dr.

Ayu Cahya Andhayani

(Praktek Umum)
Jl. Tamin No.33 Kel. Sukajawa Kec. Tanjung Karang Barat

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Alamat
No KTP

: ................................................................................................................
: ............. tahun ( L / P )
: ................................................................................................................
: ................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukannya tindakan medis/terapi/.................................................................................
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/..........................................................yaitu

Nama
Umur
Alamat
No. Rekam

: ................................................................................................................
: ............. tahun ( L / P )
: ................................................................................................................
: ................................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup jelas dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bandar Lampung, ..................................

Yang membuat pernyataan

Saksi Keluarga

Dokter

(.......................................)

(................................)

(...........................)

Nama jelas

Nama jelas

Nama jelas