Pembimbing :

dr. Teppy H Djohar, Sp. THT

Presentasi oleh :
Almirazada zhes putri 03010022

Short Case:
PASIEN DENGAN TONSILOFARINGITIS
KRONIK

Tanggal 13-Agst-2014

Nama : Merisha Veronika L
Pekerjaan : pelajar
Umur :15 tahun
Pendidikan : SMP
JenisKel. : Perempuan
Alamat :Perum.Senawagi Asri No.17
Agama : Islam
Status : Lajang
Suku : Batak
IDENTITAS PASIEN
Keluhan Utama:
Pasien mengaku nyeri menelan sejak 3 hari yang
lalu
Keluhan Tambahan:
Ibu pasien juga mengaku terkadang tidur pasien
juga mengorok
Anamnesis
(usia 7 tahun): Ibu pasien
mengaku anaknya sering
mengalami keluhan yang
sama diserati demam, batuk
dan pilek.
1 tahun yang lalu :Ibu
pasien mengaku anaknya
setiap bulannya selalu
mengalami demam disertai
batuk dan pilek

Demam dirasa terus
menerus, batuk kering
hingga berdahak berwarna
kekuningan dan pilek
dengan ingus yang juga
berwarna kekuningan.
Bilz kambuh diberikan obat
beruba sanmol dan
samodril keluhan membaik
keluhan yang selalu
kambuh diputuskan
dibawa ke RSPB tanggal
13 agustus 2014..
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengaku sejak bayi hingga umur
7 tahun anaknya sering mengelami demam
hingga step (kejang). Riwayat alergi dan
penyakit lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit dahulu
Ibu pasien mengaku memberikan obat
beruba sanmol dan samodril bila keluhan
anaknya tersebut kambuh. Obat diminum
teratur dan kemudian mengalami perbaikan.

Riwayat Pengobatan
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita
hal serupa.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Kebiasaan
Ibu pasien mengaku bahwa kebiasaan
makan dan minum pasien sangat baik
namun pasien jarang berolahraga.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesan gizi : Cukup
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 16 x/menit
Suhu : 35C

Status Generalis
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Leher : Trakea terletak lurus ditengah, tidak
teraba adanya massa
Thoraks :
-Jantung : BJ I-II reguler, murmur -, gallop -
-Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan -
Ekstremitas : Keempat akral teraba hangat,
edema -


Status Generalis
Status Lokalis
Status Lokalis
Pemeriksaan Tenggorok
Trismus : -
Palatum : hiperemis
Mukosa faring : Hiperemis +
Arkus faring : Simetris kanan dan kiri, hiperemis +
Uvula : Di tengah, edema +, hiperemis +
Tonsila palatina :
- Besar : T2-T2
-Warna : Hiperemis +
- Kripta : Melebar
-Detritus : -/-
Dinding posterior faring : Hiperemis (+), permukaan tidak rata
granuler (cobble stone appearance +), post nasal drip (-)
Lidah : Normoglossia
Gusi dan gigi-geligi : Oral hygiene cukup, karies gigi -

Status Lokalis
Status Lokalis
Pemeriksaan Leher
Deformitas : -
Pergerakan : Baik atas-bawah serta
kanan-kiri
Massa : Tidak tampak dan tidak
teraba
KGB : Tidak teraba
membesar, nyeri tekan -

Status Lokalis
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena
diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan Penunjang
Pasien An.Merisha perempuan berusia 15 tahun dating bersama
ayah dan ibunya dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan ini sering sekali muncul sejak pasien berusia
7 tahun dan biasanya juga disertai demam, batuk, dan pilek. Ibu
pasien mengaku anaknya kurang lebih dalam satu tahun ini
setiap bulannya selalu mengalami demam disertai batuk dan
pilek. Demam dirasa terus menerus, batuk kering hingga
berdahak berwarna kekuningan dan pilek dengan ingus yang
juga berwarna kekuningan. Bila kambuh ibu pasien memberikan
obat dan kemudian keluhan dirasa membaik. Karena keluhan
yang selalu kambuh tersebut ibu pasien memutuskan membawa
pasien ke rumah sakit (RSOB). Ibu pasien juga mengaku sejak
bayi hingga usia 7 tahun anaknya sering mengalami demam
hingga kejang. Pasien jarang berolahraga. Pada pemeriksaan
fisik status generalis didapatkan tampak sakit sedang.
Pemeriksaan THT ditemukan kelainan pada orofaring berupa
mukosa hiperemis, kedua tonsila palatina mengalami
pembesaran (ukuran T2-T2) dengan warna hiperemis dan kripta
melebar, serta dinding faring posterior yang hiperemis dengan
permukaan granuler (cobble stone appearance).

Resume
Diagnosa Kerja
Tonsilofaringitis Krnonik eksaserbasi Akut
Diagnosa Banding
Hipertrofi adenoid
Tonsilofaringitis konik et cause Rhinitis Alergika

Diagnosa
Rencana Pengobatan
Medikamentosa:
Antibiotik : cefadroxil 500 mg 2 kali sehari selama 5 hari
Analgesik : asam mefenamat 200 mg 3 kali sehari selama 5 hari
Analgetik- anti alergi : dextamin tablet 3 kali sehari selama 5 hari
Edukasi:
Minum obat secara teratur
Istirahat cukup
Diet lunak
Hindari makanan yang bersifat merangsang seperti makanan yang
dingin, berminyak, dan pedas
Kontrol 4 hari untuk menilai reaksi terhadap obat yang diberikan


Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia Ad Malam

Prognosis
THANK YOU