Anda di halaman 1dari 20

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Ny. B

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 45 tahun

Alamat

: Antasan Raden RT. 22 No. 35

RMK

: 1-11-51-12

Masuk RS

: 18 Agustus 2014

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Ruangan

: Alamanda

Keluhan utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:


Sesak dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sesak muncul terutama pada saat
pasien beraktivitas (bahkan saat pasien berjalan kaki beberapa meter) dan pada
malam hari. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dengan lendir berwarna
jernih yang terutama menyerang pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri
dada di bagian kiri dirasakan seperti ditekan dan ditusuk, serta menjalar ke bahu

18

dan lengan kiri. Nyeri dada menghilang dengan istirahat. Selain itu, pasien
mengeluhkan mual dan muntah, isi muntahan berupa lendir jernih atau makanan
yang telah dimakan. Pasien juga mengeluhkan lemas dan berkeringat dingin.
BAK/BAB normal, namun nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Penyakit serupa (-), HT (+), DM (-), Asma (-), TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit serupa (-), HT (+), DM (-), Asma (-), TB (-)
Faktor Risiko:
Merokok (-), makanan berlemak (+), alcohol (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

GCS

: 4-5-6

Tanda Vital

: Tekanan darah

: 120/90 mm/Hg

Nadi

: 155 x/menit

RR

: 32 x/menit

Suhu

: 36,7o C

Kulit

: Turgor baik, pucat (-)

Kepala & Leher

: Normosefali, peningkatan JVP (+), pembesaran KGB


leher (-/-)

Thorax/ dada
Paru

= Inspeksi: Simetris, retraksi (-), dada datar

19

Palpasi: Fremitus vokal simetris


Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler
Jantung

= Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.


Palpasi: Ictus cordis di ICS 5 LAAS
Perkusi: Redup batas kanan di ICS 4 LPSD dan kiri di
ICS 5 LAAS
Auskultasi: Holosistolik murmur di ICS 4 parasternal
kiri. Kualitas bunyi 3/6. Irama teratur.

Abdomen

: Asites (-)

Ekstremitas

: Pitting edema tungkai bawah (-/-)

Diagnosis
Diagnosis Banding

= - Heart Failure (HF)


- STEMI anterior (Infark Miokard Akut)
- Venticular Septal Defect (VSD)

Diagnosis Kerja

=-

HF

STEMI anterior (IMA)

Ventricular Septal Defect (VSD)

Pengobatan
Venflon (+)
Inj.

Furosemid 1-1-0

20

Clopidogrel 75 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Candesartan 1x8 mg

21

FOLLOW UP
18 Agustus 2014
Siang
S

: Sesak (-), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+)

: TD = 130/90 mmHg; N = 86 x/m; RR = 22 x/m; T = 36,2 C

Malam
S

: Sesak (-), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+)

: TD = 130/70 mmHg; N = 84 x/m; RR = 20 x/m; T = 36,0 C

22

19 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (-), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)

: TD = 120/90 mmHg; N = 82 x/m; RR = 20 x/m; T = 36,0 C


LP = 86 cm; BB = 68 kg; I = 1000 cc; O = 600 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-0-0
Ranitidine 2x1
Ceftriaxone 2x1

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Bisoprolol 1x1/4
Captopril 12,5 mg 3x1/2
ISDN 5 mg 3x1

Siang
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-)

: TD = 100/90 mmHg; N = 78 x/m; RR = 21 x/m; T = 36,6 C

Malam
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)

: TD = 100/90 mmHg; N = 80 x/m; RR = 22 x/m; T = 36 C

23

20 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-)

: TD = 110/80 mmHg; N = 76 x/m; RR = 24 x/m; T = 36,5 C


LP = 80 cm; BB = 57 kg; I = 2000 cc; O = 1000 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-0-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Bisoprolol 1x1/2
Captopril 12,5 mg 3x1/2
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1

Siang
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)

: TD = 120/80 mmHg; N = 100 x/m; RR = 24 x/m; T = 36,2 C

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-)

: TD = 110/80 mmHg; N = 88 x/m; RR = 21 x/m; T = 36,1 C

Malam

24

21 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-), nyeri
perut (+)

: TD = 120/80 mmHg; N = 90 x/m; RR = 23 x/m; T = 34,4 C


BB = 56 kg; LP = 79 cm; I = 800 cc; O = 600 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-0-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Bisoprolol 1x1/2
Captopril 12,5 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1

Siang
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (-/-)

: TD = 100/70 mmHg; N = 82 x/m; RR = 26 x/m; T = 35,0 C

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (-/-)

: TD = 110/80 mmHg; N = 83 x/m; RR = 24 x/m; T = 35,0 C

Malam

25

22 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-), pusing
(+)

: TD = 100/70 mmHg; N = 83 x/m; RR = 28 x/m; T = 35,0 C


BB = 56 kg; LP = 80 cm; I = 750 cc; O = 600 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-0-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 12,5 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1

Siang
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 100/80 mmHg; N = 88 x/m; RR = 28 x/m; T = 34,0 C

Malam
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 90/80 mmHg; N = 76 x/m; RR = 28 x/m; T = 34,7 C

26

23 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)

: TD = 100/70 mmHg; N = 76 x/m; RR = 32 x/m; T = 34,5 C


BB = 56 kg; LP = 79 cm; I = 700 cc; O = 650 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-0-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0

Siang
S

: Sesak (+), Nyeri dada (+), Batuk berdahak (+), mual/muntah (-/-), pusing
(+)

: TD = 190/80 mmHg; N = 78 x/m; RR = 34 x/m; T = 36,8 C

Malam
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 110/90 mmHg; N = 74 x/m; RR = 32 x/m; T = 35,5 C

27

24 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)

: TD = 110/90 mmHg; N = 76 x/m; RR = 34 x/m; T = 36,0 C


BB = 56 kg; LP = 79 cm; I = 1000 cc; O = 500 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-0-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0

Siang
S

: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<<), mual/muntah (+/-),
pusing (+)

: TD = 100/80 mmHg; N = 80 x/m; RR = 32 x/m; T = 36,2 C

Malam
S

: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 110/80 mmHg; N = 84 x/m; RR = 28 x/m; T = 36,0 C

28

25 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)

: TD = 110/90 mmHg; N = 84 x/m; RR = 32 x/m; T = 35,7 C


BB = 57 kg; LP = 80 cm; I = 1200 cc; O = 1500 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-1-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Captopril 25 mg 3x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0

Siang
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 100/90 mmHg; N = 84 x/m; RR = 32 x/m; T = 36,0 C

Malam
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 120/90 mmHg; N = 82 x/m; RR = 30 x/m; T = 36,4 C

29

26 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (<), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-),
pusing (+)

: TD = 110/80 mmHg; N = 78 x/m; RR = 20 x/m; T = 36,8 C


BB = 57 kg; LP = 78 cm; I = 660 cc; O = 600 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-1-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0

Siang
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (+), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 110/80 mmHg; N = 87 x/m; RR = 30 x/m; T = 36,1 C

Malam
S

: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 100/70 mmHg; N = 80 x/m; RR = 24 x/m; T = 36,3 C

30

27 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (+), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-),
pusing (<)

: TD = 110/90 mmHg; N = 74 x/m; RR = 20 x/m; T = 36,5 C


BB = 55 kg; LP = 78 cm; I = 700 cc; O = 800 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: venflon
Inj.

Furosemide 1-1-0

PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0

Siang
S

: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 90/70 mmHg; N = 74 x/m; RR = 22 x/m; T = 36,0 C

Malam
S

: Sesak (<), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (<), mual/muntah (+/-), pusing
(+)

: TD = 100/80 mmHg; N = 78 x/m; RR = 24 x/m; T = 35,5 C

31

28 Agustus 2014
Pagi
S

: Sesak (-), Nyeri dada (-), Batuk berdahak (-), mual/muntah (+/-), pusing
(<)

: TD = 110/80 mmHg; N = 84 x/m; RR = 22 x/m; T = 35,8 C


BB = 55 kg; LP = 79 cm; I = 600 cc; O = 480 cc

: STEMI anterior ekstensif (recent) + HF

: BLPL
PO.

Clopidogrel 75 mg 1x1
Candesartan 8 mg 1x1
ISDN 5 mg 3x1
Vitamin B12 2x1
Letonal 25 mg 0-1-0
Furosemid tab 2x1

32

HASIL LABORATORIUM

Tanggal 14 Agustus 2014


Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin
15.1
Leukosit
22.0
Eritrosit
5.02
Hematokrit
44.1
Trombosit
229
RDW-CV
13.8
MCV
87.9
MCH
30.0
MCHC
34.2
Gran%
68.6
Limfosit%
11.6
Gran#
15.1
Limfosit#
2.5
GLUKOSA DARAH
Gula Darah Sewaktu
264
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH
2794
CKMB
114
FAAL HATI
SGOT
329
SGPT
73
FAAL GINJAL
Ureum
60
Creatinin
1.3
ELEKTROLIT
Natrium
131.5
Kalium
3.7
Chlorida
97.8

Nilai Rujukan

Satuan

11.0 16.0
4.0-10.5
3.40-5.50
35.00 50.00
150 450
11.5 14.7
80.0 97.0
27 32
32.0 38.0
50.0-70.0
25.0-40.0
2.50-7.00
1.25-4.0

g/dl
ribu/ul
juta /u l
vol%
ribu /u l
%
Fl
pg
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul

<200

mg/dL

225-450
0-24

U/L
U/L

0-46
0-45

U/I
U/I

10-50
0.6-1.2

mg/dL
mg/dL

135-146
3.4-5.4
95-100

mmol/l
mmol/l
mmol/l

Nilai Rujukan

Satuan

Tanggal 14 Agustus 2014


Pemeriksaan

Hasil

33

HEMATOLOGI
Hemoglobin
13.6
Leukosit
18.5
Eritrosit
4.49
Hematokrit
39.6
Trombosit
170
RDW-CV
12.8
MCV
88.2
MCH
30.3
MCHC
34.3
Gran%
83.5
Limfosit%
10.8
Gran#
15.45
Limfosit#
2.0
GLUKOSA DARAH
Gula Darah Sewaktu
137
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH
3115
CKMB
14
FAAL GINJAL
Creatinin
3.8

34

11.0 16.0
4.0-10.5
3.40-5.50
35.00 50.00
150 450
11.5 14.7
80.0 97.0
27 32
32.0 38.0
50.0-70.0
25.0-40.0
2.50-7.00
1.25-4.0

g/dl
ribu/ul
juta /u l
vol%
ribu /u l
%
Fl
pg
%
%
%
ribu/ul
ribu/ul

<200

mg/dL

225-450
0-24

U/L
U/L

0.6-1.2

mg/dL

EKOKARDIOGRAFI

Penemuan :
-

Katup-katup normal

LA normal

RV normal

Tampak aneurisma pada IVS di dekat apex

LV dimensi dilatasi EDD 57,4 mm

LV fungsi sistolik menurun

Tampak VSD muskular pada daerah apex

Tak tampak thrombus LA/LV

Kesimpulan :
Menyokong VSD muscular/ rupture pada IVS di daerah apex dengan fungsi LV
menurun.

35

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS THORAX PA

Thoraks Foto PA
1. Cardiomegaly, Left Ventricle Hypertrophy
2. Bronchopneumonia

36

ELEKTROKARDIOGRAM

Kesimpulan:
Acute infark myocard
Iskhemik inferior

37