Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

OLEH : JAILANI
1102006135
IDENTITAS
NAMA : Nn. H
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 22 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Pelajar
PENDIDIKAN : Pelajar
ALAMAT : keramat jaya
TGL PEMERIKSAAN : 18 Agustus 2014

ANAMNESIS
Keluhan
utama:
Telinga kiri
berdengung
Pasien mengeluhkan telinga kiri
berdengung sejak 2 minggu
SMRS, keluhan dirasakan terus
menerus, dan memberat apabila
setelah dimasukkan air saat
mandi.
Keluhan disertai pendengaran
yang sedikit berkurang.
2 minggu sebelumnya pasien
merasakan rasa penuh pada
telinga kiri, 1 minggu kemudian
mengalami demam dan nyeri
hebat pada telinga kiri sehingga
mengganggu tidur pasien.
3 hari belakangan telinga kiri
mengeluarkan cairan, jumlahnya
sedikit, berwarna keputihan dan
tidak berbau.
Pasien mempunyai kebiasaan
mengorek-ngorek telinga dengan
cutton bud, serta memasukkan air
ke dalam telinga saat mandi.
Pada saat pemeriksaan pasien
tidak mengeluhkan adanya batuk
atau pilek, cairan yang keluar
terus menerus dari kedua telinga,
tetapi pasien mengakui adanya
riwayat batuk pilek yg berulang
selama 1 bulan belakangan.
Pasien belum pernah berobat
ke dokter ataupun
puskesmas.
RPD

Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya.
Riwayat batuk pilek berulang pada 1 bulan belakangan.
Riwayat asma, diabetes melitus dan hipertensi disangkal
oleh pasien.
Riwayat alergi makanan disangkal pasien.
RPK
Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang
memiliki riwayat alergi dan asma.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien gemar mengonsumsi minuman dingin, dan
cemilan ringan (snack). Pasien selalu mengeorek
telinga dengan cotton bud sehabis mandi, dan saat
mandi pasien suka memasukan air kedalam telinganya.
RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum pernah berobat ke dokter
ataupun puskesmas.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL
Denyut nadi : 90 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : Afebris
Tekanan darah : 110/80 mmHg

STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe teraba membesar (-)

THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar
AUSKULTASI : Normal
PALPASI : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : ( - / - )
SIANOSIS : ( - / - )
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa

Bagian Kelainan Kanan Kiri
Preaurikuler
Bentuk
Warna
Massa
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Aurikuler
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Retroaurikuler
Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
CAE
Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
MEMBRAN
TIMPANI
Warna
Intak
Refleks Cahaya
GAMBAR
Putih Perak
(+)
(+) baik

Putih perak
(+)
(+) baik

CAVUM
TIMPANI
Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
TES RINNE + +
TES WEBER Lateralisasi (-)
TES SWABACH Sama dengan
pemeriksa
Sama dengan
pemeriksa
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran normal normal
Rhinoskopi Anterior

Mukosa Tenang Tenang
Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)
Konka inferior eutrofi eutrofi
Septum deviasi (-)
Polip / tumor (-) (-)
Pasase udara (+) Baik (+) baik
Gambar

Rhinoskopi Posterior
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hidung
Cavum Oris dan Orofaring
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Normal
Lidah Normal
Gigi geligi Normal
Uvula Dalam batas normal
Pilar Tenang, simetris +/+
Halitosis (-)
Palatum Molle Tenang, simetris
Tonsil :
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan

Tenang
T1-T1
DBN
(-/-)
(-/-)
Faring
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

Tenang
(-)
(-)
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Tidak diperiksa
Maxillofacial
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
- Parese
N.Cranialis

Simetris
(-)
Leher
BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk
- Massa

Simetris,
(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.



RESUME

Pasien datang ke RS MRM dengan
keluhan telinga sebelah kiri yang
berdengung, keluhan dirasakan
sejak 2 minggu sebelum datang ke
RS. Keluhan dirasakan terus
menerus selama 2 minggu ini,
keluhan dirasakan semakin
memberat apabila dimasukan air
saat mandi. 1minggu sebelumnya
pasien merasakan demam dan pada
telinga kiri dirasakan nyeri hebat
dan 3 hari belakangan telinga kiri
mengeluarkan cairan sedikit
berwarna keputihan dan tidak
berbau.
Pasien juga mempunyai kebiasaan mengorek-
ngorek telinga dengan cutton bud setiap habis
mandi, kebiasaan memasukkan air ke dalam
telinga saat mandi. Pasien memiliki riwayata
batuk pilek berulang selama 1 bulan
belakangan.
Pada pemeriksaan fisik telinga didapatkan pada kulit liang telinga berwarna merah
muda, sekret (+), membran timpani didapatkan perforasi antero inferior sentral,
refleks cahaya (-).
Diagnosis akhir
Diagnosis
Kerja
Otitis media akut stadium perforasi

Diagnosis
Banding

Otitis media supuratif kronik tipe benigna

Rencana pemeriksaan
penunjang
1. Kultur dan uji resistensi sekret telinga
2. Rontgen mastoid.
Rencana penatalaksanaan
KONSERVATIF
Medikamentosa:

1. Antibiotik ; oral: amoxicillin 500 mg 3x1 hari dan topikal: kloramfenikol
2 tetes 2x1 hari selama 1 minggu.
2. Antiinflamasi: metilprednisolon 3x1 hari.
3. hidrogen peroksida (H2O2). Membersihkan cairan yang ada di liang
telinga dan cavum timpani dengan cara suction dan ditetesi hidrogen
peroksida (H2O2).

Non-medikamentosa :

Miringoplasti: bila sekret telah kering dan perforasi masih ada setelah
diobservasi selama 2 bulan, maka tindakan miringoplasti dapat
dilakukan. Tujuannya untuk mencegah infeksi berulang.

MONITOR
Subjektif :
Memantau keluhan-keluhan seperti keluarnya cairan di telinga kiri, dan
efek samping obat yang diberikan kepada pasien. Memantau keluhan
tersebut membaik/ berkurang atau bertambah buruk.

Objektif :
Memantau hasil kultur dan hasil uji resistensi dan rontgen mastoid kiri
pasien.
Evaluasi inidikasi miringotomi jika, pada kunjungan berikutnya tidak
terjadi resolusi secara sempurna.

EDUKASI
1. Minum obat teratur, kontrol ke dokter bila obat habis.
2. Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minuman
yang sangat dingin dan makanan yang sangat pedas.
3. Hindari alergen yang memicu batuk pilek.
4. Hindari kemasukan air pada telinga kiri, apabila mandi tutup telinga
kiri dengan kapas yang dibungkus plastik
5. Membersihkan liang telinga 3 kali dalam seminggu.
6. Makan makanan bergizi, dan menjaga daya tahan tubuh sehingga
stadium resolusi pada OMA dapat berlangsung .
KOMPLIKASI
Otitis media supuratif kronik
Mastoiditis
prognosis
QUO AD VITAM : ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam
QUO AD SANATIONAM : ad bonam