KOMISI ETIK

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta 1!"
K#tak P#$ 122", Jakarta 112
Tel%. & '2"1((, '2''"9), '2'))1', *a+ & '2')9))
FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN
A. ,-.- &
1. Judul Penelitian :
2. Nama Ketua Pelaksana:
3. Bidang Keahlian Ketua Pelaksana:
4. Nama Institusi Penyelenggara Penelitian:
5. Alamat Institusi :
Tel :
!a" :
#$mail :
%. Nama &rang yang daat dihu'ungi 'ila ter(adi sesuatu :
). N&m&r til&n yang daat dihu'ungi 'ila ter(adi sesuatu:
*. Kaan enelitian dimulai:
+. ,ama enelitian:
C:\etiko\form03
1
Pengisian butir B dan seterusnya di bawah ini didasarkan pada Protokol maupun
dokumen kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan Persetujuan
Etik ini. Bila ada jawaban yang belum sesuai, perbaiki dahulu Protokol dan dokumen
yang dimaksud.
B. T/- Penel/t/
a. Aakah ada -a.tar Tim Peneliti Ada /
Tidak
'. Aakah dalam -a.tar Tim Peneliti ter0antum Keahlian 1a /
Tidak
0. Aakah ada 2urri0ulum 3itae Ketua Pelaksana Ada /
Tidak
d. Adakah angg&ta Tim sesuai dengan T&ik enelitian Ada /
Tidak
0. S.12ek %enel/t/an
a. Bagaimana keadaan kesehatan su'yek 4ehat / 4akit
'. 5mur su'yek . . . . . . . . . .
0. 4u'yek 'isa menandatangani In.&rmed 0&nsent sendiri 1a / Tidak
d. Bila tidak6 siaa yang diminta in.&rmed 0&nsent . . . . . . . . . .
e. Aakah sudah ada kriteria inklusi su'yek Ada / Tidak
.. Aakah sudah ada kriteria eksklusi Ada / Tidak
g. Aakah ada hu'ungan su'yek dan Peneliti Ada / Tidak
h. Bila ya6 aa hu'ungan terse'ut . . . . . . . . . .
D. Perlak.an 3 /nter4en$/ ter5a6a% $.12ek
a. Aakah r&t&k&l menye'ut (enis erlakuan untuk su'yek 1a / Tidak
'. Jika ya6 aa (enis erlakuan terse'ut . . . . . . . . . .
0. Adakah keterangan tentang d&sis yang di'erikan Ada / Tidak
d. Adakah keterangan tentang .rekuensi erlakuan Ada/ Tidak
e. Adakah keterangan tentang lama erlakuan Ada / Tidak
.. Adakah keterangan tentang resik& &tensial Ada / Tidak
g. Adakah keterangan untuk memerke0il resik& Ada / Tidak
E. Penga-1/lan $%e$/-en
a. Aakah ada sesimen yang diam'il dari su'yek Ada / Tidak
C:\etiko\form03
2
'. Kalau ada6 aa (enis sesimen yang diam'il . . . . . . . . . .
0. Adakah keterangan (umlah sesimen yang diam'il Ada / Tidak
d. Adakah keterangan tentang .rekuensi engam'ilan Ada / Tidak
e. Adakah keterangan tentang 0ara engam'ilan Ada / Tidak
.. Adakah keterangan tentang 0ara enanganan Ada / Tidak
g. Adakah keterangan tentang 0ara enanganan Ada / Tidak
h. Adakah keterangan tentang resik& &tensial engam'ilan Ada / Tidak
a. Aakah ada tindakan in7asi. ada su'yek Ada / Tidak
'. Kalau ada6 aa tindakan in7asi. terse'ut . . . . . . . . . .
*. Na$ka5 %en7ela$an .nt.k %er$et.7.an $.12ek 8Informed Consent9
1. Aakah narasi dalam naskah en(elasan ersetu(uan su'yek
menerangkan tentang :
a. Keterangan ringkas enelitian 1a / Tidak
'. Perlakuan yang diterakan ada su'yekl 1a /Tidak
0. 8an.aat untuk su'yek 1a / Tidak
d. Bahaya &tensial 1a / Tidak
e. 9ak undur diri 1a / Tidak
.. Adanya insenti. untuk su'yek :'ila ada; 1a / Tidak
g. Jenis insenti. yang di'erikan :'ila ada; . . . . . . . . . .
2. Pr&sedur untuk mem'erikan en(elasan tentang enelitian keada su'yek
a. 4iaa yang mem'erikan en(elasan . . . . . . . . . .
'. Kaan akan di(elaskan . . . . . . . . . .
0. Temat mem'erikan en(elasan . . . . . . . . . .
d. 4iaa yang menandatangani . . . . . . . . . .
e. 4iaa yang menyaksikan enandatanganan . . . . . . . . . .
G. Kera5a$/aan $.12ek
a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan su'yek Ada / Tidak
'. Adakah keterangan tentang kerahasiaan sesimen Ada / Tidak
0. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Ada / Tidak
C:\etiko\form03
3
H. Pern2ataan
1ang 'ertanda tangan di 'a<ah ini6
N a m a :
Ja'atan :
Bertindak se'agai : Ketua Pelaksana
Judul enelitian :
telah mem'a0a6 mengisi dan mengerti tentang isi .&rmulir ini dan 'ertanggung (a<a'
terhada elaksanaan enelitian terse'ut di atas sesuai dengan Pr&t&k&l Penelitian dan
seluruh isi .&rmulir ini.
Jakarta6
: Ketua Pelaksana ;
C:\etiko\form03
4
G. Tangga%an Angg#ta K#-/$/ Et/k
(Diisi oleh Anggota Komisi Etik, berisi tanggapan sesuai dengan butir-butir isian di
atas dan telaah terhadap Protokol maupun dokumen kelengkapan lainnya
C:\etiko\form03
5
Jakarta6
Nama :
C:\etiko\form03
6