Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

OLEH : JAILANI
1102006135
IDENTITAS
NAMA : Ny. S
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 68 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
PENDIDIKAN : -
ALAMAT : Jalan Kayu Manis
TGL PEMERIKSAAN : 12 Agustus 2014

ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Keluar cairan
hidung dengan
bau tidak sedap
Pasien mengeluhkan keluar cairan
dari hidung atau ingus berbau
sejak 8 bulan belakangan
Cairan yg keluar berwarna bening
atau hijau,kental, dirasakan
hampir setiap hari, serta pasien
merasakan cairan tersebut ikut
tertelan .
Keluhan memberat saat udara
dingin atau pagi hari disertai
hidung gatal, bersin berulang >
10x dan mata berair
Keluhan disertai dengan nyeri
tekan pada pipi bagian kiri dan
napas berbau.
Pasien memiliki riwayat gigi
molar 2 atas kiri bolong, meski
sudah pernah ditambal 1 tahun
lalu namun 8 bulan belakangan
pasien merasa tambalan giginya
bolong lagi.
Pasien tidak mengakui adanya
keluhan sakit gigi saat datang ke
RS, hidung berdarah, gangguan
pendengaran ataupun demam .
Selama ini pasien hanya
membeli obat-obatan warung
seperti stopcold dan panadol
namun pasien merasa obat-
obat tersebut tidak efektif
RPD
Pasien belum pernah merasakan keluhan
seperti ini sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat gigi berlubang
pada gigi M2 kiri atas .
Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus
(+)
Riwayat rhinitis alergi diakui pasien,
riwayat asma disangkal .
RPK
Tidak ada anggota keluarga
pasien yang memiliki riwayat
alergi dan mengalami keluhan
yang sama dengan pasien
RSE
Pasien adalah ibu dari 3 orang anak, suami
pasien merupakan seorang pemilik toko
listrik dengan penghasilan perbulan
Rp.2000.000,- .
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tidur dalam ruangan ber
AC dikarenakan pasien tidak
tahan panas .
RIWAYAT PENGOBATAN

Selama ini pasien hanya
membeli obat obatan warung
seperti stopcold dan panadol
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL
Denyut nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : Afebris
Tekanan darah : 130/90 mmHg

STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe teraba membesar (-)

THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar
AUSKULTASI : Normal
PALPASI : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : ( - / - )
SIANOSIS : ( - / - )
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa

Bagian Kelainan Kanan Kiri
Preaurikuler
Bentuk
Warna
Massa
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Aurikuler
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Retroaurikuler
Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
CAE
Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
MEMBRAN
TIMPANI
Warna
Intak
Refleks Cahaya
GAMBAR
Putih Perak
(+)
(+) baik

Putih perak
(+)
(+) baik

CAVUM
TIMPANI
Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
TES RINNE + +
TES WEBER Lateralisasi (-)
TES SWABACH Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan
pemeriksa
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal normal
Rhinoskopi Anterior

Mukosa Tenang Tenang
Sekret (-) (+)
Kental, kehijauan,
berbau
Krusta (-) (-)
Konka inferior Normal Hipertrofi
Septum deviasi (-)
Polip / tumor (-) (-)
Pasase udara (+) Baik (+) Menurun
Gambar

Rhinoskopi Posterior
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hidung
Hipertrofi konka
Cavum Oris dan Orofaring
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Normal
Lidah Normal
Gigi geligi M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : Gigi M2 kiri atas sudah pernah ditambal,
namun kini tambalan terlihat sedikit berlubang kembali .
Uvula Dalam batas normal
Pilar Tenang, simetris +/+
Halitosis (-)
Palatum Molle Tenang, simetris
Tonsil :
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan

Tenang
T1-T1
DBN
(-/-)
(-/-)
Faring
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

Tenang
(+)
(+)
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Tidak diperiksa
Maxillofacial
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
- Parese
N.Cranialis

Simetris
(-)
Leher
BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk
- Massa

Simetris,
(-)
SINUS PARANASAL NYERI TEKAN / NYERI KETOK
Sinus frontalis ( - )
Sinus ethmoidalis ( - )
Sinus maksilaris ( + ) pada pipi kiri
Sinus spenoidalis ( - )
PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen sinus paranasal, kesan : Sinus maxillaris sinistra tampak
suram dan tampak air fluid level



RESUME

Perempuan 68 tahun, dengan
keluhan hidung mengeluarkan
sekret berbau yang berlangsung
hampir setiap hari sejak 8 bulan
belakangan . Sekret yang keluar dari
hidung berwarna bening atau
terkadang hijau,kental, dan keluhan
di perberat saat pagi hari atau jika
terkena udara dingin disertai bersin
berulang >10x, hidung gatal, serta
mata berair . Keluhan disertai
dengan post nasal drip, nyeri tekan
pada pipi kiri, nafas berbau, serta
tambalan pada gigi M2 kiri atas
sudah tidak nyaman
Pasien memiliki riwayat DM serta Hipertensi
yang terkontrol, tambalan pada gigi M2 kiri
atas, serta rhinitis alergi . Ayah pasien
memiliki riwayat penyakit ASMA dan DM .
Pasien memiliki kebiasaan tidur dalam
ruangan ber-AC, selama ini pasien hanya
membeli obat-obatan warung seperti stop
cold dan panadol
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan
status lokalis hidung didapatkan sekret kental,kehijauan pada hidung kiri,hipertrofi
konka inferior hidung kiri serta pasase udara menurun pada hidung kiri . pada
status lokalis orofaring didapatkan tambalan pada gigi M2 sedikit berlubang,
mukosa faring tenang namun tampak granula (+) serta post nasal drip (+). Pada
pemeriksaan sinus paranasal terdapat nyeri tekan pada sinus maxillaris sinistra .
Pada rontgen sinus paranasal,kesan : Sinus maxillaris sinistra tampak suram dan
tampak air fluid level.

Diagnosis akhir
Diagnosis
Kerja

Rhinosinusitis maxillaris sinistra kronik ec. Dentogen
Faringitis kronik

Diagnosis
Banding

Rhinosinusitis maxillaris sinistra kronik ec. Jamur

Rencana pemeriksaan
penunjang
1.Transiluminasi .
2.Swab hidung dan kultur.
Rencana penatalaksanaan
KONSERVATIF
Medikamentosa :
Dekongestan : Psuudoefedrin HCL tab 3 x 8 mg
Antibiotik : Amoxicilin 3 x 500mg selama 10 hari
Lokal : Pencuci rongga hidung ( NaCl)

Non - medikamentosa :
Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)
Pada kausatik faring dengan zat kimia larutan nitras
argenti atau dengan listrik ( electro cauter )

MONITOR
Subjektif :
Memantau keluhan-keluhan seperti keluarnya sekret kental kehijauan
berbau, dan efek samping obat yang diberikan kepada pasien.
Memantau keluhan tersebut membaik/ berkurang atau bertambah
buruk
Objektif :
Mengevaluasi keadaan umum pasien serta melakukan pemeriksaan
lanjutan dan memantau hasil transiluminasi, swab hidung dan
kultur
Melakukan FESS jika tidak terdapat perubahan saat kunjungan
pertama
Melakukan cauter untuk faringitis kronik

EDUKASI
Memberitahu pasien tentang penyakitnya dan memberitahu pasien
untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya.
Memberitahu pasien untuk menghindari alergen atau keadaan yang bisa
menyebabkan kekambuhan pada rhinitis alergi nya .
Hindari udara dingin serta pemakaian air conditioner
Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan
jangan mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan
penyedap rasa pada makanan yang mengandung MSG.
Istirahat yang cukup
KOMPLIKASI
Orbital : Edema palpebra
Intrakranial : meningitis
prognosis
QUO AD VITAM : ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam