LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA

CARSINOMA MAMMAE Di BANGSAL MAWAR II
RSUD Dr. MOEWARDI



DI SUSUN
FRISCHA PRIMA YULNIA
J.230.123.074




PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013



LAPORAN KASUS KELOLAAN CARSINOMA MAMMAE
PADA NY.S DI BANGSAL MAWAR II
RSUD DR.MOEWARDI

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI
1. KLIEN
Nama : Ny.S
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Wonogiri
Sumber Informasi : Status dan Klien
Tanggal Pengkajian : 01-01-2013
Tanggal masuk RS : 30-12-2012
No CM : 01168109
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.R
Umur : 42 tahun
Alamat : Wonogiri
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Klien mengeluh terdapat benjolan di daerah payudara kanan sejak 2
yahun yang lalu,benjolan tersebut dirasa sangat nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh terdapat benjolan di daerah payudara kanan sejak 2 tahun
yang lalu dan dirasa sangat nyeri, keadaan klien composmentis dengan
jumlah GCS 14 ( E4V5M6 )
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sejak 2 tahun yang lalu terdapat benjolan di bagian
payudara kanan sebelum masuk RSDM kllien menjalani pengobatan
herbal selama 7 bulan, dan selama 7 bulan itu klien tidak rutin menjalani
kontrol di RS, sejak 2 tahun yang lalu klien sudah djelaskan oleh dokter
bahwa penyakit yang sedang diderita klien merupakan kanker ganas dan
harus menjalani operasi untuk pengangkatan payudar tetapi klien dan
keluarga menolak untuk menjalani operasi. Dan sekarang klien dirawat
untuk menjalani kemoterapi yang pertama di RSDM
4. Riwayat Kasus Kelolaan

NO TANGGAL DIAGNOSA MEDIS PEMERIKSAAN
MEDIS
TERAPI
1. 31-12-2012 CA MAMMAE Pemeriksaan lab
dengan hasil
Hemoglobin: 9,2
g/dl ( 12,0-15,6
g/dl )

Pemberiaan
tranfusi darah 1
PRC 1 kolf pada
tanggal
31-12-2012

C. PENGKAJIAAN SAAT INI
1. Faktor Pencetus
Klien memiliki riwayat penyakit keluarga yang sama dengan klien
2. Lama Keluhan
Benjolan pada payudara kanan sejak 2 tahun yang lalu dan benjolan
tersebut sudah mulai dirasakan sangat nyeri
3. Timbul Keluhan
Keluhan yang dirasakan bertahap sejak 2 tahun yang lalu, nyeri yang
dirasakan saat ini frekuensinya hilang timbul
4. Faktor Yang Memperberat
Klien mengatakan akan merasakan sangat nyeri apabila banyak
melakukan aktifitas
5. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit berkurang baik
tradisonal maupun modern
Klien sejak 7 bulan terakhir menjalani terapi herbal tetapi klien selama
menjalani pengobatan herbal tidak pernah kontrol rutin ke RS,
Pengobatan yang dilakukan kurang berhasil

D. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernnah dialami :
a. Anak-anak
Klien mengatakan pada saat kecil klien hanya mengalami batuk
pilek biasa
b. Kecelakaan
Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu klien pernah menjalani
perwatan di RSDM
d. Operasi
Klien mengatakan belum pernah menjalani operasi
2. Alergi
Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan
maupun obat-obatan
3. Imunisasi
Klien mengatakan pada saat kecil sudah pernah di imunisasi, imunisasi
klien dirasa sudah lengkap
4. Kebiasaan
Klien tidak mengkonsumsi kopi ataupun rokok, klien suka minum teh
anget setiap pagi.
5. Obat-obatan
Klien sejak 7 bulan yang lalu menjalani pengobatan herbal akan tetapi
pengobatan yang dilakukan kurang berhasil
E. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Nutrisi
Sebelum masuk RS klien tidak mengalami gangguan nutrisi klien selalu
makan banyak, BB sebelum masuk RS adalah 65 kg. klien dirumah makan
nasi bserta lauk pauk dengan frekuensi 2x sehari, semua makan disukai
tidak memiliki makanan pantangan, setelah dirawat di RSDM klien makan
banyak porsi rumah sakit habis BB selama di rawat di RSDM 65 kg. iet
yang diberikan pada pasien nasi lauk, nafsu makan baik tidak mual
muntah kebutuhan ADL makan mandiri
2. Cairan
Sebelum masuk RS klien mengkonsumsi air minum 5 gelas/ hari. Klien
suka mengkonsumsi the anget di pagi hari klien jarang minum air putih,
setelah dirawat di RSDM frekuensi minum klien jarang konsumsi klien 3
gelas / hari, turgor kulit terlihat kering, klien terpasang IV line jenis RL
dan D5% 20 tpm

F. POLA ELIMINASI
1. Eliminasi Bowel
Frekuensi 1x sehari, tidak menggunakan pencahar waktu eliminasi bowel
pada pagi hari, warna kuning tidak terdapat darah, konsistensi padat dank
eras klien tidak mengalami gangguan eliminasi bowel, kebutuhan
pemenuhan ADL bowel dengan bantuan
2. Eliminasi Bladder
Frekuensi 6x sehari, tidak menggunnakan pencahar, warna kuning
keruh tidak terdapat darah, tidak terdapat gangguan eliminasi bladder,
bladder terasa penuh sak BAK, tidak memiliki riwayat penyakit batu
ginjal, tidak menggunakan kateter, kebutuhan pemenuhan ADL bladder
dengan bantuan

G. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
1 Aktifitas
Pekerjaan klien seorang ibu rumah tangga klien tidak pernah melakukan
olahraga, klien tidak menggunakan alat bantu kemampuan melakukan
ROM aktif, klien tidak sedang dilakukan traksi ataupun gips
2 Oksigenasi
Klien tidak terpasang oksigen, klien tidak mengalami sesak nafas,
frekuensi intermiten, klien tidak sedang batuk, tidak terdapat sputum klien
merasakan nyeri dada dikarenakan nyeri pada bagian benjolan payudara
kanannya

NO KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4
1 Makan / minum V
2 Mandi V
3 Toileting V
4 Berpakaian V
5 Mobilitas di tempat tidur V
6 Berpindah V
7 Ambulasi / ROM V
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 ; di bantu orang lain
3 : di bantu orang lain dan alat
4 : tergantung total



H. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
Lama tidur klien selama berada di RSDM 5-6 jam / hari, klien juga tidur siang, klien
mengalami kesulitan tidur, alasanya karena kondisi bangsal yang rame dan berisik
yang membuat klien tidak dapat tidur selama di RS, klien merasa sulit tidur saat
menjelang tidur, dank lien merasa tidak segar saat bangun tidur.

I. POLA PERCEPTUAL
1. Penglihatan
Ukuran pupil 2-3 ml, isokor, reaktif terhadap cahaya, apabila ada cahaya
mengecil, akomodasi 10-20 cm, bentuk bulat, konjungtiva anemis, sclera
tidak ikterik, fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu,
belum pernah melakukan operasi mata, tidak terjadi tanda-tanda radang
2. Pendengaran
Tidak mengalami gangguan pendengaran, bentuk simetris antara kanan
dan kiri, tidak terjadi pendarahan pada bagian tellingga
3. Pengecapan
Tidak terdapat lesi di dalam mulut, bentuk simetris, mukosa bibir lembab
tidak kotor, tidak mengalami gangguan atau kesulitan berbicara, tidak
terjadi kesulitan menelan
4. Penciuman
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tampak kotor, tidak terdapat sinus,
tidak ada cuping hidung, tidak terpasang 0, tidak terjadi pendarahan
5. Sensasi
Warna kulit coklat, integritas kulit kering, turgor kulit baik ( kembali < 3
detik ), cappilery refill baik, tidak ada kelainan kulit, terdapat luka Ca
Mammae pada bagian payudara kanan dengan diameter 1,5 cm





J. POLA PERSEPSI DIRI
1. Terhadap Sakit
Klien menggap sakit yang sedang diderita merupakan cobaan yang di
berikan oleh Allah SWT, dank lien berharap bisa kembali sembuh dan
dapat berkumpul kembali dengan keluarga di rumah
2. Kecemasaan
Klien mengatakan takut akan dilakukan kemoterapi yang pertama pada
dirinya
3. Konsep diri
Klien mengatakan malu terhadap suaminya karena memiliki penyakit
yang sedang di derita

K. POLA SEKSUALITAS DAN REPRODUKSI
Klien tidak sedang hamil, payudara simetris akan tetapi terdapat luka Ca Mammae
pada payudara kanan dengan diameter luka 1,5 cm dan terdapat benjolan pada
bagian payudara kanan, tidak terjadi pendarahan, klien tidak mengalami keputihan,
tidak sedang menggunakan kateter, klien mengalami menstruasi secara teratur dan
berkala, klien menggunakan alat kontrasepsi suntik

L. POLA PERAN-HUBUNGAN
1. Komunikasi
Klien terlihat kooperatif, klien tidak mengalami gangguan komunikasi
terhadap orang lain
2. Hubungan dengan orang lain
Keluarga mengatakan bahwa klien merupakan orang yang gampang
bersosialisasi dengan orang lain baru di kenal dan klien juga bersosialisasi
dengan tetangga baik
3. Kemampuan keuangan
Klien hanya bekerja dirumah, suami klien hanya seorang buruh, tinggal
serumah dengan 3 orang anak mereka, kemampuan keuangan klien
termasuk cukup


M. POLA MANAJEMEN KOPING-STRESS
Klien mengatakan selallu merepotkan anak dan suaminya karena klien sering sakit-
sakitan dan penyakit yang diderita tidak kunjung sembuh, dan pengeluaran yang
dikeluarkan untuk klien terhadap penyakitnya tidak cukup sedikit

N. POLA NILAI DAN KEYAKINAN ( SPIRITUAL )
Klien beragama islam selama menjalani perawatan di RSDM klien selalu melakukan
shalat 5 waktu diatas tempat tidur secara teratur, klien berharap agar segera di beri
kesembuhan terhadap penyakitnya oleh Allah SWT

O. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran klien compos metris dengan total GCS 15 ( E4V5M6 ),
klien mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan, terdapat luka Ca
Mammae pada bagian payudara kanan dengan diameter 1,5 cm
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,3 C
2. Kesadaran
Tingkat kesadaran klien compos metris dengan total GCS 15
(E4VV5M6), tidak terjadi disorientasi, tidak terdapat tingkah laku
menyimpang, klien tidak memiliki riwayat epilepsy atau kejang, reflex
baik, kekuatan menggegam baik, pergerakan ekstremitas baik, klien dapat
menggerakan ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah
3. Kepala
Kepala berbentuk mesocephal, deformitas wajah baik, tidak terdapat
keluhan pada bagian kepala
4. Leher
Tidak terjadi kesulitan berbicara, tidak terjadi kesulitan menelan, tidak
ada kelainan bentuk,tidak ada luka, jalan nafas paten tanpa ada
penyumbatan secret, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
5. Thorax ( Paru )
a. Inspeksi
Tidak ada retradaksi dada,ekspansi teratur,tidak terdapat
pendarahan, klien mengatakan nyeri pada bagian dada akibat
nyeri yang dakibatkan luka Ca Mammae yang diderita, pola
nafas teratur
b. Palpasi
Fremitus vocal : getaran antara kanan dan kiri teraba sama
c. Perkusi
Suara paru sonor
d. Auskultasi
Suara paru vesikuler
6. Jantung
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak nampak, tidak terdapat distensi vena
jugularis, edema tidak ada, tidak terdapat baal, tidak terdapat
synope
b. Palpasi
Iktus cordis teraba kuat, nadi perifer 84x/menit,clubiing finger
180 derajat, cappilery refiil kembali < 3 detik
c. Perkusi
Tidak terjadi palpitasi, batas redup
d. Auskultasi
Bunyi jantung I dan bunyi jantung II tidak terdapat bunyi
jantung tambahan
7. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk datar, tidak terdapat benjolan atau jejas tidak terjadi
pendarahan
b. Auskultasi
Bising usus 18x/menit
c. Perkusi
tympani
d. Palpasi
Tidak terjadi pembesaran hati dan limpa, tidak terdapat
distensi abdomen
8. Genetalia
Klien tidak mengalami keputihan, produksi urin lebih dari 1200cc per 24
jam, tidak ada kelainan pada bagian genetalia, tidak ada gangguan
berkemih, eliminasi bowel frekuensi sehari sekali, tidak menggunakan
pencahar, warna kuning, tidak terdapat darah, konsistensi padat-keras
ADL bowel dengan bantuan, eliminasi bladder dengan frekuensi sering
warna kuning keruh, tidak terdapat darah, tidak sedang terpasang DC
9. Ekstremitas
a. Atas
Tidak ada edema, tidak ada luka pada bagian tangan kiri
maupun tangan kanan, tangan dapat bergerak bebas, pada
tangan kiri terpasang infus dengan cairan RL 20 tpm
b. Bawah
Tidak ada edema, tidak ada luka dan dapat bergerak bebas
pada kaki kiri maupun kaki kiri, turgor kulit kering
c. Kekuatan otot
5 5
5 5
d. Edema
- -

- -
P. PROGRAM TERAPI
1. Cairan infus dan terapi injeksi
Infus RL dan D5% 20 tpm
Inj. Dexametazone 1 ampul/12 jam
Inj.Cimitidin 1 ampul/8 jam
Inj.Ceftriaxzone 1gram/12 jam
Inj. Ranitidin 1 ampul 12/jam
2. Obat oral
Metochopramid 3x1
Vitamin B complex 2x1
Sulfas ferosus tab 1x1
Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM Tanggal 31-12-2012 Jam 14.20 wib





A
N
A
L
I
S
A

D
A
T
A

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,2 g/dl 12,0-15,6 g/dl
Hematokrit 29 % 33-45%
Leukosit 10,7 Ribu/ul 4,5-11,0 ribu/ul
Trombosit 513 Ribu/ul 150-450 ribu/ul
Eritrosit 3,41 Juta /ul 150-450 juta/ul
Golongan darah B
KIMIA KLINIK
GDS 97 Mg/dl 60-140 mg/dl
SGOT 14 U/L 0-35 U/L
SGPT 8 U/L 0-45 U/L
Kreatinin 0.5 Mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
Ureum 13 Mg/dl < 50 mg/dl
SEROLOGI
Hepatitis
HBSAg
Non reaktif
R. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds : klien mengatakan nyeri pada
bagian payudara sebelah
kanan
P : terdapat luka Ca Mammae
pada bagian payudara
sebelah kanan
Q : terasa panas dan senut-
senut
R : payudara sebelah kanan
S : skala nyeri 4-6
T : nyeri hilang timbul
Do :
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 35,3 c
RR : 20x/menit
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat menahan nyeri
- Klien terlihat menutupi area
yang sakit
Agen injuri fisik Nyeri akut
2. Ds : klien mengatakan nyeri pada
bagian luka yang terdapat di
payudara sebelah kanan
Do :
- Terdapat luka pada payudara
kanan
- Luas luka 1,5 cm
- Kulit sekitar luka berwarna
Perubahan sirkulasi,
adanya edema
destruksi jaringan
Kerusakan
integritas kulit
kemerahan
- Kulit payudara sekitar luka
mengkerut
3 Ds :
- klien mengatakan tidak
tahu apa yang harus di
lakukan terhadap lukanya
- klien mengatakan kalo
dirumah klien hanya
menutupi luka dengan
kapas atau kasa kering
Do :
- luas luka 1,5 cm
- kulit sekitar luka mengkerut
- Klien terlihat menahan sakit
- Luka terlihat kotor
Proses inflamasi Resiko tinggi
infeksi

S. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa aman nyaman nyeri berhubungan dengan agen injury fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi, adanya
edema dan destruksi jaringan
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses inflamasi