BAB I

LAPORAN KASUS

I.1

I.2

IDENTITAS
No. RM

472658

MRS

27 Oktober 2009

Nama

Ny. Mulyamah

Umur

46 th

Alamat

Tejo Mojoagung

Pendidikan

Sarjana Keguruan

Pekerjaan

Guru

Agama

Islam

Suku

Jawa

Bangsa

Indonesia

KU & ANAMNESA
Keluhan Utama

Anamnesa

terdapat benjolan di bawah telinga kiri

RPS

terdapat benjolan di bawah telinga kiri sejak 3 bulan yang lalu

benjolan terasa mengganjal, kadang terasa kemeng

nyeri tidak ada, bila mengunyah juga tidak terasa nyeri

bila benjolan dipegang dan digerakkan tidak terasa nyeri

RPD

riwayat menderita hipertensi ada

riwayat DM dan alergi obat tidak ada

riwayat MRS dan Operasi sebelumnya tidak ada

riwayat pernah menderita TB kelenjar, kemudian rutin berobat di Poli

Paru, mendapatkan pengobatan program TB sampai tuntas dan
dinyatakan sembuh

RPK

I.3

Keluarga ada yang meninggal karena stroke

Keluarga ada yang menderita hipertensi

Keluarga tidak ada yang menderita DM

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
Tensi

= 150 / 90 mmHg

Nadi

= 77 x / m

Suhu

= 37,4 0C

RR

= 16 x / m

Status Lokalis

didapatkan massa di daerah periaurikuler sinistra

massa berdiameter 3 cm

massa bersifat padat, kistik, mibile dan batas tegas

Status Generalisata :
Head

terdapat benjolan di daerah periaurikuler sinistra

Neck

dalam batas normal

Thorax

dalam batas normal

Abdomen

supel, hepar . lien tidak teraba

bising usus (+) normal

meteorismus (-)

Ekstremitas

akral hangat

Oedem (-)

Status Gizi :

I.4

BB = 61 kg

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Hematologi
Hb

12,5

(11,4 17,7 g / dl)

Leukosit

8.900

(4.700 10.300 / cmm)

Hematokrit

39,2

(37,0 48,0 %)

Eritrosit

5.010.000

(L = 4,5 5,5 ; P = 4 5 jt / ul)

Trombosit

270.000

(150.000 350.000 / cmm)

LED

70 / 95

(L < 20 ; P < 15 / mnt)

BT

110

(1 3 mnt)

PTT

1110

(6 -12 mnt)

GDS

75

(50-100 mg/dl)

SGOT

27

SGPT

22

Kimia Darah

Creatinin Serum =

0,68

(L < 1,5 ; P < 1,2 mg / dl)

Urea

11,2

(10 50 mg / dl)

FOTO THORAX PA
Hasil :

Cor tampak cardiomegali dengan elongation aorta

Pulmo dalam batas normal

Sinus costo phrenicus tajam

PEMERIKSAAN HISTO-PA (FNAB)

Laporan pemeriksaan :
Dilakukan biopsi aspirasi pada nodul infra aurikula sinistra dengan diameter
2 cm, padat lunak, mobil dan batas tidak jelas.

Mikroskopik :
Hapusan menunjukkan sebaran dan kelompok sel-sel epithelial jinak, sel
spindel jinak dengan matrix myxoid tidak didapatkan sel-sel ganas pada
sediaan ini.

Kesimpulan :
Nodul infraaurikula sinistra
FNAB = pleumorphic adenoma Ca
I.5

DIAGNOSA
B1 (Breathing)
RR

= 20 x / m

Nafas spontan

= (+)

Suara nafas tambahan = (-)

B2 (Blood)
Tensi

= 165 / 110 mmHg

Nadi

= 79 x / m

Capillary Reffill

= baik

B3 (Brain)
GCS

= 456

Kesadaran

= Compos Mentis

Pupil

= (+) /(+)

Kelainan Saraf

= (-)

B4 (Bladder)
Urogenital

= normal

Warna

= kuning

Jumlah urin

= normal ( > 1 cc / kgBB / jam)

B5 (Bowel)
Peristaltik usus

= normal

BAB

= normal

Massa abdomen

= (-)

B6 (Bone)
Fraktur

= (-)

Dislokasi

= (-)

Pre Operasi
1. Puasa mulai jam 24.00 (tgl 27-10-2009)
2. jam 21.00 diberikan dulcolax 2 tablet (tgl 27-10-2009)
3. jam 22.00 diberikan dumolid 1 tablet (tgl 27-10-2009)
4. jam 05.00 fletenema (tgl 28-10-2009)
5. pasang infus RL 100 cc per jam (tgl 28-10-2009)
Pre Medikasi
1. Morfin 5 mg ( jam sebelum operasi)
2. Midazolam 2,5 mg ( jam sebelum operasi)
Diagnosa Bedah
Tumor Parotis sinistra
Diagnosa Anestesi
Tumor Parotis sinistra dengan hipertensi (PS 2)
I.6

RENCANA OPERASI
Rencana Operasi
Superfisial parotidektomi, dengan resiko komplikasi paralisa N. VII
(persetujuan tindakan medik telah ditandatangani keluarga)
Rencana Anestesi
GA intubasi

I.7

LAPORAN ANESTESI
1. Diagnosa pre operasi
2. Physical Status
3. Rencana Anestesi

:
:
:

Tumor Parotis sinistra

PS 2
General Anestesi intubasi

4. Pre Medikasi

Morfin 5 mg (0,5 ml)

Midazolam 2,5 mg (0,5 ml)

5. Anestesi
Durante Operasi :
Vital sign: TD 170 /90 mmHg, N: 88x/mt, RR 20 x/mnt
Pre oksigenasi 5 menit
induksi intubasi apnea, menggunakan ETT dengan diameter 7,5
mm, menggunakan cuff dan mayo menggunakan semi closed

system
Maintenance N2O + O2 + Isofluran (2 lpm + 2 lpm + 2 lpm)

Spontan respirasi / assisted respirasi

Tubuh pasien di beri selimut unutk mencegah hipotermi.
Anestesi (tgl 28-10-2009) dimulai jam 12.30 sampai jam 13.15
Cairan RL Pre Operasi sebanyak 500 cc dan Durantee Operasi

sebanyak 500 cc
Cairan yang keluar berupa darah sebanyak 250 cc
Jumlah Obat yang diberikan : propofol 120 mg, succynil cholin

60 mg dan fentanyl 50 mg
Golongan Operasi : sedang
Selesai operasi vital sign: TD: 140/90 mmHg, Nadi 85 x/menit,

RR 20 x/mt
Post Operasi :
Pasien datang di RR jam 13.20 dengan masih dibantu O2 3 lpm
cegah hipotermia dengan memberi selimut.
vital sign : TD 130 /90 mmHg, N: 80x/mt, RR 18 x/mt
pasien sadar jam 13.30
I.8

LAPORAN OPERASI
1.
2.
3.
4.

I.9

Diagnosa pra bedah

:
Tumor Parotis sinistra
Diagnosa pasca bedah
:
Tumor Parotis sinistra
Tindakan Bedah :
Superfisial parotidektomi
Operasi
Informed consent, antibiotic profilaksis
Operasi (tgl 28-10-2009) dimulai jam 12.45 sampai jam 13.15
Insisi modifikasi redor, dibuat flap
Didapatkan tumor ukuran 2 x 2 cm, kapsul (+)
Dilakukan ekstirpasi tumor (dikirim PA) dengan preservasi N. VII
Rawat perdarahan, pasang handschoon drain
Tutup luka operasi

SOAP
29-10-2009

S : Nyeri pad daerah yang dioperasi, mual (+)

O: B1: RR 16 x/m, B2 : TD 160/100 mmHg, N: 92 x/mt, B3:
GCS 456 Compos Mentis, B4: BAK (+), B5 Bising usus (+),
BAB (-), flatus (+), B6: dbn
A: Post operasi Superfisial Parotidektomi
P: Rawat Luka
Infus RL / D5 = 2:2 / h, Injeksi Cefotakxime 3x1, Injeksi
Torasic 3 x 1 amp.

30-10-2009

S: nyeri (-), kemeng (+), mual (-)

O: B1: RR 16 x/m, B2 : TD 150/90 mmHg, N: 88 x/mt, B3:
GCS 456 Compos Mentis, B4: BAK (+), B5 Bising usus (+),
BAB (+), B6: dbn
A: Post operasi Superfisial Parotidektomi
P: Rawat Luka
Infus RL / D5 = 2:2 / h, Injeksi Cefotakxime 3x1, Injeksi
Torasic 3 x 1 amp.