REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR REGISTRASI OBAT DAN PRODUK BIOLOGI
DOKUMEN RAHASIA
Diisi Oleh Badan POM
No Pendaftaran
Tanggal Penerimaan
dd / mm / yyyy
Kode Evaluasi
Sub Kode Evaluasi
A. URAIAN OBAT
#)
Kategori registrasi
Jenis obat
*)
Baru
Copy
Produk Biologi
Jenis Produk
*)
Produk Tunggal
Produk Kombinasi
Golongan obat
Nama Obat
*)
Keras
Bebas
Bebas terbatas
Kekuatan
Narkotika
Satuan
Psikotropika
Bentuk Sediaan
Kelas Terapi
Kemasan
(Jenis dan Deskripsi)
Besar Kemasan
Kode ATC
*) : Pilih salah satu
Bentuk Sediaan, Kekuatan, Kemasan lain
Bentuk Sediaan Kekuatan Jenis Kemasan Besar Kemasan NIE
*)
Masa laku NIE
*) : NIE : Nomor Izin Edar
B. KETERANGAN LENGKAP PENDAFTAR
#)
Nama Pendaftar
Alamat Pendaftar Nama jalan dan nomor Kota Negara
Alamat Surat-menyurat Nama jalan dan nomor Kota Negara
Nomor telepon & fax E-mail
Lidomisin
Injeksi
60/1000
mg
Analgesik
Borosilikat
Ampul borosilikat bening
Dus, 6 ampul @ 3 mL
1 Registrasi Obat Baru
PT. TETRAPHARM
Jln. Akasia II Blok A9-5 Delta Bekasi Bekasi
Indonesia
Jln. Kebon Jeruk 18/6 Jakarta 11160 Jakarta Indonesia
(021) 281122
tetrapharm@tertra.net.id
USA
C. STATUS PRODUKSI
#)
Status Produksi
*)
Produksi dalam negeri Produksi sendiri
Produksi berdasarkan kontrak
Produksi berdasarkan lisensi
Impor
Obat ditujukan hanya untuk ekspor
*)
Nama Pemberi lisensi
Alamat Pemberi lisensi
Produsen
Nama
D. FORMULA
#)
1. Zat Aktif
Satuan Dosis
CAS NO. Nama Jumlah Satuan Sumber hewan/manusia Produsen DMF
**)
Negara Produsen
3810-74-0
2. Zat Tambahan
CAS NO. Nama Jumlah Satuan Sumber hewan/manusia Fungsi Produsen Negara Produsen
3. Pelarut
CAS NO. Nama Jumlah Satuan Sumber hewan/manusia Produsen Negara Produsen
**) : Diisi bila DMF dipersyaratkan dan tersedia.
Nama Jalan dan Nomor
Kota Negara
Ya Tidak
Nama Jalan dan Nomor
Alamat
Kota SMF ##)
Negara CPOB Fungsi/ Peran
*) Pilih Salah Satu
73-78-9 Lidokain HCl 60 mg
mg 1000 Streptomisin Sulfat Sigma-Aldrich
Sigma-Aldrich USA
Na Sitrat Dihidrat
Fenol
Na Metabisulfit
mg
mg
mg
PT. Banyu Segara
PT. Banyu Segara
PT. Banyu Segara
Indonesia
Indonesia
Indonesia
6132-04-3
108-95-2
7681-18-5
30,00
6,25
5,00
Antioxidant, pH adjuster
Preservative
Antioxidant
7732-18-5
Aqua Pro Injeksi Ad 3,00 mL
USA
PT. Banyu Segara
Indonesia
G. CARA PENYIMPANAN DAN BATAS KADALUARSA
Cara Penyimpanan
Batas Kadaluarsa
Batas Kadaluarsa setelah kemasan
dibuka/rekonstitusi
*)
*) : Diisi untuk bentuk sediaan tertentu, misalnya tetes mata (setelah kemasan dibuka) atau serbuk liofilisasi untuk rekonstitusi (setelah obat di rekonstitusi)
H. STATUS REGISTRASI DI NEGARA LAIN
*)
##)
Negara Status Registrasi Tanggal Persetujuan Golongan Obat
*) : Diisi hanya untuk Obat Baru, Produk Biologi dan Obat Copy Impor
I. INFORMASI PATEN
*)
##)
Judul Paten Nomor Penerimaan Paten Tanggal Penerimaan Paten
J.
*)
: Jika ada
RIWAYAT REGISTRASI
Kategori registrasi
##)
Tanggal Pengajuan
Tanggal
Persetujuan
NIE
Masa berlaku NIE
K. KETERANGAN SISTEM PENOMORAN BETS
L. INFORMASI HARGA
Kemasan HNA
*)
HET
**)
*) : HNA : Harga Netto Apotek
**) : HET : Harga Eceran Tertinggi
M. KOMITMEN YANG HARUS DIPENUHI
Simpan pada suhu 5-8
o
C terlindung dari cahaya
Februari 2017
L bentuk sediaan (L = cair); 1 jenis produk (1 = injeksi); 02 bulan produksi (Februari); 14 tahun produksi (2014); 05 jumlah per bets (05 = 100.000)
01 bets ke-1
Ampul Rp 30.000,00 tiap dus Rp 47.500,00 tiap dus
N. DOKUMEN TEKNIS
Jenis Format Dokumen
*)
ACTD ICH CTD
Jumlah ordner/map Jumlah Salinan
BAGIAN I : Dokumen Administratif dan Informasi Produk
BAGIAN II : Dokumen Mutu
BAGIAN III : Dokumen Nonklinik
BAGIAN IV : Dokumen Klinik
*) : Pilih salah satu
O. KETERANGAN PETUGAS REGISTRASI
Nama
Jabatan
Alamat
Nomor telepon & fax
Nomor telepon genggam
E-mail
38
1 rangkap
1 rangkap
NA
NA
78
-
-
Deny Indarto, S.Farm.,Apt
Staff Pengawasan Registrasi Obat
Jln. Margonda Raya no. 68
(022) 543298
0812-567-234
Deny.indarto@gmail.com