Anda di halaman 1dari 47

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Ruang I RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten


Septe!er "##$
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. iperter!ia
". Ketidaksei!#angan nutrisi kurang dari ke#utuhan tu#uh
$. %efisit &olu!e 'airan
(. Kele#ihan &olu!e 'airan
)*. Risiko infeksi
)). +ntoleransi akti,itas
)2. Kerusakan integritas kulit
)3. Ke-e!asan
)4. .akut
)5. Penurunan -urah /antung
)6. Perfusi /aringan kardiopul!onal tidak efektif
)". Perfusi /aringan -ere#ral tidak efektif
)$. Perfusi /aringan gastrointestinal tidak efektif
)(. Perfusi /aringan renal tidak efektif
2*. %efisit pera0atan diri
2). Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidaksei!#angan nutrisi le#ih dari ke#utuhan tu#uh
23. N1eri akut
24. N1eri Kronis
25. Gangguan !o#ilitas fisik
26. Risiko trau!a
2". Risiko +n/ur1
2$. 2ual
2(. %iare
3*. Konstipasi
3). Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas /aringan
34. Gangguan #od1 i!age
35. 2ane/e!en regi!en terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Bersihan Jalan a!as
tidak e!ekti!
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asing di
jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- yanosis
- !elainan suara nafas
"rales, #hee$ing%
- !esulitan berbi&ara
- 'atuk, tidak efekotif
atau tidak ada
- Produksi sputum
- (elisah
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas
N3'4
)espiratory status :
*entilation
)espiratory status :
+ir#ay paten&y
+spiration ontrol
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama
,,,,..pasien
menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan
kriteria hasil :
-endemonstras
ikan batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu "mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah,
tidak ada pursed
lips%
-enunjukkan
jalan nafas yang
paten "klien tidak
merasa ter&ekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal%
-ampu
mengidentifikasikan
dan men&egah
faktor yang
penyebab.
Saturasi O.
dalam batas normal
/oto thorak
dalam batas normal
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal
su&tioning.
'erikan O. ,,l0mnt,
metode,,,
+njurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1akukan fisioterapi dada jika perlu
!eluarkan sekret dengan batuk
atau su&tion
+uskultasi suara nafas, &atat
adanya suara tambahan
'erikan bronkodilator :
- ,,,,,,,,,
- ,,,,,,,,,.
- ,,,,,,,,,
-onitor status hemodinamik
'erikan pelembab udara !assa
basah 2al 1embab
'erikan antibiotik :
,,,,,,,,.
,,,,,,,,.
+tur intake untuk &airan
mengoptimalkan keseimbangan.
-onitor respirasi dan status O.
Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengen&erkan sekret
3elaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan :
O., Su&tion, Inhalasi.
.
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
"ola a!as tidak
e!ekti! berhubungan
dengan :
- 4iperventilasi
- Penurunan
energi0kelelahan
- Perusakan0pelemahan
muskulo5skeletal
- !elelahan otot
pernafasan
- 4ipoventilasi sindrom
- 2yeri
- !e&emasan
- Disfungsi
2euromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- 2afas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi0ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- -enggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed5lip
- 6ahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas
vital
- )espirasi: 7 11 8 .9
: 0mnt
#$%
)espiratory status :
*entilation
)espiratory status :
+ir#ay paten&y
*ital sign Status
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,,,..pasien
menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan
kriteria hasil:
-endemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu "mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips%
-enunjukkan jalan
nafas yang paten
"klien tidak merasa
ter&ekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal%
6anda 6anda vital
dalam rentang
normal "tekanan
darah, nadi,
pernafasan%
I$%
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
1akukan fisioterapi dada jika perlu
!eluarkan sekret dengan batuk
atau su&tion
+uskultasi suara nafas, &atat
adanya suara tambahan
'erikan bronkodilator :
5,,,,,,,..
,,,,,,,,.
'erikan pelembab udara !assa
basah 2al 1embab
+tur intake untuk &airan
mengoptimalkan keseimbangan.
-onitor respirasi dan status O.
'ersihkan mulut, hidung dan
se&ret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
-onitor adanya ke&emasan
pasien terhadap oksigenasi
-onitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
+jarkan bagaimana batuk efektif
-onitor pola nafas
;
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
&angguan "ertukaran
gas
'erhubungan dengan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler5alveolar
DS:
sakit kepala ketika
bangun
Dyspnoe
(angguan
penglihatan
DO:
Penurunan O.
6akikardi
4iperkapnia
!eletihan
Iritabilitas
4ypo:ia
kebingungan
sianosis
#arna kulit abnormal
"pu&at, kehitaman%
4ipoksemia
hiperkarbia
+(D abnormal
#$%
)espiratory Status :
(as e:&hange
!eseimbangan asam
'asa, <lektrolit
)espiratory Status :
ventilation
*ital Sign Status
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. (angguan
pertukaran pasien
teratasi dengan
kriteria hasi:
-ende
monstrasikan
peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
-emeli
hara kebersihan
paru paru dan
bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
-endemonstrasik
an batuk efektif dan
I$ %
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
1akukan fisioterapi dada jika perlu
!eluarkan sekret dengan batuk
atau su&tion
+uskultasi suara nafas, &atat
adanya suara tambahan
'erikan bronkodilator =
5,,,,,,,.
5,,,,,,,.
'arikan pelembab udara
+tur intake untuk &airan
mengoptimalkan keseimbangan.
-onitor respirasi dan status O.
atat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supra&lavi&ular dan inter&ostal
-onitor suara nafas, seperti
dengkur
-onitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, &heyne stokes, biot
+uskultasi suara nafas, &atat area
penurunan 0 tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
9
p4 arteri abnormal
frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu "mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips%
6anda tanda vital
dalam rentang
normal
+(D dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal
-onitor 66*, +(D, elektrolit dan
ststus mental
Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
3elaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat tambahan
"O., Su&tion, Inhalasi%
+uskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kurang "engetahuan
'erhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan
untuk men&ari informasi,
tidak mengetahui
sumber5sumber
informasi.
DS: -enyatakan se&ara
verbal adanya masalah
DO: ketidakakuratan
NOC%
!o#l#dge : disease
pro&ess
!o#ledge : health
'ehavior
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. pasien
menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit
dengan kriteria hasil:
Pasien dan
keluarga
NIC %
!aji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
3elaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan &ara yang
tepat.
(ambarkan tanda dan gejala
yang biasa mun&ul pada
penyakit, dengan &ara yang
tepat
(ambarkan proses penyakit,
dengan &ara yang tepat
>
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan se&ara
benar
Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
pera#at0tim
kesehatan lainnya
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan &ara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan &ara
yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
&ara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan se&ond opinion
dengan &ara yang tepat atau
diindikasikan
<ksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan &ara
yang tepat
?
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Risiko 'spirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian
atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- 2(6
- Penekanan reflek
batuk dan gangguan
reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
NOC %
)espiratory Status :
*entilation
+spiration &ontrol
S#allo#ing Status
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,. pasien tidak
mengalami aspirasi
dengan kriteria:
!lien
dapat bernafas
dengan mudah,
tidak irama,
frekuensi
pernafasan normal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan
oral hygiene
3alan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak
merasa ter&ekik
dan tidak ada suara
nafas abnormal
NIC%
-onitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
-onitor status paru
Pelihara jalan nafas
1akukan su&tion jika diperlukan
ek nasogastrik sebelum makan
4indari makan kalau residu
masih banyak
Potong makanan ke&il ke&il
4aluskan obat
sebelumpemberian
2aikkan kepala ;@59> derajat
setelah makan

A
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
&iperteria
'erhubungan dengan :
- penyakit0 trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO0DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi "kejang%
kulit
kemerahan
pertambahan
))
takikardi
!ulit teraba
panas0 hangat
#$%
6hermoregulasi
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,,,..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam
batas normal
dengan kreiteria
hasil:
Suhu
;? 8 ;A
2adi
dan )) dalam
rentang normal
6idak
ada perubahan
#arna kulit dan
tidak ada pusing,
merasa nyaman
I$ %
-onitor suhu sesering mungkin
-onitor #arna dan suhu kulit
-onitor tekanan darah, nadi dan
))
-onitor penurunan tingkat
kesadaran
-onitor B', 4b, dan 4&t
-onitor intake dan output
'erikan anti piretik:
!elola +ntibiotik:
,,,,,,,,,..
Selimuti pasien
'erikan &airan intravena
!ompres pasien pada lipat paha
dan aksila
6ingkatkan sirkulasi udara
6ingkatkan intake &airan dan
nutrisi
-onitor 6D, nadi, suhu, dan
))
atat adanya fluktuasi
tekanan darah
-onitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa%
C
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Ketidaksei(bangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
'erhubungan dengan :
!etidakmampuan untuk
memasukkan atau
men&erna nutrisi oleh
karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
- 2yeri abdomen
- -untah
- !ejang perut
- )asa penuh tiba5tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- )ontok rambut yang
berlebih
- !urang nafsu makan
- 'ising usus berlebih
- !onjungtiva pu&at
- Denyut nadi lemah

NOC%
a. 2utritional status:
+deDua&y of
nutrient
b. 2utritional Status :
food and /luid
Intake
&. Beight ontrol
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,.nutrisi
kurang teratasi
dengan indikator:
+lbumin serum
Pre albumin serum
4ematokrit
4emoglobin
6otal iron binding
&apa&ity
3umlah limfosit
!aji adanya alergi makanan
!olaborasi dengan ahli gi$i untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Eakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
men&egah konstipasi
+jarkan pasien bagaimana
membuat &atatan makanan harian.
-onitor adanya penurunan '' dan
gula darah
-onitor lingkungan selama makan
3ad#alkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
-onitor turgor kulit
-onitor kekeringan, rambut kusam,
total protein, 4b dan kadar 4t
-onitor mual dan muntah
-onitor pu&at, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
-onitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
!olaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti 2(60 6P2 sehingga intake
&airan yang adekuat dapat
dipertahankan.
+tur posisi semi fo#ler atau fo#ler
tinggi selama makan
!elola pemberan anti emetik:.....
+njurkan banyak minum
Pertahankan terapi I* line
atat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan &avitas
oval
F
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
De!isit )olu(e $airan
'erhubungan dengan:
- !ehilangan volume
&airan se&ara aktif
- !egagalan
mekanisme
pengaturan
DS :
- 4aus
DO:
- Penurunan turgor
kulit0lidah
- -embran
mukosa0kulit kering
- Peningkatan denyut
nadi, penurunan
tekanan darah,
penurunan
volume0tekanan nadi
- Pengisian vena
menurun
- Perubahan status
mental
- !onsentrasi urine
meningkat
- 6emperatur tubuh
meningkat
- !ehilangan berat
badan se&ara tiba5tiba
- Penurunan urine
output
- 4-6 meningkat
- !elemahan
NOC%
/luid balan&e
4ydration
2utritional Status :
/ood and /luid
Intake
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,.. defisit
volume &airan teratasi
dengan kriteria hasil:
-empertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
'', '3 urine normal,
6ekanan darah,
nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
6idak ada tanda
tanda dehidrasi,
<lastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Orientasi terhadap
#aktu dan tempat
baik
3umlah dan irama
pernapasan dalam
batas normal
<lektrolit, 4b, 4mt
dalam batas normal
p4 urin dalam
batas normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NIC %
Pertahankan &atatan intake
dan output yang akurat
-onitor status hidrasi
" kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik %, jika
diperlukan
-onitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi &airan "'G2 ,
4mt , osmolalitas urin, albumin,
total protein %
-onitor vital sign setiap
1>menit 8 1 jam
!olaborasi pemberian &airan
I*
-onitor status nutrisi
'erikan &airan oral
'erikan penggantian
nasogatrik sesuai output ">@ 8
1@@&&0jam%
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
!olaborasi dokter jika tanda
&airan berlebih mun&ul meburuk
+tur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
-onitor intake dan urin
output setiap C jam
1@
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kelebihan )olu(e
$airan
'erhubungan dengan :
- -ekanisme
pengaturan
melemah
- +supan &airan
berlebihan
DO0DS :
'erat badan
meningkat pada #aktu
yang singkat
+supan
berlebihan dibanding
output
Distensi vena
jugularis
Perubahan pada
pola nafas,
dyspnoe0sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal ")ales atau
&rakles%, , pleural
effusion
Oliguria, a$otemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
ke&emasan
NOC %
<le&troli
t and a&id base
balan&e
/luid
balan&e
4ydrati
on
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. !elebihan
volume &airan teratasi
dengan kriteria:
6erbebas
dari edema, efusi,
anaskara
'unyi
nafas bersih, tidak
ada
dyspneu0ortopneu
6erbebas
dari distensi vena
jugularis,
-emeliha
ra tekanan vena
sentral, tekanan
kapiler paru,
output jantung dan
vital sign D'2
6erbebas
dari kelelahan,
ke&emasan atau
bingung
NIC %
Pertahankan &atatan intake
dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
-onitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi &airan "'G2 ,
4mt , osmolalitas urin %
-onitor vital sign
-onitor indikasi retensi 0
kelebihan &airan "&ra&les, *P ,
edema, distensi vena leher,
asites%
!aji lokasi dan luas edema
-onitor masukan makanan 0
&airan
-onitor status nutrisi
'erikan diuretik sesuai
interuksi
!olaborasi pemberian obat:
....................................
-onitor berat badan
-onitor elektrolit
-onitor tanda dan gejala dari
odema
11
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Risiko in!eksi
/aktor5faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- !erusakan jaringan
dan peningkatan
paparan lingkungan
- -alnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- 6idak adekuat
pertahanan sekunder
"penurunan 4b,
1eukopenia,
penekanan respon
inflamasi%
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- -alnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat "kerusakan
kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik%
NOC %
Immune Status
!no#ledge :
Infe&tion &ontrol
)isk &ontrol
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,, pasien
tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
!lien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
-enunjukkan
kemampuan untuk
men&egah
timbulnya infeksi
3umlah leukosit
dalam batas
normal
-enunjukkan
perilaku hidup
sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam batas
normal
NIC %
Pertahankan teknik aseptif
'atasi pengunjung bila perlu
u&i tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kepera#atan
(unakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
(anti letak I* perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
ken&ing
6ingkatkan intake nutrisi
'erikan terapi
antibiotik:.................................
-onitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k0p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
-onitor adanya luka
Dorong masukan &airan
Dorong istirahat
+jarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
!aji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 9 jam
1.
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Intoleransi aktivitas
'erhubungan dengan :
6irah
'aring atau
imobilisasi
!elemahan
menyeluruh
!etidaksei
mbangan antara
suplei oksigen
dengan kebutuhan
(aya hidup yang
dipertahankan.
DS:
-elaporkan
se&ara verbal
adanya kelelahan
atau kelemahan.
+danya dyspneu
atau
ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
)espon abnormal
dari tekanan darah
atau nadi terhadap
aktifitas
Perubahan <( :
aritmia, iskemia
NOC %
Self are :
+D1s
6oleransi
aktivitas
!onservas
i eneergi
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
&asil %
'erpartisi
pasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan ))
-ampu
melakukan aktivitas
sehari hari "+D1s%
se&ara mandiri
!eseimba
ngan aktivitas dan
istirahat
NIC %
Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
!aji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
-onitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
-onitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi se&ara berlebihan
-onitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas "takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pu&at,
perubahan hemodinamik%
-onitor pola tidur dan
lamanya tidur0istirahat pasien
!olaborasikan dengan
6enaga )ehabilitasi -edik
dalam meren&anakan progran
terapi yang tepat.
'antu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
'antu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
'antu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
'antu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
'antu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
'antu klien untuk membuat
jad#al latihan di#aktu luang
'antu pasien0keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
'antu pasien untuk
mengembangkan motivasi
1;
diri dan penguatan
-onitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan 4
<ksternal :
- 4ipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- !elembaban
- /aktor mekanik
"misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint%
- Immobilitas fisik
- )adiasi
- Gsia yang ekstrim
- !elembaban kulit
- Obat5obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- 6onjolan tulang
- Defisit imunologi
- 'erhubungan dengan
dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
NOC :
6issue Integrity : Skin
and -u&ous
-embranes
Bound 4ealing :
primer dan sekunder
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,.. kerusakan
integritas kulit pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik
bisa
dipertahankan
"sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi%
6idak ada
luka0lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
-enunjuk
kan pemahaman
NIC : "ressure Manage(ent
+njurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
4indari kerutan pada tempat tidur
3aga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
-obilisasi pasien "ubah posisi
pasien% setiap dua jam sekali
-onitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak0baby
oil pada derah yang tertekan
-onitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
-onitor status nutrisi pasien
-emandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
!aji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,#arna &airan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda5tanda infeksi lokal, formasi
traktus
19
- Perubahan status
nutrisi "obesitas,
kekurusan%
- Perubahan status
&airan
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
"elastisitas kulit%
DO:
- (angguan pada
bagian tubuh
- !erusakan lapisa kulit
"dermis%
- (angguan permukaan
kulit "epidermis%
dalam proses
perbaikan kulit
dan men&egah
terjadinya sedera
berulang
-ampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan pera#atan
alami
-enunjuk
kan terjadinya
proses
penyembuhan
luka
+jarkan pada keluarga tentang
luka dan pera#atan luka
!olaburasi ahli gi$i pemberian
diae 6!6P, vitamin
egah kontaminasi feses dan urin
1akukan tehnik pera#atan luka
dengan steril
'erikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kece(asan
berhubungan dengan
/aktor keturunan, !risis
situasional, Stress,
perubahan status
kesehatan, an&aman
kematian, perubahan
konsep diri, kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
DO0DS:
- Insomnia
- !ontak mata kurang
NOC %
- !ontrol ke&emasan
- !oping
Setelah dilakukan
asuhan selama
,,,,,klien
ke&emasan teratasi
dgn kriteria hasil:
!lien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala &emas
-engidentifikasi,
NIC %
'n*iet+ Reduction ,penurunan
kece(asan-
(unakan pendekatan yang
menenangkan
2yatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien
3elaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
6emani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
1>
- !urang istirahat
- 'erfokus pada diri
sendiri
- Iritabilitas
- 6akut
- 2yeri perut
- Penurunan 6D dan
denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- (angguan tidur
- (emetar
- +noreksia, mulut
kering
- Peningkatan 6D,
denyut nadi, ))
- !esulitan bernafas
- 'ingung
- 'loking dalam
pembi&araan
- Sulit berkonsentrasi
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol &emas
*ital sign dalam
batas normal
Postur tubuh,
ekspresi #ajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
ke&emasan
'erikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
1ibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
ke&emasan
'antu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
ke&emasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
!elola pemberian obat anti
&emas:........
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
1?
Takut berhubungan
dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan
injeksi se&ara mandiri,
komplikasi D-, ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik,
penurunan keper&ayaan
diri, &emas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan
menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan
ke#aspadaan, anoreksia,
mulut kering, diare, mual,
pu&at, muntah, perubahan
tanda5tanda vital
#$ %'n*iet+
control
.ear control
Setelah dilakukan
tindakan
kepera#atan
selama......takut
klien teratasi dengan
kriteria hasil :
- -emiliki
informasi untuk
mengurangi takut
- -enggunakan
tehnik relaksasi
- -empertahan
kan hubungan
sosial dan fungsi
peran
- -engontrol
respon takut
I$%
$oping /nhance(ent
3elaskan pada pasien tentang proses
penyakit
3elaskan semua tes dan pengobatan
pada pasien dan keluarga
Sediakan reninfor&ement positif
ketika pasien melakukan perilaku
untuk mengurangi takut
Sediakan pera#atan yang
berkesinambungan
!urangi stimulasi lingkungan yang
dapat menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan se&ara
verbal perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi
1A
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
"enurunan curah
jantung b0d gangguan
irama jantung, stroke
volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO0DS:
- +ritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- !elelahan
- Peningkatan0penuruna
n 3*P
- Distensi vena jugularis
- !ulit dingin dan
lembab
- Penurunan denyut
nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- 2afas pendek0 sesak
nafas
- Perubahan #arna kulit
- 'atuk, bunyi jantung
S;0S9
- !e&emasan
NOC %
ardia& Pump
effe&tiveness
ir&ulation Status
*ital Sign Status
6issue perfusion:
perifer
Setelah dilakukan
asuhan selama,,,
penurunan kardiak
output klien teratasi
dengan kriteria hasil%
6anda *ital dalam
rentang normal
"6ekanan darah,
2adi, respirasi%
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
6idak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
6idak ada
penurunan
kesadaran
+(D dalam batas
normal
6idak ada distensi
vena leher
Barna kulit normal
NIC %
<valuasi adanya nyeri dada
atat adanya disritmia jantung
atat adanya tanda dan gejala
penurunan &ardia& putput
-onitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
-onitor balan&e &airan
-onitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
+tur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
-onitor toleransi aktivitas pasien
-onitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
+njurkan untuk menurunkan
stress
-onitor 6D, nadi, suhu, dan ))
-onitor *S saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
+uskultasi 6D pada kedua lengan
dan bandingkan
-onitor 6D, nadi, )), sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
-onitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
-onitor frekuensi dan irama
pernapasan
-onitor pola pernapasan
abnormal
-onitor suhu, #arna, dan
kelembaban kulit
-onitor sianosis perifer
-onitor adanya &ushing triad
"tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik%
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3elaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
!elola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
!elola pemberian antikoagulan
1C
untuk men&egah trombus perifer
-inimalkan stress lingkungan
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
"er!usi jaringan
kardiopul(onal tidak
e!ekti! b0d gangguan
afinitas 4b oksigen,
penurunan konsentrasi
4b, 4ipervolemia,
4ipoventilasi, gangguan
transport O., gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- 2yeri dada
- Sesak nafas
DO
- +(D abnormal
- +ritmia
- 'ronko spasme
- !apilare refill H ; dtk
- )etraksi dada
- Penggunaan otot5otot
tambahan
#$ %
ardia& pump
<ffe&tiveness
ir&ulation status
6issue Prefusion :
&ardia&, periferal
*ital Sign Statusl
Setelah dilakukan
asuhan selama,,,
ketidakefektifan
perfusi jaringan
kardiopulmonal
teratasi dengan
kriteria hasil:
6ekan
an systole dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
*P
dalam batas
normal
2adi
perifer kuat dan
simetris
NIC %
-onitor nyeri dada "durasi,
intensitas dan faktor5faktor
presipitasi%
Observasi perubahan <(
+uskultasi suara jantung dan
paru
-onitor irama dan jumlah
denyut jantung
-onitor angka P6, P66 dan +6
-onitor elektrolit "potassium
dan magnesium%
-onitor status &airan
<valuasi oedem perifer dan
denyut nadi
-onitor peningkatan
kelelahan dan ke&emasan
Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan selama
'+'
3elaskan pembatasan intake
kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
!elola pemberian obat5obat:
1F
6idak
ada oedem perifer
dan asites
Denyu
t jantung, +(D,
ejeksi fraksi dalam
batas normal
'unyi
jantung abnormal
tidak ada
2yeri
dada tidak ada
!elela
han yang ekstrim
tidak ada
6idak
ada
ortostatikhiperten
si
analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
6ingkatkan istirahat "batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan%
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
.@
"er!usi jaringan
cerebral tidak e!ekti!
b0d gangguan afinitas
4b oksigen, penurunan
konsentrasi 4b,
4ipervolemia,
4ipoventilasi, gangguan
transport O., gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- (angguan status
mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- !esulitan menelan
- !elemahan atau
paralisis ekstrermitas
- +bnormalitas bi&ara
#$ %
ir&ulation status
2eurologi& status
6issue Prefusion :
&erebral
Setelah dilakukan
asuhan selama,,,
ketidakefektifan
perfusi jaringan
&erebral teratasi
dengan kriteria hasil:
6ekan
an systole dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
6idak
ada
ortostatikhiperten
si
!omu
nikasi jelas
-enun
jukkan konsentrasi
dan orientasi
Pupil
seimbang dan
reaktif
'ebas
dari aktivitas
kejang
6idak
mengalami nyeri
kepala
NIC %
-onitor 66*
-onitor +(D, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
-onitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri kepala
-onitor level kebingungan
dan orientasi
-onitor tonus otot
pergerakan
-onitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis
atat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
-onitor status &airan
Pertahankan parameter
hemodinamik
6inggikan kepala @59>
o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis
.1
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
"er!usi jaringan
gastrointestinal tidak
e!ekti! b0d gangguan
afinitas 4b oksigen,
penurunan konsentrasi
4b, 4ipervolemia,
4ipoventilasi, gangguan
transport O., gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- 2yeri
- perut
- -ual
DO
- Distensi abdominal
- 'ising usus turun0
tidak ada
#$ %
'o#l <limination
ir&ulation status
<le&trolite and
+&id 'ase 'alan&e
/luid 'alan&e
4idration
6issue perfusion
:abdominal organs
Setelah dilakukan
asuhan selama,,,
ketidakefektifan
perfusi jaringan
gastrointestinal
teratasi dengan
kriteria hasil:
3umla
h, #arna,
konsistensi dan
bau feses dalam
batas normal
6idak
ada nyeri perut
'ising
usus normal
6ekan
an systole dan
diastole dalam
rentang normal
Disten
si vena leher tidak
ada
(angg
uan mental,
orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot
normal
2a, !,
l, a, -g dan
'iknat dalam
batas normal
6idak
NIC %
-onitor 66*
-onitor elektrolit
-onitor irama jantung
atat intake dan output
se&ara akurat
!aji tanda5tanda gangguan
keseimbangan &airan dan
elektrolit "membran mukosa
kering, sianosis, jaundi&e%
!elola pemberian suplemen
elektrolit sesuai order
!olaborasi dengan ahli gi$i
jumlah kalori dan jumlah $at gi$i
yang dibutuhkan
Pasang 2(6 jika perlu
-onitor output gaster
..
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
6idak
ada oedem perifer
dan asites
6dak
ada rasa haus
yang abnormal
-emb
ran mukosa
lembab
4emat
okrit dalam batas
normal
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
"er!usi jaringan renal
tidak e!ekti! b0d
gangguan afinitas 4b
oksigen, penurunan
konsentrasi 4b,
4ipervolemia,
4ipoventilasi, gangguan
transport O., gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio
ureum kreatinin
- 4ematuria
- Oliguria0 anuria
- Barna kulit pu&at
- Pulsasi arterial tidak
teraba
#$ %
ir&ulation status
<le&trolite and
+&id 'ase 'alan&e
/luid 'alan&e
4idration
6issue Prefusion :
renal
Grinari elimination
Setelah dilakukan
asuhan selama,,,
ketidakefektifan
perfusi jaringan renal
teratasi dengan
kriteria hasil:
6ekan
an systole dan
diastole dalam
batas normal
NIC %
Observasi status hidrasi
"kelembaban membran mukosa,
6D ortostatik, dan keadekuatan
dinding nadi%
-onitor 4-6, Greum,
albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
Observasi tanda5tanda &airan
berlebih0 retensi "*P menigkat,
oedem, distensi vena leher dan
asites%
Pertahankan intake dan
output se&ara akurat
-onitor 66*
Pasien 4emodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
.;
6idak
ada gangguan
mental, orientasi
kognitif dan
kekuatan otot
2a, !,
l, a, -g, 'G2,
reat dan 'iknat
dalam batas
normal
6idak
ada distensi vena
leher
6idak
ada bunyi paru
tambahan
Intake
output seimbang
6idak
ada oedem perifer
dan asites
6dak
ada rasa haus
yang abnormal
-emb
ran mukosa
lembab
4emat
okrit dbn
Barna
dan bau urin
dalam batas
normal
-onitor 6D
-onitor 'G2, reat, 4-6 dan
elektrolit
6imbang '' sebelum dan
sesudah prosedur
!aji status mental
-onitor 6
Pasien Peritoneal Dialisis:
!aji temperatur, 6D, denyut
perifer, )) dan ''
!aji 'G2, reat p4, 4-6,
elektrolit selama prosedur
-onitor adanya respiratory
distress
-onitor banyaknya dan
penampakan &airan
-onitor tanda5tanda infeksi
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
.9
De!isit perawatan diri
'erhubungan dengan :
penurunan atau
kurangnya motivasi,
hambatan lingkungan,
kerusakan
muskuloskeletal,
kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi0
kognitif, ke&emasan,
kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan,
ketidakmampuan untuk
toileting
NOC %
Self &are : +&tivity
of Daily 1iving
"+D1s%
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. Defisit
pera#atan diri teratas
dengan kriteria hasil:
!lien terbebas dari
bau badan
-enyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan +D1s
Dapat melakukan
+D1S dengan
bantuan
NIC %
Sel! $are assistane % 'D0s
-onitor kemempuan klien
untuk pera#atan diri yang
mandiri.
-onitor kebutuhan klien
untuk alat5alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu se&ara utuh untuk
melakukan self5&are.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari5hari
yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
se&ara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
+jarkan klien0 keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
'erikan aktivitas rutin sehari5
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari5hari.
.>
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Risiko gangguan
integritas kulit
/aktor5faktor risiko:
<ksternal :
- 4ipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- !elembaban
udara
- /aktor mekanik
"misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint%
- Immobilitas fisik
- )adiasi
- Gsia yang ekstrim
- !elembaban kulit
- Obat5obatan
- <kskresi dan
sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- 6ulang menonjol
- Defisit imunologi
- 'erhubungan
dengan dengan
perkembangan
- Perubahan
sensasi
- Perubahan status
nutrisi "obesitas,
kekurusan%
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan
sirkulasi
- Perubahan turgor
"elastisitas kulit%
- Psikogenik
NOC :
- 6issue Integrity : Skin
and -u&ous
-embranes
- Status 2utrisi
- 6issue
Perfusion:perifer
- Dialiysis +&&ess
Integrity
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,. (angguan
integritas kulit tidak
terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
-elaporkan adanya
gangguan sensasi
atau nyeri pada
daerah kulit yang
mengalami
gangguan
-enunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan men&egah
terjadinya sedera
berulang
-ampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan pera#atan
alami
Status nutrisi
adekuat
Sensasi dan #arna
kulit normal
N+' : Pressure -anagement
+njurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
4indari kerutan padaa tempat
tidur
3aga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
-obilisasi pasien "ubah posisi
pasien% setiap dua jam sekali
-onitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak0baby
oil pada derah yang tertekan
-onitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
-onitor status nutrisi pasien
-emandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
(unakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien
"'raden S&ale, Skala 2orton%
Inspeksi kulit terutama pada
tulang5tulang yang menonjol dan
titik5titik tekanan ketika merubah
posisi pasien.
3aga kebersihan alat tenun
!olaborasi dengan ahli gi$i untuk
pemberian tinggi protein, mineral
dan vitamin
-onitor serum albumin dan
transferin
.?
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Ketidaksei(bangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
'erhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- 1aporan adanya
sedikit aktivitas atau
tidak ada aktivitas
DO:
- 1ipatan kulit tri&ep H
.> mm untuk #anita
dan H 1> mm untuk
pria
- '' .@ I di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- -akan dengan
respon eksternal
"misalnya : situasi
sosial, sepanjang
hari%
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
"misal :
memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain%
- !onsentrasi intake
makanan pada
menjelang malam
NOC %
2utritio
nal Status : food
and /luid Intake
2utritio
nal Status :
nutrient Intake
Beight
&ontrol
Setelah dilakukan
tindakan
kepera#atan selama
,. !etidak
seimbangan nutrisi
lebih teratasi
dengan kriteria
hasil:
-engert
i fa&tor yang
meningkatkan
berat badan
-engid
entfifikasi
tingkah laku
diba#ah kontrol
klien
-emodi
fikasi diet dalam
#aktu yang lama
untuk
mengontrol berat
badan
Penurun
an berat badan
15. pounds0mgg
NIC %
1eight Manage(ent
Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan,
peningkatan '' dan penurunan
''
Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi ''
Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya hidup
dan fa&tor herediter yang dapat
mempengaruhi ''
Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang
berhubungan dengan '' berlebih
dan penurunan ''
Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
Perkirakan '' badan ideal pasien
utrition Manage(ent
!aji adanya alergi makanan
!olaborasi dengan ahli gi$i untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
+njurkan pasien untuk
meningkatkan intake /e
+njurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin
'erikan substansi gula
Eakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
men&egah konstipasi
.A
-enggu
nakan energy
untuk aktivitas
sehari hari
'erikan makanan yang terpilih
" sudah dikonsultasikan dengan
ahli gi$i%
+jarkan pasien bagaimana
membuat &atatan makanan
harian.
-onitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
'erikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
!aji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
1eight reduction 'ssistance
/asilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan ''
Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan ''
6entukan tujuan penurunan ''
'eri pujian0re#ard saat pasien
berhasil men&apai tujuan
+jarkan pemilihan makanan
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
+eri akut
#erhubungan dengan:
+gen injuri "biologi,
kimia, fisik, psikologis%,
kerusakan jaringan
DS:
- 1aporan se&ara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- 6ingkah laku berhati5
hati
- (angguan tidur "mata
sayu, tampak &apek,
sulit atau gerakan
ka&au, menyeringai%
- 6erfokus pada diri
sendiri
- /okus menyempit
"penurunan persepsi
NOC %
Pain 1evel,
pain &ontrol,
&omfort level
Setelah dilakukan
tinfakan kepera#atan
selama ,. Pasien
tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria
hasil:
-ampu mengontrol
nyeri "tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, men&ari
bantuan%
-elaporkan bah#a
nyeri berkurang
dengan
NIC %
1akukan pengkajian nyeri se&ara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
'antu pasien dan keluarga untuk
men&ari dan menemukan
dukungan
!ontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pen&ahayaan dan
kebisingan
!urangi faktor presipitasi nyeri
!aji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
+jarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat0 dingin
'erikan analgetik untuk
.C
#aktu, kerusakan
proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan%
- 6ingkah laku distraksi,
&ontoh : jalan5jalan,
menemui orang lain
dan0atau aktivitas,
aktivitas berulang5
ulang%
- )espon autonom
"seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi&
dalam tonus otot
"mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku%
- 6ingkah laku ekspresif
"&ontoh : gelisah,
merintih, menangis,
#aspada, iritabel,
nafas
panjang0berkeluh
kesah%
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
menggunakan
manajemen nyeri
-ampu mengenali
nyeri "skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri%
-enyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
6anda vital dalam
rentang normal
6idak mengalami
gangguan tidur
mengurangi nyeri: ,,...
6ingkatkan istirahat
'erikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
-onitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
.F
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
+eri Kronis
berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik5
psikososial kronis
"metastase kanker, injuri
neurologis, artritis%
DS:
- !elelahan
- 6akut untuk injuri
ulang
DO:
- +tropi otot
- (angguan aktifitas
- +noreksia
- Perubahan pola tidur
- )espon simpatis "suhu
dingin, perubahan
posisi tubuh ,
hipersensitif,
perubahan berat
badan%
N3'4
omfort level
Pain &ontrol
Pain level
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. nyeri kronis
pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
6idak ada
gangguan tidur
6idak ada
gangguan
konsentrasi
6idak ada
gangguan
hubungan
interpersonal
6idak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan se&ara
verbal
6idak ada tegangan
otot
NIC %
Pain -anajemen
- -onitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
- 6ingkatkan istirahat dan tidur
yang adekuat
- !elola anti analgetik ...........
- 3elaskan pada pasien penyebab
nyeri
- 1akukan tehnik
nonfarmakologis "relaksasi,
masase punggung%
;@
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
&angguan (obilitas
!isik
'erhubungan dengan :
- (angguan
metabolisme sel
- !eterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- !urang support
lingkungan
- !eterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- !ehilangan integritas
struktur tulang
- 6erapi pembatasan
gerak
- !urang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas A> tahun
per&entil sesuai
dengan usia
- !erusakan persepsi
sensori
- 6idak nyaman, nyeri
- !erusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas0penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
&emas
- !erusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- !eengganan untuk
memulai gerak
- (aya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
de&onditioning
- -alnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan #aktu
reaksi
- !esulitan merubah
NOC %
3oint -ovement
: +&tive
-obility 1evel
Self &are : +D1s
6ransfer
performan&e
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,.gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
!lien meningkat
dalam aktivitas
fisik
-engerti tujuan
dari peningkatan
mobilitas
-emverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
-emperagakan
penggunaan alat
'antu untuk
mobilisasi "#alker%
NIC %
/*ercise therap+ %
a(bulation
-onitoring vital sign
sebelm0sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
!onsultasikan dengan terapi
fisik tentang ren&ana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
'antu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan &egah terhadap
&edera
+jarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
!aji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
1atih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan +D1s
se&ara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan 'antu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan +D1s ps.
'erikan alat 'antu jika klien
memerlukan.
+jarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
;1
posisi
- Perubahan gerakan
"penurunan untuk
berjalan, ke&epatan,
kesulitan memulai
langkah pendek%
- !eterbatasan motorik
kasar dan halus
- !eterbatasan )O-
- (erakan disertai nafas
pendek atau tremor
- !etidak stabilan posisi
selama melakukan
+D1
- (erakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Risiko trau(a
/aktor5faktor risiko
Internal:
!elemahan, penglihatan
menurun, penurunan
sensasi taktil,
penurunan koordinasi
otot, tangan5mata,
kurangnya edukasi
keamanan,
keterbelakangan mental
<ksternal:
1ingkungan
NOC %
!no#ledge :
Personal Safety
Safety 'ehavior :
/all Prevention
Safety 'ehavior :
/all o&&uran&e
Safety 'ehavior :
Physi&al Injury
6issue Integrity:
Skin and -u&ous
-embran
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,.klien tidak
mengalami trauma
dengan kriteria hasil:
- pasien terbebas
dari trauma fisik
NIC %
/nviron(ental Manage(ent
sa!et+
Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien
dan ri#ayat penyakit terdahulu
pasien
-enghindarkan lingkungan yang
berbahaya "misalnya
memindahkan perabotan%
-emasang side rail tempat tidur
-enyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
-enempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
-embatasi pengunjung
-emberikan penerangan yang
&ukup
-enganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
-engontrol lingkungan dari
kebisingan
-emindahkan barang5barang
;.
yang dapat membahayakan
'erikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
;;
Risiko Injur+
/aktor5faktor risiko :
<ksternal
- /isik "&ontoh :
ran&angan struktur
dan arahan
masyarakat, bangunan
dan atau
perlengkapan= mode
transpor atau &ara
perpindahan= -anusia
atau penyedia
pelayanan%
- 'iologikal " &ontoh :
tingkat imunisasi
dalam masyarakat,
mikroorganisme%
- !imia "obat5
obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein,
nikotin, bahan
penga#et, kosmetik=
nutrien: vitamin, jenis
makanan= ra&un=
polutan%
Internal
- Psikolgik "orientasi
afektif%
- -al nutrisi
- 'entuk darah
abnormal, &ontoh :
leukositosis0leukopeni
a
- Perubahan faktor
pembekuan,
- 6rombositopeni
- Si&kle &ell
- 6halassemia,
- Penurunan 4b,
- Imun5autoimum tidak
berfungsi.
- 'iokimia, fungsi
regulasi "&ontoh : tidak
berfungsinya sensoris%
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- 4ipoksia jaringan
- Perkembangan usia
"fisiologik, psikososial%
- /isik "&ontoh :
kerusakan kulit0tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas%
NOC :
)isk !ontrol
Immune status
Safety 'ehavior
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama,. !lien tidak
mengalami injury
dengan kriterian hasil:
!lien terbebas dari
&edera
!lien mampu
menjelaskan
&ara0metode
untukmen&egah
injury0&edera
!lien mampu
menjelaskan fa&tor
risiko dari
lingkungan0perilaku
personal
-ampumemodifikasi
gaya hidup
untukmen&egah
injury
-enggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada
-ampu mengenali
perubahan status
kesehatan
NIC : /nviron(ent Manage(ent
,Manaje(en lingkungan-
Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
ri#ayat penyakit terdahulu pasien
-enghindarkan lingkungan yang
berbahaya "misalnya
memindahkan perabotan%
-emasang side rail tempat tidur
-enyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
-enempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
-embatasi pengunjung
-emberikan penerangan yang
&ukup
-enganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
-engontrol lingkungan dari
kebisingan
-emindahkan barang5barang
yang dapat membahayakan
'erikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
;9
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Mual berhubungan
dengan:
- Pengobatan: iritasi
gaster, distensi gaster,
obat kemoterapi,
toksin
- 'iofisika: gangguan
biokimia "!+D,
Gremia%, nyeri
jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus 0 pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, &emas.
DS:
- 4ipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- -enyatakan
mual 0 sakit perut
N3'4
omfort level
4idrasil
2utritional Status
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. mual
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
-elaporkan bebas
dari mual
-engidentifikasi
hal5hal yang
mengurangi mual
2utrisi adekuat
Status hidrasi:
hidrasi kulit
membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang
abnormal, panas,
urin output normal,
6D, 46 normal
NIC %
/luid -anagement
- Pen&atatan intake output
se&ara akurat
- -onitor status nutrisi
- -onitor status hidrasi
"!elembaban membran
mukosa, vital sign adekuat%
- +njurkan untuk makan pelan5
pelan
- 3elaskan untuk menggunakan
napas dalam untuk menekan
reflek mual
- 'atasi minum 1 jam sebelum, 1
jam sesudah dan selama
makan
- Instruksikan untuk menghindari
bau makanan yang menyengat
- 'erikan terapi I* kalau perlu
- !elola pemberian anti
emetik........
;>
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Diare berhubungan
dengan
- psikologis: stress
dan &emas tinggi
- Situasional: efek
dari medikasi,
kontaminasi,
penyalah gunaan
laksatif, penyalah
gunaan alkohol,
radiasi, toksin,
makanan per 2(6
- /isiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi,
malabsorbsi,
parasit
DS:
- 2yeri perut
- Grgensi
- !ejang perut
DO:
- 1ebih dari ; : '+'
perhari
- 'ising usus hiperaktif
N3'4
'o#l <limination
/luid 'alan&e
4idration
<le&trolit and +&id
'ase 'alan&e
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. diare
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
6idak ada diare
/eses tidak ada
darah dan mukus
2yeri perut tidak
ada
Pola '+' normal
<lektrolit normal
+sam basa normal
4idrasi baik
"membran mukosa
lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit
dan urin output
dalam batas
normal%
NIC %
Diare -anagement
- !elola pemeriksaan kultur
sensitivitas feses
- <valuasi pengobatan yang
berefek samping
gastrointestinal
- <valuasi jenis intake makanan
- -onitor kulit sekitar perianal
terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
- +jarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk men&atat
#arna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
- +jarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- !olaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
- -onitor hasil 1ab "elektrolit dan
leukosit%
- -onitor turgor kulit, mukosa
oral sebagai indikator dehidrasi
- !onsultasi dengan ahli gi$i
untuk diet yang tepat
;?
;A
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Konstipasi berhubungan
dengan
o /ungsi:kelemahan otot
abdominal, +ktivitas fisik
tidak men&ukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o 6oileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
o Psikologis: depresi,
stress emosi, gangguan
mental
o /armakologi: antasid,
antikolinergis,
antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif,
2S+ID, opiat, sedatif.
o -ekanis:
ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis,
obesitas, obstruksi pas&a
bedah, abses rektum,
tumor
o /isiologis: perubahan
pola makan dan jenis
makanan, penurunan
motilitas gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat
dan &airan kurang,
perilaku makan yang
buruk
DS:
- 2yeri perut
- !etegangan perut
- +noreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- 2yeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- -ual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- /eses dengan darah
segar
- Perubahan pola '+'
N3'4
'o#l <limination
4idration
Setelah dilakukan
tindakan
kepera#atan
selama ,.
konstipasi pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
Pola '+' dalam
batas normal
/eses lunak
airan dan serat
adekuat
+ktivitas adekuat
4idrasi adekuat
NIC %
-anajemen konstipasi
- Identifikasi faktor5faktor yang
menyebabkan konstipasi
- -onitor tanda5tanda ruptur
bo#el0peritonitis
- 3elaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada
pasien
- !onsultasikan dengan dokter
tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
- !olaburasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang menetap
- 3elaskan pada pasien manfaat
diet "&airan dan serat% terhadap
eliminasi
- 3elaskan pada klien
konsekuensi menggunakan
la:ative dalam #aktu yang
lama
- !olaburasi dengan ahli gi$i diet
tinggi serat dan &airan
- Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
- Sediakan priva&y dan
keamanan selama '+'
;C
- /eses ber#arna gelap
- Penurunan frekuensi '+'
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- /eses keras
- 'ising usus
hipo0hiperaktif
- 6eraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- -untah
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
&angguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
ke&emasan, agen
biokimia, suhu tubuh,
pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut,
kesendirian.
- 1ingkungan :
kelembaban, kurangnya
priva&y0kontrol tidur,
pen&ahayaan, medikasi
"depresan,
stimulan%,kebisingan.
/isiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
- 'angun lebih
a#al0lebih lambat
- Se&ara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan
kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi
tidur )<-
- Penurunan proporsi
pada tahap ; dan 9
tidur.
- Peningkatan
proporsi pada tahap 1
tidur
N3'4
+n:iety ontrol
omfort 1evel
Pain 1evel
)est : <:tent and
Pattern
Sleep : <:tent
ang Pattern
Setelah dilakukan
tindakan
kepera#atan
selama ,.
gangguan pola tidur
pasien teratasi
dengan kriteria
hasil:
3umlah jam tidur
dalam batas
normal
Pola
tidur,kualitas
dalam batas
normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur0istirahat
-ampu
mengidentifikasi
hal5hal yang
meningkatkan
tidur
NIC %
Sleep <nhan&ement
- Determinasi efek5efek medikasi
terhadap pola tidur
- 3elaskan pentingnya tidur yang
adekuat
- /asilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur "memba&a%
- iptakan lingkungan yang
nyaman
- !olaburasi pemberian obat
tidur
;F
- 3umlah tidur kurang
dari normal sesuai usia
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Retensi urin
berhubungan dengan:
6ekanan uretra
tinggi,blo&kage,
hambatan reflek,
spingter kuat
DS:
- Disuria
- 'ladder terasa
penuh
DO :
- Distensi bladder
- 6erdapat urine
residu
N3'4
Grinary elimination
Grinary
ontiunen&e
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
!andung kemih
kosong
se&arapenuh
6idak ada residu
NIC %
Grinary )etention are
- -onitor intake dan output
- -onitor penggunaan obat
antikolinergik
- -onitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk men&atat
output urine
- Sediakan priva&y untuk
eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
- !ateterisaai jika perlu
9@
- Inkontinensia tipe
luapan
- Grin output
sedikit0tidak ada
urine H1@@5.@@ &&
Intake &airan dalam
rentang normal
'ebas dari IS!
6idak ada spasme
bladder
'alan&e &airan
seimbang
- -onitor tanda dan gejala IS!
"panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine%
91
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
(angguan sirkulasi,
iritasi kimia "ekskresi
dan sekresi tubuh,
medikasi%, defisit &airan,
kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor
mekanik "tekanan,
gesekan%,kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor
suhu "suhu yang
ekstrim%
DO :
- !erusakan
jaringan "membran
mukosa, integumen,
subkutan%
N3'4
6issue integrity :
skin and mu&ous
membranes
Bound healing :
primary and
se&ondary intention
Setelah dilakukan
tindakan kepera#atan
selama ,. kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Perfusi jaringan
normal
6idak ada tanda5
tanda infeksi
!etebalan dan
tekstur jaringan
normal
-enunj
ukkan pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit dan
men&egah terjadinya
&idera berulang
-enunj
ukkan terjadinya
proses
penyembuhan luka
NIC %
"ressure ulcer prevention
1ound care
- +njurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
- 3aga kulit agar tetap bersih dan
kering
- -obilisasi pasien "ubah posisi
pasien% setiap dua jam sekali
- -onitor kulit akan adanya
kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak0baby
oil pada daerah yang tertekan
- -onitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
- -onitor status nutrisi pasien
- -emandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- !aji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,#arna &airan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda5tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- +jarkan pada keluarga tentang
luka dan pera#atan luka
- !olaborasi ahli gi$i pemberian
diet 6!6P, vitamin
- egah kontaminasi feses dan
urin
- 1akukan tehnik pera#atan luka
dengan steril
- 'erikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- 4indari kerutan pada tempat
tidur
9.
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
&angguan bod+ i(age
berhubungan dengan:
'iofisika "penyakit kronis%,
kognitif0persepsi "nyeri
kronis%, kultural0spiritual,
penyakit, krisis situasional,
trauma0injury, pengobatan
"pembedahan, kemoterapi,
radiasi%
DS:
- Depersonalisasi
bagian tubuh
- Perasaan negatif
tentang tubuh
- Se&ara verbal
menyatakan
perubahan gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi
tubuh
- !ehilangan bagian
tubuh
- 'agian tubuh tidak
berfungsi
N3'4
'ody image
Self esteem
Setelah dilakukan
tindakan
kepera#atan
selama ,.
gangguan body
image
pasien teratasi
dengan kriteria
hasil:
'ody image
positif
-ampu
mengidentifikasi
kekuatan
personal
-endiskripsikan
se&ara faktual
perubahan fungsi
tubuh
-empertahankan
interaksi sosial
NIC %
'ody image enhan&ement
- !aji se&ara verbal dan
nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
- -onitor frekuensi mengkritik
dirinya
- 3elaskan tentang pengobatan,
pera#atan, kemajuan dan
prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
- /asilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
ke&il
9;
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Maneje(en regi(en
terapeutik tidak e!ekti!
berhubungan dengan:
!onflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan
pengetahuan, kehilangan
kekuatan, defisit support
sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan0program
pen&egahan
- Pernyataan keluarga
dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan0pera#atan
,
- Pernyataan keluarga
dan pasien tidak
mendukung0 tidak
mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Per&epatan gejala5
gejala penyakit
N3'4
omplien&e
'ehavior
!no#ledge :
treatment
regimen
Setelah dilakukan
tindakan
kepera#atan
selama ,.
manejemen
regimen terapeutik
tidak efektif pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
-engembangkan
dan mengikuti
regimen
terapeutik
-ampu
men&egah
perilaku yang
berisiko
-enyadari dan
men&atat tanda5
tanda perubahan
status kesehatan
NIC %
Self -odifi&ation assistan&e
- !aji pengetahuan pasien
tentang penyakit, komplikasi
dan pengobatan
- Intervie# pasien dan keluarga
untuk mendeterminasi masalah
yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap
gaya hidup
- 4argai alasan pasien
- 4argai pengetahuhan pasien
- 4argai lingkungan fisik dan
sosial pasien
- Sediakan informasi tentang
penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan
99
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
Intervensi
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis:
ke&emasan, gaya
hidup yang
membosankan,
depresi, stress
- 1ingkungan:
kelembaban,
&ahaya, kebisingan,
suhu
- Situasi: !ejadian
hidup yang negatif,
- Psikologis: +nemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi
fisik yang buruk,
gangguan tidur.
DS:
- (angguan
konsentrasi
- 6idak tertarik pada
lingkungan
- -eningkatnya
komplain fisik
- !elelahan
- Se&ara verbal
menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- !etidakmampuan
mempertahankan
rutinitas
- !etidakmampuan
mendapatkan energi
sesudah tidur
- !urang energi
- !etidakmampuan untuk
mempertahankan
aktivitas fisik
N3'4
'ctivit+
Tollerance
/nerg+
$onservation
utritional
2tatus% /nerg+
Setelah dilakukan
tindakan
kepera#atan
selama ,.
kelelahan pasien
teratasi dengan
kriteria hasil:
!emampuan
aktivitas adekuat
-empertahankan
nutrisi adekuat
!eseimbangan
aktivitas dan
istirahat
-enggunakan
tehnik energi
konservasi
-empertahankan
interaksi sosial
-engidentifikasi
faktor5faktor fisik
dan psikologis
yang
menyebabkan
kelelahan
-empertahankan
kemampuan
untuk
konsentrasi
NIC %
/nerg+ Manage(ent
- -onitor respon kardiorespirasi
terhadap aktivitas "takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis,
pu&at, tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi%
- -onitor dan &atat pola dan
jumlah tidur pasien
- -onitor lokasi ketidaknyamanan
atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas
- -onitor intake nutrisi
- -onitor pemberian dan efek
samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk
men&atat tanda5tanda dan gejala
kelelahan
- +jarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk men&egah
kelelahan
- 3elaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses
penyakit
- !olaborasi dengan ahli gi$i
tentang &ara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
- atat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
- +njurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi
"memba&a, mendengarkan
musik%
- 6ingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
- 'atasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

9>


DA'TAR DIA(NOSA K)P)RA*ATAN
NANDA, NOC DAN NIC
9?
RUAN( C+
RSUP DR. SO)RAD,I TIRTON)(ORO K+AT)N
S)PT)-.)R "##$
9A