1

I. PENDAHULUAN


LATAR BELAKANG

Sampai saat ini salah satu masalah yang belum nampak menunjukkan titik
terang keberhasilan penanggulangannya adalah masalah kekurangan zat besi yang
paling umum dijumpai terutama di negaranegara berkembang. Anemia defisiensi
besi pada umumnya dijumpai pada golongan rawan gizi yaitu ibu hamil, ibu
menyusui, anak balita maupun anak sekolah.
Penelitian di negara berkembang mengemukakan bahwa bayi lahir dari ibu
yang menderita anemia kemungkinan akan menderita anemia defisiensi besi,
mempunyai berat badan lahir rendah, prematur dan meningkatnya mortalitas.
Pasokan besi yang cukup sangat penting untuk perkembangan normal janin dan anak
yang baru lahir. Mengingat kebutuhan Fe yang tinggi, efek jangka panjang defisiensi
besi, dan kesulitan mendiagnosis deplesi besi atau defisiensi besi dengan atau tanpa
anemia pada bayi berusia 0-6 bulan, American Associations of Pediatrics
merekomendasikan pemberian suplementasi zat besi pada bayi yang lahir aterm
paling lambat pada usia 4 bulan; sedangkan untuk bayi yang lahir preterm diberikan
paling lambat pada usia 2 bulan. Di Norwegia semua bayi baru lahir mendapat
suplementasi zat besi sejak usia 6 minggu sampai usia 1 tahun dengan dosis 18
mg/hari.
Upaya penanggulangan anemia gizi besi pada ibu hamil dilakukan melalui
peningkatan cakupan suplementasi tablet besi. Profilaksis besi oral untuk wanita
hamil meningkatkan status zat besi dan mencegah pengembangan anemia defisiensi
besi. Dewan Kesehatan Nasional Denmark sejak tahun 1992 telah merekomendasikan
profilaksis suplemen zat besi oral untuk semua wanita hamil dan dosis saat ini
dianjurkan adalah 40-50 mg besi diminum di antara jam makan sejak usia kehamilan
10 minggu hingga melahirkan. Namun, 30-40 mg besi ferrous mungkin dosis yang
memadai di sebagian besar masyarakat makmur . Di negara maju, profilaksis besi
2

individu diarahkan menurut status besi (feritin serum) memiliki kelebihan fisiologis
dibandingkan dengan profilaksis besi umum. Sebaliknya , di sebagian besar negara
berkembang, profilaksis besi umum diindikasikan, dan dosis tinggi zat besi oral ,
misalnya 60 mg zat besi besi atau lebih harus direkomendasikan , sesuai dengan
situasi status zat besi dalam populasi tertentu wanita usia subur dan hamil.

























3

II. REVIEW JURNAL

PROFILAKSIS BESI ORAL DALAM KEHAMILAN : TIDAK TERLALU
SEDIKIT DAN TIDAK TERLALU BANYAK

(ORAL IRON PROPHYLAXIS IN PREGNANCY: NOT TOO LITTLE AND NOT
TOO MUCH)

Pendahuluan
Dalam perspektif global, insufisiensi gizi yang paling sering berupa kekurangan zat
besi, yang ditemui dengan prevalensi tinggi pada wanita usia subur serta wanita hamil
dan postpartum.
1
Di beberapa negara berkembang, anemia defisiensi besi (ADB)
pada kehamilan melebihi batas dari prevalensi sekitar 52 %.
2
Dalam masyarakat
Barat yang sejahtera, frekuensi ADB lebih rendah karena gizi yang lebih baik, sekitar
25 % pada wanita hamil tidak mengkonsumsi suplemen besi dan kurang dari 5 %
pada wanita mengkonsumsi profilaksis suplemen zat besi 40-60 mg zat besi besi per
hari.
3,4
Organisasi Kesehatan Dunia ( WHO ) memperkirakan bahwa jumlah ibu
hamil anemia di dunia adalah 56 juta dan sebagian besar wanita tersebut ( 75-80 % )
memiliki ADB.
2
Dari wanita tersebut, 7 juta adalah penduduk di Eropa dan Amerika
dan sisanya 49 juta di negara-negara berkembang. Di Eropa, jumlah anemia wanita
hamil adalah 2,5 juta.
Status zat besi dalam tubuh yang memadai , disamping faktor-faktor lain merupakan
prasyarat untuk kehamilan normal dan sehat , perkembangan janin yang normal dan
bayi baru lahir yang sehat . Kekurangan zat besi , bahkan tanpa ADB , mengurangi
kemampuan kognitif dan kinerja fisik pada wanita hamil.
5,6
Pada wanita hamil , ADB
dikaitkan dengan kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dari bayi baru lahir
7

serta kekurangan besi dalam bayi yang baru lahir .
Selain itu , kekurangan zat besi yang tidak diobati pada trimester ketiga merupakan
predisposisi kekurangan besi postpartum dan ADB,
8
yang berhubungan dengan
4

penurunan kemampuan fisik dan gangguan psikis termasuk ketidakstabilan emosi,
depresi , stres , dan mengurangi tes kinerja kognitif.
9,10
1.1 . Diet Besi tidak memadai padaMayoritas Wanita Hamil. Dalam kehamilan , total
kebutuhan besi untuk diserap sekitar 1.240 mg ( Tabel 1 ). Kebutuhan penyerapan
besi meningkat terus selama kehamilan dari 0.8mg/hari di awal 10 minggu kehamilan
hinga 7.5mg/hari dalam 10 minggu terakhir kehamilan seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 1. Selama periode kehamilan secara keseluruhan, kebutuhan rata-rata besi
4.4mg/hari.
11,13

Gambar 1 : Requirements for absorbed iron in pregnant and lactating women,
reproduced with permission.
13








5

Tabel 1 : Iron balance in normal pregnancy and delivery, approximate figure.
Wanita Denmark dalam usia subur memiliki asupan zat besi rata-rata 9 mg / hari,
yang mana sebagian besar wanita (lebih dari 90 % ) memiliki asupan zat besi yang
pasti di bawah asupan yang dianjurkan, 15-18 mg / hari pada wanita usia subur.
14

Secara umum, wanita tidak melakukan perubahan substansial dalam kebiasaan makan
mereka ketika hamil. Survei diet Norwegia, lebih dari 800 perempuan diperiksa
sebelum kehamilan serta usia 17 dan 33 minggu kehamilan. Asupan energi dan
komposisi diet adalah sama sebelum dan selama kehamilan. berarti asupan energi
adalah 8,9 MJ / hari pada penilaian diet,
15
yang sesuai dengan asupan energi wanita
tidak hamil Denmark. Distribusi rata-rata energi yang berasal dari protein, lemak dan
karbohidrat yang sama , 14% , 36% , dan 50 %. Asupan zat besi rata-rata adalah 11
mg / hari dan di bawah 18 mg / hari pada 96 % dari wanita.
15
Wanita hamil di Inggris
memiliki asupan zat besi rata-rata 10 mg / hari
16
dan wanita Bavarian hamil rata-rata
asupan zat besinya 13mg/hari
17
, jauh di bawah 27-30 mg / hari , yang dianjurkan di
Jerman dan Amerika Serikat.
Keseimbangan besi tubuh dan status zat besi dipengaruhi oleh besarnya asupan zat
besi dalam kombinasi dengan bioavailabilitas zat besi . Secara umum, asupan zat besi
sebanding dengan asupan energi . Dalam negara berkembang serta di negara-negara
barat , hampir semua wanita memiliki asupan zat besi, yang tidak memadai untuk
6

memenuhi kebutuhan besi tubuh dalam trimester kedua dan ketiga kehamilan.
Asupan zat besi yang rendah sebagian karena rendahnya asupan produk daging,
unggas, dan ikan sebagian karena asupan energi yang rendah ditimbulkan oleh gaya
hidup, yang telah menjadi dominan di banyak negara Barat dan beberapa negara
berkembang.
Dari sudut pandang gizi, zat besi makanan ada dua bentuk utama, besi heme dan besi
nonheme. Bagian utama zat besi terdiri dari besi nonheme. Namun, besi heme
memiliki bioavailabilitas lebih tinggi dari besi nonheme, lebih mudah diserap dan
karena itu memainkan peran utama dalam mempertahankan status zat besi tubuh yang
menguntungkan. Penyerapan zat besi meningkat dengan mengkonsumsi makanan
yang tinggi kandungan besi dengan bioavailabilitas tinggi, misalnya, daging sapi,
daging babi, unggas, ikan , dan makanan yang mengandung produk darah. Selain besi
heme, daging mengandung promotor penyerapan zat besi nonheme, yang disebut
"faktor daging". Hati sapi dan babi memiliki kandungan zat besi yang tinggi dengan
bioavailabilitas yang baik , tetapi Otoritas Kesehatan Denmark menyarankan wanita
hamil tidak mengkonsumsi hati babi dan Pat'e hati babi karena tingginya kandungan
vitamin A , yang mungkin dapat menyebabkan malformasi pada janin.
18
Di wilayah
dunia di mana diet didominasi vegetarian dan tingginya konsumsi teh, misalnya Asia
Tenggara, status besi pada wanita hamil lebih rendah dibandingkan dengan daerah
yang rendahnya asupan teh dan konsumsi yang lebih tinggi produk daging (misalnya,
negara Eropa ).
2
Penyerapan zat besi dihambat oleh kalsium, yang merupakan zat paling berlimpah
dalam susu dan produk susu, oleh polifenol dalam teh, kopi , dan beberapa anggur
dan dengan phytates dalam produk sereal, misalnya roti . Bahkan di dalam kondisi
yang paling menguntungkan, hanya 30 % dari zat besi dapat diserap , sesuai dengan
3mg zat besi / hari dengan asupan zat besi dari 9 - 10 mg / hari , yaitu, jauh di bawah
rata-rata harian kebutuhan zat besi selama kehamilan . Rerata diet Di Denmark
memiliki bioavailabilitas besi sekitar 18 % . Asupan zat besi yang lebih tinggi dengan
ketersediaan hayati lebih tinggi akan berarti perubahan mendasar dalam pola gizi ,
dan tidak realistis untuk mengasumsikan bahwa perubahan tersebut dapat
7

diimplementasikan pada wanita hamil . Di negara-negara Nordik , Dewan Menteri
Nordic menguraikan " Rekomendasi Nutrisi Nordic ". Sebagai konsekuensi dari fakta
bahwa kadar besi dari diet tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan zat besi pada
sebagian besar wanita hamil , pedoman Nordic menahan diri dari memberikan
rekomendasi yang tepat untuk asupan zat besi selama kehamilan.
19
Seperti disebutkan
di atas beberapa negara menganjurkan asupan zat besi dari 27 - 30 mg / hari pada
kehamilan .
2 . Profilaksis Besi dalam Kehamilan : Sebuah Situasi Membingungkan
Tidak ada konsensus di negara-negara maju Barat tentang profilaksis besi untuk
wanita hamil . Bahkan , setiap negara memiliki rekomendasi mereka dalam masalah
ini. Beberapa negara ( misalnya Denmark ) menyetujui profilaksis besi, sementara
yang lain ( misalnya Inggris, Norwegia ) tidak menyetujui. Beberapa negara
(misalnya Jerman ) belum membentuk pedoman nasional. Uni Eropa pada tahun 1993
menyimpulkan bahwa " solusi fisiologis untuk menutupi kebutuhan besi yang tinggi
pada kehamilan adalah dengan menggunakan besi dari cadangan. Masalahnya, sangat
sedikit wanita yang memiliki besi yang cukup besar dalam cadangan, lebih besar dari
500 mg . Oleh karena itu , suplemen zat besi harian yang direkomendasikan di paruh
kedua kehamilan " . Uni Eropa mensponsori Blok Rekomendasi Mikronutrien Eropa (
EURRECA ) dengan fokus dalam harmonisasi rekomendasi nutrisi di seluruh Eropa
dengan fokus khusus pada kelompok rentan , termasuk wanita hamil. Rekomendasi
Nutrisi Nordik pada tahun 2004 menyatakan bahwa " keseimbangan besi yang
memadai selama kehamilan menuntut cadangan besi tubuh minimal 500 mg.
Kebutuhan fisiologis untuk besi dalam paruh kedua kehamilan tidak dapat ditutupi
oleh asupan diet besi ".
19
2.1 . Besi Penting untuk Pengembangan janin. Besi sangat penting untuk
perkembangan normal janin, dan karena itu penting untuk mencegah dan menghindari
kekurangan zat besi selama seluruh periode kehamilan . Sebuah cara fisiologis dan
logis untuk memperoleh tujuan ini adalah untuk mencegah (atau mengobati jika ada
indikasi) kekurangan zat besi pada wanita hamil .
8

Janin menggunakan sebagian besar pasokan besi ke sintesis hemoglobin , tetapi besi
juga memainkan penting peran dalam pengembangan beberapa sistem organ vital,
termasuk sistem saraf pusat di mana enzim yang mengandung besi terlibat dalam
banyak proses metabolisme. Otak yang tumbuh memiliki permintaan untuk pasokan
seimbang besi yang melintasi sawar darah - otak.
19
Pada janin dan bayi baru lahir,
kekurangan zat besi dapat menyebabkan kerusakan permanen pada otak, yang
berpengaruh buruk pada kecerdasan, kemampuan kognitif dan perilaku selama
pertumbuhan dan di kemudian hari.
21
2.2 . Status Besi pada bayi baru lahir. Untuk sebagian besar, status zat besi bayi
tergantung pada status zat besi wanita selama kehamilan. Bayi yang lahir dari ibu
yang telah mengkonsumsi suplemen zat besi selama kehamilan memiliki cadangan
besi tubuh yang lebih besar (serum ferritin) dibandingkan bayi yang lahir dari ibu
yang telah mengkonsumsi plasebo.
3,22

Oleh karena itu , bayi yang lahir dari ibu yang disuplementasi besi memiliki risiko
yang lebih kecil dari mengalami kekurangan zat besi dan ADB di tahun-tahun
pertama kehidupan .
23
Faktor lain , penting untuk status zat besi bayi yang baru lahir
adalah volume darah , yang ditransfer dari plasenta sebelum tali pusat dijepit. Pada
neonatus cukup bulan, menunda menjepit selama minimal dua menit setelah kelahiran
menguntungkan status hematologi dan status zat besi.
24
Meningkatkan volume darah
bayi baru lahir sekitar 30 % dan mengurangi risiko kekurangan zat besi pada masa
bayi.
25
Penelitian serupa menyebutkan waktu penjepitan tali pusat 45 detik setelah
bayi lahir mempunyai kadar hemoglobin bayi baru lahir yang lebih tinggi daripada
waktu penjepitan tali pusat 15 detik setelah lahir dengan kemaknaan 0,048. Namun
terdapat penelitian lain yang menyebutkanbahwa tidak terdapat hubungan secara
statistik antara waktu penjepitan tali pusat dengan kadar hemoglobin bayi baru lahir.
2.3 . Berat Lahir Dipengaruhi oleh StatusBesi Ibu. Pengalaman dari kedua negara
berkembang dan negara maju menunjukkan bahwa ADB pada wanita hamil
meningkatkan risiko kelahiran prematur dan berat lahir rendah pada bayi baru
lahir.
7,26-28
Wanita Hamil Nepal , yang mengkonsumsi suplemen harian dari 60 mg
zat besi besi dan asam folat 0.4mg dari usia 11 minggu kehamilan melahirkan anak-
9

anak dengan berat lahir lebih tinggi daripada wanita yang tidak mengkonsumsi.
28

Sebuah studi dari Amerika Serikat pada wanita berpenghasilan rendah menunjukkan
bahwa ADB selama kehamilan menaikkan dua kali lipat risiko kelahiran prematur
dan tiga kali lipat risiko melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah, suplemen
65 mg besi/hari mengurangi frekuensi kelahiran prematur dan berat badan lahir
rendah.
7
Dalam studi lain, suplemen harian 30 mg besi besi dimulai sebelum 20
minggu usia kehamilan menginduksi berat lahir yang lebih tinggi dari bayi baru lahir
dibandingkan dengan wanita non - suplemen. Studi-studi ini juga menunjukkan fakta
bahwa suplemen zat besi harus dimulai di awal kehamilan untuk mendapatkan efek
terbaik selama kehamilan , pada perkembangan janin dan pada berat lahir bayi yang
baru lahir.
3 . Suplemen Besi pada Kehamilan - berapa dosis yang Cukup ?
Pada wanita sehat, feritin serum adalah biomarker yang dapat diandalkan untuk
cadangan besi tubuh, yaitu status zat besi . Konsentrasi feritin di bawah 15-20 mg / L
menunjukkan adanya deplesi besi dan defisiensi besi. Selain itu bila ada hemoglobin
rendah, kriteria untuk ADB adalah substansial. Banyak penelitian telah menunjukkan
bahwa wanita hamil mengkonsumsi suplemen zat besi memiliki status zat besi yang
lebih tinggi dan lebih tinggi kadar hemoglobin dibandingkan dengan perempuan yang
tidak memakai suplemen.
3
Perbedaan dalam status zat besi dikenali setelah berbulan-
bulan setelah wanita telah melahirkan.
2
Wanita hamil yang tidak mengkonsumsi
suplemen zat besi sering datang dengan kekurangan zat besi dan ADB dan di negara-
negara Eropa ADB lebih sering terjadi di antara imigran dari Timur Tengah dan
29

dibandingkan etnis Eropa.
Di Skandinavia sekitar 40 % dari perempuan hamil di usia subur memiliki status zat
besi yang rendah (yaitu serum ferritin < 30 mg / L) dan 4 % memiliki (tidak
diketahui) ADB.
14
Di antara wanita hamil etnis Denmark yang sehat, yang tidak
mengkonsumsi suplemen zat besi , 50 % berkembang menjadi kekurangan zat besi
dan 21% menjadi ADB , sedangkan di kalangan perempuan yang menggunakan 66
mg zat besi besi setiap hari dari 14 minggu kehamilan , 10 % mengembangkan
kekurangan zat besi pada akhir kehamilan tetapi tidak menampilkan gejala ADB.
3

10

Sebelumnya, dosis yang dianjurkan profilaksis besi suplemen dalam kehamilan cukup
tinggi , sekitar 100 - 200 mg besi besi setiap hari.
22
Mengingat efek samping potensial
zat besi sangat penting untuk menentukan dosis terkecil besi yang efektif untuk
memenuhi tujuan yang diharapkan. Sebuah studi wanita hamil Denmark
mengevaluasi efek dari 20, 40, 60, dan 80mg besi ferrous setiap hari dari 18 minggu
kehamilan hingga melahirkan. Ternyata bahwa dosis 20 mg zat besi ferrous tidak
memadai untuk mencegah kekurangan zat besi dalam jumlah substansial perempuan .
Namun, 40 mg zat besi ferrous mencegah ADB di lebih dari 95 % dari perempuan .
Selain itu , tidak ada perbedaan yang signifikan dalam status zat besi antara wanita
mengkonsumsi 40 , 60 , dan 80mg besi ( Tabel 2 ).
4
Penelitian telah membandingkan
efek dari profilaksis besi oral (ferrous sulfat 80 mg / hari dari ~ 22 minggu
kehamilan) dengan besi intravena dalam dosis profilaksis berulang 200 mg (sukrosa
besi dosis total 400 atau 600 mg) . Tidak ada perbedaan klinis yang signifikan dalam
hematologi , ibu, dan janin pada kelompok besi oral dibandingkan dengan kelompok
besi intravena. Namun, perempuan yang mengkonsumsi besi oral memiliki kadar
feritin serum rendah sebelum melahirkan daripada wanita mengkonsumsi 600 mg
besi intravena.
30

Bisakah suplemen multivitamin - multimineral harian dirancang khusus untuk wanita
hamil , yang mana di Denmark menggunakan 18-27 mg besi ferrous untuk profilaksis
besi? Sayangnya tidak , sebuah penelitian menunjukkan bahwa 72 % wanita hamil
mengkonsumsi suplemen multivitamin - multimineral yang mengandung 18 mg zat
besi ferrous berkembang kekurangan besi.
31
Penyerapan zat besi dari tablet ini belum
secara memadai diselidiki tetapi mungkin rendah karena interaksi serap besi dengan
ion logam divalen lain yang terkandung dalam tablet (seng, tembaga, mangan,
selenium , kromium, molibdenum, dan kadang-kadang kalsium). Oleh karena itu
tampaknya rasional untuk mengelola suplemen zat besi dalam bentuk tablet terpisah,
yang hanya berisi zat besi.
Selama kehamilan , stres oksidatif meningkat untuk mencapai tingkat maksimum
pada 14-24 minggu kehamilan.
32,33
Namun, dalam model hewan, ADB per se
menunjukkan untuk meningkatkan tingkat stres oksidatif pada organ dan plasenta
11

serta hipoksia dan peradangan pada plasenta.
34
Namun, suplemen zat besi setiap hari
juga dapat berkontribusi terhadap peningkatan stres oksidatif
35
dan dapat
menyebabkan kerusakan pada epitel usus karena konsentrasi lokal tinggi radikal
bebas besi yang dihasilkan.
Keprihatinan lain yang berhubungan dengan besi oral adalah kemungkinan
peningkatan dalam konsentrasi plasma dari nontransferrin yang terikat besi sangat
reaktif. Peningkatan nontransferrin yang terikat besi tampaknya berhubungan dengan
dosis besi dan yang paling menonjol pada dosis tinggi.
36
Untuk ini alasan dosis yang
dianjurkan besi harus menjadi yang efektif yang terkecil dan sebaiknya diberikan
dalam formula yang muncul perlahan.
Makanan sehari-hari mengandung sejumlah zat (misalnya, kalsium, polifenol,
phytates) yang menghambat penyerapan besi sekitar 40 %.
37
Akibatnya, suplemen zat
besi harus digunakan antara waktu makan, sebaiknya dengan jus buah yang
mengandung vitamin C,
38
yang meningkatkan penyerapan, sedangkan susu, kopi ,
dan tej menghambat penyerapan.
4 . Efek Samping Oral Iron Suplemen
Di antara wanita terdapat pendapat bahwa tablet besi (Fe
2+
) menyebabkan gangguan
pencernaan. Efek samping gastrointestinal yang tergantung dosis dan biasanya
ditemui pada dosis besi besi di atas 100 mg / hari.
39
Namun, studi terkontrol telah
menunjukkan bahwa frekuensi gejala gastrointestinal pada wanita hamil yang
menggunakan 105 mg harian besi ferro tidak berbeda secara signifikan dari wanita
yang menggunakan plasebo.
40
Studi lain tidak menemukan perbedaan gejala
gastrointestinal pada wanita hamil yang menggunakan 80 versus 20 mg zat besi setiap
hari kecuali sedikit lebih tinggi frekuensi sembelit pada dosis yang lebih tinggi.
4,41

Kebanyakan formula ferrous besi mengandung besi sulfat atau fumarat besi. Besi
bisglycinate ferrous ( Ferrochel ) tampaknya sangat baik diserap
42
dan memiliki lebih
sedikit efek samping gastrointestinal daripada garam besi konvensional. Juga
polymaltose kompleks besi oral ( Maltofer ) memberikan khasiat paling setara dan
profil keamanan superior dibandingkan dengan besi sulfat untuk pengobatan ADB
selama kehamilan.
43
Akibatnya, kecemasan bagi potensi ketidaknyamanan
12

pencernaan tampaknya tidak dibenarkan sebagai argumen terhadap dosis rendah zat
besi profilaksis untuk suplementasi pada ibu hamil .
4.1 . Iron Profilaksis : Umum atau individu? Dalam negara-negara berkembang
dengan sumber daya kesehatan yang jarang, profilaksis besi dalam kehamilan harus
direkomendasikan sebagai profilaksis umum yang diberikan untuk semua wanita.
Dalam negara berkembang, di mana sumber daya kesehatan sederhana yang tersedia,
pertanyaan profilaksis besi harus fokus pada keuntungan /kerugian umum
dibandingkan profilaksis individu. Profilaksis besi umum berarti bahwa semua wanita
hamil disarankan untuk mengambil suplemen zat besi terlepas status zat besi mereka.
Profilaksis individu menunjukkan bahwa suplemen zat besi yang disesuaikan dengan
status zat besi. Dari sudut pandang gizi dan pandangan fisiologis, profilaksis besi
individu lebih baik dari profilaksis besi umum. Suplemen zat besi mungkin dapat
menurunkan penyerapan ion logam divalen penting lainnya, misalnya seng
44
dan
meningkatkan stres oksidatif baik secara lokal di usus dan umumnya dalam tubuh.
35,45

Idealnya , dosis profilaksis besi mungkin harus menjadi dosis terendah, yang cukup
untuk mencegah kekurangan besi dan ADB, dan tujuan ini adalah yang paling dapat
dgunakan oleh profilaksis individu.
Status zat besi dapat didefinisikan sesuai dengan konsentrasi feritin serum pada
wanita sehat tanpa infeksi berkelanjutan. Dengan analisis serum ferritin baik segera
sebelum kehamilan atau pada awal kehamilan, mungkin dengan mengkategorikan
wanita dalam tiga kelompok : (a) mereka dengan status besi rendah (feritin < 30 ug /
L) baik yang sudah memiliki atau akan berrisiko nyata kekurangan zat besi dan ADB,
(b) mereka dengan status besi menengah (feritin 30-70 mg / L) dan risiko sedang
kekurangan zat besi dan ADB, (c) orang-orang dengan status zat besi yang memadai
(feritin > 70-80 mg / L) dengan minimal risiko atau tidak ada risiko kekurangan zat
besi . Wanita hamil yang sehat setelah feritin di atas 70-80 mg / L tampaknya berada
dalam kondisi yang aman tentang kekurangan zat besi sebagai cadangan besi tubuh
mereka 500 mg atau lebih, yang cukup untuk menyelesaikan kehamilan tanpa
mengambil suplemen zat besi.
19
13

Hemochromatosis genetik adalah sekelompok gangguan / penyakit, yang ditandai
dengan kelebihan zat besi tubuh yang berlebihan.
46,47
Dalam populasi keturunan
Eropa Utara (Islandia, Norwegia, Swedia, Denmark, Inggris, Irlandia, utara Perancis,
Jerman Utara ) mutasi pada gen HFE , yang menyebabkan hemochromatosis genetik
tipe 1 adalah penyakit keturunan yang paling sering dengan warisan resesif. Di
Denmark, 0,4 % dari populasi adalah homozigot dan 11 % adalah heterozigot.
46

Wanita homozigot dan sebagian besar wanita heterozigot pasti tidak akan mendapat
manfaat dari suplemen zat besi dalam program suplemen umum, sebaliknya hal ini
dapat meningkatkan beban besi tubuh dan memperburuk gangguan mereka .
5 . Profilaksis Besi Umum
Di Denmark , Dewan Kesehatan Nasional sejak 1992 merekomendasikan profilaksis
besi umum untuk wanita hamil dengan 50-70 mg zat besi besi setiap hari sejak 20
minggu usia kehamilan. Rekomendasi ini didasarkan pada hasil dari studi
suplementasi zat besi selama kehamilan, yang menunjukkan bahwa 66mg besi ferrous
fumarat dikonsumsi diantara jam makan mampu mencegah kekurangan zat besi dan
ADB.
3
Pada tahun 2008, sesuai dengan hasil berikutnya, studi respon dosis
Denmark,
4
pedoman yang disesuaikan terhadap dosis rendah 40-50 mg besi besi
setiap hari sejak 10 minggu kehamilan sampai melahirkan . Hal ini menganjurkan
bahwa suplemen zat besi harus digunakan antara waktu makan dalam rangka untuk
memastikan penyerapan optimal. Tablet standar multivitamin - multimineral
mengandung 10-14 mg besi per tablet, sedangkan yang dirancang untuk wanita hamil
mengandung 18-27 mg zat besi . Besi ini tidak termasuk dalam perhitungan asupan
besi total, karena mungkin sangat buruk untuk diserap ( lihat di atas ),
31
karena
persaingan dengan mineral lain
44
dan komponen yang terkandung dalam tablet
multivitamin - multimineral.
Sebagai pedoman , wanita hamil di negara-negara maju harus direkomendasikan 30-
40 mg besi setiap hari selama kehamilan. Tablet zat besi yang dirancang khusus
untuk perempuan hamil (GraviJern , Ferrosan - bagian dari Pfizer Inc , Denmark)
mengandung 40 mg zat besi ferrous fumarat yang lambat melepaskan formulasi .
14

Di banyak negara berkembang , prevalensi status besi rendah, kekurangan zat besi,
dan ADB pada wanita usia subur dan ibu hamil jauh lebih tinggi daripada di Barat
2

dan akibatnya dosis besi profilaksis harus lebih tinggi. Pedoman WHO telah
merekomendasikan besi yang diberikan kepada ibu hamil selama kunjungan
kehamilan untuk disuplementasi harian 60mg unsur besi, untuk 6 bulan selama
kehamilan dan tiga bulan setelah melahirkan.
48
Suplemen besi 60mg setiap hari
cukup untuk menghasilkan respon hemoglobin maksimal
49 , 50
dan tampaknya cukup
untuk mencegah ADB di wanita hamil
3 , 4
seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2 .
6 . Profilaksis Besi Individu
Konsentrasi feritin serum harus dianalisis ketika kehamilan direncanakan atau
mungkin di awal kehamilan, sebaiknya dalam waktu 10 minggu kehamilan. Setiap
mg / L feritin menunjukkan perkiraan cadangan besi tubuh dari 7 - 7.5mg.
51
Tablet
multivitamin - multimineral (sebaiknya tanpa besi) yang mengandung asam folat
0.4mg harus direkomendasikan dari waktu kehamilan direncanakan.
(1) Feritin di atas 70-80 mg / L (~ 20-25 % dari perempuan hamil Denmark) :
cadangan besi tubuh lebih besar dari 500 mg dan suplemen zat besi tidak
diindikasikan . jika ferritin di atas 100-150 mg / L , pertimbangkan untuk memeriksa
peradangan, penyakit ginjal , penyakit hati, keturunan hemochromatosis, kanker .
(2) Feritin di kisaran 30-70 mg / L (~ 40 % dari wanita) : cadangan besi 200-500 mg .
dianjurkan suplemen zat besi adalah 30-40 mg zat besi setiap hari .
(3) Feritin di bawah 30 mg / L (~ 40 % wanita) : besi cadangan kecil dan habis pada
wanita yang memiliki nilai di bawah 15 mg / L : dianjurkan suplemen zat besi adalah
60-80 mg zat besi besi setiap hari .
Profilaksis besi individu telah diberikan sejak tahun 2002 dan dianjurkan oleh Danish
National Food Institute dan sejak 2005 oleh Danish Council of Nutrition. kedua
lembaga menyimpulkan bahwa suplemen zat besi harus dibatasi pada wanita dengan
kebutuhan yang jelas untuk tambahan besi.
11
Namun, Dewan Kesehatan Nasional
Denmark, memiliki kewenangan akhir yang menentukan, masih perlu untuk
menyetujui rekomendasi tersebut. Di Swedia profilaksis besi individu telah
15

direkomendasikan oleh Masyarakat Swedia untuk Obstetri dan Ginekologi sejak
2008.
52

6.1 . Kapan Wanita Harus Mulai Menggunakan Suplemen Besi?
Rekomendasi sebelumnya menganjurkan bahwa waktu terbaik untuk mulai
profilaksis besi adalah pada 20 minggu kehamilan. Batas ini dipilih sesuai dengan
hasil penelitian yang menunjukkan meningkatkan penyerapan zat besi setelah 20
minggu kehamilan.
53-55
Namun, analisis laporan ini menunjukkan bahwa mayoritas
perempuan yang diperiksa dengan penyerapan zat besi meningkat mengalami tanda
defisiensi zat besi! Wanita hamil dengan cadangan besi memadai menampilkan
penyerapan zat besi hampir " normal" selama kehamilan.
53,54
Mengingat signifikansi
besi untuk perkembangan otak janin, proses kehamilan dan berat lahir bayi yang baru
lahir, dosis rendah profilaksis besi mungkin harus mulai saat kehamilan direncanakan
atau sedini mungkin pada kehamilan. Di sebagian besar negara merekomendasikan
profilaksis besi , ini dimulai pada kunjungan pertama ke klinik perawatan antenatal,
yang mungkin bervariasi dari 10 sampai 20 minggu kehamilan sesuai dengan struktur
pelayanan antenatal di berbagai negara. Dewan Kesehatan Nasional Denmark baru-
baru ini mengubah rekomendasi mereka untuk memulai besi profilaksis 20-10
minggu kehamilan.
7. Bagaimana tentang Suplementasi Besi di Periode Laktasi ?
Tidak ada studi terkontrol prospektif mengenai suplemen besi postpartum. Oleh
karena itu, pada periode laktasi, solusi empiris harus diaktifkan. Dalam negara
berkembang pedoman WHO menyarankan bahwa suplementasi besi harus
dilanjutkan 12 minggu setelah partum.
48
Jika seorang wanita telah menggunakan
profilaksis besi selama kehamilan dan mendapatkan status zat besi yang memadai
sebelum melahirkan dan kehilangan darah sedikit atau normal saat melahirkan,
suplementasi besi hampir tidak dibutuhkan dalam masa menyusui . Namun, jika
seorang wanita mengalami kehilangan darah peripartum lebih besar dari 400 - 500ml
atau dengan anemia perdarahan akut setelah melahirkan, status zat besi nya harus
diperiksa dan jika rendah, pengobatan dengan besi oral 100 mg besi setiap hari harus
16

dimulai dan dilanjutkan selama setidaknya 12 minggu setelah hemoglobin meningkat
ke tingkat normal.
56

Jika kekurangan zat besi atau ADB hadir sebelum melahirkan, pasti akan diperburuk
karena kehilangan darah postpartum. Oleh karena itu, dosis tinggi terapi besi oral
diindikasikan untuk waktu lama, dan terapi besi intravena harus dipertimbangkan
pada wanita yang tidak merespon secara memadai besi oral dalam beberapa
minggu.
56

8 . Kesimpulan
Di negara berkembang, sebagian besar wanita usia subur memiliki kekurangan zat
besi dan ADB. Bahkan di negara maju, masalah ini adalah substansial. Kehamilan
menginduksi kebutuhan yang luar biasa tinggi untuk besi dalam rangka meningkatkan
massa sel darah merah maternal dan mengamankan perkembangan normal janin.
Kebutuhan besi tidak dapat dipenuhi semata-mata oleh asupan zat besi. Oleh karena
itu, dosis rendah suplemen zat besi oral diindikasikan untuk sebagian besar wanita
hamil (misalnya 60mg besi dalam negara berkembang dan 30 - 40 mg di negara-
negara maju). Di negara-negara berkembang, profilaksis besi umum yang paling
layak, sementara di negara maju negara, profilaksis besi individu harus
dipertimbangkan. Program profilaksis harus terstruktur sesuai dengan status besi
wanita usia subur di daerah / negara spesifik. Di negara maju, meskipun ada bukti
substansial dari efek positif dari suplemen besi yang disebut " nilai lunak" yaitu
status besi dan status hematologi , hanya sedikit atau tidak ada berpengaruh pada
"nilai-nilai keras", yaitu ibu dan janin dari kehamilan dan persalinan.
50,57
Situasi ini
menjadi bahan diskusi antara pendukung dan penentang suplementasi zat besi.
Namun, untuk kepentingan ibu hamil dan anak-anak mereka, penting bahwa
konsensus umum akan tercapai dalam waktu dekat.
9 . Pengaruh Suplemen Besi Oral
Manfaat
Wanita hamil :
( i ) prevalensi yang lebih rendah terhadap kekurangan zat besi dan ADB,
( ii ) peningkatan kesejahteraan fisik dan psikis.
17

Wanita Postpartum :
( i ) status zat besi yang lebih tinggi saat melahirkan,
( ii ) prevalensi yang lebih rendah dari kekurangan zat besi postpartum, dan ADB
karena kerugian darah peripartum.
Janin dan bayi baru lahir :
( i ) bermanfaat bagi perkembangan otak dan organ-organ lain,
( ii ) frekuensi yang lebih rendah dari kelahiran prematur,
( iii ) penurunan prevalensi berat badan lahir rendah di usia kehamilan cukup dan
rendah.
bayi :
( i ) cadangan besi tubuh yang lebih besar saat lahir,
( ii ) prevalensi yang lebih rendah dari kekurangan zat besi dan ADB di awal 2 tahun
kehidupan.
Kerugian
Wanita hamil :
( i ) peningkatan stres oksidatif secara lokal di usus kecil,
( ii ) peningkatan stres oksidatif dalam tubuh secara umum,
( iii ) peningkatan plasma nontransferrin terikat besi,
( iv ) efek samping gastrointestinal pada dosis zat besi yang tinggi,
( v ) mempercepat kelebihan zat besi pada wanita dengan (tidak terdiagnosis)
hemochromatosis genetik .






18

DAFTAR PUSTAKA

1. N. Milman, Anemiastill a major health problem in many parts of the
world!,Annals of Hematology, vol. 90, no. 4, pp. 369377, 2011.
2. World Health Organization, Worldwide prevalence of anaemia 19932005,
WHO Global Database on Anaemia, Switzerland, 2008,
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657 eng.pdf.
3. N. Milman, A. O. Agger, and O. J. Nielsen, Iron supplementation during
pregnancy. Effect on iron status markers, serum erythropoietin and human
placental lactogen. A placebo controlled study in 207 Danish women, Danish
Medical Bulletin, vol. 38, no. 6, pp. 471476, 1991.
4. N. Milman, T. Bergholt, L. Eriksen et al., Iron prophylaxis during pregnancy -
How much iron is needed? A randomized dose-response study of 2080 mg
ferrous iron daily in pregnant women, Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica, vol. 84, no. 3, pp. 238247, 2005.
5. A. B. Bruner, A. Joffe, A. K. Duggan, J. F. Casella, and J. Brandt, Randomised
study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient
adolescent girls, The Lancet, vol. 348, no. 9033, pp. 992996, 1996.
6. T. W. Rowland, M. B. Deisroth, G. M. Green, and J. F. Kelleher, The effect of
iron therapy on the exercise capacity of nonanemic iron-deficient adolescent
runners, American Journal of Diseases of Children, vol. 142, no. 2, pp. 165
169, 1988.
7. M. E. Cogswell, I. Parvanta, L. Ickes, R. Yip, andG.M. Brittenham, Iron
supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized
controlled trial, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 78, no. 4, pp. 773
781, 2003.
8. N. Milman, Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and
consequences, Annals of Hematology, vol. 90, pp. 12471253, 2011.
9. J. L. Beard, M. K. Hendricks, E. M. Perez et al., Maternal iron deficiency
anemia affects postpartum emotions and cognition, Journal of Nutrition, vol.
135, no. 2, pp. 267272, 2005.
10. E. J. Corwin, L. E. Murray-Kolb, and J. L. Beard, Low hemoglobin level is a
risk factor for postpartum depression, Journal of Nutrition, vol. 133, no. 12, pp.
41394142, 2003.
19

11. N. Milman, Iron and pregnancya delicate balance, Annals of Hematology,
vol. 85, no. 9, pp. 559565, 2006.
12. WorldHealth Organization, Iron deficiency Anaemia: Assessment, prevention
and control,WHO/NHD/01.3, 2001.
13. T. H. Bothwell, Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them,
American Journal of Clinical Nutrition, vol. 72, pp. 257S264S, 2000.
14. N. Milman, K. E. Byg, and L. Ovesen, Iron status in Danes 1994: II: prevalence
of iron deficiency and iron overload in 1319 Danish women aged 4070 years.
Influence of blood donation, alcohol intake and iron supplementation, Annals of
Hematology, vol. 79, no. 11, pp. 612621, 2000.
15. K. Trygg, K. Lund-Larsen, B. Sandstad, H. J. Hoffman, G. Jacobsen, and L. S.
Bakketeig, Do pregnant smokers eat differently from pregnant non-smokers?
Paediatric and Perinatal Epidemiology, vol. 9, no. 3, pp. 307319, 1995.
16. N. A. Alwan, D. C. Greenwood, N. A. B. Simpson, H. J. McArdle, K. M.
Godfrey, and J. E. Cade, Dietary iron intake during early pregnancy and birth
outcomes in a cohort of British women, Human Reproduction, vol. 26, no. 4,
pp. 911 919, 2011.
17. H. Hauner, C. Vollhardt, K. T. M. Schneider, A. Zimmermann, T. Schuster, and
U. Amann-Gassner, The impact of nutritional fatty acids during pregnancy and
lactation on early human adipose tissue development: rationale and design of the
INFAT study, Annals of Nutrition andMetabolism, vol. 54, no. 2, pp. 97103,
2009.
18. P. Mastroiacovo, T. Mazzone, A. Addis et al., High vitamin A intake in early
pregnancy and major malformations: a multicenter prospective controlled study,
Teratology, vol. 59, pp. 711, 1999.
19. Nordic Council of Ministers, Nordic Nutrition Recommendations 2004,
Copenhagen, Denmark, 2004.
20. J. Beard, Iron deficiency alters brain development and functioning, Journal of
Nutrition, vol. 133, pp. 1468S1472S, 2003.
21. S. Grantham-McGregor and C. Ani, A review of studies on the effect of iron
deficiency on cognitive development in children, Journal of Nutrition, vol. 131,
supplement 2, pp. 649S666S, 2001.
22. N. Milman, Iron prophylaxis in pregnancygeneral or individual and in which
dose? Annals of Hematology, vol. 85, no. 12, pp. 821828, 2006.
23. K. F. Michaelsen, N. Milman, and G. Samuelson, A longitudinal study of iron
status in healthy Danish infants: effects of early iron status, growth velocity and
20

dietary factors, Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics, vol. 84,
no. 9, pp. 10351044, 1995.
24. E. K. Hutton and E. S. Hassan, Late vs early clamping of the umbilical cord in
full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials,
Journal of the American Medical Association, vol. 297, no. 11, pp. 12411252,
2007.
25. N. K. Mller and T. Weber, Early vs delayed clamping of the umbilical cord in
full term, pretermand very preterminfants, Ugeskr Laeger, vol. 170, pp. 1919
1921, 2008.
26. L. H. Allen, Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome,
American Journal of Clinical Nutrition, vol. 71, pp. 1280S1284S, 2000.
27. K. M. Rasmussen and R. J. Stoltzfus, New evidence that iron supplementation
during pregnancy improves birth weight: new scientific questions, The
American Journal of Clinical Nutrition, vol. 78, no. 4, pp. 673674, 2003.
28. U. Ramakrishnan, Nutrition and low birth weight: from research to practice,
American Journal of Clinical Nutrition, vol. 79, no. 1, pp. 1721, 2004.
29. M. Nybo, L. Friis-Hansen, P. Felding, and N.Milman, Higher prevalence of
anemia among pregnant immigrant women compared to pregnant ethnic Danish
women, Annals of Hematology, vol. 86, no. 9, pp. 647651, 2007.
30. G. Bencaiova, U. von Mandach, and R. Zimmermann, Iron prophylaxis in
pregnancy: intravenous route versus oral route, European Journal of Obstetrics
Gynecology and Reproductive Biology, vol. 144, no. 2, pp. 135139, 2009.
31. J. K. Thomsen, J. C. Prien-Larsen, A. Devantier, and N. Fogh-Andersen, Low
dose iron supplementation does not cover the need for iron during pregnancy,
Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 72, no. 2, pp. 9398, 1993.
32. M. Moretti, M. Phillips, A. Abouzeid, R. N. Cataneo, and J. Greenberg,
Increased breath markers of oxidative stress in normal pregnancy and in
preeclampsia, American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 190, no. 5,
pp. 11841190, 2004.
33. J. M. Morris, N. K. Gopaul, M. J. R. Endresen et al., Circulating markers of
oxidative stress are raised in normal pregnancy and pre-eclampsia, British
Journal ofObstetrics and Gynaecology, vol. 105, no. 11, pp. 11951199, 1998.
34. J. E. Toblli, G. Cao, L. Olivieri, and M. Angerosa, Effects of iron deficiency
anemia and its treatment with iron polymaltose complex in pregnant rats, their
fetuses and placentas: oxidative stress markers and pregnancy outcome,
Placenta, vol. 33, pp. 8187, 2012.
21

35. F. E. Viteri, E. Casanueva, M. C. Tolentino, J. Daz-Frances, and A. B. Erazo,
Antenatal iron supplements consumed daily produce oxidative stress in contrast
to weekly supplementation in Mexican non-anemic women, Reproductive
Toxicology, vol. 34, no. 1, pp. 125132, 2012.
36. K. Schumann, S. Kroll, M. E. Romero-Abal et al., Impact of oral iron
challenges on circulating non-transferrin-bound iron in healthy Guatemalan
males, Annals of Nutrition and Metabolism, vol. 60, pp. 98107, 2012.
37. L. Hallberg, L. Rossander, and A. B. Skaanberg, Phytates and the inhibitory
effect of bran on iron absorption in man, American Journal of Clinical
Nutrition, vol. 45, no. 5, pp. 988 996, 1987.
38. L. Hallberg, M. Brune, and L. Rossander, Iron absorption in man: ascorbic acid
and dose-dependent inhibition by phytate, American Journal of Clinical
Nutrition, vol. 49, no. 1, pp. 140 144, 1989.
39. L. Solvell, Oral iron therapy. Side effects, in Iron Deficiency. Pathogenesis,
Clinical Aspects, Therapy, L. Hallberg, H.-G. Harwerth, and A. Vannotti, Eds.,
pp. 573583, Academic, London, UK, 1970.
40. D. S. Kerr and S. Davidson, Gastrointestinal intolerance to oral iron
preparations, The Lancet, vol. 272, no. 7045, pp. 489492, 1958.
41. N.Milman, K. E. Byg, T. Bergholt, and L. Eriksen, Side effects of oral iron
prophylaxis in pregnancymyth or reality? Acta Haematologica, vol. 115, no.
1-2, pp. 5357, 2006.
42. M. Layrisse, M. N. Garca-Casal, L. Solano et al., Iron bioavailability in
humans from breakfasts enriched with iron bis-glycine chelate, phytates and
polyphenols, Journal of Nutrition, vol. 130, no. 9, pp. 21952199, 2000.
43. R. Ortiz, J. E. Toblli, J. D. Romero et al., Efficacy and safety of oral iron(III)
polymaltose complex versus ferrous sulfate in pregnant women with iron-
deficiency anemia: a multicenter, randomized, controlled study, Journal of
Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, vol. 24, pp. 16, 2011.
44. M. Olivares, F. Pizarro, M. Ruz, and D. Lopez de Romana, Acute inhibition of
iron bioavailability by zinc: studies in humans, Biometals. In press.
45. F. E. Viteri, E. Casanueva, M. C. Tolentino, J. Daz-Frances, and A. B. Erazo,
Antenatal iron supplements consumed daily produce oxidative stress in contrast
to weekly supplementation in Mexican non-anemic women, Reproductive
Toxicology, vol. 34, no. 1, pp. 125132, 2012.
46. P. Pedersen, G. V. Melsen, and N. Milman, Frequencies of the
haemochromatosis gene (HFE) variants C282Y, H63D and S65C in 6,020 ethnic
Danish men, Annals of Hematology, vol. 87, no. 9, pp. 735740, 2008.
22

47. A. Pietrangelo, Non-HFE hepatic iron overload, Seminars in Liver Disease,
vol. 31, pp. 302318, 2011.
48. R. Stoltzfus and M. Dreyfuss, . Guidelines for the use of iron supplements to
prevent and treat iron deficiency anaemia, The International Nutritional
Anaemia Consultative Group, (INACG/WHO/UNICEF),Washington, DC, USA,
1998.
49. E. C. Ekstrom, S. M. Z. Hyder, A. M. R. Chowdhury et al., Efficacy and trial
effectiveness of weekly and daily iron supplementation among pregnant women
in rural Bangladesh: disentangling the issues, American Journal of Clinical
Nutrition, vol. 76, no. 6, pp. 13921400, 2002.
50. N. L. Sloan, E. Jordan, and B. Winikoff, Effects of iron supplementation on
maternal hematologic status in pregnancy, American Journal of Public Health,
vol. 92, no. 2, pp. 288293, 2002.
51. G. O. Walters, F. M. Miller, and M.Worwood, Serum ferritin concentration and
iron stores in normal subjects, Journal of Clinical Pathology, vol. 26, no. 10,
pp. 770772, 1973.
52. H. Strevens, H. Fadl, C. Weatergren, B. Knutson, and P. Ny, A basic medical
program in pregnant women, in Antenatal Care, Sexual and Reproductive
Health, pp. 4748, Stockholm, Sweden, 2008, Rapport nr 59.
53. B. Svanberg, Absorption of iron in pregnancy, Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica, Supplement, vol. 48, pp. 87108, 1975.
54. H. C. Heinrich, H. Bartels, B. Heinisch et al., Intestinale59Feresorption und
pralatenter eisenmangel wahrend der gravidit at des menschen, Klinische
Wochenschrift, vol. 46, no. 4, pp. 199202, 1968.
55. J. F. R. Barrett, P. G. Whittaker, J. G. Williams, and T. Lind, Absorption of
non-haem iron from food during normal pregnancy, BritishMedical Journal,
vol. 309, no. 6947, pp. 79 82, 1994.
56. N. Milman, Postpartum anemia II: prevention and treatment, Annals of
Hematology, vol. 91, pp. 143154, 2012.
57. K.Mahomed, Iron supplementation in pregnancy, Cochrane Database of
Systematic Reviews, no. 2, Article ID CD000117, 2000.
58. Santosa Q. Pengaruh waktu penjepitan tali pusat terhadap kadar hemoglobin
dan hematokrit bayi baru lahir. Tesis. Semarang: Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro. 2008.
59. Mukti Ali. Perbedaan Status Besi Berdasarkan Kadar Hemoglobin Dan Indeks
Shine And Lal Antara Bayi Baru Lahir Dengan Ibu Hamil Trimester Iii Anemia
23

Dan Tidak Anemia Di Rsud Prof Dr Margono Soekarjo Periode Juli 2012.
Skripsi. Purwokerto: Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman. 2012.