi BCG
Ibu dg positif TB waktu hamil R/INH + Rif

PENGOBATAN
- Pemberian obat yang intensif 2/> OAT
- Pengobatan harus teratur dan lama
- Pemberian gizi yang baik
- Pengobatan dan pencegahan infeksi lain
Ada 3 macam populasi basil TB
1. Basil yg tumbuh aktif ekstrasel,terbanyak
mudah resisten, harus diobati dg 2 obat/>
2. Basil yg tumbuh lambat, intermitten dalam
makrofag dalam keadaan pH asam
3. Basil yg tumbuh lambat,intermitten dalam
massa keju dalam keadaan pH netral.

Obat anti TBC (OAT)
- Rifampisin
- bakterisidal terhadap 1,2,3
- dapat mencapai cairan serebrospinalis
- dosis 10-20 mg/kgBB dan max 600mg/h
- diberikan saat perut kosong, single dose
- warna urin, keringat,sputum - merah
- hepar->ikterus,demam,trombositopenia
Isoniazid (INH)
- Bakterisidal terhadap basil 1 dan 2
- Murah, mudah diberi secara oral
- Absorpsi seluruhnya,sp ke sel dan lcs
- Dosis 10-20 mg/kgBB, max 500 mg/h
- Dosis profilaksis 5-10 mg/kg/h max 300
- Sebaiknya diberi sebelum makan
- Harus ditambah piridoksin (vit B6)
- SE: neuritis perifer, kejang
Pirasinamid
- Bakterisidal terhadap basil 2
- Dosis 25-35 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
diberikan selama 2-4 bulan
- Efeknya baik sekali
- Toksik terhadap hepar, hiperuricaemia
Streptomisin
- Bakterisidal terhadap basil 1
- Tidak masuk dalam sel,masuk dlm cairan
dapat masuk lcs dalam keadaan sakit
Mis. Meningitis TBC
- Dosis 30-50 mg/kg/hari IM
- Efek toksik: gg vestibular & pendengaran
Etambutol
- Bakteriostatik
- Dapat mencapai lcs pada meningitis
- Dugaan bakterisid intrasel TB (lisis)
- Dosis 20 mg/kgBB/hari, max 1 gr/hari
- Efek toksik: neuritis bulbar,nyeri sendi,
iritasi lambung,demam,neuritis retrobulb
Bakteriostatik
- PAS
- Etionamid
- Tiasetason
- Kanamisin
- Sikloserin