FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa: PPA

Kepada
Yth. Bapak Rektor
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Identitas Pribadi
. Nama : M!kh"is N!r A#i#i
$. N%M : &'(&)$$('*K'(+,$&
(. *empat'tangga" "ahir : G!n!ngkid!"'$ November --
,. .enis Ke"amin : /aki0"aki
). .!m"ah *angg!ngan : 0
1. 2ak!"tas : *eknik .!r!san: *eknik 3"ektro dan *ekno"ogi
%n#ormasi Prog.4t!di: *eknik 3"ektro
+. .enjang 4t!di : 4'5( 67
8. A"amat asa" :Pat!kan9 Rt &' Rw $& 9 Ambarketawang9 Gamping9
4"eman9 Yog:akarta
A"amat di Yog:akarta : Pat!kan9 Rt &' Rw $& 9 Ambarketawang9 Gamping9
4"eman9 Yog:akarta
No. ;P ' *e"epon : &8)1,()&&((
3mai" : m!kh"isn!ra#i#i<gmai".=om
-. No.Rekening BN%>kh!s!s beasiswa7 :
B. Prestasi Akademik
. %P $ semester terakhir : (9)$ %PK : (9$-
$. .!m"ah 4K4 $ semester terakhir : ,1 4K4K : (-
(. .!m"ah Beban 4K4 !nt!k "!"!s : ,,
,. ?!ti K!"iah : Be"!m's!dah 67 Berapa 4mt :
). 4kripsi : Be"!m's!dah 67
1. Ren=ana !jian pendadaran :
C. Identitas Orang Ta!Wa"i Penanggng Bia#a dan $e"arga
Pas Photo
( @ ,
%. Orang Ta! Wa"i
No Nama orang t!a'wa"i Pekerjaan penghasi"an Meningga"'
;id!p
*angga"
meningga"
A:ah : 4!"ist:o PN4 Rp. ,.&$-.+&&9&& ;id!p
$ %b! : Retno A PN4 Rp. (.+(1.+&&9&& ;id!p
&. Sadara
No Nama Pekerjaan'4eko"ah
4tat!s
Kawin'*idak
Keterangan
Kakak'Adik
Asnan N!r ;!da 4eko"ah
'. Beasis(a
. Pernah'be"!m pernah menerima beasiswa 67
$. Apabi"a pernah9 dari:
No 4!mber 5ana Periode 5ana'b!"an Masih menerima'tidak
PPA $&$'$&( Rp. ()&.&&&'b!"an tidak
$
5engan ini memohon !nt!k dapat diberi bant!an beasiswa !nt!k men!njang keberhasi"an st!di9
dan me:atakan dengan ses!ngg!hn:a bahwa sa:a :
. *idak sedang mengaj!kan'menerima beasiswa'%katan 5inas "ain
$. Be"!m menikah dan be"!m bekerja serta bersedia !nt!k tidak menikah se"ama menerima
beasiswa
(. 4angg!p tidak =!ti k!"iah se"ama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
,. 4angg!p meningkatkan prestasi akademik dan sangg!p memb!at "aporan "!"!s st!di kepada
"embaga pemberi beasiswa.
). 4angg!p me"aporkan hasi" st!di > K;4 7 setiap semester
1. 4angg!p menepati jadwa" pe"a:anan beasiswa.
+. Bersedia mend!k!ng ter=iptan:a kamp!s 3d!=opo"os dengan meman#aatkan sepeda kamp!s
dan B! *rans .ogja sebagai sarana transportasi di da"am dan di"!ar dari ata! ke kamp!s
Bersama ini kami "ampirkan pers:aratan :ang te"ah di tent!kan.
Atas perhatian Bapak9 kami !=apkan terima kasih.
Yog:akarta9 1 Maret $&,
Mengetah!i: Pemohon
Aaki" 5ekan Bidang Akademik B Kemahasiswaan
2ak!"tas *eknik
%r. M. AaCiC Ai"dan9 M.4=.9 Ph.5. M!kh"is N!r A#i#i
N%P. -18&)$--,&(&&(
SURAT RE$OMEN'ASI
Aaki" 5ekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan 2ak!"tas *eknik dengan ini men:et!j!i:
N a m a : M!kh"is N!r A#i#i
Nomor %nd!k Mahasiswa : &'(&)$$('*K'(+,$&
%PK : (9$-
4K4 : (-
A"amat : Pat!kan9 Rt &' Rw $& 9 Ambarketawang9 Gamping9 4"eman9
Yog:akarta
Unt!k di!s!"kan sebagai =a"on penerima beasiswa PPA
Men!r!t pengamatan kami :ang bersangk!tan berke"ak!an baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yog:akarta9.1 Maret $&,
Aaki" 5ekan
Bidang Akademik B Kemahasiswaan
2ak!"tas *eknik
%r. M. AaCiC Ai"dan9 M.4=.9 Ph.5.
N%P. -18&)$--,&(&&(
SURAT PERN)ATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : M!kh"is N!r A#i#i
Nomor Mahasiswa : &'(&)$$('*K'(+,$&
2ak!"tas : *eknik
.!r!san'Prog. 4t!di : *eknik 3"ektro dan *ekno"ogi %n#ormasi' 3"ektro
A"amat : Pat!kan9Rt&'Rw$&9 Ambarketawang9 Gamping9 4"eman9Yog:akarta
Men#atakan dengan sesngg*n#a ba*(a sa#a+
8. *idak sedang mengaj!kan'menerima beasiswa'%katan 5inas "ain
-. Be"!m menikah dan be"!m bekerja serta bersedia !nt!k tidak menikah se"ama menerima
beasiswa
&. 4angg!p tidak =!ti k!"iah se"ama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
. 4angg!p meningkatkan prestasi akademik dan sangg!p memb!at "aporan "!"!s st!di kepada
"embaga pemberi beasiswa.
$. 4angg!p me"aporkan hasi" st!di > K;4 7 setiap semester
(. 4angg!p menepati jadwa" pe"a:anan beasiswa.
5emikian s!rat pern:ataan ini sa:a b!at dengan ses!ngg!hn:a9 apabi"a me"anggar pern:ataan
terseb!t sa:a bersedia dikenakan sanksi ses!ai dengan perat!ran :ang ber"ak!.
Yog:akarta9 1 Maret $&,
Mengetah!i: Pemohon
Aaki" 5ekan Bidang Akademik B Kemahasiswaan
2ak!"tas *eknik
%r. M. AaCiC Ai"dan9 M.4=.9 Ph.5. M!kh"is N!r A#i#i
N%P. -18&)$--,&(&&(
SURAT RE$OMEN'ASI
Aaki" 5ekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan 2ak!"tas *eknik dengan ini men:et!j!i:
N a m a : M!kh"is N!r A#i#i
Nomor %nd!k Mahasiswa : &'(&)$$('*K'(+,$&
%PK : (9$+
4K4 : (-
A"amat : Pat!kan9 Rt &' Rw $& 9 Ambarketawang9 Gamping9 4"eman9
Yog:akarta
Unt!k di!s!"kan sebagai =a"on penerima beasiswa PPA
Men!r!t pengamatan kami :ang bersangk!tan berke"ak!an baik dan pantas diberikan beasiswa.

Yog:akarta9.&) Maret $&,
Aaki" 5ekan
Bidang Akademik B Kemahasiswaan
2ak!"tas *eknik
%r. M. AaCiC Ai"dan9 M.4=.9 Ph.5.
N%P. -18&)$--,&(&&(
SURAT PERN)ATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : M!kh"is N!r A#i#i
Nomor Mahasiswa : &'(&)$$('*K'(+,$&
2ak!"tas : *eknik
.!r!san'Prog. 4t!di : *eknik 3"ektro dan *ekno"ogi %n#ormasi' 3"ektro
A"amat : Pat!kan9Rt&'Rw$&9 Ambarketawang9 Gamping9 4"eman9Yog:akarta
Men#atakan dengan sesngg*n#a ba*(a sa#a+
,. *idak sedang mengaj!kan'menerima beasiswa'%katan 5inas "ain
). Be"!m menikah dan be"!m bekerja serta bersedia !nt!k tidak menikah se"ama menerima
beasiswa
1. 4angg!p tidak =!ti k!"iah se"ama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa
+. 4angg!p meningkatkan prestasi akademik dan sangg!p memb!at "aporan "!"!s st!di kepada
"embaga pemberi beasiswa.
8. 4angg!p me"aporkan hasi" st!di > K;4 7 setiap semester
-. 4angg!p menepati jadwa" pe"a:anan beasiswa.
5emikian s!rat pern:ataan ini sa:a b!at dengan ses!ngg!hn:a9 apabi"a me"anggar pern:ataan
terseb!t sa:a bersedia dikenakan sanksi ses!ai dengan perat!ran :ang ber"ak!.
Yog:akarta9 $8 .an!ari $&(
Mengetah!i: Pemohon
Aaki" 5ekan Bidang Akademik B Kemahasiswaan
2ak!"tas *eknik
%r. M. AaCiC Ai"dan9 M.4=.9 Ph.5. M!kh"is N!r A#i#i
N%P. -18&)$--,&(&&(