Anda di halaman 1dari 11

RESPONSI KASUS INTERNA

Dengue Fever
Oleh :
Lalu Dede Hermawan
(H1A 1 !"#

Pem$%m$%ng :
dr& ' Far%d (a)d%* S+PD
DALA' RAN,KA 'EN,IKUTI KEPANITERAAN KLINIK 'AD-A
DI .A,IAN IL'U PEN-AKIT DALA'
RU'AH SAKIT U'U' PRO/INSI NT.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI/ERSITAS 'ATARA'
TAHUN 01"
LAPORAN KASUS
I& IDENTITAS
Nama : Ny. N
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : pringarata
Suku : Sasak
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. R : 54!"#5
$anggal RS : 5 juli %&!4
$anggal Periksa : ' Juli %&!4
II& ANA'NESIS
A. (eluhan Utama : )emam
*. Ri+ayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan ,ari klinik soka ,engan ,emam sejak 5 hari yang lalu-
,emam tinggi terus menerus ,isertai gejala pusing- lemas- mual- ,an nyeri pa,a sekitar
bola mata ,an lutut. Pasien mengaku ti,ak mengalami per,arahan pa,a gusi ,an ti,ak
a,a bintik . bintik pa,a ba,annya. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati- pasien ti,ak
bisa menggambarkan nyerinya- nyeri ,irasakan sejak 5 hari yang lalu. pasien mengaku
,irumahnya ti,ak a,a yang mengalami hal yang serupa. )i rumah pasien ter,apat
banyak tempat . tempat yang memungkinkan terja,i genangan air- pasien mengaku ,i
rumahnya a,a sungai yang air nya ti,ak begitu besar ,an /en,erung menggenang.
*A* ti,ak a,a keluhan +arna kuning *A* # . 4 kali sehari ,engan konsistensi lunak.
*A( +arna kuning- 0rekuensi # kali sehari.
1. Ri+ayat Penyakit )ahulu :
Pasien mengatakan bah+a sebelumnya ,irinya ti,ak pernah mengeluhkan hal serupa-
ri+ayat ) 234- hipertensi 234- asma 234- ,an penyakit jantung 234.
). Ri+ayat Penyakit (eluarga :
Ri+ayat keluarga ,engan keluhan serupa 234. Ri+ayat keluarga 5$ 234- ) 234- asma
234 - ,an penyakit jantung 234.
6. Ri+ayat Pengobatan:
Pasien sempat ,ira+at ,i P( Narma,a selama # hari kemu,ian ,i pin,ahkan ke
klinik Soka ,i sana pasien ,i ra+at selama % hari kemu,ian pasien ,i rujuk ke RSUP
N$*.
7. Ri+ayat Alergi :
Ri+ayat alergi terha,ap makanan 234. Ri+ayat alergi terha,ap obat3obatan 234.
8. Ri+ayat Sosial:
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien ti,ak se,ang menstruasi pa,a saat
pemeriksaan. Pasien pernah bekerja sebagai $(I ,i alaysia setahun yang lalu.
III& PE'ERIKSAAN FISIK
S1a1u2 ,eneral%2
(ea,aan Umum : se,ang
(esa,aran : /ompos mentis
81S : 6
4
9
5

:
Status 8i;i : obese I
** < '% kg $* < !:% /m *I < %'
$an,a 9ital
~ $ekanan ,arah : !&&=:& mm5g
~ 7rekuensi na,i : >& ?=menit- reguler- kuat angkat.
~ 7rekuensi napas : #% ?=menit- reguler- torako3ab,ominal.
~ Suhu aksila : #:-# @1
S1a1u2 L34al%2
~ Ke+ala
*entuk ,an ukuran : normal
Rambut : normal
6,ema : 234
Parese N. 9II : 234
5iperpigmentasi : 234
Nyeri tekan kepala : 234
~ 'a1a
Simetris
Alis normal
6?opthalmus : 23=34
Ptosis : 23=34
Nystagmus : 23=34
Strabismus : 23=34
6,ema palpebra : 23=34
(onjungtiAa : anemis 234- hiperemia 23=34
S/lera : ikterus 234- hiperemia 23=34- pterygium 23=34
Pupil : Rp B=B- isokor- bentuk bulat- C # mm- miosis 23=34-
mi,riasis 23=34
(ornea : normal
Densa : pseu,opakia 23=34- keruh 23=34
Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
~ Tel%nga
*entuk : normal- simetris antara kiri ,an kanan.
Diang telinga 2A64 : normal- sekret 23=34- serumen 23=34.
Nyeri tekan tragus : 23=34
Pera,angan : 23=34
Pen,engaran : kesan normal
~ H%dung
Simetris
)eAiasi septum : 23=34
Napas /uping hi,ung : 234
Per,arahan : 23=34
Sekret : 23=34
Pen/iuman : kesan normal
~ 'ulu1
Simetris
*ibir : sianosis 234- pu/at 234- stomatitis angularis 234- ulkus 234
8usi : hiperemia 234- per,arahan 234.
Di,ah : glositis 234- atropi papil li,ah 234- li,ah berselaput 234-
kemerahan ,i pinggir 234- tremor 234- li,ah kotor 234.
8igi geligi : normal
ukosa : normal
~ Leher
Simetris
)eAiasi trakea : 234
(aku ku,uk : 234
Pembesaran (8* : 234
J9P : normal 25B%4 /m
Etot S1 : akti0 234- hipertro0i 234
Pembesaran tiroi, : 234
~ Th3ra5
Inspeksi :
!4 *entuk ,an ukuran ,a,a normal simetris- barrel chest 234.
%4 Ikterik 234
#4 Pergerakan ,in,ing ,a,a simetris normal
44 Permukaan ,in,ing ,a,a: s/ar 234- massa 234- spi,er naeAi 234- i/tus /or,is ti,ak
tampak.
54 Penggunaan otot bantu napas : S1 akti0 234- hipertro0i S1 234- otot bantu
ab,omen akti0 234.
:4 $ulang iga ,an sela iga : pelebaran I1S 234- penyempitan I1S 234- arah tulang
iga normal.
'4 7ossa supraklaAikula ,an in0raklaAikula /ekung simetris- 0ossa jugularis:
,eAiasi trakea 234.
>4 $ipe pernapasan torako3ab,ominal ,engan 0rekuensi napas %& ?=menit.
Palpasi :
!4 Posisi me,iastinum : ,eAiasi trakea 234- i/tus /or,is teraba ,i I1S 9 linea
mi,/laAi/ular sinistra- thrill 234.
%4 Nyeri tekan 234- benjolan 234- krepitasi 234- suhu normal.
#4 Pergerakan ,in,ing ,a,a simetris
44 9o/al 0remitus normal
B B
B B
B B
Perkusi :
!4 Sonor pa,a ke,ua lapang paru
%4 *atas paru3jantung : )e?tra F I1S II linea parasternalis ,ekstra
Sinistra F I1S 9 linea mi/laAi/ularis sinistra
#4 *atas paru3hepar :
3 6kspirasi F I1S I9
3 Inspirasi F I1S 9I
Auskultasi :
!4 1or : S
!
S
%
tunggal regular- murmur 234- gallop 234.
%4 Pulmo :
3 9esikuler :
B B
B B
B B
3 Rhonki basah :
3 3
3 3
3 3
3 Ghee;ing :
3 3
3 3
3 3
#4 $es bisik: ,bn
44 $es per/akapan: ,bn
~ A$d3men
Inspeksi :
!4 )istensi 234
%4 Umbilikus masuk merata
#4 Permukaan kulit: ikterik 234- ber/ak luka yang mengering 234- s/ar 234- massa
234- Aena kolateral 234- /aput me,usa 234.
Auskultasi :
!4 *ising usus 2B4 normal
%4 Metalic sound 234
#4 *ising aorta 234
Perkusi :
!4 $impani 2B4 pa,a seluruh lapang ab,omen
%4 Nyeri ketok 234
6kskursi : % I1S
3) Shifting dullness 234
Palpasi :
!4 Nyeri tekan
B B 3
3 3 3
3 3 3
%4 assa 234
#4 5epar=lien=ren ti,ak teraba
~ E421rem%1a2
Ekstremitas Atas
Akral hangat : B=B
Ikterik : 3=3
)e0ormitas : 3=3
6,ema : 3=3
Sianosis : 3=3
Petekie : 3=3
*er/ak luka : 3=3
Clubbing finger : 3=3
Sen,i : ,bn
1R$ : H % ,etik
Ekstremitas Bawah
Akral hangat : B=B
Ikterik : 3=3
)e0ormitas : 3=3
6,ema : 3=3
Sianosis : 3=3
Petekie : 3=3
*er/ak luka : 3=3
Clubbing finger : 3=3
Sen,i : ,bn
6 ,en%13ur%nar%a: 1%da4 d% evalua2%
I/& RESU'E
Pasien ,atang ,engan keluhan ,emam rujukan ,ari klinik soka ,engan ,emam
sejak 5 hari yang lalu- ,emam tinggi terus menerus ,isertai gejala pusing- lemas-
mual- ,an nyeri pa,a sekitar bola mata ,an lutut. Pasien mengaku ti,ak
mengalami per,arahan pa,a gusi ,an ti,ak a,a bintik . bintik merah kaki ataupun
ba,annya. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati- pasien ti,ak bisa menggambarkan
nyerinya- nyeri ,irasakan sejak 5 hari yang lalu. pasien mengaku ,irumahnya
ti,ak a,a yang mengalami hal yang serupa. )i rumah pasien ter,apat banyak
tempat . tempat yang memungkinkan terja,i genangan air- pasien mengaku ,i
rumahnya a,a sungai yang air nya ti,ak begitu besar ,an /en,erung menggenang.
*A* # . 4 kali sehari ,engan konsistensi lunak ,an +arna kuning - *A( # kali
sehari ,engan +arna kuning. $ekanan ,arah !&& = :& mm5g- na,i >& kali=menit-
suhu aksila #:-# ,erajat /el/ius- na0as #% kali permenit thorakoab,ominal. Nyeri
tekan pa,a area epigastrium ,an hipokon,riak ,ekstra.
/& PE'ERIKSAAN PENUN7AN,
!. )arah Dengkap 2&5=&'=%&!44
)arah Dengkap *atas Normal
H.: 10*8 g9dl
R.:: "*;8 5 1
<
9=L
H:T: ;!*> ?
':/: @0*0 Al
':H: 0>*1 +g
151: #5-4 g=,l
(.:: 8*8@ 5 1
;
9=L
PLT: 0 5 1
;
9=L
5*: !!-53!:-5 g=,l

R*1: 4-&35-& ? !&
:
=ID
51$: #'345 J
19: >%3"% 0l
15: %'3#! pg
151: #%3#' g=,l
G*1: 43!! ? !&
#
=ID
PD$: !5&34&& !&
#
=ID
%. Pemeriksaan (imia (linik 2&5=&'=%&!44
Parameter Nilai Normal
8)S: "" mgl=,l 8)S: H!:&
S,OT: 0!< mgl9dl S8E$: H4&
S,PT: 10; mgl9dl S8P$: H4!
#. Pemeriksaan Seroimunologi 2&5=&'=%&!44
Ig8 )57 positi0
/I& ASSES'ENT
3 )enguer 0eAer
/II& DIFERENSIAL DIA,NOSIS
3 )57
3 )emam ti0oi,
3 alaria
/III& PLANNIN,
Plann%ng D%agn32%2
Daboratorium
3 )D
3 D7$ : S8E$- S8P$
3 1ek 8)S
3 Ureum
3 1reatinin
3 I1$ malaria
3 Gi,al
3 Serologi Ig ,an Ig8
Plann%ng Tera+%
Perbaikan kea,aan umum:
3 I97) RD %& tpm kebutuhan /airan %%&& // per hari
Plann%ng '3n%13r%ng
(eluhan
$an,a Aital
)D
IB& PRO,NOSIS
Kuo a, Aitam : ,ubia a, bonam
Kuo a, 0un/tionam : ,ubia a, bonam
Kuo a, sanationam : ,ubia a, bonam
7ollo+3up
Tanggal Su$)e41%A O$)e41%A A22e2men1 Plann%ng
&>=&'=%&!4 Demas- mual-
muntah-mun/ul
bintik merah pa,a
kaki
(ea,aan Umum: se,ang
(esa,aran: 1
$): "&=:& mm5g
N: '' ?=mnt regular- kuat
angkat
RR: !: ?=mnt
$: #:-!L1
EbserAasi
hemo,inami/
3 Inj raniti,in 5& mg =
!% jam
3 trans0usi trombosit "
kol0
3 I97) RD %& tpm
&"=&'=%&!4 Demas- mual-
bintik merah pa,a
kaki-rumple lee,
negati0
(ea,aan Umum: se,ang
(esa,aran: 1
$): !&&='& mm5g
N: '4 ?=mnt regular- kuat
angkat
RR: !> ?=mnt
$: #:-5L1
EbserAasi
haemo,inami/
3 I97) %& tpm
3 inum
!&=&'=%&!4 (eluhan
berkurang- makan
banyak- *A* ,an
*A( normal
(ea,aan Umum: se,ang
(esa,aran: 1
$): !&&='& mm5g
N: :5 ?=mnt regular- kuat
angkat
RR: %& ?=mnt
$: #:-5L1
EbserAasi
haemo,inami/
3 I79) Na1l %& tpm
3 Inj /e0tria?one ! gr=!%
jam
3 Inj raniti,in 5& mg=!%
jam
3 Inj on,ansetron 4 g=!%
jam
3 Para/etamol # ? 5&&
mg 2bila perlu4
3 )iet hati II
!!=&'=%&!4 Demas- kulit
kuning- nyeri
perut terutama
bagian kanan atas
,an ulu hati- mual
(ea,aan Umum: se,ang
(esa,aran: 1
$): !%&=>& mm5g
N: '% ?=mnt regular- kuat
angkat
RR: !: ?=mnt
$: #:-5L1
EbserAasi
haemo,inami/
*oleh pulang
Darah Leng4a+ 898901" @98901" .a1a2 N3rmal
5*
R*1
51$
19
15
151
G*1
PD$
!%-#
4-#&
#5-'
>#-&
%&-:
#4-5
"->!
%"
!%-4
4-%#
#5->
>4-:
%"-!
#4-4
>-'#
:#
5*: !!-53!:-5 g=,l
R*1: 4-&35-& ? !&
:
=ID
51$: #'345 J
19: >%3"% 0l
15: %'3#! pg
151: #%3#' g=,l
G*1: 43!! ? !&
#
=ID
PD$: !5&34&& !&
#
=ID
R%waCa1 Tran2Au2%
Tanggal 7umlah Pr3du4 Darah Pr3du4 Darah
' juli %&!4 " kol0 trombosit