Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MALAM KEAKRABAN 2014

TEKNIK TELEKOMUNIKASI
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Nama

Kelas

NIM

Alamat Rumah

Alamat Kos

Nomor Handphone

Biaya yang dikenakan : Rp. 80.000,Bersedia menjadi peserta malam keakraban yang diadakan oleh panitia malam keakraban
(mahasiswa tingkat II Prodi Teknik Telekomunikasi) serta mampu menaati segala peraturan yang
telah disepakati bersama.

Depok,

Oktober 2014

Mengetahui,
Panitia Divisi HPD

Yohanes Deo W J G
NIM 1313030047

Peserta

()

*Untuk panitia
..(di potong disini)..
Telah diterima dari

Uang Sejumlah

Untuk Membayar

:
Depok,

Oktober 2014
Mengetahui,
Panitia

(Yohanes Deo W J G)
CP: 087787100024 (Yohanes Deo W J G)
08979591319 (Bayu Dwi Arifianto)