Anda di halaman 1dari 12

1

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI


RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

IDENTITAS
NAMA : Nn. H
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 22 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Pelajar
PENDIDIKAN : Pelajar
ALAMAT : Keramat jaya
TGL PEMERIKSAAN : 18 Agustus 2014

ANAMNESA
Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : Telinga kiri berdengung

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan telinga sebelah kiri yang
berdengung, keluhan dirasakan sejak 3 minggu sebelum datang ke RS. Keluhan
dirasakan terus menerus selama 3 minggu ini, keluhan dirasakan semakin
memberat apabila sehabis dimasukan air saat mandi . Keluhan disertai
dengan pendengaran yang sedikit berkurang .
2 minggu sebelumnya pasien merasakan rasa penuh di telinga pada telinga
kiri,1minggu kemudian mengalami demam dan pada telinga kiri dirasakan nyeri
yang sangat hebat pada telinga kiri sehingga mengganggu tidur pasien, 3 hari
belakangan telinga kiri mengeluarkan cairan sedikit berwarna keputihan
dan tidak berbau. Pasien mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga
dengan cutton bud setiap habis mandi, kebiasaan ini sering dilakukan sehari
sekali, sehabis mandi .

2

Pada saat pemeriksaan pasien tidak mengeluhkan adanya batu ataupun
pilek, keluar cairan secara terus menerus dari kedua telinga, tetapi pasien
mengakui adanya riwayat batuk pilek yang berulang dalam 1 bulan belakangan .
Selama ini pasien belum pernah berobat ke dokter ataupun puskesmaas, pasien
membiarkan penyakitnya begitu saja karena pasien mengira ini bukan suatu
penyakit yang berat .

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat batuk pilek berulang pada 1 bulan belakangan.
Riwayat asma, diabetes melitus dan hipertensi disangkal oleh pasien.
Riwayat alergi makanan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi dan asma.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien gemar mengonsumsi minuman dingin, serta snack dan cemilan
ringan. Pasien selalu mengeorek telinga dengan cotton bud setiap sehabis
mandi disetia harinya,dan saat mandi pasien suka memasukan air kedalam
telinganya.


PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL :
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : afebris



3

STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-

ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar
AUSKULTASI : Normal
PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : - -
SIANOSIS : - -
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa







4

STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Preaurikuler Bentuk
Warna
Massa
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Aurikuler Bentuk
Warna
Massa

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Retroaurikuler Edema
Nyeri Tarik
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
CAE Bentuk
Kulit
Sekret
Cerumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Merah muda
(+) keputihan
(-)
(-)
(-)
(-)
Membran
Timpani
Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar
Putih perak
(+)
(+)


Putih suram
(-) tidak intake
(-)


Perforasi Antero-
inferior (sentral)
Refleks cahaya
nnnnnnhfljkmenurun

5

A. T
E
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan


B. HIDUNG
PEMERIKSA
AN
KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan
ukuran
Normal Normal
Rhinoskopi
Anterior





Mukosa Tenang Tenang
Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)
Konka
inferior
Eutrofi Eutrofi




Septum
deviasi
(-)
Polip tumor (-) (-)
Pasase udara (+) Baik (+) Baik
Gambar:

Rhinoskopi
Posterior
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sekret Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Choana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fossa
Rossenmulle
r
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Os.tuba
eustachius
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cavum
Timpani
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat dinilai

6




7

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Normal
Lidah Normal
Gigi geligi Normal
Uvula Dalam batas normal
Pilar Tenang, simetris +/+
Halitosis (-)
Palatum Molle Tenang, simetris
Tonsil
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
Gambar

Tenang
T1-T1
Dalam batas normal
(-/-)
(-/-)


Faring
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

Tenang
(-)
(-)
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika
vestibularis
4. Plika vokalis

Tidak diperiksa

8

5. Plika
aryepiglotika
6. Rima glotis



D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
- Bentuk
- Parese
N.Cranialis

Simetris
(-)



E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk
- Massa

Simetris,
(-)






9

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Valsava test : tidak terdapat cairanyang keluar dari cavum timpani .
RESUME
Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan telinga sebelah kiri yang
berdengung, keluhan dirasakan sejak 2 minggu sebelum datang ke RS. Keluhan
dirasakan terus menerus selama 2 minggu ini, keluhan dirasakan semakin
memberat apabila dimasukan air saat mandi. 1minggu sebelumnya pasien
merasakan demam dan pada telinga kiri dirasakan nyeri hebat dan 3 hari
belakangan telinga kiri mengeluarkan cairan sedikit berwarna keputihan dan tidak
berbau. Pasien juga mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga dengan
cutton bud setiap habis mandi, kebiasaan memasukkan air ke dalam telinga saat
mandi. Pasien memiliki riwayata batuk pilek berulang selama 1 bulan belakangan
Pada pemeriksaan fisik telinga didapatkan pada kulit liang telinga berwarna
merah muda, sekret (+) tidak berbau dan tidak berlendir, membran timpani
didapatkan perforasi antero inferior sentral, refleks cahaya (-).

PERMASALAHAN
Anamnesis Pemeriksaan fisik
1minggu sebelumnya,telinga kiri
berdengung, nyeri, mengeluarkan
sekret keputihan.
Pada saat pemeriksaan tidak
didapatkan nyeri pada telinga
kiri,batuk ataupun pilek, serta
sekret yang keluar secara terus
menerus .
Memiliki kebiasaan mengorek
telinga dengan cotton bud,dan
memasukan air sehabis mandi
kedalam kedua telinga.
Riwayat batuk pilek yang berulang
pada 1 bulan belakangan .

Dinding CEA tampak merah muda,
sisa sekret (+)
Membran timpani yang suram dan
tidak ada refleks cahaya, perforasi
membran timpani antero poeterior
sentral


10


DIAGNOSIS KERJA
1. Otitis Eksterna Difus

DIAGNOSIS BANDING
o Otitis media akut stadium perforasi e.c ISPA
o Otitis media akut stadium perforasi e.c Trauma

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )
o Kultur dan uji resistensi sekret teinga
o Rontgen Mastoid

RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )
1. konservatif
Medikamentosa :
a) Antibiotik ; oral: amoxicillin 500 mg 3x1 hari dan topikal: kloramfenikol 2 tetes
2x1 hari selama 1 minggu.
b) Antiinflamasi: metilprednisolon 3x1 hari.
c) hidrogen peroksida (H
2
O
2
). Membersihkan cairan yang ada di liang telinga dan
cavum timpani dengan cara suction dan ditetesi hidrogen peroksida (H
2
O
2
).
Non-Medikamentosa
Miringoplasti: bila sekret telah kering dan perforasi masih ada setelah
diobservasi selama 2 bulan, maka tindakan miringoplasti dapat dilakukan.
Tujuannya untuk mencegah infeksi berulang.

MONITOR
o Subjektif :
o Memantau keluhan-keluhan seperti keluarnya cairan di telinga kiri,
dan efek samping obat yang diberikan kepada pasien. Memantau
keluhan tersebut membaik/ berkurang atau bertambah buruk.
o Objektif :
- Memantau hasil kultur dan hasil uji resistensi dan rontgen mastoid
kiri pasien.

11

- Evaluasi inidikasi miringotomi jika, pada kunjungan berikutnya
tidak terjadi resolusi secara sempurna.

EDUKASI
Minum obat teratur, kontrol ke dokter bila obat habis.
Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minuman yang
sangat dingin dan makanan yang sangat pedas.
Hindari alergen yang memicu batuk pilek.
Hindari kemasukan air pada telinga kiri, apabila mandi tutup telinga kiri
dengan kapas yang dibungkus plastik
Membersihkan liang telinga 3 kali dalam seminggu.
Makan makanan bergizi, dan menjaga daya tahan tubuh sehingga stadium
resolusi pada OMA dapat berlangsung .

KOMPLIKASI OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI AS
o Otitis Media Supuratif Kronik
o Mastoiditis

PROGNOSIS
QUO AD VITAM : ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam
QUO AD SANATIONAM : ad bonam

12