Mioma Uteri

Budi R. Hadibroto

Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H.Adam Malik Medan RSUD Dr. Pirngadi Medan


Abstrak: Mioma uteri merupakan suatu tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot
polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Tumor ini merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada
organ reproduksi wanita. Penyebab tumor ini menurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor yaitu
inisiator dan promotor. Faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui
dengan pasti. Namun hormon estrogen diketahui berpengaruh dalam pertumbuhan tumor ini. Gejala
klinis jarang dijumpai pada mioma uteri, jika ada, berupa menorrhagia dan dismenorea. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan bimanual, jika ukuran mioma yang besar, dapat diraba berupa
permukaan uterus yang berbenjol. Dibantu dengan pemeriksaan sonografi pelvik dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI). Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian terapi
hormonal maupun secara operatif. Pemberian Gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonis
merupakan terapi hormonal untuk mengurangi gejala perdarahan & ukuran mioma. Tindakan operatif
dapat dilakukan berupa mimektomi maupun histerektomi.
Kata kunci: Mioma uteri, hormon estrogen, GnRH agonis, histerektomi


Abstract: Myoma Uteric is a non oncogenic smooth muscle tumor, that consist of smooth muscle cells,
fibroyd, and collagen. This pelvis tumor is the second most common in women reproductive organ.
According to the theory the caused of this tumor divided into two factors that are inisiator and promotor.
The factor that initiate myoma uteric growth not clearly known. However, estrogen hormon has already
known influenced the growth of the tumor. Clinical symptoms are rare, if so, that would be menorrhagia
and dysmenorrhea. Diagnose based on manual examination, we can touch the unsmooth surface of the
uterus if the myoma uteric were big. It can also examine with Pelvic Ultrasonography and Magnetic
Resonance Imaging (MRI). Management of myoma uteric can be done with hormonal therapy and also by
operation. Gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonis as hormonal therapy is used to minimize the
bleeding and the size of the mioma. Operation can be done like mimectomy or hysterectomy.
Key words: mioma uteric, estrogen hormon, GnRH agonis, hysterectomy


PENDAHULUAN
Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos
yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos,
jaringan pengikat fibroid dan kolagen.
1,2

Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang
terbanyak pada organ reproduksi wanita.
Kejadian mioma uteri sebesar 20 40% pada
wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dan
sering menimbulkan gejala klinis berupa
menorrhagia dan dismenorea. Selain itu mioma
juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus
urinarius, sehingga dapat menimbulkan
gangguan berkemih maupun tidak dapat
menahan berkemih.
2

Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan
dengan pemberian obat-obatan (medisinalis)
maupun secara operatif. Pemberian GnRH
analog merupakan terapi medisinal yang
bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan
yang terjadi dan mengurangi ukuran mioma.
2

Penatalaksanaan operatif terhadap gejala-
gejala yang timbul atau adanya pembesaran
massa mioma adalah histerektomi. Di Amerika
Serikat, diperkirakan 600.000 histerektomi
dilakukan tiap tahunnya. Dengan semakin
berkembangnya tehnologi kedokteran, tindakan
operatif pada mioma uteri dapat dilakukan
dengan bantuan alat laparoskopi maupun
histeroskopi.
4


DEFINISI
Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos
yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos,
jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah
254 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005
Budi R. Hadibroto Mioma Uteri
untuk mioma uteri antara lain fibromioma,
miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma,
fibroma dan fibroid.
2

ETIOLOGI
Mioma uteri yang berasal dari sel otot
polos miometrium, menurut teori onkogenik
maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2
faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor-
faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma
uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari
penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase
dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal
dari jaringan yang uniseluler. Transformasi
neoplastik dari miometrium menjadi mioma
melibatkan mutasi somatik dari miometrium
normal dan interaksi kompleks dari hormon
steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi
somatik ini merupakan peristiwa awal dalam
proses pertumbuhan tumor.
2,5

Tidak didapat bukti bahwa hormon
estrogen berperan sebagai penyebab mioma,
namun diketahui estrogen berpengaruh dalam
pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari
reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih
tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya
namun konsentrasinya lebih rendah dibanding
endometrium. Hormon progesteron
meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada
wanita muda namun mekanisme dan faktor
pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara
pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran
tumor dengan cara down-regulation apoptosis
dari tumor. Estrogen berperan dalam
pembesaran tumor dengan meningkatkan
produksi matriks ekstraseluler.
2,3


PATOLOGI
Mioma uteri umumnya bersifat multiple,
berlobus yang tidak teratur maupun berbentuk
sferis.
Mioma uteri biasanya berbatas jelas dengan
miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan
enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan
mudah dari jaringan miometrium disekitarnya.
Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan
transversal berwarna lebih pucat dibanding
miometrium disekelilingnya, halus, berbentuk
lingkaran dan biasanya lebih keras dibanding
jaringan sekitar, dan terdapat pseudocapsule.
2,3
Mioma dapat tumbuh disetiap bagian dari
dinding uterus. Mioma intramural adalah mioma
yang terdapat didalam dinding uterus.
Mioma submukosum merupakan mioma yang
terdapat pada sisi dalam dari kavum uteri dan
terletak dibawah endometrium. Mioma
subserous adalah mioma yang terletak di
permukaan serosa dari uterus dan mungkin akan
menonjol keluar dari miometrium. Mioma
subserous tidak jarang bertangkai dan menjadi
mioma geburt. Bila mioma subserous tumbuh ke
arah lateral dan meluas diantara 2 lapisan
peritoneal dari ligamentum latum akan menjadi
mioma intraligamenter.
2,4


GEJALA KLINIS
Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya
terjadi pada 35 50% pasien. Gejala yang
disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada
lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan
tanda yang paling sering adalah :

1. Perdarahan uterus yang abnormal.
Perdarahan uterus yang abnormal
merupakan gejala klinis yang paling sering
terjadi dan paling penting. Gejala ini terjadi
pada 30% pasien dengan mioma uteri.
Wanita dengan mioma uteri mungkin akan
mengalami siklus perdarahan haid yang
teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan
atau metrorrhagia sering terjadi pada
penderita mioma uteri. Perdarahan abnormal
ini dapat menyebabkan anemia defisiensi
besi.

Pada suatu penelitian yang mengevaluasi
wanita dengan mioma uteri dengan atau
tanpa perdarahan abnormal, didapat data
bahwa wanita dengan perdarahan abnormal
secara bermakna menderita mioma
intramural (58% banding 13%) dan mioma
submukosum (21% banding 1%) dibanding
dengan wanita penderita mioma uteri yang
asimptomatik. Patofisiologi perdarahan
uterus yang abnormal yang berhubungan
dengan mioma uteri masih belum diketahui
dengan pasti. Beberapa penelitian
menerangkan bahwa adanya disregulasi dari
beberapa faktor pertumbuhan dan reseptor-
reseptor yang mempunyai efek langsung
pada fungsi vaskuler dan angiogenesis.
Perubahan-perubahan ini menyebabkan
kelainan vaskularisasi akibat disregulasi
struktur vaskuler didalam uterus.
2,6

Tabel 1.
dikutip dari 7
Mekanisme Perdarahan Abnormal pada Mioma Uteri
1. Peningkatan ukuran permukaan endometrium.
2. Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus.
3. Gangguan kontraktilitas uterus.
4. Ulserasi endometrium pada mioma submukosum.
5. Kompresi pada pleksus venosus didalam
miometrium.

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005 255
Tinjauan Pustaka
2. Nyeri panggul
Mioma uteri dapat menimbulkan nyeri
panggul yang disebabkan oleh karena
degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi,
torsi dari mioma yang bertangkai maupun
akibat kontraksi miometrium yang
disebabkan mioma subserosum. Tumor yang
besar dapat mengisi rongga pelvik dan
menekan bagian tulang pelvik yang dapat
menekan saraf sehingga menyebabkan rasa
nyeri yang menyebar ke bagian punggung
dan ekstremitas posterior.
2

3. Penekanan
Pada mioma uteri yang besar dapat
menimbulkan penekanan terhadap organ
sekitar. Penekanan mioma uteri dapat
menyebabkan gangguan berkemih, defekasi
maupun dispareunia. Tumor yang besar juga
dapat menekan pembuluh darah vena pada
pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan
menimbulkan edema pada ekstremitas
posterior.
2


4. Disfungsi reproduksi
Hubungan antara mioma uteri sebagai
penyebab infertilitas masih belum jelas.
Dilaporkan sebesar 27 40% wanita dengan
mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma
yang terletak didaerah kornu dapat
menyebabkan sumbatan dan gangguan
transportasi gamet dan embrio akibat
terjadinya oklusi tuba bilateral.
Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan
kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya
diperlukan untuk motilitas sperma didalam
uterus.
Perubahan bentuk kavum uteri karena
adanya mioma dapat menyebabkan
disfungsi reproduksi.
Gangguan implantasi embrio dapat terjadi
pada keberadaan mioma akibat perubahan
histologi endometrium dimana terjadi atrofi
karena kompresi massa tumor.
7


Tabel 2.
dikutip dari 7
Mekanisme Gangguan Fungsi Reproduksi dengan
Mioma Uteri
1. Gangguan transportasi gamet dan embrio.
2. Pengurangan kemampuan bagi pertumbuhan
uterus.
3. Perubahan aliran darah vaskuler.
4. Perubahan histologi endometrium.

DIAGNOSIS
Hampir kebanyakan mioma uteri dapat
didiagnosa melalui pemeriksaan bimanual rutin
maupun dari palpasi abdomen bila ukuran
mioma yang besar. Diagnosa semakin jelas bila
pada pemeriksaan bimanual diraba permukaan
uterus yang berbenjol akibat penonjolan massa
maupun adanya pembesaran uterus.
Pemeriksaan sonografi pelvik dan magnetic
resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi
mioma uteri.
2


PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan mioma uteri
dibagi atas 2 metode :

1. Terapi medisinal (hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing
hormon (GnRH) agonis memberikan hasil
untuk memperbaiki gejala-gejala klinis
yang ditimbulkan oleh mioma uteri.
Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk
mengurangi ukuran mioma dengan jalan
mengurangi produksi estrogen dari ovarium.
Dari suatu penelitian multisenter didapati
data pada pemberian GnRH agonis selama
6 bulan pada pasien dengan mioma uteri
didapati adanya pengurangan volume
mioma sebesar 44%. Efek maksimal
pemberian GnRH agonis baru terlihat
setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya
tidak terjadi pengurangan volume mioma
secara bermakna.
8
Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan
tindakan pembedahan akan mengurangi
vaskularisasi pada tumor sehingga akan
memudahkan tindakan pembedahan.
Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi
oral dan preparat progesteron akan
mengurangi gejala perdarahan uterus yang
abnormal namun tidak dapat mengurangi
ukuran dari mioma.
8

2. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan pada mioma uteri
dilakukan terhadap mioma yang
menimbulkan gejala. Menurut American
College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) dan American Society for
Reproductive Medicine (ASRM) indikasi
pembedahan pada pasien dengan mioma
uteri adalah :
9

1. Perdarahan uterus yang tidak respon
terhadap terapi konservatif.
2. Sangkaan adanya keganasan.
3. Pertumbuhan mioma pada masa
menopause.
4. Infertilitas karena gangguan pada cavum
uteri maupun karena oklusi tuba.
5. Nyeri dan penekanan yang sangat
menganggu.
256 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005
Budi R. Hadibroto Mioma Uteri
6. Gangguan berkemih maupun obstruksi
traktus urinarius.
7. Anemia akibat perdarahan.

Tindakan pembedahan yang dilakukan
adalah miomektomi maupun
histerektomi.
3,9,10


a. Miomektomi
Miomektomi sering dilakukan pada wanita
yang ingin mempertahankan fungsi
reproduksinya dan tidak ingin dilakukan
histerektomi. Dewasa ini ada beberapa
pilihan tindakan untuk melakukan
miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi
dari mioma. Tindakan miomektomi dapat
dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi
maupun dengan laparoskopi.
10,11

Pada laparotomi, dilakukan insisi pada
dinding abdomen untuk mengangkat mioma
dari uterus.
Keunggulan melakukan miomektomi adalah
lapangan pandang operasi yang lebih luas
sehingga penanganan terhadap perdarahan
yang mungkin timbul pada pembedahan
miomektomi dapat ditangani dengan segera.
Namun pada miomektomi secara laparotomi
resiko terjadi perlengketan lebih besar,
sehingga akan mempengaruhi faktor
fertilitas pada pasien. Disamping itu masa
penyembuhan paska operasi juga lebih lama,
sekitar 4 6 minggu.
3,11

Pada miomektomi secara histeroskopi
dilakukan terhadap mioma submukosum
yang terletak pada kavum uteri. Pada
prosedur pembedahan ini ahli beda
memasukkan alat histeroskop melalui
serviks dan mengisi kavum uteri dengan
cairan untuk memperluas dinding uterus.
Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang
terdapat pada histeroskop untuk mengangkat
mioma submukosum yang terdapat pada
kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah
masa penyembuhan paska operasi (2 hari).
Komplikasi operasi yang serius jarang
terjadi namun dapat timbul perlukaan pada
dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit
dan perdarahan.
12

Miomektomi juga dapat dilakukan dengan
menggunakan laparoskopi. Mioma yang
bertangkai diluar kavum uteri dapat
diangkat dengan mudah secara laparoskopi.
Mioma subserosum yang terletak didaerah
permukaan uterus juga dapat diangkat
secara laparoskopi. Tindakan laparoskopi
dilakukan dengan ahli bedah memasukkan
alat laparoskop kedalam abdomen melalui
insisi yang kecil pada dinding abdomen.
Keunggulan laparoskopi adalah masa
penyembuhan paska operasi yang lebih
cepat antara 2 7 hari.
Resiko yang terjadi pada pembedahan
laparoskopi termasuk perlengketan, trauma
terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium,
rektum serta perdarahan. Sampai saat ini
miomektomi dengan laparoskopi merupakan
prosedur standar bagi wanita dengan mioma
uteri yang masih ingin mempertahankan
fungsi reproduksinya.
11,12


b. Histerektomi
Tindakan pembedahan untuk mengangkat
uterus dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu
dengan pendekatan abdominal (laparotomi),
vaginal, dan pada beberapa kasus secara
laparoskopi. Tindakan histerektomi pada
mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus.
Tindakan histerektomi pada pasien dengan
mioma uteri merupakan indikasi bila
didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia,
keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan
ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12
14 minggu.
13

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan
dengan 2 cara yaitu total abdominal
histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal
histerektomi (STAH). Pemilihan jenis
pembedahan ini memerlukan keahlian
seorang ahli bedah yang bertujuan untuk
kepentingan pasien. Masing-masing
prosedur histerektomi ini memiliki
kelebihan dan kekurangan. Subtotal
abdominal histerektomi dilakukan untuk
menghindari resiko operasi yang lebih besar
seperti perdarahan yang banyak, trauma
operasi pada ureter, kandung kemih, rektum.
Namun dengan melakukan STAH, kita
meninggalkan serviks, dimana kemungkinan
timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi.
Dengan meninggalkan serviks, menurut
penelitian Kilkku, 1983 didapat data bahwa
terjadinya dyspareunia akan lebih rendah
dibanding yang menjalani TAH, sehingga
tetap mempertahankan fungsi seksual.
Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul
pada tungkul vagina dapat menjadi sumber
timbulnya sekret vagina dan perdarahan
paska operasi dimana keadaan ini tidak
terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
13

Histerektomi juga dapat dilakukan melalui
pendekatan dari vagina, dimana tindakan
operasi tidak melalui insisi pada abdomen.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005 257
Tinjauan Pustaka
Secara umum histerektomi vaginal hampir
seluruhnya merupakan prosedur operasi
ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang
dibuka sangat minimal sehingga trauma
yang mungkin timbul pada usus dapat
diminimalisasi. Oleh karena pendekatan
operasi tidak melalui dinding abdomen,
maka pada histerektomi vaginal tidak
terlihat parut bekas operasi sehingga
memuaskan pasien dari segi kosmetik.
13

Selain itu kemungkinan terjadinya
perlengketan paska operasi juga lebih
minimal. Masa penyembuhan pada pasien
yang menjalani histerektomi vaginal lebih
cepat dibanding yang menjalani
histerektomi abdominal.
Dengan berkembangnya tehnik dan alat-alat
kedokteran, maka tindakan histerektomi kini
dapat dilakukan dengan menggunakan
laparoskopi. Prosedur operasi dengan
laparoskopi dapat berupa miolisis. Miolisis
adalah prosedur operasi invasif yang
minimal dengan jalan menghantarkan
sumber energi yang berasal dari laser The
neodynium:yttrium aluminium garnet
(Nd:YAG) ke jaringan mioma, dimana akan
menyebabkan denaturasi protein sehingga
menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis
didalam jaringan yang diterapi. Miolisis
perlaparoskopi efektif untuk mengurangi
ukuran mioma dan menimbulkan
devaskularisasi mioma akan mengurangi
gejala yang terjadi. Miolisis merupakan
alternatif terapi prosedur miomektomi.
11

Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma
juga dapat dilakukan dengan laparoskopi.
Salah satu tujuan melakukan histerektomi
laparoskopi adalah untuk mengalihkan
prosedur histerektomi abdominal kepada
histerektomi vaginal atau histerektomi
laparoskopi secara keseluruhan. Ada
beberapa tehnik histerektomi laparoskopi.
Pertama adalah histerektomi vaginal dengan
bantuan laparoskopi (Laparoscopically
assisted vaginal histerectomy/LAVH).
Pada prosedur ini tindakan laparoskopi
dilakukan untuk memisahkan adneksa dari
dinding pelvik dan memotong mesosalfing
kearah ligamentum kardinale dibagian
bawah. Pemisahan pembuluh darah uterina
dilakukan dari vagina. Kedua, pada tahun
1991 Semm memperkenalkan tehnik classic
intrafascial serrated edged
macromorcellated hysterectomy (CISH)
tanpa colpotomy. Prosedur ini merupakan
modifikasi dari STAH, dimana lapisan
dalam dari serviks dan uterus direseksi
menggunakan morselator. Dengan prosedur
ini diharapkan dapat mempertahankan
integritas lantai pelvik dan mempertahankan
aliran darah pada pelvik untuk mencegah
terjadinya prolapsus.
Keunggulan dari CISH adalah mengurangi
resiko trauma pada ureter dan kandung
kemih, perdarahan yang lebih minimal,
waktu operasi yang lebih cepat, resiko
infeksi yang lebih minimal dan masa
penyembuhan yang cepat.
11,15

Dari tulisan ini dapat disimpulkan bahwa
terapi yang terbaik untuk mioma uteri
adalah melakukan histerektomi. Dari
berbagai pendekatan, prosedur histerektomi
laparoskopi memiliki kelebihan dimana
resiko perdarahan yang lebih minimal, masa
penyembuhan yang lebih cepat dan angka
morbiditas yang lebih rendah dibanding
prosedur histerektomi abdominal.

DAFTAR PUSTAKA
1. American Society for Reproductive
Medicine. Uterine fibroids: A guide for
patients. Available at: http://www.asrm. org
2. Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS,
Pernoll ML. Leiomyoma of the uterus. In:
Current obstetric & Gynecologic diagnostic
& treatment, Decherney AH, Nathan L,
editors. Ninth edition. Lange Medical
Books, New York, 2003.p: 693 701.
3. Thompson JD, Rock JA. Leiomyomata uteri
and myomectomy. In: Te Lindes Operative
Gynecology, Rock JA, Thompson JD,
editors. Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, 1997. p: 731 70.
4. Wattiez A, Cohen SB, Selvaggi L.
Laparoscopy hysterectomy. Curr Opin
Obstet Gynecol 2002;14:417 22.
5. Benda JA. Pathology of smooth muscle
tumor of the uterine corpus. Clin Obstet and
Gynecol 2001;44:350 63.
6. Guaraccia MM, Rein MS. Traditional
surgical approaches to uterine fibroids:
abdominal myomectomy and hysterectomy.
Clin Obstet and Gynecol 2001;44:385
400.
7. Stoval DW. Clinical symptomatology of
uterine leiomyoma. Clin Obstet Gynecol
2001;44:364 - 71
258 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005
Budi R. Hadibroto Mioma Uteri
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 No. 3 September 2005 259
8. Baziad A. Endokrinologi ginekologi. Edisi
kedua. Media Aesculapius, Jakarta, 2003. p:
151 57.
9. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB.
Laparoscopic myomectomy for
symptomatic uterine myomas. Fertil Steril
2005;83(1): 1 22.
10. Namnoum AB, Murphy AA. Diagnostic and
operative laparoscopy. In: Te Lindes
Operative Gynecology, Rock JA, Thompson
JD, editors. Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, 1997. p: 389 413.
11. Falcone T. Bedaiwy MA. Minimally
invasive management of uterine fibroids.
Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:401
07.
12. Tulandi T. Modern surgical approaches to
female reproductive tract. Hum Reprod
Update 1996;2(5):419 427.
13. Thompson JD, Warshaw J. Hysterectomy.
In: Te Lindes Operative Gynecology, Rock
JA, Thompson JD, editors. Lippincott-
Raven Publishers, Philadelphia, 1997. p:
771 -854.
14. Seinera P, Farina C, Todros T. Laparoscopic
myomectomy and subsequent pregnancy:
results in 54 patients. Hum Reprod
2000;15(9):1993 -96.
15. Goldfarb HA. Removing uterine fibroids
laparoscopically. Available at:
http://www.obgyn.net